第一篇：消防自查評(píng)估報(bào)告

長(zhǎng)子縣森眾燃?xì)庥邢薰?消防安全自查評(píng)估報(bào)告

為確保黨的十八大消防安全，切實(shí)保障我公司消防安全“四個(gè)能力”建設(shè)情況，我公司于本月展開了消防安全“四個(gè)能力”自查評(píng)估工作。對(duì)于自查評(píng)估工作中出現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，我公司定人、定時(shí)、定措施進(jìn)行整改，認(rèn)真落實(shí)消防安全工作職責(zé)，確保我公司及全縣居民的燃?xì)馐褂冒踩，F(xiàn)就各項(xiàng)自查工作內(nèi)容匯報(bào)如下：

一、消除火災(zāi)隱患能力

1、消防安全檢查制度

我公司設(shè)立有消防安全責(zé)任制，明確逐級(jí)和崗位消防安全職責(zé)，確定各級(jí)各崗位的消防安全責(zé)任人，對(duì)本級(jí)、本崗位的消防安全負(fù)責(zé)，建立有公司內(nèi)部自上而下的逐級(jí)消防安全責(zé)任制度。具體內(nèi)容如下：

組織指揮機(jī)構(gòu) 消防安全領(lǐng)導(dǎo)組成員 組

長(zhǎng)： 總經(jīng)理 副組長(zhǎng)： 副總經(jīng)理

成員: 各部門負(fù)責(zé)人

公司消防安全領(lǐng)導(dǎo)小組，其任務(wù)主要是對(duì)各有關(guān)部門和義務(wù)消防隊(duì)實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一組織，統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)作戰(zhàn)，確保全局。

領(lǐng)導(dǎo)小組成員分工

公司總經(jīng)理任總指揮，組織指揮公司的消防安全工作。副總經(jīng)理為副總指揮，協(xié)助總指揮搞好消防安全的具體指揮工作。

發(fā)生重大火災(zāi)事故時(shí)，以消防安全領(lǐng)導(dǎo)小組為基礎(chǔ)成立防火指揮部，負(fù)責(zé)消防搶險(xiǎn)工作的組織和指揮。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室主任由分管安全工作的副總經(jīng)理兼任，工作人員由辦公室和安全技術(shù)部的人員組成，辦公室的主要職責(zé)是傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組的指令，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各應(yīng)急處理專業(yè)組的統(tǒng)一行動(dòng)，及時(shí)了解、掌握事故搶險(xiǎn)進(jìn)度情況，并負(fù)責(zé)事故通報(bào)。

下設(shè)四個(gè)組：

①滅火行動(dòng)組：負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)撲救

②疏散引導(dǎo)組：（指定的組長(zhǎng)和各區(qū)域主要負(fù)責(zé)人）協(xié)調(diào)人員疏散、現(xiàn)場(chǎng)秩序維持、警戒工作。

③安全救護(hù)組：（有一定救護(hù)知識(shí)的人員組成）攜帶急救箱急救設(shè)施，在生命安全得到保證的前提下，負(fù)責(zé)火場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)人員與物資的搶救。

④通訊聯(lián)絡(luò)組：（值班室人員）處理公司內(nèi)部報(bào)警，通知主要領(lǐng)導(dǎo)和各小組成員，了解各區(qū)域火勢(shì)和人員疏散情況，傳達(dá)滅火和疏散指令。

各小組依照上述要求，合理安排輪班同事，確保24小時(shí)均有符合規(guī)定的相關(guān)人員當(dāng)班，并切實(shí)做到“召之即來，來之能戰(zhàn)”。

部門職責(zé)

辦公室：負(fù)責(zé)日常消防值班工作；負(fù)責(zé)火災(zāi)事故處置時(shí)生產(chǎn)系統(tǒng)的調(diào)度工作；負(fù)責(zé)火災(zāi)事故發(fā)生時(shí)，及時(shí)通知安全、運(yùn)行、客戶、搶險(xiǎn)等奔赴事故現(xiàn)場(chǎng)；負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場(chǎng)的通訊聯(lián)絡(luò)和對(duì)外聯(lián)系；負(fù)責(zé)解除事故警報(bào)等。

組

長(zhǎng)：×× 組

員：××

××

客服服務(wù)部：負(fù)責(zé)用戶的聯(lián)絡(luò)和溝通，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)用戶分布等方面給予支持。

組

長(zhǎng)：××

組

員：××

××

市場(chǎng)部：協(xié)助總指揮做好事故報(bào)警（119搶險(xiǎn)、120急救中心），情況通報(bào)及事故調(diào)查，事故原因分析與統(tǒng)計(jì)，事故善后處理，事故處置等工作；負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場(chǎng)的警戒。

組

長(zhǎng)：×× 組

員：××

××

搶險(xiǎn)隊(duì)：負(fù)責(zé)燃?xì)庠O(shè)施和燃?xì)夤芫W(wǎng)的搶險(xiǎn)搶修；負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場(chǎng)的滅火,警戒和疏散等工作；維修搶險(xiǎn)時(shí)向指揮部提供地下管網(wǎng)資料； 事故現(xiàn)場(chǎng)及有害物質(zhì)擴(kuò)散區(qū)域內(nèi)的洗消和監(jiān)測(cè)。

組

長(zhǎng)：×× 組

員：××

××

安全物資部：負(fù)責(zé)搶險(xiǎn)物資和維修材料的調(diào)配。項(xiàng)目部：參與搶修方案的制定和實(shí)施，協(xié)助總指揮負(fù)責(zé)工程搶險(xiǎn)、搶修的現(xiàn)場(chǎng)指揮。負(fù)責(zé)搶修現(xiàn)場(chǎng)及各放散點(diǎn)、閥門作業(yè)點(diǎn)的安全措施的監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)不安全因素后要及時(shí)采取有效措施進(jìn)行制止；

門站：負(fù)責(zé)向搶修指揮中心提供搶修影響調(diào)壓器的情況，負(fù)責(zé)搶修影響區(qū)域內(nèi)各調(diào)壓器的監(jiān)護(hù)，根據(jù)調(diào)度中心的指令關(guān)閉進(jìn)、出場(chǎng)站閥門。

組

長(zhǎng)：×× 組

員：××

××

財(cái)務(wù)部：負(fù)責(zé)后勤保障，負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)指揮，中毒、受傷人員的搶救和護(hù)送轉(zhuǎn)院工作。

組

長(zhǎng)：×× 組

員：××

×× 2.消防安全檢查的形式和內(nèi)容

我公司制定有消防安全檢查計(jì)劃，規(guī)定開展每日防火巡查、每月防為檢查和季節(jié)性檢查，組織員工每日開展崗位防火檢。同時(shí)，將檢查與責(zé)任制掛鉤，并及時(shí)記錄在案。3.火災(zāi)隱患整改

防火檢查是公司內(nèi)部組織的對(duì)本公司進(jìn)行的檢查，是公司在消防安全方面進(jìn)行自我管理、自我約束的一種主要形式，是公司消防安全責(zé)任人工作的一項(xiàng)主要內(nèi)容。我公司特別注意各項(xiàng)火災(zāi)隱患的排查、消除工作，在儲(chǔ)配門站、環(huán)城管網(wǎng)、各小區(qū)居民用戶等處均設(shè)有安全管理工作人員，專門負(fù)責(zé)排查各類火災(zāi)隱患，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理、及時(shí)整改。

二、撲救初起火災(zāi)能力

1.建立有應(yīng)急指揮系統(tǒng)，實(shí)行分級(jí)管理。明確應(yīng)急指揮系統(tǒng)的職責(zé)，并按月匯報(bào)工作檢查情況。

2.我公司成立有專門的燃?xì)庀佬￡?duì)，并根據(jù)制定的消防計(jì)劃，對(duì)消防小組定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和滅火技能訓(xùn)練。同時(shí)，配備有專用的燃?xì)鈶?yīng)急設(shè)施：

第一、燃?xì)鈶?yīng)急小組

組

長(zhǎng)：×× 成員：××

××

第二、燃?xì)鈸岆U(xiǎn)車輛一部 第三、搶險(xiǎn)電話一部 第四、搶險(xiǎn)設(shè)備一套

空壓機(jī)一臺(tái)、發(fā)電機(jī)一臺(tái)、熱熔機(jī)三套、電焊機(jī)一臺(tái)等設(shè)備；

3、火災(zāi)發(fā)生及事故處理

我公司針對(duì)火災(zāi)發(fā)生制定有專門的應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生火災(zāi)后，公司迅速形成第一、第二滅火力量，啟動(dòng)滅火救援和應(yīng)爭(zhēng)疏散預(yù)案，及時(shí)報(bào)警，組織人員疏散，積極撲救初起火災(zāi)，防止火災(zāi)的蔓延擴(kuò)大。同時(shí)，負(fù)責(zé)人直接指揮，各部門協(xié)助做好現(xiàn)場(chǎng)搶救和警戒工作，保護(hù)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。

事故處理結(jié)束后，全面分析要災(zāi)事故原因，按照“四不放過”的原則，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。

三、組織疏散逃生能力

針對(duì)火災(zāi)發(fā)生，我公司按計(jì)劃對(duì)本公司各崗位工作人員定期進(jìn)行火場(chǎng)逃生自救技能及引導(dǎo)在場(chǎng)群眾安全疏散演練，以便能正確組織引導(dǎo)在場(chǎng)人員安全疏散。

四、消防宣傳教育培訓(xùn)能力

我公司按年制定安全培訓(xùn)教育計(jì)劃，并為消防安全培訓(xùn)教育提供專項(xiàng)資金和實(shí)施，做好各項(xiàng)消防安全培訓(xùn)教育。對(duì)于單位的消防安全責(zé)任人、消防安全管理人及專（兼）職消防管理人員、從業(yè)人員經(jīng)過消防安全專門培訓(xùn)，并組織考核。考核結(jié)束后，將消防安全培訓(xùn)教育記入檔案，主管部門不定時(shí)進(jìn)行檢查，查看培訓(xùn)效果并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

五、存在問題

通過自查發(fā)現(xiàn)存在一些需要進(jìn)一步解決完善的問題：(一)是儲(chǔ)配站區(qū)周圍安全狀況存在問題，大車司機(jī)隨便進(jìn)入門站，易帶來安全隱患；

(二)是消防沙池容量不足，需及時(shí)補(bǔ)充；

(三)環(huán)城管網(wǎng)及小區(qū)內(nèi)部燃?xì)夤艿老腊踩珮?biāo)志、標(biāo)識(shí)設(shè)置不夠齊全、醒目，需進(jìn)一步完善。

通過本次自查，我公司消防安全取得了進(jìn)展，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的隱患、問題及時(shí)進(jìn)行了整改。在今后的工作中，我們會(huì)繼續(xù)努力，加強(qiáng)消防宣傳工作力度，提高員工消防意識(shí)，定期、不定期認(rèn)真開展好防火值班安全檢查，讓公司杜絕火災(zāi)的發(fā)生，確保全縣居民燃?xì)馐褂冒踩?/p>

×××××

二O一二年七月十二日

第二篇：自查評(píng)估報(bào)告

富順華英醫(yī)院

申報(bào)“一級(jí)甲等”醫(yī)院評(píng)審

自查評(píng)估報(bào)

二0一四年四月

為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，2013年1月，我院正式啟動(dòng)了一甲等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過2年多來思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個(gè)新臺(tái)階！

2012年至2014年，醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展專科、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動(dòng)，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長(zhǎng)足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。通過醫(yī)院自查、評(píng)估基本達(dá)到了一級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)一票否決事項(xiàng)，職工支持率達(dá)到了100%，故提出申請(qǐng)。

根據(jù)《四川省醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》及《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）》，經(jīng)自查，我們?cè)卺t(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)到了一級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院自查情況報(bào)告如下： 第一部分 醫(yī)院基本情況

醫(yī)院始建于2001年，其前身為富順金龍醫(yī)院，2004年由富順華英實(shí)業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批

準(zhǔn)設(shè)立的一所綜合性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號(hào)，全鎮(zhèn)有28個(gè)行政村，15個(gè)社區(qū)居民委員會(huì)，場(chǎng)鎮(zhèn)常住人口10多萬(wàn)人。

醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務(wù)用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員46人，占全院總?cè)藬?shù)的76.67%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1：2，病房床位與護(hù)士數(shù)比1:0.5。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)600多萬(wàn)元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院設(shè)有職能科室6個(gè)（院辦室﹑醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（院感）財(cái)務(wù)后勤總務(wù)科﹑醫(yī)保辦、預(yù)防保健科）；臨床醫(yī)技科室13個(gè)（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學(xué)康復(fù)科﹑放射科、彩超室﹑化驗(yàn)室﹑住院部2個(gè)病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費(fèi)室1個(gè)。

近年來，醫(yī)院先后購(gòu)置了DR 數(shù)字X光機(jī)、全自動(dòng)生化儀、彩超、心電圖、經(jīng)顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動(dòng)麻醉機(jī)、C臂機(jī)﹑椎間孔鏡，呼吸機(jī)﹑洗胃機(jī)﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護(hù)儀﹑腹腔鏡等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復(fù)﹑預(yù)防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)半徑約15公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，是自貢市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。富順縣精神文明﹑愛國(guó)衛(wèi)生先進(jìn)單位。第二部分 實(shí)施分級(jí)管理 申報(bào)“等級(jí)”評(píng)審

回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建一級(jí)甲等醫(yī)院有如下特點(diǎn)：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 穩(wěn)步推進(jìn)

為確保我院申報(bào)評(píng)審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)牽頭的申報(bào)“一級(jí)甲等”評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)的申報(bào)評(píng)審辦公室。為了使申報(bào) “一級(jí)甲等”評(píng)審工作做到有計(jì)劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行，我們將全院申報(bào)評(píng)審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、放射、臨床檢驗(yàn)、財(cái)務(wù)、后勤保障八個(gè)專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級(jí)”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動(dòng)，層層落實(shí)，分步實(shí)施。整個(gè)申報(bào)評(píng)審工作確定為四個(gè)階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報(bào)“等級(jí)”評(píng)審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

二、重視投入 提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2013年版》，在硬件上一是對(duì)醫(yī)院病房﹑手術(shù)室﹑放射診斷室加大了攺擴(kuò)建及重新進(jìn)行了裝飾裝修，設(shè)置了不同層次的病房，分了病區(qū)，護(hù)士站實(shí)行開放式辦公。二是醫(yī)院新裝置了污水處理系統(tǒng)；三是新購(gòu)置了DR數(shù)字光機(jī)、C背光機(jī)﹑椎間孔鏡﹑體外熱場(chǎng)冶療儀﹑全自動(dòng)生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、注重人才培養(yǎng) 提高專業(yè)技術(shù)

為確保醫(yī)院向?qū)？茖I(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科專科建設(shè)、專業(yè)投入，不定期選送相關(guān)人員到省﹑市﹑縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)進(jìn)修。同時(shí)醫(yī)院堅(jiān)持組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊(duì)逐漸形成，高中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與一級(jí)綜合醫(yī)院功能、任務(wù)﹑管理、技術(shù)水平要求相適應(yīng)的規(guī)模。

四、關(guān)注質(zhì)量 確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要?jiǎng)?wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識(shí)。近幾年來，醫(yī)院無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，無(wú)醫(yī)療爭(zhēng)議。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報(bào)“一級(jí)甲等”評(píng)審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核、獎(jiǎng)懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，由院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，副院長(zhǎng)向院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會(huì)

討論、院務(wù)委員會(huì)與職工代表大會(huì)決定；中層干部、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設(shè)為載體 狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德考評(píng)與醫(yī)務(wù)人員的考核、定期考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到顯著成效，社會(huì)評(píng)議行風(fēng)工作成效顯著。

七、重視醫(yī)院文化建設(shè) 增強(qiáng)醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠(chéng)信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計(jì)了院徽、慶“5.12”護(hù)士節(jié)開展演講比賽、“5.1” 勞動(dòng)節(jié)體育比賽等活動(dòng)，增強(qiáng)了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會(huì)形象。

第三部分 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況

一、床位設(shè)置：

醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內(nèi)科﹑婦科 20張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科6張。

二、科室設(shè)置：，（一）臨床科室：設(shè)有內(nèi)科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科；

（二）醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑、檢驗(yàn)、放射科、手術(shù)室、康復(fù)理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區(qū)實(shí)際每床配備0.57名護(hù)士；

（三）有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：DR光機(jī) 1臺(tái)，二維彩色超聲多普勒診斷設(shè)備1臺(tái)，TCD－2000型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀1臺(tái)，北京1200型12導(dǎo)心電圖機(jī)1臺(tái)，全自動(dòng)生化分析儀1臺(tái)，日本希森美康CA550型全自動(dòng)血凝分析儀1臺(tái)，全自動(dòng)血球細(xì)胞分析儀KX－21 1臺(tái)，離心機(jī)2 臺(tái)，鉀鈉氯分析儀1臺(tái)，尿分析儀1臺(tái)，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機(jī)2臺(tái)，電動(dòng)吸引器 2 臺(tái)，自動(dòng)洗胃機(jī)1臺(tái)，心電圖機(jī)3臺(tái)，心臟除顫器 1 臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀3臺(tái)，多功能搶救床1張，萬(wàn)能手術(shù)床2張，無(wú)影燈3套，麻醉機(jī)1臺(tái)，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺(tái)，顯微鏡 2臺(tái)，電冰箱 3臺(tái)，恒溫箱 2臺(tái)，石蠟切片機(jī)1臺(tái)，敷料柜1個(gè)，器械柜2個(gè)，紫外線燈12個(gè)，高壓滅菌設(shè)備1套。

（二）病房每床單元設(shè)備：

病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個(gè)，枕套2個(gè)，床頭柜 １個(gè)；暖水瓶１個(gè)。痰盂1個(gè)，有床頭呼叫器1個(gè)。

（三）與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備：

?？圃O(shè)備：配備牽引手術(shù)床2張、骨科牽引床2張、手術(shù)顯微鏡1臺(tái)、雙極電凝 2個(gè)、C型臂X線機(jī) 1臺(tái)、椎間孔鏡1臺(tái)﹑電子止血帶2個(gè)、上下肢功能恢復(fù)器2個(gè)。

五、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

六、注冊(cè)資金50萬(wàn)元。第四部分

醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，無(wú)超范圍行醫(yī)的行為，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無(wú)對(duì)外出租、承包科室，無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊(cè)，下發(fā)到

各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

2、醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會(huì)制度，重大事項(xiàng)集體討論研究，經(jīng)職代會(huì)討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，一級(jí)醫(yī)師查房和一、二線兩級(jí)人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比1：0.5，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。

醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實(shí)完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級(jí)要求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學(xué)規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。

（三）、建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)。

1）、重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。）、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購(gòu)管理制度。建立了以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成本會(huì)計(jì)，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。

（四）、保障管理

（一）設(shè)備管理

加強(qiáng)設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購(gòu)、出入庫(kù)、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。搶救設(shè)備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改進(jìn)。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)二次用水，全院工作用房無(wú)危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺(tái)，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購(gòu)管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購(gòu)藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫(kù)環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對(duì)規(guī)定查驗(yàn)批號(hào)、檢驗(yàn)報(bào)告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無(wú)批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按

照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長(zhǎng)辦公會(huì)議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時(shí)更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

2、醫(yī)院堅(jiān)持院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，實(shí)行院科兩級(jí)“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)及考核，核心制度落實(shí)，有評(píng)估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)估、有整改。

3、醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病案率≥90%。無(wú)丙級(jí)病歷。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。

2、門診、急診質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對(duì)固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對(duì)危急重癥搶救專業(yè)知識(shí)均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救工作。全天候開放急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于10人（個(gè)別情況除外），等候時(shí)間每窗口未超過5分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報(bào)告出具時(shí)間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會(huì)診不超過10分鐘，平均留觀時(shí)間不超過72小時(shí)，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內(nèi)救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時(shí)處理，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報(bào)告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進(jìn)措施。

（3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)對(duì)急診手術(shù)管理措施，科主任負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對(duì)嚴(yán)重及復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級(jí)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。

4、麻醉科質(zhì)量管理

我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對(duì)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會(huì)診、報(bào)告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無(wú)傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100％。

6、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級(jí)人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目當(dāng)日內(nèi)出報(bào)告。

（2）全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。

8、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

（1）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（2）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報(bào)告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≦2小時(shí)。

（3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

9、臨床藥事質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會(huì)，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會(huì)會(huì)議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評(píng)分，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制定了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施。藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。制定了藥劑管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國(guó)家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時(shí)糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存放、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊(cè)進(jìn)行逐筆記錄。按照規(guī)定對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實(shí)施。患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)人員服務(wù)滿意度接近90%。

10、預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立

了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)立了院感科，有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)。

去年重點(diǎn)強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫(yī)院長(zhǎng)期堅(jiān)持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術(shù)包均在晨光醫(yī)院實(shí)行集中消毒，加強(qiáng)外消包管理，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實(shí)加強(qiáng)。開展全院各級(jí)各類人員院感培訓(xùn)10余次，為了預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測(cè)合格。同時(shí)，對(duì)每個(gè)科室都制定了院感考核細(xì)則，每周或不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，無(wú)清潔手術(shù)切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測(cè)合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率93.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

（2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。

（3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案，有污水處理裝置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市?？滇t(yī)療廢物處置有限公司處理。

（5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的相關(guān)措施。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報(bào)批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報(bào)廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無(wú)非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報(bào)臨床用血計(jì)劃，制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。

（2）、醫(yī)院有臨床用血申請(qǐng)及審批制度，輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并記錄。有輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理登記制度、差錯(cuò)處理登記制度及相應(yīng)記錄。成份輸血率達(dá)99℅以上。

（三）、護(hù)理質(zhì)量管理

1、有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長(zhǎng)兩級(jí)管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級(jí)護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并能按計(jì)劃定期開展工作。

2、護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)并及時(shí)修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊(cè)，以提高護(hù)理人員對(duì)制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。為確保醫(yī)囑制度及查對(duì)制度的落實(shí)，科室建立有醫(yī)囑查對(duì)登記本及“三查八對(duì)你做到了嗎”等警示標(biāo)識(shí)；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)，對(duì)陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。對(duì)個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個(gè)別護(hù)理人員對(duì)核心制度未完全掌握，落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。

3、臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體方法和設(shè)施；有管床護(hù)士分管病人，管床護(hù)士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會(huì)、飲食、治療護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理按“一保持、二舒適、三短、四無(wú)、五及時(shí)、六潔、八知道”要求落實(shí)，對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。按《省護(hù)理文件書規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文書，制定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目；

護(hù)理部對(duì)急診搶救室、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；急診搶救室能保證監(jiān)護(hù)儀使用的有效性，護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程；危重病人護(hù)理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時(shí)啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)行床旁交接班，對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施，有相關(guān)記錄，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告、評(píng)價(jià)、處理管理制度，制定有護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對(duì)個(gè)別責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個(gè)別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時(shí)翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫(yī)院服務(wù)

（一）服務(wù)信息

1、醫(yī)院重視服務(wù)信息建設(shè)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護(hù)條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)有遮擋設(shè)施，保護(hù)患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時(shí)有女性護(hù)士或家屬在場(chǎng)；有維護(hù)病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實(shí)了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會(huì)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行尊重和維護(hù)患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。

2、醫(yī)院將單病種費(fèi)用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費(fèi)用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費(fèi)用、藥品及耗材價(jià)格等。

3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對(duì)不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點(diǎn)及接待時(shí)間。設(shè)有相關(guān)專門部門、專人負(fù)責(zé)患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費(fèi)等科室或窗口科室負(fù)責(zé)人為患者投訴接待者，醫(yī)院對(duì)投訴的問題能及時(shí)向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實(shí)。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負(fù)責(zé)和落實(shí)。有定期和系統(tǒng)的針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進(jìn)。

2、醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請(qǐng)了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定期對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。有收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評(píng)工作，對(duì)存在的問題能采取措施切實(shí)加以改進(jìn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。

3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對(duì)員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無(wú)索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無(wú)開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購(gòu)藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。

5、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無(wú)推諉、拒診患者的現(xiàn)象。

6、患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。

（三）服務(wù)流程

1、醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚，病房每床實(shí)際占地面積符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙?biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī) 23

院工作人員佩戴易于病人識(shí)別的標(biāo)識(shí)。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。醫(yī)院有針對(duì)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的措施，定期與不定期對(duì)保持通暢的連貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在的問題及時(shí)整改。

4、簡(jiǎn)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時(shí)間。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等候時(shí)間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間﹤30分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果＜30分鐘；急診x光檢查結(jié)果﹤30分鐘。

5、醫(yī)院制定有規(guī)范的會(huì)診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間<10分鐘。

（四）服務(wù)收費(fèi) 價(jià)格管理

1、醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，依據(jù)省、市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，無(wú)自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等不合理收費(fèi)，實(shí)行病人費(fèi)用一曰清單，為出院患者提供住院總費(fèi)用明細(xì)清單。

2、醫(yī)院用電子顯示屏向社會(huì)公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等告知患者。

3、醫(yī)院有接待投訴服務(wù)的制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)投訴和退費(fèi)管理。病人對(duì)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)規(guī)范及收費(fèi)透明度的滿意度>90%。

四、醫(yī)療服務(wù)安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險(xiǎn)物品及要害部門安全

（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時(shí)收集、及時(shí)分析與報(bào)告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅(jiān)持進(jìn)行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評(píng)價(jià)，并加以改進(jìn)。

（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無(wú)醫(yī)療過失行為發(fā)生。

（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進(jìn)行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標(biāo)

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術(shù)前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機(jī)檢查陽(yáng)性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護(hù)理指標(biāo)

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級(jí)護(hù)理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規(guī)器械消毒無(wú)菌合格率：100%

（三）效率指標(biāo)

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術(shù)前等待時(shí)間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級(jí)病案率：95%，無(wú)丙級(jí)病歷

6、醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務(wù)完成率１００％。（社會(huì)義診活動(dòng)﹑新農(nóng)合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費(fèi)為農(nóng)村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計(jì)劃并組織實(shí)施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。財(cái)務(wù)、急診室對(duì)三無(wú)人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對(duì)危急重癥患者堅(jiān)持了先救治再收費(fèi)的原則。

六、持續(xù)改進(jìn)

針對(duì)“醫(yī)院上等級(jí)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)” 及市﹑縣專家的指導(dǎo)意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計(jì)劃，成立了整改督查組，使持續(xù)改進(jìn)工作有序推進(jìn)，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進(jìn)步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障了醫(yī)務(wù)人員和病人的權(quán)益。

總之，我們認(rèn)真對(duì)照《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》前六章共51節(jié)224條389款及26條核心條款的要求。基本標(biāo)準(zhǔn)：要求A級(jí)達(dá)到或≥20%，現(xiàn)已達(dá)到A級(jí)條款為25.96%；B級(jí)要求達(dá)到或≥60%，現(xiàn)在B級(jí)已達(dá)到70.44%，C級(jí)要求達(dá)到或≥90%，現(xiàn)C級(jí)已達(dá)到94.86%；核心條款：要求C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)100%，現(xiàn)已達(dá)到100%，B級(jí)要求達(dá)到70%，現(xiàn)巳達(dá)到84.62%，A級(jí)要求達(dá)到20%，現(xiàn)已達(dá)到26.92%。

通過自查和自評(píng)，我們認(rèn)為可以達(dá)到一級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設(shè)﹑醫(yī)院服務(wù)及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也取得顯著成績(jī)，但離醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和群眾的服務(wù)需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實(shí)尚不到位，部分科室建設(shè)缺乏帶頭人，?？铺厣€不很突出，內(nèi)涵建設(shè)及員工素質(zhì)方面還待進(jìn)一步提高，醫(yī)院環(huán)境需要進(jìn)一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對(duì)存在的問題再加力度，再添舉措，及時(shí)改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。

第三篇：自查評(píng)估報(bào)告

自查評(píng)估報(bào)告

我們廠于2014年6月13日對(duì)本廠的生產(chǎn)和管理情況進(jìn)行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加劑山梨酸鉀、食品包裝袋的供方資料由于非工作日，索證尚未齊全，等下周二索證配齊。

2.豬蹄的廠家無(wú)法提供含瘦肉精的檢驗(yàn)報(bào)告，但有動(dòng)物檢疫合格證。

3.刷筐進(jìn)入車間與人員進(jìn)入車間存在交叉污染，只能通過錯(cuò)時(shí)進(jìn)入的方式：車間夜間生產(chǎn)，員工進(jìn)入車間；白天停產(chǎn)時(shí)，筐運(yùn)入車間，刷洗后對(duì)車間進(jìn)行清潔消毒。

4.對(duì)于食品召回和食品安全事故的處置，因沒有發(fā)生食品安全事故，故未做進(jìn)一步記錄。但會(huì)在下半年對(duì)食品實(shí)施召回演練，以證實(shí)其有效性。

5、由于人員技術(shù)問題、化驗(yàn)員正在尋找中，并將盡快解決。

6、本食品廠2013總產(chǎn)量58261kg，銷售收入2330.455.08元。

大連永盛食品廠

2014.6.14

第四篇：“自查評(píng)估”報(bào)告

撫邊小學(xué)教育工作“自查評(píng)估”報(bào)告

小金縣教育局教育督導(dǎo)室：

為了進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)校教育工作，提高教育教學(xué)管理水平，全面貫徹教育方針，全面實(shí)施素質(zhì)教育，努力深化課改和教改，全面提高教育質(zhì)量。根據(jù)上級(jí)有關(guān)部門的文件精神，對(duì)我校進(jìn)行了一次全面的、深刻的“自查評(píng)估”，現(xiàn)報(bào)告如下：

一、學(xué)校建立健全了如下“自查評(píng)估”領(lǐng)導(dǎo)小組： 組長(zhǎng)：周芬（撫邊鄉(xiāng)主管教育副鄉(xiāng)長(zhǎng)）

副組長(zhǎng)：文劍（撫邊鄉(xiāng)中心校校長(zhǎng)）

成員：李清山（撫邊鄉(xiāng)中心校教務(wù)主任）

茍明太（撫邊鄉(xiāng)中心校后勤主任）

楊國(guó)強(qiáng)（撫邊鄉(xiāng)中心校辦公室主任）

梁文瑤（撫邊鄉(xiāng)中心校少先隊(duì)輔導(dǎo)員）

羅楚信（撫邊鄉(xiāng)中心校工會(huì)主席）

雷開斌（撫邊鄉(xiāng)中心校會(huì)計(jì)）

郭柄林（撫邊鄉(xiāng)中心校出納）

二、“自查評(píng)估”方案

在自查評(píng)估組長(zhǎng)周芬的帶領(lǐng)下，自查評(píng)估小組對(duì)我校的“教育改革的發(fā)展、辦學(xué)條件、教育管理”進(jìn)行了評(píng)估。在“教育改革與發(fā)展”的評(píng)估中，C14“全面貫徹教育

方針，全面推進(jìn)素質(zhì)教育。切實(shí)加強(qiáng)中小學(xué)德育和體育、衛(wèi)生、藝術(shù)教育等工作，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展?！庇捎谒圀w開展不得力，扣3分。C15“積極推進(jìn)基礎(chǔ)教育課程改革，中小學(xué)評(píng)價(jià)與考試制度改革等各項(xiàng)改革，切實(shí)加強(qiáng)教育科研，全面提高教育質(zhì)量?！庇捎谖覍W(xué)區(qū)連續(xù)兩年教學(xué)質(zhì)量倒數(shù)第一，扣3分。C16“促進(jìn)公辦教育與民辦教育共同發(fā)展，形成基礎(chǔ)教育，職業(yè)教育和成人教育‘三教統(tǒng)籌’以及經(jīng)濟(jì)、科技、教育相結(jié)合的局面，逐步建設(shè)學(xué)習(xí)型社會(huì)?！庇捎谡蛯W(xué)校抓“三教統(tǒng)籌”得力，培訓(xùn)工作也得力，此項(xiàng)未扣分。在“辦學(xué)條件”的評(píng)估中，C31“建立完善校舍定期勘察、鑒定和改造工作制度，做到校無(wú)危房，新產(chǎn)生危房及時(shí)消除?！庇捎趯W(xué)校建設(shè)得力，此項(xiàng)未扣分。C32“中小學(xué)校生均占地面積，生均校舍建筑面積達(dá)省定標(biāo)準(zhǔn)。”撫邊學(xué)校占地面積3508㎡，校舍面積達(dá)3234.8㎡。均達(dá)到省定要求，此項(xiàng)未扣分。C33中小學(xué)生均圖書達(dá)到省定標(biāo)準(zhǔn)，管理使用好。此項(xiàng)達(dá)要求未扣分。C34中小學(xué)設(shè)備設(shè)施配置達(dá)到省定標(biāo)準(zhǔn)，管理好使用好。此項(xiàng)由于學(xué)校電力設(shè)施差，有些設(shè)備設(shè)施未正常投入使用，暫扣1分。C35推進(jìn)學(xué)校信息化建設(shè)，以信息化帶動(dòng)教育的現(xiàn)代化，按規(guī)劃在全縣農(nóng)村中小學(xué)實(shí)施現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，設(shè)備設(shè)施配備及管理使用符合規(guī)定要求。由于電力原因使用不到位，管理達(dá)到省定要求，故暫扣3分。C36中小學(xué)生宿舍、食堂、廁所、飲用水設(shè)施不符合要求，其余設(shè)備設(shè)施均達(dá)要求，扣1分。

在教育管理評(píng)估中，C44認(rèn)真貫徹執(zhí)行教育法律法規(guī)和國(guó)家及省有關(guān)規(guī)定，行政區(qū)內(nèi)中小學(xué)辦學(xué)行為規(guī)范，無(wú)亂招生，亂辦現(xiàn)象發(fā)生。由于學(xué)校招生一直以來都是按政府文件辦事，符合要求，此項(xiàng)未扣分。C45各學(xué)校依法制定學(xué)校章程，建立健全各項(xiàng)管理制度。學(xué)校章程和制度完善未扣分。C46建立比較完善的決策，執(zhí)行、監(jiān)督相結(jié)合的教育管理體制和工作運(yùn)行機(jī)制。由于學(xué)校機(jī)構(gòu)健全，各科室責(zé)任詳盡，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，該項(xiàng)也未扣分。C48、C49校園周邊環(huán)境良好，沒有擺攤設(shè)點(diǎn)、網(wǎng)吧、電子游戲廳等，該項(xiàng)未扣分。C50、C51由于學(xué)校在安全工作方面抓得扎實(shí)，有領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，制度健全，責(zé)任落實(shí)。學(xué)校也沒有重大安全事故的發(fā)生，所以該項(xiàng)也未扣分。

我校通過“自查評(píng)估”，學(xué)校負(fù)責(zé)指標(biāo)為145分，由于部分工作不得力，扣除8分，得分137分。對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的沒有完善的工作，馬上進(jìn)行整改，做到資料翔實(shí)可靠，有據(jù)可查。為下一步的教育評(píng)估檢查打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

撫邊小學(xué)

2007．3．13

第五篇：消防評(píng)估報(bào)告

B9

連云港港旗臺(tái)港區(qū)新世紀(jì)液體化工泊位工程

工程質(zhì)量報(bào)告（消防安裝）

建 設(shè) 單 位： 連云港新世紀(jì)石油化工有限公司

設(shè) 計(jì) 單 位： 浙江天正設(shè)計(jì)工程有限公司

承 包 單 位： 寧波建工股份有限公司 浙江省工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司

監(jiān)理單位(章)：連云港昊達(dá)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司

總監(jiān)理工程師：

公司技術(shù)負(fù)責(zé)人:

日 期：

連云港昊達(dá)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司

新世紀(jì)液體化工泊位工程項(xiàng)目部

一、工程概況

1、工程名稱：連云港港旗臺(tái)港區(qū)新世紀(jì)液體化工泊位項(xiàng)目（陸域工程）

2、工程項(xiàng)目組成及消防工程概況：

陸域罐區(qū)和碼頭工藝規(guī)劃5個(gè)罐區(qū)組及泵棚、公用工程站、辦公樓、動(dòng)力中心、汽車棧臺(tái)、大門及門衛(wèi)。陸域庫(kù)區(qū)罐容為21.6萬(wàn)立方米一層、辦公樓六層、公用工程站框架一層、動(dòng)力中心框架三層、汽車棧臺(tái)、鋼筋混凝土管架、泵棚及門衛(wèi)一層。

廠區(qū)消防按一級(jí)保護(hù)對(duì)象設(shè)計(jì)布置。門衛(wèi)設(shè)全廠消控中心，設(shè)置一臺(tái)集中型火災(zāi)報(bào)警控制器。罐組四周的道路邊設(shè)置本安型手動(dòng)報(bào)警按鈕，間距不大于100m，泵棚、汽車棧臺(tái)設(shè)置手動(dòng)報(bào)警按鈕、聲光報(bào)警裝置。辦公樓、動(dòng)力中心、公用工程站設(shè)置消防接線端子箱，建筑物內(nèi)設(shè)置煙感、手動(dòng)報(bào)警按鈕、聲光報(bào)警器和消防電話機(jī)等。

3、工程項(xiàng)目建設(shè)、設(shè)計(jì)單位及施工承包單位名稱：

建設(shè)單位：連云港新世紀(jì)石油化工有限公司

監(jiān)理單位：連云港昊達(dá)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司

設(shè)計(jì)單位：浙江天正建筑設(shè)計(jì)有限公司

施工單位：寧波建工股份有限公司

浙江工業(yè)設(shè)備安裝集團(tuán)有限公司

4、工程質(zhì)量要求：合格

二、相關(guān)依據(jù)：

1、《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》（GB50300-2001）；

2、《給排水及采暖施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（GB50242-2002）；

3、《建筑電氣工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（GB50303-2002）；

4、《智能建筑工程質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（GB50339-2003）；

5、《建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（GB50411-2007）

6、《工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性條文》（房屋建筑部分）；

7、《石油化工給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》（GB50268-2008）

8、《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB50319-2013）

9、國(guó)家現(xiàn)行及地方現(xiàn)行的建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范、規(guī)程及工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性條文；

10、地方現(xiàn)行的有關(guān)建設(shè)管理辦法和規(guī)定；

11、業(yè)主提交的施工圖紙、說明及設(shè)計(jì)變更文件；

三、消防的主要設(shè)施、設(shè)備

1、辦公樓：排煙風(fēng)機(jī)2臺(tái)，280℃排煙防火閥2臺(tái)，排煙口2個(gè)，安全出口標(biāo)志燈19盞，疏散指示燈71盞，雙頭應(yīng)急照明燈62盞，智能型煙感探測(cè)器60個(gè)。

2、動(dòng)力中心：排煙風(fēng)機(jī)2臺(tái)，280℃排煙防火閥2臺(tái)，排煙口2個(gè)，安全出口標(biāo)志燈13盞，疏散指示燈12盞，雙頭應(yīng)急照明燈18盞，智能型煙感探測(cè)器60個(gè)，手動(dòng)火災(zāi)報(bào)警按鈕9個(gè)，聲光報(bào)警器

9個(gè)，消防報(bào)警電話含電話模塊5個(gè)。

3、公用工程站：安全出口標(biāo)志燈5盞，雙頭應(yīng)急照明燈5盞，智能型煙感探測(cè)器11個(gè)，手動(dòng)火災(zāi)報(bào)警按鈕2個(gè)，聲光報(bào)警器2個(gè)。

4、廠區(qū)泵棚及汽車棧臺(tái)：

四、管理情況

1、在工程項(xiàng)目開工前進(jìn)行圖紙會(huì)審，審查施工組織設(shè)計(jì)、質(zhì)量管理體系、技術(shù)管理體系、質(zhì)量保證體系、施工承包方資格，考核施工承包方的（或委托）試驗(yàn)室，測(cè)量放線控制成果及保護(hù)措施檢查，并進(jìn)行開工審批。

2、本工程所用材料、構(gòu)配件、設(shè)備均有生產(chǎn)廠家提供出廠合格證、質(zhì)保單及認(rèn)證書，經(jīng)監(jiān)理核查認(rèn)可，規(guī)范要求復(fù)試的原材料均由我監(jiān)理人員按規(guī)定數(shù)量進(jìn)行抽樣簽認(rèn)，送袍江試驗(yàn)室試驗(yàn),經(jīng)試驗(yàn)驗(yàn)合格后才用于工程。

3、施工人員持證上崗，屋面防水由專業(yè)隊(duì)伍施工，電焊工、架子工等特殊專業(yè)工種都經(jīng)考核持證上崗。

4、施工中運(yùn)用旁站、巡視、平行檢驗(yàn)及音像資料進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)關(guān)鍵部位或關(guān)鍵工序進(jìn)行旁站監(jiān)理，隱蔽工程都經(jīng)監(jiān)理驗(yàn)收后，方準(zhǔn)進(jìn)入下道工序施工，并辦理隱蔽驗(yàn)收手續(xù)。

5、工程施工過程中都能貫徹施工規(guī)范、質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范、規(guī)程和工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性條文，對(duì)施工中出現(xiàn)的問題，都能按監(jiān)理指令及時(shí)整改，把質(zhì)量問題解決在施工過程中。

五、工程質(zhì)量情況

所有管道走向和消火栓位置符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。管道連接牢固，水壓試驗(yàn)、試射試驗(yàn)符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，滅火器配備齊全。

應(yīng)急照明、疏散指示燈安裝位置符合設(shè)計(jì)及消防要求，經(jīng)試運(yùn)行試驗(yàn)符合要求。

消防泵按圖要求設(shè)置，手動(dòng)報(bào)擎按鈕設(shè)置齊全，消防泵、手動(dòng)報(bào)警聯(lián)動(dòng)試運(yùn)行正常。

六、結(jié)論

該消防安裝工程所用材料的品種、規(guī)格和質(zhì)量等符合設(shè)計(jì)要求。防雷裝置測(cè)試記錄真實(shí)、資料完整；隱蔽工程驗(yàn)收記錄和施工記錄基本齊全，施工監(jiān)理對(duì)材料，質(zhì)保資料進(jìn)行了檢查，資料基本齊全。我公司依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)文件，自評(píng)本工程質(zhì)量：合格。報(bào)于業(yè)主監(jiān)理驗(yàn)收。