第一篇：醫(yī)務(wù)科2012年自查報(bào)告

茂縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科二○一二年自查整改報(bào)告

2012年是我院“二級(jí)甲等”醫(yī)院復(fù)審至關(guān)重要的一年。醫(yī)務(wù)科按照院部的要求，認(rèn)真組織落實(shí)對(duì)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的深入學(xué)習(xí)與掌握，認(rèn)真對(duì)院科兩級(jí)管理組織的工作進(jìn)行檢查，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)科級(jí)管理組織的質(zhì)量監(jiān)督，按照“二級(jí)甲等”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)要求來(lái)認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)范和完善醫(yī)療程序與操作技術(shù)，加強(qiáng)各種規(guī)章制度建設(shè)，積極準(zhǔn)備好二甲醫(yī)院復(fù)審資料，做好各項(xiàng)日常醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，為醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展做出了較大貢獻(xiàn)，但工作之中仍有不足之處，現(xiàn)將二○一二年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下。

一、在院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院規(guī)劃、工作計(jì)劃制定并具體組織實(shí)施了全院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作，并能根據(jù)我院在明年迎接“二甲”醫(yī)院工作的要求，把握工作重心，按照達(dá)標(biāo)辦“二甲復(fù)審?fù)七M(jìn)會(huì)”的進(jìn)度，認(rèn)真組織落實(shí)，監(jiān)督實(shí)施，并完成各種突發(fā)性事務(wù)的處臵，經(jīng)常性地督促檢查，定期總結(jié)通報(bào)醫(yī)療工作現(xiàn)狀和對(duì)策，向院領(lǐng)導(dǎo)們匯報(bào)工作情況。

二、認(rèn)真開(kāi)展了依法執(zhí)業(yè)管理及醫(yī)療安全活動(dòng)，及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳及州縣相關(guān)醫(yī)療文件。隨時(shí)掌握了醫(yī)師在院情況，對(duì)人員進(jìn)行動(dòng)員安排，保持搶救應(yīng)急能力。繼續(xù)把重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)上，做好科間協(xié)調(diào)。組織協(xié)調(diào)了重大急重危病人的搶救、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、疑難病人討論、重大手術(shù)討論和審批工作。

三、積極協(xié)調(diào)四川省人民醫(yī)院、成都三六三醫(yī)院及我省內(nèi)江市、達(dá)州市對(duì)口支援專家組成員對(duì)各科室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，義診等活動(dòng)，1 努力擴(kuò)展業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目，加強(qiáng)傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)技術(shù)項(xiàng)目。在363醫(yī)院對(duì)口支援下進(jìn)行了如骨科手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)，獨(dú)自開(kāi)展了體外震波泌尿碎石，努力改善和提高各?？扑?。繼續(xù)按照四川省衛(wèi)生廳的要求及茂縣衛(wèi)生局的安排，我院對(duì)口支援茂縣土門(mén)片區(qū)醫(yī)院，開(kāi)展巡回醫(yī)療、醫(yī)療咨詢，電話會(huì)診，知識(shí)講座以及接洽對(duì)方醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)，已派出4名中級(jí)以上職稱的醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期到支援的4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行臨床業(yè)務(wù)指導(dǎo)、基層管理等培訓(xùn)工作。今年8月24日至26日醫(yī)務(wù)科帶隊(duì)在我縣雅都鄉(xiāng)、曲谷鄉(xiāng)開(kāi)展了下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療共診治了1953例病人，發(fā)放了996份健康宣傳資料，超聲檢查108余人次，婦科檢查96余人次，檢查糖尿病患者16余人次，取得了良好的社會(huì)效益。9月26日至28日白內(nèi)障患者復(fù)明行動(dòng)由四川省人民醫(yī)院和四川省八一康復(fù)醫(yī)院的專家一行11人組成醫(yī)療隊(duì)，在我院為九寨溝縣、松潘縣、黑水縣、茂縣四縣的128例白內(nèi)障患者進(jìn)行免費(fèi)手術(shù)。我院派出了50多醫(yī)護(hù)人員配合省專家組對(duì)397名患者進(jìn)行白內(nèi)障篩查，體檢項(xiàng)目涵蓋眼科檢查、血壓測(cè)量、血糖檢測(cè)、血常規(guī)檢查、心電圖檢測(cè)等五部分。為期三天的白內(nèi)障手術(shù)活動(dòng)圓滿結(jié)束。

四、認(rèn)真組織推廣電子病歷在我院各臨床科室的使用，及時(shí)完善修改存在的問(wèn)題與缺陷，加強(qiáng)了對(duì)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法(修訂)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》的學(xué)習(xí)與執(zhí)行力度，進(jìn)一步完善了醫(yī)院工作規(guī)范和各種知情同意書(shū)管理規(guī)定，加強(qiáng)處方管理，宣傳合理用藥，杜絕抗生素的濫用，加強(qiáng)抗生素的分級(jí)使用原則與毒、麻、精神類的藥物應(yīng)用管理，開(kāi)展藥物不良反應(yīng)知識(shí)宣傳與監(jiān)測(cè)，實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度。經(jīng)常了解分析各科室對(duì)醫(yī)療工作制度、2 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和國(guó)家頒發(fā)的醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，強(qiáng)化了質(zhì)量控制管理措施，嚴(yán)格把握醫(yī)技質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格督促執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度與記錄，對(duì)臨床科室病歷、醫(yī)囑、處方等做好“三級(jí)”評(píng)分把關(guān)，經(jīng)常督促與檢查醫(yī)技科室管理，堅(jiān)持不懈地提高醫(yī)技科室質(zhì)量。在分管領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)與帶領(lǐng)下，嚴(yán)格按照醫(yī)、技、護(hù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，并采取不定時(shí)抽查相結(jié)合的檢查考核方式，對(duì)醫(yī)、技、護(hù)進(jìn)行質(zhì)量考核評(píng)分，開(kāi)展了醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，努力確保醫(yī)療質(zhì)量安全。

五、在院長(zhǎng)們領(lǐng)導(dǎo)下，落實(shí)了科主任管理負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)了科室管理與協(xié)調(diào)，優(yōu)化科室專業(yè)設(shè)臵，繼續(xù)抓好骨科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科等?？平ㄔO(shè)，加強(qiáng)了副主任醫(yī)師上門(mén)診和?？漆t(yī)師上門(mén)診的制度及執(zhí)行力度。加強(qiáng)醫(yī)療安全管理。同時(shí)防止非醫(yī)療因素意外事件。隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和病員的增加，內(nèi)兒科分成了兩個(gè)病區(qū)，按照院部的要求，并整合門(mén)診與住院部的部分科室，更有利于醫(yī)院和科室的管理，加強(qiáng)了應(yīng)急管理，加強(qiáng)急診科人員、通訊、出診、救護(hù)的管理，完善了急診首診負(fù)責(zé)制，組織了大型車(chē)禍等突發(fā)性應(yīng)急事件的搶救工作。保證了醫(yī)療工作正常運(yùn)行，提高醫(yī)療技術(shù)水平。各科室和各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員要努力按照“二級(jí)甲等”醫(yī)院要求的技術(shù)水平來(lái)開(kāi)展工作和完成自己的職責(zé)。

六、繼續(xù)加強(qiáng)艾滋病、手足口病等傳染性疾病的防治工作。督促科室嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病消毒隔離管理辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)與院內(nèi)感染密切相關(guān)的重點(diǎn)科室的管理，督促院感辦定期檢查手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、搶救室、新生兒病室消毒滅菌，一次性醫(yī)用無(wú)菌器具及消毒劑管理工作情況。督促和檢查了藥劑科毒、麻、精神及抗菌藥物應(yīng)用管理情況。

七、經(jīng)常強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的防范，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。開(kāi)展全院性的法律法規(guī)知識(shí)講座，指導(dǎo)了醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)醫(yī)療相關(guān)法制、法規(guī)反復(fù)學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)。用制度、標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制來(lái)約束全院的業(yè)務(wù)工作，并強(qiáng)化檢查與考核落實(shí)，完善了醫(yī)療爭(zhēng)議及事故的處理制度，對(duì)各種有發(fā)生爭(zhēng)議的苗頭，及時(shí)采取了措施，減少了醫(yī)療爭(zhēng)議。對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議進(jìn)行了及時(shí)的調(diào)查，組織討論，及時(shí)向院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)提出了處理意見(jiàn)。

八、開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療。按計(jì)劃做好了發(fā)熱門(mén)診、預(yù)檢分診、全院醫(yī)療醫(yī)技人員安排與協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施了醫(yī)療應(yīng)急保障工作等臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)，加強(qiáng)了對(duì)基層醫(yī)療技術(shù)人員的技術(shù)指導(dǎo)工作。

九、繼續(xù)協(xié)助加強(qiáng)了病歷管理，并對(duì)信息科病案統(tǒng)計(jì)、圖書(shū)管理工作、信息報(bào)告進(jìn)行了督促，促進(jìn)了醫(yī)院信息工作的開(kāi)展。

十、繼續(xù)教育 醫(yī)院要發(fā)展人才是前提，特別是災(zāi)后重建完成后醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，先后引進(jìn)招錄了大批的專業(yè)人員，為培養(yǎng)年輕專業(yè)技術(shù)人員早日成才，我們實(shí)施科教興院的戰(zhàn)略，制定適合醫(yī)院發(fā)展的人才培養(yǎng)計(jì)劃和方案，努力為醫(yī)院的發(fā)展儲(chǔ)備人才。

1、院內(nèi)學(xué)術(shù)講座的開(kāi)展是我科的重點(diǎn)工作之一，我們制定了2012年培訓(xùn)計(jì)劃，按照計(jì)劃全年邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家為我院職工、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行學(xué)術(shù)講座14次，內(nèi)容涉及臨床內(nèi)外科、急救、醫(yī)技、醫(yī)療糾紛等方面；聘請(qǐng)四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科廖曉林副主任醫(yī)師進(jìn)行《溝通、團(tuán)隊(duì)—醫(yī)院核心竟?fàn)幜Α穼I(yè)知識(shí)講座，取得了良好的實(shí)際效果。

2、三基培訓(xùn) 加大在崗與崗前培訓(xùn)考核力度，今年我院新近人員除了對(duì)醫(yī)院的相關(guān)制度、法律法規(guī)、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)外，還進(jìn)行了理論與實(shí)踐考試，對(duì)考 4 試不合格的不得從事相應(yīng)崗位工作。科室每月至少一次培訓(xùn)與考核，并要有記錄，三基培訓(xùn)列入科室評(píng)優(yōu)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

3、加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，及時(shí)與四川大學(xué)華西遠(yuǎn)程教育中心達(dá)成了協(xié)議，開(kāi)通了遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教育與遠(yuǎn)程會(huì)診，8月底統(tǒng)一為全院專業(yè)技術(shù)人員辦理了聽(tīng)課卡，拓寬了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象獲取學(xué)分的渠道。

4、派員參加短期學(xué)習(xí)班、研討會(huì)、學(xué)術(shù)會(huì)、24批次，參加人員約50人次；加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)聯(lián)系，加快了人才培養(yǎng)的力度。目前，已經(jīng)完成2012年四川省人民醫(yī)院、363醫(yī)院的進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃，四川省人民醫(yī)院已派出1人進(jìn)修，363醫(yī)院派出5人進(jìn)修，其中有泌尿碎石、B超、神經(jīng)外科、中醫(yī)骨傷、普放、CT及核磁共振等專業(yè)，能完成勝任日常工作和新開(kāi)展業(yè)務(wù)技術(shù)水平的需要。

5、了解、落實(shí)或參加了醫(yī)院的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目，參與了與成都三六三醫(yī)院神經(jīng)外科共同舉辦《神經(jīng)外科診治進(jìn)展》學(xué)習(xí)班，組織參加了《大骨節(jié)病中西醫(yī)結(jié)合綜合治療效率評(píng)定》的科研項(xiàng)目等。

盡管在實(shí)際工作做了許多工作取得了一些成績(jī)，但由于我院地處民族落后地區(qū)，經(jīng)歷過(guò)2008年5.12汶川大地震，諸多困境導(dǎo)致許多硬件設(shè)施達(dá)不到要求，許多優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員流食，從而影響了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量水平、醫(yī)療安全水平的發(fā)展。對(duì)于實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯總?cè)缦拢?/p>

1、2、由于是基層醫(yī)院，所以人員編制搭達(dá)不到要求。

醫(yī)務(wù)人員少病人多導(dǎo)致了醫(yī)療質(zhì)量無(wú)法保證，尤其是病歷質(zhì)量、抗生素使用情況等。

3、4、部分醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核制度有待完善。2013年是二甲復(fù)審關(guān)鍵一年，通過(guò)對(duì)“二甲”標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、通過(guò)自查，找問(wèn)題、找缺陷，并針對(duì)查出的問(wèn)題缺陷制定了相應(yīng)的整改措施，如下：

一、體系建設(shè)1、2、3、4、完善醫(yī)院質(zhì)量考核方案 完善科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 完善醫(yī)院應(yīng)急管理預(yù)案

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室、血透工作及微生物學(xué)檢測(cè)工作的前期準(zhǔn)備工作，積極促成開(kāi)展上述工作。

二、規(guī)范執(zhí)業(yè)1、2、3、4、5、6、健全醫(yī)院衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)檔案 制定醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)管理實(shí)施辦法 加強(qiáng)日常檢查及考核

保證各種記錄、登記的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。加強(qiáng)制度、職責(zé)的落實(shí)，要示人人過(guò)關(guān)。加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

三、服務(wù)質(zhì)量

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員上班考核和患者服務(wù)滿意度調(diào)查測(cè)評(píng)

2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)療糾紛的培訓(xùn)

3、落實(shí)診療服務(wù)規(guī)范

四、醫(yī)療質(zhì)量

1、加強(qiáng)核心制度的落實(shí)考評(píng)

2、開(kāi)展臨床路徑管理促進(jìn)住院流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

3、規(guī)范醫(yī)技科室輔助檢查報(bào)告，促報(bào)告回執(zhí)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性

五、病歷質(zhì)量

1、加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量

2、重點(diǎn)抽查重點(diǎn)歸檔病歷

3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控

六、嚴(yán)格輸血指征、規(guī)范輸血記錄

七、加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)合理有效用藥

醫(yī)務(wù)科將在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，積極主動(dòng)開(kāi)展工作，不斷對(duì)自身不足之處予以總結(jié)、改進(jìn)、檢查，形成良性循環(huán)，為我院發(fā)展貢獻(xiàn)力量！

茂縣人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 二○一二年十二月三十日

第二篇：醫(yī)院醫(yī)務(wù)科自查報(bào)告

醫(yī)院醫(yī)務(wù)科自查報(bào)告 一、一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）自查情況

我院在評(píng)審期間能依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，沒(méi)有定性為完全和主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故，也無(wú)因管理原因直接造成重大事故。二、二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）自查情況＜一條未達(dá)標(biāo)＞

醫(yī)院編制床位數(shù)達(dá)800張，衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位數(shù)之比？；與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目的技術(shù)力量比例超過(guò)80%（詳見(jiàn)附件）；所設(shè)職能科室全部達(dá)到要求，一級(jí)科室缺心理衛(wèi)生門(mén)診、康復(fù)科，為否；二級(jí)科室內(nèi)科設(shè)有呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液科、心內(nèi)科七個(gè)專業(yè)組，外科設(shè)有普外科、骨科、腦外科、泌外科四個(gè)專業(yè)組；臨床教學(xué)滿足要求，市級(jí)科研課題09年10項(xiàng)，10年3項(xiàng)；醫(yī)療質(zhì)量中的技術(shù)水平自評(píng)分是132分；病案歸檔及時(shí)完整，甲級(jí)病例率達(dá)90%，病床使用率85.6%。三、三類指標(biāo)（質(zhì)量指標(biāo)）自查情況

（一）管理組

＜基本配置＞總分35分，自評(píng)得分33分

＜制度建設(shè)＞之醫(yī)療制度總分16分，自評(píng)得分15.5分

＜醫(yī)療安全＞總分25分，自評(píng)得分23分

＜質(zhì)量與效率＞病床使用率72.67%，自評(píng)得3分；平均住院日8.7天，自評(píng)得2分；入院病人三日確診率98.5，自評(píng)得2分；入出院診斷符合率99.6，自評(píng)得2分；手術(shù)前后診斷符合率99.5，自評(píng)得2分；臨床主要診斷與病理診斷符合率100%，自評(píng)得2分；急危重病人搶救成功率96.5%，自評(píng)得2分；無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率98.3%，自評(píng)得2分；其中大型X線機(jī)、CT檢查陽(yáng)性率未達(dá)70%扣2分。

＜教學(xué)管理＞總分15分，自評(píng)得分15分。

要開(kāi)放十樓會(huì)議室作為實(shí)習(xí)生自習(xí)教室。

＜科研管理＞總分35分，自評(píng)得分28.75分

其中未獲得科技獎(jiǎng)勵(lì)扣5分，論文數(shù)未達(dá)標(biāo)扣1.25分，應(yīng)當(dāng)制定論文獎(jiǎng)勵(lì)辦法、科研管理辦法和08、09科研計(jì)劃。

＜培訓(xùn)與考核＞崗前培訓(xùn)自評(píng)得3分，規(guī)范化培訓(xùn)自評(píng)得3分，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)自評(píng)得3分，業(yè)務(wù)考核自評(píng)得5分，其中部分人員繼續(xù)教育未達(dá)標(biāo)扣3分。

（二）臨床組

＜急診＞總分35分，自評(píng)得分35分

＜門(mén)診＞總分20分，自評(píng)得分15.5分

其中感染性疾病門(mén)診缺專用設(shè)施扣2分，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范扣0.5分，輔助申請(qǐng)單不規(guī)范扣2分。

＜麻醉＞總分20分，自評(píng)得分16分

其中人員培訓(xùn)扣0.5分，未設(shè)立麻醉復(fù)蘇室扣0.5分，麻醉記錄單記錄不規(guī)范扣2分，缺少兩臺(tái)麻醉機(jī)，未配置雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)設(shè)施扣1分。

＜核心制度＞總分60分，自評(píng)得分55分

其中上級(jí)醫(yī)師查房記錄不規(guī)范扣0.5分，交接班本記錄不規(guī)范扣1分，病例討論內(nèi)涵有缺陷扣1.5分，部分手術(shù)人員組成不合理扣1分，高額檢查告知手續(xù)記錄不全扣1分。

＜技術(shù)水平＞總分140分，自評(píng)得分136分

其中兒科、傳染科專業(yè)技術(shù)水平各扣2分。

＜病歷質(zhì)量＞總分40分，自評(píng)得分30分

其中乙級(jí)病歷大于10%扣10分。

＜三基考核＞總分40分，自評(píng)得分38分

其中手術(shù)室建設(shè)不足扣2分。

（三）醫(yī)技組

＜放射＞總分25分，自評(píng)得分24分

其中報(bào)告書(shū)寫(xiě)部分未雙簽扣1分。

＜臨床檢驗(yàn)＞總分45分，自評(píng)得分41分

其中室內(nèi)質(zhì)控品不足扣2分，技術(shù)規(guī)范扣0.5分，移液器、溫濕度計(jì)等儀器未校檢扣0.5分，實(shí)驗(yàn)室廢棄物處理不符合要求扣1分。

應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)危急值報(bào)告制度的建設(shè)與落實(shí)。

＜臨床用血＞總分15分，自評(píng)得分15分

＜病理＞總分20分，自評(píng)得分19分

其中環(huán)境衛(wèi)生扣1分。

全院甲級(jí)病歷率（包括麻醉單的規(guī)范書(shū)寫(xiě)）有待進(jìn)一步提高！

二O一一年

第三篇：2012年醫(yī)務(wù)科自查報(bào)告

醫(yī)務(wù)科自查報(bào)告

2012年在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，以深化“醫(yī)療安全”為主題，以“三好一滿意”為抓手，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，不斷提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，促進(jìn)了醫(yī)療工作良好的發(fā)展。總結(jié)起來(lái)，有以下幾個(gè)方面：

一、醫(yī)療質(zhì)量

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：根據(jù)醫(yī)院管理的要求，建立健全醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，督促檢查醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況，以抽查和集中檢查的方法對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。

（二）醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量：

1、強(qiáng)化按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，加強(qiáng)各臨床科室學(xué)習(xí)“病歷書(shū)寫(xiě)原則與基本要求”和“現(xiàn)病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”。

2、成立病案質(zhì)量督查小組，每周對(duì)現(xiàn)病歷進(jìn)行一次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，對(duì)運(yùn)行中的病歷集中檢查共18次，每季度抽取20%歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量督查，且對(duì)歸檔病案按照甲、乙、丙三級(jí)實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。從今年5月份開(kāi)始對(duì)各臨床科室實(shí)行綜合質(zhì)量績(jī)效考核獎(jiǎng)實(shí)行八月以來(lái)

各科室病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有所提高，如外一科、外三科、外四科、五官科、婦產(chǎn)科、內(nèi)五科、內(nèi)一科、內(nèi)三科等科室進(jìn)步明顯。

3、積極對(duì)各臨床相關(guān)科室開(kāi)展單病種付費(fèi)，今年共30個(gè)病種

實(shí)行單病種付費(fèi)，其中兒科7種，普外科10種，泌外4種，骨

科2種，五官科1種，內(nèi)科2種，腎內(nèi)科1種，自7月份至10

月份，兒科完成單病種付費(fèi)63人次，獎(jiǎng)勵(lì)科室20099元；急診

科2人，獎(jiǎng)勵(lì)科室626元；外二科15人次，獎(jiǎng)勵(lì)科室2768元；

外一科10人次，獎(jiǎng)勵(lì)科室6953元，骨一科3人次，獎(jiǎng)勵(lì)科室

529元。合理用藥、合理檢查，檢查項(xiàng)目執(zhí)行臨床路徑相關(guān)要求，對(duì)未開(kāi)展按病種付費(fèi)或開(kāi)展按病種付費(fèi)但按病種付費(fèi)人數(shù)未達(dá)

到30%以上的科室按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

4、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量月考評(píng)制度，用量化指標(biāo)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

5、組織各臨床科室參加電子病歷的培訓(xùn)與考核。2012年年門(mén)診

就診人次40000余人次，住院病人數(shù)16760人次，至10月底歸檔病

案14057份。門(mén)診及住院科室按照要求進(jìn)行各項(xiàng)登記記錄。

（三）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量：繼續(xù)實(shí)行二類以上手術(shù)討論制度、三類

以上手術(shù)審批制度、危重疑難病人會(huì)診制度及院外專家會(huì)診申請(qǐng)制

度、麻醉前后訪視制度、手術(shù)安全核查表的記錄及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。組

織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)輸血相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格輸血管理和輸血安全，完善輸血審批制度。眼科繼續(xù)承擔(dān)了“2012年復(fù)明民生工程”的救

助任務(wù)，實(shí)施相關(guān)手術(shù)144 例。

二、醫(yī)教工作：

1、加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，強(qiáng)化整體素質(zhì)的提高，對(duì)新招

聘的大學(xué)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)及定期的理論考核，今年共派出13人到省

內(nèi)外三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，包括?？啤⒆≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、骨干醫(yī)師

培訓(xùn)，為醫(yī)院的發(fā)展做好了人才的儲(chǔ)備。

2、圓滿完成了2011批次“中央補(bǔ)助安徽省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”，培訓(xùn)學(xué)員16人，順利開(kāi)展2012批次“中央補(bǔ)助安徽省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗

培訓(xùn)”，培訓(xùn)學(xué)員36人，為提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，加強(qiáng)了

區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)院間的交流奠定基礎(chǔ)。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)項(xiàng)目及全科方向住院

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在省廳督查中贏得了好評(píng)。

3、對(duì)于我院的進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行了相關(guān)的管理，使之在我院有

秩序規(guī)范地學(xué)習(xí)，并開(kāi)展各種形式的學(xué)術(shù)活動(dòng)，不斷地提高醫(yī)療服務(wù)

水平。

4、認(rèn)真完成2012年金安區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作700余人，包括

業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)、工作成績(jī)和職業(yè)道德的評(píng)定。

5、2012年共安排12起院內(nèi)外專題學(xué)術(shù)講座和4項(xiàng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，活躍了學(xué)術(shù)氣氛，提高了醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)的能力和水平，加強(qiáng)了各

科室之間的交流學(xué)習(xí)。

6、完成三項(xiàng)科研成果申報(bào)，并獲得了相關(guān)證書(shū)：準(zhǔn)分子激光在屈

光性角膜手術(shù)中的應(yīng)用科技成果證書(shū)、艾灸對(duì)缺血性腦血管疾病的臨

床應(yīng)用科技成果證書(shū)、內(nèi)鏡治療上消化道息肉技術(shù)應(yīng)用科技成果證

書(shū)。

7、對(duì)2012年新招聘19名大學(xué)生的崗前培訓(xùn)及2012年金安區(qū)衛(wèi)生

技術(shù)考編人員進(jìn)行安排和詳細(xì)的轉(zhuǎn)崗計(jì)劃，提高了學(xué)員們的職業(yè)素

質(zhì)，為新大學(xué)生們的快速成長(zhǎng)奠定基礎(chǔ)。

8、2012年6月完成全院低年級(jí)醫(yī)師的技能培訓(xùn)及考核。

三、健康教育及義診

30多次組織醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村為老百姓義診、衛(wèi)生

宣教，?？漆t(yī)生對(duì)慢性病的健康宣教，普及了醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)，增強(qiáng)了

人民群眾防病意識(shí)。

四、積極調(diào)解醫(yī)療糾紛

及時(shí)參與醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)處理，積極與患者充分溝通，及時(shí)收集

整理每起糾紛的相關(guān)資料和糾紛的應(yīng)訴，保證了醫(yī)療工作正常有序地

進(jìn)行。

五、二甲復(fù)審工作

認(rèn)真學(xué)習(xí)二甲復(fù)審評(píng)審細(xì)則，成立二甲復(fù)審小組，將醫(yī)務(wù)方面

有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分解，各部分內(nèi)容落實(shí)到個(gè)人。至11月底，各小組工

作內(nèi)容已基本完成，現(xiàn)正對(duì)照省廳給出的《二甲評(píng)審細(xì)則》逐步完善。

六、存在的問(wèn)題及極待加強(qiáng)的部分

1、今年共發(fā)生醫(yī)療糾紛十幾起，加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心及風(fēng)險(xiǎn)

教育急需加強(qiáng)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度、發(fā)揮三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、始終把

醫(yī)療安全方針首位，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)及基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、加強(qiáng)監(jiān)督檢查、轉(zhuǎn)變

學(xué)風(fēng)。

3、病歷書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題較多，及時(shí)性、完整性差，術(shù)前討論，疑

難危重討論，不及時(shí)，不規(guī)范，走過(guò)場(chǎng)，科主任應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管

力度。

4、實(shí)行臨床路徑及單病種付費(fèi)不足，離新農(nóng)合規(guī)定的30﹪的標(biāo)

準(zhǔn)差距大，2013年乘著二甲復(fù)審的東風(fēng)，狠抓內(nèi)涵建設(shè)，一步一個(gè)

腳印執(zhí)行省廳醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

第四篇：醫(yī)務(wù)科相關(guān)材料

醫(yī)務(wù)科相關(guān)材料

1、醫(yī)療服務(wù)管理制度和工作流程

2、開(kāi)展項(xiàng)目清單，開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)符合二級(jí)綜合醫(yī)院功能與任務(wù)要求

3、制定重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)規(guī)劃，建立動(dòng)態(tài)的、擇優(yōu)的學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制

4、針對(duì)該地區(qū)人群基本健康狀況特點(diǎn)有計(jì)劃地開(kāi)展健康宣教、咨詢、救濟(jì)性醫(yī)療等公益性活動(dòng)，有具體實(shí)施方案及效果

5、建立雙向轉(zhuǎn)診的工作制度與流程，有具體的實(shí)施方案

6、提供實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診臨床科室、病人數(shù)量、病種和病人轉(zhuǎn)歸情況記錄

7、有向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)送的數(shù)據(jù)和其它信息的制度與流程，相關(guān)人員能認(rèn)真執(zhí)行

8、培訓(xùn)受援醫(yī)院的管理人員和專業(yè)技術(shù)人員，有支持下級(jí)醫(yī)院的計(jì)劃和實(shí)施方案，有專門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，使受援醫(yī)院管理和技術(shù)達(dá)到一定的水平

9、醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理操作常規(guī)文本

10、有相關(guān)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)100%

11、制定并落實(shí)專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理制度，各類專業(yè)技術(shù)人員不得超范圍執(zhí)業(yè)

12、院、科兩級(jí)管理人員定期接受管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

13、定期對(duì)院、科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)掌握有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策及管理專業(yè)理論知識(shí)情況進(jìn)行考核，有考核記錄

14、將工作制度和崗位職責(zé)印發(fā)至每個(gè)科室，考核職工對(duì)本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度知曉情況，建立考核記錄

15、至少每年召開(kāi)一次職代會(huì)，重大決策與工作總結(jié)與計(jì)劃應(yīng)獲得職代會(huì)通過(guò)

16、在門(mén)診、病房以及對(duì)公眾服務(wù)窗口等明顯位置設(shè)立院務(wù)公開(kāi)專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄，設(shè)立院務(wù)公開(kāi)投訴信箱、電子觸摸查詢裝置、電話等

17、醫(yī)院有科學(xué)、合理，可行的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，有階段性工作重點(diǎn)，能夠?qū)⑨t(yī)療質(zhì)量與病人安全作為重點(diǎn)內(nèi)容

18、定期對(duì)發(fā)展規(guī)劃作出評(píng)價(jià)和修訂，醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、目標(biāo)經(jīng)營(yíng)方針與策略，應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相符

19、將醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃按科學(xué)分解并有效實(shí)施 20、有具體的工作計(jì)劃和工作目標(biāo)

21、有醫(yī)院工作計(jì)劃、工作目標(biāo)的具體落實(shí)方案與措施

22、有適宜的人力資源配置方案，實(shí)行動(dòng)態(tài)配比管理，尤其應(yīng)側(cè)重床位使用率長(zhǎng)期超過(guò) 93%的臨床科室

衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)≥70%，其它專業(yè)技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥1%，醫(yī)技人員大專以上學(xué)歷的應(yīng)占50%以上

臨床一級(jí)科室主任、重點(diǎn)二級(jí)科室主任，應(yīng)具有副高級(jí)或以上職稱；其他專業(yè)科室的主任應(yīng)具有中級(jí)或以上職稱

23、醫(yī)師資質(zhì)的認(rèn)定與聘用符合《醫(yī)師定期考核辦法》的要求。建立醫(yī)師個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，包括執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、教育培訓(xùn)和工作經(jīng)歷等資料，管理部門(mén)存有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證復(fù)印件及相關(guān)信息。對(duì)醫(yī)生的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年審核評(píng)估一次。建立有效的高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序

24、醫(yī)技專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定與聘用符合要求。建立醫(yī)技人員個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，包括執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、教育培訓(xùn)和工作經(jīng)歷等資料，管理部門(mén)存有醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證復(fù)印件及相關(guān)信息

25、制定專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育計(jì)劃和實(shí)施細(xì)則。建立并落實(shí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度，新員工崗前培訓(xùn)率達(dá)到100%

26、落實(shí)梯隊(duì)建設(shè)制度，科室各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)比例形成合理梯隊(duì)

27、建立醫(yī)院應(yīng)急管理小組，有防災(zāi)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理手冊(cè)，開(kāi)展經(jīng)常性的醫(yī)院應(yīng)急管理活動(dòng)

28、對(duì)醫(yī)院的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)

29、依據(jù)脆弱性分析結(jié)果制定各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案及各種專項(xiàng)預(yù)案，明確職責(zé)及程序

30、對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急知識(shí)、技能的培訓(xùn)和考核

31、醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案組織應(yīng)急演練，對(duì)演練的情況進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取有效措施加以改進(jìn)。建立休息日及夜間的應(yīng)急對(duì)策，包括休息日及夜間的防

災(zāi)責(zé)任體制、休息日及夜間的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)

32、根據(jù)需要制定應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。建立并且認(rèn)真執(zhí)行應(yīng)急物資和設(shè)備的管理、審批和使用登記制度

33、有必要的資金和物質(zhì)保障，有完善的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)施、設(shè)備，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。定期對(duì)應(yīng)急物資和設(shè)備的保管情況進(jìn)行檢查，保證應(yīng)急物資和設(shè)備的完好，及時(shí)更新過(guò)期的物資

34、醫(yī)院成立獨(dú)立的投訴管理辦公室，配備專職人員，職責(zé)明確，工作記錄完整

35、制定《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》，并組織開(kāi)展相關(guān)的宣傳和培訓(xùn)工作

36、建立并公示病人的投訴處理流程

37、定期分析和整理各類投訴事件，記錄詳實(shí)，能夠及時(shí)采取有效措施，防止類似情況重復(fù)發(fā)生。及時(shí)向科室和相關(guān)人員反饋投訴事項(xiàng)的處理意見(jiàn),進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果與醫(yī)師定期考核、醫(yī)德考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先相結(jié)合

38、建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理管理委員會(huì)等質(zhì)量管理組織，職能明確

39、落實(shí)各委員會(huì)例會(huì)和聯(lián)席會(huì)議制度，分析、總結(jié)、布置質(zhì)量管理工作，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，對(duì)質(zhì)量管理組織提出的改進(jìn)意見(jiàn)應(yīng)有記錄和反饋

40、制定醫(yī)療質(zhì)量管理和改進(jìn)實(shí)施方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量

指標(biāo)、改進(jìn)措施，有效組織實(shí)施，定期總結(jié)

41、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善的醫(yī)療全過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新

42、有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核制度、計(jì)劃和流程，有相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備，并組織實(shí)施，考核合格率100%

43、建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的十三項(xiàng)核心制度、職能部門(mén)監(jiān)督、考核核心制度落實(shí)情況，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制

44、

第五篇：醫(yī)務(wù)科開(kāi)展隱患大排查自查報(bào)告

醫(yī)務(wù)科開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)

安全隱患“大排查、大整頓” 自查總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范，為確保我院安全、穩(wěn)定發(fā)展，全面查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作中的薄弱環(huán)節(jié)。我院按照《全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)安全隱患大排查、大整頓實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范工作規(guī)范及檢查操作手冊(cè)》《2018年各市（州）衛(wèi)生計(jì)生重點(diǎn)工作目標(biāo)責(zé)任制年底督導(dǎo)檢查表》《遼源市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，要求全院各科室就醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療感染管理、醫(yī)療安全、內(nèi)部安全和后勤安全建設(shè)等方面開(kāi)展自查，認(rèn)真查找安全隱患，并提出了相應(yīng)整改措施，現(xiàn)就自查整頓情況匯報(bào)如下：

一、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度

1.按照《國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》要求，制定了我院的十八項(xiàng)核心制度考核190細(xì)則，并將其列為各科室考核內(nèi)容。

2.強(qiáng)化監(jiān)管，通過(guò)行政大查房及每月夜查，對(duì)全院門(mén)急診及各臨床科室開(kāi)展督導(dǎo)和檢查，指導(dǎo)各科室按照要點(diǎn)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，規(guī)范服務(wù)行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。醫(yī)務(wù)科每周三定期到門(mén)診、病房、醫(yī)技科室查房。查房?jī)?nèi)容包括：醫(yī)師交接班，包括科室實(shí)際交接班進(jìn)行狀況和書(shū)面記錄的進(jìn)行；科室三級(jí)醫(yī)師查房，重點(diǎn)督促科室教學(xué)查房和主任查房的規(guī)范落實(shí)；認(rèn)真落實(shí)我院十八項(xiàng)核心制度實(shí)施細(xì)則。

3、檢查住院病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；科室各種討論制度的落實(shí)（如疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前病歷討論等），詳細(xì)了解核心制度的記錄及執(zhí)行情況。主要是科室的各種本、簿、冊(cè)的記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

4、病案質(zhì)量管理

（1）1-9月份病案室共檢閱病歷18379份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病歷201份，均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重者誡勉談話，共談話3人次。繼續(xù)對(duì)住院病歷書(shū)寫(xiě)提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，如出院診斷書(shū)必須存于出院病歷中，以備患者后期復(fù)印使用；輸血病程記錄模板規(guī)范化；輸血醫(yī)囑規(guī)范化。

（2）到病案室抽查各科歸檔病歷。不合要求的，按規(guī)定給予處罰，共處罰96人，并對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行誡勉談話。1-9月份病歷質(zhì)量得到整體提升。

5、重點(diǎn)制度督導(dǎo)

（1）加強(qiáng)危重患者上報(bào)制度和手術(shù)分級(jí)管理、于2017年年底對(duì)我院全部外科臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)分級(jí)授權(quán)，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行重要手術(shù)審批制度，加強(qiáng)了特殊級(jí)抗菌藥物審批制度的落實(shí)，9月份重點(diǎn)針對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物亞胺培南進(jìn)行審批單及投藥處方雙審批，及時(shí)干預(yù)特殊級(jí)抗菌藥物不合理使用。（2）檢查術(shù)前麻醉訪視的實(shí)際進(jìn)行情況；嚴(yán)格查對(duì)制度及麻醉藥品管理的執(zhí)行。

（3）嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行會(huì)診制度，不經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)絕對(duì)不允許外出會(huì)診或手術(shù)。

（4）為進(jìn)一步規(guī)范我院麻醉藥品、精神藥品監(jiān)督管理，健全麻醉藥品、精神藥品質(zhì)量保證體系，強(qiáng)化我院麻醉藥品、精神藥品管理意識(shí)，成立《遼源市中心醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理委員會(huì)》，并制定我院麻醉藥品、精神藥品管理制度，相關(guān)人員職責(zé)，根據(jù)《處方管理辦法》對(duì)我院54名副高級(jí)以上臨床醫(yī)師進(jìn)行了麻醉藥品、第一類精神藥品處方授權(quán)。

二、加強(qiáng)國(guó)家“限制臨床應(yīng)用”醫(yī)療技術(shù)、器官移植技術(shù)工作管理 1.按照國(guó)家《15個(gè)“限制臨床應(yīng)用”醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范》，對(duì)我院開(kāi)展的神經(jīng)系統(tǒng)疾病血管內(nèi)介入技術(shù)、冠狀動(dòng)脈照影術(shù)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)、起搏器技術(shù)等限制臨床應(yīng)用”醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了規(guī)范備案。

2.嚴(yán)格執(zhí)行了國(guó)務(wù)院令第491號(hào)《人體器官移植條例》、《關(guān)于規(guī)范活體器官移植的若干規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕126號(hào)）精神，加強(qiáng)人體器官移植監(jiān)管。未開(kāi)展任何人體器官移植技術(shù)。同時(shí)也下發(fā)通知，不允許我院醫(yī)生參加人體器官移植有關(guān)醫(yī)療行為，并制定有關(guān)處罰規(guī)定嚴(yán)格禁止違法醫(yī)療行為。

三、“平安醫(yī)院”建設(shè)

1、建立和健全醫(yī)療安全管理工作網(wǎng)絡(luò)，以長(zhǎng)期管理工作實(shí)踐中積累的醫(yī)療安全管理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和行業(yè)特點(diǎn)，建立和規(guī)范與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)機(jī)制相適應(yīng)的醫(yī)療安全管理網(wǎng)絡(luò)，采取切實(shí)可行的措施，各部門(mén)密切配合，通力合作，充分發(fā)揮整體對(duì)策作用。更新管理模式

改變以往醫(yī)療安全管理工作，由原來(lái)單一的職能部門(mén)管理模式轉(zhuǎn)為采用協(xié)同共管的模式，成立醫(yī)療安全管理委員會(huì)，成員由院長(zhǎng)、黨委書(shū)記、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)技部門(mén)負(fù)責(zé)人、紀(jì)檢部門(mén)負(fù)責(zé)人及內(nèi)科、外科主要負(fù)責(zé)人組成，明確分工，各有側(cè)重，充分發(fā)揮各自在醫(yī)療安全管理工作中的指導(dǎo)和監(jiān)督作用，定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)引發(fā)醫(yī)患糾紛的原因和問(wèn)題進(jìn)行綜合分析研究，制定出解決和預(yù)防發(fā)生醫(yī)患糾紛的管理方案和應(yīng)急措施。醫(yī)院各醫(yī)療基層部門(mén)在開(kāi)展日常工作的同時(shí)，增強(qiáng)本部門(mén)職工的自我防范和保護(hù)意識(shí)，始終以“以患者為中心”為服務(wù)宗旨，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人員的引導(dǎo)和教育，避免給醫(yī)院、職工、病員帶來(lái)不必要的損失和傷害，各醫(yī)療部門(mén)、科室、病區(qū)成立本部門(mén)的醫(yī)療安全管理工作小組，指定科主任和護(hù)士長(zhǎng)為小組負(fù)責(zé)人，對(duì)本部門(mén)的醫(yī)療安全工作負(fù)總責(zé)，使醫(yī)療安全管理工作深入到基層和日常工作中。實(shí)行分工負(fù)責(zé)制

做到醫(yī)療安全管理工作由院長(zhǎng)和黨委書(shū)記領(lǐng)導(dǎo)，主管領(lǐng)導(dǎo)親自抓布置，職能部門(mén)主動(dòng)抓落實(shí)，科室、部門(mén)責(zé)任人具體抓實(shí)施，將醫(yī)療安全責(zé)任人網(wǎng)絡(luò)從院主要領(lǐng)導(dǎo)延伸到基層醫(yī)療部門(mén)各崗位的工作人員，一級(jí)抓一級(jí)，級(jí)級(jí)抓落實(shí)，把醫(yī)療安全工作目標(biāo)任務(wù)分解到科室和個(gè)人，做到橫向到邊，縱向到底，層層分解，歸口負(fù)責(zé)，形成人人參與的安全工作氛圍。

2、實(shí)現(xiàn)建章立制的規(guī)范化管理。醫(yī)院的規(guī)章制度是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。第一是由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)療安全管理委員會(huì)，對(duì)實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理作出總體規(guī)劃，就最終管理目標(biāo)、主要任務(wù)、工作方針、實(shí)施程序等規(guī)范內(nèi)容組織制定醫(yī)院總體的醫(yī)療安全管理工作規(guī)范。第二是結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)，根據(jù)我院各個(gè)部門(mén)的工作性質(zhì)和實(shí)際情況，優(yōu)化了我院“醫(yī)療不良事件報(bào)告制度”同時(shí)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)，如ICU、急診科、手術(shù)室等部門(mén)設(shè)立了隱患排查臺(tái)賬。第三是基層醫(yī)療科室，以貫徹落實(shí)責(zé)任制為主線，以目標(biāo)管理為手段，就所涉及到本部門(mén)醫(yī)療安全工作的內(nèi)容，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和指導(dǎo)程序，杜絕因工作無(wú)章可循而造成不必要的傷害和損失。

3、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)工作，努力改善醫(yī)患關(guān)系。樹(shù)立“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的工作目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療工作，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法制培訓(xùn)，通過(guò)外請(qǐng)醫(yī)調(diào)委耿主任針對(duì)《醫(yī)療糾紛典型案例分析》《醫(yī)療糾紛管理?xiàng)l例》等內(nèi)容對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，提高了我院醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，今年3月份通過(guò)開(kāi)展“百日無(wú)投訴”活動(dòng)在全體醫(yī)務(wù)人員心中樹(shù)立堅(jiān)定的政治信念、崇高的職業(yè)道德、主人翁責(zé)任感和全心全意為人民服務(wù)的理念，加強(qiáng)工作責(zé)任心，尊重患者的合法權(quán)益，轉(zhuǎn)換以往治病求醫(yī)的舊觀念，恪守醫(yī)師守則，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)，變被動(dòng)為主動(dòng)，以良好的言語(yǔ)態(tài)度來(lái)面對(duì)患者，給患者帶來(lái)親切感和信任感。而且讓患者家屬也感到滿意，從而大大地降低了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

4.妥善處理醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。建立醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療事故處罰和通報(bào)制度；設(shè)立投訴辦公室配專職人員負(fù)責(zé)接待，配備視頻監(jiān)控及錄音設(shè)施，在醫(yī)院醒目位置公布醫(yī)療糾紛處理流程和投訴舉報(bào)電話，同時(shí)與醫(yī)調(diào)委建立銜接流程。與泰康保險(xiǎn)公司簽約，為我院287名醫(yī)生投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。

四、醫(yī)療安全監(jiān)管

1、臨床輸血主要業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)（2018.1-9）: 總用血量達(dá)90萬(wàn)余毫升，其中完成了配發(fā)紅細(xì)胞2204余單位、血漿445690萬(wàn)余毫升,血小板1840單位，冷沉淀62余單位。）（2018年1-9月總用血量達(dá)78萬(wàn)余毫升，其中完成了配發(fā)紅細(xì)胞1453余單位、血漿21.9080萬(wàn)余毫升,血小板1330單位，冷沉淀10余單位。）復(fù)查血型5000余次，不規(guī)則抗體篩查3000余次。成分輸血比例達(dá)到100%。全年輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)合格率達(dá)96%，輸血病歷合格率達(dá)95%，無(wú)輸血反應(yīng)發(fā)生，臨床輸血做到百分百無(wú)差錯(cuò)。

2、科學(xué)合理用血：

加大了對(duì)輸血適應(yīng)癥的審查力度，使大家更加認(rèn)識(shí)到輸血是救治許多疾病的必要手段，但它始終存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能對(duì)患者造成嚴(yán)重的危害。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床用血技術(shù)規(guī)范》，成立臨床用血管理委員會(huì)，由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任主管領(lǐng)導(dǎo)，成員由醫(yī)務(wù)部門(mén)、輸血科、麻醉科、開(kāi)展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門(mén)、手術(shù)室等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門(mén)共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。并制定和完善了相關(guān)制度，明確職責(zé)，管理到位。與血站簽訂用血協(xié)議，認(rèn)真審查臨床用血資質(zhì)，定期提供臨床輸血技術(shù)培訓(xùn)。

現(xiàn)代輸血的至高理念是提倡“科學(xué)、合理用血”,減少非必要性輸血，最大限度地降低患者除自身疾病以外的風(fēng)險(xiǎn)，保障受血者的醫(yī)療安全。把科學(xué)、合理用血作為輸血工作的重點(diǎn)目標(biāo)，采取了一系列管理措施，加強(qiáng)臨床用血的監(jiān)督管理。血液是無(wú)價(jià)的，是獻(xiàn)血公民愛(ài)心的無(wú)償奉獻(xiàn)，同時(shí)，血源總體來(lái)說(shuō)是緊張的、短缺的，因此，必須開(kāi)源與節(jié)流相結(jié)合，才能保證臨床用血。同時(shí)，臨床用血是一門(mén)科學(xué)，是否合理也體現(xiàn)科學(xué)水平和科學(xué)態(tài)度。因此，我科在使用時(shí)遵循合理，科學(xué)的原則，不浪費(fèi)和濫用各種血制品。通過(guò)各種形式的宣傳逐漸改變醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期以來(lái)形成的認(rèn)為稍大些的手術(shù)就得輸血的觀念。

配合市衛(wèi)計(jì)委督促檢查，并采取一系列整改措施，較以前更加規(guī)范，輸血指證更加嚴(yán)格，對(duì)每次檢查中存在的一些問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題加強(qiáng)對(duì)臨床用血法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血的有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步完善輸血手續(xù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，保障輸血安全，真正做到科學(xué)合理用血。樹(shù)立為臨床服務(wù)的理念，進(jìn)一步加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，積極參與臨床會(huì)診，滿足臨床用血需求，加強(qiáng)輸血科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，使業(yè)務(wù)人員在工作和學(xué)習(xí)中進(jìn)一步得到提高，嚴(yán)格地遵守規(guī)章制度，按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作，增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格地執(zhí)行查對(duì)制度，操作集中精力，以科學(xué)的態(tài)度對(duì)待業(yè)務(wù)工作。嚴(yán)防差錯(cuò)的出現(xiàn)，杜絕一切事故的發(fā)生。加強(qiáng)了輸血前、中、后的檢查力度，每個(gè)季度召開(kāi)一次專業(yè)例會(huì)，分析解決存在的問(wèn)題并制定有效整改措施。按照要求落實(shí)臨床輸血操作規(guī)程，定期對(duì)輸血操作規(guī)程進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)、分析，制定整改措施。臨床輸血管理質(zhì)量，嚴(yán)格落實(shí)臨床用血、登記制度，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范和保存所有臨床輸血文件及各種記錄，并對(duì)此進(jìn)行公示。

3、以質(zhì)量為核心

進(jìn)一步健全了輸血科的工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)輸血科管理工作的監(jiān)督管理。建立健全了血液入出庫(kù)檢查規(guī)程，血液質(zhì)量檢查規(guī)程，臨床輸血檢測(cè)操作規(guī)程，各項(xiàng)輸血診療活動(dòng)的操作規(guī)程，試劑配制操作規(guī)程，儀器使用操作規(guī)程，人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度，檢驗(yàn)記錄和核對(duì)制度，血液保存、發(fā)血、臨床輸血和血液保存制度，輸血后感染的登記報(bào)告制度，試劑的認(rèn)購(gòu)、入庫(kù)和領(lǐng)用制度，消毒管理制度，預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度，儀器設(shè)備認(rèn)購(gòu)、驗(yàn)收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報(bào)廢制度，計(jì)量管理制度，輸血前檢查制度，輸血不良反應(yīng)登記及匯報(bào)制度等。

五、城市“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體工作進(jìn)展情況。

1、著力提高醫(yī)療服務(wù)能力。

醫(yī)聯(lián)體成立后，吉大一院為我院醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)提供進(jìn)修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流的平臺(tái)。目前我院已有20余人前往吉大一院進(jìn)行為期半年的進(jìn)修學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高了我院的?？圃\療能力。同時(shí)，我院根據(jù)成員單位需求，為成員單位醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)提供進(jìn)修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)，目前新興社區(qū)、龍山區(qū)醫(yī)院等成員單位的5名醫(yī)生到我院進(jìn)行短期進(jìn)修學(xué)習(xí)。全面提升了我院及基層單位的?？圃\療能力。

2、有序開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診工作。

一是擁有完善的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急救轉(zhuǎn)診流程，建立了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，我院每年有近千人急危重癥患者上轉(zhuǎn)到醫(yī)大一院進(jìn)行診治，患者在診治過(guò)程中享有優(yōu)先診治待遇，全程開(kāi)通“綠色通道”及“一站式”服務(wù)，為患者贏得了寶貴的“生命時(shí)間窗”。二是我院為了成員單位上轉(zhuǎn)的糖尿病、腦血栓及心臟病患者能夠得到及時(shí)有效的治療，于2018年5月25日開(kāi)始，門(mén)診預(yù)留4位專家，保證順利完成對(duì)接工作。同時(shí)，在我院門(mén)診二樓專門(mén)設(shè)立一個(gè)掛號(hào)窗口，優(yōu)先為醫(yī)聯(lián)體下級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者提供掛號(hào)繳費(fèi)業(yè)務(wù)。

3、深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源服務(wù)基層。

一是上級(jí)醫(yī)院“走下來(lái)”。醫(yī)聯(lián)體成立后，醫(yī)大一院先后下派劉偉、姜義、徐忠信等多名專家在我院舉行19余次的知識(shí)講座；醫(yī)聯(lián)體辦公室下派培訓(xùn)師幫助我院提升醫(yī)院文化內(nèi)涵建設(shè)；同時(shí)神經(jīng)外科、胸外科等多名專家“走下來(lái)”對(duì)我院進(jìn)行技術(shù)幫扶，僅吉大一院神經(jīng)外科張顯鋒教授1人每年到我院就完成100余例疑難手術(shù)及教學(xué)查房工作，使我院醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升。二是我院專家“走下去”。我院與龍山區(qū)醫(yī)院簽署了《醫(yī)療聯(lián)合體利益分配協(xié)議書(shū)》，老干部科、眼科專家每周三、周六定期到龍山區(qū)醫(yī)院坐診，并開(kāi)展教學(xué)查房、疑難病例討論等工作；根據(jù)新興社區(qū)提出技術(shù)幫扶需求，下派一名電診科醫(yī)生，于2018年5月28日起，每周三和周六，為社區(qū)老年人進(jìn)行彩超檢查，為期三個(gè)月，預(yù)計(jì)檢查1500余人次；同時(shí)我院先后18次派出醫(yī)療專家組到東吉社區(qū)、北壽社區(qū)、新興社區(qū)等醫(yī)聯(lián)體及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行義診和健康講座，義診共計(jì)260余人次，健康宣講240余人次；對(duì)成員單位的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行急診急救、院內(nèi)感染培訓(xùn)活動(dòng)3次，醫(yī)療垃圾處理指導(dǎo)2次。強(qiáng)化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康守門(mén)人的能力，方便群眾就近就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)了“資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互利共贏”。三是我院神經(jīng)內(nèi)科舉辦了一次關(guān)愛(ài)基層醫(yī)療，圓夢(mèng)健康吉林為主題的醫(yī)師培訓(xùn)活動(dòng)。實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生工作重心和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“雙下沉”。

六、臨床路徑管理工作

通過(guò)臨床路徑管埋實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)市衛(wèi)計(jì)委提出加強(qiáng)臨床路徑管理等文件精神，重點(diǎn)做好“擴(kuò)面、增量、提質(zhì)”三方面的工作要求。制定我院工作目標(biāo)

1、擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面。

2、增加臨床路徑病種數(shù)量，結(jié)合我院實(shí)際情況實(shí)際，在原有基礎(chǔ)上新增加了胸外科、康復(fù)科兩個(gè)專業(yè)，現(xiàn)已開(kāi)展15個(gè)專業(yè)，病種在原有94個(gè)基礎(chǔ)上增加到201個(gè)，現(xiàn)已將129個(gè)病種的入徑表單及病種入徑的標(biāo)準(zhǔn)流程設(shè)在醫(yī)生工作站中，將新增129個(gè)病種納入臨床路徑管理。

3、提高臨床路徑的推進(jìn)質(zhì)量，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，2018年1-9月份共入徑5385例，其入組率不低于99.1％，入組率后完成率不低于88.1％，通過(guò)提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開(kāi)藥、濫檢查等過(guò)度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。

七、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理

目前我院已具有二級(jí)實(shí)驗(yàn)室的備案證明，為加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理成立了生物安全委員會(huì)，并制定相關(guān)責(zé)任職責(zé)。建立了菌（毒）種及樣本生物安全管理制度，關(guān)鍵儀器設(shè)備管理制度，實(shí)驗(yàn)室人員定期（每年）培訓(xùn)計(jì)劃暫時(shí)未開(kāi)展，擬于10月中旬進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)室人員健康檢查與感染監(jiān)測(cè)檔案。建立了生物安全實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的檢驗(yàn)方法及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定了事故報(bào)告制度，有實(shí)驗(yàn)室感染應(yīng)急處置預(yù)案，開(kāi)展了實(shí)驗(yàn)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并形成評(píng)估記錄或報(bào)告。制定了使用本單位二級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)活動(dòng)相應(yīng)的記錄和表格。高致病性病原微生物菌（毒）種及樣本已實(shí)行專庫(kù)、專柜單獨(dú)保藏，保藏場(chǎng)所設(shè)有監(jiān)控系統(tǒng)和有防盜設(shè)備，實(shí)行雙人雙鎖管理。領(lǐng)取菌（毒）種及樣本，需經(jīng)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。在相應(yīng)級(jí)別的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)從事病原實(shí)驗(yàn)活動(dòng)。從事高致病性病原相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)均能保證有2名以上工作人員共同進(jìn)行。已按規(guī)定建立并保存病原微生物檢測(cè)檔案。運(yùn)輸高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本準(zhǔn)運(yùn)證已到期，目前正在辦理了菌株運(yùn)輸審批手續(xù)。制定了菌（毒）種及樣本銷(xiāo)毀方案（含驗(yàn)證方案），銷(xiāo)毀記錄和監(jiān)督記錄詳實(shí)。實(shí)驗(yàn)室布局合理，分區(qū)標(biāo)識(shí)是否清楚（辦公區(qū)、實(shí)驗(yàn)區(qū)/準(zhǔn)備區(qū)、核心區(qū)）。并按規(guī)定粘貼醒目的生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)和生物安全實(shí)驗(yàn)室級(jí)別標(biāo)志。如使用自然通風(fēng)（窗戶），是否安置了紗窗。符合實(shí)驗(yàn)室的門(mén)外開(kāi)，實(shí)驗(yàn)室的門(mén)自動(dòng)關(guān)閉，實(shí)驗(yàn)室的門(mén)有可視窗。是否有門(mén)禁控制措施，實(shí)驗(yàn)室有人員進(jìn)出登記（實(shí)驗(yàn)人員/外來(lái)人員）設(shè)有防鼠板防止嚙齒動(dòng)物進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室工作間內(nèi)配備了生物安全柜。實(shí)驗(yàn)室或其所在的建筑內(nèi)配備高壓滅菌器。實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)有配備洗眼裝置。實(shí)驗(yàn)室儀器定期實(shí)行檢測(cè)，儀器使用狀態(tài)指示牌和儀器運(yùn)行狀況記錄。高壓蒸汽滅菌器是否有消毒效果監(jiān)測(cè)記錄、生物安全柜有年檢合格報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室是否有紫外線消毒處理裝置及消毒記錄。是否定期對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行終末消毒并有消毒記錄、消毒液配置記錄及消毒設(shè)備的使用與維護(hù)記錄。有專用的危險(xiǎn)廢棄物容器且有危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，是否制定了實(shí)驗(yàn)廢物管理制度并有廢棄物處理記錄。設(shè)有專門(mén)的感染控制負(fù)責(zé)部門(mén)和專職人員開(kāi)展了感染控制專項(xiàng)培訓(xùn)及考核。

七、實(shí)施精準(zhǔn)健康扶貧。

根據(jù)吉林省2018年醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)的二級(jí)指標(biāo)積極開(kāi)展健康扶貧工作，我院通過(guò)把基層醫(yī)生及貧困患者通過(guò)請(qǐng)進(jìn)來(lái)和走下去的方式，利用學(xué)術(shù)講座、免費(fèi)扶貧手術(shù)、術(shù)后慰問(wèn)隨訪等多種形式深入開(kāi)展精準(zhǔn)健康扶貧，我院于2018年8月31日13點(diǎn)在機(jī)關(guān)樓七樓小會(huì)議室為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員召開(kāi)《健康扶貧之糖尿病基層醫(yī)生學(xué)術(shù)研討會(huì)》，以提高糖尿病患者的控壓意識(shí)，降低血糖，指導(dǎo)患者提高控高技能，提高生活質(zhì)量。主講人為我院呼吸消化內(nèi)分泌科醫(yī)生高永良，2018年7月13日下午，遼源市衛(wèi)生計(jì)生委副主任姜俠、市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)崔勇、醫(yī)教科科長(zhǎng)趙永剛、眼科醫(yī)生孟凡東一行4人，來(lái)到東豐縣那丹伯鎮(zhèn)胡米村6組，對(duì)免費(fèi)白內(nèi)障治療術(shù)后的患者宮友進(jìn)行了術(shù)后隨訪。同時(shí)，給患者送去了市中心醫(yī)院的一份“溫暖”——米、面、油等生活用品。

2018年9月5日醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)趙永剛親自帶隊(duì)醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)周曉紅、心內(nèi)科副主任劉湘君、消化科執(zhí)行主治醫(yī)高永良、健康教育宣傳員佟明、董穎及幾名保健醫(yī)生在遼源市市委廣場(chǎng)開(kāi)展“服務(wù)百姓健康行動(dòng)”大型義診宣傳活動(dòng)，本次活動(dòng)旨在加強(qiáng)對(duì)人民群眾健康知識(shí)和防病治病宣傳，引導(dǎo)群眾科學(xué)的生活方式和就醫(yī)方式，提高人民群眾健康水平。

2018年5月11日，我院組織醫(yī)療服務(wù)隊(duì)到遼源市東遼縣平崗鎮(zhèn)敬老院開(kāi)展健康宣教活動(dòng)，同時(shí)也送去了米、面、油等生活用品以及老年人常用藥品，現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)解答了老人們咨詢的各類健康問(wèn)題，幫助他們解除病痛、舒緩身體不適，還為部分長(zhǎng)期服藥的老人完善了治療方案?；顒?dòng)現(xiàn)場(chǎng)，大家與老人們聊天、嘮家常，其樂(lè)融融的活動(dòng)氛圍，不僅給老人們送去了健康，更送去了溫暖，讓老人們享受到晚輩對(duì)他們的尊敬與關(guān)愛(ài)。

健康扶貧亮點(diǎn)工作，我院在“慶中秋、迎國(guó)慶”，值此雙節(jié)來(lái)臨之際，院領(lǐng)導(dǎo)的決定為農(nóng)民朋友們送去了雙節(jié)最大的一份禮物。開(kāi)展 “幫扶鄉(xiāng)村、守護(hù)光明”白內(nèi)障免費(fèi)治療活動(dòng)，準(zhǔn)備為200名貧困農(nóng)村患者做白內(nèi)障手術(shù)，所有費(fèi)用均有醫(yī)院承擔(dān)，不讓貧困患者花一分錢(qián)，報(bào)名人數(shù)近千人，眼科醫(yī)務(wù)人員犧牲個(gè)人時(shí)間一起努力，做篩查、制定工作流程細(xì)節(jié)以及治療方案等工作，只為能夠?yàn)樨毨мr(nóng)民朋友們帶來(lái)最好的治療。在9月15日，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)大型義診日，我院眼科醫(yī)生也開(kāi)臺(tái)手術(shù)，第一天順利完成5例手術(shù)，手術(shù)非常成功。截止2018年9月28日，我院已為16名農(nóng)民朋友做了免費(fèi)的白內(nèi)障手術(shù)。

市中心醫(yī)院將持續(xù)開(kāi)展健康扶貧工作，通過(guò)實(shí)施分類管理、規(guī)范診療，使患者盡快恢復(fù)健康、擺脫貧困，遠(yuǎn)離病痛的折磨，擁有高質(zhì)量生活、健康人生。

盡管在實(shí)際工作做了許多工作，諸多困境導(dǎo)致許多硬件設(shè)施達(dá)不到要求，許多優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員流食，從而影響了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量水平、醫(yī)療安全水平的發(fā)展。對(duì)于實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯總?cè)缦拢?/p>

1、由于醫(yī)院前幾年未及時(shí)招聘新畢業(yè)生，所以人員編制配備搭達(dá)不到要求。

2、醫(yī)務(wù)人員少病人多導(dǎo)致了醫(yī)療質(zhì)量無(wú)法保證，尤其是病歷質(zhì)量、抗生素使用情況等。

3、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核制度執(zhí)行有待完善。

下一步工作打算：

一、體系建設(shè)1、2、3、4、完善醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案 完善科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 完善醫(yī)院應(yīng)急管理預(yù)案

加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、透析室等重點(diǎn)部門(mén)的隱患防范工作。

二、規(guī)范執(zhí)業(yè)1、2、3、4、5、健全醫(yī)院衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)檔案 制定醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)管理實(shí)施辦法 加強(qiáng)日常檢查及考核

保證各種本、簿、冊(cè)記錄的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

三、服務(wù)質(zhì)量

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員上勞動(dòng)紀(jì)律考核和患者服務(wù)滿意度調(diào)查測(cè)評(píng)

2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)療糾紛的培訓(xùn)

3、落實(shí)診療服務(wù)規(guī)范

四、醫(yī)療質(zhì)量

1、加強(qiáng)“十八項(xiàng)”核心制度的落實(shí)考評(píng)

2、開(kāi)展臨床路徑電子信息化管理，促進(jìn)臨床路徑管理工作在住院流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

3、規(guī)范醫(yī)技科室危急值報(bào)告工作，促進(jìn)報(bào)告及時(shí)性和準(zhǔn)確性，五、病歷質(zhì)量

1、加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量

2、重點(diǎn)抽查抗菌藥物及營(yíng)養(yǎng)性輔助性用藥歸檔病歷

3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，重點(diǎn)是病例首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)

六、嚴(yán)格輸血指征、規(guī)范輸血記錄

七、加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)合理有效用藥

醫(yī)務(wù)科將在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，積極主動(dòng)開(kāi)展工作，不斷對(duì)自身不足之處予以總結(jié)、改進(jìn)、檢查，形成良性循環(huán)，為我院發(fā)展貢獻(xiàn)力量！

遼源市中心醫(yī)院 2018年9月28日