醫(yī)院醫(yī)療保險工作總結(jié)

井陘縣醫(yī)療保險醫(yī)療保險管理局：

20xx年，我院根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)療保險管理局職工家屬基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議的規(guī)定，認真開展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，針對醫(yī)療保險醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量監(jiān)督考核內(nèi)容，總結(jié)如下：

一、醫(yī)療保險組織管理：

有健全組織。業(yè)務院長分管醫(yī)保工作，有專門的醫(yī)保機構(gòu)及醫(yī)保管理，網(wǎng)絡管理等主要制度，有考核管理辦法并定期考核。

設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄，意見箱，導醫(yī)圖及醫(yī)保政策主要內(nèi)容。公布了常用藥品及診療項目價格，按時參加醫(yī)保培訓，有特殊材料、職工家屬轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批記錄。

二、醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況：

20xx年1—11月份，我院共接收職工住院病人760余人次，藥品總費用基本控制在住院總費用的46％左右，合理檢查，合理用藥，基本達到了要求，嚴格控制出院帶藥量，嚴格控制慢性病用藥及檢查項目。對門診慢性病處方每月檢查，及時糾正不合理用藥。通過加強管理，使醫(yī)療費用的增長得到控制，科室及醫(yī)保部門及時認真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。住院處統(tǒng)一保管IC卡，病區(qū)統(tǒng)一保管醫(yī)保手冊；實行三級核對患者金額身份制度，嚴格核對IC卡及醫(yī)保手冊，嚴防冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，一年來沒有發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的`發(fā)生。

三、醫(yī)療服務管理：

有門診慢性病專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。

嚴格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷歸檔保存，門診處方由要放按照醫(yī)保要求妥善保管。

對達到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫(yī)保范圍藥品及項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。

四、醫(yī)療收費與結(jié)算：

嚴格執(zhí)行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現(xiàn)象。今年11月份，醫(yī)院按照社保處的要求，及時更新20xx年醫(yī)?；居盟帞?shù)據(jù)庫及診療項目價格，保證了臨床記賬、結(jié)算的順利進行。

五、醫(yī)保信息系統(tǒng)使用及維護情況：

信息科及保健站按要求每天做了數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。一年來，系統(tǒng)運行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒及錯帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護、對照。網(wǎng)絡系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。

但也有不足之處，如有的醫(yī)務人員對病歷書寫的重要性認識不足：對病情變化的用藥情況記錄不及時；有的對醫(yī)技科室反饋的檢查單不認真核對、分析，由造成病歷記載不完善現(xiàn)象；有些醫(yī)生對慢性病用藥范圍的標準掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現(xiàn)象。這些是我們認識到的不足之處，今后會針對不足之處認真學習、嚴格管理、及時請教，以促使我院的醫(yī)療保險工作愈來愈規(guī)范。

醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范（試行）

第一章

總則

第一條

為進一步驟規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險管理和服務工作，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險工作制度和管理機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險醫(yī)務室是的制度化、規(guī)范化、程序化，促進醫(yī)療保險事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展，提升并且指導各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及相關(guān)文件，制定本規(guī)范。

第二條

本規(guī)范是指在我國現(xiàn)有醫(yī)療保障制度下，為保障醫(yī)療保險事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，為維護醫(yī)、保、患三方權(quán)益所制定的各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險工作管理、服務規(guī)范，不涉及醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構(gòu)。

第三條

本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，包括各級各類非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療服務中心（站）及其他醫(yī)療服務機構(gòu)。

第二章

組織管理

第四條

機構(gòu)設(shè)置

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)療保險管理體系，成立由院領(lǐng)導負責的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療管理網(wǎng)絡；應設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務相適應的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。

（二）醫(yī)保管理部門人員配備應按照第100床比1的比例配置專（兼）職位管理人員，低于100床位以下的醫(yī)療機構(gòu)最少配備1名管理人員，醫(yī)療機構(gòu)要積極組織管理人員參加全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任能力培訓，為職業(yè)資格認證打下基礎(chǔ)；有計劃組織醫(yī)保從業(yè)人員參加繼續(xù)教育，優(yōu)先選用具有醫(yī)學或公共衛(wèi)生管理專業(yè)人員入職工作。

第五條

加強信息化建設(shè)，強化信息建設(shè)在醫(yī)療保險管理中的作用，加大醫(yī)院對醫(yī)療保險管理信息化的投入，強化大數(shù)據(jù)觀念，充分利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為領(lǐng)導決策提供依據(jù)。

第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門職責

（一）健全規(guī)章制度

根據(jù)國家和所有省市或地區(qū)的醫(yī)療保險法規(guī)、政策，建立和完善本單位醫(yī)療保險管理工作的規(guī)章制度，形成獎懲并重的管理機制；制定參保人員就醫(yī)流程及服務規(guī)范，并不斷完善、持續(xù)改進。

（二）制定工作計劃

根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理要求和服務協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險管理計劃，并對醫(yī)保保險政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，及時進行總結(jié)和改進。

（三）組織宣傳培訓 制定宣傳培訓工作計劃，對內(nèi)部工作人員進行政策培訓和操作培訓，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員進行醫(yī)療保險政策宣傳和教育，認真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問答解答等工作，積極引導參保人員按政策有序就醫(yī)。

（四）質(zhì)量管理控制

定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)，加強對醫(yī)保管理質(zhì)量的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規(guī)定，以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

（六）醫(yī)保費用分析

及時分析醫(yī)療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費的改進意見，減少醫(yī)保費用核減；免責醫(yī)?；颊唛T診、住院費用的全院性指導、協(xié)調(diào)、審核；負責醫(yī)療保險費用統(tǒng)計、分析、申報；督促落實醫(yī)保費用按期撥付。

（七）醫(yī)保資質(zhì)準入

負責醫(yī)療保險各類項目審批和備案，辦理藥品、物價、材料等醫(yī)保資質(zhì)準入及申報。

第三章

制度管理

第七條

工作會議制度

至少每半年召開一次醫(yī)保工作會議（應由院領(lǐng)導主持），內(nèi)容包括工作計劃的落實情況，醫(yī)保政策的宣傳培訓情況、費用審核中存在的問題、信息系統(tǒng)運行情況以及其他相關(guān)工作情況等，要分析存在的問題及原因，提出具體的改進意見或建議，會議內(nèi)容要記錄，形成會議紀要。

第八條

專題會議制度

針對醫(yī)保工作中的某一專項任務或主題，聯(lián)合院內(nèi)相關(guān)部門研究具體工作，破解工作中的疑點和難點，專題會議適時召開，會議內(nèi)容要記錄，形成會議紀要。

第九條

工作通報制度

要建立醫(yī)保工作通報制度，通報內(nèi)容包括醫(yī)保工作的總體方案，重點工作、階段性工作進度、醫(yī)保管理指標完成情況、醫(yī)保管理工作中存在的問題和注意的事項，醫(yī)保新政策及新規(guī)定或新動態(tài)等，通報形式包括：院周會、中層干部會、醫(yī)院局域網(wǎng)絡、公示欄、簡報等多種形式。

第十條

宣傳培訓制度

要有計劃的對工作人員（包括新入職員工、進修生、研究生、實習生等）進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓，并將培訓內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇，做到有計劃、有內(nèi)容、有實施、有講評；醫(yī)院要懸掛醫(yī)保政策宣傳板，利用院內(nèi)平面及網(wǎng)絡媒體等多種形式、有針對性的宣傳和介紹醫(yī)保保險政策、醫(yī)療費用支付規(guī)定、費用報銷流程等內(nèi)容。

第十一條

成本管理制度

醫(yī)?；鸬氖褂靡⒃诤侠淼幕A(chǔ)之上，醫(yī)院要從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度，對醫(yī)療成本進行管理，有效控制醫(yī)療運營成本。協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門、衛(wèi)生經(jīng)濟管理部門降低醫(yī)療運營成本，樹立全員成本管理意識，做好成本管理工作，合理控制不同類型疾病轉(zhuǎn)診率（含異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率），控制不合理醫(yī)療費用。

第十二條

信息管理制度

（一）醫(yī)院信息管理部門要有專人負責保障醫(yī)保信息安全、暢通

工作，醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后要認真測試、檢查和維護，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，要制定切實可行的醫(yī)保信息系統(tǒng)應急預案，保證網(wǎng)絡故障時及時應對。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)要制定加強信息管理的相關(guān)規(guī)定，嚴格操作規(guī)程，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準確性，上傳信息應及時、準確、完整，與病案內(nèi)容一致，對上傳的錯誤信息應及時修正，無法修正的應及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通并予解決。

第十三條

費用管理制度

醫(yī)保保險費用數(shù)據(jù)要有專人管理、及時、準確、完整的進行費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，及時核對費用支付情況，對于異常數(shù)據(jù)要追查原因并及時采取相應措施，遇有重大問題及時報告，對于拒付費用要認真分析原因、及時整改，并嚴格落實獎懲；如有不合理拒付要及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行溝通或申訴，爭取給予補支。

第十四條

危機管理制度

各級各類醫(yī)療機構(gòu)應成立危機管理領(lǐng)導小組，將有關(guān)職能部門都納入進來，制定危機處理預案，媒體應對預案、危機后管理等行動方案，最大限度減少危機造成的損失和不良影響，重塑醫(yī)療機構(gòu)的社會形象。

第四章

流程管理

第十五條

定點醫(yī)療機構(gòu)要明確指示醫(yī)保管理商品房的具體位置，醫(yī)保管理部門的標識要醒目。

第十六條 要公示常見醫(yī)療保險管理（或?qū)徟┦马椀墓ぷ髁鞒蹋缣胤N病的申請、審批流程、實名制就醫(yī)和委托取藥的管理規(guī)定等。

第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立專門的服務場所或服務窗口，安排專門的工作人員進行醫(yī)保事務咨詢、醫(yī)療費用核實、醫(yī)保服務投訴、醫(yī)保工作接待等工作，有關(guān)事項做好記錄。

第十八條

定期醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)保咨詢的工作人員要服裝整潔，儀態(tài)端莊，服務規(guī)范、語言文明，要知曉醫(yī)保政策、熟悉支付規(guī)定，了解醫(yī)療流程，能夠根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定妥善處理醫(yī)、保、患三方關(guān)系。

第十九條

定點醫(yī)療機構(gòu)要做好醫(yī)療保險文件、業(yè)務資料，及內(nèi)部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專用醫(yī)保管理文件夾，及時增補、更新醫(yī)保政策文件，以滿足醫(yī)務人員醫(yī)保政策查詢、學習需要。

第二十條

定點醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)專人負責醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務設(shè)施等目錄庫的醫(yī)保對照、信息維護、數(shù)據(jù)管理及新項目的申報工作，明確責任，便于監(jiān)督和控制。

第二十一條

定點醫(yī)療機構(gòu)應按當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理要求及時結(jié)算并申報醫(yī)療費用，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對于參保人員（含異地就醫(yī)人員）所發(fā)生有疑義的醫(yī)療費用進行復核，防止騙?；蛱兹♂t(yī)療費用情況的發(fā)生。

第二十二條

定點醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院信息工作站應符合醫(yī)療保險管理的要求，醫(yī)院應為相關(guān)部門配備相應的硬件設(shè)施如：計算機、讀卡器等，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳通暢，醫(yī)保結(jié)算順利；醫(yī)院應為醫(yī)保辦公室配備電話、傳真機、復印機、打印機、掃描儀等必需辦公設(shè)備，以滿足醫(yī)保日常工作需要，操作員必須自設(shè)置維護操作密碼，保證信息安全。

第五章

考核管理

第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)每年按照人事情部門考核管理規(guī)定，對醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績、服務質(zhì)量、學習培訓等進行量化考核，提升醫(yī)院醫(yī)保管理及服務水平。

第二十四條

定點醫(yī)療機構(gòu)要建議由醫(yī)療保險管理委員會牽頭，各相關(guān)部門聯(lián)動的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核機構(gòu)，定期進行醫(yī)保管理質(zhì)量考核、規(guī)范醫(yī)保服務流程、調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)工作人員貫徹和執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動性和參與性。

第二十五條

建立月、季、醫(yī)?？己斯芾矸答佒贫?，考核結(jié)

果在院內(nèi)進行公示。

第六章

廉潔自律

第二十六條 醫(yī)保管理人員應熱愛醫(yī)保保險事業(yè)，努力學習醫(yī)療保險超重及相應知識，堅持原則、愛崗敬業(yè)、盡責盡職為參?；颊叻?。

第二十七條

定期醫(yī)療應重視廉政文化建設(shè)和廉政教育，重視廉政工作，發(fā)現(xiàn)廉政問題及時預警、及時處理；

第二十八條

應制定醫(yī)療保險工作廉潔自律、誠信服務守則，將廉潔自律、誠信服務納入年終考核范疇，與選用干部、評先選優(yōu)、工作績效掛鉤、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度、以制度管人、按制度辦事。

第二十九條 醫(yī)療保險管理部門應指定專人保管公章，嚴格公章使用管理規(guī)定，避免亂用、濫用、不規(guī)范使用的現(xiàn)象發(fā)生。

第三十條

定點醫(yī)療機構(gòu)應客觀、公正、科學地制定切合實際的醫(yī)療保險管理指標，防止“暗箱操作或私自授受”問題的發(fā)生。

第三十一條

在處理與拒付費用相關(guān)的科室或個人時，應做到事前告知、有效溝通、懲處有據(jù)、獎懲適度、公平公正，拒付費用的處理不應僅僅停留在對科室或個人懲罰的層面，還應體現(xiàn)在相應的管理考核中，以強化各項醫(yī)療保險政策落實與執(zhí)行。

第三十二條

設(shè)立醫(yī)療保險管理獎勵款應遵循“公開、透明”的原則，嚴格執(zhí)行相關(guān)使用管理規(guī)定，不得違規(guī)使用、變相使用或亂用。

第三十三條 廉政管理的全過程應置于社會輿論和群眾的監(jiān)督之下，接受社會各界的舉報、監(jiān)督、接受行業(yè)組織的監(jiān)督和指導。

以下內(nèi)容僅供參考,非《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》正文內(nèi)容

《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》點評：

全國醫(yī)?；疒吘o的大背景下，醫(yī)?？刭M是近年來的熱門話題，而新形勢下的控費要求在不斷提高?！度珖t(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)于近日發(fā)布，全面宣告從醫(yī)院層面抓起的醫(yī)保精細化管理全面拉開。

《規(guī)范》的發(fā)布與實施，旨在促進醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，提升并指導各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務水平。中國醫(yī)院協(xié)會常務副會長李洪山表示：“十八屆四中全會上明確提出，要加快保障和改善民生，全面推進依法治國。依法加強和規(guī)范公共服務，完善教育、就業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律法規(guī)，規(guī)

范和引導各類社會組織健康發(fā)展。《規(guī)范》的發(fā)布就是為了貫徹四中全會精神，把醫(yī)院醫(yī)保的各項工作和舉措逐步納入法制的軌道。切實加強和規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，完善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體系的建設(shè)，讓百姓享受到更優(yōu)質(zhì)、更全面、更長期的醫(yī)療服務。”

醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫(yī)保的費用越來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求。

《規(guī)范》要求，定點醫(yī)療機構(gòu)要成立由院領(lǐng)導負責的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡；應設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務相適應的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。同時，在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領(lǐng)導主持的醫(yī)保工作會議。

專家指出，在推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化進程中，規(guī)范化管理也成為全民醫(yī)保制度建設(shè)的行動指南?！皼]有規(guī)矩，不成方圓”，醫(yī)保制度走向成熟，必須首先完善醫(yī)院自身的醫(yī)保管理體系和制度規(guī)范，將各項工作納入醫(yī)院的規(guī)范化管理之中。用法治的思維、法治的方法研究解決全民醫(yī)保制度建設(shè)中存在的矛盾和問題。從醫(yī)院管理的全局出發(fā)，高度重視、協(xié)調(diào)一致，才能建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的，和諧、健康的醫(yī)保事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

目前，我國在醫(yī)保管理中實施總額預付的制度。如何推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，同時處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系十分重要。對此，規(guī)范指出，對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用 的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

《規(guī)范》指出：對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)?；鸬氖褂?，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

《規(guī)范》的發(fā)布與實施，將更好地維護醫(yī)、保、患三方合法權(quán)益，多方面，深層次的緩解和改善醫(yī)療保障制度中的相關(guān)問題，創(chuàng)建一套行之有效、可持續(xù)發(fā)展的全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范運行體制，探索一條科學完善的醫(yī)保體系發(fā)展道路。推動我國醫(yī)療體制改革的步伐，促進我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保整體戰(zhàn)略新布局。