第一篇：醫(yī)療保險自查工作總結(jié)

三官廟鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院基本醫(yī)療保險自查工作總結(jié)

為進一步完善我院基本醫(yī)療保險的各項管理工作，根據(jù)《關(guān)于對中牟縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行2011年度服務(wù)質(zhì)量考核的通知》文件精神，我院領(lǐng)導(dǎo)重視，成立衛(wèi)生院基本醫(yī)療保險自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，積極開展基本醫(yī)療保險的自查工作，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、基本醫(yī)療保險管理制度日趨完善。

我院成立了由分管院長為組長的基本醫(yī)療保險管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確成員職責(zé)分工，各中心站點指定專職醫(yī)保監(jiān)控員，及時發(fā)現(xiàn)各種醫(yī)保違規(guī)行為，嚴(yán)格控制社保部門制定的各項醫(yī)保考核指標(biāo)，制定了三官廟鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院基本醫(yī)療保險管理暫行辦法，規(guī)范基本醫(yī)療保險的各項管理工作，落實獎罰制度，醫(yī)保工作與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)年度考核和績效工資掛鉤。

二、加強對基本醫(yī)療保險相關(guān)政策學(xué)習(xí)、宣傳。

定期加強醫(yī)務(wù)人員對基本醫(yī)療保險相關(guān)政策的學(xué)習(xí)，使他們能熟練地向病人正面宣傳基本醫(yī)療保險的各項政策法規(guī)，能嫻熟地執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定；在門診大廳設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，在患者較多的地方放置醫(yī)保宣傳小冊子，讓病人及時了解基本醫(yī)療保險的各種政策法規(guī)。

三、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項內(nèi)容。

我院嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項內(nèi)容，在醫(yī)院大門口按規(guī)定懸掛“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”牌匾，在門診大廳設(shè)置醫(yī)保就診流程圖，方便參保人就診，在門診大廳設(shè)置基本醫(yī)療項目收費和藥品價格公示欄醫(yī)療收費明碼標(biāo)價；臨床醫(yī)護人員按規(guī)定校驗參保人的身份，防止騙保行為；正加緊建設(shè)各中心站點電腦收費系統(tǒng)和門診醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)查詢系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保管理和醫(yī)療收費的電腦化、網(wǎng)絡(luò)化；嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員合理用藥，嚴(yán)禁為他人“搭車開藥”；按規(guī)定執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

四、完善投訴監(jiān)督機制

建立投訴監(jiān)督機制，設(shè)立基本醫(yī)療保險投訴信箱，及時處理基本醫(yī)療保險的各類投訴，對違反基本醫(yī)療保險的各類違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，落實獎罰措施。

五、存在問題

1、部分醫(yī)務(wù)人員對門診醫(yī)保的相關(guān)政策了解不夠透徹，今后將有針對性地加強個別醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)。

2、部分臨床醫(yī)生開具門診醫(yī)保處方不規(guī)范，主要是漏填處方基本項目和存在修改處方的陋習(xí)，今后將加強醫(yī)保處方的管理。

六、對醫(yī)保工作的建議

建議醫(yī)保報銷程序更簡捷、更方便。

三官廟鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 二0一二年四月三十日

第二篇：醫(yī)療保險自查工作總結(jié)

醫(yī)院基本醫(yī)療保險自查工作總結(jié)

為進一步完善我院基本醫(yī)療保險的各項管理工作，根據(jù)《關(guān)于 開展全市定點醫(yī)療機構(gòu)檢查考核工作的通知》文件精神，我院領(lǐng)導(dǎo)重視，成立衛(wèi)生院基本醫(yī)療保險自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，積極開展基本醫(yī)療保險的自查工作，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、基本醫(yī)療保險管理制度日趨完善。

我院成立了由分管院長為組長的基本醫(yī)療保險管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確成員職責(zé)分工，各中心站點指定專職醫(yī)保監(jiān)控員，及時發(fā)現(xiàn)各種醫(yī)保違規(guī)行為，嚴(yán)格控制社保部門制定的各項醫(yī)?？己酥笜?biāo)，制定了荷城街道中心衛(wèi)生院基本醫(yī)療保險管理暫行辦法，規(guī)范基本醫(yī)療保險的各項管理工作，落實獎罰制度，醫(yī)保工作與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核和績效工資掛鉤。

二、加強對基本醫(yī)療保險相關(guān)政策學(xué)習(xí)、宣傳。

定期加強醫(yī)務(wù)人員對基本醫(yī)療保險相關(guān)政策的學(xué)習(xí)，使他們能熟練地向病人正面宣傳基本醫(yī)療保險的各項政策法規(guī)，能嫻熟地執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定；在門診大廳設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，在患者較多的地方放置醫(yī)保宣傳小冊子，讓病人及時了解基本醫(yī)療保險的各種政策法規(guī)。

三、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項內(nèi)容。

我院嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各

項內(nèi)容，在醫(yī)院大門口按規(guī)定懸掛“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”牌匾，在門診大廳設(shè)置醫(yī)保就診流程圖，方便參保人就診，在門診大廳設(shè)置基本醫(yī)療項目收費和藥品價格公示欄醫(yī)療收費明碼標(biāo)價；臨床醫(yī)護人員按規(guī)定校驗參保人的身份，防止騙保行為；正加緊建設(shè)各中心站點電腦收費系統(tǒng)和門診醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)查詢系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保管理和醫(yī)療收費的電腦化、網(wǎng)絡(luò)化；嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員合理用藥，嚴(yán)禁為他人“搭車開藥”；按規(guī)定執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

四、完善投訴監(jiān)督機制

建立投訴監(jiān)督機制，設(shè)立基本醫(yī)療保險投訴信箱，及時處理基本醫(yī)療保險的各類投訴，對違反基本醫(yī)療保險的各類違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，落實獎罰措施。

五、存在問題

1、部分醫(yī)務(wù)人員對門診醫(yī)保的相關(guān)政策了解不夠透徹，今后將有針對性地加強個別醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)。

2、部分臨床醫(yī)生開具門診醫(yī)保處方不規(guī)范，主要是漏填處方基本項目和存在修改處方的陋習(xí)，今后將加強醫(yī)保處方的管理。

街道中心衛(wèi)生院

二0一一年一月三十日

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療保險工作自查匯報

2011年醫(yī)療保險自查匯報

×××醫(yī)療工傷生育保險事業(yè)管理局：

2011年，我院在醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《×××醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》與《××××市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，認(rèn)真開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)考核評分標(biāo)準(zhǔn)》進行自查，結(jié)果匯報如下：

一、醫(yī)保工作組織管理

有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作，有專門的醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

制作了標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。

建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并根據(jù)考核管理細(xì)則定期考核。

設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2000余份，每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)信息。設(shè)有意見箱及投訴咨詢電話?？剖壹搬t(yī)保部門及時認(rèn)真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓(xùn)2次，有記錄、有考試。

二、門診就醫(yī)管理

門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)?？?，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務(wù)。嚴(yán)禁為非醫(yī)保定點機構(gòu)代刷卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章，處方合格率98%。嚴(yán)格監(jiān)管外配處方，并做好登記。

特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經(jīng)主管院長和醫(yī)?？茖徟蠓娇墒┬?。

三、住院管理

接診醫(yī)生嚴(yán)格掌握住院指征，配合住院處、護理部、醫(yī)?？茋?yán)格核查患者身份，做到人與醫(yī)保證、卡相符，并留存證卡在醫(yī)?？?，以備隨時復(fù)核和接受醫(yī)保局抽查。認(rèn)真甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人，按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。沒有發(fā)生冒名頂替和掛床現(xiàn)象。對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭?，這些損失就從當(dāng)月獎金中扣除，對一些有多次犯規(guī)行為者進行嚴(yán)肅處理，直至停止處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。對達(dá)到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院由科室申請，經(jīng)專家會診同意，主管院長審批，醫(yī)?？粕w章確認(rèn)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。

CT、彩超等大型檢查嚴(yán)格審查適應(yīng)癥，檢查陽性率達(dá)60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目的自費費用，經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉(zhuǎn)院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關(guān)，醫(yī)保科最后核實、登記蓋章程序。

四、藥品管理及合理收費

按照2010年新出臺的內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了部分調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。我院藥品品種總計為461種，其中醫(yī)保品種368種，基本滿足基本醫(yī)療保險用藥需求。

有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。

對達(dá)到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，杜絕未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)讓患者出院以降低平均住院費的行為。

住院病歷甲級率97%以上。

五、門診慢性病管理

今年為38名慢性病申請者進行了體檢，嚴(yán)格按照慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，初步認(rèn)定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療項目，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴(yán)禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準(zhǔn)確杜絕超劑量及無適應(yīng)癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續(xù)。

六、財務(wù)及計算機管理

按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護、對照。醫(yī)?？婆c藥劑科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準(zhǔn)確使用藥品、診療項目奠定基礎(chǔ)。醫(yī)保收費單獨賬目管理，賬目清晰。計算機信息錄入經(jīng)醫(yī)保局系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗，信息錄入、傳輸準(zhǔn)確、及時，錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。

七、基金管理

嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，無超標(biāo)準(zhǔn)收費，分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)院、開具虛假醫(yī)療費用票據(jù)和虛假醫(yī)學(xué)證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險基金行為。

醫(yī)保科做到了一查病人，核實是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規(guī)范；五查清單，核實收費是否標(biāo)準(zhǔn)；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀(jì)、錯帳現(xiàn)象發(fā)生。

八、工作中的不足

1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫(yī)保證號；

2、外配處方?jīng)]有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案； 以上是我院2011年醫(yī)療保險工作自查，不足之處請醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)批評指正。今后我院還會根據(jù)實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫(yī)保工作開展打下基礎(chǔ)。

xxxx中心醫(yī)院

二〇一一年十二月六日

第四篇：2007醫(yī)療保險工作總結(jié)

醫(yī)療保險工作總結(jié)

滄州供電公司

在省公司的直接領(lǐng)導(dǎo)、關(guān)懷下，在我公司領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和社保辦全體人員的積極配合下，滄州供電公司順利完成了2007年上半年的醫(yī)療保險工作。2007年我公司社會保險辦公室繼續(xù)以“方便職工就醫(yī)，遏制醫(yī)藥浪費”為宗旨，認(rèn)真執(zhí)行省公司制定的醫(yī)療保險的各項政策和規(guī)定，及時籌集、上繳醫(yī)療保險基金，做好本公司參保人員醫(yī)療保險有關(guān)工作。

一、提取醫(yī)保基金，劃撥個人帳戶

我公司全體醫(yī)療保險參保人員是我公司直屬各單位和泊頭縣電力局在內(nèi)的全民、集體在職職工及退休職工，共計3224人。2007年醫(yī)保統(tǒng)籌基金年初提取基本醫(yī)療保險基金475.7萬元，補充醫(yī)療保險基金410.5萬元；個人帳戶上年轉(zhuǎn)入522.9萬元，本年計入488.8萬元。上繳太平人壽河北分公司大病保費54.8萬元，留作醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金831.4萬元，此項工作的完成為全年的醫(yī)藥費報銷做好了準(zhǔn)備工作。

二、為參保人員報銷醫(yī)藥費

截止到2007年6月底共為公司參保人員報銷門診醫(yī)藥費4622人次（其中內(nèi)部門診2940人次），住院147人次。今年的工作重點我們還是放在了“方便職工就醫(yī)”方面，圍繞著這個工作重點，全科人員共同努力，繼續(xù)以往的全科人員聯(lián)合辦公、集中辦理報銷藥費的工作方法，每月及時為職工報銷醫(yī)藥費，為職工提供良好的環(huán)境和盡可能的滿意服務(wù)，得到了參保人員的一致好評。到2007年6月底，醫(yī)藥費支出為315.7萬元，其中基本醫(yī)療保險基金支出96.3萬元，補充醫(yī)療保險基金支出68.7萬元，個人帳戶支出150.7萬元。根據(jù)目前掌握的情況預(yù)測到年底，參保人員的本年醫(yī)藥費基本能夠支付。根據(jù)半年來我公司醫(yī)藥費的支出情況，今年的醫(yī)藥費較去年同期相比略有增長，主要原因是大病人員增多，總體來說實行醫(yī)療保險制度還是體現(xiàn)了“扼制醫(yī)藥浪費，方便職工就醫(yī)”的作用。

三、增加定點醫(yī)療機構(gòu)

為了更好的方便參保人員看病就醫(yī)，今年根據(jù)職工的反映，提出增加定點零售藥店的要求，我們對符合定點醫(yī)療機構(gòu)的條件的定點零售藥店進行認(rèn)真調(diào)查，并對其打印藥品明細(xì)程序進行驗收后報省公司審批，經(jīng)上級批準(zhǔn)后，增加北京同仁堂等三家零售藥店為我公司醫(yī)療保險定點零售藥店。

四、大病醫(yī)療保險理賠工作

根據(jù)省公司關(guān)于2007大病醫(yī)療保險理賠工作的通知文件精神，對我公司需要進行大病理賠工作的參保人員及時進行資料的收集，了解病情，并盡快將大病理賠所需資料及理賠手續(xù)寄至保險公司進行理賠，此外還要及時和保險公司溝通，掌握賠付情況。今年上半年共有4名參保人員進入大病理賠范圍內(nèi)，發(fā)票金額達(dá)到了9萬元。

五、工傷保險工作的開展

為了正確地貫徹執(zhí)行國家和河北省有關(guān)工傷保險的方針、政策，進一步做好工傷保險工作，省公司自《工傷保險條例》實施以來國家和河北省有關(guān)工傷保險的政策規(guī)定進行了歸納，制作出了《工傷工作規(guī)程》，同時，分別制作了各項業(yè)務(wù)流程圖，根據(jù)流程圖，各單位要按規(guī)定進行工傷保險登記、工傷保險的上繳、工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇支付。我公司全體工傷保險參保人員是我公司直屬各單位的全民、集體在職職工及臨時工，共計2011人。其中全民工1564人，集體工210人，內(nèi)部臨時工237人，泊頭躉售職工585人和臨時工25人未參加工傷保險。根據(jù)文件精神，將《工傷保險條例》實施前工傷人員進行資格確認(rèn)，我公司共有62名老工傷人員進行了工傷資格確認(rèn)，納入工傷保險管理。此外還為《工傷保險條例》實施后發(fā)生的新工傷人員申請待遇。2007年全面應(yīng)用工傷保險管理信息系統(tǒng)，每月及時核對、匯總繳費單位繳費和人員變動信息，按時上報省局。今年是工傷保險的正式實施運轉(zhuǎn)的第二年，還有問題的存在，工傷保險工作的開展，保障了參保人員的醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險。

六、其他工作

1．繼續(xù)完善醫(yī)療保險的基礎(chǔ)工作，健全醫(yī)療保險的資料。2．了解參保人員變動信息，及時為新增人員、在職轉(zhuǎn)退休人員、工作調(diào)動人員及減出人員建立、調(diào)整、轉(zhuǎn)移或結(jié)算醫(yī)療保險個人帳戶。

3.對醫(yī)保帳戶進行日常管理，為丟失醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｈ藛T進行帳戶處理、補辦新卡后為其恢復(fù)個人帳戶。

4．建立住院備案制度，及時將住院備案表錄入計算機。

七、存在的問題

工傷保險的參保人員包括在職的全民、集體和臨時工，泊頭農(nóng)電人員因資金問題未參保。醫(yī)療保險的參保人員包括在職和退休的全民、集體工，還包括泊頭農(nóng)電人員，臨時工未參加醫(yī)療保險。此項問題的解決保證了工傷保險和醫(yī)療保險參保人員全面覆蓋的實施。

2007年06月28日

第五篇：醫(yī)療保險工作總結(jié)

市社會醫(yī)療保險處工作總結(jié)

市社會醫(yī)療保險處在市委、市政府和局黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下，深入貫徹省、市醫(yī)療保險工作會議精神，不斷完善制度體系和政策體系建設(shè)，加強基金內(nèi)控管理，加大擴面征繳力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，保障職工權(quán)益，圓滿完成全年的工作任務(wù)。

一、醫(yī)療保險工作情況

（一）基本情況：截止12月底，我市共有各類參保單位393個，參保職工76078人，其中在職職工65729人，退休職工10349人；今年共收繳醫(yī)療保險金6160萬元，其中統(tǒng)籌金3157萬元，個人帳戶金2469萬元，大額救助金534萬元；醫(yī)療保險費共支出4958萬元，其中統(tǒng)籌金支出2398萬元，個人帳戶金支出2046萬元，大額救助金支出514萬元；全年統(tǒng)籌金節(jié)余759萬元，個人帳戶金節(jié)余423萬元，大額救助金節(jié)余20萬元；累計統(tǒng)籌金共結(jié)余2203萬元，個人帳戶金共結(jié)余1999萬元；離休干部市財政共撥付600萬。

（二）醫(yī)療保險擴面工作：我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作開展以來，經(jīng)過幾年的努力，實現(xiàn)了平穩(wěn)過渡，覆蓋范圍取得了新的突破。參保人員囊括了機關(guān)事業(yè)單位職工、地方企業(yè)職工、省市駐鄒單位職工、私營企業(yè)職工、困難(破產(chǎn))企業(yè)職工、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等多種人員類別。多層次醫(yī)療保障體系初步建立，有效地保障了不同人群的醫(yī)療需求。截止12月底，現(xiàn)有參保單位393個，參保職工76078人，全年新增8002人，超額完成下達(dá)我市擴面4000人的任務(wù)，完成任務(wù)的200%。成績的取得一是積極吸納民營企業(yè)參加醫(yī)療保險；二是推進困難(破產(chǎn))企業(yè)退休人員和失業(yè)人員參加醫(yī)保工作。今年共辦理困難(破產(chǎn))企業(yè)退休人員123人，4050人員和失業(yè)人員272人，解決了一部分困難群體的醫(yī)療問題；三是積極開展靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參保工作，今年共辦理324人。

（三）認(rèn)真開展調(diào)研測算城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作。根據(jù)國務(wù)院國發(fā)(2007)20號“關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見”和魯政發(fā)(2007)61號文件精神，濟寧市將我市作為試點城市之一。實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后，可保障我市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。市委市政府對這項工作高度重視，為做好這項工作，我們做了大量的準(zhǔn)備工作：一是專門召開會議，成立領(lǐng)導(dǎo)小組和調(diào)研小組，抽調(diào)部分人員負(fù)責(zé)該項調(diào)研工作；二是組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)研究國務(wù)院、省、濟寧市有關(guān)政策和文件精神；三是到汶上等地參觀學(xué)習(xí)先進工作經(jīng)驗；四是到民政局、殘聯(lián)、公安局、教育局等部門進行調(diào)查摸底；五是認(rèn)真進行資金測算。在調(diào)查摸底的基礎(chǔ)上，對城鎮(zhèn)居民的人員結(jié)構(gòu)、年齡、發(fā)病率、醫(yī)療狀況、醫(yī)療費用等分類進行了測算，并推算出了籌資比例、籌資額。六是起草暫行辦法和實施方案。經(jīng)過多次討論和修改論證，起草了《鄒城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》。主要界定了城鎮(zhèn)居民的參保范圍、基本原則、基金籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇及基金管理和監(jiān)督制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保暫行辦法已報市政府審批，待審議后實施；七是積極爭取市政府將城鎮(zhèn)居民參保列為政府辦的十大實事之一，現(xiàn)已通過人大審議。

（四）實施定崗醫(yī)師和信用等級管理制度，遏制不合理費用支出。為進一步規(guī)范定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，降低不合理費用支出，我們實行了定崗醫(yī)師和信用等級管理制度。信用等級分為A、B、C、D四個級別，規(guī)定醫(yī)療保險定崗醫(yī)師如在診療過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故、弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金、服務(wù)態(tài)度不好被參保病人投訴等情況，將被取消醫(yī)療保險定崗醫(yī)師資格三個月至一年。通過建立定崗醫(yī)師信用管理制度，可以引導(dǎo)醫(yī)生恪守誠信，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從源頭防止費用過快增長。

(五)做好濟寧和鄒城紀(jì)委對醫(yī)?；鸬膶ｍ棛z查。今年，濟寧紀(jì)委和鄒城紀(jì)委分別下發(fā)文件，對我市醫(yī)療保險基金管理使用情況進行專項檢查。我處高度重視，一是我們及時召開各定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人參加的專項會議，要求認(rèn)真開展自查自咎工作，查缺補漏；二是我處對醫(yī)療保險資金收繳管理、醫(yī)療費支付、醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)開展了自查；三是組織部門人員對經(jīng)辦機構(gòu)和定點機構(gòu)進行檢查，做好各項檢查準(zhǔn)備工作。市紀(jì)委認(rèn)為我市醫(yī)?；鹱龅搅藢魞Υ?，管理制度規(guī)范，基金安全完整，使用合理；并對在檢查過程中積極配合，發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，完善機制，整體改進的做法給予了充分的肯定。

(六)加強醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。一是簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書。4月10日，我局與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書，協(xié)議書實行一院一簽，明確雙方權(quán)利義務(wù)，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督與管理，維護參保職工的合法權(quán)益；二是加強與定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)溝通，保證工作順利開展。4月和9月我處召開兩次定點醫(yī)療機構(gòu)分管院長、醫(yī)保辦主任參加的醫(yī)療管理座談會，向他們通報醫(yī)療管理工作進展，討論存在的問題和改進意見，促進了醫(yī)療管理工作順利開展，提高了服務(wù)質(zhì)量；三是繼續(xù)加大醫(yī)療監(jiān)督監(jiān)管力度。對醫(yī)管科工作人員實行每人定醫(yī)院制度，每個人重點監(jiān)管2—3家醫(yī)院，每天利用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進行網(wǎng)上監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)疑問及時調(diào)查解決，固定每周三次到定點醫(yī)院檢查。六月中旬為迎接省、市的檢查，我處與定點機構(gòu)醫(yī)保辦人員開展了聯(lián)合檢查，對所有定點機構(gòu)住院病人展開拉網(wǎng)式檢查，核查患者身份、住院費用、藥品使用及醫(yī)囑等，對利用冒名、掛床等手段騙取醫(yī)?；鹫呒皶r發(fā)現(xiàn)，及時處理；四是嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)院率。通過審核原始病歷嚴(yán)格審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，對轉(zhuǎn)往外地發(fā)生費用較大的病人及時派人進行探訪核實，分別到濟南、濟寧等地的醫(yī)院對病人進行探視，查處了幾例冒名住院事件，及時遏制了基金的外流，避免了基金不合理支付；五是嚴(yán)格審核報銷單據(jù)。由于我市調(diào)整了報銷政策，住院起付標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診自負(fù)率降低后，內(nèi)支付限額由10萬提高到了13萬，給我市醫(yī)?；鸬陌踩\行帶來了巨大的壓力，對外診發(fā)生費用嚴(yán)格按規(guī)定審核，降低統(tǒng)籌金支出；六是按標(biāo)準(zhǔn)審批特疾人員。3月20日和11月18日我處聘請醫(yī)院專家對申報特疾人員進行鑒定，共鑒定

人，審批

人，不予發(fā)證

人。通過嚴(yán)格審批控制特疾人員人數(shù)，防止不合理醫(yī)療費用的發(fā)生；七是繼續(xù)實行審核病歷撥付統(tǒng)籌金制度。我們對各定點醫(yī)院住院費用超過3000元以上的實行審核病歷核撥醫(yī)療費用制度，通過三年的運行，證明該項制度能有效抑制住院費用的虛長，減少不合理統(tǒng)籌金的支出。

(七)加強基金管理，確?；疬\行安全。一是加強統(tǒng)籌金管理，實行嚴(yán)格的內(nèi)控制度。將所有基金存入財政專戶，對統(tǒng)籌金支付從嚴(yán)監(jiān)控，實行“三級六簽”會審制度。07年共收繳基金6160萬元，支出4958萬元，支付率為80%，做到了基金收支平衡，略有節(jié)余；二是根據(jù)省[2007] 36 號文件，我市提高新參保單位繳費基數(shù)，對新參保單位嚴(yán)格審核繳費基數(shù)，切實做到基金應(yīng)收盡收，對低于最低基數(shù)的，一律按最低基數(shù)進行繳費；三是進一步完善了基金預(yù)警機制，每月及時了解分析基金支出動態(tài)，確?；疬\行安全；四是健全、完善基金管理制度。改進醫(yī)療費用結(jié)算辦法，實行“總額控制，單病種限價和據(jù)實結(jié)算”相結(jié)合的形式，保障參保人員的基本醫(yī)療需求和醫(yī)保費用的及時支付；五是加大對各參保單位的征繳力度。對于欠繳統(tǒng)籌金的單位及時下發(fā)催繳書，督促其及時繳費，對于欠繳半年以上的單位按停保辦理。六是加強大額醫(yī)療救助金的管理。將大額救助金額由原來每人7.5萬/年提高到10萬/年。今年共收繳大額救助金534萬元，支出514萬元，節(jié)余20萬元。

(八)繼續(xù)做好離休干部醫(yī)療保障工作。一是繼續(xù)認(rèn)真執(zhí)行鄒離退發(fā)[2005]1號文，做好離休干部基金管理工作，我處管理離休人員共576人，今年市財政已撥付離休人員醫(yī)療資金

萬元；二是重視離休干部的醫(yī)療保障工作，督促各定點醫(yī)院設(shè)置專門門診、病房，開設(shè)家庭病房上門服務(wù)，努力為廣大離休干部做好醫(yī)療服務(wù)，確保離休人員三個機制落到實處；三是及時報銷離休人員醫(yī)藥費。按規(guī)定及時收繳，嚴(yán)格審核醫(yī)藥費用，及時報銷，多年來不拖欠離休人員醫(yī)藥費，得到離休人員好評。

二、工作中存在的問題

一是新參保單位不如實上報工資及繳費基數(shù)，給足額征繳帶來了較大困難；二是新增破產(chǎn)企業(yè)的退休人員患大病、重病的多，退休人員已占到總?cè)藬?shù)的22%，個人不繳納基本統(tǒng)籌金，財政所撥醫(yī)療費用有限，給統(tǒng)籌金的支付帶來了巨大壓力；三是隨著參保人員的增加，醫(yī)療費用逐年增長，同時我市患大病人員逐年增多，特別是冠心病患者支架置入、介入治療、惡性腫瘤放化療費用較高，基金支出較大，已超出勞動部規(guī)定的預(yù)警線；四是定點醫(yī)療機構(gòu)管理難，個別定點醫(yī)療單位仍存在亂檢查、濫用藥、消費非藥品，重復(fù)使用抗生素藥品現(xiàn)象，增加了醫(yī)保金不必要的支出；五是辦公經(jīng)費嚴(yán)重不足，制約了醫(yī)療保險工作的開展和管理；六是離休人員管理難度大，一方面統(tǒng)籌金征繳難，另一方面是離休干部“一人有證，全家吃藥”現(xiàn)象依然存在。

三、下步工作打算

（一）繼續(xù)做好醫(yī)保擴面工作。一是及時啟動實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，讓城鎮(zhèn)居民能享受到醫(yī)療保險帶來的實惠；二是積極爭取部分駐鄒大企業(yè)如橫河礦、百貨大樓等單位參保；三是積極開展靈活就業(yè)人員參保工作；四是做好公益性崗位、4050人員的參保工作，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。

（二）加強定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，做好對定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，做到協(xié)議管理與日常指導(dǎo)服務(wù)相結(jié)合，促進定點機構(gòu)認(rèn)真履行協(xié)議，嚴(yán)格考核獎懲制度。

(三)加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度，降低支出。一是完善定崗醫(yī)師制度，加強對醫(yī)生的管理，落實對定崗醫(yī)師實行信用等級管理，從源頭防止費用的過快增長；二是進一步完善微機信息管理系統(tǒng)，利用微機做好對醫(yī)院的監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，防止不合理費用的出現(xiàn)；三是在各定點醫(yī)院推廣和擴大實施單病種限價政策，要求二級以上定點醫(yī)院至少要實行20個以上單病種限價。

（四）做好離休人員醫(yī)療保障工作。繼續(xù)規(guī)范完善離休人員醫(yī)療保障辦法，改善就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)水平，方便離休干部就醫(yī)，讓離休干部滿意。

（五）健全基金預(yù)警機制，確保基金安全。完善醫(yī)療保險基金預(yù)警機制，對醫(yī)藥費支出情況進行全面監(jiān)控，做好醫(yī)保監(jiān)測及上報工作；及時掌握分析預(yù)測基金收入支出動態(tài)，制定相應(yīng)措施，嚴(yán)控基金支出，提高基金收繳率，加強基金管理，完善內(nèi)控機制，確保基金運行安全，推動醫(yī)療保險順利運行。