第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)

隨著我國(guó)改革的深入發(fā)展，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，舊的公費(fèi)醫(yī)療制度暴露出各種弊端，不能適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，改革成為勢(shì)在必行的要求。著國(guó)家醫(yī)保改革政策的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量的控制、病人可以自己選擇醫(yī)院就診、醫(yī)藥分開(kāi)核算等政策，實(shí)際已將醫(yī)院推入嚴(yán)酷的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，而不同的醫(yī)保政策，又將對(duì)不同類(lèi)型、不同規(guī)模醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理產(chǎn)生重大影響，因?yàn)槟壳拔覀兂鞘嗅t(yī)院的就診患者，仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，而且，城市的醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定每一家醫(yī)院的生存或者死亡，我們每一個(gè)醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。

加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢(qián)。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢(qián)，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價(jià)廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類(lèi)似商場(chǎng)的同類(lèi)同質(zhì)商品，在這種情況下，價(jià)格就成為用戶(hù)選擇的主要因素。過(guò)去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠(yuǎn)不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過(guò)去的醫(yī)療市場(chǎng)是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，是一種賣(mài)方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的赤字由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過(guò)擴(kuò)張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費(fèi)項(xiàng)目等)滿(mǎn)足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準(zhǔn)確計(jì)算出它的成本，否則無(wú)法確定出市場(chǎng)價(jià)格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準(zhǔn)確計(jì)算出每一項(xiàng)服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個(gè)成員，進(jìn)行定量考核。這是知識(shí)密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點(diǎn)，是我們醫(yī)院管理研究的基本問(wèn)題。

在我們研究醫(yī)院管理問(wèn)題時(shí)，實(shí)際面對(duì)兩類(lèi)問(wèn)題：一類(lèi)為制度法規(guī)類(lèi)問(wèn)題，另一類(lèi)為技術(shù)實(shí)施類(lèi)問(wèn)題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過(guò)制定規(guī)章制度實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。隨著管理的不但細(xì)化，金字塔變的越來(lái)越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細(xì)化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢(shì)。醫(yī)院管理的復(fù)雜性和競(jìng)爭(zhēng)壓力，對(duì)醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢(shì)。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對(duì)醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場(chǎng)創(chuàng)新的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。當(dāng)然，醫(yī)院在“節(jié)流”的同時(shí)，更應(yīng)該重視“開(kāi)源”。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革將會(huì)重新劃分醫(yī)療市場(chǎng)，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也會(huì)不斷發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過(guò)增加非醫(yī)療保險(xiǎn)的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

二、醫(yī)保改革形式分析

根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。總體看，可以分為兩大類(lèi)：第一類(lèi)為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當(dāng)然又有細(xì)化和改進(jìn)。第二類(lèi)為細(xì)目審查制，類(lèi)似于北京過(guò)去實(shí)施的大病統(tǒng)籌，臺(tái)灣的全民健保是典型的細(xì)目審查制。不管哪種方法，門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)制度差別不大。實(shí)施醫(yī)保后，對(duì)大型醫(yī)院來(lái)講，由于門(mén)診自費(fèi)的比例增加，估計(jì)會(huì)對(duì)門(mén)診量有較大影響。從病種分析看，應(yīng)該是普通病人數(shù)量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴(yán)重和疑難病人數(shù)量影響不大。一般醫(yī)院門(mén)診和住院的總收入各占一半，門(mén)診量的減少將對(duì)醫(yī)院的總收入有較大影響。

對(duì)于大型醫(yī)院，醫(yī)保對(duì)于住院病人數(shù)量的影響會(huì)小于門(mén)診，還會(huì)分流來(lái)一部分原來(lái)公費(fèi)醫(yī)療時(shí)只能在小醫(yī)院定點(diǎn)就診的病人。如果實(shí)行包干制，將極大地限制醫(yī)院對(duì)疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因?yàn)獒t(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢(qián)，這將陷入一種怪

圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊(duì)伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院將無(wú)法生存。包干制對(duì)醫(yī)療成本控制差的醫(yī)院將構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在醫(yī)療質(zhì)量、知名度相似的醫(yī)院和相應(yīng)科室之間，單病種平均費(fèi)用的指標(biāo)將成為患者選擇就醫(yī)的重要指標(biāo)，醫(yī)院將被不自覺(jué)地引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之中。細(xì)目審查制對(duì)不同病種影響不大，但實(shí)施的復(fù)雜度較大，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導(dǎo)致不公平的競(jìng)爭(zhēng)。細(xì)目審查制的實(shí)施代價(jià)也很大，原則上需要定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)相對(duì)比較完整的HIS，審查部門(mén)也要?jiǎng)佑么罅康娜肆ξ锪ΓㄔO(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)。

醫(yī)療保險(xiǎn)賠付封頂?shù)恼唠m然會(huì)影響醫(yī)院的收入，但重病患者仍會(huì)自費(fèi)就醫(yī)，患者會(huì)對(duì)不必要的醫(yī)療檢查和治療十分敏感，醫(yī)院需要靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)吸引這部分患者。

隨著醫(yī)保改革，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)不斷發(fā)展完善，醫(yī)院將面對(duì)一種全新的醫(yī)療保險(xiǎn)給付體系。

三、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)的要求 不管那種醫(yī)保政策，都對(duì)醫(yī)院建設(shè)HIS提出了很高的要求。醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院配合，做大量的工作。從各省市門(mén)診實(shí)施的情況看，門(mén)診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門(mén)診起碼要擁有IC卡讀寫(xiě)設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門(mén)上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前全國(guó)很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)連網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時(shí)反饋參保患者費(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶(hù)就診。但是，我國(guó)城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿(mǎn)意，價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高，尤其是在大型城市。大型醫(yī)院日門(mén)診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫(yī)保部門(mén)的通訊發(fā)生故障，整個(gè)門(mén)診工作將無(wú)法進(jìn)行，這將是十分可怕的結(jié)果。一個(gè)年收入兩億的醫(yī)院，日門(mén)診收入近50萬(wàn)元，誰(shuí)負(fù)責(zé)補(bǔ)償這種損失？

IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)互連有一個(gè)十分突出的技術(shù)問(wèn)題，就是IC卡寫(xiě)卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門(mén)開(kāi)放。如果不開(kāi)放，醫(yī)院很難將門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)與IC卡讀卡機(jī)互連，造成門(mén)診收費(fèi)雙重操作；如果開(kāi)放，如何保證系統(tǒng)安全？因?yàn)楸姸嗳藛T擁有寫(xiě)卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一配備門(mén)診系統(tǒng)，很難滿(mǎn)足不同醫(yī)院的不同需求，與門(mén)診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

對(duì)于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門(mén)上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。包干制醫(yī)保方案要求上報(bào)內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報(bào)內(nèi)容會(huì)越來(lái)越細(xì)。細(xì)目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報(bào)病人的詳細(xì)費(fèi)用清單，對(duì)醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿(mǎn)足大病統(tǒng)籌上報(bào)病人費(fèi)用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實(shí)際是細(xì)目審查制的一種雛形。

1． 建設(shè)比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法?；玖鞒淌牵翰∪嗽谧≡禾幗⒂?jì)算機(jī)病案首頁(yè)，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目?；颊叱仲M(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門(mén)報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車(chē)開(kāi)藥等問(wèn)題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門(mén)連機(jī)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿(mǎn)足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。實(shí)踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。缺點(diǎn)是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長(zhǎng)的周期實(shí)施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)力量，以防止因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成整個(gè)醫(yī)院工作癱瘓。

2． 由住院處錄入病人費(fèi)用細(xì)目。應(yīng)該明確一個(gè)問(wèn)題，病人費(fèi)用分別用手工和計(jì)算機(jī)重復(fù)計(jì)算，十分嚴(yán)重的問(wèn)題是手工帳與機(jī)器帳對(duì)不上帳，因?yàn)椴煌藛T對(duì)醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價(jià)格表不可能與機(jī)器一樣、由于價(jià)格變動(dòng)，不同時(shí)間的價(jià)格也不同，這是在理論上就無(wú)法解決的問(wèn)題。因此，只有病人結(jié)算和上報(bào)細(xì)目用同一個(gè)系統(tǒng)，才能達(dá)到一致(即使錯(cuò)也錯(cuò)的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對(duì)加強(qiáng)管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3． 目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細(xì)目表上報(bào)。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。

4． 當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實(shí)施的可行性問(wèn)題。大型醫(yī)院建設(shè)一個(gè)比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬(wàn)元的軟硬件投入，需要花費(fèi)半年到一年的磨合時(shí)間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國(guó)HIS市場(chǎng)只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問(wèn)題較為嚴(yán)重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場(chǎng)供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和實(shí)施難度較大，因?yàn)獒t(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強(qiáng)迫醫(yī)院使用。否則，行政部門(mén)會(huì)背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護(hù)問(wèn)題。還會(huì)產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個(gè)HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒(méi)有直接隸屬關(guān)系的行政命令。一般國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報(bào)表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認(rèn)為，這樣無(wú)法防止醫(yī)院在上報(bào)數(shù)據(jù)中造假。其實(shí)，HIS的維護(hù)要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)放，一個(gè)開(kāi)放的系統(tǒng)是無(wú)法防止專(zhuān)業(yè)人員造假的，只有通過(guò)嚴(yán)格的檢查和懲罰制度，才能解決此類(lèi)問(wèn)題。

四、建設(shè)HIS，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)

即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個(gè)比較完整的HIS，以加強(qiáng)醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費(fèi)用額度，將指標(biāo)落實(shí)到科室以至個(gè)人，并通過(guò)機(jī)器及時(shí)反饋完成情況。這樣，就使被動(dòng)的事后管理變成主動(dòng)的中間過(guò)程管理，建立起有效的反饋式管理機(jī)制，將管理大大細(xì)化，堵住渾水摸魚(yú)的人。

管理的細(xì)化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認(rèn)真研究管理過(guò)程，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理，同時(shí)避免僵化管理。

面對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個(gè)隊(duì)伍：一個(gè)是管理隊(duì)伍，一個(gè)是技術(shù)隊(duì)伍。其中，計(jì)算機(jī)隊(duì)伍是很重要的一部分。

五、對(duì)醫(yī)保政策和實(shí)施方案的一些建議

1． 醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門(mén)合作，加速醫(yī)院管理改革。醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場(chǎng)的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門(mén)面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實(shí)施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到降低成本，而達(dá)不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國(guó)有大中型企業(yè)的問(wèn)題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時(shí)候，還不能實(shí)現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門(mén)和醫(yī)保管理部門(mén)通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根

本上解決問(wèn)題。

2． 細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問(wèn)題，同時(shí)容易更多照顧患者的利益，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療市場(chǎng)的買(mǎi)方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費(fèi)政策，基本不能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過(guò)醫(yī)保引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對(duì)不同類(lèi)型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會(huì)受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過(guò)剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

3． DRGs實(shí)施的可行性分析。美國(guó)政府為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類(lèi)和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時(shí)避免逐條審查醫(yī)囑細(xì)目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門(mén)也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴(yán)重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。

問(wèn)題是如何制定疾病分組分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、專(zhuān)科與綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個(gè)相對(duì)合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)難度很大。很有可能，每一個(gè)獨(dú)立核算的省市醫(yī)保部門(mén)都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實(shí)現(xiàn)。

可能的方案是：通過(guò)醫(yī)保的實(shí)施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點(diǎn)，逐漸推廣。社保部在制定標(biāo)準(zhǔn)化字典時(shí)，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時(shí)考慮兼容DRGs。

4． 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門(mén)上報(bào)數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱(chēng)、費(fèi)用信息等，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化編碼。否則，醫(yī)保部門(mén)將無(wú)法識(shí)別、統(tǒng)計(jì)匯總。隨著醫(yī)療費(fèi)用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報(bào)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用細(xì)目。細(xì)目又有不同詳細(xì)程度的要求，如果僅為分類(lèi)匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報(bào)執(zhí)行醫(yī)囑的細(xì)目，審查人員會(huì)被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無(wú)所適從；如果僅上報(bào)住院醫(yī)囑，審查人員很難與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來(lái)，準(zhǔn)確快速的計(jì)算出費(fèi)用的準(zhǔn)確性和合理性。只有通過(guò)建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑字典，通過(guò)程序自動(dòng)分解和匯總醫(yī)囑，才能靈活地分析醫(yī)囑和費(fèi)用的合理性。當(dāng)然，最理想的目標(biāo)是，醫(yī)院能夠上報(bào)病人的電子病歷，通過(guò)了解病人的真實(shí)病情判斷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理性，但電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是十分困難的，實(shí)施的費(fèi)用相當(dāng)巨大。就我們目前的財(cái)力和技術(shù)水平、投入/產(chǎn)出情況看，建立醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化字典還是切實(shí)可行的。

由于我國(guó)幅員廣闊，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)需求和計(jì)算機(jī)技術(shù)差距較大，字典宜使用樹(shù)型結(jié)構(gòu)，各地區(qū)根據(jù)需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進(jìn)行大匯總。字典維護(hù)的滯后性決定醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)碼不能完全使用標(biāo)準(zhǔn)字典，因?yàn)獒t(yī)院要根據(jù)臨床的要求隨時(shí)增加新的字典項(xiàng)目以滿(mǎn)足臨床的需要。這樣，醫(yī)院就擴(kuò)展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)需要根據(jù)醫(yī)保上報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)字典，建立對(duì)應(yīng)表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。目前，很多省市在門(mén)診使用IC卡就診，如果能夠?qū)C卡中患者基本信息標(biāo)準(zhǔn)化，除了方便患者在不同地區(qū)就診外，還將幫助醫(yī)院解決門(mén)診病人的ID問(wèn)題。門(mén)診病人的唯一ID標(biāo)識(shí)問(wèn)題一直是困擾醫(yī)院建設(shè)門(mén)診計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的核心問(wèn)題，醫(yī)院自己解決代價(jià)太大，也不能

徹底解決。如果使用醫(yī)保IC卡，可以覆蓋綜合醫(yī)院絕大多數(shù)門(mén)診病人，醫(yī)院的掛號(hào)、病歷、就診、收費(fèi)、取藥等就很容易計(jì)算機(jī)化，將極大地方便患者就診。

本文從醫(yī)院的角度討論了醫(yī)保改革與醫(yī)院的關(guān)系，很多觀點(diǎn)不十分成 熟，敬請(qǐng)指正！

第二篇：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革情況匯報(bào)

積極擴(kuò)面強(qiáng)化管理　扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

ＸＸ市從某年月份啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；面對(duì)起步晚、擴(kuò)面任務(wù)重、管理基礎(chǔ)薄弱的壓力；我們牢固樹(shù)立最大限度保障參保人醫(yī)療權(quán)益思想，始終堅(jiān)持?jǐn)U面與管理兩手抓；經(jīng)過(guò)三年來(lái)的艱苦探索和不懈努力，已經(jīng)建立起比較完備的醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系、以人為本的管理服務(wù)體系和多層次的保障體系，我市醫(yī)療保險(xiǎn)走向了規(guī)范發(fā)展，平穩(wěn)運(yùn)行，醫(yī)、患、保三方基本滿(mǎn)意的良性循環(huán)軌道，實(shí)現(xiàn)了高點(diǎn)起步、跨越發(fā)展。

一、我市醫(yī)保改革的基本情況和主要特點(diǎn)

截止到去年月，全地區(qū)參保人數(shù)已達(dá)人，覆蓋面；基金累計(jì)征繳萬(wàn)元，累計(jì)支出萬(wàn)元，節(jié)余率；參保人住院（特殊病種門(mén)診醫(yī)療）個(gè)人負(fù)擔(dān)比例從啟動(dòng)之初的降為此確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家，定點(diǎn)零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫(yī)、購(gòu)藥服務(wù)體系；以《ＸＸ市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等個(gè)政府文件為主體，一系列擴(kuò)面、就醫(yī)、管理、結(jié)算文件相配套的政策體系基本形成；在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立了超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和離休人員醫(yī)療保障制度，全市多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成。

我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有四個(gè)突出特點(diǎn)

一是擴(kuò)面進(jìn)展快，中直大企業(yè)全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)。去年的總參保人數(shù)比啟動(dòng)之初凈增倍，遼化、慶化、十九局和弓長(zhǎng)嶺礦等四大企業(yè)計(jì)萬(wàn)名職工全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，二是靈活就業(yè)人員參保持續(xù)形成熱潮，靈活就業(yè)人員醫(yī)保已成為全市醫(yī)療保險(xiǎn)重要增長(zhǎng)點(diǎn)。到去年月，靈活就業(yè)人員參保已達(dá)人，共收繳靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)萬(wàn)元，支出萬(wàn)元，基金當(dāng)期節(jié)余率此比單位參保的基金節(jié)余率高近個(gè)百分點(diǎn)。靈活就業(yè)人員醫(yī)保工作保證了并軌失業(yè)人員及時(shí)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)自身發(fā)展起到了重要的作用。三是兩個(gè)定點(diǎn)管理力度大，基本杜絕了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、串換藥品、串換病種和亂收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)和定點(diǎn)零售藥店串換藥品、保健品的違規(guī)問(wèn)題。啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)保改革以來(lái)；我市始終將對(duì)兩個(gè)定點(diǎn)的監(jiān)督管理工作作為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容來(lái)抓；三年來(lái)，共查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院家（次），扣除保證金萬(wàn)元，其中一次扣除保證金五萬(wàn)元以上的有兩家（市第二醫(yī)院和遼化醫(yī)院）；查處違規(guī)定點(diǎn)藥店家（次），取消定點(diǎn)資格一家；暫停三個(gè)月醫(yī)保服務(wù)資格八家；扣除保證金萬(wàn)元。四是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)起點(diǎn)高，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控和參保人就醫(yī)購(gòu)藥“一卡通”。即參保人可以持卡到全市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)藥市場(chǎng)資源的優(yōu)化和整合，達(dá)到了方便快捷和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的目的。

二、主要做法

（－）大力實(shí)施擴(kuò)面，分類(lèi)指導(dǎo)，不拘一格，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保醫(yī)保啟動(dòng)之初的擴(kuò)面是先將效益好、退休人員少的單位納入醫(yī)保，盡快形成基金積累。在隨后的擴(kuò)面中，難度越來(lái)越大，我們因地制宜，堅(jiān)持原則性與靈活性統(tǒng)一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫(yī)保范圍，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保各保。

⒈落實(shí)擴(kuò)面目標(biāo)責(zé)任制。將省下達(dá)擴(kuò)面指標(biāo)分解到縣區(qū)、部門(mén)和單位，納入市政府對(duì)縣區(qū)政府和政府有關(guān)部門(mén)政績(jī)考核的重要內(nèi)容。市政府成立以常務(wù)副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，不定期深入到縣區(qū)和大企業(yè)督促擴(kuò)面；每季度通報(bào)擴(kuò)面情況，對(duì)擴(kuò)面中的問(wèn)題多次專(zhuān)題召開(kāi)會(huì)議研究解決辦法。各單獨(dú)統(tǒng)籌縣區(qū)分別成立醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓擴(kuò)面，并將擴(kuò)面指標(biāo)層層分解到基層；制定了完成任務(wù)的時(shí)間表，實(shí)現(xiàn)責(zé)任到人。

⒉因地制宜，對(duì)不同的單位和人群制定不同的參保政策一是對(duì)大企業(yè)，實(shí)行統(tǒng)一政策、委托管理。即大企業(yè)向市醫(yī)保中。心繳費(fèi)，醫(yī)保中心將上繳的統(tǒng)籌部分扣，其余的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金按照超支不補(bǔ)、節(jié)余歸己的原則于以返還，委托該企業(yè)自行管理，職工就醫(yī)年內(nèi)不放開(kāi)，待遇支付嚴(yán)格按照市統(tǒng)一政策規(guī)范運(yùn)作。大企業(yè)按此政策參保，即增加了參保的權(quán)重，又產(chǎn)生了重大的示范效應(yīng)，推動(dòng)了擴(kuò)面的深入開(kāi)展。

二是對(duì)有能力繳費(fèi)但退休人員比例高的單位，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策繳費(fèi)的同時(shí)，對(duì)退休人數(shù)超過(guò)在職職工以上部分，征收風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，保證一些企業(yè)如有機(jī)化工廠（在職職工僅人，退休人員人）、市橡膠廠（在職人、退休人）、市塑料廠（在職人、退休人）及時(shí)參保，比常規(guī)思維下的分期分批納入醫(yī)保縮短年時(shí)間。三是對(duì)困難企業(yè)降低繳費(fèi)比例，但待遇不降低。我市規(guī)定困難企業(yè)繳費(fèi)率為（比正常參保企業(yè)降低個(gè)百分點(diǎn)），但是其退休人員同樣建立個(gè)人賬戶(hù)。按此辦法，戶(hù)困難企業(yè)人納入保障范圍，最大限度地保證了退休人員的基本醫(yī)療權(quán)益，這在全省是首創(chuàng)的。四是對(duì)醫(yī)改前破產(chǎn)企業(yè)，實(shí)行同級(jí)財(cái)政按每位退休人員元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；對(duì)無(wú)繳費(fèi)能力單位退休人員，實(shí)行由單位或單位主管部門(mén)籌集資金為主，同級(jí)政府配比補(bǔ)助為輔的辦法。即單位或主管部門(mén)籌集元，同級(jí)財(cái)政配比補(bǔ)助元。退休人員實(shí)行住院費(fèi)用統(tǒng)籌，不建立個(gè)人帳戶(hù)?，F(xiàn)已將人納入了醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。五是對(duì)靈活就業(yè)人員，實(shí)行退休后建立個(gè)人帳戶(hù)，工齡視為保齡的政策鼓勵(lì)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。堅(jiān)持保障醫(yī)療權(quán)益與防范風(fēng)險(xiǎn)相結(jié)合的原則，在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為上年市社會(huì)平均工資的叫，繳費(fèi)年限為年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限至少滿(mǎn)年），在風(fēng)險(xiǎn)控制上設(shè)立參保時(shí)限和醫(yī)療待遇等待期，對(duì)超過(guò)規(guī)定期限個(gè)月參保的，個(gè)月以后享受待遇，并且退休后不手建立個(gè)人帳戶(hù)。

⒊加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。市勞動(dòng)保障局會(huì)同市委宣傳部聯(lián)合下發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳方案，對(duì)宣傳工作進(jìn)行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳月；以問(wèn)答和圖表的形式編輯了《醫(yī)療保險(xiǎn)改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬(wàn)份，編印《醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)匯編》冊(cè)，開(kāi)展聲勢(shì)浩大的宣傳活動(dòng)；二是利用新聞媒體開(kāi)展大型新聞發(fā)布會(huì)，在電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)紙?jiān)O(shè)立專(zhuān)欄宣傳參保政策；三是針對(duì)靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實(shí)行強(qiáng)制，只有在宣傳上下功夫的實(shí)際情況，市勞動(dòng)保障部門(mén)和醫(yī)保中。心的領(lǐng)導(dǎo)班子分片包干，組織醫(yī)保中。心工作人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員余人深入全市個(gè)社區(qū)，開(kāi)展專(zhuān)門(mén)的靈活就業(yè)醫(yī)保宣傳活動(dòng)，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。

⒋加大監(jiān)察力度，依法推進(jìn)擴(kuò)面工作開(kāi)展。在擴(kuò)面工作中。我們注意發(fā)揮勞動(dòng)監(jiān)察作用，建立勞動(dòng)部門(mén)內(nèi)部的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托醫(yī)保中。七下達(dá)參保繳費(fèi)通知單，凡未按規(guī)定期限參保的，移交勞動(dòng)監(jiān)察支隊(duì)強(qiáng)制執(zhí)行。僅去年就對(duì)戶(hù)拖不參保和欠費(fèi)斷保單位實(shí)行處罰，督促參保人。

（二）強(qiáng)化管理，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)水平實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿(mǎn)足廣大群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的目標(biāo)，管理至關(guān)重要。我們?cè)诓粩鄶U(kuò)大覆蓋面的同時(shí)，始終將管理工作同步進(jìn)行，推動(dòng)全市醫(yī)保納入擴(kuò)面帶動(dòng)管理、管理促進(jìn)擴(kuò)面的良性運(yùn)作軌道。

⒈適時(shí)調(diào)整政策，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。某年我市對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的政策進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)整。取消部分乙類(lèi)藥品的先行自負(fù)比例，降低診療項(xiàng)目自負(fù)比例，降低參保人住院支付的統(tǒng)籌基金起村標(biāo)準(zhǔn)以上、最高文件限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，取消精神病住院的起村標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)第三次以上腫瘤化療的起村標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)和超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高文件限額，將原累計(jì)支付萬(wàn)元提高到萬(wàn)元。使參保人住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由降為。

⒉加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)行為。一是嚴(yán)格定點(diǎn)資格審查，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店主要崗位負(fù)責(zé)人醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)資格準(zhǔn)入制度；二是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；將家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍，有效地牽制了大醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)惡性增長(zhǎng)的勢(shì)頭，三級(jí)醫(yī)院部分腫瘤手術(shù)平均降幅元；三是對(duì)足點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施高質(zhì)量年終考核，對(duì)考核結(jié)果在分以下家單位通過(guò)新聞媒體予以暴光，并將扣留的保證金作為獎(jiǎng)勵(lì)基金；建立起有獎(jiǎng)有罰、鼓勵(lì)先進(jìn)、鞭策后進(jìn)的激勵(lì)機(jī)制；四是突出加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店管理，在全省率先建立定點(diǎn)零售藥店考核制度，對(duì)銷(xiāo)售日常生活用品、營(yíng)養(yǎng)保健品等嚴(yán)重違規(guī)行為實(shí)行一票否決。同時(shí)；在全省創(chuàng)造性地建立了醫(yī)保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了串換藥品行為。嚴(yán)格監(jiān)管進(jìn)一步規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的服務(wù)行為，使參保人滿(mǎn)意率從啟動(dòng)之初的提高到以上。

⒊加強(qiáng)基金管理，確保基金安全。一是強(qiáng)化基金征繳，認(rèn)真開(kāi)展繳費(fèi)稽核，提高收繳率。市醫(yī)保中心成立稽核小組；按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例人加強(qiáng)對(duì)參保單位職工人數(shù)、工資總額和財(cái)務(wù)狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面超過(guò)參保單位總數(shù)地糾正瞞報(bào)、漏報(bào)和騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基分行為起，追回?fù)p失萬(wàn)元。每年征繳率均達(dá)到以上。二是加強(qiáng)基金使用管理。制定科學(xué)合理的結(jié)算辦法，實(shí)行“總量控制、定額管理、超支分擔(dān)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的辦法為主，同時(shí)將各個(gè)醫(yī)院的市級(jí)以上重點(diǎn)專(zhuān)科作為單病種結(jié)算品種；如市中心醫(yī)院的腫瘤、心血管病，市二院的糖尿病，三院的婦產(chǎn)科疾病等，用結(jié)算杠桿調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，鼓勵(lì)醫(yī)院走科技興醫(yī)之路。按照年終決算，對(duì)三家超出總量控制指標(biāo)的單位，累計(jì)減少撥付醫(yī)療費(fèi)萬(wàn)元。

我市兩年來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得了一定成績(jī)，但是同國(guó)內(nèi)先進(jìn)城市相比，還有相當(dāng)大差距，我們將進(jìn)一步解放思想，樹(shù)立超常規(guī)跨越式發(fā)展的理念，爭(zhēng)取在今后工作中再創(chuàng)佳績(jī)，開(kāi)創(chuàng)ＸＸ醫(yī)保工作新局面。

第三篇：醫(yī)院信息系統(tǒng)

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醫(yī)院信息系統(tǒng)

病案管理系統(tǒng)是伴隨HIS一起成長(zhǎng)的東西,HIS出來(lái)的時(shí)候就有了,電子病歷是近幾年才興起的東西,沒(méi)用電子病歷以前,是醫(yī)生手寫(xiě)病歷,完了交到病案室,病案室的工作人員再根據(jù)醫(yī)生手寫(xiě)的病歷錄入進(jìn)病案系統(tǒng)里.用了電子病歷以后,病案首頁(yè)大部分信息直接由醫(yī)生在電腦上填寫(xiě),病案室的人員只需要填寫(xiě)部分質(zhì)量控制部分的內(nèi)容就行了.病案管理系統(tǒng)重點(diǎn)在“管理”二字。它的作用是對(duì)醫(yī)院各科室遞交的病歷的統(tǒng)計(jì)、分析，以及對(duì)全院疾病類(lèi)的統(tǒng)計(jì)和分析。電子病歷（EMR）的重點(diǎn)則是在臨床使用?？梢院?jiǎn)單這樣理解，電子病歷是數(shù)據(jù)源，病案管理系統(tǒng)是管理工具。案管理系統(tǒng)重點(diǎn)在“病案”二字。病案指出院病員歷史信息性，它的作用在于統(tǒng)計(jì)、分析，以及對(duì)醫(yī)學(xué)類(lèi)的統(tǒng)計(jì)和分析，核心在于資料性。加入管理2字直指對(duì)“資料的管理性質(zhì)與任務(wù)”（借調(diào)存統(tǒng)報(bào)任務(wù)）。電子病歷（EMR）的重點(diǎn)在“病歷”二字。病歷指運(yùn)行性，它的作用是對(duì)醫(yī)院在院病員醫(yī)療信息承載、處理，一個(gè)病人在院就診時(shí)的信息就在病歷上記錄，等到這個(gè)病人出院后，該病人的病歷就被歸到的病案室，這時(shí)候病歷就成病案了？在病人出院時(shí)填寫(xiě)病歷的首頁(yè)信息，在病人出院以前是病歷，病人出院以后相關(guān)醫(yī)務(wù)對(duì)其整理，送檔案室以后稱(chēng)病案。

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電子病歷不僅涵括患者就診的所有醫(yī)療記錄，其醫(yī)療費(fèi)用也應(yīng)登記在案，甚至連患者的健康體檢記錄也需一一錄入。在電子病歷中的門(mén)（急）診病歷記錄中，知情告知信息也要求列入，即診療過(guò)程中各類(lèi)手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查及治療同意書(shū)、特殊藥品及材料使用同意書(shū)、輸血同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等。然而，很多醫(yī)療工作者和病人對(duì)電子病歷的概念仍然比較生疏。一些人聽(tīng)說(shuō)過(guò)這一名詞，但了解得并不確切或有疑惑之處。病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。理想的電子病歷應(yīng)當(dāng)具有兩方面功能：

1、醫(yī)生、患者或其它獲得授權(quán)的人，在需要了解一個(gè)個(gè)體的任何健康資料或相關(guān)信息時(shí)，在任何情況下都可完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得它們，并可得到準(zhǔn)確的釋義，在需要時(shí)可以最大限度地得到詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面的相關(guān)知識(shí)。

2、電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識(shí)，主動(dòng)進(jìn)行判斷，在個(gè)體健康狀態(tài)需要調(diào)整時(shí)，做出及時(shí)、準(zhǔn)確的提示，并給出最優(yōu)方案和實(shí)施計(jì)劃。之所以稱(chēng)做理想的電子病歷是因?yàn)檫@兩方面功能看似簡(jiǎn)單，但含義深刻，數(shù)十年內(nèi)很難完全實(shí)現(xiàn)。引入電子病歷概念后，目前正在使用的紙病案一般被稱(chēng)做傳統(tǒng)病歷。

因此，簡(jiǎn)單地說(shuō)，電子病歷（electronic medical record，EMR）是指

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計(jì)算機(jī)化的病歷。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶(hù)訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。傳統(tǒng)病歷需要醫(yī)護(hù)人員借助紙張、油墨記錄信息，通過(guò)一組專(zhuān)業(yè)人員手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一疊記有信息的紙。電子病歷需要借助計(jì)算機(jī)設(shè)備轉(zhuǎn)變成可與人交互的信息形式，結(jié)合數(shù)據(jù)采集、記錄、加工、存儲(chǔ)、管理、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過(guò)一套計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來(lái)完成的，這個(gè)系統(tǒng)就是電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是電子病歷依附存在的一種計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的功能形式或功能統(tǒng)稱(chēng)。由于比起“系統(tǒng)”概念，醫(yī)護(hù)人員更關(guān)心病歷的內(nèi)容，而且愿意具體化、形象化，所以通常模糊使用電子病歷系統(tǒng)概念，不管是“系統(tǒng)”還是電子病歷本身，都籠統(tǒng)稱(chēng)為電子病歷。電子病歷是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)—光盤(pán)和IC 卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。

二、電子病歷的優(yōu)點(diǎn)和缺陷

1、安全可靠

通過(guò)實(shí)行EMR分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級(jí)授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價(jià)值。同時(shí)，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級(jí)工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在精心收集

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受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。

2、存儲(chǔ)、查閱、使用方便

EMR不會(huì)霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲(chǔ)空間。醫(yī)務(wù)人員在自己的計(jì)算機(jī)終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等?，F(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性，而電子病歷具有極好的共享性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個(gè)醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過(guò)醫(yī)院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來(lái)傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來(lái)極大的方便。外界使用者經(jīng)過(guò)授權(quán)可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查詢(xún)數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。因此，醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開(kāi)展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。

3、時(shí)效性強(qiáng)

傳送速度快是電子病歷的極大優(yōu)勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診室，電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫(yī)師的面前?？偠灾?，患者就醫(yī)時(shí)可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的EMR，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避

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免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述的錯(cuò)誤和遺漏，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，為搶救生命贏得了寶貴時(shí)間。

4、存貯容量大

由于計(jì)算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤(pán)技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。

5、成本低

電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費(fèi)用和醫(yī)院的開(kāi)支。

6、資料互享

電子病歷可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地查閱、資料互享等功能。當(dāng)然，目前的電子病歷也存在一些缺點(diǎn)。例如，需要大量的計(jì)算機(jī)軟硬件投資和人員培訓(xùn)，有些醫(yī)務(wù)人員甚至很難適應(yīng)計(jì)算機(jī)操作。計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無(wú)法進(jìn)行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)誤（主要是操作失誤），需要嚴(yán)格的檢查，以防止發(fā)生差錯(cuò)和事故。

另外，電子病歷與患者的隱私之間的關(guān)系也值得關(guān)注，如何發(fā)揮新型病歷的優(yōu)勢(shì)而減少對(duì)患者隱私權(quán)的侵犯，是急需探討的實(shí)際問(wèn)題。不僅如此，推廣電子病歷前也亟需解決缺乏第三方平臺(tái)監(jiān)督的問(wèn)題。不少人對(duì)目前電子病歷主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存的現(xiàn)狀，表示出擔(dān)心，如果出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，擁有電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果在電

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腦上進(jìn)行修改，患者權(quán)益很難得到保障。

部分業(yè)內(nèi)人士也表示，在目前電子病歷未能在全國(guó)范圍內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的情況下，單個(gè)醫(yī)院的電子病歷難以在其他醫(yī)院看到，患者的就診信息無(wú)法共享，也難以發(fā)揮電子病歷的全部?jī)?yōu)勢(shì)。

六、電子病歷的主要功能點(diǎn)

1、結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)

2、病歷模板庫(kù)

3、必填項(xiàng)檢查

4、支持各種醫(yī)學(xué)專(zhuān)用表達(dá)式（例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述）。

5、支持病歷文檔三級(jí)檢診（三級(jí)審核）功能

6、支持修改痕跡保留，保留各級(jí)醫(yī)生的修改痕跡

7、時(shí)效控制機(jī)制，采用工作流主推模式，任務(wù)自動(dòng)提示，及時(shí)提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成病歷書(shū)寫(xiě)工作，有效的避免病歷文檔的缺寫(xiě)、漏寫(xiě)、延時(shí)書(shū)寫(xiě).8、支持?jǐn)?shù)據(jù)元素綁定、實(shí)現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)

9、表格處理能力（可以方便的制作表格病歷），支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動(dòng)或自動(dòng)調(diào)整

10、支持輸入數(shù)值合法性檢驗(yàn)

電子病歷在保護(hù)患者隱私方面存在如下缺陷：（1）電子病歷系統(tǒng)存在安全隱患。醫(yī)院信息化“總體規(guī)劃、分步實(shí)施”的建設(shè)特點(diǎn)造成電子病歷各系統(tǒng)供應(yīng)商的不同。目前運(yùn)行在醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，各子系統(tǒng)之間在通過(guò)系統(tǒng)接口實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)集成的過(guò)程中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)沖突。許多公司的產(chǎn)品系統(tǒng)開(kāi)發(fā)工具落后、整體設(shè)計(jì)不科學(xué)，加上醫(yī)院投入不足，造成存儲(chǔ)設(shè)備的陳舊落后，給醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行帶來(lái)巨大的安全隱患。許多醫(yī)院由于缺乏起碼的“雙

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機(jī)熱備”和“異地備份”功能，當(dāng)信息量增大或出現(xiàn)停電、火災(zāi)等突發(fā)災(zāi)難時(shí)容易出現(xiàn)信息丟失或系統(tǒng)錯(cuò)誤。系統(tǒng)運(yùn)行的不穩(wěn)定會(huì)造成患者相關(guān)信息的丟失或錯(cuò)誤，影響病人隱私的安全；（2）電子病歷網(wǎng)絡(luò)共享中的隱私泄漏。為了滿(mǎn)足醫(yī)療保險(xiǎn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等需要，醫(yī)院之間電子病歷資料的傳輸愈發(fā)普遍。許多醫(yī)院內(nèi)部電子病歷系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)之間沒(méi)有安裝網(wǎng)絡(luò)版防病毒軟件、防火墻，在黑客攻擊或者病毒侵襲情況下，會(huì)造成病人隱私泄漏。而病人資料一旦在網(wǎng)絡(luò)上被惡意捕獲就可能被多次使用或傳播，造成病人隱私的公開(kāi)，侵犯病人的隱私權(quán)。另外，電子病歷的傳輸缺乏安全、統(tǒng)一的規(guī)范。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸資料面臨著快捷和安全的沖突。目前，電子病歷資料的傳輸標(biāo)準(zhǔn)和方式并不統(tǒng)一。傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)需要同樣的系統(tǒng)支持，而通過(guò)電子郵件、聊天工具、網(wǎng)上視頻等形式傳輸也缺乏相應(yīng)的安全保障，容易造成信息的泄漏；（3）醫(yī)院信息化系統(tǒng)內(nèi)部管理不規(guī)范。醫(yī)院信息化管理沒(méi)有嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)來(lái)劃分權(quán)限，如管床醫(yī)生在系統(tǒng)中的可見(jiàn)的患者是全部病人，而其只負(fù)責(zé)其中一部分患者。雖然醫(yī)務(wù)人員在正常的診療過(guò)程中獲取病人隱私不能擅自泄露和擴(kuò)大知曉范圍是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德要求，也是其法定義務(wù)。但是，許多醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄，權(quán)利義務(wù)不明確，隨意轉(zhuǎn)借自己的電子簽名或密碼的現(xiàn)象較多，這樣會(huì)造成病人信息知情范圍擴(kuò)大，由此侵害患者隱私權(quán)。

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實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（Laboratory Information System, LIS）是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的一個(gè)部分，隨著計(jì)算機(jī)性能不斷提高，價(jià)格不斷下降，計(jì)算機(jī)已在實(shí)驗(yàn)室得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)化已成為現(xiàn)代化醫(yī)院必不可少的基礎(chǔ)設(shè)施。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，以數(shù)據(jù)的后期處理為主要任務(wù)的LIS系統(tǒng)已在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室廣泛使用。隨著技術(shù)的進(jìn)步及廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求不斷提高，現(xiàn)有的LIS系統(tǒng)亟待提高，也應(yīng)“與時(shí)俱進(jìn)”。新一代LIS系統(tǒng)的主要特點(diǎn)是：（1）以病人標(biāo)本為中心

（2）要求數(shù)據(jù)傳送有足夠高的可靠性（3）實(shí)時(shí)性要求

（4）對(duì)數(shù)據(jù)備份和數(shù)據(jù)安全提出了更高的要求。

1． 新時(shí)期對(duì)LIS系統(tǒng)的主要要求

（1）拓寬LIS系統(tǒng)的管理范圍，進(jìn)一步簡(jiǎn)化工序

如果說(shuō)自動(dòng)分析儀器的使用代替了手工實(shí)驗(yàn)，使分析工作實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化；現(xiàn)有的LIS系統(tǒng)使分析后的數(shù)據(jù)管理實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化，提高了工作效率，那么新一代的LIS系統(tǒng)將把分析前的各環(huán)節(jié)納入計(jì)算機(jī)管理。這些環(huán)節(jié)包括醫(yī)生填寫(xiě)化驗(yàn)單，護(hù)士抽血，實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)本的重新分組

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編號(hào)，病人資料的錄入，甚至分析儀器讀取實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目等。

（2）實(shí)驗(yàn)室的“無(wú)紙化”

“無(wú)紙化”一方面減輕了醫(yī)生填寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單的工作，另一方面又減少了實(shí)驗(yàn)室污染分析報(bào)告的機(jī)會(huì)，對(duì)防止院內(nèi)感染有意義。這種“無(wú)紙化”是通過(guò)條形碼來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

（3）采用新的技術(shù)手段-條形碼的引入

在抽血室，護(hù)士根據(jù)工作站調(diào)出的內(nèi)容打出條形碼貼在抽血試管上，檢驗(yàn)申請(qǐng)單不再隨標(biāo)本進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室通過(guò)讀取條碼調(diào)用病人資料和所申請(qǐng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目。最終的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也不在實(shí)驗(yàn)室打印出來(lái)，而是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送回服務(wù)器供醫(yī)生查詢(xún)。這就是所謂實(shí)驗(yàn)室“無(wú)紙化”的過(guò)程。但是要認(rèn)識(shí)到，“無(wú)紙化”并不是目標(biāo)，我們所需要的是“無(wú)紙化”所帶來(lái)的好處。除了前述防止院內(nèi)感染的意義外，“無(wú)紙化”還大大簡(jiǎn)化了工作流程，引起工作模式的改變。

（4）實(shí)驗(yàn)室工作模式的改變 ① 分析前

在原有模式下，實(shí)驗(yàn)室接到裹著檢驗(yàn)申請(qǐng)單的標(biāo)本后，將申請(qǐng)單與試管分開(kāi)，重新分組，用記號(hào)筆在申請(qǐng)單和試管上分別編號(hào)。檢驗(yàn)申請(qǐng)單送錄入人員進(jìn)行病人資料錄入，再傳給分析儀器操作人員輸入待測(cè)項(xiàng)目。這個(gè)過(guò)程在小型醫(yī)院可能并不煩瑣，但是在中大型醫(yī)院卻要耗

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費(fèi)大量的時(shí)間和人力。在新模式下，這個(gè)過(guò)程得以大大簡(jiǎn)化，標(biāo)本只要在條形碼讀取裝置上過(guò)一下，病人資料及待測(cè)項(xiàng)目已從網(wǎng)絡(luò)上調(diào)入，分別送入檢驗(yàn)服務(wù)器和自動(dòng)分析儀器。② 分析后

在原有模式下，分析儀將分析數(shù)據(jù)傳至服務(wù)器，實(shí)驗(yàn)室工作人員再將結(jié)果打印成一張張的檢驗(yàn)報(bào)告，工人將這些報(bào)告送到各臨床科室。在新模式下，實(shí)驗(yàn)室工作人員在工作站上審核完報(bào)告，實(shí)行電子簽名，醫(yī)生終端上即可查詢(xún)到結(jié)果

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第四篇：市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

××市地處東南沿海，現(xiàn)轄５個(gè)城區(qū)、６個(gè)縣、２個(gè)縣級(jí)市和１個(gè)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，常住人口６５６萬(wàn)人。自２００１年１月１日正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，全市以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴(kuò)面為重點(diǎn)，醫(yī)保改革各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá)４２．０２萬(wàn)人（其中：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工１

６．９３萬(wàn)人；各類(lèi)企業(yè)參保職工１８．４６萬(wàn)人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員２．４１萬(wàn)人；與企事業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系自謀職業(yè)人員４．２２萬(wàn)人），覆蓋率８４．６％，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳率保持在９５％以上，醫(yī)?；鸨３至恕笆罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余”的良好運(yùn)行態(tài)勢(shì)。在醫(yī)保運(yùn)行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對(duì)工作中的難點(diǎn)，我們采取了積極對(duì)策，強(qiáng)化、細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。２００３年，我市參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為２２．２％，控制在國(guó)家要求的２５％以下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意率達(dá)８４．５８％。我們的主要經(jīng)驗(yàn)和做法是：

一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理

協(xié)議管理既是對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補(bǔ)充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)踐相結(jié)合的有效實(shí)現(xiàn)形式。醫(yī)改實(shí)施三年來(lái)，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點(diǎn)的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。２００３年勞動(dòng)保障部《關(guān)于進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點(diǎn)醫(yī)院分管院長(zhǎng)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對(duì)照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識(shí)到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書(shū)，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅(jiān)持把規(guī)范目錄管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省制定的醫(yī)保“三目錄”，要求各定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)保范圍項(xiàng)目。２００１年，省里增補(bǔ)了乙類(lèi)藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項(xiàng)目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對(duì)應(yīng)工作，提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項(xiàng)目服務(wù)。通過(guò)協(xié)議中明確要求定點(diǎn)醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量８５％以上，中成藥達(dá)５０％以上，專(zhuān)科醫(yī)院備藥率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量９０％以上；定點(diǎn)藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到８５％以上，中成藥達(dá)７５％以上，基本滿(mǎn)足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄已達(dá)１３００多個(gè)品種、劑型達(dá)１８００多種，比原公費(fèi)二版目錄分別多出４０個(gè)品種和１７１個(gè)劑型?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目已達(dá)２２８０項(xiàng)。醫(yī)保非處方藥３１５種、４８９個(gè)劑型（可直接在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)）。

二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施?！痢潦袕膶?shí)際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問(wèn)題，適時(shí)采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實(shí)施第二年起，我們即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行定額管理，２００３年對(duì)全部門(mén)診費(fèi)用也實(shí)行定額管理。我們邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院共同測(cè)算費(fèi)用定額，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況測(cè)算其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將同類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計(jì)算費(fèi)用定額，對(duì)超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)３０％。節(jié)約的費(fèi)用由醫(yī)保中心專(zhuān)戶(hù)管理，用于分類(lèi)彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約的費(fèi)用可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用情況定期（每季度）在報(bào)刊公布，為了防止定點(diǎn)醫(yī)院分解收費(fèi)，還對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析通報(bào)。２００４年ｌ一６月，××市本級(jí)門(mén)診（含特殊病種）次均費(fèi)用１３０．８７元，住院次均費(fèi)用９０７２．８１元，分別比上年同期增長(zhǎng)２．１４％和４．３１％，有效控制了不合理費(fèi)用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會(huì)效應(yīng)。

三、強(qiáng)化稽核手段，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理

建立和完善醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)控制度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實(shí)處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實(shí)情況考核辦法》，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫(kù)存品種等多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)定點(diǎn)藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進(jìn)行考核，并定期通報(bào)、交流；借助計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行多側(cè)面、全方位實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，重點(diǎn)對(duì)到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、普通門(mén)診、門(mén)診特殊病種就醫(yī)實(shí)施費(fèi)用和次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控；定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院部分用藥進(jìn)行歸類(lèi)分析比較，通報(bào)亂開(kāi)大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書(shū)，對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)單位和參保人員視不同程度采取重點(diǎn)監(jiān)控、提示教育直至取消定點(diǎn)資格、追究法律責(zé)任等處理手段。２００３年以來(lái)，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定

點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)出違規(guī)整改通知２８８份，金額達(dá)５８．５２萬(wàn)元。我們還堅(jiān)持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問(wèn)候電話(huà)”，重點(diǎn)核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價(jià)是否相符，并為患者宣傳有關(guān)政策，提供咨詢(xún)，聽(tīng)取病人意見(jiàn)，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時(shí)，我們還定期召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作會(huì)議，邀請(qǐng)市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政等部門(mén)參加，力爭(zhēng)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不斷進(jìn)步完善，努力營(yíng)造醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律管理、醫(yī)?；颊吲浜现С止芾?、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。

四、堅(jiān)持以人為本，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)建設(shè)

新形勢(shì)下，要堅(jiān)持以人為本，就要與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療保障能力和管理服務(wù)水平。一是樹(shù)立良好的行業(yè)服務(wù)規(guī)范和形象。市醫(yī)保中心在工作中提出了“一流的設(shè)備，一流的人才，一流的管理，一流的業(yè)績(jī)”的口號(hào)，制定了《效能建設(shè)制度》，實(shí)行佩戴胸卡上崗、“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”，推行“政務(wù)公開(kāi)”，公布“服務(wù)承諾”、投訴電話(huà)、咨詢(xún)電話(huà)，公開(kāi)辦事規(guī)則，設(shè)置工作牌、職責(zé)牌、去向牌、監(jiān)督臺(tái)；在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)觸摸屏，試開(kāi)通了“醫(yī)保網(wǎng)站”，為參保人員提供各個(gè)人帳戶(hù)查詢(xún)、政策問(wèn)答、定點(diǎn)單位名錄、藥品目錄、欠費(fèi)查詢(xún)等服務(wù)，營(yíng)造了協(xié)調(diào)和諧的醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境。二是延伸和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)醫(yī)保擴(kuò)面后就醫(yī)購(gòu)藥需求，相應(yīng)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。目前全市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)１４５家、定點(diǎn)零售藥店６９家，其中市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)５９家（省屬醫(yī)院１３家，部隊(duì)醫(yī)院３家，市區(qū)屬醫(yī)院２２家，民營(yíng)醫(yī)院２家，廠校醫(yī)院３家，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)中心（站）１６家），定點(diǎn)零售藥店２ｌ家。近日，市本級(jí)又有一大批民營(yíng)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店參加定點(diǎn)考核，即將納入醫(yī)保定點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店分布層次更加合理，參保人員選擇就醫(yī)和購(gòu)藥將更加便利。三是加強(qiáng)隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化管理，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。定期對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。聘請(qǐng)行政效能監(jiān)督員，定期召開(kāi)監(jiān)督員座談會(huì)，了解社會(huì)各屆的意見(jiàn)與建議，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政和效能建設(shè)。

××市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖然取得了一定成效，但與中央、部里的要求相比，與先進(jìn)兄弟省市相比，還有較大差距。我們將虛心學(xué)習(xí)借鑒各地的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，堅(jiān)定信心，取長(zhǎng)補(bǔ)短，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，開(kāi)拓進(jìn)取，努力開(kāi)創(chuàng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)新局面。

第五篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

淺議我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療制度，它是1998年底，在改變了原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度而建立起來(lái)的一種適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的新型醫(yī)療保障制度。

一、建立

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性

我國(guó)原有的機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)勞保醫(yī)療制度是二十世紀(jì)五十年代初期建立的。它對(duì)于保障職工身體健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定起到了重要作用。但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這種制度的缺陷也日益暴露出來(lái)，一些深層次的矛盾越來(lái)越突出。主要是：缺乏合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制，國(guó)家和用人單位包攬過(guò)多，醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)過(guò)快，各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)沉重；公費(fèi)醫(yī)療管理不善，對(duì)醫(yī)、患、管、藥諸多方面沒(méi)有制約，漏洞多，浪費(fèi)嚴(yán)重，覆蓋面低，社會(huì)共濟(jì)功能差，一部分職工基本醫(yī)療得不到應(yīng)有的保障，而一部分人又存在著超前消費(fèi)現(xiàn)象。因此，國(guó)務(wù)院決定進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，目的是要根本改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的、由國(guó)家和單位包攬下來(lái)的公費(fèi)及勞保醫(yī)療制度，建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的、用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，完善社會(huì)保險(xiǎn)體系，關(guān)系到改革發(fā)展和穩(wěn)定大局，對(duì)我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要的意義。

第一，實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)國(guó)有企業(yè)改革和發(fā)展目標(biāo)的迫切需要。黨中央、國(guó)務(wù)院提出用三年左右的時(shí)間通過(guò)改革、改組、改造和加強(qiáng)管理，使大多數(shù)國(guó)有大中型企業(yè)初步建立現(xiàn)代企業(yè)制度。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的根本性措施，就是鼓勵(lì)兼并，規(guī)范破產(chǎn)，下崗分流，減員增效和實(shí)施再就業(yè)工程。由于歷史上形成的多方面原因，現(xiàn)有國(guó)有企業(yè)人員過(guò)多，下崗分流，減員增效遂成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求，也是國(guó)有企業(yè)改革的重要組成內(nèi)容。而要做好下崗分流，減員增效，一個(gè)重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的基本生活保障，建立覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工的基本醫(yī)療服務(wù)，這樣才有利于轉(zhuǎn)變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，從而加快國(guó)有企業(yè)改革的進(jìn)程。

第二，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的必然要求。我國(guó)經(jīng)好范文版權(quán)所有濟(jì)體制改革的根本目標(biāo)是要建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是競(jìng)爭(zhēng)性的經(jīng)濟(jì)，在實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條件下，政府必須在宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上提倡和保護(hù)競(jìng)爭(zhēng)，形成充滿(mǎn)活力和富有效率的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制，以利于不斷解放生產(chǎn)力，更好地發(fā)展經(jīng)濟(jì)。與此同時(shí)，政府還必須通過(guò)建立養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)制度，來(lái)分散和化解由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)社會(huì)公平和穩(wěn)定，建立具有“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”功能的社會(huì)保障制度，保證廣大職工老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，失業(yè)有救濟(jì)。這是政府的基本社會(huì)職能，也是我國(guó)《憲法》和《勞動(dòng)法》賦予職工的基本權(quán)利。然而，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相對(duì)滯后，只有加快這向改革，建立健全社會(huì)保障體系，才能加快建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的進(jìn)程。

第三，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國(guó)改革開(kāi)放和發(fā)展經(jīng)濟(jì)的根本目的。我們必須在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，使全國(guó)人民過(guò)上小康生活，并逐步向更高水平邁進(jìn)。這就要求不僅要滿(mǎn)足人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需求，而且要努力提高醫(yī)療保健水平，改善衛(wèi)生條件。而深化職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，不僅有利于改善城鎮(zhèn)各類(lèi)所有制單位職工的醫(yī)療服務(wù)條件，保障廣大職工都能得到基本的醫(yī)療服務(wù)，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會(huì)進(jìn)步的重要標(biāo)志。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立

國(guó)務(wù)院在1998年底頒布了《國(guó)有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架?！稕Q定》中明確指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革走過(guò)了兩個(gè)階段：

第一階段是試點(diǎn)階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點(diǎn)。黨的十四屆三中全會(huì)提出，要建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年國(guó)務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。1996年試點(diǎn)工作又?jǐn)U展到40多個(gè)城市。與此同時(shí)，上海、海南、深圳、煙臺(tái)等地也從本地實(shí)際情況出發(fā)，以不同形式進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。試點(diǎn)的實(shí)踐證明，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)保障走過(guò)基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)發(fā)揮了積極的作用，是符合我國(guó)國(guó)情的，為