第一篇：衛(wèi)生人力基本信息調(diào)查表

衛(wèi)生人力基本信息調(diào)查表

表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)2-1表

制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局

批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制[2012]184號(hào) 組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□-□有效期至：2014年12月 機(jī)構(gòu)名稱(簽章):-------11 姓名___________________

12身份證件種類(1身份證2軍官證3港澳臺(tái)居民通行證4護(hù)照)□

13身份證件號(hào)碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期 □□□□年□□月□□日性別代碼(1男，2女)□民族_______________，代碼 □□參加工作日期 □□□□年□□月辦公室電話號(hào)碼 □□□□□□□□

19手機(jī)號(hào)碼(單位負(fù)責(zé)人及應(yīng)急救治專家填寫)□□□□□□□□□□□所在科室_________________，代碼□□□□□□科室實(shí)際名稱_________________從事專業(yè)類別代碼 □□

11執(zhí)業(yè)醫(yī)師12執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師13見習(xí)醫(yī)師21注冊(cè)護(hù)士22助產(chǎn)士31西藥師(士)32中藥師(士)41檢驗(yàn)技師(士)42影像技師(士)50衛(wèi)生監(jiān)督員69其他衛(wèi)生技術(shù)人員70其他技術(shù)人員 80管理人員90工勤技能人員醫(yī)師/衛(wèi)生監(jiān)督員執(zhí)業(yè)證書編碼 □□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別代碼(1臨床2口腔3公共衛(wèi)生4中醫(yī))□醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍代碼(可多選)①□□,②□□，③□□是否注冊(cè)為多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(Y是N否)□

第2執(zhí)業(yè)單位類別代碼(1醫(yī)院2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站9其他醫(yī)療機(jī)構(gòu))□第3執(zhí)業(yè)單位類別代碼(1醫(yī)院2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站9其他醫(yī)療機(jī)構(gòu))□ 27 行政/業(yè)務(wù)管理職務(wù)代碼(1黨委(副)書記2院(所、站)長3副院(所站)長4科室主任5科室副主任)□ 28 專業(yè)技術(shù)資格(評(píng))名稱 ___________，代碼 □□□專業(yè)技術(shù)職務(wù)(聘)代碼(1正高2副高3中級(jí)4師級(jí)/助理5士級(jí)9待聘)□ 30 學(xué)歷代碼(1研究生2大學(xué)本科3大專4中專及中技5技校6高中7初中及以下)□ 31 學(xué)位代碼(1名譽(yù)博士2博士3碩士4學(xué)士)□

所學(xué)專業(yè)名稱__________，代碼 □□□□

?？铺亻L(僅要求醫(yī)院主任、副主任醫(yī)師填寫)：①______, ②______, ③______

年內(nèi)人員流動(dòng)情況□□

調(diào)入: 11高中等院校畢業(yè)生12其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)入13非衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)入14軍轉(zhuǎn)人員19其他 調(diào)出: 21調(diào)往其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)22考取研究生23出國留學(xué)24退休25辭職(辭退)26自然減員29 其他 35 調(diào)入/調(diào)出時(shí)間□□□□年□□月

編制情況(1編制內(nèi) 2合同制3臨聘人員4返聘)□

全科醫(yī)生取得培訓(xùn)合格證書情況（限參加培訓(xùn)人員填寫）□□

1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證(全科醫(yī)生)2全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證

3全科醫(yī)生骨干培訓(xùn)合格證4全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)合格證單位負(fù)責(zé)人：統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人：填表人：聯(lián)系電話報(bào)出日期：年月日 填表說明：1．本表要求各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗職工(村衛(wèi)生室人員除外)填報(bào)。

2．民族、所在科室、專業(yè)技術(shù)資格、所學(xué)專業(yè)只要求錄入代碼，名稱僅供審核用。請(qǐng)核實(shí)由身份

證產(chǎn)生的出生日期和性別代碼。

3．本表為實(shí)時(shí)報(bào)告。要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人員調(diào)入(出)本單位1個(gè)月內(nèi)上報(bào)增減人員信息，每年7-9月更新所有在崗職工變動(dòng)信息。除衛(wèi)生監(jiān)督員通過國家衛(wèi)生監(jiān)督信息系統(tǒng)報(bào)送外，其他人員通過國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)送。

第二篇：衛(wèi)生人力基本信息調(diào)查表

衛(wèi)生人力基本信息調(diào)查表

表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)2表

制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部

批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局

批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制[2007]11號(hào)

有效期至：2009

組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□-□

機(jī)構(gòu)名稱（簽章）：

1.1 姓名___________________

1.2身份證號(hào)碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3 出生日期□□□□年□□月□□日

1.4 性別代碼(1男，2女)□

1.5 民族名稱___________________，代碼 □□

1.6 參加工作日期 □□□□年□□月

1.7 辦公室電話號(hào)碼□□□□□□□□

1.8手機(jī)號(hào)碼(政府辦縣及縣以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及應(yīng)急救治專家填寫)□□□□□□□□□□□

2.1 所在科室名稱___________________，代碼□□□□

2.2 從事專業(yè)類別代碼 □□執(zhí)業(yè)醫(yī)師 12執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 13見習(xí)醫(yī)師 21注冊(cè)護(hù)士 22助產(chǎn)士31西藥師(士)32中藥師(士)41檢驗(yàn)技師(士)42影像技師(士)50衛(wèi)生監(jiān)督員 69其他衛(wèi)生技術(shù)人 70其他技術(shù)人員 80管理人員9工勤及技能人員

2.3醫(yī)師/衛(wèi)生監(jiān)督員執(zhí)業(yè)證書編碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2.4醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別代碼(1臨床2口腔3公共衛(wèi)生4中醫(yī))□

2.5 醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍代碼(可多選)①□□,②□□，③□□

2.6是否多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（Y是N否）

第3執(zhí)業(yè)單位類別代碼（1醫(yī)院2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站9其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□

第3執(zhí)業(yè)單位類別代碼（1醫(yī)院2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站9其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□

2.7 行政/業(yè)務(wù)管理職務(wù)代碼(要求科室副主任及以上人員填寫)□

1黨委(副)書記2院(所.站)長3副院(所.站)長4科室主任5科室副主任

3.1 專業(yè)技術(shù)資格(評(píng))名稱 ___________，代碼 □□□

3.2 專業(yè)技術(shù)職務(wù)(聘)代碼(1正高2副高3中級(jí)4師級(jí)/助理5士級(jí)9待聘)□

3.3 學(xué)歷代碼(1研究生2大學(xué)本科3大專4中專及中技5技校6高中7初中及以下)□

3.4 學(xué)位代碼(1名譽(yù)博士2博士3碩士4學(xué)士)□

3.5 所學(xué)專業(yè)名稱__________，代號(hào)□□□□

?？铺亻L(僅要求醫(yī)院主任、副主任醫(yī)師填寫)：①______, ②______, ③______

4.1本月人員流動(dòng)情況□□

調(diào)入: 11高中等院校畢業(yè)生12其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)入13非衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)入14軍轉(zhuǎn)人員 19其他

調(diào)出: 21調(diào)往其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 22考取研究生23出國留學(xué) 24退休25辭職(辭退)26自然減員 29 其

4.2 流入/流出時(shí)間□□□□年□□月

4.3是否本單位返聘人員(Y是N否)□

單位負(fù)責(zé)人統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人：填表人：報(bào)出日期：年月日

填表說明：1.本表要求各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗職工（鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員除外）填報(bào)。每人一表。

2.民族、所在科室、專業(yè)技術(shù)資格、所學(xué)專業(yè)要求錄入代碼，名稱僅供審核用。請(qǐng)核實(shí)由身份證產(chǎn)

生的出生日期和性別代碼。

3.本表為實(shí)時(shí)報(bào)告。要求衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人員調(diào)入（出）本單位1個(gè)月內(nèi)上報(bào)增減人員信息，每年7-9

月更新所有在崗職工變動(dòng)信息。通過國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)送。

第三篇：《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源基本信息調(diào)查表》說明

《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源基本信息調(diào)查表》說明

一．調(diào)查目的：了解全國衛(wèi)生人力資源基本信息，為制定衛(wèi)生方針政策、衛(wèi)生人力規(guī)劃和人才管理提供依據(jù)。

二．調(diào)查單位及人員：本表要求除以下7類機(jī)構(gòu)外的所有其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的衛(wèi)生技術(shù)人員、其他技術(shù)人員和管理人員填報(bào)。7類機(jī)構(gòu)包括：(1)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室；(2)衛(wèi)生新聞出版社；(3)衛(wèi)生社會(huì)團(tuán)體；(4)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)；(5)教育部門登記注冊(cè)的高中等醫(yī)學(xué)（藥）院校；(6)軍隊(duì)編制內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；(7)香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣所屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

三．調(diào)查及報(bào)送日期、內(nèi)容、方式：

1．本表首次調(diào)查時(shí)間為2002年年底。各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立本單位人力資源基本信息數(shù)據(jù)庫，同時(shí)將本單位數(shù)據(jù)以軟盤或電子郵件方式報(bào)送本縣(區(qū))衛(wèi)生局；各縣(區(qū))衛(wèi)生局應(yīng)建立本縣(區(qū))衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源基本信息數(shù)據(jù)庫，并根據(jù)人員變動(dòng)情況隨時(shí)更新維護(hù)數(shù)據(jù)庫。

2．本表要求每三年報(bào)送一次，首次報(bào)送為2003年。各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局于報(bào)送6月底以前將本地區(qū)調(diào)查表和匯總表數(shù)據(jù)以光盤、遠(yuǎn)程傳輸或電子郵件方式以報(bào)送衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心。

四．填表及計(jì)算機(jī)錄入要求：

1.填表要求：本表一律用鋼筆或圓珠筆填寫，字跡要求清晰、工整；所有項(xiàng)目不得空缺，不要求填寫的項(xiàng)目一律填“-”。

2.計(jì)算機(jī)錄入要求：

①“機(jī)構(gòu)名稱”、“出生日期”、“性別”、“辦公室電話號(hào)碼”中“區(qū)號(hào)”四項(xiàng)由計(jì)算機(jī)自動(dòng)賦值，核對(duì)時(shí)以調(diào)查表為準(zhǔn)。

②第1.3項(xiàng)(民族名稱與代碼)、第1.7項(xiàng)(所在科室名稱與代碼)、第1.8項(xiàng)(從事專業(yè)(執(zhí)業(yè))類別與代碼)、第2.2項(xiàng)(專業(yè)技術(shù)資格名稱與代碼)：只要求錄入代碼；名稱供審核用。

五．有關(guān)代碼標(biāo)準(zhǔn)：

(一)第1.3項(xiàng)“民族名稱與代碼”：

填寫“中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼”(GB/T 3304)中“數(shù)字代碼”。

(二)第1.7項(xiàng)“所在科室名稱與代碼”：

1.醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院、門診部、婦幼保健院(所、站)、?？品乐卧?所、站)業(yè)務(wù)科室：除中醫(yī)醫(yī)院填寫診療“二級(jí)科目”及代碼(不填一級(jí)科目)外，其他機(jī)構(gòu)填寫診療“一級(jí)科目”及代碼。診療科目及代碼見《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》。藥劑科以及診療科目名錄中未列出的其他業(yè)務(wù)科室代碼均為“79”。

2.疾病預(yù)防控制中心(防疫站)業(yè)務(wù)科室名稱與代碼

11傳染病控制科12非傳染病控制科13地方病控制科14寄生蟲病控制科

15計(jì)劃免疫科16農(nóng)村改水科17健康教育科61檢驗(yàn)科79其他

3.衛(wèi)生監(jiān)督所、衛(wèi)生監(jiān)督檢驗(yàn)(監(jiān)測、檢測)所(站)業(yè)務(wù)科室名稱與代碼

11食品衛(wèi)生監(jiān)督科12化妝品衛(wèi)生監(jiān)督科13職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督科14公共場所衛(wèi)生監(jiān)督科15放射衛(wèi)生監(jiān)督科16學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督科61檢驗(yàn)科79其他

4.其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室代碼均為“79”；

5.所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理部門的科室代碼一律為“99”。

(三)第1.8項(xiàng)“從事專業(yè)(執(zhí)業(yè))類別與代碼”：

1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師：110臨床120口腔130公共衛(wèi)生141中醫(yī)142中西醫(yī)結(jié)合143蒙醫(yī)144 藏醫(yī)145 維醫(yī)146 傣醫(yī)

2.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：210臨床220口腔230公共衛(wèi)生241中醫(yī)242中西醫(yī)結(jié)合243蒙醫(yī)244 藏醫(yī)245 維醫(yī)246 傣醫(yī)

3.注冊(cè)護(hù)士：300注冊(cè)護(hù)士

4.藥劑人員：410執(zhí)業(yè)藥師420執(zhí)業(yè)中藥師490其他藥劑人員

5.其他衛(wèi)生技術(shù)人員：510檢驗(yàn)技術(shù)人員520影像技術(shù)人員530衛(wèi)生監(jiān)督員590其他6.其他技術(shù)人員：610科研人員620教學(xué)人員690其他

7.管理人員：700管理人員

(四)第1.9項(xiàng)“執(zhí)業(yè)范圍代碼”：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍與代碼：

11內(nèi)科專業(yè)12外科專業(yè)13婦產(chǎn)科專業(yè)14兒科專業(yè)15眼耳鼻咽喉科專業(yè)16皮膚病與性病專業(yè)17精神衛(wèi)生專業(yè)18職業(yè)病專業(yè)19醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)20醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)..病理專業(yè)21全科醫(yī)學(xué)專業(yè)22急救醫(yī)學(xué)專業(yè)23康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)24預(yù)防保健專業(yè)25特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)專業(yè)26計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)專業(yè)31口腔科專業(yè)41公共衛(wèi)生類別專業(yè)51中醫(yī)專業(yè)52中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)53 蒙醫(yī)專業(yè)54藏醫(yī)專業(yè)55維醫(yī)專業(yè)56傣醫(yī)專業(yè)59 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他專業(yè)

2.疾病控制中心(防疫站)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍代碼：

61急性傳染病控制專業(yè)62性病、艾滋病專業(yè)63 慢性傳染病專業(yè)64消殺滅專業(yè)65計(jì)劃免疫專業(yè)66地方病防治專業(yè)67寄生蟲病防治專業(yè)68食品衛(wèi)生專業(yè)69勞動(dòng)衛(wèi)生專業(yè)70環(huán)境衛(wèi)生專業(yè)71放射衛(wèi)生專業(yè)72學(xué)校衛(wèi)生專業(yè)73健康教育專業(yè)74預(yù)防醫(yī)學(xué)門診79其他

3.衛(wèi)生監(jiān)督員執(zhí)業(yè)范圍代碼：

80綜合衛(wèi)生81食品衛(wèi)生82生活飲用水衛(wèi)生83化妝品衛(wèi)生84職業(yè)衛(wèi)生85公共場所衛(wèi)生86放射防護(hù)87學(xué)校衛(wèi)生88傳染病管理89其他

(五)第2.2項(xiàng)“專業(yè)技術(shù)資格名稱與代碼”：

按照“專業(yè)技術(shù)職務(wù)代碼”(GB/T 8561)填寫。

六．指標(biāo)解釋：

1.第1.7項(xiàng)“所在科室名稱與代碼”：婦幼保健院業(yè)務(wù)科室填寫婦產(chǎn)科、婦

女保健科、兒科、小兒外科和兒童保健科；中醫(yī)醫(yī)院填寫中醫(yī)科二級(jí)科目；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院填寫中西醫(yī)結(jié)合科；民族醫(yī)醫(yī)院填寫民族醫(yī)學(xué)科；?？漆t(yī)院和?？萍膊》乐卧喊雌鋵？菩再|(zhì)填寫相應(yīng)科室，如腫瘤醫(yī)院選擇腫瘤科；康復(fù)醫(yī)院選擇康復(fù)醫(yī)學(xué)科。若科室分類較粗，則按其專業(yè)性質(zhì)選擇相應(yīng)科室，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師可選“全科醫(yī)療科”或“預(yù)防保健科”等，余此類推。

2.第1.8項(xiàng)“從事專業(yè)(執(zhí)業(yè))類別”：執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)(中)藥師和衛(wèi)生監(jiān)督員根據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《(中)藥師執(zhí)業(yè)證書》和《衛(wèi)生監(jiān)督員證書》填寫。注冊(cè)護(hù)士不包括護(hù)理員(護(hù)工)和從事管理工作的護(hù)士。

3.第1.9項(xiàng)“執(zhí)業(yè)范圍代碼”：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和衛(wèi)生監(jiān)督員根據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《衛(wèi)生監(jiān)督員證書》上“執(zhí)業(yè)范圍”選擇相應(yīng)代碼。

4.第3.3項(xiàng)“出國留學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)間”和第3.4項(xiàng)“出國留學(xué)派出渠道”：僅要求出國留學(xué)人員填寫?！俺鰢魧W(xué)人員”指在國外學(xué)習(xí)、進(jìn)修或工作半年及以上人員，包括高級(jí)訪問學(xué)者、訪問學(xué)者（進(jìn)修人員）、博士生、碩士生和大學(xué)生。

5.第3.5項(xiàng)“年內(nèi)接受培訓(xùn)”：第“1”和“2”項(xiàng)只要求住院醫(yī)師選擇，第“3”和“4”項(xiàng)只要求主治醫(yī)師及以上選擇。

七、匯總表表式（共6個(gè)表）附后。

第四篇：社衛(wèi)生調(diào)查表

本地區(qū)公共衛(wèi)生體系建設(shè)調(diào)查研究

姓名：李濤性別：男

1、您知道“公共衛(wèi)生”的具體含義嗎？（b）

A、知道B、知道一點(diǎn)C、不知道

2、您認(rèn)為公共衛(wèi)生會(huì)影響人的身體健康嗎？（a）

A、會(huì)B、應(yīng)該會(huì)C、不會(huì)

3、您認(rèn)為本地區(qū)公共衛(wèi)生建設(shè)進(jìn)行得如何？（b）

A、很好B、一般C、不好

4、您認(rèn)為本地區(qū)人民公共衛(wèi)生意識(shí)夠強(qiáng)嗎？（b）

A、強(qiáng)B、不夠強(qiáng)C、根本沒有

5、本地區(qū)公共衛(wèi)生建設(shè)現(xiàn)狀（abcde）【可多選】

A、建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮體系

B、建立疾病預(yù)防控制體系

C、建立應(yīng)急醫(yī)療救治體系

D、建立和健全衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系

E、建立疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測、預(yù)警和報(bào)告信息體系

F、什么都沒有

6、您居住地附近可有醫(yī)院或合法診所？（b）

A、有診所B、有醫(yī)院C、什么都沒有

7、您所在地區(qū)是否有對(duì)公共衛(wèi)生進(jìn)行過宣傳？（b）

A、經(jīng)常進(jìn)行B、偶爾進(jìn)行C、從未有過

8、您是否能享受醫(yī)保？a）

A、能B、不能

9、您在醫(yī)院進(jìn)行急診就醫(yī)時(shí)是否方便（a）

A、方便B、不方便C、不清楚

10、您對(duì)本地區(qū)公共衛(wèi)生體系建設(shè)有什么建議：

＿＿＿＿＿能夠建立完善的衛(wèi)生體系,加大政府宣傳力度,提高當(dāng)?shù)鼐用竦男l(wèi)生意識(shí),安排監(jiān)督人員,監(jiān)督管理,輔導(dǎo)當(dāng)?shù)鼐用裰鸩叫纬杀Ｗo(hù)公共衛(wèi)生意識(shí)體系.＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

熙燕啊，,我已經(jīng)做了好多個(gè)問卷啦嗚嗚u嗚嗚嗚嗚u嗚嗚,你回重慶沒有哦

第五篇：餐飲服務(wù)經(jīng)營單位基本信息摸底調(diào)查表1

葉縣餐飲服務(wù)經(jīng)營單位基本信息調(diào)查表

單位名稱

地址

法定代表人（負(fù)責(zé)人

或業(yè)主）（工商注冊(cè)名稱為準(zhǔn)）聯(lián)系電話

1、?特大型餐館?大型餐館?300人以上的學(xué)校食堂（含幼兒園食堂）?500人以上機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位食堂

2、?中型餐館?快餐店?300人以下的學(xué)校食堂（含幼兒園食堂）?50－500人機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位食堂

經(jīng)營業(yè)態(tài)

3、?小型餐館?飲品店?小吃店?供餐人數(shù)50人以下的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位食堂；

4、?工地食堂

5、?集體用餐配送單位

6、?中央廚房?甜品店

7、?飲品店（無就餐場所）?小吃店?小飯桌?農(nóng)家樂 衛(wèi)生許可證年月起

年月止

量化等級(jí) 許可證有效期限

（無證不填寫）?A級(jí) ?B級(jí)?C級(jí) ?無

食品安全管

理員姓名

取得人數(shù)餐飲服務(wù)許年月起 可證年月止 食品安全管理員?有?無

從業(yè)人員數(shù)健康證 未取得（含過 期）人數(shù) 加工經(jīng)營場所面積平方米 就餐座位數(shù)

備注

被調(diào)查人簽名：調(diào)查人簽名：

年月日年月日