第一篇：住院同意書范文

華新醫(yī)院

住院患者知情同意書

姓名 ：男□女□年齡科別床病案號(hào)患者：

歡迎您來到我院，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為了保證您住院期間的安全和身體的順利康復(fù)，我們特向您告知以下內(nèi)容，望您自覺遵守。

1、您如果是新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合患者，住院期間必須攜帶參合證及身份證入院。

2、今年新農(nóng)合大病補(bǔ)償比補(bǔ)償起付點(diǎn)補(bǔ)償封頂線（元）、您如果為醫(yī)?；颊撸≡浩陂g您也必須攜帶醫(yī)療證及IC卡；醫(yī)保產(chǎn)婦帶單位介紹信入院。

4、住院期間我院實(shí)行一日清單制，使您明白一天的消費(fèi)情況。參合農(nóng)民及醫(yī)護(hù) 患者，報(bào)銷目錄外用藥必須由本人簽字方能使用。

5、住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)劃，未經(jīng)許可不能離開病區(qū)或外出、外宿，如私自離 開病區(qū)外出、外宿發(fā)生意外后果自負(fù)。

6、住院病人及其親屬因攀高、爬窗戶、酗酒、自殺、自殘、斗毆及其它個(gè)人行 為造成的人身傷害醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。

7、住院病員應(yīng)保持公共衛(wèi)生，不得隨地吐痰，亂扔垃圾等。

8、住院病員及親屬未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場所，不得翻閱病案及其它有關(guān)醫(yī)、護(hù) 記錄。有事情及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

9、住院病員應(yīng)愛護(hù)公共財(cái)物，如有損壞應(yīng)照價(jià)賠償。

10、住院病員可以攜帶必須的生活用品，其它物品不得帶入，貴重物品自行保管，如有丟失醫(yī)院不負(fù)責(zé)任。

11、為避免交叉感染，病員不得互串病房或自行調(diào)換床位，非探視時(shí)間不許會(huì)客。

12、伙房、洗手間位置、打開水時(shí)間。

13、如住院病員對醫(yī)院工作不滿意，可隨時(shí)提出意見，或撥打電話以上內(nèi)容已向患者（家屬）交代清楚，患者（家屬）表示

簽字如下：

被告知人簽字：

家屬簽字（與患者關(guān)系）：

告知人簽字：

年月日

第頁

第二篇：住院知情同意書

昆明市重性精神疾病患者治療康復(fù)救助工作

住院治療知情同意書

患者姓名：性別：出生年月（公歷）：年月日 現(xiàn)住址：省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街

道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)(村)號(hào)

診斷：

知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護(hù)人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：省聯(lián)系電話：

本人（代表患者）同意下列事項(xiàng)：

①經(jīng)縣級(jí)及以上有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷患有重性精神疾病，當(dāng)年已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，已參加重性精神病管理治療網(wǎng)絡(luò)管理。

②急性期住院治療為病情不穩(wěn)定患者，指危險(xiǎn)性評(píng)估為3-5級(jí)，或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的患者。

③ 服從縣區(qū)項(xiàng)目辦的安排，到定點(diǎn)醫(yī)院住院。住院周期為30天內(nèi)，如病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，患者所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保辦批準(zhǔn)，可延長至45天。醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人支付10%（入院時(shí)預(yù)付750元）。

以上《昆明市重性精神疾病患者治療康復(fù)救助工作住院治療知情同意書》內(nèi)容，本人已仔

細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。本人申請住院治療，并簽字。

簽字人（簽名）：簽字時(shí)間：年月日

第三篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫(yī)院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關(guān)事項(xiàng)告訴您，請認(rèn)真閱讀和理解。

一、患者權(quán)利

您享有患病后得到及時(shí)診斷和治療的權(quán)利，您對醫(yī)生的不同治療方案有選擇權(quán)，有權(quán)力從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計(jì)劃以及預(yù)后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權(quán)利。您對我們的工作有監(jiān)督權(quán)。您出院后需要時(shí)有復(fù)印您的客觀病歷的權(quán)利（需攜帶復(fù)印人身份證、患者身份證和患者授予復(fù)印人的授權(quán)委托書）。

二、患者義務(wù)

遵守國家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)；繳納醫(yī)療費(fèi)用；配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的檢查和治療；應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員如實(shí)告知與診療活動(dòng)有關(guān)的病情、病史等情況，患者未盡到該項(xiàng)義務(wù)，造成誤診、誤治或病情變化等損害時(shí)，將由患者承擔(dān)責(zé)任。

三、醫(yī)療服務(wù)

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責(zé)，如實(shí)報(bào)告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進(jìn)行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報(bào)告；因病情需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療以及實(shí)施實(shí)驗(yàn)性臨床檢查和治療時(shí)，會(huì)征得患者本人同意，必要時(shí)需要家屬簽字。

四、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)

■疾病風(fēng)險(xiǎn)；疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風(fēng)險(xiǎn)可隨時(shí)發(fā)生，有的是可以預(yù)見的，有的是不能遇見，有的是難以預(yù)見也難以預(yù)防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。1

■醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：由于醫(yī)務(wù)人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯(cuò)導(dǎo)致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時(shí)間聯(lián)系你，并立即通知你的家屬，如果都聯(lián)系不上我們將立即報(bào)警，后果按自動(dòng)出院處理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔(dān)。

六、生活護(hù)理責(zé)任

您屬于一、二、三級(jí)護(hù)理級(jí)別的疾病，請您留下家屬姓名，負(fù)責(zé)您住院期間的生活護(hù)理，24小時(shí)陪伴負(fù)責(zé)您的起居，他（她）要密切監(jiān)護(hù)您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責(zé)任是由家屬承擔(dān)。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責(zé)任負(fù)責(zé)的是醫(yī)療照護(hù)，生活照護(hù)和人身監(jiān)護(hù)由您的家人負(fù)責(zé)。

七、請您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報(bào)。電話：66239576612165

八、關(guān)于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結(jié)果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔(dān)法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細(xì)閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔(dān)由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫(yī)方：責(zé)任醫(yī)師簽字：年月日2

第四篇：醫(yī)院住院知情同意書

住院知情同意書

患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

監(jiān)護(hù)人（家屬）自愿為患者申請住院治療，經(jīng)門診檢查初步診斷后辦理院手續(xù)入住院治療觀察。為了依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，建立起相互理解和相互信任的醫(yī)患關(guān)系，明確醫(yī)患雙方的責(zé)任，我院特此告知患者親屬/監(jiān)護(hù)人特別注意并考慮下列事項(xiàng)：

1、在患者住院期間，患者及其監(jiān)護(hù)人應(yīng)認(rèn)真遵守我院的有關(guān)制度和規(guī)定，積極配合醫(yī)院的治療。否則，予以退院處理。

2、按時(shí)交付患者所需的一切費(fèi)用。如發(fā)生欠款，醫(yī)院有權(quán)立即終止對患者的治療，并立即通知家屬為患者辦理出院手續(xù)，如監(jiān)護(hù)人不來補(bǔ)交費(fèi)用或接患者出院，我院立即將患者送到監(jiān)護(hù)人處或單位處。往返路費(fèi)及護(hù)送人員工時(shí)費(fèi)等由單位或家屬支付。在此期間如發(fā)生一切不良后果，由監(jiān)護(hù)人自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。

3、根據(jù)我國的法律規(guī)定：醫(yī)院不是病人住院期間的監(jiān)護(hù)人，只履行基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置而產(chǎn)生的工作職責(zé)。與家屬/監(jiān)護(hù)人和患者之間基到親權(quán)而產(chǎn)生的法律意義上監(jiān)護(hù)職責(zé)具有本質(zhì)的區(qū)別。

4、監(jiān)護(hù)人繼續(xù)履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，患者在住院期間應(yīng)接受醫(yī)生根據(jù)病情需要而采取的醫(yī)療措施。

5、精神病人在住院期間，因受精神病癥狀的影響不具有行為能力，醫(yī)生在向親屬如實(shí)介紹病情及根據(jù)病人的監(jiān)床表現(xiàn)而實(shí)施診治方案時(shí)，親屬的意見視為患者本人獨(dú)立自主決定能力的延伸。

6、因?yàn)榫窕疾≌叨嗖怀姓J(rèn)自己有病，出于治療或安全角度，在病人可能出現(xiàn)沖動(dòng)、傷人、毀物的危害情況時(shí)，需要強(qiáng)制治療或采取保護(hù)約束措施。這是正常的?？浦委熥o(hù)理過程。

7、精神科藥物或其他藥物均有可能發(fā)生不良副作用，由于已知或無法預(yù)見的原因，無法保證其結(jié)果和療效，加之每位患者對藥物的耐受性或敏感性程度不一，個(gè)體差異很大，在治療期間，有些甚至出現(xiàn)不能夠預(yù)見或難于避免的意外情況。這不屬于醫(yī)院的責(zé)任范圍。

8、病人住院期間有可能受精神癥狀的支配，出現(xiàn)不可預(yù)料、難于防范的突發(fā)性沖動(dòng)、自殺、自傷、傷人、毀物、外逃或被傷害等意外事件。對此醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。

9、大多數(shù)患者經(jīng)過治療可達(dá)到痊愈或部分痊愈，社會(huì)功能恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，由于精神疾病具有反復(fù)發(fā)作、病程遷延的特點(diǎn)，少數(shù)患者可能治療效果差或無效，請家屬予以理解。

10、由于患者不承認(rèn)有病，不愿接受院方的封閉式治療，往往想方設(shè)法逃離醫(yī)院，一旦發(fā)生逃離時(shí)，院方將立即通知其監(jiān)護(hù)人（家屬），監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極尋找患者，及時(shí)與院方保持聯(lián)系，如果患者外走并非醫(yī)院管理及醫(yī)護(hù)人員差錯(cuò)失職所造成，外走系患者個(gè)人行為，其責(zé)任、后果由患者本人負(fù)責(zé)。

11、開放管理、請假離院是精神科住院患者的一種治療需要。請假離院期間患者的安全由家屬負(fù)責(zé)，與院方無關(guān)。對住開放管理病區(qū)的患者，在住院期間一律要求留陪客，并且作為患者的監(jiān)護(hù)人，擔(dān)負(fù)病人除醫(yī)院操作以外的一切事宜，住院期間發(fā)生的非醫(yī)療性意外事件如車禍、自殺、自傷、被人傷害、外走、跌傷等均由患者本人及家屬共同負(fù)責(zé)。

12、患者在住院期間，發(fā)生損壞醫(yī)院公共財(cái)產(chǎn)及對醫(yī)務(wù)人員造成人身傷害等情況，根據(jù)我國現(xiàn)有法律有關(guān)規(guī)定，所造成的損失，由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)賠償。

13、為防止危險(xiǎn)物品帶入病區(qū)，家屬在探視期間給患者所帶物品，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)格檢查。望予理解。

14、本協(xié)議書需要在患者的近親屬/監(jiān)護(hù)人自愿同意簽字后，才予施行以下簽字人的簽名，表達(dá)的真實(shí)意愿是已經(jīng)確認(rèn)。

15、大部分患者病情都要經(jīng)過2—4周治療才會(huì)好轉(zhuǎn)，為了使病人能更好地安心住院，配合治療，建議入院后2—4周不要探望，可以電話咨詢醫(yī)生有關(guān)治療情況

16、探望者不得將傷害性物品如：利器、繩帶、火種等帶入病室。擅自帶入而導(dǎo)致意外情況發(fā)生的，探望者要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

17、監(jiān)護(hù)人在會(huì)客時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師或護(hù)士反映，以便及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。

18、精神疾病患者的監(jiān)護(hù)人主動(dòng)要求出院，但醫(yī)師評(píng)估認(rèn)為不具備出院條件的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)提出書面申請并承擔(dān)患者出院后的一切責(zé)任。

單位代表：部門職務(wù)：

第五篇：住院患者及知情同意書

沙洋仁愛醫(yī)院

高齡危重住院患者及親屬知情同意書

患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：尊敬的患者親屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！

沙洋仁愛醫(yī)院只接收自愿住院治療患者，實(shí)施開放式管理。盡可能為患者提供現(xiàn)有條件下較為寬松的生活和治療環(huán)境，為了維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，患者及其監(jiān)護(hù)人簽署自愿住院治療知情同意書，內(nèi)容如下：

您的親屬現(xiàn)在我院科住院治療。

目前患者年齡偏大病情可能隨時(shí)危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

1、任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

1）突發(fā)心梗，心跳驟停；

2）；突發(fā)腦梗，呼吸停止危及生命。

3）突發(fā)腦出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可預(yù)見的意外

2、患者年齡偏大住院期間隨時(shí)可能意外與風(fēng)險(xiǎn)如下：

1）吃飯誤入食道造成氣管阻塞嚴(yán)重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外傷骨折嚴(yán)重的出現(xiàn)休克，甚至危及生命。

3）睡覺時(shí)墮落床下造成外傷嚴(yán)重的出現(xiàn)休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出現(xiàn)心?；蚰X梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可預(yù)見的意外。

上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶

救，但限于目前我院技術(shù)條件，建議轉(zhuǎn)上級(jí)人民醫(yī)院進(jìn)一步治療，同

時(shí)考慮到病人在轉(zhuǎn)院前因病情突然惡化出現(xiàn)意外，無搶救和轉(zhuǎn)院的時(shí)

間和機(jī)會(huì)若出現(xiàn)死亡，我院不承擔(dān)任何責(zé)任，請患者親屬及監(jiān)護(hù)人予

以理解。

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員

對于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者親屬或患者的法定監(jiān)護(hù)

人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

醫(yī)護(hù)人員簽名

簽名日期：年月日時(shí)分

患者親屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

目前患者年齡偏大病情可能隨時(shí)危重，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

間出現(xiàn)意外和死亡，不追究醫(yī)院的責(zé)任。同時(shí)若患者住院期間病情出

現(xiàn)危重，醫(yī)院轉(zhuǎn)上級(jí)人民醫(yī)院搶救時(shí)若病人在轉(zhuǎn)院前因病情突然惡化

出現(xiàn)意外，無搶救和轉(zhuǎn)院的時(shí)間和機(jī)會(huì)若出現(xiàn)死亡，我予以理解，并

承諾不追究醫(yī)院責(zé)任。同意轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，承擔(dān)轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)和后果。

患者親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

患者監(jiān)護(hù)人簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

4、下列情況下，應(yīng)終止住院治療關(guān)系。

（1）沒有正當(dāng)理由拒絕出院（醫(yī)院對此將保留訴訟權(quán)利）；

（2）嚴(yán)重軀體疾病不再適合在醫(yī)院住院治療而拒不轉(zhuǎn)院的；

（3）醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情變化，有權(quán)要求患者親屬24小時(shí)

陪住或雇護(hù)工陪護(hù)。陪住人對患者的個(gè)人安全負(fù)有責(zé)任。因陪住問題

不能達(dá)成一致意見、且患者可能出現(xiàn) “傷害自身”或“傷害他人安

全”情形時(shí)，醫(yī)院出于患者安全性的考慮，有權(quán)終止患者住院治療關(guān)

系。

5、住院期間，患者可攜帶病房規(guī)定之內(nèi)的私人物品，建議不要

攜帶貴重物品?；颊咦孕袔氲乃饺速F重物品應(yīng)由患者自己妥善保

管，如有遺失，本院不承擔(dān)賠償責(zé)任。

6、患者在住院期間，如出現(xiàn)不屬于醫(yī)院應(yīng)當(dāng)防范的或不可抗拒

力原因的事件，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。

7、患者在住院期間如與其他患者發(fā)生口角或肢體沖突，應(yīng)自行

與相關(guān)患者和親屬協(xié)商解決，或報(bào)警由警方處理。

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者住院期間可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。

醫(yī)護(hù)人員簽名

簽名日期：年月日時(shí)分

您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫(yī)師詢問。

您以下的簽字表明：

（1）您的主管醫(yī)師已向您作了充分解釋；

（2）您已經(jīng)理解并同意上述內(nèi)容；

（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，仍自愿選

擇住院治療，并同意承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。

（4）我對于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況表示理解，同意接受在沙洋仁愛醫(yī)院治療，并愿意承擔(dān)因此而帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者簽名：日期：年月日

患者授權(quán)親屬簽名：日期：年月日

授權(quán)親屬與患者關(guān)系：日期：年月日

患者監(jiān)護(hù)人簽名：日期：年月日監(jiān)護(hù)人與患者的關(guān)系：____________

監(jiān)護(hù)人授權(quán)的代理人簽名：日期：年月日醫(yī)師簽名：日期：年月日談話地點(diǎn)：