第一篇：開放病房住院患者及家屬知情同意書

六安市第二人民醫(yī)院開放病房住院患者及家屬知情同意書

六安市第二人民醫(yī)院開放病房只接收自愿住院治療患者，實施開放式管理。病房盡可能為患者提供現(xiàn)有條件下較為寬松的生活和治療環(huán)境，患者將享有現(xiàn)有條件下最少限制的個人行動自由，同時也必須承擔相應的責任和義務。

為了合理實行病房管理，維護醫(yī)患雙方的合法權益，在患者已經(jīng)簽署自愿住院治療知情同意書的前提下，醫(yī)院還特別要求患者及其監(jiān)護人簽署本知情同意書，以強調有關重要事項：

1.根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十四條第一款的規(guī)定：“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構應當同意。”所以，當患者本人與其監(jiān)護人在出院問題上不能達成一致意見時，醫(yī)院將尊重患者的意見。

2、根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十四條第三款的規(guī)定，醫(yī)療機構認為患者不宜出院的，應當告知不宜出院的理由；患者或者其監(jiān)護人仍要求出院的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當在病歷資料中詳細記錄告知的過程，同時提出出院后的醫(yī)學建議，患者或者其監(jiān)護人應當簽字確認。

3、住院患者可于每日早 7:00--晚 7:00 的非就餐和診療時間，在本院范圍內活動，院內不安排醫(yī)護人員陪護和巡視，但患者應遵守病房作息時間和限定的活動范圍。

4、患者如因特殊情況需要到院外活動，應遵守請假制度，填寫請假申請表，并取得其監(jiān)護人的同意?；颊咴谡埣偻獬銎陂g，與醫(yī)院的醫(yī)療服務合同關系暫時中止，患者的人身安全和行為，由患者本人及其監(jiān)護人負責。不請假而私自外出者，與醫(yī)院的醫(yī)療服務合同關系自動解除。

5．患者對醫(yī)師提出的治療方案享有選擇權和決定權。如果醫(yī)師認為患者的選擇從醫(yī)學的角度對患者不利時，醫(yī)師將與患者進行解釋和協(xié)商，幫助患者選擇最適當?shù)闹委煛?/p>

6、下列情況下，應終止住院治療關系：

（1）患者與醫(yī)師在治療問題上不能達成基本一致的意見；

（2）患者與醫(yī)師在治療問題上達成一致，但隨后拒不執(zhí)行或經(jīng)常違背約定；

（3）屢次違反醫(yī)院或病房的規(guī)章制度，并不能改正；

（4）出現(xiàn)欠費而拒絕補交；

（5）沒有正當理由拒絕出院（醫(yī)院對此將保留訴訟權利）；

（6）罹患傳染病或者嚴重軀體疾病不再適合在精神疾病?？漆t(yī)院住院治療而拒不轉院的；

（7）出現(xiàn)觸犯《刑法》或《治安管理處罰法》的行為；

（8）其他應當終止住院治療關系的情況。

7、醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情變化，有權要求患者家屬 24 小時陪住或雇護工陪護。陪住人對患者的個人安全負有責任。因陪住問題不能達成一致意見、且患者可能出現(xiàn)精神衛(wèi)生法規(guī)定的“傷害自身”或“傷害他人安全”情形時，醫(yī)院出于患者安全性的考慮，有權將患者轉入封閉病房，或終止住院治療關系。

8、如患者病情明顯變化，醫(yī)護人員評估患者不再適合住開放式病房，醫(yī)院將及時與患者監(jiān)護人聯(lián)系，協(xié)商轉入門診治療、轉入封閉式病房、或轉入非自愿住院治療。在緊急情況下，醫(yī)院可在家屬到來之前暫時將患者轉入封閉式病房。

9、住院期間，患者可攜帶病房規(guī)定之內的私人物品，建議不要攜帶貴重物品?；颊咦孕袔氲乃饺速F重物品應由患者自己妥善保管，如有遺失，本院不承擔賠償責任。

10、患者在住院期間，如出現(xiàn)不屬于醫(yī)院應當防范的或不可抗拒力原因的事件，醫(yī)院不承擔責任。

11、患者在住院期間如與其他患者發(fā)生口角或肢體沖突，應自行與相關患者和家屬協(xié)商解決，或自行報警由警方處理。

12、醫(yī)院遵照《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十條的規(guī)定：“精神障礙患者在醫(yī)療機構內

發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施。實施保護性醫(yī)療措施應當遵循診斷標準和治療規(guī)范，并在實施后告知患者的監(jiān)護人?！?上述情況表明患者不再適合住開放式病房，醫(yī)院將及時與家屬聯(lián)系，協(xié)商轉入門診治療、或轉入非自愿住院治療。在緊急情況下，醫(yī)院可在家屬到來之前暫時將患者轉入封閉式病房。

13、患者在醫(yī)院內出現(xiàn)觸犯《刑法》或《治安管理處罰法》的行為（如與其它患者或家屬斗毆、致傷其他患者或家屬），醫(yī)院有權采取措施立即制止并報警，與患者終止治療關系，由人民警察按照相關法律進行處理。

14、特別申明：開放病房旨在為所有患者提供最少限制的治療環(huán)境，但是精神疾病的特點使得患者的病情經(jīng)常變化，患者本人發(fā)生意外以及受到其他患者傷害的風險不能完全、徹底地防范，因此，建議患者慎重考慮是否選擇入住開放病房，并對自己的選擇負責。

您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫(yī)師詢問。

您以下的簽字表明：

（1）您的主管醫(yī)師已向您作了充分解釋；

（2）您已經(jīng)理解并同意上述內容；

（3）您和家屬已充分了解住開放病房可能的風險，仍自愿選擇入住開放病房，并同意 承擔相關的責任。

（4）您對自己的行為負責，您的監(jiān)護人也負有相關責任，但醫(yī)院不承擔對您的監(jiān)護責 任，因為醫(yī)院不是您的監(jiān)護人。

患者簽名：日期：年月日

患者監(jiān)護人簽名：日期：年月日

監(jiān)護人與患者的關系：____________

監(jiān)護人授權的代理人簽名：日期：年月日

醫(yī)師簽名： _________日期：年月日

第二篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫(yī)院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一、患者權利

您享有患病后得到及時診斷和治療的權利，您對醫(yī)生的不同治療方案有選擇權，有權力從醫(yī)生處獲知有關自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利。您對我們的工作有監(jiān)督權。您出院后需要時有復印您的客觀病歷的權利（需攜帶復印人身份證、患者身份證和患者授予復印人的授權委托書）。

二、患者義務

遵守國家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務人員的勞動；繳納醫(yī)療費用；配合醫(yī)務人員進行必要的檢查和治療；應當向醫(yī)務人員如實告知與診療活動有關的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔責任。

三、醫(yī)療服務

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責，如實報告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關部門報告；因病情需要實施手術、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四、風險共擔

■疾病風險；疾病是千變萬化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風險可隨時發(fā)生，有的是可以預見的，有的是不能遇見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風險。1

■醫(yī)療風險：由于醫(yī)務人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔風險。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應征得醫(yī)務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯(lián)系你，并立即通知你的家屬，如果都聯(lián)系不上我們將立即報警，后果按自動出院處理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六、生活護理責任

您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負責您住院期間的生活護理，24小時陪伴負責您的起居，他（她）要密切監(jiān)護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責任是由家屬承擔。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責任負責的是醫(yī)療照護，生活照護和人身監(jiān)護由您的家人負責。

七、請您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報。電話：66239576612165

八、關于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應按正常途徑協(xié)商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協(xié)議內容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫(yī)方：責任醫(yī)師簽字：年月日2

第三篇：住院患者及知情同意書

沙洋仁愛醫(yī)院

高齡危重住院患者及親屬知情同意書

患者姓名：性別：年齡：病歷號：尊敬的患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：您好！

沙洋仁愛醫(yī)院只接收自愿住院治療患者，實施開放式管理。盡可能為患者提供現(xiàn)有條件下較為寬松的生活和治療環(huán)境，為了維護醫(yī)患雙方的合法權益，患者及其監(jiān)護人簽署自愿住院治療知情同意書，內容如下：

您的親屬現(xiàn)在我院科住院治療。

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

1、任何治療都存在風險。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產(chǎn)生不良反應，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

1）突發(fā)心梗，心跳驟停；

2）；突發(fā)腦梗，呼吸停止危及生命。

3）突發(fā)腦出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可預見的意外

2、患者年齡偏大住院期間隨時可能意外與風險如下：

1）吃飯誤入食道造成氣管阻塞嚴重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外傷骨折嚴重的出現(xiàn)休克，甚至危及生命。

3）睡覺時墮落床下造成外傷嚴重的出現(xiàn)休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出現(xiàn)心?；蚰X梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可預見的意外。

上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶

救，但限于目前我院技術條件，建議轉上級人民醫(yī)院進一步治療，同

時考慮到病人在轉院前因病情突然惡化出現(xiàn)意外，無搶救和轉院的時

間和機會若出現(xiàn)死亡，我院不承擔任何責任，請患者親屬及監(jiān)護人予

以理解。

醫(yī)護人員陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員

對于患者病情危重時進行的救治措施向患者親屬或患者的法定監(jiān)護

人、授權委托人詳細告知。

醫(yī)護人員簽名

簽名日期：年月日時分

患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見：

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，可能出現(xiàn)的風險和后果，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

間出現(xiàn)意外和死亡，不追究醫(yī)院的責任。同時若患者住院期間病情出

現(xiàn)危重，醫(yī)院轉上級人民醫(yī)院搶救時若病人在轉院前因病情突然惡化

出現(xiàn)意外，無搶救和轉院的時間和機會若出現(xiàn)死亡，我予以理解，并

承諾不追究醫(yī)院責任。同意轉上級醫(yī)院治療，承擔轉院途中可能出現(xiàn)的各種風險和后果。

患者親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

患者監(jiān)護人簽名與患者關系簽名日期年月日

4、下列情況下，應終止住院治療關系。

（1）沒有正當理由拒絕出院（醫(yī)院對此將保留訴訟權利）；

（2）嚴重軀體疾病不再適合在醫(yī)院住院治療而拒不轉院的；

（3）醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情變化，有權要求患者親屬24小時

陪住或雇護工陪護。陪住人對患者的個人安全負有責任。因陪住問題

不能達成一致意見、且患者可能出現(xiàn) “傷害自身”或“傷害他人安

全”情形時，醫(yī)院出于患者安全性的考慮，有權終止患者住院治療關

系。

5、住院期間，患者可攜帶病房規(guī)定之內的私人物品，建議不要

攜帶貴重物品。患者自行帶入的私人貴重物品應由患者自己妥善保

管，如有遺失，本院不承擔賠償責任。

6、患者在住院期間，如出現(xiàn)不屬于醫(yī)院應當防范的或不可抗拒

力原因的事件，醫(yī)院不承擔責任。

7、患者在住院期間如與其他患者發(fā)生口角或肢體沖突，應自行

與相關患者和親屬協(xié)商解決，或報警由警方處理。

醫(yī)護人員陳述：

我已經(jīng)將患者住院期間可能發(fā)生的風險以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人，并且解答了相關的問題。

醫(yī)護人員簽名

簽名日期：年月日時分

您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫(yī)師詢問。

您以下的簽字表明：

（1）您的主管醫(yī)師已向您作了充分解釋；

（2）您已經(jīng)理解并同意上述內容；

（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風險，仍自愿選

擇住院治療，并同意承擔相關的責任。

（4）我對于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況表示理解，同意接受在沙洋仁愛醫(yī)院治療，并愿意承擔因此而帶來的各種風險。

患者簽名：日期：年月日

患者授權親屬簽名：日期：年月日

授權親屬與患者關系：日期：年月日

患者監(jiān)護人簽名：日期：年月日監(jiān)護人與患者的關系：____________

監(jiān)護人授權的代理人簽名：日期：年月日醫(yī)師簽名：日期：年月日談話地點：

第四篇：康復科住院患者知情同意書

康復科患者知情同意書

為使患者對自己所患疾病的診療方法、預后、可能發(fā)生的意外、安全要求及費用知情并決定是否在康復醫(yī)學科診治，請您認真閱讀以下9條：

1、本科室主要治療腦卒中后偏癱、腦外傷后偏癱、脊髓損傷后偏癱及小兒腦癱患者；治療頸椎病、腰椎病、骨關節(jié)傷病引起的疼痛和功能障礙等等。

2、治療期間須有陪護或監(jiān)護人，沒有醫(yī)護人員允許，陪護不得擅自離開患者?；颊咴诓》績取⒆呃刃凶邥r及到四樓康復門診治療往返途中應有家屬、陪護或者患者的監(jiān)護人伴其左右，應注意安全，以防跌倒、骨折等意外發(fā)生。

3、治療期間要積極配合醫(yī)生實施康復治療方案，所有治療有治療師進行或在治療師的監(jiān)護下進行，未經(jīng)治療師許可，患者不能擅自進行治療或康復活動。

4、偏癱、截癱患者，由于長期臥床可能會發(fā)生壓瘡、尿路感染、結石，墜積性肺炎、深靜脈血栓、繼發(fā)性骨質疏松、肌肉萎縮、關節(jié)脫位、關節(jié)痙攣變形、疼痛；卒中、腦外傷患者發(fā)生一些并發(fā)癥，如癲癇等。

5、頸、腰椎病患者因病情變化出現(xiàn)大小便失禁、癱瘓、暈厥等；骨質疏松患者可能出現(xiàn)全身痛或骨折；注射和針灸可能出現(xiàn)暈針甚至休克；軟組織損傷、肌腱松解、外傷縫合的患者出現(xiàn)原有傷口感染、縫線斷裂；部分椎間盤突出患者通過治療癥狀無緩解等。

6、患者的隱匿性疾病可能會導致的病情變化或死亡，癱瘓的患者久病可能出現(xiàn)抑郁、絕望等悲觀情緒，產(chǎn)生心理障礙，可能出現(xiàn)自殘、暴力或自殺傾向與行為。

7、在診療過程中還可能存在其他難以預料和避免的不良后果。

8、為保證患者得到連續(xù)的治療和護理，要求患者住院期間不得離開醫(yī)院，若未經(jīng)醫(yī)生批準患者外出，發(fā)生意外后果自負。

9、在認真閱讀并知情理解上述8條后，如理解并配合科室的治療，愿意承擔上述內容引起的風險，請您在知情同意書上簽名。

患者簽名：（或）代理人簽名：

與患者關系：

談話醫(yī)師簽名：

日期年月日時分

第五篇：住院患者知情同意書范例

住院患者知情同意書范例

尊敬的XX患者

歡迎您來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關的法律，法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一 患者權利

您想有患病后得到及時診斷和治療的權利。您的姓名權和肖像權會得到尊重，您有對醫(yī)生服務和不同治療方案有選擇權，有權利從醫(yī)生處獲知有關自己的病情，醫(yī)生的診斷，病情的發(fā)展，為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利。您的隱私將得到保護，您對我們的工作有監(jiān)督權和出院后需要是復印您的客觀病例的權利。

二患者義務

遵守國家法律法規(guī)，醫(yī)院制度和規(guī)定；尊重醫(yī)務人員的勞動：繳納醫(yī)療費用；配合醫(yī)務人員進行必要的檢查和治療；影響醫(yī)務人員如實告知與診療活動有關的病情，病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診誤治或病情惡化等損害時，將由患者承擔責任。

三醫(yī)療服務

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責，向您及家屬如實報告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，精心積極治療和搶救；不出具虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關部門報告；因病情需要施行手術，特殊檢查或特殊治療以及施行實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四風險共擔

疾病風險：疾病是千變萬化的，病情惡化，治療不效，合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風險可隨時發(fā)生，有的是可以預見的，有的是不能預見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風險。

醫(yī)療風險:由于醫(yī)務人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔風險。

五短暫離院

住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應征得醫(yī)務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯(lián)系您，并立即通知您的家屬，如果聯(lián)系不上我們將立即報警，后果按自動出院辦理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六您的委員托書

我的委托如下：本人住院期間，因為疾病原因不能表達意愿，不能有效配合醫(yī)務人員時，委托XXXX為我的代理人，代理權限如下：委托人住院期間與醫(yī)院就知情告知，診斷，治療，醫(yī)療風險和費用承擔等問題，發(fā)表選擇和決定性意見，簽署各種法律文件和辦理各種醫(yī)院相關手續(xù)。

七生活護理責任

您屬于一 二 三級護理級別的疾病，請您留下家屬XX名，負責您住院期間的護理，24小時陪伴負責您的起居，她要密切監(jiān)護您防止滑倒，跌倒，噎食，外傷，墜床，外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責任是有家屬承擔。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院負責的是醫(yī)療照護，生活照護和人身監(jiān)護有您的家人負責。

八醫(yī)院制度

為了讓您更多地了解醫(yī)院情況，我們特將醫(yī)院制度作為本協(xié)議的附件一并給您，請您認真閱讀和理解，積極配合我們的醫(yī)療工作，使您盡快地康復。各項制度（略）

九請您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報。電話：

十關于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大的努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應按正常途徑協(xié)商或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事，圍攻醫(yī)務人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式二份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對于上述協(xié)議內容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如有違背，自愿承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日時醫(yī)方：醫(yī)院科室簽字：年月日附：

短暫離院聲明書

醫(yī)院XXXX科：

因個人事務需在年月日分至年月日分離開貴科。

我在簽署貴院住院知情同意書中：”住院期間不要離開醫(yī)院”的條款后，聲明如下：本人離院后發(fā)生的一切事件和責任由本人承擔，與貴院無關；并且愿承擔離院期間應負擔的住院費用;和醫(yī)保與商業(yè)保險不予報銷的相關費用。

其他說明：

聲明人簽字：年月日

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