第一篇：住院病人請假條

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號床號醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請.患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時時間：______年_____月_____日____時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號床號醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請.患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時時間：______年_____月_____日____時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號床號醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請.患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時時間：______年_____月_____日____時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

第二篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區(qū) 床號 病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫(yī)生簽字

值班護(hù)士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：

病區(qū)：

床號：

病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫(yī)生簽字

值班護(hù)士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

第三篇：衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書

***衛(wèi)生院

患者請假外出、外檢協(xié)議書

甲方：（患者及其家屬【或監(jiān)護(hù)人】）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護(hù)人）堅持要求離院，考慮到甲方的實(shí)際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項；

2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護(hù)人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。

4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；

5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。

甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：甲方簽名：乙方簽名：***衛(wèi)生院

甲方指定聯(lián)系人簽名：乙方醫(yī)生（或護(hù)士）簽名：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

時間：年月日時分時間：年月日時分

第四篇：住院病人離院請假申請單

住院病人離院請假申請單

科室床號 姓名 住院號 診斷我于 年 月 日入住院，因需請假

主管醫(yī)、護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意承擔(dān)離院后可能發(fā)生的一切后果并與科室及醫(yī)院無關(guān)。

離院日期：病員簽字：返院日期：家屬及監(jiān)護(hù)人簽字：聯(lián)系電話：與病員的關(guān)系：

醫(yī)生簽字：科主任簽字：經(jīng)辦護(hù)士簽字：

月日 時

第五篇：住院病人請假外出勸告書

勸阻住院患者外出告知書

患者姓名： 性別 ： 年齡 ： 住院號： 尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療。患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下： 1)患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；

2)由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；

3)患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治； 4)患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機(jī)；

5)患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)計的意外；

6)患者在離院期間醫(yī)療服務(wù)合同是暫時中止的，在患者按約定期間返回醫(yī)院并向值班人員報告簽字時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行；如患者未按約定返回醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)合同終止，醫(yī)院將視患者自動出院； 7)患者在離院期間若遇到農(nóng)保、醫(yī)保中心檢查，有可能作為掛床病人取消報銷資格，患者及家屬必須自行到農(nóng)保或醫(yī)保中心做好解釋工作，否則將自負(fù)所有費(fèi)用。鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題、注意事項等。醫(yī)護(hù)人員簽名： 日期： 年 月 日 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，但我仍然堅持外出，在離院期間暫時中止醫(yī)療服務(wù)合同，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險和不良后果。

外出時間： 年 月 日 時 分；聯(lián)系電話： ； 預(yù)計回院時間： 年 月 日 時 分。

患者或者授權(quán)的親屬（或法定監(jiān)護(hù)人）簽名： 時間： 年 月 日 時 分 實(shí)際回院時間： 年 月 日 時 分 簽名：