第一篇：住院病人外出申請單

淮南新華醫(yī)療集團北方醫(yī)院

住院病人外出申請單

科室： 姓名 床號: 住院號: 本人因

事，特申請外出，外出去向

，聯(lián)系電話：

，預計回院時間：200

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括上述醫(yī)療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險與后果。如外出期間發(fā)生不良后果，本人在此免除所有醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與新華醫(yī)療集團北方醫(yī)院

聯(lián)系，以及可以當場采取的各項緊急措施。聯(lián)系電話： 申請人簽名：

時間：

****年**月**日

時

分

值班醫(yī)生簽名：

值班護士簽名： 時間：

****年**月**日

時

分 科主任簽名：

時間：

****年**月**日

時

分 見證人：

本人

見證了該患者自愿簽署本表。見證人簽名：

聯(lián)系方式： 有效證件號碼：

時間：200 年

月

日

時

分

注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出。實際回院時間：200

****年**月**日

時

分 值班護士簽名：

第二篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區(qū) 床號 病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫(yī)生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：

病區(qū)：

床號：

病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫(yī)生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

第三篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區(qū) 床號 病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間年月日時分，外

出走向，聯(lián)系電話，預計回院時間年月日時分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請與醫(yī)務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔

外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可

以當場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字時間年月日時

值班醫(yī)生簽字值班護士簽字時間年月日時

科主任簽字魏建英時間年月日時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：病區(qū)：床號：病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間年月日時分，外出走向，聯(lián)系電話，預計回院時間年月日時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請與醫(yī)務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔

外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可

以當場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字時間年月日時

值班醫(yī)生簽字值班護士簽字時間年月日時

科主任簽字魏建英時間年月日時

第四篇：住院病人外出請假條

住院病人外出請假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負責，與醫(yī)院無關，望批準。

請假人：

年月 日 時 分

住院病人外出請假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負責，與醫(yī)院無關，望批準。

請假人：

年月 日 時 分

住院病人外出請假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負責，與醫(yī)院無關，望批準。

請假人：

年月 日 時 分

第五篇：住院病人外出管理制度

住院病人外出管理制度

1、患者住院期間未經醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經醫(yī)生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。附：住院患者規(guī)范請假文書

住院患者規(guī)范請假文書

（第次）

患者＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿（說明具體請假原因）需請假外出，保證＿＿年＿ 月＿ 日＿ 時準時回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責任自負；

2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等；

3、外出期間不做違法亂紀之事；

4、超時未歸，或發(fā)生 2、3 條的行為，科室有權開除出院；

5、外出期間影響疾病診療，責任自負；

6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意；

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：＿＿ 有效聯(lián)系電話：

請假時間 ＿＿ 年＿月＿日

準假醫(yī)師簽字：