第一篇:住院病人外出申請單
淮南新華醫(yī)療集團北方醫(yī)院
住院病人外出申請單
科室: 姓名 床號: 住院號: 本人因
事,特申請外出,外出去向
,聯(lián)系電話:
,預(yù)計回院時間:200
****年**月**日
時
分。
本人明白住院期間,宜安心治療,原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情,以及此外出對本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括上述醫(yī)療風險及其他不可預(yù)知的風險,本人自愿承擔外出的一切風險與后果。如外出期間發(fā)生不良后果,本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任。
本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與新華醫(yī)療集團北方醫(yī)院
聯(lián)系,以及可以當場采取的各項緊急措施。聯(lián)系電話: 申請人簽名:
時間:
****年**月**日
時
分
值班醫(yī)生簽名:
值班護士簽名: 時間:
****年**月**日
時
分 科主任簽名:
時間:
****年**月**日
時
分 見證人:
本人
見證了該患者自愿簽署本表。見證人簽名:
聯(lián)系方式: 有效證件號碼:
時間:200 年
月
日
時
分
注:此申請必須所有簽名齊全才為有效,否則申請人不能外出。實際回院時間:200
****年**月**日
時
分 值班護士簽名:
第二篇:住院病人外出請假申請單
住院病人外出請假申單
患者姓名: 病區(qū) 床號 病案號:
本人因
一事,特申請外出,外出時間
****年**月**日
時
分,外出走向
,聯(lián)系電話,預(yù)計回院時間
****年**月**日
時
分。
本人明白住院期間,宜安心治療,原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情,以及此外出對本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預(yù)知的風險,本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一
切責任。
本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系,以及可以當場
采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話
申請人簽字
時間
****年**月**日
時
值班醫(yī)生簽字
值班護士簽字
時間
****年**月**日
時 科主任簽字
魏建英
時間
****年**月**日
時
住院病人外出請假申請單
患者姓名:
病區(qū):
床號:
病案號:
本人因
一事,特申請外出,外出時間
****年**月**日
時
分,外出走向
,聯(lián)系電話,預(yù)計回院時間
****年**月**日
時
分。
本人明白住院期間,宜安心治療,原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情,以及此外出對本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預(yù)知的風險,本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一
切責任。
本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系,以及可以當場
采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話
申請人簽字
時間
****年**月**日
時
值班醫(yī)生簽字
值班護士簽字
時間
****年**月**日
時 科主任簽字
魏建英
時間
****年**月**日
時
第三篇:住院病人外出請假申請單
住院病人外出請假申單
患者姓名: 病區(qū) 床號 病案號:本人因一事,特申請外出,外出時間年月日時分,外
出走向,聯(lián)系電話,預(yù)計回院時間年月日時分。
本人明白住院期間,宜安心治療,原則上不得任意離院外出。本人理解此
申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情,以及此外出對本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預(yù)知的風險,本人自愿承擔
外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一
切責任。
本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系,以及可
以當場
采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話
申請人簽字時間年月日時
值班醫(yī)生簽字值班護士簽字時間年月日時
科主任簽字魏建英時間年月日時
住院病人外出請假申請單
患者姓名:病區(qū):床號:病案號:本人因一事,特申請外出,外出時間年月日時分,外出走向,聯(lián)系電話,預(yù)計回院時間年月日時
分。
本人明白住院期間,宜安心治療,原則上不得任意離院外出。本人理解此
申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情,以及此外出對本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預(yù)知的風險,本人自愿承擔
外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一
切責任。
本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系,以及可
以當場
采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話
申請人簽字時間年月日時
值班醫(yī)生簽字值班護士簽字時間年月日時
科主任簽字魏建英時間年月日時
第四篇:住院病人外出請假條
住院病人外出請假條
排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部:
我是你院科床住院病人,因今天有事,于時間請假。請假外出期間,病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故,概由本人負責,與醫(yī)院無關(guān),望批準。
請假人:
年月 日 時 分
住院病人外出請假條
排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部:
我是你院科床住院病人,因今天有事,于時間請假。請假外出期間,病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故,概由本人負責,與醫(yī)院無關(guān),望批準。
請假人:
年月 日 時 分
住院病人外出請假條
排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部:
我是你院科床住院病人,因今天有事,于時間請假。請假外出期間,病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故,概由本人負責,與醫(yī)院無關(guān),望批準。
請假人:
年月 日 時 分
第五篇:住院病人外出管理制度
住院病人外出管理制度
1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出,如擅自外出,按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。
2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準,填寫住院患者外出請假條,寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等,要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。
3、外出之前護士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者,外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。
4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。
5、外出期間,如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。
6、外出應(yīng)按時返院,返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔,妥善保管。附:住院患者規(guī)范請假文書
住院患者規(guī)范請假文書
(第次)
患者__,因________(說明具體請假原因)需請假外出,保證__年_ 月_ 日_ 時準時回歸病房。并同意:
1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;
2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為,如飲酒、吸毒等;
3、外出期間不做違法亂紀之事;
4、超時未歸,或發(fā)生 2、3 條的行為,科室有權(quán)開除出院;
5、外出期間影響疾病診療,責任自負;
6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;
7、凡病情危重者一律不得請假。
同意上述約定,請簽字:__ 有效聯(lián)系電話:
請假時間 __ 年_月_日
準假醫(yī)師簽字: