第一篇：住院病人外出請假申請單
住院病人外出請假申單
患者姓名： 病區(qū) 床號 病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間年月日時分，外
出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間年月日時分。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此
申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)
外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一
切責(zé)任。
本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可
以當場
采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話
申請人簽字時間年月日時
值班醫(yī)生簽字值班護士簽字時間年月日時
科主任簽字魏建英時間年月日時
住院病人外出請假申請單
患者姓名：病區(qū)：床號：病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間年月日時分，外出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間年月日時
分。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此
申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)
外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一
切責(zé)任。
本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可
以當場
采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話
申請人簽字時間年月日時
值班醫(yī)生簽字值班護士簽字時間年月日時
科主任簽字魏建英時間年月日時
第二篇：住院病人外出請假申請單
住院病人外出請假申單
患者姓名： 病區(qū) 床號 病案號：
本人因
一事，特申請外出，外出時間
****年**月**日
時
分，外出走向
，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間
****年**月**日
時
分。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一
切責(zé)任。
本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當場
采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話
申請人簽字
時間
****年**月**日
時
值班醫(yī)生簽字
值班護士簽字
時間
****年**月**日
時 科主任簽字
魏建英
時間
****年**月**日
時
住院病人外出請假申請單
患者姓名：
病區(qū)：
床號：
病案號：
本人因
一事，特申請外出，外出時間
****年**月**日
時
分，外出走向
，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間
****年**月**日
時
分。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一
切責(zé)任。
本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當場
采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話
申請人簽字
時間
****年**月**日
時
值班醫(yī)生簽字
值班護士簽字
時間
****年**月**日
時 科主任簽字
魏建英
時間
****年**月**日
時
第三篇：住院病人外出申請單
淮南新華醫(yī)療集團北方醫(yī)院
住院病人外出申請單
科室： 姓名 床號: 住院號: 本人因
事，特申請外出，外出去向
，聯(lián)系電話：
，預(yù)計回院時間：200
****年**月**日
時
分。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括上述醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險與后果。如外出期間發(fā)生不良后果，本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任。
本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與新華醫(yī)療集團北方醫(yī)院
聯(lián)系，以及可以當場采取的各項緊急措施。聯(lián)系電話： 申請人簽名：
時間：
****年**月**日
時
分
值班醫(yī)生簽名：
值班護士簽名： 時間：
****年**月**日
時
分 科主任簽名：
時間：
****年**月**日
時
分 見證人：
本人
見證了該患者自愿簽署本表。見證人簽名：
聯(lián)系方式： 有效證件號碼：
時間：200 年
月
日
時
分
注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出。實際回院時間：200
****年**月**日
時
分 值班護士簽名：
第四篇：住院病人離院請假申請單
住院病人離院請假申請單
科室床號 姓名 住院號 診斷我于 年 月 日入住院，因需請假
主管醫(yī)、護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害；
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等；
3、猝死；
4、其它嚴重的不可預(yù)計的意外情況。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意承擔(dān)離院后可能發(fā)生的一切后果并與科室及醫(yī)院無關(guān)。
離院日期：病員簽字：返院日期：家屬及監(jiān)護人簽字：聯(lián)系電話：與病員的關(guān)系：
醫(yī)生簽字：科主任簽字：經(jīng)辦護士簽字：
月日 時
第五篇：衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書
***衛(wèi)生院
患者請假外出、外檢協(xié)議書
甲方：（患者及其家屬【或監(jiān)護人】）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項；
2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。
3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；
5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。
甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：甲方簽名：乙方簽名：***衛(wèi)生院
甲方指定聯(lián)系人簽名：乙方醫(yī)生（或護士）簽名：
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
時間：年月日時分時間：年月日時分
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