第一篇：口腔修復知情同意書

口腔修復知情同意書

本人＿＿＿＿＿＿同意接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細的解釋：

一、修復體前可能需要局部麻醉，麻醉前醫(yī)生已經向我詳細詢問過敏史及身體健康狀況，我已如實回答，具體內容如實記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會引起的一些并發(fā)癥，如神經麻痹和損傷、過敏、血腫、甚至麻醉意外等。

二、做修復體時需要將相應的牙齒四周及牙面磨除0。5--2mm不等，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經讓我確認。

三、在牙體預備中可能會出現(xiàn)牙髓炎癥，需要做進一步治療，并需要支取一定費用，若出現(xiàn)以上情況我會配合醫(yī)生完成治療。

五、修復體有很多種類，醫(yī)生詳細向我講解了不同種類修復體的區(qū)別和優(yōu)缺點，以及遠期預后情況，例如普通金屬對人體的副作用（鎳鈹毒性、齦邊緣發(fā)青、局部過敏等）；烤瓷全瓷修復體表面瓷層受力過大崩瓷等，經過慎重考慮，我最終選擇＿＿＿＿＿＿＿＿＿修復。

六、我知道修復體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時我已仔細選擇和校對顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、修復體完成后，我明白必須注意口腔衛(wèi)生，定期進行口腔檢查和維護，小心、正確使用修復體，否則基牙可能會產生齲壞、牙周病以及修復體損壞，導致修復失敗，重新治療時將收取一定費用。

262醫(yī)院口腔科

二○一年月日

第二篇：口腔活動義齒修復治療知情同意書

口腔活動義齒修復治療知情同意書

患者性別年齡電話

隨著材料的改進，目前義齒修復的種類多，價格、性能各不相同，請您在接受治療前詳細咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不必要的資金損失。

一、可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二~四次就診才能戴上，戴入后還要復診調改可正常使用。活動假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。

二、可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時間后可能會好轉或需進行脫敏治療。

三、初戴義齒口內可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應，有時發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經耐心練習1~2周即可改善，可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。

四、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習，不要用力過大，以防義齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時，應時及將折斷的部分帶來復診修理。正常使用情況下，一年內免收修理費。初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點。

五、初戴義齒后，可能出現(xiàn)黏膜壓痛、破潰等不適時，請取下放在冷水中，及時復診，復診前2~3小時戴上義齒，以便找到痛點，有利于修改。

六、可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康，清洗時小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間睡眠不宜戴用假牙?；顒蛹傺啦挥闷陂g應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受較大外力造成的變形或折斷。

七、可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。活動假牙長時間使用后固位力可能降低，有時會對基牙造成影響（如松動、齲壞），需及時復診調節(jié)固位力以免誤吞誤咽，切勿自行調改。如因拔牙、手術等因素致原義齒需修理或重做，費用自理。需特別注意單個后牙缺失的活動橋修復體，固位不好時易誤吞或誤吸造成生命危險。

八、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。

上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用，同意醫(yī)生將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床、教學研究及學術交流。我證實我已閱讀或聽到這些內容，明白可能出現(xiàn)的問題，同意進行修復治療。本人在閱讀理解中文方面無困難。

基托材料：義齒材料：

費用共計

費用在修復體完成后恕不退賠。請考慮后簽字。

患者簽名（蓋章）：

醫(yī)生簽名：

日期：年月日

第三篇：口腔知情同意書

口腔知情同意書大全

一.拔牙知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術史 ；

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)；

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等 ；

4.口腔惡性腫瘤及放療史 ；

5.處于月經期或妊娠期哺乳期。

在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。

拔牙注意事項

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出；

2.24小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動 ；

3.24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復診 ；

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診；

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）。

上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑?/p>

醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系： 年

月

日二.根管治療同意書姓名： 性別：

年齡： 診斷： 1.牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。2.根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要經過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。3.由于牙埋在頜骨中，術前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有危害。4.根管預備或根管充填后一周內可能會出現(xiàn)疼痛反應，多數(shù)是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。5.牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應遵醫(yī)囑及時復查。6.對常規(guī)根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術的方法繼續(xù)治療。7.牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復。8.醫(yī)學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應認真分析原因，共同面對。上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系： 年 月 日三.修復治療同意書姓名： 性別：

年齡： 診斷： 一.冠橋修復治療 冠橋修復是保護缺損較大的牙齒的一種修復方法，固定橋是修復少數(shù)牙缺失的一種方法。1.冠橋修復需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓。活髓牙直接進行修復可能會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對患牙進行根管治療，費用由患者自付。2.冠橋的修復效果與患者口腔條件有關，如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒松動等都會影響修復效果。3.冠橋修復的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協(xié)調，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會導致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復后一定時間內易產生敏感癥狀。4.冠橋修復后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。5.戴用冠橋后需認真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。6．固定橋雖能較好地恢復缺失牙的咀嚼功能，但如負荷過重會造成基牙松動并最終導致拔除，故不應咀嚼硬物。7．各類修復體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復體（黃金合金、鈀金合金），當貴金價格根據(jù)市場價波動時，臨床收費相應作出調整，每單位修復體包含貴金屬含量為____克，若超重則按_____元/克加收。二.樁核修復治療 1.當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內制作樁核，然后再在其上進行牙冠修復。2.需樁核修復的牙齒必需先進行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復后可能會出現(xiàn)根尖病變。3.樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細等密切相關。如果因為根管過細或彎曲等，無法達到理想的樁長度，樁核會容易脫落。4.需要樁核修復的牙齒，由于是死髓牙，其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復后可能會出現(xiàn)根裂。患者應避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費用由患者自理。上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系： 年 月 日四.可摘局部義齒修復治療同意書姓名： 性別：

年齡： 診斷： 1.可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二到四次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用。活動假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。2.可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時間后可能會好轉或需進行脫敏治療。3.可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。4.可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。5.可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時到醫(yī)院調整，切勿自行調改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復體，固位不好時易誤吞或誤吸。6.活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。患者簽字： 醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系： 年 月 日五.牙周手術知情同意書姓名： 性別：

年齡： 診斷： 擬定手術： 麻醉方式： 經醫(yī)生診斷患者需行牙周手術治療，其符合門診手術治療條件，現(xiàn)將有關術前術中和術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風險向患者及家屬詳細說明： 1.麻醉意外，暈厥，藥物過敏等 2.術中出血及術后滲血或血腫 3.術中根據(jù)情況改變手術方案或終止手術 4.術后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難 5.術后傷口感染或裂開 6.術后牙齦退縮，齦乳頭消失 7.術后出現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導致牙周繼續(xù)破壞或根折 8.術后手術切口形成疤痕影響美觀 9.全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會加大 以上情況已向患者（或）和家屬詳細說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系： 年 月 日六.正畸治療知情同意書 姓名： 性別：

年齡： 診斷：

一、矯正療程 牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內的牙齒移動到正常位置,這是一個生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持,以防復發(fā)。

二、接受正畸治療必須注意的問題 1.初戴矯治器及每次復診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應性疼痛或不適，一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。2.戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進食后，復診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。3.在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。4.矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復診一次。若不按時復診或長期不復診，矯治牙將失去治療控制，會出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進展等情況。對于超過3個月以上無故不來就診的患者，將視自動終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。5.需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時間，再取下口外唇弓時，應先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。6.盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。7.患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復發(fā)，嚴重的發(fā)育異?？赡苄枰Y合外科手術去進一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會喪失治療時機。8.現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫(yī)生說明。9.正畸治療過程中可能會出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收, 極少數(shù)患者會發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。

三、保持問題 治療完成后因為個體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預防延緩復發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復發(fā)情況，只能重新進行矯治并收取費用。

四、矯正資料 患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關費用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個人不得隨意帶走，如果患者需將有關資料帶出本院，應征得同意，并且辦理相關手續(xù)。上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系： 年 月 日七.總義齒修復治療同意書姓名： 性別：

年齡： 診斷： 1.總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用?？偭x齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏感、耐受性差等都會降低使用效果。2.總義齒修復前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。3.總義齒初戴時有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。總義齒主要靠吸附力固位，使用不當易脫落及疼痛，需聽從醫(yī)生指導耐心使用。4.總義齒與粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。5.總義齒不用期間，應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。患者簽字： 醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系： 年 月 日關注本公眾號，回復【活動】即可參與，獎品豐富噢！時間不等人，你還在等什么？

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第四篇：皮瓣修復知情同意書

×××醫(yī)

院

骨科皮瓣手術知情同意書

姓名

性別

年齡

病區(qū)

床號

住院號

簽署日期

術前擬診

擬定手術（操作）名稱

由于目前醫(yī)學科學技術水平的局限，尚難杜絕接受手術的病人在術中和術后可能發(fā)生的下列意外和并發(fā)癥（手術風險大，請認真考慮，慎重決定，簽字后表明患者及家屬已非常理解下述意外和并發(fā)癥發(fā)生的可能性）： 1．麻醉意外，心跳呼吸停止，藥物過敏性休克。2．術中解剖分離時損傷相應血管神經等。

3．術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。兒童和青少年骨骺損傷，影響手指生長、發(fā)育，導致各種畸形，需要手術矯形。

4．術中發(fā)現(xiàn)解剖變異，需要延長手術切口或改變皮瓣切取范圍，延長手術時間。

5．術中依具體病變情況，可能改變手術方案。

6．術中術后出血、感染致休克、骨髓炎、關節(jié)炎等，經久不愈，后果嚴重。7．術后發(fā)生血管危象，需再次或多次手術探查。

8．術后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合。

9．術后皮瓣全部壞死，需二次手術（植皮或二次皮瓣移植）。

10．術后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術整形。

11．術后皮瓣感覺恢復差，皮膚不耐磨。

12．供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死。

13．供區(qū)形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能。

14．帶蒂皮瓣術后3周左右需行斷蒂手術。

15．術后功能恢復不完全取決于手術，需配合理療、康復鍛煉等綜合措施。16．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

17．其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。

18．目前通用的某種手術方法在若干時間后可能廢棄不用，不應視為手術方案不當。

以上

項已告知患者及家屬（或單位）代表，患者及家屬與單位對以上情況表示完全理解，愿意承擔各項風險，同意手術并在本知情同意書上簽字?；颊吆灻?/p>

如果患者無法簽署，請其授權委托人或法定監(jiān)護人簽名

與患者的關系

單位負責人意見

簽名

單位名稱

談話醫(yī)生簽名

第五篇：口腔常見治療知情同意書

拔牙知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)；

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等；

4.口腔惡性腫瘤及放療史；

5.處于月經期或妊娠期哺乳期。

在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出；

2.24小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動；

3.24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復診；

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診；

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）。

上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

根管治療同意書

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。

2.根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要經過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。

3.由于牙埋在頜骨中，術前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有危害。

4.根管預備或根管充填后一周內可能會出現(xiàn)疼痛反應，多數(shù)是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。

5.牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應遵醫(yī)囑及時復查。

6.對常規(guī)根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術的方法繼續(xù)治療。

7.牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復。

8.醫(yī)學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應認真分析原因，共同面對。

上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

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****年**月**日

修復治療同意書

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一.冠橋修復治療

冠橋修復是保護缺損較大的牙齒的一種修復方法，固定橋是修復少數(shù)牙缺失的一種方法。

1.冠橋修復需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M行修復可能會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對患牙進行根管治療，費用由患者自付。

2.冠橋的修復效果與患者口腔條件有關，如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒松動等都會影響修復效果。

3.冠橋修復的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協(xié)調，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會導致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復后一定時間內易產生敏感癥狀。

4.冠橋修復后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。

5.戴用冠橋后需認真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。

6．固定橋雖能較好地恢復缺失牙的咀嚼功能，但如負荷過重會造成基牙松動并最終導致拔除，故不應咀嚼硬物。

7．各類修復體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復體（黃金合金、鈀金合金），當貴金價格根據(jù)市場價波動時，臨床收費相應作出調整，每單位修復體包含貴金屬含量為____克，若超重則按_____元/克加收。

二.樁核修復治療

1.當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內制作樁核，然后再在其上進行牙冠修復。

2.需樁核修復的牙齒必需先進行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復后可能會出現(xiàn)根尖病變。

3.樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細等密切相關。如果因為根管過細或彎曲等，無法達到理想的樁長度，樁核會容易脫落。

4.需要樁核修復的牙齒，由于是死髓牙，其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復后可能會出現(xiàn)根裂。患者應避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費用由患者自理。

上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

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****年**月**日

可摘局部義齒修復治療同意書

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1.可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二到四次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用?；顒蛹傺谰捉拦δ艿陀谡嫜?，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。

2.可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時間后可能會好轉或需進行脫敏治療。

3.可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。

4.可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。

5.可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時到醫(yī)院調整，切勿自行調改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復體，固位不好時易誤吞或誤吸。

6.活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。

上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

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牙周手術知情同意書

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擬定手術：

麻醉方式：

經醫(yī)生診斷患者需行牙周手術治療，其符合門診手術治療條件，現(xiàn)將有關術前術中和術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風險向患者及家屬詳細說明：

1.麻醉意外，暈厥，藥物過敏等

2.術中出血及術后滲血或血腫

3.術中根據(jù)情況改變手術方案或終止手術

4.術后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難

5.術后傷口感染或裂開

6.術后牙齦退縮，齦乳頭消失

7.術后出現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導致牙周繼續(xù)破壞或根折

8.術后手術切口形成疤痕影響美觀

9.全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會加大

以上情況已向患者（或）和家屬詳細說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。

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****年**月**日

正畸治療知情同意書

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一、矯正療程

牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內的牙齒移動到正常位置,這是一個生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持,以防復發(fā)。

二、接受正畸治療必須注意的問題

1.初戴矯治器及每次復診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應性疼痛或不適，一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。

2.戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進食后，復診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。

3.在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。

4.矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復診一次。若不按時復診或長期不復診，矯治牙將失去治療控制，會出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進展等情況。對于超過3個月以上無故不來就診的患者，將視自動終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。

5.需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時間，再取下口外唇弓時，應先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。

6.盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。

7.患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復發(fā)，嚴重的發(fā)育異?？赡苄枰Y合外科手術去進一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會喪失治療時機。

8.現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫(yī)生說明。

9.正畸治療過程中可能會出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收,極少數(shù)患者會發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。

三、保持問題

治療完成后因為個體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預防延緩復發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復發(fā)情況，只能重新進行矯治并收取費用。

四、矯正資料

患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關費用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個人不得隨意帶走，如果患者需將有關資料帶出本院，應征得同意，并且辦理相關手續(xù)。

上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

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****年**月**日

總義齒修復治療同意書

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診斷：

1.總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用?？偭x齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏感、耐受性差等都會降低使用效果。

2.總義齒修復前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。

3.總義齒初戴時有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉?？偭x齒主要靠吸附力固位，使用不當易脫落及疼痛，需聽從醫(yī)生指導耐心使用。

4.總義齒與粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。

5.總義齒不用期間，應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。

上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

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牙醫(yī)的忠告

1．洗牙的病人：

1）洗牙不會洗到你的牙齒松掉，如果松了，就表示你有很嚴重的牙周炎，這是在你洗牙之前已經發(fā)生的事情了．

2）如果你有鼻炎的話，最好在來洗牙之前得到控制，用一下滴鼻水之類的東西，因為洗牙時會有許多的水在嘴里，最好是用鼻子來呼吸．如果還是用嘴巴呼吸的話很容易嗆到．

3）預防總是勝于治療的，別等到你的牙齦出血很厲害，或者是牙齦萎縮，牙齒松動的時候才來洗牙，那時候可能已經為時已晚．

4）洗牙可以洗掉你牙齒上面的牙石和色素，如果你的牙齒底色本來就是黃黃的，想它變白的話，就只好去做漂白了。

5）想懷孕的朋友，在懷孕之前最好先洗洗牙，檢查你的牙齦健康情況，因為在牙齦發(fā)炎的基礎下，激素的升高會使原來的炎癥更加明顯，表現(xiàn)出來的可能是牙齦增生得非?？膳拢?/p>

2．做根管治療的病人：

1）請不要以為牙不痛了就沒事不回來復診，不經過徹底的治療的話牙齒有可能還會在某個時候發(fā)作疼痛．

2）如果你已經完成了根管治療的話，雖然費用會高些，但最好是做個牙套，因為不做牙套的牙齒容易裂開，會使你之前的花費都浪費了．

3）做根管治療需要病人長時間的張開嘴巴，長期有張口疼痛或者時耳朵前面會疼痛的人，最好是在平時注意對關節(jié)的保護，做做熱敷之類的理療．

3．拔牙的病人：

1）請在確保你吃飽了飯的情況下來拔牙，女性朋友要避開月經期．

2）如果你身體有什么其他的疾病，或者對什么藥物過敏，請及時跟醫(yī)生說明．

3）許多時候拔牙會需要用到錘子，請做好心理準備,上完麻藥后并不疼.4.口腔潰瘍：

1）用鹽水漱口.2）保持口腔清潔

3）通常口腔潰瘍都是可自愈的，所以以控制癥狀為主，疼痛厲害可使用意可貼，效果不錯

4）喝點胡蘿卜汁之類的東西

5）潰瘍長期不愈合，或變大，或流血感染，還是去看看醫(yī)生好

5.口腔周圍關節(jié)痛：

1）常常發(fā)生在耳朵前面，張大嘴巴的時候會痛，有時還會響

2）避免不停地說話

3）蘋果，巨無霸之類的東西少吃，要吃的話，弄成小片

4）休息好

5）拿熱毛巾局部敷一敷

6）別理它，過一段時間便自己好了

6.關于刷牙：

1）許多人在洗牙后會問牙石的原因，知道是刷牙沒刷干凈之后常會問，“用什么牙膏才好？”其實是一個誤區(qū)，牙膏只是一個摩擦劑，不是非常重要的因素，只要選擇含氟的就可，反而刷牙的方法才是重點。

2）通常我們所推薦的方法是巴斯刷牙法，即是“橫顫豎向移動”，具體是先使刷頭呈45度角斜向牙齦，刷毛緊貼在牙齦上，作向前向后的平行顫動，刷毛基本上是在原來的位置上顫，使它充分地按摩牙齦，又不損傷牙體硬組織。

然后刷頭順著牙縫的方向移動，在移動的同時，繼續(xù)做水平方向的顫動，使刷毛在顫動中能夠很好地深入到牙縫里邊去，起到刷撥縫隙中牙垢的作用。在短距離顫動橫刷之后，再加上豎刷便可以。

7.小孩子長牙

1）能夠自然替換總是最好的2）囑咐你的孩子用兩邊嚼東西，別吃太精細的東西，好利于骨頭的生長。有牙痛隨時處理

3）什么時候需要拔牙：

松得很厲害；大牙長出來，乳牙還沒掉；牙齒老是發(fā)炎，流膿。

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