第一篇：口腔正畸知情同意書Microsoft Word 文檔

口腔正畸治療知情同意書

矯治是一個(gè)較長的治療過程，療效好壞直接與您的配合相關(guān)。一般乳牙期和替牙期畸形治療需要半年到1年左右，恒牙初期治療需要1.5到2年左右。成人患者及特殊疑難病例需要更長時(shí)間。定此知情同意書的是為了雙方很好的配合順利完成矯治過程。

一、初次來口腔正畸科就診的患者應(yīng)向醫(yī)生闡明你需要解決的問題，醫(yī)生在為你確 定準(zhǔn)確的矯治方案之前，需收集正確診斷所必須的資料，如詢問病史，取牙頜模型，照相，光片等。

二、充分和醫(yī)生配合，聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，是治療成功的關(guān)鍵?；颊吲浯骱贸C治器后不能吃硬、粘食物，大塊食物宜切成小塊后再吃，以防止損壞矯治器，若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松脫，弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來醫(yī)院治療。如咬壞矯治器部件另加收費(fèi)用。陶瓷托槽咬壞后，重新粘接只能是金屬托槽。

三、雖然戴用固定矯治器后維持口腔衛(wèi)生的難度大，但更要注意口腔衛(wèi)生。早晚及 每次進(jìn)食后、復(fù)診前都必需將牙齒刷干凈，否則易造成牙齦炎，牙齒脫鈣及齲壞，影響口腔健康，也妨礙矯正治療的正常進(jìn)行。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將暫時(shí)中斷治療，待患者口腔衛(wèi)生恢復(fù)正常切養(yǎng)成良好的刷牙習(xí)慣后再治療。

四、正畸治療過程中有可能出現(xiàn)非正畸醫(yī)師可以控制的意外情況：

1、有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷未就診治療，造成慢性牙髓壞死。

2、患有牙周病的患者，口腔衛(wèi)生維護(hù)不佳可能會導(dǎo)致牙齒過度松動甚至脫落。

3、處在生長發(fā)育期的患者頜骨生長方向和生長型，受遺傳、環(huán)境、不良習(xí)慣及其他多因素影響醫(yī)生并不能完全控制，這可能導(dǎo)致治療結(jié)果令人不滿意，或表現(xiàn)復(fù)雜。嚴(yán)重的骨骼發(fā)育異常可能需要結(jié)合正頜外科手術(shù)進(jìn)一步治療。

4、成年患者常半發(fā)牙周組織炎癥，而在正畸治療中或治療后出現(xiàn)明顯的牙齦組織退縮，在牙齒頸部可能會出現(xiàn)三角間隙，部分退縮嚴(yán)重的會對患者的前牙美觀產(chǎn)生一定的影響。

五、由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同，醫(yī)生的治療方案將會綜合考慮患者的要求，口腔健康、美觀、功能穩(wěn)定等各種因素，也許不能完全滿足你的所有要求或特別喜好，但我們會盡最大努力為您提供現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平所能達(dá)到的最佳治療結(jié)果。

六、主要矯治費(fèi)用總計(jì)元，包括全程矯正和一副矯正器。不包括X光片、拔牙、牙齒治療和烤瓷修復(fù)，請您按時(shí)交納治療費(fèi)用。交費(fèi)方法：確定治療方案后首次元，安裝矯正器時(shí)付元，矯正治療到中期付元。

七、矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診，一般戴上固定矯正器后每4-5周復(fù)診一次。若不按時(shí)復(fù)診或長期不就診，被矯治牙將會失去控制，會出現(xiàn)牙齒移位異?；蛑委煙o進(jìn)展等情況。對于超過六個(gè)月無故不來就診的患者將視作自動終止治療。若再要治療則按新患者重新開始收費(fèi)治療。

八、患者所有的口腔資料是醫(yī)生對患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷、設(shè)計(jì)、觀察、治療進(jìn)程及復(fù)發(fā)與否等重要資料，均由醫(yī)院保存，患者不得隨意帶走。

九、綜合患者檢查信息、模型分析、X光片測量、等發(fā)現(xiàn)如下問題，并對您的病情作出診斷和如下治療方案：

問題列表：

診斷：

治療計(jì)劃：

局限性和風(fēng)險(xiǎn)：

十一、患者及家屬同意主治醫(yī)生的治療計(jì)劃，對于口腔正畸治療須知協(xié)議各條，內(nèi)容已細(xì)讀并理解，自愿接受正畸治療后，請?jiān)卺t(yī)生指定的部位簽名。不盡事宜寫入補(bǔ)充條款。

患者∕父母或監(jiān)護(hù)人(未成年人)簽名年月日

醫(yī)師簽名年月日

第二篇：正畸保持階段知情同意書

正畸保持階段知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號電話

病情介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我經(jīng)過主動期治療，達(dá)到了預(yù)期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對治療效果無異議，同意拆除矯治器。醫(yī)生已告知我錯頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢，正畸臨床上稱之為復(fù)發(fā)。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來預(yù)防錯頜畸形的復(fù)發(fā)，并需按醫(yī)囑復(fù)診。

潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體風(fēng)險(xiǎn)與處置方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)治療的具體內(nèi)容。

1配戴保持器的最初六個(gè)月內(nèi)，需嚴(yán)格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個(gè)月后需復(fù)診，復(fù)診時(shí)務(wù)必將保持器帶來。然后，可酌情減少戴用時(shí)間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩(wěn)定。一般保持期大約1.5—2年。

2不戴保持器時(shí)將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請不要用熱水、酒精或其他藥品來進(jìn)行消毒。

3進(jìn)食前請取下保持器。在外進(jìn)餐時(shí)，請將其放在盒子內(nèi)妥善保管，謹(jǐn)防丟失。請盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。

4戴用開始，偶有輕微的不適感，不必?fù)?dān)心，堅(jiān)持戴用后可以很快適應(yīng)。如果佩戴保持器出現(xiàn)持續(xù)疼痛不適，請及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不可自行調(diào)整。

5保持器質(zhì)脆，要小心保護(hù)，若是遺失或損壞，請當(dāng)日立即與醫(yī)生聯(lián)系，重做保持器需要收取費(fèi)用。6由于先天遺傳因素或后天環(huán)境因素造成的骨性錯頜畸形患者，在生長期接受正畸治療后，由于頜骨的持續(xù)生長，頜位關(guān)系的改變造成錯頜畸形的復(fù)發(fā)，需要成年后進(jìn)一步接受正畸治療，費(fèi)用由患者承擔(dān)。本人對此表示理解。

7牙周病患者，由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度，需要長期保持甚至終身保持。

8口周肌功能不平衡是導(dǎo)致錯頜畸形形成的重要原因之一。加強(qiáng)咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓(xùn)練，恢復(fù)正常的肌功能平衡，對保持治療后牙齒位置和咬合關(guān)系非常重要，可達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。堅(jiān)持不好則對保持效果有影響。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習(xí)慣的患者，對治療后的保持產(chǎn)生極大的影響，導(dǎo)致復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)徹底糾正口腔不良習(xí)慣，使矯治效果達(dá)到長期穩(wěn)定。

10阻生的第三磨牙對矯治的保持產(chǎn)生極大的影響，應(yīng)在其萌出之前定期復(fù)診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關(guān)系的改變。

11如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫(yī)生要求復(fù)診致矯治復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行固定矯治者，費(fèi)用由患方支付。本人對此表示理解并同意負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用?；颊咧檫x擇我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項(xiàng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及對策，同意上述要求認(rèn)真佩戴保持器和按醫(yī)囑復(fù)查，并交納相應(yīng)診治費(fèi)用。

患者簽字：

日期年月日

醫(yī)生陳述我已告知患者正畸矯治后保持期注意事項(xiàng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及對策，并且解答了患者關(guān)于保持的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽字：

日期年月日

第三篇：口腔修復(fù)知情同意書

口腔修復(fù)知情同意書

本人＿＿＿＿＿＿同意接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細(xì)的解釋：

一、修復(fù)體前可能需要局部麻醉，麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)詢問過敏史及身體健康狀況，我已如實(shí)回答，具體內(nèi)容如實(shí)記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會引起的一些并發(fā)癥，如神經(jīng)麻痹和損傷、過敏、血腫、甚至麻醉意外等。

二、做修復(fù)體時(shí)需要將相應(yīng)的牙齒四周及牙面磨除0。5--2mm不等，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認(rèn)。

三、在牙體預(yù)備中可能會出現(xiàn)牙髓炎癥，需要做進(jìn)一步治療，并需要支取一定費(fèi)用，若出現(xiàn)以上情況我會配合醫(yī)生完成治療。

五、修復(fù)體有很多種類，醫(yī)生詳細(xì)向我講解了不同種類修復(fù)體的區(qū)別和優(yōu)缺點(diǎn)，以及遠(yuǎn)期預(yù)后情況，例如普通金屬對人體的副作用（鎳鈹毒性、齦邊緣發(fā)青、局部過敏等）；烤瓷全瓷修復(fù)體表面瓷層受力過大崩瓷等，經(jīng)過慎重考慮，我最終選擇＿＿＿＿＿＿＿＿＿修復(fù)。

六、我知道修復(fù)體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時(shí)我已仔細(xì)選擇和校對顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、修復(fù)體完成后，我明白必須注意口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔檢查和維護(hù)，小心、正確使用修復(fù)體，否則基牙可能會產(chǎn)生齲壞、牙周病以及修復(fù)體損壞，導(dǎo)致修復(fù)失敗，重新治療時(shí)將收取一定費(fèi)用。

262醫(yī)院口腔科

二○一年月日

第四篇：口腔科固定正畸治療知情同意書

口腔科固定正畸治療知情同意書

患者姓名性別年齡聯(lián)系電話住址

歡迎您到醫(yī)院口腔正畸科就診。在您接受治療前請仔閱讀相關(guān)知情內(nèi)容，然后簽署正畸知情同意書。

正畸治療適應(yīng)指征是影響美觀和功能的牙齒排列，咬合異常以及面型異常（面下1/3部分）

等。

正畸的療程和療效主要取決于：錯頜畸形的嚴(yán)重程度；患者的年齡及合作態(tài)度等。時(shí)間一

般在2年左右。正畸沒有明顯的年齡限制，一般在換完乳牙后開始，即12-14歲左右最合適。但“地包天”、“小下巴”等畸形應(yīng)越早矯治越好。成年人同樣可以接受正畸治療。臨

床上最為常用的是固定正畸治療。

固定正畸治療的工作程序：

一、初診：要求家長及患者均在場經(jīng)同意后做下列檢查。

1、取上下頜牙列研究記存模型。

2、視情況照面像及口內(nèi)像、拍牙齒及頭顱X線片等。

二． 第一次復(fù)診（初診后2-3日）：明確診斷，討論存在的問題及治療方案。要求家長及

患者均在場。

1、診斷結(jié)果：

2、存在的問題：

3、治療方案：矯治方法

是否片切或拔牙拔哪顆牙

三、第二次復(fù)診（初次復(fù)診后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次復(fù)診（二次復(fù)診后3-7日）：安裝矯治器。以后每2-4周復(fù)診一次。延時(shí)復(fù)診

則會影響療程和療效。

固定正畸治療注意事項(xiàng)：

一、初戴矯正器一周左右牙齒有輕微不適或疼痛，進(jìn)食時(shí)明顯，屬正常現(xiàn)象。如持續(xù)明顯

疼痛，請與首診醫(yī)師聯(lián)系。?

二、不能吃較硬或者粘性食物，以免矯治器脫落、正畸絲變形折斷而影響療效，延長療程。

三、每次進(jìn)食后需及時(shí)漱口和刷牙。掌握正確的刷牙方式，適當(dāng)延長刷牙時(shí)間，將牙齒及

矯治器仔細(xì)清潔，否則易引起牙齦炎、牙周炎、齲齒等而得不償失。牙刷每月更換一次。

四、不能自行調(diào)整矯治器。如發(fā)現(xiàn)正畸絲折斷、脫出，應(yīng)立即聯(lián)系首診醫(yī)師及時(shí)復(fù)診。不

能自行或由他人增減正畸力量。

五、固定正畸包括主動矯治和保持兩大階段，缺一不可。戴保持器目的是為了鞏固療效、防止復(fù)發(fā)，否則前功盡棄。保持的時(shí)間和方法遵醫(yī)囑：

六、其他要求：

口腔正畸學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。選擇好自己信

任的正畸醫(yī)師，建立良好的互信關(guān)系，搞好遠(yuǎn)期療效觀察及隨訪。

口腔治療采取首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開始治療，如果您同

意醫(yī)師提出的治療方案及注意事項(xiàng)，并接受相關(guān)的治療費(fèi)用，請?jiān)谥闀虾灻?/p>

患者（或家長）簽名首診醫(yī)師簽名

醫(yī)院口腔科

二O年月日

第五篇：口腔拔牙知情同意書

口腔拔牙手術(shù)知情同意書

牙齒拔除術(shù)是口腔頜面外科德常見手術(shù)。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項(xiàng)。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。

姓名__________

性別_________

年齡_________ 住址____________________________聯(lián)系電話_________________

1.有無拔牙史（有

無）

2.有無藥物過敏史及麻醉過敏史（有

無）

3.有無血液疾?。ㄑ巡?，血小板減少性紫癜，白血病，貧血）（有

無）4.有無心臟病史，高血壓，肝臟病，腎臟病，糖尿病，甲亢，口腔惡性腫瘤等疾?。ㄓ?/p>

無）

5.是否處于月經(jīng)期或妊娠期（是

否）6.是否空腹（是

否）

7.是否處于急性炎癥期（是

否）

在施行牙齒拔除術(shù)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，暈厥，壓根折斷，軟組織損傷，鄰牙或上牙損傷，牙槽骨或下頜骨骨折，顳下頜關(guān)節(jié)脫位，上頜竇穿孔。下頜管損傷，拔牙后出血，拔牙后感染，皮下氣腫等并發(fā)癥。如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)主動積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙后注意事項(xiàng)：

1.要緊棉球30~40分鐘后吐出。

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口，不食過熱的食物，不用舌頭反復(fù)吮吸創(chuàng)口。3.24小時(shí)內(nèi)唾液中有血絲屬正?，F(xiàn)象，如為血塊應(yīng)及時(shí)來就診。4.拔牙后出現(xiàn)感染可口服抗生素或及時(shí)就診。

經(jīng)治醫(yī)生_____________

同意拔牙病員______________

****年**月**日

____________口腔診所