第一篇：2012核保與理賠公管醫(yī)保A

湖北中醫(yī)藥大學(xué)《投保與理賠》試卷

一．單項(xiàng)選擇：（每小題1分，共20題20分）

1、保險(xiǎn)人對(duì)愿意購(gòu)買保險(xiǎn)的單位或個(gè)人（即投保人）所提出的投保申請(qǐng)進(jìn)行審核，作出是否同意接受和如何接受的決定過(guò)程是（）

A.保險(xiǎn)核保B.保險(xiǎn)承保C.復(fù)核簽章D.支付賠款

2、審核投保人的資格主要是審核（）。

A.投保人是否具有相應(yīng)的民事權(quán)利能力B.投保人是否具有相應(yīng)的民事行為能力

C.投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的是否具有可保利益D.投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的是否具有所有權(quán)

3、（）不是團(tuán)體保險(xiǎn)中保險(xiǎn)公司核保的要素。

A.團(tuán)體的性質(zhì)B.投保人數(shù)C.保險(xiǎn)金額D.個(gè)人病史

4、從承保的觀點(diǎn)來(lái)看，（）是保險(xiǎn)人控制道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的有效方法。

A.降低保險(xiǎn)金額B.提高免賠額

C.降低免賠額D.將保險(xiǎn)金額控制在適當(dāng)額度內(nèi)

5、（）是一種對(duì)于低于正常承保標(biāo)準(zhǔn)但又不構(gòu)成拒保條件的保險(xiǎn)標(biāo)的，保險(xiǎn)公司通過(guò)增加限制性條件或加收保費(fèi)的方式予以承保的承保方式。

A.正常承保B.優(yōu)惠承保C.有條件地承保D.拒保

6、我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定：“保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人或受益人達(dá)成賠償協(xié)議或給付保險(xiǎn)金額協(xié)議的情況下，應(yīng)在達(dá)成后（）日內(nèi)履行賠償或給付義務(wù)。

A.3B.5C.10D.307、現(xiàn)行的保險(xiǎn)條款中，都有凡屬被保險(xiǎn)人的故意行為所造成的損失（）。

A.保險(xiǎn)人有權(quán)要求被保險(xiǎn)人增加保費(fèi)B.保險(xiǎn)人只賠償部分損失

C.被保險(xiǎn)人承擔(dān)部分責(zé)任D.保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任

8、對(duì)被保險(xiǎn)人因多次意外傷害致殘的情況，保險(xiǎn)人（）。

A.第一次傷殘按傷害程度給付后，因被保險(xiǎn)人為次健體，保險(xiǎn)合同終止

B.按傷害程度連續(xù)給付殘疾保險(xiǎn)金，每次給付均按保險(xiǎn)金額為限

C.按傷害程度連續(xù)支付殘疾保險(xiǎn)金，但累計(jì)數(shù)額以不超過(guò)保險(xiǎn)金額為限

D.按傷害程度連續(xù)支付殘疾保險(xiǎn)金，累計(jì)數(shù)額不受保險(xiǎn)金限制

9、在保險(xiǎn)實(shí)踐中，根據(jù)長(zhǎng)期險(xiǎn)中止、復(fù)效條款的特點(diǎn)，計(jì)算自殺條款年限（）。

A.從投保時(shí)算起B(yǎng).從中止開始時(shí)算起

C.從復(fù)效時(shí)算起D.由合同雙方當(dāng)事人重新約定

10、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者投保人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起（）年不行使而消失。

A.1B.2C.3D.511、從經(jīng)營(yíng)的角度看，（）充分體現(xiàn)了保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能作用，是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的重要環(huán)節(jié)。

A.保險(xiǎn)核保B.保險(xiǎn)承保C.復(fù)核簽章D.保險(xiǎn)理賠

12、對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)遞增的風(fēng)險(xiǎn)可以做出如下那種核保決定（）

A.限額承保B.縮短保險(xiǎn)期間C.延長(zhǎng)免責(zé)期D.提高免賠額

13、以下哪項(xiàng)不是保險(xiǎn)合同成立的要件：（）。

A.主體合法B.客體合法C.意思表示真實(shí)D.內(nèi)容合法

14、按保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分類，保險(xiǎn)可以分為（）。

A.公營(yíng)保險(xiǎn)與私營(yíng)保險(xiǎn)B.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)與人身保險(xiǎn)

C.營(yíng)利保險(xiǎn)與非營(yíng)利保險(xiǎn)D.自愿保險(xiǎn)與法定保險(xiǎn)

15、公民下落不明滿（）年，或者因意外事故下落不明滿（）年，利害關(guān)系人可以申請(qǐng)宣告死亡。

A.4，2B.4，3C.2，1D.2，316、評(píng)價(jià)乙型肝炎病毒攜帶者風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)是（）

A.感染地區(qū)B.感染年齡C.感染時(shí)間長(zhǎng)短D.感染程度

17、壽險(xiǎn)公司認(rèn)為投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)占其年收入的（）較為合理

A.10%-15%B.10%-20%C.6%-20%D.6%-15%

18、意外傷害事故理賠的核心問(wèn)題是（）

A.事故發(fā)生時(shí)保單是否有效B.致害對(duì)象是否確系被保險(xiǎn)人

C.如何確認(rèn)被保險(xiǎn)人的事故原因是因?yàn)橐馔鈧υ斐蒁.如何證實(shí)被保險(xiǎn)人損失和確定給付保險(xiǎn)金額

19、設(shè)某被保險(xiǎn)人投保殘疾收入保險(xiǎn)，日給付額為5元，每次最多連續(xù)給付日數(shù)為90日，累計(jì)最多給付日數(shù)為360，免賠日數(shù)為3日。如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)因遭受意外傷害需要治療，在治療期間連續(xù)115日不能工作，保險(xiǎn)公司的給付額為（）

A.435元B.450元C.560元D.575元

20、王某為自己投保了一份人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同中游免責(zé)條款若干。在訂立合同時(shí)，王某未向保險(xiǎn)公司提出詢問(wèn)，保險(xiǎn)公司也未主動(dòng)向王某說(shuō)明，在這種情況下（）

A.該合同無(wú)效B.該免責(zé)條款無(wú)效

C.保險(xiǎn)公司在任何情況下不得解除合同D.王某可以不交保費(fèi)

二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共5題10分）

1、損失補(bǔ)償界定的原則有（）

A.以實(shí)際損失為限B.以保險(xiǎn)金額為限

C.以保險(xiǎn)價(jià)值為限D(zhuǎn).以保險(xiǎn)利益為限

2、核保所需要考慮的健康因素有（）

A.年齡、性別B.體格C.現(xiàn)病癥及既往史D.家族史

3、以下哪些險(xiǎn)種不適合用收入來(lái)衡量保額的多少？（）

A.醫(yī)療保險(xiǎn)B.重大疾病保險(xiǎn)C.人壽保險(xiǎn)D.殘疾收入險(xiǎn)

4、人身保險(xiǎn)索賠時(shí)，立案的條件（）

A.保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，出險(xiǎn)人是保險(xiǎn)單上的被保險(xiǎn)人

B.保險(xiǎn)合同為有效合同

C.被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)出險(xiǎn)

D.理賠申請(qǐng)?jiān)诒ｋU(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效內(nèi)

5、關(guān)于死亡的給付主要有（）

A.意外傷害死亡給付B.疾病死亡給付C.自殺死亡給付D.宣告死亡給付

三、名詞解釋（每題3分，共5題15分）

1、標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)組

2、生存調(diào)查

3、體檢報(bào)告書

4、保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)

5、核?？刂?/p>

四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題25分）

1、如何理解財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)與人身保險(xiǎn)中保險(xiǎn)利益的區(qū)別？

2、什么是逆選擇？如何防止逆選擇？

3、簡(jiǎn)述次標(biāo)準(zhǔn)體核保的常用處理方法。

4、簡(jiǎn)述團(tuán)體保險(xiǎn)核保的要點(diǎn)。

5、人身保險(xiǎn)的受益人是如何確定的？

五、案例分析題（第一題7分，第二題7分、第三題8分、第四題

8分，共30分）

1、被保人為 33歲已婚男性，工程師，投、被保人為同一人，受益人為法定繼承人，揚(yáng)州利達(dá)科技公司，職業(yè)代碼 065001，所對(duì)應(yīng)的職業(yè)為陸上油礦開采業(yè)，年收入5萬(wàn)美元，申請(qǐng)至安險(xiǎn)種100 萬(wàn)。投保日期為 2005 年 7月13 日。投保告知7月 20日將至哈薩克斯坦，駐留 3個(gè)月，居住地為阿拉木圖市。

高額件，請(qǐng)客戶配合生調(diào)，填寫《財(cái)務(wù)問(wèn)卷》并提供個(gè)人收入證明。

核保員調(diào)查：被保人今年 7月份將因工作需要被派往哈薩克斯坦工作3個(gè)月，同時(shí)前往的還有本部門的其他同事，主要從事地質(zhì)基礎(chǔ)的研究，在室內(nèi)工作，不到現(xiàn)場(chǎng)。本次投保的主要目的是保障出國(guó)期間被保人的人身安全。提供了財(cái)務(wù)問(wèn)卷及相應(yīng)的收入證明，年收入5萬(wàn)美元。

請(qǐng)問(wèn)：保險(xiǎn)公司是否可以接受其投保？請(qǐng)簡(jiǎn)述理由。（7分）

2、被保人為43 歲已婚男性，服飾公司經(jīng)理，受益人是其配偶，投保安康保額15 萬(wàn)，累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)保額30 萬(wàn)。投保日期為2005 年4 月28 日。既往無(wú)加費(fèi)、延期、拒保記錄。

投保單告知：其父親5 年前死于腦血管意外，母親66 歲，患有高血壓病，每日服用降壓藥。

體檢報(bào)告：被保人超重（165cm/82kg，BMI=30），高血壓（160/95 mmHg），尿常規(guī)無(wú)異常，肝功能、二對(duì)半均正常，血糖血脂均正常。心電圖正常。

問(wèn)題：如果你是該保險(xiǎn)公司的核保人員，你如何對(duì)這名被保人的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估？（7分）

3、貨物質(zhì)檢員何某，男，34歲，2000年1月8日投保重大疾病終身保險(xiǎn)2萬(wàn)元，意外傷害保險(xiǎn)5萬(wàn)元。2000年4月12日中午，從鄰市貨倉(cāng)押運(yùn)一批電視機(jī)回百貨公司，在倉(cāng)庫(kù)外廣場(chǎng)，何某手持貨單，站在廣場(chǎng)中央點(diǎn)貨，突然他在眾目睽睽之下，猝然向前傾倒臥在地上，之前并無(wú)任何外界致害物打擊。20分鐘后警方和法醫(yī)到場(chǎng)，經(jīng)查遺體無(wú)他殺及其它刑事可疑，征求其兄弟意見，表示接受尸體，并行簽字手續(xù)。公安法醫(yī)出具死亡證明書寫著“摔倒（死因不明）”。事發(fā)后當(dāng)天，受益人向保險(xiǎn)報(bào)案。

問(wèn)：如果你作為保險(xiǎn)公司的理賠人員，接到報(bào)案后，你認(rèn)為該如何處理？請(qǐng)寫出步驟。（8分）

4、2000年11月1日，張某為自己投保了“簡(jiǎn)易人壽保險(xiǎn)”100份，保額4.62萬(wàn)元，受益人為法定。2004年7月，被保險(xiǎn)人張某與丈夫楊某感情惡化，后訴諸于當(dāng)?shù)胤ㄔ阂箅x婚，然而在一審訴訟過(guò)程中，被保險(xiǎn)人于1998年8月1日突然服毒自殺，未留遺言。經(jīng)公安人員調(diào)查，排除他殺，確系自殺。之后被保險(xiǎn)父親向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)。理賠人員接案調(diào)查后查明：

1、合同約定自殺屬于責(zé)任免除范圍；

2、被保險(xiǎn)人張某育有一女（2歲），被保險(xiǎn)人父母以及一位親姐姐健在；

3、被保險(xiǎn)人與丈夫是在2001年12月結(jié)婚。如果你作為本案的理賠人員，請(qǐng)問(wèn)：

（1）保險(xiǎn)公司是否負(fù)有給付保險(xiǎn)金的責(zé)任？請(qǐng)說(shuō)明理由。（3分）

（2）假設(shè)保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金，則保險(xiǎn)金該如何分配？（5分）

第二篇：核保理賠案例分析

案例分析 案例1 8月7日，楊先生駕駛自家派力奧轎車時(shí)發(fā)生追尾。經(jīng)認(rèn)定，楊先生負(fù)全責(zé)。由于僅派力奧車輕微受損，楊小姐立即通知了當(dāng)初投保的平安保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司接線員指示楊小姐將車開到金海4S店修理。隨后，定損員趕來(lái)拍照取證，保險(xiǎn)公司和4S店開出了機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)損失確認(rèn)書，但未讓楊先生簽字。

4天后，楊先生收到金海4S店電話，稱須支付修理費(fèi)5300元才能取車。楊先生立即致電保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司稱楊未購(gòu)買車損險(xiǎn)，故拒賠。

請(qǐng)問(wèn)此案中保險(xiǎn)公司的做法是否合理？應(yīng)如何處理？ 承認(rèn)失誤 保險(xiǎn)公司允諾賠償

昨日下午，平安保險(xiǎn)四川分公司負(fù)責(zé)處理此事的工作人員唐先生承認(rèn)，公司確有失誤。“公司接線員是個(gè)新手，她在沒(méi)有確認(rèn)車主是否購(gòu)買車損險(xiǎn)的情況下便通知了定損員。而定損員到現(xiàn)場(chǎng)后也疏于確認(rèn)車損險(xiǎn)?！?/p>

唐先生認(rèn)為，在此事件中，4s店也有過(guò)錯(cuò)，“修復(fù)和換零件都必須得到客戶認(rèn)可，事實(shí)上4s店并未做到這點(diǎn)?！碧葡壬硎?，目前公司已就此事和4s店進(jìn)行協(xié)商，初步?jīng)Q定共同補(bǔ)償楊先生3000元。楊先生表示，他暫時(shí)還沒(méi)有接到保險(xiǎn)公司的最后處理決定。

案例2 張某于2007年9月10日向T保險(xiǎn)公司投保《綜合個(gè)人意外傷害險(xiǎn)》。保險(xiǎn)合同約定，張某為被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)合同期限為1年，自生效日的二十四時(shí)起至期滿日的二十四時(shí)至，基本保險(xiǎn)額為200，000元，身故受益人為張某的妻子陳女士。保險(xiǎn)合同的生效日為2007年9月19日。2008年3月22日，張某因觸電身亡。2008年4月6日，張某觸電身亡被公安部門認(rèn)定。張某的妻子陳女士遂向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司于2008年5月15日向陳某發(fā)出《不予賠償告知書》，以張某未告知曾患有動(dòng)脈硬化為由拒絕理賠，并稱解除保險(xiǎn)合同，退還張某所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。《不予賠償告知書》未對(duì)張某死亡原因提出異議。

請(qǐng)問(wèn)保險(xiǎn)公司拒賠決定是否合理？為什么？ 法院判決:法院經(jīng)審理認(rèn)為，張某與保險(xiǎn)公司簽署的保險(xiǎn)合同不違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，是雙方的真實(shí)意思表示，合法有效。張某在保險(xiǎn)期內(nèi)因觸電身亡，受益人陳某依照保險(xiǎn)合同要求支付保險(xiǎn)金符合法律規(guī)定，應(yīng)予以支持。保險(xiǎn)公司以張某投保時(shí)未如實(shí)告知為由拒絕支付保險(xiǎn)金，但是保險(xiǎn)公司提供的材料未能證明張某患有動(dòng)脈硬化與張某死亡之間有因果關(guān)系，也非被保險(xiǎn)人死亡的直接原因。所以，保險(xiǎn)公司抗辯不足，本院不予采納，保險(xiǎn)公司應(yīng)支付保險(xiǎn)費(fèi)及承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)。

第17條規(guī)定，投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)該條規(guī)定，保險(xiǎn)人得以解除合同、不承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的前提有兩個(gè)：一是投保人有故意不履行如實(shí)告知事實(shí)的行為發(fā)生;二是該行為足以導(dǎo)致保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)或者是否承保。本案確立的一個(gè)原則是：不是投保人所有的未如實(shí)告知都能成為保險(xiǎn)公司拒賠的理由，如果未告知事項(xiàng)未導(dǎo)致承保風(fēng)險(xiǎn)增加的則不能拒賠。

案例3 2004年4月，陳某與某保險(xiǎn)公司簽訂了一份人身意外傷害保險(xiǎn)合同。2005年和2006年，他又先后兩次與該公司續(xù)保，并按合同交付了保險(xiǎn)費(fèi)，其中最后一份合同約定的保險(xiǎn)期限是到2007年4月17日為止。2006年7、8月份，陳某出現(xiàn)精神病癥狀，并先后有過(guò)要去觸電、跳河自殺的行為。2007年1月初，陳某因患精神分裂癥到醫(yī)院住院治療。到次月初出院時(shí)，病情雖有緩解，但未痊愈。2007年2月16日，家人發(fā)現(xiàn)陳某失蹤，隨即四處尋找。約一個(gè)小時(shí)后，家人在自家一口水井中發(fā)現(xiàn)陳某溺水，立即將其救起并送醫(yī)院搶救，但最終因搶救無(wú)效死亡。事后，家人向保險(xiǎn)公司要求理賠遭拒，遂向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟。

請(qǐng)問(wèn)此案該如何處理？近因原則

人身保險(xiǎn)危險(xiǎn)增加義務(wù)

法理分析

綜觀此案，本案的焦點(diǎn)在于認(rèn)定陳某死亡的近因?yàn)楹?，以及其是否在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)。被告方認(rèn)為，陳某溺水死亡是由其精神病導(dǎo)致的，因而精神病是近因，而意外事件必須為非疾病因素導(dǎo)致，因而陳某死亡不是意外導(dǎo)致的，保險(xiǎn)方無(wú)須承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。而原告方則認(rèn)為陳某死亡的近因是溺水，而此溺水并不是精神不正常的陳某的主觀意愿，因而溺水不是陳某自殺行為，而應(yīng)認(rèn)定為意外事件，保險(xiǎn)公司應(yīng)該給付保險(xiǎn)金。那么，站在中立者第三方的角度來(lái)審視此案件，陳某死亡的近因究竟是什么呢?

所謂近因，不是指最初的原因，也不是最終的原因，而是一種能動(dòng)而有效的原因。近因原則的基本含義是：如果近因?qū)儆诒槐Ｊ鹿?，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任；近因?qū)儆诔庳?zé)任或未保風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。本案中被告已經(jīng)說(shuō)明涉訴水井井口非常小，成年人只有主動(dòng)鉆入才可能沉入井中，因此推知陳某是主動(dòng)鉆入的。主動(dòng)鉆入可以分為明知行為危險(xiǎn)能夠預(yù)見到行為后果而偏要繼續(xù)為之，即主觀上分明有為此種行為的意愿和不能正確預(yù)見到自己行為可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果兩種情形。

陳某出院后并未痊愈，思維狀態(tài)仍沒(méi)有恢復(fù)到正常人水平，因此他主動(dòng)鉆入井中前后并不可能意識(shí)到自己行為的危險(xiǎn)性，他主觀上不存在將自己置于危險(xiǎn)境地以結(jié)束生命的意愿。也就是說(shuō)，精神病對(duì)陳某的死是有著重要影響的，但能不能說(shuō)精神病就是他死亡的近因呢?筆者認(rèn)為并非如此，精神疾病在這里只是為陳某鉆井落水溺亡提供了一種可能性而非必然性，精神病是他溺水身亡的大背景，其死亡近因應(yīng)是意外溺水，溺水強(qiáng)有力地導(dǎo)致了陳某的死亡。因此對(duì)于陳某的死保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

在《保險(xiǎn)法》中只有第37條涉及，具體內(nèi)容為“在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度增加時(shí)，被保險(xiǎn)人按照合同約定應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人有權(quán)要求增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同。被保險(xiǎn)人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡?7條是屬于第二節(jié)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同部分的，對(duì)人身保險(xiǎn)合同部分因危險(xiǎn)因素增加投保人或被保險(xiǎn)人是否負(fù)有通知義務(wù)《保險(xiǎn)法》未作規(guī)定。

案例4 2007年1月25日，羅某為其所有的贛A吊車向某保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2007年1月26日至2008年1月25日。2007年7月17日，駕駛員魏某駕駛保險(xiǎn)車輛贛A在南昌市青山湖區(qū)秦村吊運(yùn)鍋爐時(shí)將車下施工人員楊某砸傷，鍋爐墜落。楊某住院治療14天，羅某支付了全部醫(yī)療費(fèi)6751.75元，并賠償楊某誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用6000元，賠償鍋爐損失費(fèi)18000元。事故發(fā)生后，羅某多次向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司以本事故不屬于保險(xiǎn)事故為由予以拒賠。請(qǐng)問(wèn)此案該如何處理？

被保險(xiǎn)人自行承諾支付給第三者的賠償費(fèi)用不能對(duì)抗保險(xiǎn)人

仲裁庭認(rèn)為：“申請(qǐng)人在已賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)之外，與第三者楊某協(xié)商賠償?shù)谌哒`工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)合計(jì)6000元，系申請(qǐng)人自行承諾和支付的賠償金額，對(duì)于該賠償金額中不符合法律規(guī)定或超出法定標(biāo)準(zhǔn)的部分，因不符合保險(xiǎn)條款第三十二條的約定，仲裁庭不予支持?！?/p>

仲裁裁決

仲裁庭依據(jù)《中華人民共和國(guó)仲裁法》第七條規(guī)定的公平原則，裁決如下：

(一)被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)人支付保險(xiǎn)賠償金人民幣7561.40元；

(二)申請(qǐng)人預(yù)交的本案仲裁受理費(fèi)955元，處理費(fèi)500元，合計(jì)1455元，由被申請(qǐng)人承擔(dān)70%計(jì)1018.50元，由申請(qǐng)人承擔(dān)30%計(jì)436.50元。被申請(qǐng)人承擔(dān)的部分，由被申請(qǐng)人徑付給申請(qǐng)人。

交強(qiáng)險(xiǎn)條例》第三條規(guī)定：“本條例所稱機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失，在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹?qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)?！?/p>

思考題：

交強(qiáng)險(xiǎn)是否就是機(jī)動(dòng)車輛第三者責(zé)任險(xiǎn)？交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)的區(qū)別

一是賠償原則不同：機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任范圍內(nèi)進(jìn)行賠償；第三者責(zé)任險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司是根據(jù)被保險(xiǎn)人在交通事故中應(yīng)負(fù)的責(zé)任來(lái)確定賠償責(zé)任的。

二是保障的范圍不同：交強(qiáng)險(xiǎn)的賠償范圍涵蓋了所有的道路交通責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)；而第三者責(zé)任險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司有相應(yīng)的責(zé)任免除和免賠規(guī)定。

三是交強(qiáng)險(xiǎn)是強(qiáng)制性的，機(jī)動(dòng)車主都必須投保交強(qiáng)險(xiǎn)，而且保險(xiǎn)公司不能拒?；蛉我獾慕獬贤?。

根據(jù)《條例》規(guī)定，交強(qiáng)險(xiǎn)制度于2006年7月1日起實(shí)行。交強(qiáng)險(xiǎn)條例第三條是這樣規(guī)定的：“本條例所稱機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失，在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹?qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)”。

機(jī)動(dòng)車輛第三者責(zé)任險(xiǎn)

負(fù)責(zé)保險(xiǎn)車輛在使用中發(fā)生意外事故造成他人（即第三者）的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)的直接損毀的賠償責(zé)任。

交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)三者險(xiǎn)的主要區(qū)別

1.賠償?shù)脑瓌t不同。在商業(yè)第三者保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司賠償?shù)那疤崾潜槐ｋU(xiǎn)人的過(guò)失造成交通事故的發(fā)生，如無(wú)過(guò)錯(cuò)則可不賠償。而交強(qiáng)險(xiǎn)推行的是“無(wú)過(guò)錯(cuò)”歸責(zé)賠償原則，即使被保險(xiǎn)人對(duì)交通事故的發(fā)生不負(fù)任何責(zé)任，只要交通事故給受害人的人身或財(cái)產(chǎn)造成了侵害，保險(xiǎn)公司就必須無(wú)條件地進(jìn)行賠償。交強(qiáng)險(xiǎn)主要是承擔(dān)廣覆蓋的基本保障

產(chǎn)品供給的主體不同。因交強(qiáng)險(xiǎn)具有強(qiáng)制性、政策性的屬性，在我國(guó)，這一產(chǎn)品只能由中國(guó)的保險(xiǎn)公司來(lái)提供。到目前為止，所有22家內(nèi)資保險(xiǎn)公司都已獲得保監(jiān)會(huì)的批準(zhǔn)，成為交強(qiáng)險(xiǎn)合格的供應(yīng)商。而商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)沒(méi)有限制，所有內(nèi)資和外資的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司都可以進(jìn)行銷售。

據(jù)保監(jiān)會(huì)公布的最新資料，交強(qiáng)險(xiǎn)總賠償限額為6萬(wàn)元，其中無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任限額為1萬(wàn)元。這一額度與被保險(xiǎn)人實(shí)際要承擔(dān)的賠償標(biāo)準(zhǔn)存在著很大的差距。2005年我國(guó)城鎮(zhèn)人均可支配收入為1.0493萬(wàn)元，以20年計(jì)算，一共需要賠付的數(shù)額至少在20萬(wàn)以上。

交強(qiáng)險(xiǎn)的限額與實(shí)際賠付之間存在的缺口為商業(yè)三者險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展留下了很大的空間。機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù) 機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)理賠概述 機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)理賠要素 核賠決定

一、機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)理賠概述 機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)核賠工作的特點(diǎn)：

1、有法可依

2、車輛的流動(dòng)性需要事故現(xiàn)場(chǎng)查勘工作的網(wǎng)絡(luò)化

3、小額事故多，核賠工作應(yīng)注重實(shí)效和理賠質(zhì)量的均衡

4、車輛零部件

信息化、技術(shù)化、標(biāo)準(zhǔn)化

二、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠要素

（一）理賠資料的審閱

1、對(duì)客戶提交理賠資料的審閱：

1）有關(guān)事故情況及責(zé)任認(rèn)定的證明材料

對(duì)于道路交通安全事故，一般由公安交通管理部門處理 非道路交通事故由事發(fā)地公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門處理

火災(zāi)事故除道路交管部門外，公安消防部門有資格出具《火災(zāi)責(zé)任認(rèn)定書》和《火災(zāi)原因鑒定書》 氣象及地質(zhì)災(zāi)害事故，氣象部門、公共媒體 盜搶事故提供公安部門的立案證明、未破案證明

2）、有關(guān)事故損失情況及支出費(fèi)用資料的審核 對(duì)涉及車輛損失費(fèi)用的審核

發(fā)票機(jī)維修清單、施救費(fèi)用發(fā)票、事故照片、公估報(bào)告、價(jià)格鑒定部門出具的損失鑒定報(bào)告 對(duì)涉及財(cái)物損失費(fèi)用的審核 對(duì)涉及人員傷亡賠償費(fèi)用的審核

3）其他與保險(xiǎn)賠償有關(guān)的單證審核

2、對(duì)保險(xiǎn)公司定責(zé)定損資料的審核

（二）查勘檢驗(yàn)與施救 現(xiàn)場(chǎng)查勘檢驗(yàn) 各種事故現(xiàn)場(chǎng)查勘

道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水災(zāi)事故、火災(zāi)事故、人身傷亡事故、物產(chǎn)損失事故、盜搶事故查勘等

索賠人保險(xiǎn)利益的確認(rèn)

目前車險(xiǎn)理賠方面存在很大彈性，保險(xiǎn)公司會(huì)找出各種理由拒賠。例如行駛證丟失，保險(xiǎn)公司免賠5%；鑰匙少一把，保險(xiǎn)公司免賠5%等等

案例分析

案例1 車輛轉(zhuǎn)讓后，保險(xiǎn)公司對(duì)車輛的受讓人是否還應(yīng)履行說(shuō)明義務(wù)？

譚某為自己的桑塔納轎車購(gòu)買了車損險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間從2007年12月16日至2008年12月15日，購(gòu)買保險(xiǎn)當(dāng)日即支付了保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)公司也就保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款進(jìn)行了說(shuō)明。2008年3月，譚某因工作調(diào)動(dòng)，將桑塔納轎車賣與陳某，兩人就轎車辦理了車輛過(guò)戶手續(xù)，并到保險(xiǎn)公司辦理了保險(xiǎn)過(guò)戶手續(xù)，但保險(xiǎn)公司并未就保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款對(duì)陳某說(shuō)明。

2008年6月12日，陳某駕車回家，路遇暴雨，因涉水行駛，桑塔納轎車發(fā)動(dòng)機(jī)損壞，遂向保險(xiǎn)公司要求賠付。保險(xiǎn)公司提出，保險(xiǎn)合同中載明：“保險(xiǎn)車輛因遭水淹或因涉水行駛致使發(fā)動(dòng)機(jī)損壞的，本公司不負(fù)責(zé)賠償”，由于陳某涉水行駛，因此發(fā)動(dòng)機(jī)損壞保險(xiǎn)公司不予賠付。陳某對(duì)此表示不滿，將保險(xiǎn)公司告上法庭，認(rèn)為保險(xiǎn)公司未對(duì)自己履行該免責(zé)條款的說(shuō)明義務(wù)，自己對(duì)保險(xiǎn)合同中的這一免責(zé)條款一無(wú)所知，因此該免責(zé)條款無(wú)效。此案如何處理？

這里，我們首先要明確的是，受讓人購(gòu)買汽車，辦理保險(xiǎn)過(guò)戶手續(xù)，在保險(xiǎn)公司與受讓人之間形成的保險(xiǎn)合同，是原有保險(xiǎn)合同的轉(zhuǎn)讓？還是一個(gè)新的保險(xiǎn)合同？如果是新的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)履行對(duì)受讓人的說(shuō)明義務(wù)；如果屬于合同的轉(zhuǎn)讓，則保險(xiǎn)人是否有義務(wù)二次說(shuō)明尚需推敲。

很明顯，受讓的保險(xiǎn)合同并不是一個(gè)新合同，合同的內(nèi)容沒(méi)有變化，只是合同的一方當(dāng)事人發(fā)生了變化，由原來(lái)的被保險(xiǎn)人換為現(xiàn)在的受讓人。這種情況在保險(xiǎn)法理論上稱為保險(xiǎn)合同的轉(zhuǎn)讓，在合同法上則稱為合同權(quán)利義務(wù)的概括承受。

既然屬于保險(xiǎn)合同轉(zhuǎn)讓，保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)向受讓人履行說(shuō)明義務(wù)？究竟由保險(xiǎn)人，還是轉(zhuǎn)讓人對(duì)受讓人進(jìn)行說(shuō)明？這是個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。要求保險(xiǎn)人二次說(shuō)明的理由大概有兩個(gè)：一是保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益。作為一個(gè)世界性的潮流，法院在判決案件的時(shí)候總是尋找各種理由保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，這似乎也無(wú)可厚非，畢竟保險(xiǎn)公司是個(gè)強(qiáng)勢(shì)集團(tuán)，多賠一點(diǎn)對(duì)其影響不大，這就是法律上劫富濟(jì)貧的“深口袋”理論，即富人的口袋比窮人的更深、更富有，從社會(huì)公正角度上看，讓富人多承擔(dān)責(zé)任并不違反社會(huì)正義。二是從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，由保險(xiǎn)人履行說(shuō)明義務(wù)似乎更加節(jié)省成本，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人更加了解合同中的免責(zé)條款，尤其說(shuō)明比轉(zhuǎn)讓人的說(shuō)明更加容易，也更加有效率。

但是，上述觀點(diǎn)也并非無(wú)懈可擊。首先，筆者雖然贊同將保護(hù)被保險(xiǎn)人利益作為解決保險(xiǎn)合同糾紛的一個(gè)指導(dǎo)原則，卻并不贊同將其絕對(duì)化，在任何情況下都保護(hù)被保險(xiǎn)人，就會(huì)違反法律的公正價(jià)值。其次，在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，讓轉(zhuǎn)讓人履行對(duì)受讓人的說(shuō)明義務(wù)，并不比保險(xiǎn)人履行說(shuō)明義務(wù)成本高。因?yàn)楫?dāng)前保險(xiǎn)人履行說(shuō)明義務(wù)的方式，不過(guò)是保險(xiǎn)人用黑體字標(biāo)注免責(zé)條款，然后讓投保人簽字確認(rèn)其已經(jīng)了解免責(zé)條款的內(nèi)容，保險(xiǎn)人并不真正口頭向投保人說(shuō)明免責(zé)條款的內(nèi)容。如果由轉(zhuǎn)讓人依照這種方法對(duì)受讓人履行說(shuō)明義務(wù)，成本并不高。

筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)人不必二次履行說(shuō)明義務(wù)。除了上述兩個(gè)反駁理由，還有下面兩方面的原因：第一，《保險(xiǎn)法》規(guī)定的說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人向投保人履行，并未規(guī)定向被保險(xiǎn)人履行；對(duì)于轉(zhuǎn)讓后的保險(xiǎn)合同來(lái)說(shuō)，原來(lái)的轉(zhuǎn)讓人是投保人，依照現(xiàn)行法律，保險(xiǎn)人向轉(zhuǎn)讓人履行說(shuō)明義務(wù)即可。因此，至少?gòu)姆梢?guī)定上看，保險(xiǎn)人可以不對(duì)受讓人履行說(shuō)明義務(wù)。

案例2 車借給朋友后發(fā)生事故，保險(xiǎn)公司賠不賠？ 車輛在事故處理過(guò)程中轉(zhuǎn)讓，索賠權(quán)利如何界定？

2004年10月10日晚，吳先生將車借給朋友黃先生，不料卻發(fā)生事故，損毀嚴(yán)重，交警部門認(rèn)定黃先生負(fù)全部責(zé)任。由于車壞得很厲害，吳干脆就把車賣給了黃，但約定修車費(fèi)用先由吳出，保險(xiǎn)公司的賠款下來(lái)了也歸吳先生。

后來(lái)，在保險(xiǎn)理賠的過(guò)程中，由保險(xiǎn)公司起草了一份聲明，讓吳先生在上面落款。聲明中說(shuō)：“由于該車已被黃某修復(fù)，且本人已將該車轉(zhuǎn)賣給黃某，因此本人不再要求保險(xiǎn)公司賠償，保險(xiǎn)公司直接賠償給黃某?！?/p>

吳先生以為這份聲明可以彌補(bǔ)朋友黃先生修車損失，可沒(méi)想到4個(gè)月后，保險(xiǎn)公司卻給他送來(lái)了《拒賠通知書》。大意是，吳先生的車是由黃先生駕駛出事故的、車也是黃先生修好的，所以吳先生在這次事故中無(wú)經(jīng)濟(jì)損失，根據(jù)保險(xiǎn)的“損失補(bǔ)償原則”，即有損失發(fā)生就補(bǔ)償，無(wú)損失發(fā)生則無(wú)補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司不賠。

由于事故在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，自己又支付了相應(yīng)的修車費(fèi)用，保險(xiǎn)公司卻堅(jiān)持拒賠，所以吳先生將該保險(xiǎn)公司告上法庭。

此案焦點(diǎn)在于：吳先生簽署的聲明到底是放棄權(quán)利還是轉(zhuǎn)讓了權(quán)利。由于簽署保險(xiǎn)協(xié)議的是吳先生，事故處理中車輛易主，造成最終索賠權(quán)利的不明。

案例3 古先生的寶馬車最近被撞了，頭部受損嚴(yán)重。事故發(fā)生之后，古先生把車交到一家寶馬特約維修中心進(jìn)行修復(fù)，維修中心當(dāng)時(shí)報(bào)價(jià)14萬(wàn)元。然而車修到一半，他突然接到電話說(shuō)肇事車輛所投保的保險(xiǎn)公司為這次事故只定損9萬(wàn)元，多出的5萬(wàn)元要古先生自己承擔(dān)。

維修公司稱自己的配件都是原裝進(jìn)口，這個(gè)價(jià)錢一點(diǎn)都不貴；而保險(xiǎn)公司則認(rèn)定，獨(dú)立自主定損失是《保險(xiǎn)法》賦予保險(xiǎn)公司的權(quán)利，以他們的專業(yè)定損人員評(píng)估，這輛車9萬(wàn)塊錢完全能夠修復(fù)。

車主在出險(xiǎn)后自主選擇有資質(zhì)、有規(guī)模的汽車修理廠雖然不違反保險(xiǎn)合同規(guī)定，但這種做法卻因保險(xiǎn)公司不在場(chǎng)而無(wú)法證明修車的花費(fèi)是否屬合理?yè)p失，所以車主對(duì)多出來(lái)的費(fèi)用也要承擔(dān)一定的責(zé)任。法院也有過(guò)此類的判例。建議車主在出險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)事先在維修價(jià)格上達(dá)成一致，最好能簽訂一份多方協(xié)議。

案例4 事故后移動(dòng)車輛，保險(xiǎn)公司免全責(zé)

楊先生駕車在外環(huán)線上行駛時(shí)為避讓橫過(guò)馬路的行人撞上了花基，車輛受損嚴(yán)重，由于事故地點(diǎn)在外環(huán)線，來(lái)往車輛較多，且車速較快，為保證安全，楊先生再次啟動(dòng)車輛，將車開至輔路，其后，楊先生的車經(jīng)檢測(cè)，主要受損的部件為底盤和發(fā)動(dòng)機(jī)，但保險(xiǎn)公司只愿意賠償?shù)妆P受損部分。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，車撞上花基后只導(dǎo)致底盤受損，可楊先生在底盤受損、漏油的情況下再次啟動(dòng)汽車駛?cè)胼o路才使發(fā)動(dòng)機(jī)發(fā)生損壞。根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，遭受損失后，未經(jīng)必要修理繼續(xù)使用保險(xiǎn)車輛，致使損失擴(kuò)大部分，保險(xiǎn)公司不予賠償，因而，保險(xiǎn)公司對(duì)于發(fā)動(dòng)機(jī)損壞部分不予賠償。

建議：

在不熟悉車輛構(gòu)造的情況下，發(fā)生事故后不要擅自發(fā)動(dòng)車輛，應(yīng)注意保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)及時(shí)報(bào)警并與保險(xiǎn)公司聯(lián)系，否則因擅自啟動(dòng)車輛造成的損失保險(xiǎn)公司是可以不予賠償?shù)摹?/p>

案例5 收費(fèi)停車場(chǎng)中丟車，保險(xiǎn)公司是否該賠償？

去年，焦小姐買了一輛高爾夫。每天她都把她的車停在小區(qū)的停車場(chǎng)里。為此，每個(gè)月焦小姐還要交給物業(yè)300多元停車費(fèi)。今年6月，焦小姐一早去上班時(shí)，發(fā)現(xiàn)自己的車在小區(qū)停放時(shí)丟失。由于焦小姐是新手，所以給車上的是全險(xiǎn)，車輛丟失后，她向保險(xiǎn)公司報(bào)案并要求理賠，但保險(xiǎn)公司的答復(fù)是：凡是在收費(fèi)停車場(chǎng)中丟車，保險(xiǎn)公司不賠！

原因：按照保險(xiǎn)公司的規(guī)定，凡是車輛在收費(fèi)停車場(chǎng)或營(yíng)業(yè)性修理廠中被盜，保險(xiǎn)公司一概不負(fù)責(zé)賠償。因?yàn)樯鲜鰣?chǎng)所對(duì)車輛有保管的責(zé)任，在保管期間，因保管人保管不善造成車輛損毀、丟失的，保管人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償。因此，無(wú)論是車丟了，還是被劃了，保險(xiǎn)公司一概不管。

汽車保險(xiǎn)理賠不賠的應(yīng)對(duì)方法：正確的方式是找停車場(chǎng)去索賠。因此，駕駛?cè)艘欢ㄒ⒁饷看瓮＼嚂r(shí)收好停車費(fèi)收據(jù)。雖然很多收費(fèi)停車場(chǎng)的相關(guān)規(guī)定中寫著“丟失不管”，但根據(jù)我國(guó)合同法中關(guān)于格式合同的規(guī)定，這屬于單方面推卸自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任，如無(wú)法協(xié)商解決，只好訴諸于法律，目前已經(jīng)有人打贏了這樣的官司。

車險(xiǎn)索賠特殊案例

1、發(fā)動(dòng)機(jī)涉水 損失不賠？

2、車身劃痕遭銹蝕 保險(xiǎn)公司不賠？

這種原因?qū)е碌能嚤頁(yè)p失被認(rèn)為是自然損壞，不屬于理賠范圍

3、撞傷兒子 能否得到賠償 ？

4、地區(qū)不同 定損有差距

單方事故，單方車損無(wú)現(xiàn)場(chǎng)查勘定損，保險(xiǎn)公司扣除無(wú)現(xiàn)場(chǎng)免賠額后，賠付給被保險(xiǎn)人

思考題

1、說(shuō)明火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)的查勘注意要點(diǎn)

火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)勘查人員應(yīng)必須經(jīng)常保持戰(zhàn)斗準(zhǔn)備狀態(tài)，發(fā)揚(yáng)雷厲風(fēng)行的作風(fēng)，發(fā)生火災(zāi)后，要以最快的速度趕赴火災(zāi)，收集火場(chǎng)第一手資料，了解相關(guān)情況。

有具體的勘查過(guò)程中，應(yīng)遵循先靜觀后動(dòng)手、先拍照后提取、先外表后內(nèi)部、先目視后鏡觀、先下面后上面、先重點(diǎn)后一般的原則。:

記錄與勘查記錄同步進(jìn)行，注意保存現(xiàn)場(chǎng)。

邀請(qǐng)兩名與案件無(wú)關(guān)、為人公正的公民作為現(xiàn)場(chǎng)勘查的見證人。案件當(dāng)事人及親屬、公檢法機(jī)關(guān)的工作人員，不應(yīng)充當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)勘查的見證人。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況的需要，邀請(qǐng)有關(guān)方面的專家和熟悉現(xiàn)場(chǎng)情況的人參加。

2、舉例說(shuō)明人身傷亡案件的審核要點(diǎn)

3、在什么樣的情況下可以做出拒賠據(jù)定？ 一般交強(qiáng)險(xiǎn)不賠的情況：

(一)駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的；

(二)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車被盜搶期間肇事的；

(三)被保險(xiǎn)人故意制造道路交通事故的。第36章

理賠調(diào)查實(shí)務(wù) 理賠調(diào)查基本原則 理賠調(diào)查方法與途徑 理賠調(diào)查的重點(diǎn)與步驟

一、理賠調(diào)查基本原則

1、迅速及時(shí)原則

2、實(shí)事求是原則

3、遵守法治原則

4、保守秘密原則

二、理賠調(diào)查方法與途徑

1、現(xiàn)場(chǎng)查勘

2、詢問(wèn)調(diào)查

3、聘請(qǐng)專門機(jī)構(gòu)鑒定 法醫(yī)鑒定、文件鑒定

4、必要時(shí)提請(qǐng)司法介入 合作調(diào)查

三、理賠調(diào)查的重點(diǎn)與步驟

（一）意外事故理賠調(diào)查重點(diǎn)與步驟

1、意外殘疾調(diào)查

缺失及失能

醫(yī)院診斷書、主訴

2、意外死亡調(diào)查

單純意外死亡

警方筆錄

（一）意外事故理賠調(diào)查重點(diǎn)與步驟

事故原因不十分明確的情況下：

1、墜落致死、溺死 被保險(xiǎn)人狀況 事故現(xiàn)場(chǎng)狀況

2、口服農(nóng)藥中毒

職業(yè)、農(nóng)藥種類、名稱、用途、顏色、氣味、包裝、放置位置、事故經(jīng)過(guò)、醫(yī)院病歷、主訴、服用量等

（一）意外事故理賠調(diào)查重點(diǎn)與步驟

3、煤氣中毒

4、燒傷致死

5、藥物中毒

6、跌倒致死

（一）意外事故理賠調(diào)查重點(diǎn)與步驟

7、交通意外死亡 以下幾點(diǎn)特別注意：

高保額，在兩家以上保險(xiǎn)公司投保 行走時(shí)被撞死

事故地屬人煙稀少、行政區(qū)三不管地區(qū) 事故時(shí)間、天氣不良或天黑時(shí)分

（一）意外事故理賠調(diào)查重點(diǎn)與步驟

3、意外死亡調(diào)查步驟 對(duì)事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)進(jìn)行調(diào)查

對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)及現(xiàn)場(chǎng)附近的住家進(jìn)行調(diào)查 對(duì)警方處理情況進(jìn)行了解

對(duì)就診醫(yī)院及住家附近的其他醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查

對(duì)投保動(dòng)機(jī)、財(cái)務(wù)狀況、與經(jīng)辦業(yè)務(wù)員關(guān)系及招攬經(jīng)過(guò)的調(diào)查

（二）自殺理賠調(diào)查的項(xiàng)目與重點(diǎn)

1、調(diào)查項(xiàng)目

被保險(xiǎn)人狀況：一般項(xiàng)目、朋友多否、死前情緒及身體狀態(tài)、以往有無(wú)自殺傾向、有無(wú)超常消費(fèi)行為、家族死亡史等。

2、其他情況

死亡地點(diǎn)、方式、時(shí)間、公安法醫(yī)報(bào)告、救護(hù)醫(yī)療記錄等

（二）自殺理賠調(diào)查的項(xiàng)目與重點(diǎn)

3、調(diào)查重點(diǎn)

有無(wú)自殺動(dòng)機(jī)、財(cái)務(wù)、健康、家庭情況；公安、法醫(yī)報(bào)告，精神狀況，是否牽涉酒精或藥物，有無(wú)遺書或相關(guān)記錄。

（三）疾病醫(yī)療理賠調(diào)查的重點(diǎn)與步驟

1、醫(yī)療調(diào)查 傷害醫(yī)療調(diào)查 醫(yī)療調(diào)查

2、疾病死亡醫(yī)療調(diào)查 投保動(dòng)機(jī)、招攬經(jīng)過(guò) 被保險(xiǎn)人生活史 發(fā)病始期、就診經(jīng)過(guò) 病歷調(diào)查

（四）違反告知理賠調(diào)查的重點(diǎn)與步驟

1、調(diào)查重點(diǎn)

查明出現(xiàn)性質(zhì)、出險(xiǎn)原因 調(diào)查疾病病程

調(diào)查所有就醫(yī)史，調(diào)查地緣性醫(yī)療機(jī)構(gòu) 收集各方面證據(jù)匯集成完整的醫(yī)療病史。會(huì)晤醫(yī)務(wù)人員 約見業(yè)務(wù)員 核查尸檢報(bào)告 會(huì)晤同事、領(lǐng)導(dǎo)以確定職業(yè)危險(xiǎn)因素、健康記錄 調(diào)查同業(yè)投保記錄、理賠記錄

1、核保理賠工作對(duì)于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重要意義？

2、目前我國(guó)對(duì)于核保理賠人員有何專業(yè)要求?分為哪些級(jí)別？都可以通過(guò)什么渠道獲得?

3、例舉國(guó)內(nèi)任何兩家保險(xiǎn)公司的核保和理賠規(guī)范？ 內(nèi)容要點(diǎn)：保險(xiǎn)金歸屬

被保險(xiǎn)人受益人同一事故身故

案例：

張某，女性，2006年-2009年陸續(xù)為自己投保各類壽險(xiǎn)，累計(jì)保額50萬(wàn)，受益人為其女兒。2009年3月，張某、張某父親與其女兒被殺害與其住所。

2009年4月，張某母親以唯一受益人身份向保險(xiǎn)公司提出索賠；同時(shí)張某前夫以其女兒受益人身份向保險(xiǎn)公司提出索賠。

張某母親與張某前夫均提出索賠，且無(wú)法調(diào)和，保險(xiǎn)公司亦無(wú)法確定保險(xiǎn)金歸屬。于是2009年10月20日張某母親將保險(xiǎn)公司告上法庭，由法院確定保險(xiǎn)金歸屬。分析：

此案例焦點(diǎn)在于：同一保險(xiǎn)事故中，被保險(xiǎn)人、受益人同時(shí)身故，如何確定身故順序。

<<保險(xiǎn)法>>(2009年10月1日施行)第四十二條:受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先?！侗ｋU(xiǎn)法》（2002年修訂）第六十四條：保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)的：沒(méi)有指定受益人；受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒(méi)有其他受益人。

在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，新保險(xiǎn)法尚未實(shí)施，即法律未有明確規(guī)定此情形下被保險(xiǎn)人、受益人的死亡先后順序。根據(jù)繼承法最高法意見：相互有繼承關(guān)系的幾個(gè)人在同一事件中死亡，如不能確定死亡先后時(shí)間的，推定沒(méi)有繼承人的先死亡。死亡人各自都有繼承人的，如幾個(gè)死亡人輩分不同，推定長(zhǎng)輩先死亡；幾個(gè)死亡人輩分相同，推定同時(shí)死亡，彼此不發(fā)生繼承，由他們各自的繼承人分別繼承。

根據(jù)繼承法意見，在確定其遺產(chǎn)繼承份額順序時(shí)，應(yīng)為張某父親死亡、張某死亡、張某女兒死亡。一般來(lái)說(shuō)，（張某遺產(chǎn)+1/2張某父親遺產(chǎn)）/2為張某女兒遺產(chǎn)，張某身故，其遺產(chǎn)份額由其父親繼承。此應(yīng)該不存在爭(zhēng)議。但保險(xiǎn)金非遺產(chǎn)，成為遺產(chǎn)的前提是沒(méi)有指定受益人、受益人先于被保險(xiǎn)人死亡。那么此處是否就適用繼承法意見的確定方式呢。

個(gè)人意見，按照繼承法意見處理，不妥。若按照繼承法意見，則在此情形下，保險(xiǎn)金歸屬將不確定。保險(xiǎn)合同關(guān)系中，被保險(xiǎn)人、受益人身份是明確的，但其輩分是不確定的。受益人即可為被保險(xiǎn)人長(zhǎng)輩，亦可為其晚輩。例如父親被保險(xiǎn)人、受益人兒子，保額30萬(wàn)，一同身故，則30萬(wàn)保險(xiǎn)金歸受益人；兒子被保險(xiǎn)人、父親受益人，保額30萬(wàn)，一同身故，則30萬(wàn)為其兒子遺產(chǎn)。同時(shí)，保險(xiǎn)合同受益人同遺產(chǎn)繼承人角色存在不同，亦決定了不能簡(jiǎn)單照搬。

那么張某母親提起訴訟時(shí)，新保險(xiǎn)法已經(jīng)施行，是否可以按照保險(xiǎn)法規(guī)定進(jìn)行宣判。一般來(lái)說(shuō)新法無(wú)溯及力?？碱}： d45代表 A、l46/l45 B、l46-l45 C、l45-l46 D、l45/l46

試題分析：

上述題目，先要了解各自代表的含義 d45代表：人群45歲這一年去世的人數(shù)。l45代表在45歲年初的生存人數(shù)，l46代表46歲年初的生存人數(shù)。那么答案就淺顯意見了。

考點(diǎn)：額外死亡率定義及計(jì)算 核?？荚囋囶}： 1、45歲，乙肝患者1萬(wàn)人，死亡1000人，普通人群1萬(wàn)人，死亡400人，請(qǐng)計(jì)算45歲乙肝患者的額外死亡率。2、30歲糖尿病病人死亡率為15%，普通人群為5%，請(qǐng)計(jì)算30歲糖尿病病人的額外死亡率。

答案解析：

額外死亡率為核保最常見的基本概念之一。

其公式為：缺陷體死亡人數(shù)-正常體死亡人數(shù)/正常體死亡人數(shù)*100%。所以第1題的答案為：1000-400/400=150%.同時(shí)其公式可以表達(dá)為：缺陷體死亡率-正常體死亡率/正常體死亡率*100%。所以第2題的答案為：15%-5%/5%*100%=200%.而不是15%-5%=10%。

考核知識(shí)點(diǎn)：收養(yǎng)關(guān)系 保險(xiǎn)利益 保險(xiǎn)合同成立條件 保險(xiǎn)法：

第四十二條 被保險(xiǎn)人死亡后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：

（一）沒(méi)有指定受益人，或者受益人指定不明無(wú)法確定的；

（二）受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒(méi)有其他受益人的；

（三）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒(méi)有其他受益人的。

受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。

第三十九條 人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定。

投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。投保人為與其有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者投保人身保險(xiǎn)，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人。

被保險(xiǎn)人為無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。

第四十條 被保險(xiǎn)人或者投保人可以指定一人或者數(shù)人為受益人。

受益人為數(shù)人的，被保險(xiǎn)人或者投保人可以確定受益順序和受益份額；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。

第四十一條 被保險(xiǎn)人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人收到變更受益人的書面通知后，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單。

投保人變更受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。

[案情]

2008年3月23日，吳某駕駛自己的機(jī)動(dòng)車輛在運(yùn)輸貨物途中，因道路不熟，停車問(wèn)路時(shí)，未拉手制動(dòng)，致使車輛向前溜行，將自己撞傷死亡。事故發(fā)生后，經(jīng)交警部門認(rèn)定，認(rèn)為吳某駕駛制動(dòng)不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)車輛，停車時(shí)未拉手制動(dòng)，未能確保安全導(dǎo)致事故發(fā)生，吳某應(yīng)負(fù)該起事故的全部責(zé)任。事故發(fā)生后，吳某親屬以吳某于

2007年10月對(duì)吳某駕駛的機(jī)動(dòng)車輛以自己為被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)為由，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償，保險(xiǎn)公司以死者吳某是被保險(xiǎn)人不屬于交強(qiáng)險(xiǎn)合同中所指稱的受害人，拒絕理賠。之后，吳某親屬遂向法院提起訴訟，請(qǐng)求判決保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金11萬(wàn)元。

[審判]

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是吳某是否系交強(qiáng)險(xiǎn)合同所指稱的受害人。根據(jù)《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》（下稱交強(qiáng)險(xiǎn)條例）第三條關(guān)于機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)概念的規(guī)定，即本條例所稱機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失，在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹?qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)。該條文明確將被保險(xiǎn)車輛的本車人員及被保險(xiǎn)人排除在交強(qiáng)險(xiǎn)受害人范疇之外。交強(qiáng)險(xiǎn)條例第二十一條第一款也同樣將本車人員及被保險(xiǎn)人從交強(qiáng)險(xiǎn)合同的受害人之列中剔除。雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中的條款亦有相同的規(guī)定。即均將被保險(xiǎn)人排除在受害人之外。本案中吳某既是本車人員又系被保險(xiǎn)人，但不屬于交強(qiáng)險(xiǎn)合同所指稱的受害人，原告關(guān)于吳某系交強(qiáng)險(xiǎn)合同的受害人的辯解不成立。故法院判決駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。

[評(píng)析]

交強(qiáng)險(xiǎn)是強(qiáng)制性保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同的部分內(nèi)容由法律、法規(guī)直接規(guī)定，其目的不僅僅在于轉(zhuǎn)移被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是在于通過(guò)分散風(fēng)險(xiǎn)的手段使受害人得到及時(shí)便捷的補(bǔ)償，是鑒于機(jī)動(dòng)車的高度危險(xiǎn)性及其通常所可能產(chǎn)生的巨大破壞性而對(duì)由此可能產(chǎn)生的對(duì)他人損害提供社會(huì)救助，這種社會(huì)救助是以救助受機(jī)動(dòng)車損害之第三人為立法目的，而非以向機(jī)動(dòng)車提供運(yùn)行保障為目的。簡(jiǎn)言之，即交強(qiáng)險(xiǎn)最直接的目的是為交強(qiáng)險(xiǎn)合同以外的第三人提供法律救助，保護(hù)的首要利益是第三者的利益，而不是為機(jī)動(dòng)車提供營(yíng)運(yùn)保障，不是首要保護(hù)車主的利益，這與普通的商業(yè)第三者保險(xiǎn)不同。另從保險(xiǎn)合同與整個(gè)合同法體系的關(guān)系而言，保險(xiǎn)合同系最大誠(chéng)信合同，防止投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)一直是保險(xiǎn)法律關(guān)系研究重要課題之一，交強(qiáng)險(xiǎn)基于其社會(huì)救助的特殊性，道德風(fēng)險(xiǎn)防范尤顯重要，故在立法時(shí)，將本車人員、被保險(xiǎn)人均明確排除在受害人之外，交強(qiáng)險(xiǎn)條例以兩個(gè)條文從不同的角度對(duì)此予以明確，其立法用意即是防范道德風(fēng)險(xiǎn)。也許在本案中，原告之親屬吳某并無(wú)防范之必要，確系不慎被撞身亡，但不論從上述法律規(guī)定，還是雙方合同的約定，其不幸死亡之救助均非交強(qiáng)險(xiǎn)合同所能提供。即保險(xiǎn)合同雖有提供救濟(jì)、抵御風(fēng)險(xiǎn)之功能，但每個(gè)險(xiǎn)種均有其特殊性，即每個(gè)險(xiǎn)種都有其特定救濟(jì)對(duì)象，本案原告親屬吳某不幸死亡之救濟(jì)，顯然不能從交強(qiáng)險(xiǎn)合同中得到救濟(jì)。因此，不論被保險(xiǎn)人是否脫離被保險(xiǎn)車輛，其均不可能成為交強(qiáng)險(xiǎn)合同所指稱的受害人，不能得到保險(xiǎn)金的補(bǔ)償。

1、發(fā)動(dòng)機(jī)涉水 損失不賠 ？

杜先生來(lái)電：國(guó)慶節(jié)外出長(zhǎng)途旅游，遇到一些路面積水，為了趕路驅(qū)車涉水，結(jié)果發(fā)動(dòng)機(jī)損毀了，保險(xiǎn)公司說(shuō)這種情況，不予賠償。為什么呢 ？

維權(quán)記者幫忙：四川典章律師事務(wù)所王樂(lè)勇律師表示：“有些情況導(dǎo)致的車輛受損，如果只投保了車損險(xiǎn)沒(méi)有買專門的險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司是不會(huì)賠償?shù)??！逼桨藏?cái)險(xiǎn)一位工作人員告訴記者：“我們?cè)l(fā)現(xiàn)有一些投保人借著這一理賠條款，故意將發(fā)動(dòng)機(jī)浸水，從而將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了保險(xiǎn)公司?！痹摴ぷ魅藛T表示，由于很難鑒別是主觀上還是客觀上造成了發(fā)動(dòng)機(jī)浸水受損，因此保險(xiǎn)公司紛紛將這一條款免責(zé)。專家表示，遇到涉水趕路這種情況，建議車主先將車子推到干燥的地方，等發(fā)動(dòng)機(jī)內(nèi)的水干了之后再發(fā)動(dòng)，避免受損。

2、車身劃痕遭銹蝕 誰(shuí)之過(guò) ？

魏先生來(lái)電：國(guó)慶前，我的車子放在小區(qū)里被刮傷了，沒(méi)來(lái)得及報(bào)險(xiǎn)。結(jié)果自駕游回來(lái)后劃痕部位已經(jīng)出現(xiàn)底漆剝落等狀況?，F(xiàn)在我報(bào)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司就不認(rèn)了！怎么辦呢 ？ 維權(quán)記者幫忙：

保險(xiǎn)行業(yè)人士告訴記者，如果車輛原來(lái)有劃痕沒(méi)有修復(fù)，劃痕部位很容易出現(xiàn)銹蝕或底漆剝落的情況，這種損失保險(xiǎn)公司是不賠的。這種原因?qū)е碌能嚤頁(yè)p失被認(rèn)為是自然損壞，不屬于理賠范圍，所以車身有劃痕的車主應(yīng)盡早修復(fù)。

3、撞傷兒子 能否得到賠償 ？

張女士來(lái)電：上個(gè)月，我在倒車入庫(kù)的時(shí)候，不慎將在車尾指揮的兒子給撞傷，保險(xiǎn)公司對(duì)此拒絕賠付。為什么買了第三者責(zé)任險(xiǎn)無(wú)法得到賠償 ？

維權(quán)記者幫忙：“根據(jù)保險(xiǎn)合同第三者責(zé)任險(xiǎn)的條款，被保險(xiǎn)人及其家庭成員的人身傷亡、所有或代管的財(cái)產(chǎn)損失，不論在法律上是否應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人均不負(fù)責(zé)賠償。”王律師表示，通俗來(lái)講，所謂的“第三者”已把四種人排除在外，即被保險(xiǎn)人及其家庭成員、發(fā)生事故時(shí)的駕駛員及其家庭成員?！霸谶@次意外事件中，如果張女士撞的是任何一個(gè)不相干的人，保險(xiǎn)公司都是要賠的。”

4、地區(qū)不同 定損有差距

李先生來(lái)電：國(guó)慶回家途中，車輛撞到路邊樹上，保險(xiǎn)杠及右前燈損壞，為節(jié)約時(shí)間在當(dāng)?shù)鼗?000多元修車，回到成都找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)只獲得了800多元。這是為什么 ？

維權(quán)記者幫忙：“李先生這種狀況屬于單方事故，單方車損無(wú)現(xiàn)場(chǎng)查勘定損，保險(xiǎn)公司扣除無(wú)現(xiàn)場(chǎng)免賠額后，賠付給被保險(xiǎn)人。”王律師說(shuō)，李先生不是由當(dāng)?shù)夭榭眴T定損而是自己修理的，因此，本地保險(xiǎn)公司定損價(jià)格與原先價(jià)格是有差別的。

第三篇：保險(xiǎn)公司在核保與理賠方面的經(jīng)營(yíng)管理

加強(qiáng)承保與理賠管理 促進(jìn)持續(xù)與穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)

摘要：結(jié)合這學(xué)期修的保險(xiǎn)核保與理賠課程，對(duì)保險(xiǎn)公司在核保與理賠方面的管理進(jìn)行分析。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)由一系列相互聯(lián)系、彼此制約的環(huán)節(jié)組成，包括營(yíng)銷、承保、理賠、合同維持、理賠、投資、計(jì)劃與統(tǒng)計(jì)等。承保與理賠相互影響、相互促進(jìn)，做好核保與理賠方面的經(jīng)營(yíng)管理，對(duì)于提高保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益都具有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞：【承?！?【理賠】 【經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)】 【管理】

保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)由一系列相互聯(lián)系、彼此制約的環(huán)節(jié)組成，包括營(yíng)銷、承保、理賠、合同維持、理賠、投資、計(jì)劃與統(tǒng)計(jì)等。保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)是經(jīng)營(yíng)過(guò)程和管理過(guò)程的統(tǒng)一。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理是為實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的合理化和取得最佳經(jīng)濟(jì)效益而對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)各環(huán)節(jié)及要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和監(jiān)督的過(guò)程。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有很多原則，其中一般原則有經(jīng)濟(jì)核算原則，隨行就市原則，薄利多銷原則。而特殊原則包括風(fēng)險(xiǎn)大量原則，風(fēng)險(xiǎn)選擇原則，風(fēng)險(xiǎn)分散原則。

風(fēng)險(xiǎn)大量原則是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的首要原則，但是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中除了滿足數(shù)量上的要求外，還必須滿足質(zhì)量上的要求，如果將大量的不符合保險(xiǎn)公司承保要求的風(fēng)險(xiǎn)也予以承保，就會(huì)使保險(xiǎn)公司的賠付率增加，影響保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)和財(cái)務(wù)穩(wěn)定。而在理賠環(huán)節(jié)保險(xiǎn)公司需要對(duì)出險(xiǎn)的案件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，責(zé)任審定、賠款計(jì)算，最后向被保險(xiǎn)人支付賠款，從而發(fā)揮保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)穆毮芘c作用。理賠可以對(duì)承保業(yè)務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理的質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率的制定和防災(zāi)防損工作中存在的問(wèn)題和漏洞，為提高承保業(yè)務(wù)質(zhì)量、改進(jìn)保險(xiǎn)條件、完善風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)。而且保險(xiǎn)理賠對(duì)于保險(xiǎn)公司信譽(yù)也是至關(guān)重要的。因此保險(xiǎn)公司做好核保與理賠方面的經(jīng)營(yíng)管理，對(duì)于提高保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益都具有十分重要的意義。

一、在承保方面的管理

承保是指保險(xiǎn)人接受投保人的申請(qǐng)并與之簽訂保險(xiǎn)合同的全過(guò)程。保險(xiǎn)公司的承保程序包括制定承保方針、獲取和評(píng)價(jià)承保信息、審查核保、做出承保決定、單證管理、續(xù)保等步驟。在整個(gè)過(guò)程中，主要存在著以下幾個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)：

(1)逆選擇投保。由于受利益的驅(qū)動(dòng)和資產(chǎn)保值的需要, 有的投保人總是選擇那些防災(zāi)能力差、風(fēng)險(xiǎn)大的標(biāo)的向保險(xiǎn)公司投保, 致使保險(xiǎn)公司賠款的概率明顯加大, 少數(shù)的甚至是承保后每年必賠。

(2)押寶式承保。由于無(wú)序和惡性競(jìng)爭(zhēng), 也由于保費(fèi)任務(wù)的壓力, 有的保險(xiǎn)人為了擴(kuò)大保險(xiǎn)市場(chǎng)份額, 在競(jìng)爭(zhēng)中保持或取得優(yōu)勢(shì)地位, 就象有的商店搞“跳樓大甩賣”一樣, 大幅度降低費(fèi)率、實(shí)行高比例退費(fèi), 以爭(zhēng)攬業(yè)務(wù), 使某些承保幾乎變成了一種賭博行為。一旦大面積出險(xiǎn), 很容易招致企業(yè)倒閉或破產(chǎn)。

(3)超出能力承保。經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中沒(méi)有無(wú)限責(zé)任保險(xiǎn)公司, 任何一個(gè)保險(xiǎn)公司不論規(guī)模大小和組織形式如何, 其承保能力總是有限的。保險(xiǎn)人若超出自身資金、技術(shù)、人員等條件的限制, 不管風(fēng)險(xiǎn)大小都敢承保, 盲目地接受風(fēng)險(xiǎn), 隨時(shí)都可能招致滅頂之災(zāi)。

(4)降低條件承保。保險(xiǎn)公司接受風(fēng)險(xiǎn)是有條件、有限制地承保, 是保險(xiǎn)人借以控制風(fēng)險(xiǎn)程度的有效方法。如果由于競(jìng)爭(zhēng)的原因忽視或放寬承保條件, 無(wú)疑會(huì)增加標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)程度。如目前有些投保的企業(yè)非常困難, 連保費(fèi)都交不起, 但有的保險(xiǎn)人為了增加業(yè)務(wù)量, 也為他們承保, 以至保險(xiǎn)市場(chǎng)上有了用賠款沖保費(fèi)的情況。

(5)以賠促保。有的保險(xiǎn)人為了“吸引”保戶, 搶、拉業(yè)務(wù), 在展業(yè)中先賠償保戶未保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的損失, 然后再要其投保, 使保險(xiǎn)標(biāo)的的不確定風(fēng)險(xiǎn)變成必然風(fēng)險(xiǎn)。

(6)贈(zèng)與保險(xiǎn)。即保險(xiǎn)人無(wú)需投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)即讓其獲得保險(xiǎn)保障。這種形式雖有廣告效應(yīng),但卻使自己擔(dān)載了很大的風(fēng)險(xiǎn)。

(7)承保質(zhì)量不高。有的展業(yè)人員不看帳本、不看貨物承保, 保險(xiǎn)人不堅(jiān)持核保核賠制度, 一旦出險(xiǎn), 往往對(duì)不該賠的也賠了。

在管理方面，還存在著承保過(guò)程中存在眾多的違規(guī)操作違反承保權(quán)限即授權(quán)規(guī)定，擅自承保超額標(biāo)的、高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的。實(shí)務(wù)操作不規(guī)范，承保不驗(yàn)標(biāo)的、不作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、投保單填寫不規(guī)范。盲目實(shí)行“包干賠付”和“無(wú)賠款退費(fèi)”，違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)，擅自降低費(fèi)率，跨地域承保，越“界限”承保，無(wú)條款承保，接受非法中介業(yè)務(wù)等。而且承保風(fēng)險(xiǎn)控制水平低。目標(biāo)導(dǎo)向單一，缺乏風(fēng)險(xiǎn)選擇。風(fēng)險(xiǎn)管理理念不強(qiáng)，未能建立起有效的風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，風(fēng)險(xiǎn)管理決策缺乏信息支持，風(fēng)險(xiǎn)管理理論滯后，風(fēng)險(xiǎn)管理人才不足。

在面對(duì)著這些風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)環(huán)境下，保險(xiǎn)公司需要對(duì)可保財(cái)產(chǎn)進(jìn)行認(rèn)真的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 通過(guò)評(píng)估確定承保范圍、確定相應(yīng)的保險(xiǎn)條款, 并明確保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)的責(zé)任。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的必須經(jīng)專家評(píng)估并落實(shí)分保。同時(shí), 要嚴(yán)格把好核保、核賠關(guān), 建立核保、核賠專人負(fù)責(zé)制。要建立和堅(jiān)持雙人查勘制, 做好查勘記錄, 如實(shí)劃定保險(xiǎn)責(zé)任和賠款金額并認(rèn)真審核;要善于識(shí)別和防止形形色色的騙賠案, 堅(jiān)決杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,以維護(hù)和保障保險(xiǎn)雙方的合法權(quán)益。

加強(qiáng)對(duì)承保風(fēng)險(xiǎn)控制, 首先要強(qiáng)化成本意識(shí), 限制高虧損的險(xiǎn)種, 堅(jiān)持“承保有利潤(rùn)”。對(duì)那些一保就虧, 但政策性強(qiáng)、承保后對(duì)促進(jìn)其它險(xiǎn)種發(fā)展有好處的險(xiǎn)種, 也要堅(jiān)持有條件的逐步開辦。其次, 應(yīng)科學(xué)設(shè)定各級(jí)核保人的核保權(quán)限, 做到分級(jí)多層次控制承保風(fēng)險(xiǎn)。這可以通過(guò)限定各級(jí)核保人的最高核保金額、核保標(biāo)的范圍和核保險(xiǎn)種范圍來(lái)實(shí)現(xiàn)。第三, 應(yīng)堅(jiān)持驗(yàn)標(biāo)承保, 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn), 實(shí)施相應(yīng)的承保方針。第四, 核保業(yè)績(jī)應(yīng)同核保人的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤, 以增強(qiáng)核保人的責(zé)任心。第五, 要認(rèn)真抓好對(duì)代理人、營(yíng)銷員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、紀(jì)律教育和嚴(yán)格

管理。第六, 從技術(shù)的角度來(lái)看, 還應(yīng)科學(xué)應(yīng)用各種承保方法以控制風(fēng)險(xiǎn), 如合理確定免賠額、限額承保、附條件承保、加費(fèi)承保和拒保等。建立核保核賠制度, 要立足于展業(yè), 著眼于理賠,寓制度于監(jiān)督之中, 使規(guī)范化管理形成相互制約、相互服務(wù)的有機(jī)整體, 提高管理水平。

二、理賠環(huán)節(jié)的管理

保險(xiǎn)的基本職能是補(bǔ)償，而補(bǔ)償?shù)谋憩F(xiàn)形式就是理賠，理賠的準(zhǔn)確與否、及時(shí)與否、對(duì)保戶的方便與否是保戶最關(guān)心的、實(shí)實(shí)在在的內(nèi)容。理賠是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，也是保戶滿意與否的根本標(biāo)準(zhǔn)。而在理賠環(huán)節(jié)的管理過(guò)程中。主要的問(wèn)題表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

(1)外部的騙賠。我國(guó)目前的商品市場(chǎng)上, 假貨層出不窮, 詐騙屢見不鮮。保險(xiǎn)市場(chǎng)亦不例外, 騙賠的案例不斷出現(xiàn)。當(dāng)前騙賠的形式之復(fù)雜, 手段之狡猾, 數(shù)額之驚人, 行動(dòng)之膽大, 令人瞠目結(jié)舌。有監(jiān)守自盜式的騙賠, 有少保多要式的騙賠, 有提供假單證的虛假式騙賠等等。總之, 外部的騙賠對(duì)保險(xiǎn)公司的威脅越來(lái)越大。

(2)內(nèi)部原因。第一, 理賠制度不健全。有的雖有規(guī)章制度但也流于形式, 核賠核損往往一個(gè)人說(shuō)了算, 為以賠謀私、虛假理賠提供了可乘之機(jī)。第二, 人情賠款。因各種各樣的原因, 不少保險(xiǎn)公司都或多或少地存在人情賠付的現(xiàn)象, 雖然在某些情況下難以避免, 有一定的合理因素, 但其危害性卻不容低估。第三, 理賠人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高。有的不具備相關(guān)的保險(xiǎn)、法律、金融、會(huì)計(jì)、機(jī)械制造等方面的專業(yè)知識(shí), 在實(shí)際工作中不能合理定損和準(zhǔn)確理算賠償金額。第四, 理賠人員思想政治素質(zhì)偏低。有的不負(fù)責(zé)任, 查勘現(xiàn)場(chǎng)不及時(shí), 致使有利的證據(jù)喪失;有的以賠謀私, 為了謀取個(gè)人利益, 不惜犧牲公司的利益,還有極少數(shù)的甚至內(nèi)外勾結(jié), 與外部騙賠的人員共同作案。

除了存在的風(fēng)險(xiǎn)，在此環(huán)節(jié)的管理過(guò)程中，保險(xiǎn)公司還存在著理賠審批環(huán)節(jié)多，理賠工作透明度差，核定損失不恰當(dāng)，理賠規(guī)程和統(tǒng)一監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)缺失等問(wèn)題。

加強(qiáng)對(duì)理賠風(fēng)險(xiǎn)控制方面,對(duì)于公司經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性是至關(guān)重要的。主要是要嚴(yán)格按規(guī)范的操作程序進(jìn)行。一是理賠人員受理案件后應(yīng)及時(shí)填寫出險(xiǎn)登記, 記錄被保險(xiǎn)人名稱、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)原因、險(xiǎn)別、損失標(biāo)的以及估計(jì)損失金額, 同時(shí)請(qǐng)被保險(xiǎn)人填具出險(xiǎn)通知書。二是堅(jiān)持雙人查勘制度, 盡快進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘, 確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故, 并現(xiàn)場(chǎng)拍照, 繪制現(xiàn)場(chǎng)平面圖, 查閱有關(guān)財(cái)務(wù)帳表, 繕制現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告。三是有關(guān)職能部門和領(lǐng)導(dǎo)在審批案件時(shí)要認(rèn)真把關(guān), 遇有疑點(diǎn)應(yīng)及時(shí)查清, 同時(shí), 該報(bào)批的案件要報(bào)批, 不得越權(quán)審批案件。四是“防”字當(dāng)先, 與保戶一起落實(shí)防災(zāi)措施, 搞好防災(zāi)防損工作。五是要強(qiáng)化內(nèi)控機(jī)制, 如對(duì)理賠人員實(shí)行定期不定期的換崗交流。六是要做好計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的控制,防止同一個(gè)標(biāo)的在多處投保特別是多處超額索賠。

隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)改革過(guò)程中，其承保與理賠環(huán)節(jié)會(huì)暴露出一系列問(wèn)題。比如:低估保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn);在實(shí)際操作中違反承保操作規(guī)程，搜

自降低費(fèi)率;對(duì)承保風(fēng)險(xiǎn)控制水平低，風(fēng)險(xiǎn)管理理念不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)落后。在理賠管理環(huán)節(jié)中缺乏對(duì)被保險(xiǎn)人的指導(dǎo)，使被保險(xiǎn)人在索賠過(guò)程中處于十分被動(dòng)的地位;在賠案處理過(guò)程中審批環(huán)節(jié)多，效率低下;理賠工作透明度差。

出現(xiàn)問(wèn)題的原因是多種多樣的.從主觀上來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)薄弱;片面追求保費(fèi)收入而忽視承保利潤(rùn)的經(jīng)營(yíng)理念一時(shí)難以改變。從客觀上來(lái)說(shuō)，公司未建立標(biāo)準(zhǔn)的承保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系;理賠服務(wù)方法、手段落后;管理系統(tǒng)不完替;理賠人員素質(zhì)待提高等等。而承保與理賠環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題會(huì)對(duì)公司造成了極大的負(fù)面影響。直接影響表現(xiàn)在:忽視風(fēng)險(xiǎn)管理，給公司業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)帶來(lái)巨大危害;傳統(tǒng)的理賠方式無(wú)法適應(yīng)目前的市場(chǎng)需要，導(dǎo)致理賠難度增大，賠付率升高。如果處理不好，這些問(wèn)題會(huì)進(jìn)一步影響保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展和社會(huì)公信度的提升。

所以，保險(xiǎn)公司需要采取各種措施，完善公司對(duì)承保與理賠環(huán)節(jié)的管理。對(duì)承保與理賠管理環(huán)節(jié)的優(yōu)化則應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手:.設(shè)立統(tǒng)一的承保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系;建立費(fèi)率厘定標(biāo)準(zhǔn)體系:完善大型風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目再保險(xiǎn)機(jī)制;確立理賠管理在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的核心優(yōu)勢(shì)地位;建立專業(yè)損失評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、準(zhǔn)確確定損失;采取各種措施，加快理賠速度。并且要嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度, 足額提取各項(xiàng)準(zhǔn)備金, 要加強(qiáng)對(duì)保費(fèi)的管理, 及時(shí)收繳存儲(chǔ)保費(fèi), 防止截留和挪用保費(fèi)等現(xiàn)象的發(fā)生。切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)控機(jī)制的建設(shè), 健全各業(yè)務(wù)部門的自我約束機(jī)制, 使之成為業(yè)務(wù)工作的組織者和監(jiān)督者。應(yīng)將自我監(jiān)督工作是否到位作為考核業(yè)績(jī)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督工作, 要發(fā)揮其應(yīng)有的作用，促使公司經(jīng)營(yíng)向著預(yù)定目標(biāo)發(fā)展。

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第四篇：學(xué)生醫(yī)保理賠所需材料

學(xué)生醫(yī)保理賠所需材料

一、門診索賠材料

1.疾病診斷書

2.病歷

3.藥費(fèi)發(fā)票

4.出險(xiǎn)人身份證復(fù)印件或戶口簿復(fù)印件

5.家長(zhǎng)身份證復(fù)印件（正反面）

6.學(xué)校證明

7.理賠申請(qǐng)書（保險(xiǎn)公司提供）

二、住院（提交門診材料的同時(shí)還需提供以下材料）1、2、出院小結(jié) 費(fèi)用清單

三、如被保險(xiǎn)人死亡1、2、3、4、派出所出具的戶口注銷證明 土葬證明或火化證明 車禍死亡需要提供交通事故責(zé)任認(rèn)定書 被保險(xiǎn)人父母身份證（正反面）

第五篇：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)管控

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)管控

及明確相關(guān)要求的緊急通知

為認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)條例》，適應(yīng)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的新形式和新要求，進(jìn)一步統(tǒng)一規(guī)范承保工作，加強(qiáng)農(nóng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)核保風(fēng)險(xiǎn)管控水平，促進(jìn)農(nóng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，現(xiàn)將承保環(huán)節(jié)相關(guān)要求明確如下：

一、出單流程

出單人員在完成自動(dòng)核保險(xiǎn)種（小麥、玉米、棉花）的投保單錄入工作后，必須電話通知市分公司農(nóng)險(xiǎn)事業(yè)部核保人員進(jìn)行初審，并將電子版投保清單一并上報(bào)，初審?fù)ㄟ^(guò)后再提交系統(tǒng)自動(dòng)核保。未經(jīng)農(nóng)險(xiǎn)事業(yè)部核保人員審核而擅自核保通過(guò)的保單，后續(xù)出現(xiàn)任何問(wèn)題，一律不予核批或進(jìn)行數(shù)據(jù)修正處理，由此產(chǎn)生的后果由各涉農(nóng)司部自行承擔(dān)。

二、承保規(guī)范

按照《農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)條例》及省分公司相關(guān)要求，統(tǒng)保業(yè)務(wù)可以由縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府組織農(nóng)戶投保，但必須以村為單位進(jìn)行出單，同時(shí)制定詳細(xì)的投保清單。由村委會(huì)對(duì)投保清單核實(shí)并加蓋公章，由被保險(xiǎn)人對(duì)投保清單簽字確認(rèn)。大規(guī)模集約化生產(chǎn)的農(nóng)牧作物和林木，應(yīng)核對(duì)承包或賃協(xié)議。對(duì)于種植險(xiǎn)投保清單中出現(xiàn)每戶30畝以上情況的，應(yīng)在出單的同時(shí)向市分公司提供相關(guān)證明材料。

三、批改管理

各涉農(nóng)司部應(yīng)加強(qiáng)批改管理。批改手續(xù)應(yīng)經(jīng)投保人同意并填寫批改申請(qǐng)書，在市分公司同意批改后再提交核批。批改完成后，應(yīng)將相關(guān)單證送交投保人。政策性農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)除投保人/被保險(xiǎn)人基本信息一般性操作錯(cuò)誤以外，原則上不允許批改，出險(xiǎn)后任何信息不允許批改。

四、承保公示

集體投保的業(yè)務(wù)在完成投保登記造冊(cè)和保費(fèi)收取之后，應(yīng)將分戶投保信息以村或組為單位進(jìn)行公示。公示地點(diǎn)應(yīng)選擇村（組）中較為明顯的區(qū)域；公示信息必須完整、準(zhǔn)確；公示期限原則上不得少于7天；公示的影像資料應(yīng)能夠明確顯示公示的時(shí)間及期限，并打印出同承保單證一起歸檔保存。

五、承保回訪

各涉農(nóng)司部應(yīng)建立農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)承保工作質(zhì)量抽查回訪制度。通過(guò)電話或現(xiàn)場(chǎng)回訪，采取隨機(jī)方式對(duì)承保信息采集、預(yù)收保費(fèi)、標(biāo)的查驗(yàn)、信息公示及憑證發(fā)放等環(huán)節(jié)工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢驗(yàn)，抽查檢驗(yàn)率不得低于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保戶數(shù)的5%。承?；卦L應(yīng)在承保工作結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)完成，統(tǒng)保業(yè)務(wù)回訪原則上要覆蓋到每個(gè)村。回訪的材料要留檔備查。

六、工作費(fèi)用

農(nóng)險(xiǎn)工作費(fèi)用堅(jiān)持收支兩條線，應(yīng)在工作結(jié)束后，根據(jù)實(shí)際完成的工作量（數(shù)量、質(zhì)量，）計(jì)算列支，不得提前支付，不得從收取保費(fèi)中坐扣。列支前需逐筆報(bào)市分公司審批。審批時(shí)應(yīng)提供工作費(fèi)用接受方協(xié)助搜集的承保信息回訪核實(shí)記錄及相應(yīng)的公示影像資料。如經(jīng)產(chǎn)品線復(fù)查后存在誤差，則由工作費(fèi)用接受方進(jìn)行整改或按照誤差率等比例核減工作費(fèi)用。

2013年8月21日