第一篇：組卷材料準(zhǔn)備指南(學(xué)生)

化學(xué)化工與環(huán)境學(xué)部本科生組織發(fā)展轉(zhuǎn)正組卷材料準(zhǔn)備指南

要求：用黑色碳素筆書(shū)寫(xiě)，材料用方格信紙，要求本人書(shū)寫(xiě)的材料必須本人書(shū)寫(xiě)。

封皮：個(gè)人填寫(xiě)單位：化學(xué)化工與環(huán)境學(xué)部××班（黨支部書(shū)記為年級(jí)黨支部書(shū)記）目錄：個(gè)人填寫(xiě)與書(shū)的目錄是一樣的，后邊的頁(yè)碼為起始頁(yè)碼。

一、入黨申請(qǐng)書(shū)（必需本人書(shū)寫(xiě)）

1> 題目應(yīng)是入黨申請(qǐng)書(shū)，不是入黨志愿書(shū)．

2>申請(qǐng)書(shū)書(shū)寫(xiě)格式：根據(jù)黨章規(guī)定，要求入黨的同志必須親自向黨組織提出申請(qǐng)。申請(qǐng)入黨的同志應(yīng)寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)。入黨申請(qǐng)書(shū)的基本書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容通常如下：

1．標(biāo)題：居中寫(xiě)“入黨申請(qǐng)書(shū)”。

2．稱(chēng)謂：即申請(qǐng)人對(duì)黨組織的稱(chēng)呼，一般寫(xiě)“敬愛(ài)的黨組織（別寫(xiě)成黨支部）”。頂格書(shū)寫(xiě)在標(biāo)題的下一行，后面加冒號(hào)。

3．正文主要內(nèi)容包括：

①對(duì)黨的認(rèn)識(shí)、入黨動(dòng)機(jī)和對(duì)待入黨的態(tài)度。寫(xiě)這部分時(shí)應(yīng)表明自己的入黨愿望。②個(gè)人在政治、思想、學(xué)習(xí)、工作等方面的主要表現(xiàn)情況。

③今后努力方向以及如何以實(shí)際行動(dòng)爭(zhēng)取入黨。

4．結(jié)尾。申請(qǐng)書(shū)的結(jié)尾主要表達(dá)清黨組織考察的心情和愿望，一般用“請(qǐng)黨組織在實(shí)踐中考驗(yàn)我”或“請(qǐng)黨組織看我的實(shí)際行動(dòng)”等作為結(jié)束語(yǔ)。全文的結(jié)尾一般用“此致，敬禮”。

在申請(qǐng)書(shū)的最后，要署名和注明班級(jí)和申請(qǐng)日期。一般居右書(shū)寫(xiě)“申請(qǐng)人:×××”，下一行寫(xiě)上“××××年×月×日”。

二、黨校學(xué)員登記表

封皮單位：化學(xué)化工與環(huán)境學(xué)部××班。

正文：授課內(nèi)容及學(xué)時(shí)：課程表復(fù)習(xí)指導(dǎo)課以上的課程，每節(jié)課2學(xué)時(shí)，個(gè)人總結(jié)：1800字左右，學(xué)習(xí)小組鑒定：每組小組長(zhǎng)寫(xiě)鑒定。必須簽字、時(shí)間必須寫(xiě)上。

三、入黨積極分子考察表

封皮單位：化學(xué)化工與環(huán)境學(xué)部××班

1.自己填寫(xiě)到《主要社會(huì)關(guān)系的職業(yè)和政治面貌》欄，后邊內(nèi)容由支部指派專(zhuān)人負(fù) 1

責(zé)。

2.注意的地方：

1）申請(qǐng)入黨時(shí)間：要與本人向黨組織遞交的入黨申請(qǐng)書(shū)時(shí)間一致。

2）本人簡(jiǎn)歷：從小學(xué)開(kāi)始到大學(xué)（證明人高中以前為班主任，大學(xué)為年級(jí)輔導(dǎo)員）

四、外調(diào)材料

五、學(xué)習(xí)成績(jī)單（班長(zhǎng)或?qū)W習(xí)委員填寫(xiě)）

注意時(shí)間（什么時(shí)候填表填什么時(shí)間）外語(yǔ)等級(jí)（過(guò)四

（六）級(jí)的填四

（六）級(jí)成績(jī)和通過(guò)時(shí)間，）,輔導(dǎo)員（不是班主任）本人簽字。

六、團(tuán)組織“推優(yōu)”登記表（團(tuán)支部成員填寫(xiě)）

本次推優(yōu)人數(shù)為團(tuán)支部推薦入黨人數(shù)，本人名次指班級(jí)本次推優(yōu)人數(shù)的推薦名次。

七、學(xué)生班級(jí)綜合測(cè)評(píng)表<民主測(cè)評(píng)表>（班長(zhǎng)或團(tuán)支書(shū)填寫(xiě)）

注意測(cè)評(píng)時(shí)間（那天測(cè)評(píng)協(xié)那天）！綜合評(píng)價(jià)優(yōu)秀、合格、不合格填票數(shù)（注意綜合評(píng)價(jià)中不包括本人，既優(yōu)秀+及格+不及格=總票數(shù)＜班級(jí)人數(shù)）；滿意票（合格+優(yōu)秀）填票數(shù)。

八、培養(yǎng)聯(lián)系人或班主任鑒定意見(jiàn)（切記不要本人書(shū)寫(xiě)）

培養(yǎng)聯(lián)系人或班主任鑒定意見(jiàn)要簽名(蓋章),主要內(nèi)容為該同學(xué)在校表現(xiàn)情況(思想、學(xué)習(xí)、工作、生活等方面)，輔導(dǎo)員或班主任簽字。

九、個(gè)人自傳（必須本人寫(xiě)）

3000字左右首先個(gè)人簡(jiǎn)要簡(jiǎn)介，其次從出生到現(xiàn)在的經(jīng)歷（從出生到大學(xué)期間各個(gè)階段的表現(xiàn)情況、對(duì)黨的認(rèn)識(shí)、什么時(shí)候向黨組織提交入黨申請(qǐng)書(shū)、什么時(shí)候被列為入黨積極分子、什么時(shí)候進(jìn)入黨校學(xué)習(xí)、在工作、思想、生活中的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)情況。）

十、思想?yún)R報(bào)（必須本人書(shū)寫(xiě)）

被列為入黨積極分子之后每一個(gè)季度寫(xiě)一份思想回報(bào)（每份4頁(yè)以上）標(biāo)明班級(jí)、姓名、和遞交時(shí)間（大致定為每年3、6、9、12月四個(gè)月份向黨組織遞交思想?yún)R報(bào)），被列為入黨積極分子時(shí)間由支部考察后確定（注意不是上黨校的時(shí)間）。注意紙和筆。

十一、綜合材料（以支部名義形成，切記不要本人書(shū)寫(xiě)）

1、自然情況：姓名、性別、民族、籍貫、出生日期、家庭出身、文化程度等。

2、個(gè)人簡(jiǎn)歷：只要經(jīng)歷(從小學(xué)至今)、現(xiàn)任職務(wù)等。

3、政治審查情況（根據(jù)外調(diào)材料）：A、本人歷史情況，政治立場(chǎng)；B、直系親屬（父母）歷史情況。

4、本人入黨要求和組織培養(yǎng)過(guò)程：A、主要寫(xiě)本人對(duì)黨的認(rèn)識(shí)過(guò)程（由量變到質(zhì)變的過(guò)程）；B、何時(shí)申請(qǐng)入黨、組織培養(yǎng)（黨校培訓(xùn)時(shí)間及成績(jī)，對(duì)黨的知識(shí)的了解情況）、列為積極分子、發(fā)展對(duì)象、團(tuán)組織推優(yōu)情況。

5、現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)：A、政治思想、工作、學(xué)習(xí)；B、同黨員的標(biāo)準(zhǔn)你還有哪些差距（優(yōu)缺點(diǎn)）。

6、黨支部對(duì)其入黨的意見(jiàn)。

7、落款：化學(xué)化工與環(huán)境學(xué)部200×級(jí)學(xué)生黨支部 時(shí)間在發(fā)展前1-2周左右。《字?jǐn)?shù)3000字》

十二、入黨志愿書(shū)

支部大會(huì)前本人填寫(xiě)部分：從開(kāi)始—第6頁(yè)下主要社會(huì)關(guān)系情況，第七頁(yè)在召開(kāi)支部大會(huì)當(dāng)天填寫(xiě)。

入黨介紹人意見(jiàn)（要求：必須介紹人本人填寫(xiě)，把此人優(yōu)缺點(diǎn)及對(duì)此人的要求填寫(xiě)上去）：?jiǎn)挝粸椋骸痢涟嗉?jí) 職務(wù)：班級(jí)或?qū)W生團(tuán)體職務(wù)，簽字和時(shí)間（什么時(shí)候?qū)懙木蛯?xiě)什么時(shí)間）。

支部大會(huì)召開(kāi)時(shí)，本人是否有《需要向黨組織說(shuō)明的問(wèn)題》，填寫(xiě)完之后本人簽字（按手?。┖吞顚?xiě)時(shí)間。

支部大會(huì)通過(guò)接收申請(qǐng)人為預(yù)備黨員的決議——以后由支部和上級(jí)黨組織填寫(xiě)。

十三、轉(zhuǎn)正申請(qǐng)書(shū)

預(yù)備黨員的預(yù)備期通常為1年，預(yù)備期滿前應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)向黨組織遞交轉(zhuǎn)正申請(qǐng)書(shū)，注明班級(jí)、姓名、和時(shí)間。（不少于4頁(yè)）主要匯報(bào)在預(yù)備期本人的表現(xiàn)情況。

十四、預(yù)備黨員考察表

由培養(yǎng)聯(lián)系人或黨組織指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)考察，填寫(xiě)考察意見(jiàn)。

十五、預(yù)備期思想?yún)R報(bào)

自發(fā)展之日起，每個(gè)季度向黨組織遞交一份思想?yún)R報(bào)，至預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正之日止。

化學(xué)化工與環(huán)境學(xué)部學(xué)生黨總支

二○一二年十月

第二篇：組卷材料準(zhǔn)備指南

化學(xué)化工與環(huán)境學(xué)部本科生組織發(fā)展組卷材料準(zhǔn)備指南

封皮：個(gè)人填寫(xiě) 單位：化學(xué)化工與環(huán)境學(xué)部××班（黨支部書(shū)記為年級(jí)黨支部書(shū)記）目錄：與書(shū)的目錄是一樣的，后邊的頁(yè)碼為起始頁(yè)碼。

一、入黨申請(qǐng)書(shū)

1> 題目應(yīng)是入黨申請(qǐng)書(shū)，不是入黨志愿書(shū)．

2>申請(qǐng)書(shū)書(shū)寫(xiě)格式：根據(jù)黨章規(guī)定，要求入黨的同志必須親自向黨組織提出申請(qǐng)。申請(qǐng)入黨的同志應(yīng)寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)。入黨申請(qǐng)書(shū)的基本書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容通常如下：

1．標(biāo)題：居中寫(xiě)“入黨申請(qǐng)書(shū)”。

2．稱(chēng)謂：即申請(qǐng)人對(duì)黨組織的稱(chēng)呼，一般寫(xiě)“敬愛(ài)的黨組織（別寫(xiě)成黨支部）”。頂格書(shū)寫(xiě)在標(biāo)題的下一行，后面加冒號(hào)。

3．正文主要內(nèi)容包括：①對(duì)黨的認(rèn)識(shí)、入黨動(dòng)機(jī)和對(duì)待入黨的態(tài)度。寫(xiě)這部分時(shí)應(yīng)表明自己的入黨愿望。②個(gè)人在政治、思想、學(xué)習(xí)、工作等方面的主要表現(xiàn)情況。③今后努力方向以及如何以實(shí)際行動(dòng)爭(zhēng)取入黨。

4．結(jié)尾。申請(qǐng)書(shū)的結(jié)尾主要表達(dá)清黨組織考察的心情和愿望，一般用“請(qǐng)黨組織在實(shí)踐中考驗(yàn)我”或“請(qǐng)黨組織看我的實(shí)際行動(dòng)”等作為結(jié)束語(yǔ)。全文的結(jié)尾一般用“此致，敬禮”。

在申請(qǐng)書(shū)的最后，要署名和注明班級(jí)和申請(qǐng)日期。一般居右書(shū)寫(xiě)“申請(qǐng)人:×××”，下一行寫(xiě)上“××××年×月×日”。

二、黨校學(xué)員登記表

封皮單位：化學(xué)化工與環(huán)境學(xué)部××班。

正文：授課內(nèi)容及學(xué)時(shí)：課程表復(fù)習(xí)指導(dǎo)課以上的課程，每節(jié)課2學(xué)時(shí)，個(gè)人總結(jié)：1800字左右，學(xué)習(xí)小組鑒定：每組小組長(zhǎng)寫(xiě)鑒定。必須簽字、時(shí)間必須寫(xiě)上。

黨校結(jié)業(yè)總成績(jī)60分以上發(fā)給《黨校學(xué)員登記表》，但是學(xué)校黨委要求發(fā)展黨員黨校結(jié)業(yè)成績(jī)應(yīng)70分以上，沒(méi)有通過(guò)70分的同學(xué)可以參加下期黨課結(jié)業(yè)考試。

三、入黨積極分子考察表

封皮單位：化學(xué)化工與環(huán)境學(xué)部××班

一、正文自己填寫(xiě)部分

1.自己填寫(xiě)到《主要社會(huì)關(guān)系的職業(yè)和政治面貌》欄，后邊內(nèi)容由支部指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)。2.注意的地方：1）、申請(qǐng)入黨時(shí)間：要與本人向黨組織遞交的入黨申請(qǐng)書(shū)時(shí)間一致。2）、本人簡(jiǎn)歷：從小學(xué)開(kāi)始到大學(xué)（證明人高中以前為班主任，大學(xué)為年級(jí)輔導(dǎo)員）

二、正文支部填寫(xiě)部分

1.政治審查結(jié)論由支部填寫(xiě)：《經(jīng)支部審查，該同學(xué)歷史清白，主要社會(huì)關(guān)系清楚，本人現(xiàn)實(shí)

表現(xiàn)良好?！?支部書(shū)記簽字（蓋章）時(shí)間為支部大會(huì)前1-2周.2.黨小組推薦時(shí)間比黨支部確定時(shí)間 早1周左右 支部確定時(shí)間至少比發(fā)展時(shí)間提前1年。（黨小組長(zhǎng)簽字：班級(jí)有則簽字，班級(jí)如無(wú)黨小組長(zhǎng)則支部委員簽字。《三名正式黨員以上組成黨小組，5名正式黨員以上組成黨支部》）

3，考察意見(jiàn)

1> 表頭上應(yīng)填寫(xiě)20××年上/下半年,不是××-××學(xué)年,確定為積極分子之后每半年填寫(xiě)一次,不夠可加附頁(yè)（B5）。

2> 2 0××年11月支部大會(huì)：黨支部確定時(shí)間10月20日；考察情況2006年上半年 時(shí)間：2006年5月10日；2006年下半年 時(shí)間：2006年10月20日； 0××年 4月支部大會(huì)：黨支部確定時(shí)間4月15日左右；考察情況2006年下半年 時(shí)間：2006年5月10日；2007年上半年 時(shí)間：2006年10月20日；

四、外調(diào)材料

外調(diào)對(duì)象為發(fā)展對(duì)象的父母或撫養(yǎng)人，屬單親家庭或其他特殊情況要說(shuō)明，證明材料要加蓋外調(diào)對(duì)象所在單位組織印章即黨委<支部>印章，<行政印章無(wú)效>.調(diào)查內(nèi)容：1.父母歷史政治表現(xiàn) 2.“法輪功”斗爭(zhēng)表現(xiàn) 3.現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)

五、學(xué)習(xí)成績(jī)單

注意時(shí)間問(wèn)題（什么時(shí)候填表填什么時(shí)間）！外語(yǔ)等級(jí)（未過(guò)四級(jí)填期末成績(jī)通過(guò)時(shí)間不填，過(guò)四級(jí)的填四級(jí)成績(jī)和通過(guò)時(shí)間）,輔導(dǎo)員、學(xué)辦主任要本人簽字,并蓋學(xué)辦章。

六、團(tuán)組織“推優(yōu)”登記表

本次推優(yōu)人數(shù)為團(tuán)支部推薦入黨人數(shù)，本人名次指班級(jí)本次推優(yōu)人數(shù)的推薦名次，學(xué)院團(tuán)委書(shū)記簽字，校團(tuán)委蓋章。

七、學(xué)生班級(jí)綜合測(cè)評(píng)表<民主測(cè)評(píng)表> 注意測(cè)評(píng)時(shí)間！綜合評(píng)價(jià)優(yōu)秀、合格、不合格填票數(shù)（注意綜合評(píng)價(jià)中不包括本人，既優(yōu)秀+及格+不及格=總票數(shù)＜班級(jí)人數(shù)）；滿意票（合格+優(yōu)秀）填票數(shù)。

八、培養(yǎng)聯(lián)系人或班主任鑒定意見(jiàn)

培養(yǎng)聯(lián)系人或班主任鑒定意見(jiàn)要簽名(蓋章),主要內(nèi)容為該同學(xué)在校表現(xiàn)情況(思想、學(xué)習(xí)、工作、生活等方面)，一二年級(jí)為班主任鑒定意見(jiàn)，三四年級(jí)為輔導(dǎo)員（既培養(yǎng)聯(lián)系人）鑒定意見(jiàn)。

九、個(gè)人自傳（必須本人寫(xiě)）

3000字左右 首先個(gè)人簡(jiǎn)要簡(jiǎn)介，其次從出生到現(xiàn)在的經(jīng)歷（從出生到大學(xué)期間各個(gè)階段的表現(xiàn)情況、對(duì)黨的認(rèn)識(shí)、什么時(shí)候向黨組織提交入黨申請(qǐng)書(shū)、什么時(shí)候被列為入黨積極分子、什么

時(shí)候進(jìn)入黨校學(xué)習(xí)、在工作、思想、生活中的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)情況。）

十、思想?yún)R報(bào)（必須本人寫(xiě)）

被列為入黨積極分子之后每一個(gè)季度寫(xiě)一份思想回報(bào)（每份4頁(yè)以上）標(biāo)明班級(jí)、姓名、和遞交時(shí)間（大致定為每年3、6、9、12月四個(gè)月份向黨組織遞交思想?yún)R報(bào)），被列為入黨積極分子時(shí)間由支部考察后確定（注意不是上黨校的時(shí)間，沒(méi)有上過(guò)黨校的表現(xiàn)特別突出的同學(xué)也可以確定為積極分子）。

十一、綜合材料（以支部名義形成，切記不要本人填寫(xiě)）

1、自然情況：姓名、性別、民族、籍貫、出生日期、家庭出身、文化程度等。

2、個(gè)人簡(jiǎn)歷：只要經(jīng)歷(從小學(xué)至今)、現(xiàn)任職務(wù)等。

3、政治審查情況（根據(jù)外調(diào)材料）：A、本人歷史情況，政治立場(chǎng)；B、直系親屬（父母）歷史情況。

4、本人入黨要求和組織培養(yǎng)過(guò)程：A、主要寫(xiě)本人對(duì)黨的認(rèn)識(shí)過(guò)程（由量變到質(zhì)變的過(guò)程）；B、何時(shí)申請(qǐng)入黨、組織培養(yǎng)（黨校培訓(xùn)時(shí)間及成績(jī)，對(duì)黨的知識(shí)的了解情況）、列為積極分子、發(fā)展對(duì)象、團(tuán)組織推優(yōu)情況。

5、現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)：A、政治思想、工作、學(xué)習(xí)；B、同黨員的標(biāo)準(zhǔn)你還有哪些差距（優(yōu)缺點(diǎn)）

6、黨支部對(duì)其入黨的意見(jiàn)

7、落款：石油化工學(xué)部200×級(jí)學(xué)生黨支部 時(shí)間在發(fā)展前1-2周左右?！蹲?jǐn)?shù)3000字左右》

十二、入黨志愿書(shū)

支部大會(huì)前本人填寫(xiě)部分：從開(kāi)始—第6頁(yè)下主要社會(huì)關(guān)系情況，入黨介紹人意見(jiàn)：?jiǎn)挝粸椋骸痢涟嗉?jí) 職務(wù)：班級(jí)或?qū)W生團(tuán)體職務(wù)，簽字 和時(shí)間（什么時(shí)候?qū)懙木蛯?xiě)什么時(shí)間）。

支部大會(huì)召開(kāi)時(shí)（支部大會(huì)結(jié)束之后）本人是否有《需要向黨組織說(shuō)明的問(wèn)題》，填寫(xiě)完之后本人簽字和填寫(xiě)時(shí)間。

支部大會(huì)通過(guò)接收申請(qǐng)人為預(yù)備黨員的決議——以后由支部和上級(jí)黨組織填寫(xiě)。

十三、轉(zhuǎn)正申請(qǐng)書(shū)

預(yù)備黨員的預(yù)備期通常為1年，預(yù)備期快滿前應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)向黨組織遞交轉(zhuǎn)正申請(qǐng)書(shū)，注明班級(jí)、姓名、和時(shí)間。（不少于4頁(yè)）主要匯報(bào)在預(yù)備期本人的表現(xiàn)情況。

十四、預(yù)備黨員考察表

由培養(yǎng)聯(lián)系人或黨組織指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)考察，填寫(xiě)考察意見(jiàn)。

4月份發(fā)展的：××年第二季度，××年第三季度，××年第四季度，××+1年第一季度 10月份發(fā)展的：××-1年第四季度，××年第一季度，××年第二季度，××年第三季度

十五、預(yù)備期思想?yún)R報(bào)

自發(fā)展之日起，每個(gè)季度向黨組織遞交一份思想?yún)R報(bào)，至預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正大會(huì)通過(guò)之日止。

第三篇：監(jiān)理文件資料組卷指南

四川省建設(shè)工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理文件資料組卷指南 定義

1.1建設(shè)工程監(jiān)理文件資料管理

建設(shè)工程監(jiān)理文件資料的填寫(xiě)、編制、審核、審批、收集、整理、組卷、移交及歸檔等工作，簡(jiǎn)稱(chēng)為工程監(jiān)理文件資料管理。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理文件資料組卷

按照一定的原則和方法，將工程監(jiān)理文件資料分類(lèi)整理成案卷并加以應(yīng)用的過(guò)程，亦稱(chēng)為立卷。本指南側(cè)重施工階段建設(shè)工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理文件資料的過(guò)程管理與應(yīng)用。目的

本指南規(guī)定了建設(shè)工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理文件資料組卷的基本要求和方式，從而使文件資料的真實(shí)性、完整性、有效性、及時(shí)性得到基本保證，發(fā)揮監(jiān)理文件資料在工程建設(shè)過(guò)程中的作用，起到提高建設(shè)工程管理水平，規(guī)范建設(shè)工程監(jiān)理文件資料管理，保證工程質(zhì)量安全的目的?；疽?guī)定

3.1 監(jiān)理文件資料是實(shí)施監(jiān)理過(guò)程的真實(shí)反映，是監(jiān)理工作成效的具體體現(xiàn)，也是工程質(zhì)量安全事故責(zé)任劃分的重要依據(jù)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的監(jiān)理文件資料管理制度，明確崗位責(zé)任，監(jiān)理人員除如實(shí)記錄自己負(fù)責(zé)的文件資料外，還應(yīng)及時(shí)分類(lèi)整理，并移交由總監(jiān)理工程師指定的專(zhuān)人進(jìn)行管理。

3.2 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地收集、整理、編制、傳遞監(jiān)理文件資料，并采用信息化技術(shù)進(jìn)行監(jiān)理文件資料輔助管理。

3.3 工程監(jiān)理文件資料應(yīng)隨工程建設(shè)過(guò)程同步形成，并真實(shí)反映建設(shè)工程的實(shí)體質(zhì)量、現(xiàn)場(chǎng)安全以及監(jiān)理工作情況。質(zhì)量要求

4.1 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)監(jiān)理文件資料內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、有效性負(fù)責(zé)。

4.2 監(jiān)理文件資料的填寫(xiě)、編制、審核、審批、簽認(rèn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，其內(nèi)容應(yīng)符合《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》相關(guān)規(guī)定。

4.3監(jiān)理文件資料不得隨意修改，當(dāng)需修改時(shí)，應(yīng)實(shí)行劃改，并由劃改人簽署。

4.4 監(jiān)理文件資料的文字、圖表、印章應(yīng)清晰，內(nèi)容完整、結(jié)論明確、簽認(rèn)手續(xù)齊全。

4.5 監(jiān)理文件資料應(yīng)為原件，當(dāng)為復(fù)印件時(shí)，提供單位應(yīng)在復(fù)印件上加蓋單位印章，并應(yīng)有經(jīng)辦人簽字及日期，提供單位應(yīng)對(duì)資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。組卷原則

5.1 工程監(jiān)理文件資料組卷應(yīng)遵循自然形成規(guī)律，并保持卷內(nèi)文件資料的內(nèi)在聯(lián)系，工程資料可根據(jù)數(shù)量多少組成一卷或多卷。

5.2 工程監(jiān)理文件資料應(yīng)按單位工程、分部、專(zhuān)業(yè)、階段等進(jìn)行組卷，當(dāng)文件資料中部分內(nèi)容不能按一個(gè)單位工程分類(lèi)組卷時(shí)，可按建設(shè)項(xiàng)目組卷。

5.3 工程監(jiān)理文件資料組卷應(yīng)編制封面、脊背、卷內(nèi)目錄，其格式及填寫(xiě)要求可按現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《建設(shè)工程文件歸檔整理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5.4 工程監(jiān)理文件資料組卷一般宜按下列方式組卷，分為五卷：建設(shè)工程項(xiàng)目基本資料（第一卷）；項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)管理資料（第二卷）；工程質(zhì)量控制資料（第三卷）；安全生產(chǎn)監(jiān)理資料（第四卷）；工程進(jìn)度、投資控制及合同管理資料（第五卷）。組卷內(nèi)容

6.1第一卷

案卷題名：建設(shè)工程項(xiàng)目基本資料

檔

號(hào)：A-1,2,3……

6.1.1 建設(shè)工程監(jiān)理合同（含中標(biāo)通知書(shū)）。6.1.2 施工合同及其他合同。

6.1.3 監(jiān)理企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書(shū)、項(xiàng)目監(jiān)理組織機(jī)構(gòu)人員執(zhí)業(yè)資格證書(shū)等復(fù)印件（需加蓋鮮章）。

6.1.4 項(xiàng)目監(jiān)理組織機(jī)構(gòu)崗位職責(zé)分工、監(jiān)理人員各階段進(jìn)退場(chǎng)計(jì)劃、總監(jiān)理工程師任命書(shū)、總監(jiān)代表授權(quán)書(shū)以及過(guò)程人員變更資料。

6.1.5 施工圖審查合格報(bào)告以及設(shè)計(jì)單位對(duì)審查報(bào)告的回復(fù)等勘察設(shè)計(jì)文件。

6.1.6 設(shè)計(jì)交底和圖紙會(huì)審會(huì)議紀(jì)要。

6.1.7 工程開(kāi)工報(bào)審表（JL－A001）、工程開(kāi)工令。6.1.8 施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審（復(fù)）表（JL－A002）。6.1.9 工程有關(guān)洽商文件。6.1.10 其它有關(guān)工程文件。

6.2 第二卷

案卷題名：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)管理資料

檔

號(hào)：B-1,2,3……

6.2.1 監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則（含安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則、旁站監(jiān)理方案等）。

6.2.2 監(jiān)理月報(bào)（JL－C002）。

6.2.3 監(jiān)理工作總結(jié)（專(zhuān)題、階段和竣工總結(jié)）。6.2.4 監(jiān)理日志（JL－C004）。6.2.5 旁站記錄(JL－C003）。

6.2.6 監(jiān)理備忘錄（JL－B002）及來(lái)往函件（含監(jiān)理工作聯(lián)系單）。

6.2.7 監(jiān)理工程師通知單(JL－B003）及整改復(fù)查報(bào)審表(JL-A013）。

6.2.8 第一次工地會(huì)議、監(jiān)理例會(huì)、專(zhuān)題會(huì)議等會(huì)議紀(jì)錄（JL－B004）。

6.2.9 專(zhuān)題報(bào)告（JL－B005）。

6.2.10 監(jiān)理臺(tái)賬（含監(jiān)理設(shè)施配備臺(tái)帳、監(jiān)理技術(shù)資料配備臺(tái)帳、旁站監(jiān)理臺(tái)賬、進(jìn)場(chǎng)材料設(shè)備報(bào)驗(yàn)臺(tái)賬、收發(fā)文簿等）。

6.2.11工程資料的照片及聲像資料（備注拍攝時(shí)間、地點(diǎn)、簡(jiǎn)要文字說(shuō)明）。

6.2.12 其它監(jiān)理資料（包括《建設(shè)工程監(jiān)理工作質(zhì)量考評(píng)手冊(cè)》、《監(jiān)理業(yè)務(wù)手冊(cè)》等）。

6.3第三卷

案卷題名:工程質(zhì)量控制資料

檔

號(hào)：C-1,2,3……

6.3.1 施工方案（質(zhì)量）、質(zhì)量技術(shù)措施及監(jiān)理審查資料。6.3.2 施工控制測(cè)量成果報(bào)驗(yàn)資料，即施工測(cè)量放線報(bào)審表（JL－A005），報(bào)審表后附測(cè)量放線成果表及附圖、所用儀器的計(jì)量檢定證明書(shū)、測(cè)量人員資質(zhì)證書(shū)。

6.3.3 建筑材料報(bào)審表（JL－A006），報(bào)審表后復(fù)檢報(bào)告、見(jiàn)證取送樣單、質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告、出廠合格證。

6.3.4 工程構(gòu)配件報(bào)審表（JL－A008），報(bào)審表后附復(fù)檢試驗(yàn)報(bào)告、見(jiàn)證取送樣單、出廠合格證。

6.3.5 主要工程設(shè)備選型報(bào)審表（JL－A007）（含進(jìn)場(chǎng)三方開(kāi)箱檢驗(yàn)記錄）。

6.3.6 混凝土澆筑令，拆模、拆架申請(qǐng)及監(jiān)理審查意見(jiàn)。

6.3.7 有關(guān)工程質(zhì)量的監(jiān)理工程師通知單及整改復(fù)查報(bào)審表、監(jiān)理工作聯(lián)系單、工程暫停令等。

6.3.8 工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）報(bào)告單（JL－A015、JS－006、SG－001）及工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）處理方案報(bào)審表（JL－A016，含工程質(zhì)量事故報(bào)告JS-006）。

6.3.9 檢驗(yàn)批、分項(xiàng)、分部（子分部）工程驗(yàn)收記錄（SG－022、SG-023、SG-024）（還包括驗(yàn)槽記錄、隱蔽工程驗(yàn)收記錄SG-013）。

6.3.10 質(zhì)量保證資料檢查表（含主要原材料及構(gòu)配件出廠證明、試驗(yàn)單目錄SG－010；混凝土（彎、拉）強(qiáng)度合格評(píng)定SG－029；單位工程混凝土試驗(yàn)強(qiáng)度匯總表SG－031；單位工程質(zhì)量控制資料核查記錄SG－019；單位工程安全和功能檢驗(yàn)資料核查及主要功能抽查記錄SG－020；地基與基礎(chǔ)工程質(zhì)量文件匯總表SG－T028）；

6.3.11 單位工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告（JL－C005，含地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告JL-C006；主體結(jié)構(gòu)分部工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告；子分部工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告；節(jié)能工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告；裝飾、屋面、設(shè)備安裝各分部工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告；單位工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告）及專(zhuān)題報(bào)告(含四川省房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告JS-004、工程竣工告知單JS-002、四川省建設(shè)工程竣工驗(yàn)收備案書(shū)JS-005)。

6.3.12 分戶驗(yàn)收監(jiān)理檢查記錄（可分土建和安裝）。6.3.13 質(zhì)量控制資料檢查記錄表（JL-C001）。

6.3.14 單位工程驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（應(yīng)為原件，包括：分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄SG－024；地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告SG－T027；分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄SG－023；子分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄SG－022；單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄SG－021；單位工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄SG－018；四川省房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告TS－004等）。

6.4第四卷

案卷題名:安全生產(chǎn)監(jiān)理資料

檔

號(hào)：D-1,2,3……

6.4.1 施工單位和其它進(jìn)場(chǎng)作業(yè)單位的安全生產(chǎn)許可證。6.4.2 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員的資格證，特種作業(yè)人員上崗證及監(jiān)理審查資料（含建筑電工、建筑架子工、建筑起重信號(hào)司索工、建筑起重機(jī)械司機(jī)、建筑起重機(jī)械安裝拆卸工、高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工，以及經(jīng)省級(jí)以上人民政府建設(shè)行政主管部門(mén)認(rèn)定的其他特種作業(yè)）。

6.4.3專(zhuān)項(xiàng)施工方案（安全）、安全技術(shù)措施、施工單位現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援預(yù)案及監(jiān)理審查資料。

6.4.4 危險(xiǎn)較大的分部分項(xiàng)工程施工方案、專(zhuān)家評(píng)審意見(jiàn)（重大危險(xiǎn)源包括:基坑支護(hù)與降水工程、土方開(kāi)挖工程、模板工程、起重設(shè)備安裝、爆破及拆除作業(yè)、高空作業(yè)等）及監(jiān)理審查資料。

6.4.5 安全生產(chǎn)監(jiān)理的監(jiān)理工程師通知單及整改復(fù)查報(bào)審表、監(jiān)理工作聯(lián)系單、工程暫停令等。

6.4.6 安全專(zhuān)題會(huì)議紀(jì)要。

6.4.7 安全檢查記錄（包括檢查情況、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、整改要求及回復(fù)）。

6.4.8 安全旁站記錄。6.4.9 安全監(jiān)理日志。

6.4.10 安全監(jiān)理月報(bào)、監(jiān)理專(zhuān)報(bào)、監(jiān)理緊急報(bào)告。6.4.11 現(xiàn)場(chǎng)安全交底記錄匯總表及監(jiān)理審查意見(jiàn)。6.4.12 施工大型（起重）機(jī)械（設(shè)施）的驗(yàn)收合格資料及監(jiān)理審查意見(jiàn)。

6.4.13建設(shè)工程安全事故（問(wèn)題）報(bào)告書(shū)及處理資料（調(diào)查、勘察）。

6.4.14 其他安全文明施工資料(如：有關(guān)安全報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表A4、建設(shè)工程揚(yáng)塵整治專(zhuān)項(xiàng)檢查表)。

6.5第五卷

案卷題名:工程進(jìn)度、投資控制及合同管理資料

檔

號(hào)：E-1,2,3……

6.5.1 工程進(jìn)度計(jì)劃（調(diào)整計(jì)劃）報(bào)審表（JL－A004，附進(jìn)度計(jì)劃）。

6.5.2 工程臨時(shí)延期申請(qǐng)表（JL－A012）及工程最終延期審批表（JL－B006）。

6.5.3 工程變更費(fèi)用申請(qǐng)表（JL－A010）。6.5.4 月完成工程量報(bào)審表（JL－A017）。6.5.5 月付款報(bào)審表（JL－A018）。

6.5.6 工程暫停令（JL－B001）及復(fù)工審請(qǐng)表（JL－A009）。6.5.7 費(fèi)用索賠申請(qǐng)表（JL－A011），費(fèi)用索賠審批表（JL－B007）。

6.5.8 技術(shù)核定單（SG－004）、技術(shù)經(jīng)濟(jì)簽證核定單（SG-008）、工程變更單（JS－007）及完成確認(rèn)單。

6.5.9 合同變更、合同爭(zhēng)議、違約報(bào)告及處理意見(jiàn)。建設(shè)工程監(jiān)理文件資料移交與歸檔

7.1 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)在竣工驗(yàn)收前將現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理文件按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行整理，形成最終監(jiān)理檔案。

7.2 監(jiān)理單位應(yīng)向建設(shè)單位等有關(guān)單位、部門(mén)移交需要存檔的監(jiān)理文件資料，并根據(jù)工程特點(diǎn)和有關(guān)規(guī)定保存監(jiān)理檔案。

7.3 工程監(jiān)理文件資料移交歸檔應(yīng)符合國(guó)家現(xiàn)行有關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，當(dāng)無(wú)規(guī)定時(shí)，應(yīng)按合同約定移交歸檔。

7.4 工程監(jiān)理文件資料移交時(shí)應(yīng)及時(shí)辦理相關(guān)移交手續(xù)，填寫(xiě)工程監(jiān)理文件資料移交書(shū)、移交目錄。

第四篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南

寶塔區(qū)人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南（草稿）

一、總則；

1、評(píng)審材料時(shí)間段要求

A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、標(biāo)準(zhǔn)中有特殊要求的按要求執(zhí)行 C、為體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容時(shí)間點(diǎn)可前移到2012年，2011年

2、二甲復(fù)審指標(biāo)基本權(quán)模板格式說(shuō)明（電子版）見(jiàn)附件一

3、臨床或醫(yī)技科室管理主要內(nèi)容

A、科室管理 B、醫(yī)療質(zhì)量管理 C、醫(yī)療安全管理 D、醫(yī)療技術(shù)管理 E、其它專(zhuān)項(xiàng)管理 F、科室培訓(xùn)

4、各科準(zhǔn)備材料基本要求

A、盡可能全院統(tǒng)一用A4紙并統(tǒng)一格式模板（見(jiàn)附件一）B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門(mén)有關(guān)記錄或監(jiān)督記錄 C、各種監(jiān)管（或制度管理落實(shí)）具體執(zhí)行應(yīng)遵循從無(wú)到有、到規(guī)范、到更加完善的循序漸進(jìn)的過(guò)程

舉例；I類(lèi)切口抗菌素的使用問(wèn)題按照下面體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行 2012上半年；院內(nèi)下發(fā)制度，但科室未落實(shí) 2012年第三季度；科室有病例落實(shí)10-20%左右 2012年第四季度；科室有較多病例落實(shí)40-50% 2013年第一季度；科室大部分落實(shí)50-70% 2013年第二季度；基本落實(shí)70%以上

如此這樣體現(xiàn)出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的

5、需要職能部門(mén)監(jiān)管、評(píng)價(jià)的資料在取得相應(yīng)表格后，由科室填寫(xiě)全表內(nèi)容（復(fù)印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報(bào)職能部門(mén)蓋章視為職能部門(mén)予以監(jiān)管。

6、病案的準(zhǔn)備要求；（技術(shù)指標(biāo)、輸血、死亡、會(huì)診、三級(jí)查房、新技術(shù)項(xiàng)目、住院超過(guò)30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、三級(jí)以上手術(shù)等病案）：

A、科室保留1-2份以上要求的專(zhuān)項(xiàng)完整病案。另有3-4份備查，在固定場(chǎng)所存放（必須是合格病案）。

B、從現(xiàn)在開(kāi)始病案必須嚴(yán)格要求過(guò)關(guān)。

7、全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。

二、人民醫(yī)院科室管理文檔規(guī)范

1、科室所有文件必須按照醫(yī)院制定的統(tǒng)一格式進(jìn)行記錄。

2、科室自己制定的記錄及表格，標(biāo)題必須是“寶塔區(qū)人民醫(yī)院**科**表（記錄本、登記本）”。

3、如果同一記錄出現(xiàn)多頁(yè)時(shí)，必須插入頁(yè)碼，頁(yè)碼格式為“-頁(yè)碼-”，居中。

4、盛裝文件的文件盒由醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)。

5、當(dāng)同一文檔超過(guò)一個(gè)文件盒盛裝時(shí)，文件盒標(biāo)簽需標(biāo)明序號(hào)。文件盒外殼的小長(zhǎng)方形標(biāo)簽必須注明盒內(nèi)盛裝的文件夾明細(xì)。

6、文中層次第一層為“

一、”，第二層為“

（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開(kāi)頭均空2個(gè)字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2個(gè)字符用標(biāo)識(shí)“附件”，字號(hào)為三號(hào)，后標(biāo)全角冒號(hào)和名稱(chēng)。附件如有序號(hào)使用阿拉伯?dāng)?shù)碼，附件名稱(chēng)后不加標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，附件應(yīng)與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號(hào)和名稱(chēng)前后標(biāo)識(shí)應(yīng)一致。

8、成文時(shí)間及印章：成文時(shí)間用漢字將年、月、日標(biāo)全，“零”寫(xiě)成“0”。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱(chēng)。

9、科室須按范本制定各文件夾的封面及文件資料目錄。（見(jiàn)附件一）

10、其他科室參照《臨床科室管理文檔規(guī)范》及本要求的規(guī)定，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定適合本科室管理的文檔規(guī)范。

11、本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補(bǔ)充，各科室在文檔管理過(guò)程中如有疑問(wèn)或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與二甲辦公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的過(guò)程中持續(xù)改進(jìn)我們的工作。

附：臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則： 1號(hào)文件盒：科室概況

①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開(kāi)展情況）。②科室中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)范。③科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2013年和2014年。

④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。⑤科室制定的獎(jiǎng)懲制度。

2號(hào)文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）

本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)、特種專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類(lèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)職務(wù)的聘任證書(shū)復(fù)印件。3號(hào)文件盒：交接班記錄本

交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊(cè)醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過(guò)程，交班時(shí)情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫(xiě)內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫(xiě)“無(wú)特殊交班。” 4號(hào)文件盒：疑難病例討論記錄盒

對(duì)診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。5號(hào)文件盒：死亡討論記錄盒

凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。

6號(hào)文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術(shù)前術(shù)后討論制度》

②術(shù)前討論記錄（記錄要求見(jiàn)《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記

7號(hào)文件盒：危急值登記盒

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》

②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號(hào)文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄

（2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄本

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1細(xì)則要求：（1、有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

2、按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。

3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

4、指定部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。（A）

1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。

(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。

(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。

(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥行椎間盤(pán)切除術(shù)。

(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。

(10)第一診斷為高血壓腦出血行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

2、有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

3、對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)

按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。（A)）

9號(hào)文件盒：不良事件上報(bào)登記盒(1)目錄

（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。

（三）對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)的持續(xù)改進(jìn)。（2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件

（3）不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表（4）不良事件上報(bào)登記本（5）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件

10號(hào)文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動(dòng)記錄盒

質(zhì)控小組作為科室總活動(dòng)小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求

1、管理制度

2、小組職責(zé)

3、小組組織成員及分工

4、工作計(jì)劃

5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到

6、活動(dòng)記錄

7、對(duì)應(yīng)職能科室監(jiān)管

8、評(píng)價(jià)整改每季度一次監(jiān)管評(píng)價(jià)、每月小組自評(píng)檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計(jì)劃、活動(dòng)內(nèi)容及簽名

文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對(duì)本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:

一、科室每月1次質(zhì)控會(huì)議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎(jiǎng)懲記錄、科室整改情況、對(duì)科室自身工作下一步要求。

科室每月業(yè)務(wù)工作開(kāi)展統(tǒng)計(jì)指標(biāo)記錄

以下是4.2.5.2細(xì)則要求：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。）支撐材料C

1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。

4、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B

1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。

2、職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（A)

二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。4.5.6.3細(xì)則要求： 支撐材料C

1、有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

2、將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。

3、病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。

4、將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。

5、有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。（C)支撐材料B

1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。

2、職能部門(mén)監(jiān)管職能，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（A）

文件夾4：科會(huì)記錄本 記錄時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會(huì)人員、會(huì)議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動(dòng)：

11號(hào)文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）

12號(hào)文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本

②職能部門(mén)的監(jiān)管記錄

③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評(píng)估 13號(hào)文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)

按照《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求，進(jìn)行本科室開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)，要附目錄。

14號(hào)文件盒：三基培訓(xùn)與考核

三基培訓(xùn)及考核記錄（每半年至少一次）。

1、三基培訓(xùn)考核制度

2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次

3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容等

4、全院性考核半年一次 15號(hào)文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）

預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。

②《緊急情況下人員替代方案》

③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。

培訓(xùn)、簽名、課件

16號(hào)文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：

1、全院通用性的急救流程

醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 17號(hào)文件盒：本科室診療規(guī)范

①現(xiàn)用（具體名稱(chēng)及出版社）診療指南；

②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本專(zhuān)科常見(jiàn)疾病的診療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件

18號(hào)文件盒：本科室工作量報(bào)表

1、科室各類(lèi)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（2013年起科室報(bào)表）。

2、前五位病種管理記錄本（2013年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)。）19號(hào)文件盒：文件匯編

文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級(jí)部門(mén)文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號(hào)文件盒：本科室規(guī)章制度

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊(cè)等

（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2013年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本

（6）2013年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件

21號(hào)文件盒：科研、教學(xué)資料

文件夾1：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎(jiǎng)的規(guī)定》以及本科室人員近三年開(kāi)展科研課題的資料及獲獎(jiǎng)情況。

文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊(cè)目錄。①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。

②對(duì)到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。實(shí)習(xí)帶教本，要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱(chēng)，實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計(jì)劃可采用表格式。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予考評(píng)。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。22號(hào)文件盒：排班表

23號(hào)文件盒：會(huì)診登記本

包括上級(jí)醫(yī)院會(huì)診、本院內(nèi)會(huì)診、派出院外會(huì)診的

重點(diǎn)記錄請(qǐng)進(jìn)來(lái)的會(huì)診，記錄時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、擬請(qǐng)某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱(chēng)，然后將會(huì)診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會(huì)診，記錄派出時(shí)間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱(chēng)。

24號(hào)文件盒：梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等

科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)議的登記）及個(gè)人進(jìn)修、參會(huì)總結(jié)。25號(hào)文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒

文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。

②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時(shí)間、名稱(chēng)、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)藥劑科。③抗生素的管理記錄本

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門(mén)診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表

④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、輸血情況（包括輸血的時(shí)間、名稱(chēng)、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門(mén)監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號(hào)文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。

②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展前評(píng)估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書(shū)、以及職能科室追蹤管理評(píng)價(jià)的反饋資料，科室每半年必須對(duì)新開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)展技術(shù)為止。文件夾2：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級(jí)管理制度》，對(duì)本科室各級(jí)醫(yī)師能開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定；

②《非計(jì)劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測(cè)、原因分析及管理記錄。

細(xì)則4.6.8.3要求支撐材料C

1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4、對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。（C)支撐材料B 職能部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（A）

文件夾3：《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》，科室開(kāi)展重大手術(shù)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。

文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄

②上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件

③二類(lèi)以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類(lèi)技術(shù)目錄 ⑤職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件夾5：《科室各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

27號(hào)文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理

①感控相關(guān)資料：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測(cè)感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。

②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病原菌、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。

文件夾2：傳染病管理

①傳染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶塔區(qū)人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來(lái)暴發(fā)流行的各類(lèi)傳染病診療規(guī)范）

②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。

培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門(mén)監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。感控資料盒目錄見(jiàn)附件二

28號(hào)文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；

②醫(yī)療安全管理委員會(huì)每季度給科室的反饋。

③差錯(cuò)事故登記本

要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對(duì)策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全

①《保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶塔區(qū)人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。4.2.6.1細(xì)則要求：

1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。

2、開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。

定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。（A)29號(hào)文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)

文件夾1：國(guó)家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：

政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件

30號(hào)文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：

①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。

②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時(shí)間、記錄）。

文件夾2;存檔各次POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對(duì)記錄（檢驗(yàn)科反饋）。31號(hào)文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會(huì)的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級(jí)部門(mén)級(jí)醫(yī)院表彰記錄）。

文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄

32號(hào)文件盒：住院超過(guò)30天患者科室討論記錄（細(xì)則4.5.6.5）

1、對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。

2、科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)的分析記錄。

3、有職能部門(mén)監(jiān)管。（C)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（B）根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（A）見(jiàn)附件三

以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特別科室可能略有增減。督查內(nèi)容：

1)目錄

2)上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度

4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到

7)職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

電子版參考資料

一、科室管理資料電子版

各科室參照附件四書(shū)寫(xiě)

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

各科室參照附件五書(shū)寫(xiě)

三、醫(yī)療安全管理

各科室參照附件六書(shū)寫(xiě)

四、醫(yī)療技術(shù)管理

各科室參照附件七書(shū)寫(xiě)

五、科室培訓(xùn)

各科室參照附件八書(shū)寫(xiě)

六、抗生素管理

各科室參照附件九書(shū)寫(xiě)

七、醫(yī)療技術(shù)自查表

各科室參照附件十書(shū)寫(xiě)

第五篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南

寶雞市第三人民醫(yī)院二甲復(fù)審臨床科室應(yīng)準(zhǔn)備的材料

1號(hào)文件盒：科室概況

② 室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開(kāi)展情況）。②科室中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。③科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2014年和2015年。

④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。⑤科室制定的獎(jiǎng)懲制度。

2號(hào)文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）

本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)、特種專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類(lèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)職務(wù)的聘任證書(shū)復(fù)印件。3號(hào)文件盒：交接班記錄本

交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊(cè)醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過(guò)程，交班時(shí)情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫(xiě)內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫(xiě)“無(wú)特殊交班。” 4號(hào)文件盒：疑難病例討論記錄盒

對(duì)診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。5號(hào)文件盒：死亡討論記錄盒

凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。

6號(hào)文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：

①寶雞市第三人民醫(yī)院《術(shù)前討論制度》

②術(shù)前討論記錄（記錄要求見(jiàn)《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記（）3級(jí)及以上）7號(hào)文件盒：危急值登記盒

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》 ②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號(hào)文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄

（2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄本

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1細(xì)則要求：

1、有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

2、按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。

3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

4、指定部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。（A）

1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。

(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。

(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。

(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥行椎間盤(pán)切除術(shù)。

(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。

(10)第一診斷為高血壓腦出血行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

2、有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

3、對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)

按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。（A)）

9號(hào)文件盒：不良事件上報(bào)登記盒(1)目錄

（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。

（三）對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)的持續(xù)改進(jìn)。（2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件

（3）不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表（4）不良事件上報(bào)登記本（5）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件

10號(hào)文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動(dòng)記錄盒

質(zhì)控小組作為科室總活動(dòng)小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求

1、管理制度

2、小組職責(zé)

3、小組組織成員及分工

4、工作計(jì)劃

5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到

6、活動(dòng)記錄

7、對(duì)應(yīng)職能科室監(jiān)管

8、評(píng)價(jià)整改每季度一次監(jiān)管評(píng)價(jià)、每月小組自評(píng)檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計(jì)劃、活動(dòng)內(nèi)容及簽名

文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對(duì)本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:

一、科室每月1次質(zhì)控會(huì)議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎(jiǎng)懲記錄、科室整改情況、對(duì)科室自身工作下一步要求。

科室每月業(yè)務(wù)工作開(kāi)展統(tǒng)計(jì)指標(biāo)記錄

以下是4.2.5.2細(xì)則要求：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。）支撐材料C

1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。

4、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B

1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。

2、職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（A)

二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。4.5.6.3細(xì)則要求： 支撐材料C

1、有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

2、將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。

3、病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。

4、將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。

5、有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。（C)支撐材料B

1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。

2、職能部門(mén)監(jiān)管職能，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（A）

文件夾4：科會(huì)記錄本 記錄時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會(huì)人員、會(huì)議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動(dòng)：

11號(hào)文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）

12號(hào)文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本

②職能部門(mén)的監(jiān)管記錄

③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評(píng)估 13號(hào)文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)

按照《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求，進(jìn)行本科室開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)，要附目錄。14號(hào)文件盒：三基培訓(xùn)與考核

三基培訓(xùn)及考核記錄（季度一次）。

1、三基培訓(xùn)考核制度

2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次

3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容等

4、全院性考核季度一次

15號(hào)文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）

預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。②《緊急情況下人員替代方案》

③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。培訓(xùn)、簽名、課件

16號(hào)文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：

1、全院通用性的急救流程

醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 17號(hào)文件盒：本科室診療規(guī)范

①現(xiàn)用（具體名稱(chēng)及出版社）診療指南；

②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本專(zhuān)科常見(jiàn)疾病的診療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件

18號(hào)文件盒：本科室工作量報(bào)表

1、科室各類(lèi)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（2014年起科室報(bào)表）。

2、前五位病種管理記錄本（2014年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)。）19號(hào)文件盒：文件匯編

文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級(jí)部門(mén)文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號(hào)文件盒：本科室規(guī)章制度

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊(cè)等

（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2014年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本

（6）2014年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件

21號(hào)文件盒：科研、教學(xué)資料

文件夾1：寶雞市第三人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎(jiǎng)的規(guī)定》以及本科室人員近三年開(kāi)展科研課題的資料及獲獎(jiǎng)情況。文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊(cè)目錄。①寶雞市第三人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。

②對(duì)到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。實(shí)習(xí)帶教本，要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱(chēng)，實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計(jì)劃可采用表格式。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予考評(píng)。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。22號(hào)文件盒：排班表

23號(hào)文件盒：會(huì)診登記本

包括上級(jí)醫(yī)院會(huì)診、本院內(nèi)會(huì)診、派出院外會(huì)診的

重點(diǎn)記錄請(qǐng)進(jìn)來(lái)的會(huì)診，記錄時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、擬請(qǐng)某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱(chēng)，然后將會(huì)診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會(huì)診，記錄派出時(shí)間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱(chēng)。

24號(hào)文件盒：梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等

科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)議的登記）及個(gè)人進(jìn)修、參會(huì)總結(jié)。25號(hào)文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒 文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。

②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時(shí)間、名稱(chēng)、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)藥劑科。③抗生素的管理記錄本

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2014年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門(mén)診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表

④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、輸血情況（包括輸血的時(shí)間、名稱(chēng)、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門(mén)監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號(hào)文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。

②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展前評(píng)估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書(shū)、以及職能科室追蹤管理評(píng)價(jià)的反饋資料，科室每半年必須對(duì)新開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)展技術(shù)為止。文件夾2：

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級(jí)管理制度》，對(duì)本科室各級(jí)醫(yī)師能開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定；

②《非計(jì)劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測(cè)、原因分析及管理記錄。

細(xì)則4.6.8.3要求支撐材料C

1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4、對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。（C)支撐材料B 職能部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（A）

文件夾3：《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》，科室開(kāi)展重大手術(shù)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。

文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄

②上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件

③二類(lèi)以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類(lèi)技術(shù)目錄 ⑤職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件夾5：《科室各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

27號(hào)文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理

① 控相關(guān)資料：寶雞市第三人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測(cè)感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。

②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病原菌、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。

文件夾2：傳染病管理

① 染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶雞市第三人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來(lái)暴發(fā)流行的各類(lèi)傳染病診療規(guī)范）

②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。

培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門(mén)監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。感控資料盒目錄見(jiàn)附件二

28號(hào)文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；

②醫(yī)療安全管理委員會(huì)每季度給科室的反饋。③差錯(cuò)事故登記本

要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對(duì)策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全

② 保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶雞市第三人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。

4.2.6.1細(xì)則要求：

1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。

2、開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。

定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。（A)29號(hào)文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)

文件夾1：國(guó)家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：

政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件

30號(hào)文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：

①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。

②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時(shí)間、記錄）。

文件夾2;存檔各次POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對(duì)記錄（檢驗(yàn)科反饋）。31號(hào)文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會(huì)的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級(jí)部門(mén)級(jí)醫(yī)院表彰記錄）。

文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄

32號(hào)文件盒：住院超過(guò)30天患者科室討論記錄（細(xì)則4.5.6.5）

1、對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。

2、科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)的分析記錄。

3、有職能部門(mén)監(jiān)管。（C)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（B）根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（A）見(jiàn)附件三

以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特診科室可能略有增減。督查內(nèi)容：

1)目錄

2)上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度

4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到

7)職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

電子版參考資料

一、科室管理資料電子版

各科室參照附件四書(shū)寫(xiě)

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

各科室參照附件五書(shū)寫(xiě)

三、醫(yī)療安全管理

各科室參照附件六書(shū)寫(xiě)

四、醫(yī)療技術(shù)管理

各科室參照附件七書(shū)寫(xiě)

五、科室培訓(xùn)

各科室參照附件八書(shū)寫(xiě)

六、抗生素管理

各科室參照附件九書(shū)寫(xiě)

七、醫(yī)療技術(shù)自查表

各科室參照附件十書(shū)寫(xiě)