第一篇：基本醫(yī)療服務(wù)制度

基本醫(yī)療服務(wù)制度

1、新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理依法開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，并建立相關(guān)管理制度；不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性、有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

2、核心制度制定并執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制定、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。

3、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)比有醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎(jiǎng)懲措施；管理職能部門至少每月對(duì)全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，并有考核評(píng)價(jià)記錄；考核結(jié)果應(yīng)與分配掛鉤。

4、轉(zhuǎn)診制度嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，對(duì)疑難、復(fù)雜病例應(yīng)按規(guī)定和程序及時(shí)轉(zhuǎn)診，不得滯留病人。

5、巡回醫(yī)療每年組織一次以上巡回醫(yī)療。

6、護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理工作實(shí)行業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量管理負(fù)責(zé)制及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)管理體系；有護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)，有改進(jìn)措施。

7、護(hù)理質(zhì)量考核制定并落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

8、護(hù)理操作規(guī)程建立健全各科疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程；嚴(yán)格執(zhí)行“ 三查七對(duì)”、交接班等核心制度及技術(shù)操作規(guī)程。

9、護(hù)理程序掌握度護(hù)理人員熟悉護(hù)理常規(guī)和搶救程序，并掌握常用護(hù)理技術(shù)實(shí)施護(hù)理工作。

10、基礎(chǔ)護(hù)理措施

①病人床鋪清潔干燥、平整、無(wú)渣屑、無(wú)異味、無(wú)污染；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置。

②落實(shí)生活護(hù)理，保持“三短九潔”。

③病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置，保持各種引流管，導(dǎo)管位置正確，引流通暢，定時(shí)更換。

11、根據(jù)患者病情實(shí)施護(hù)理密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障護(hù)理安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

12、藥品管理制度貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《麻醉和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法（施行）》等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)藥品管理。

13、藥品采購(gòu)按照藥品采購(gòu)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)。

14、基本藥品配備使用配置、使用全部《基本藥物目錄》的藥品；中草藥飲片不少于150種，無(wú)偽劣、過(guò)期失效藥品。基本藥物制度試點(diǎn)區(qū)實(shí)施藥品零差價(jià)銷售。

15、處方劃價(jià)準(zhǔn)確率處方劃價(jià)準(zhǔn)確率≥99%。

16、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)建立并落實(shí)藥品不良反應(yīng)的檢測(cè)、登記、報(bào)告制度。

17、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量保證體系嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，建立完善規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系，實(shí)驗(yàn)室管理實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

18、實(shí)驗(yàn)室布局與流程 實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)安全、合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分明確，具備良好工作環(huán)境，并符合院內(nèi)感染控制和生物安全要求。

19、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目≥100項(xiàng)，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

20、檢驗(yàn)報(bào)告效率檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確，急診常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，自檢查開始到出具結(jié)果不超過(guò)30分鐘。平診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢、生化＜24小時(shí)，免疫＜48小時(shí)。

21、檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量各種檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容規(guī)范、齊全，以中文形式出具，并注明正常參考范圍，一般應(yīng)有異常結(jié)果標(biāo)識(shí)；并有報(bào)告審核制度并落實(shí)。

22、檢驗(yàn)室質(zhì)控按照規(guī)定開展臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、參加市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)估活動(dòng)，并獲良好以上成績(jī)。

23、普通放射項(xiàng)目服務(wù)醫(yī)學(xué)影像普通放射服務(wù)項(xiàng)目操作規(guī)范，能提供24小時(shí)急診服務(wù)。

24、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，普通X片甲片率≥90％，廢片率≤5％，臨床陽(yáng)性率≥70％，對(duì)有質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施，并有記錄。

25、醫(yī)學(xué)影像檢測(cè)報(bào)告報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，急診報(bào)告時(shí)間≤30分鐘，一般平診報(bào)告時(shí)間≤4小時(shí)。

26、心電圖、超聲項(xiàng)目服務(wù)心電圖、超聲波等服務(wù)項(xiàng)目操作規(guī)范，能提供24小時(shí)急診服務(wù)。

27、心電圖、超聲報(bào)告報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

28、病案質(zhì)量控制有貫徹執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》文件的具體考核辦法及持續(xù)改進(jìn)措施。

29、病歷書寫培訓(xùn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《甘肅省病歷書寫基本規(guī)范》的知識(shí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄。

30、病歷質(zhì)量醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病歷率≥90％，無(wú)丙級(jí)病歷；處方合格率≥90％。

31、院感控制方案制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立全院性控制感染方案及院內(nèi)感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。

32、醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)掌握度醫(yī)護(hù)人員樹立無(wú)菌觀念，實(shí)施正確的無(wú)菌技術(shù)操作，院感控制率≤6％。

33、手術(shù)室、產(chǎn)房分區(qū)手術(shù)室、產(chǎn)房應(yīng)自成一區(qū)，并臨近外科、婦產(chǎn)科病室，布局符合功能流程和潔污分區(qū)要求。

34、注射室布局注射室室內(nèi)布局合理，潔污分區(qū)明確，指示牌、標(biāo)志清楚，并設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

35、一次性醫(yī)療用品管理一次性醫(yī)療用品管理規(guī)范，“三證”齊全，使用后要嚴(yán)格按照規(guī)定毀形、浸泡、消毒、回收，并做好醫(yī)療廢棄物處理相關(guān)記錄。

36、消毒供應(yīng)室消毒供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立，功能流程、潔污分區(qū)合理，均達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》，符合預(yù)防和控制院內(nèi)感染要求。滅菌物品合格率100％。

37、下收下送消毒供應(yīng)室下收下送符合無(wú)菌配送與污染回收原則；保證24小時(shí)物品供應(yīng)。

38、醫(yī)療質(zhì)量安全隱患檢查、整改及記錄及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，并有醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的檢查整改記錄；出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題后，有完善的整改措施和追究記錄。

39、醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)定期修訂、嚴(yán)格執(zhí)行各科醫(yī)療技術(shù)診療常規(guī)和操作規(guī)程。對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率≥95％。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核（如徒手心肺復(fù)蘇、無(wú)菌技術(shù)、包扎換藥等基本操作），考核合格率≥95％。

40、危險(xiǎn)化學(xué)藥品管理按規(guī)定實(shí)施危險(xiǎn)化學(xué)藥品管理。

41、醫(yī)療設(shè)備配置情況根據(jù)《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備配置表》的標(biāo)準(zhǔn)配置設(shè)備。

42、醫(yī)療設(shè)備管理醫(yī)療設(shè)備應(yīng)有專人管理，定期維護(hù)保養(yǎng)，保持完好狀態(tài)，并建立完善醫(yī)療設(shè)備檔案，不得使用國(guó)家命令淘汰的設(shè)備。

第二篇：基本醫(yī)療服務(wù)制度

大通縣人民醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)制度

各科室：

為保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全醫(yī)療保障管理制度由質(zhì)控科負(fù)責(zé)制度落實(shí)。

一、新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理

依法開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，并建立相關(guān)管理制度；不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性、有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

二、核心制度

制定并執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。

三、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)

有醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎(jiǎng)懲措施；管理職能部門至少每月對(duì)全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，并有考核評(píng)價(jià)記錄；考核結(jié)果應(yīng)與分配掛鉤。

四、轉(zhuǎn)診制度

嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，對(duì)疑難、復(fù)雜病例應(yīng)按規(guī)定和程序及時(shí)轉(zhuǎn)診。

五、巡回醫(yī)療、各項(xiàng)幫扶

按要求完成巡回醫(yī)療與各項(xiàng)幫扶工作。

六、護(hù)理質(zhì)量管理

護(hù)理工作實(shí)行業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部質(zhì)量管理負(fù)責(zé)制及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)管理體系；有護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)，有改進(jìn)措施。

七、護(hù)理質(zhì)量考核

制定并落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

八、護(hù)理操作規(guī)程

建立健全各科疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程；嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理核心制度及技術(shù)操作規(guī)程。

九、護(hù)理程序掌握度

護(hù)理人員熟悉護(hù)理常規(guī)和搶救程序，并掌握常用護(hù)理技術(shù)實(shí)施護(hù)理工作。

十、基礎(chǔ)護(hù)理措施

① 病人床鋪清潔干燥、平整、無(wú)渣屑、無(wú)異味、無(wú)污染；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置。② 按規(guī)范落實(shí)生活護(hù)理。

③ 病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置，保持各種引流管、導(dǎo)管位置正確，引流通暢，定時(shí)更換。

十一、根據(jù)患者病情實(shí)施護(hù)理

密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障護(hù)理安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

十二、藥品管理制度 貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《麻醉和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法（施行）》等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)藥品管理。

范》的知識(shí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄。

三

十、病歷質(zhì)量

醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，無(wú)丙級(jí)病歷；處方合格率≥90％。

三

十一、院感控制方案制度

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立全院性控制感染方案及院內(nèi)感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。

三

十二、醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)掌握度 醫(yī)護(hù)人員樹立無(wú)菌觀念，實(shí)施正確的無(wú)菌技術(shù)操作，院感控制率符合“二甲”評(píng)審細(xì)則要求。

三

十三、手術(shù)室、產(chǎn)房分區(qū)

手術(shù)室、產(chǎn)房應(yīng)自成一區(qū)，并臨近外科、婦產(chǎn)科病室，布局符合功能流程和

潔污分區(qū)要求。

三

十四、注射室布局

注射室室內(nèi)布局合理，潔污分區(qū)明確，指示牌、標(biāo)志清楚，并設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

三十五、一次性醫(yī)療用品管理 一次性醫(yī)療用品管理規(guī)范，“三證”齊全，使用后要嚴(yán)格按照規(guī)定毀形、浸泡、消毒、回收，并做好醫(yī)療廢棄物處理相關(guān)記錄。

三

十六、供應(yīng)室

供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立，功能流程、潔污分區(qū)合理，均達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，符合預(yù)防和控制院內(nèi)感染要求。滅菌物品合格率100％。

三

十七、下收下送

消毒供應(yīng)室下收下送符合無(wú)菌配送與污染回收原則；保證24小時(shí)物品供應(yīng)。

三

十八、醫(yī)療質(zhì)量安全隱患檢查、整改及記錄

及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，并有醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的檢查整改記錄；出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題后，有完善的整改措施和追究記錄。

三

十九、醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)

定期修訂、嚴(yán)格執(zhí)行各科醫(yī)療技術(shù)診療常規(guī)和操作規(guī)程。對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率100％。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核（如徒手心肺復(fù)蘇、無(wú)菌技術(shù)、包扎換藥等基本操作），考核合格率100％。

四

十、危險(xiǎn)化學(xué)藥品管理

按規(guī)定實(shí)施危險(xiǎn)化學(xué)藥品管理。

四

十一、醫(yī)療設(shè)備配置情況 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際配備。

四

十二、醫(yī)療設(shè)備管理

醫(yī)療設(shè)備應(yīng)有專人管理，定期維護(hù)保養(yǎng)，保持完好狀態(tài)，并建立完善醫(yī)療設(shè)備檔案，不得使用國(guó)家淘汰的設(shè)備。

第三篇：保障基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)制度

1.保障基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)制度

2.保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度

3.對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度 4.向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度 5.信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度 6.應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度 7.預(yù)約診療工作制度 8.門診管理制度

9.急危重癥患者優(yōu)先處置制度 10.急診檢診、分診制度 11.急診留觀患者的管理制度 12.分級(jí)查房與管理制度

13.醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行 14.雙向轉(zhuǎn)診制度

15.出院患者健康教育相關(guān)制度

16.出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度 17.基本醫(yī)療保障相關(guān)制度

18.開展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度 19.設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度 20.投訴管理相關(guān)制度

21.對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定

22.標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度

23.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)的履行核對(duì)制度，識(shí)別患者身份

24.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度

25.對(duì)需要使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確的制度規(guī)定 26.手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度 27.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度 28.手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度

29.防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度

30.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度 31.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

32.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度 33.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度

34.建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度 35.將風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度 36.針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度

37.禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度 38.醫(yī)療技術(shù)管理制度

39.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度

40.實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度 41.對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度 42.術(shù)后患者管理相關(guān)制度

43.定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度 44.手術(shù)中用血的相關(guān)制度 45.重癥醫(yī)學(xué)的各項(xiàng)規(guī)章制度 46.

第四篇：基本醫(yī)療服務(wù)總結(jié)

2013年基本醫(yī)療服務(wù)半年工作總結(jié)

2013年上半年，我中心在衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在中心領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物制度以及衛(wèi)生局各類文件精神，不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)將我中心基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目半年來(lái)工作總結(jié)匯報(bào)如下：

一、貫徹執(zhí)行基本藥物制度，服務(wù)社區(qū)居民

我社區(qū)認(rèn)真執(zhí)行基本藥物制度，確保基本藥物供應(yīng)。我中心配備基本藥物***種，所有藥品零利潤(rùn)銷售，半年來(lái)銷售基本藥物金額為***元，臨床用藥需求基本得到滿足，滿足居民基本醫(yī)療需要，解決居民看病難看病貴，服務(wù)群眾，減輕居民負(fù)擔(dān)。

二、擴(kuò)大醫(yī)療，以居民為中心。

以“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)外塑形象”為工作目標(biāo)，積極引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變觀念，以居民為中心，樹立以不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平為主要內(nèi)容的醫(yī)療質(zhì)量觀，以居民利益為上的醫(yī)德觀，以社會(huì)效益為主要內(nèi)容的效益觀，以誠(chéng)信服務(wù)塑造強(qiáng)勢(shì)品牌的發(fā)展觀，在工作中堅(jiān)持合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)、合理治療，控制醫(yī)藥費(fèi)用，減輕居民負(fù)擔(dān)。半年來(lái)完成門診就醫(yī)****人次，為居民進(jìn)行健康咨詢健康宣教一千多次。對(duì)前來(lái)就醫(yī)的居民，診斷明確準(zhǔn)確，用藥規(guī)范，就醫(yī)費(fèi)用低，極大的讓居民享有三甲醫(yī)院的診治社區(qū)的收費(fèi)，方便群眾。

三、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高質(zhì)量。全科門診醫(yī)生均為中級(jí)職稱，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。責(zé)任心強(qiáng)業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，與群眾溝通能力強(qiáng)。為加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，有三名醫(yī)生被送往三甲醫(yī)院進(jìn)行為時(shí)半年的全脫產(chǎn)全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，加強(qiáng)社區(qū)內(nèi)涵建設(shè)，提高隊(duì)伍能力和水平，加強(qiáng)思想道德建設(shè)、人員素質(zhì)建設(shè)、文化建設(shè)和學(xué)科建設(shè)，發(fā)展思路、先進(jìn)的管理理念、忠誠(chéng)的服務(wù)精神和人道的服務(wù)文化，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平，求真務(wù)實(shí)，開拓進(jìn)取，努力構(gòu)建學(xué)習(xí)創(chuàng)新型社區(qū)及和諧醫(yī)患關(guān)系，為本轄區(qū)的居民健康作出積極的貢獻(xiàn)。

四、為民辦實(shí)事，貫徹惠民政策

認(rèn)真履行自身的職責(zé)，積極為本轄區(qū)居民服務(wù)，以讓居民少花錢、看好病為前提，積極為居民營(yíng)造溫馨的就醫(yī)治療環(huán)境.為老年居民及患有慢性病居民進(jìn)行免費(fèi)體檢，對(duì)老百姓有病早醫(yī)，規(guī)范治療，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病高血壓等慢性病，以提高居民生活質(zhì)量。為居民建立了居民健康檔案；同時(shí)也開展免費(fèi)健康知識(shí)咨詢，提高居民健康意識(shí)。通過(guò)半年來(lái)的努力，使轄區(qū)居民個(gè)人衛(wèi)生行為和衛(wèi)生知識(shí)知曉率有了一定的提高。

五、基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作中存在的困難

（一）人才缺乏，影響了基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的開展進(jìn)度。

（二）居民對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)存有距離，隨訪主動(dòng)配合存在一定困難。

六、下步工作打算：

（一）加大宣傳力度，認(rèn)真開展公共衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作，逐步改變社區(qū)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中來(lái)。

（二）加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

（三）落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范、強(qiáng)化各項(xiàng)規(guī)章制度，推動(dòng)公共衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可持續(xù)健康發(fā)展。

第五篇：基本醫(yī)療制度

臨床主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研工作。

2、按時(shí)查房，具體幫助和指導(dǎo)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。

3、掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡或其它重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。

4、參加值班、門診、會(huì)診、出診工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病人出院、審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

7、組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用中醫(yī)、中藥和國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

臨床主治醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研工作。

2、按時(shí)查房，具體幫助和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。

3、掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡或其它重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。

4、參加值班、門診、會(huì)診、出診工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病人出院、審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

7、組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用中醫(yī)、中藥和國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

總住院醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，在病房主任的領(lǐng)導(dǎo)下，與護(hù)士長(zhǎng)共同負(fù)責(zé)病房管理工作，組織協(xié)調(diào)和處理科內(nèi)醫(yī)療工作，嚴(yán)格按照醫(yī)院要求進(jìn)行自檢、及時(shí)上報(bào)。

2、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師（低年資住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師）的臨床工作，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師接診和處理病人并及時(shí)完成病歷及其他醫(yī)療文書的書寫。認(rèn)真檢查下級(jí)醫(yī)師的工作按時(shí)完成情況，及時(shí)糾正差錯(cuò)問(wèn)題。組織和按排臨床教學(xué)工作。

3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，監(jiān)督檢查病房早晚及重患交班工作，嚴(yán)防糾紛、差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

4、嚴(yán)格抓好病房重患管理，幫助和指導(dǎo)臨床住院醫(yī)師做好對(duì)重患的觀察、治療和搶救工作。

經(jīng)常巡視病人，注意病人的變化。對(duì)重患要及時(shí)登記、及時(shí)報(bào)告、及時(shí)會(huì)診。

5、主治醫(yī)師不在時(shí)，代主治醫(yī)師查房，確定治療原則。

6、組織科內(nèi)疑難病人的會(huì)診，負(fù)責(zé)院內(nèi)部份的會(huì)診、轉(zhuǎn)診工作。

7、參與臨床的科研工作，參與臨床的新藥觀察工作。

8、組織病房出院及死亡病例的總結(jié)討論，做好病死率、治愈率、化膿率、床位周轉(zhuǎn)率、利用率及醫(yī)療事故、差錯(cuò)的登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作。

9、負(fù)責(zé)節(jié)假日和急診的排班，做好隨找隨到，不漏班、漏崗。總住院醫(yī)師要經(jīng)常向科主任匯報(bào)情況（包括科內(nèi)醫(yī)療、教學(xué)及三新工作）。

臨床住院醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，分管病床，擔(dān)任值班，參加門診、會(huì)診、出診及搶救工作。實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

2、按時(shí)完成檢診、查房、醫(yī)療文件的書寫和治療工作，對(duì)術(shù)后和危重病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，積極搶救，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

3、隨同上級(jí)醫(yī)師查房，做好查房前的準(zhǔn)備，并記錄上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，做好出（轉(zhuǎn)）院工作。

4、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

5、經(jīng)常巡視病房。下班前，應(yīng)將危重病人病情，向值班醫(yī)師交待。

6、認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用中醫(yī)中藥和國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7、參加臨床教學(xué)。根據(jù)情況，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作，修改其書寫的醫(yī)療文件。

8、隨時(shí)了解病人的思想，生活情況，征求病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病人的思想工作。

9、在門診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。

10、配合護(hù)士做好病房的管理工作。

住院醫(yī)師工作制度

1、在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)分管床位的醫(yī)療、搶救、處置和病歷書寫工作，重癥病人的搶救要在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

2、做好每日所管病人的查房工作，按要求完成病程記錄(每周至少記二次)。病程記錄中，要及時(shí)記錄各項(xiàng)檢查回報(bào)指標(biāo)及病人生命體征變化情況，并做相應(yīng)分析及下一步檢查治療方向。藥物治療時(shí)要具體寫明應(yīng)用理由和原因。更改醫(yī)囑時(shí)要寫時(shí)原因。

3、新入病人在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷的書寫，2小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄的書寫工作。

4、對(duì)危重病人隨時(shí)巡視并及時(shí)給予處置、及時(shí)做好病程記錄，有病情變化時(shí)要立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師組織會(huì)診和搶救。

5、上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)，要做好查房前準(zhǔn)備工作。要認(rèn)真如實(shí)記錄病情及上級(jí)醫(yī)生的查房意見(jiàn)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生審閱蓋章。

6、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)和三基三嚴(yán)制度，親自或指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行操作。特殊技術(shù)操作要在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

7、做好危重癥及新入病人交接班工作，及時(shí)記好交接班記錄。

8、新入院及術(shù)后患者要連續(xù)三天書寫病程記錄。

9、堅(jiān)持崗位責(zé)任制。離開病房外出必須向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)假，并向組內(nèi)其他醫(yī)生做好交接班工作。

醫(yī)師值班、交接班制度

1、各科室均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師每日在下班前半小時(shí)到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時(shí)，要巡視病房，了解危重兵員情況，并做好床前交接。

2、各科室醫(yī)師在下班前將危重兵員的病情和所有應(yīng)該處理事項(xiàng)，向值班醫(yī)生交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接簽字，并注明日期時(shí)間，接班醫(yī)生一經(jīng)簽字，所轄區(qū)域的醫(yī)療工作即由接班醫(yī)生全面負(fù)責(zé)。

3、值班醫(yī)師對(duì)危重病員要做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。值班以上負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和兵員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院兵員及時(shí)檢查，填寫病歷，及時(shí)給予必要的醫(yī)療處置。

4、值班醫(yī)師遇有醫(yī)療疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師協(xié)助處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。其他方面的問(wèn)題可請(qǐng)總值班、保衛(wèi)科、總務(wù)科或有關(guān)科室處理。

5、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。狐貍?cè)藛T邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有離開時(shí)（出急診搶救、會(huì)診），必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，護(hù)士要記錄離開的時(shí)間、去向及聯(lián)系方法。

6、接班醫(yī)師未到，交班醫(yī)師不得離去?？捎煽苾?nèi)進(jìn)行安排和處理。

7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救兵員未得休息時(shí)，可酌情適當(dāng)補(bǔ)休，但不得影響查房、手術(shù)等必須得業(yè)務(wù)工作。

8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

9、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)值班。進(jìn)修醫(yī)師值班須經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核批準(zhǔn)后方可上崗。

10、畢業(yè)3年內(nèi)的醫(yī)師不能出急診科值班，畢業(yè)1年內(nèi)的醫(yī)師單獨(dú)值班須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

夜班醫(yī)生工作制度

1、按時(shí)上崗，不得脫崗、漏崗。

2、接班后立即巡視病房病人，重點(diǎn)掌握重危、術(shù)后和新入病人情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

3、遇有不能處理的醫(yī)療問(wèn)題時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)責(zé)任班醫(yī)生會(huì)診。

4、負(fù)責(zé)新入院病人的接診工作。及時(shí)書寫首次病程記錄、長(zhǎng)短期醫(yī)囑、24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷，并開具各種檢查單及處方。

5、與夜班護(hù)士共同負(fù)責(zé)病房管理及安全保衛(wèi)工作。

6、做好晨間查房及夜間交班記錄工作，交班本記錄的內(nèi)容同病歷內(nèi)容一致。

病歷書寫制度

一、門診病歷書寫制度

1、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)書寫；

2、初、復(fù)診門診病歷均要標(biāo)明來(lái)診日期（形式如：12/5-99記錄年月日），急診病歷在時(shí)間上還要記錄時(shí)、分；

3、病歷項(xiàng)目要齊全，不許漏項(xiàng)，尤其是主訴、現(xiàn)病史、即往史、過(guò)敏史、查體、診斷、處置等項(xiàng)書寫一定要條理清晰、格式準(zhǔn)確；復(fù)診病歷記錄重點(diǎn)為病情、體征變化、回報(bào)結(jié)果分析、進(jìn)一步診斷意見(jiàn)等；

4、病史描述要真實(shí)完整具有邏輯性，術(shù)語(yǔ)使用要嚴(yán)格按照《診斷學(xué)》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，嚴(yán)禁使用自創(chuàng)的縮略語(yǔ)或電報(bào)式語(yǔ)言；

5、字跡要工整清晰，不允許出現(xiàn)潦草難辨的字。

6、請(qǐng)某科會(huì)診要寫明診斷及要求會(huì)診的目的；會(huì)診科首先要書寫?×科會(huì)診?字樣，并注明會(huì)診時(shí)間。而后書寫會(huì)診意見(jiàn)，最后醫(yī)生蓋章；

7、急診病歷書寫除上述要求外，在急診處置后，處置執(zhí)行者必須簽字并注明處置時(shí)、分。

8、首次發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由檢查人員向當(dāng)事人具體指出，同時(shí)結(jié)合千分標(biāo)準(zhǔn)扣分處罰，如再次檢查仍不合格者，除扣罰千分外同時(shí)給予當(dāng)事人降一級(jí)津貼的處罰。

二、住院病歷書寫制度

1、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及我院補(bǔ)充說(shuō)明書寫住院病歷；

2、住院病歷書寫，平診入院者24小時(shí)內(nèi)完成，急診入院者應(yīng)立即完成。首次病程記錄平診患者在入院8小時(shí)內(nèi)完成，急診患者立即完成；

3、要求項(xiàng)目齊全，不許漏項(xiàng)；字跡工整清晰，潦草難辨者要重新書寫；

4、書寫內(nèi)容要真實(shí)可靠，具有邏輯性、科學(xué)性、系統(tǒng)性；

5、診斷、診斷依據(jù)及治療計(jì)劃要準(zhǔn)確、具體；

6、上級(jí)醫(yī)師查房記錄要詳細(xì)、全面，尤其是第一次主治醫(yī)生及主任查房要詳細(xì)記錄病史復(fù)查、陽(yáng)性體征、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療計(jì)劃；

7、每周至少要有一次主任查房，一次主治醫(yī)師查房，經(jīng)治醫(yī)師要每日對(duì)所管病人至少查房一次，并做好當(dāng)日病程記錄；

8、第一次主治醫(yī)生查房要由查房者親自書寫記錄并簽字蓋章以示負(fù)責(zé)；

9、病歷禁止涂改、消字、刀刮，上級(jí)醫(yī)生修改病歷要用紅筆并蓋章以示負(fù)責(zé)；如修改超出三處以上，經(jīng)治醫(yī)生要求按照修改后記錄重新書寫病歷。

10、發(fā)現(xiàn)不合格病歷，除按照千分考核標(biāo)準(zhǔn)扣罰當(dāng)事人獎(jiǎng)金外，檢查者要當(dāng)即指出問(wèn)題，當(dāng)事人立即改正；病歷問(wèn)題嚴(yán)重者，要重新書寫病歷；

11、被檢查者如有二份以上不合格病歷者，除按照千分標(biāo)準(zhǔn)處罰外，還要加罰降當(dāng)事人津貼一級(jí)。

病歷復(fù)印制度

根據(jù)衛(wèi)生部2002年8月2日頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，結(jié)合我院具體工作情況，制訂本規(guī)定如下：

1、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員完成病歷歸檔信息科后進(jìn)行。

2、凡來(lái)院復(fù)印病歷，信息科須登記所復(fù)印病歷的病歷號(hào)、患者姓名、申請(qǐng)人姓名、有效證件名稱及編號(hào)、復(fù)印內(nèi)容，及代理人的簽字。同時(shí)留存有效證件復(fù)印件及有委托人和代理人簽字的委托書。

3、病歷復(fù)印內(nèi)容包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

4、我院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料： 1）患者本人或其代理人 2）死亡患者近親屬或其代理人 3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 4）公安、司法機(jī)關(guān)

5、申請(qǐng)人為患者本人的，需提供身份證原件，經(jīng)信息科專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。

6、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的身份證原件，同時(shí)提供委托代理的法定證明材料（委托書），經(jīng)信息科專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。

7、申請(qǐng)人為死亡患者的近親屬的，應(yīng)提供死亡證明、近親屬的身份證原件、能夠證明親屬關(guān)系的法定有效證明，經(jīng)信息科專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。

8、申請(qǐng)人為死亡患者的近親屬代理人的，應(yīng)提供死亡證明、近親屬及其代理人的身份證原件、能夠證明與死亡患者近親屬關(guān)系的法定有效證明、申請(qǐng)人與死亡近親屬代理關(guān)系證明的委托書，經(jīng)信息科專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。

9、保險(xiǎn)公司為申請(qǐng)人的，須提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、申請(qǐng)人的有效證件（身份證或勘查證）、患者或其代理人的委托書，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容。

與我院有合同關(guān)系的保險(xiǎn)公司（沈陽(yáng)市中保人壽保險(xiǎn)公司、平安保險(xiǎn)公司沈陽(yáng)分公司、新華人壽沈陽(yáng)分公司、太平洋人壽保險(xiǎn)沈陽(yáng)分公司、泰康人壽保險(xiǎn)沈陽(yáng)分公司）等為申請(qǐng)人的，可依據(jù)協(xié)議規(guī)定，持公司介紹信及理賠勘查證按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容。

10、公安、司法機(jī)關(guān)須出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容。如公、檢、法機(jī)關(guān)遇特殊情況需要復(fù)印在院病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，由醫(yī)務(wù)科指定醫(yī)務(wù)人員和患者或患者家屬，與公、檢、法人員一起到信息科復(fù)印，按規(guī)定復(fù)印病歷后，由醫(yī)務(wù)人員和患者或其家屬一起將住院病歷送回病房。

11、上述復(fù)印活動(dòng)，由信息科指定專人在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下共同完成。復(fù)印結(jié)束后，信息科專管人員應(yīng)與申請(qǐng)人共同審核復(fù)印內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后，在復(fù)印件上加蓋病歷專用章，申請(qǐng)人在登記本上簽字確認(rèn)。

12、本規(guī)定從2002年9月1日起執(zhí)行，以前有關(guān)病歷復(fù)印的規(guī)定同時(shí)廢止。

13、本規(guī)定的內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋，如遇本規(guī)定未涵蓋的特殊情況，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可復(fù)印。

14、凡復(fù)印病歷材料者，均按上級(jí)有關(guān)部門規(guī)定收取工本費(fèi)。

病歷管理制度

第一條 為了加強(qiáng)我院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院的實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條 信息科具體負(fù)責(zé)住院病歷和病歷的保存與管理工作。

第四條 在我院，門（急）診病歷我院不予保管，如有丟失，所引發(fā)的一切不良后果由患者自行承擔(dān)，但以下三種情況除外。

1、凡屬道路交通事故處理施救范疇內(nèi)的患者的病歷；

2、當(dāng)以中毒原因不明或有可疑他殺征象就診的患者的病歷；

3、急診死亡患者的病歷；

以上三種門（急）診病歷原件整理后歸檔至信息科保管。第五條 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)信息科人員同意后查閱，閱后立即歸還，不得泄露患者隱私。

第七條 在院患者的住院病歷由病房負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，病房應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。

我院的病歷管理包括安全管理及質(zhì)量管理，實(shí)行層層負(fù)責(zé)制，做到分工明確、職責(zé)清楚、獎(jiǎng)罰到人。我院組織人員就病歷質(zhì)量每月進(jìn)行抽查。對(duì)疏于管理者者按考核條例扣科室管理分，對(duì)認(rèn)真負(fù)責(zé)，病歷質(zhì)量和病歷管理好的各級(jí)人員（包括進(jìn)修醫(yī)生）給予表獎(jiǎng)。

一、安全管理。

為確保在院患者病歷的完整、安全，由各病房醫(yī)療主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)在院病歷保管的工作。各醫(yī)療主任和護(hù)士長(zhǎng)要制定具體的住院病歷保管措施，進(jìn)行督促檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全因素并立即采取措施予以解決。對(duì)疏于管理造成住院病歷管理混亂的將按規(guī)定扣科室管理分，如造成病歷丟失、損毀和不完整的將追究其行政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

二、質(zhì)量管理

1、經(jīng)治醫(yī)師（進(jìn)修醫(yī)師）必須按《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及我院的《補(bǔ)充說(shuō)明》逐項(xiàng)認(rèn)真書寫病歷，對(duì)上級(jí)醫(yī)生指正的錯(cuò)誤必須立即修改。對(duì)病歷書寫不合格者按考核條例扣科室管理分或個(gè)人獎(jiǎng)金。對(duì)不合格每半年累計(jì)達(dá)三次以上者，取消其處方權(quán)并停止醫(yī)療工作專門練習(xí)寫病歷，合格后方可恢復(fù)醫(yī)療工作。責(zé)任者如系進(jìn)修醫(yī)師，按條例扣進(jìn)修管理押金，屢犯者寫入結(jié)業(yè)鑒定轉(zhuǎn)回原單位。

2、總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)督促全科在院病歷的整理，檢查合格后在住院病歷首頁(yè)總住院醫(yī)師欄蓋章；每月負(fù)責(zé)上報(bào)本科室的包括病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)在內(nèi)的《質(zhì)量管理自檢月報(bào)表》。

3、主治醫(yī)師（無(wú)主治醫(yī)師可由副高職醫(yī)師代替）負(fù)責(zé)督促、檢查修改各種病歷記錄，并在病歷質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表上寫上評(píng)語(yǔ)和評(píng)分。檢查合格后在病歷首頁(yè)主治醫(yī)師欄蓋章。

4、病房主任負(fù)責(zé)全面審查完整病歷，審查合格（病歷必須在90分以上）后在病歷首頁(yè)主任醫(yī)師欄蓋章。

5、信息科有權(quán)督促病歷的修改，病歷不足90分者必須糾正，對(duì)拒絕糾正的科室和個(gè)人，給予扣科室管理分或個(gè)人獎(jiǎng)金的處理。

6、有關(guān)護(hù)理內(nèi)容由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。第八條 病歷回收的要求。

患者出院后3天內(nèi)，將病歷交信息科管理員收回信息科。不得以任何理由遲交，如有未完成事項(xiàng)，上繳后可再辦補(bǔ)借手續(xù)。以上問(wèn)題由院病歷管理委員會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

第九條 病歷復(fù)印的管理

1、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病房時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病房指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

2、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員完成病歷歸檔信息科后進(jìn)行。

3、凡來(lái)院復(fù)印病歷，信息科須登記所復(fù)印病歷的病歷號(hào)、患者姓名、申請(qǐng)人姓名、有效證件名稱及編號(hào)、復(fù)印內(nèi)容及代理人的簽字。同時(shí)留存有效證件復(fù)印件及有委托人和代理人簽字的委托書。

4、病歷復(fù)印內(nèi)容包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

5、我院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料： 1）患者本人或其代理人 2）死亡患者近親屬或其代理人 3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 4）公安、司法機(jī)關(guān)

6、申請(qǐng)人為患者本人的，需提供身份證原件，經(jīng)信息科專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。

7、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的身份證原件，同時(shí)提供委托代理的法定證明材料（委托書），經(jīng)信息科專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。

8、申請(qǐng)人為死亡患者的近親屬的，應(yīng)提供死亡證明、近親屬的身份證原件、能夠證明親屬關(guān)系的法定有效證明，經(jīng)信息科專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。

9、申請(qǐng)人為死亡患者的近親屬代理人的，應(yīng)提供死亡證明、近親屬及其代理人的身份證原件、能夠證明與死亡患者近親屬關(guān)系的法定有效證明、申請(qǐng)人與死亡近親屬代理關(guān)系證明的委托書，經(jīng)信息科專管人員查驗(yàn)登記后，方可進(jìn)行復(fù)印。

10、保險(xiǎn)公司為申請(qǐng)人的，須提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、申請(qǐng)人的有效證件（身份證或勘查證）、患者或其代理人的委托書，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容。

與我院有合同關(guān)系的保險(xiǎn)公司（沈陽(yáng)市中保人壽保險(xiǎn)公司、平安保險(xiǎn)公司沈陽(yáng)分公司、新華人壽沈陽(yáng)分公司、太平洋人壽保險(xiǎn)沈陽(yáng)分公司、泰康人壽保險(xiǎn)沈陽(yáng)分公司）等為申請(qǐng)人的，可依據(jù)協(xié)議規(guī)定，持公司介紹信及理賠勘查證按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容。

11、公安、司法機(jī)關(guān)須出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容。如公、檢、法機(jī)關(guān)遇特殊情況需要復(fù)印在院病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，由醫(yī)務(wù)科指定醫(yī)務(wù)人員和患者或患者家屬，與公、檢、法人員一起到信息科復(fù)印，按規(guī)定復(fù)印病歷后，由醫(yī)務(wù)人員和患者或其家屬一起將住院病歷送回病房。

12、上述復(fù)印活動(dòng)，由信息科指定專人在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下共同完成。復(fù)印結(jié)束后，信息科專管人員應(yīng)與申請(qǐng)人共同審核復(fù)印內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后，在復(fù)印件上加蓋病歷專用章，申請(qǐng)人在登記本上簽字確認(rèn)。

13、本規(guī)定的內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋，如遇本規(guī)定未涵蓋的特殊情況，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可復(fù)印。

14、凡復(fù)印病歷材料者，均按上級(jí)有關(guān)部門規(guī)定收取工本費(fèi)。第十條 復(fù)印或復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

第十一條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，我院負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由我院負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

第十二條 門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

第十三條 病歷的查閱、保管、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。第十四條 本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第十五條 本規(guī)定自下發(fā)之日起施行。

醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如需要更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，護(hù)士要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

3、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，并簽寫時(shí)間及蓋章，每周組織總查對(duì)一次，轉(zhuǎn)抄整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄（錄）于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

5、凡需下一班班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

6、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)師可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

疑難病例討論制度

1、凡科內(nèi)各系統(tǒng)疾病診斷有困難，診斷不明確者。

2、超過(guò)本病種周期仍未確診者。

3、危及生命，因系統(tǒng)器官功能衰竭而搶救復(fù)雜者。

4、記錄內(nèi)容：自然項(xiàng)目（患者姓名、年齡、性別、住院號(hào)等）、參加講座人員姓名、需要解決的問(wèn)題、需要搶救的步驟和參與人員

診斷證明書使用制度

1、醫(yī)院有處方權(quán)的醫(yī)師均有開診斷書的權(quán)利，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)權(quán)開診斷書。

2、各科醫(yī)師只能開本專業(yè)疾病的診斷書，所診斷疾病應(yīng)盡量明確具體，說(shuō)明程度。病情比較復(fù)雜，一時(shí)不能確診或需其他科會(huì)診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告示一段落后再行填發(fā)。

3、各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格掌握開診斷書權(quán)限為：住院醫(yī)師為一周；主治醫(yī)師為兩周；主任（副主任）醫(yī)師為一個(gè)月，休息天數(shù)要大寫，并標(biāo)明起止日期。不允許涂改。

4、不準(zhǔn)利用職權(quán)開人情診斷書，發(fā)現(xiàn)后根據(jù)情節(jié)給予適當(dāng)處分。

5、門診醫(yī)師開出的診斷證明書須經(jīng)該門診部辦公室蓋“診斷書專用章”，病房醫(yī)師開出的診斷證明書須經(jīng)住院處蓋“住院醫(yī)療診斷專用章”方為有效。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)本院不能診治的病人，由科內(nèi)內(nèi)討論。

2、經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)院治療。決定患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)在病歷中書寫轉(zhuǎn)科記錄。

3、住院病人轉(zhuǎn)需經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意，轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，書寫有關(guān)轉(zhuǎn)科記錄。

通知住院處登記。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。

4、住院患者需轉(zhuǎn)科，但界限不清的，會(huì)診后由科主任協(xié)商決定，特殊情況由醫(yī)務(wù)科決定。

5、危重患者，搬運(yùn)或途中可能發(fā)生危險(xiǎn)的病員，不宜轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科，應(yīng)就地組織搶救診治，待病情穩(wěn)定后由主持會(huì)診的領(lǐng)導(dǎo)決定再行轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，病員轉(zhuǎn)院時(shí)，將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

6、急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省治療。

醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告及審批制度

凡有下列情況之一者，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：

1、大批的嚴(yán)重工傷、交通事故、中毒等病人來(lái)院搶救，法定傳染病及各種致病菌爆發(fā)流行；

2、特殊人群：省市領(lǐng)導(dǎo)、新聞單位、關(guān)系單位領(lǐng)導(dǎo)、外賓就診時(shí)；

3、凡重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新技術(shù)和首次臨床應(yīng)用時(shí)；

4、緊急重大手術(shù)而病人的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；

5、萬(wàn)元以上儀器開始使用前，須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，五十萬(wàn)元以上儀器開始使用前須經(jīng)校長(zhǎng)批準(zhǔn)。

6、病人死亡需要進(jìn)行尸體解剖者；

7、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)、重大醫(yī)療糾紛及信訪案件、丟失或損壞貴重機(jī)械儀器及貴重麻、毒藥品；

8、收治涉及法律和政治問(wèn)題以及有自殺跡象的病人；

9、實(shí)驗(yàn)科學(xué)研究成果首次臨床應(yīng)用，有可能危及病人生命健康者，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意后報(bào)校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；

10、因故停止某種檢查，向職能部門及院長(zhǎng)報(bào)告；

11、凡上級(jí)下發(fā)文件及上報(bào)材料、下發(fā)材料，經(jīng)主管院長(zhǎng)批示后執(zhí)行。各職能部門及時(shí)匯報(bào)反應(yīng)本部門發(fā)生的重大問(wèn)題。

12、醫(yī)療職能干部、副科長(zhǎng)以上干部請(qǐng)假及外出或超過(guò)半天以上者，須經(jīng)過(guò)主管院長(zhǎng)同意。

13、手術(shù)病人因住院期內(nèi)第二次手術(shù)或病情超出醫(yī)生預(yù)料突然惡化者及可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例。

重癥病人搶救管理和登記制度

一、重癥搶救登記范圍： ⑴各種功能衰竭：

1、急性循環(huán)衰竭：如休克、頑固性心衰、DIC、急性心衰、心肌梗塞等。

2、急性呼吸衰竭：如急性呼吸困難、呼吸窘迫綜合癥、喘息持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致呼吸衰竭等。

3、急性腎功衰竭：如肝昏迷等。

⑵各系統(tǒng)的組織、器官功能急性損傷，需及時(shí)處理否則將危及生命者。如外傷、電擊傷、燒傷、溺水、中毒、大失血、自縊、氣管異物等。

⑶各系統(tǒng)的急癥及涉及組織、器官功能的受累而需緊急處理，否則將產(chǎn)生嚴(yán)重后果者。如急產(chǎn)、難產(chǎn)、各種危象、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、持續(xù)性高熱、嚴(yán)重心率失常、高血壓腦病、腦血管意外及其它腦病、栓塞性急癥等。

二、危重癥的有關(guān)概念：

1、急診：是指對(duì)于疾病有緊急變化，不論是否危及生命，均需給予及時(shí)診治處置者。

2、重癥：是指病情嚴(yán)重，需及時(shí)搶救處置，否則將產(chǎn)生嚴(yán)重后果者。

3、危重?fù)尵龋菏侵笇?duì)各主要臟器功能嚴(yán)重受累，危及生命的病人，進(jìn)行高速度、高水平的緊急搶救。

4、危重?fù)尵葓?bào)告：是指對(duì)各主要臟器功能嚴(yán)重受累，危及生命的病人進(jìn)行緊急搶救，并以書面形式向醫(yī)務(wù)科進(jìn)行報(bào)告。

三、重癥搶救的管理要求：

1、各科以病房（門診）為單位，專設(shè)重癥搶救登記本。

2、各病房指定專人負(fù)責(zé)管理重癥搶救登記工作。

3、認(rèn)真按要求做好危重癥搶救登記報(bào)告工作。

4、各病房對(duì)危重?fù)尵炔∪吮仨氂谩段Ｖ負(fù)尵葓?bào)告單》及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。危重病人必須在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。

5、危重?fù)尵葓?bào)告單必須有總住院醫(yī)生以上人員蓋章。知情同意告知制度

為體現(xiàn)以人為本的精神和對(duì)病人權(quán)利的尊重，密切醫(yī)患關(guān)系、增進(jìn)醫(yī)患間的信任和理解。依據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及遼寧省衛(wèi)生廳《病志書寫基本規(guī)范》的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制訂中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院《知情同意告知制度》如下：

一、知情同意權(quán)的概念：

是指病人有權(quán)享有知曉本人病情和醫(yī)務(wù)人員要采取的診斷、治療措施以及預(yù)后和費(fèi)用方面的情況，并自主選擇適合于自己需要和可能的治療決策的權(quán)利。醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重病人的這種權(quán)力。

二、對(duì)病人告知的內(nèi)容:

1、以病人或病人家屬陳述的病情及醫(yī)生的初步檢查為依據(jù)，告知病人所患疾病的發(fā)展概況及現(xiàn)時(shí)所處的進(jìn)程；

2、應(yīng)當(dāng)立即采取的診斷措施和方法，這些診斷措施和方法可能發(fā)生的意外;

3、病人所患疾病的診斷或暫時(shí)不能確定的診斷，及確定某種診斷或暫時(shí)不能做出診斷的根據(jù)；

4、擬采取的治療措施(包括藥物治療、手術(shù)治療及其他治療)的近期和遠(yuǎn)期后果。包括可能出現(xiàn)的理想效果、某種程度的好轉(zhuǎn)、可能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以及能夠預(yù)測(cè)的后果、目的、方法及手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外 ；如存在有多種可能的治療措施時(shí)，應(yīng)同時(shí)向病人說(shuō)明幾種不同措施的不同效果；

5、診斷和治療所要付出的費(fèi)用，特別要告知哪些是醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)項(xiàng)目，哪些是自費(fèi)項(xiàng)目。如存在采取不同措施的可能，要同時(shí)說(shuō)明不同措施費(fèi)用的耗費(fèi)；

6、病人或家屬應(yīng)予配合及注意的事項(xiàng)；

7、如遇本院難以診斷、治療的情況，應(yīng)及時(shí)向病人或家屬說(shuō)明，并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請(qǐng)外院醫(yī)生來(lái)院會(huì)診、治療的建議。

8、對(duì)手術(shù)、可能有損傷的特殊檢查、特殊治療，應(yīng)作為重要情況的告知，要認(rèn)真對(duì)待，安排較為充分的時(shí)間，由主治醫(yī)師、術(shù)者向病人或病人家屬作認(rèn)真切實(shí)的交談，并履行必要的文字程序；其他如服藥、注射等處置，也應(yīng)準(zhǔn)確告知，可在處置前進(jìn)行，一般無(wú)需履行文字承諾，但應(yīng)在病歷中有所記載。

9、告知應(yīng)體現(xiàn)在診治和護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動(dòng)，乃至出院復(fù)查及醫(yī)囑。并形成全院樣式統(tǒng)一的知情告知同意書。

10、對(duì)某些與治療及護(hù)理有重要意義的事項(xiàng)，應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知。

三、知情同意告知原則。

1、對(duì)病人或家屬的告知，應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的、準(zhǔn)確的、充分的。對(duì)某些暫時(shí)難以確定診斷、難以預(yù)料的預(yù)后或其他，也應(yīng)如實(shí)地向病人或家屬說(shuō)明。禁止敷衍、草率、走過(guò)場(chǎng)的行為，或有意引導(dǎo)錯(cuò)誤的告知，不真實(shí)的告知。

2、特殊情況時(shí)，要說(shuō)明由于醫(yī)學(xué)的局限性，以及對(duì)病情的了解要有一個(gè)過(guò)程，醫(yī)生的告知不可能是絕對(duì)無(wú)誤的。

3、如遇有某種特殊緊急情況，不能對(duì)病人及其家屬及時(shí)告知，應(yīng)按告知免除或補(bǔ)充告知的辦法處理。

4、對(duì)病人的告知，要注意與保護(hù)性醫(yī)療結(jié)合進(jìn)行，避免告知加重病情發(fā)展、增加病人心理負(fù)擔(dān)等情況的發(fā)生。凡可能增加病人心理負(fù)擔(dān)情況的告知，應(yīng)首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允許后再告知病人本人。

5、對(duì)病人的告知，應(yīng)盡可能將專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行。如遇某些說(shuō)地方語(yǔ)言的病人，醫(yī)患雙方直接交流有困難，應(yīng)當(dāng)設(shè)法通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒?，讓醫(yī)患雙方準(zhǔn)確了解彼此表達(dá)的意愿，避免發(fā)生誤解。

6、對(duì)病人的告知，應(yīng)當(dāng)盡可能詳盡一些、條理一些;并鼓勵(lì)病人提出自己的疑惑和盡可能地解答病人的質(zhì)疑，在雙向交談中完成對(duì)病人的告知。

7、對(duì)病人的告知，應(yīng)注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同種族和民族的差異，尊重他們的習(xí)俗和文化特點(diǎn)，以便他們更好地理解和接受。

8、要為對(duì)病人的告知?jiǎng)?chuàng)造良好的人文關(guān)懷氛圍，表達(dá)醫(yī)生對(duì)病人健康的深切關(guān)懷，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的勇氣。

9、對(duì)于有認(rèn)知能力的成年病人且又不會(huì)給病人帶來(lái)負(fù)面影響時(shí)，一般應(yīng)由病人本人表示同意并履行必要的文書簽訂手續(xù);未成年人、喪失意識(shí)的病人或有精神障礙的病人，或因某種病情暫時(shí)不宜讓病人了解的同意，一般應(yīng)由家屬表示同意并履行必要的手續(xù)。

10、對(duì)于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權(quán)子女代為表示自己意愿的老年病人，醫(yī)生應(yīng)親自與病人本人交談并聽取本人的真實(shí)意愿。如果子女的同意與病人的健康利益及愿望相吻合時(shí)，醫(yī)生可接受子女履行同意手續(xù);如子女或其他家屬出于經(jīng)濟(jì)等方面的原因，表示的意愿背離病人健康利益或意愿時(shí)，醫(yī)生應(yīng)耐心地、及時(shí)地向他們做出解釋，并提出必要的建議要求他們慎重對(duì)待。

11、某些不能表達(dá)本人意愿且親屬眾多的病人，可要求他們確定一名家屬履行知情同意權(quán);面對(duì)醫(yī)生提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時(shí)，醫(yī)生應(yīng)反復(fù)向他們說(shuō)明治療方案的科學(xué)性與必要性，便于他們慎重選擇，并采取全體簽字的同意的方法。

12、對(duì)于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、不同意醫(yī)生的治療決策時(shí)，醫(yī)生應(yīng)耐心地向他們說(shuō)明其后果，引導(dǎo)他們接受醫(yī)生的科學(xué)決策。

13、法定代理人履行知情同意原則，應(yīng)遵循(1)配偶、(2)父母子女、(3)其他依法確定的法定代理人的次序。

14、重大手術(shù)、特殊檢查及處置執(zhí)行前，必須由主治醫(yī)師以上人員向病人及其家屬親自交待。

四、脆弱病人的告知方法

1、對(duì)危重病人病情的告知，應(yīng)視病人心理承受能力及病情發(fā)展階段的不同情況，分別向病人本人告知或向病人家屬告知。對(duì)病人的告知應(yīng)盡量避免對(duì)病人的生理和心理的不利影響。對(duì)昏迷或失去知覺(jué)的病人告知，一般應(yīng)依次向病人家屬、或其他法定代理人、病人所屬單位的負(fù)責(zé)人告知。

2、對(duì)嬰幼兒、未成年人和有精神障礙而不能自主的病人，應(yīng)向其父母、子女或其他法定代理人告知。

3、為了確保向脆弱病人告知的連續(xù)性與穩(wěn)定性，上述脆弱病人入院診斷、治療時(shí)，可要求其家屬與醫(yī)院簽訂協(xié)約，自愿委托一人代行知情同意權(quán)。

五、知情同意的免除

1、在下述情況時(shí)，診斷治療前可以免除知情同意原則的履行: ⑴病情危急，履行知情同意可能延誤治療與處置，危及病人生命;⑵由于病人失去知覺(jué)，或家屬、法定代理人不在場(chǎng)等各種原因無(wú)法告知并獲得同意;⑶其它不免除知情同意，就無(wú)法對(duì)病人進(jìn)行治療、挽救病人生命的特殊情況。

2、免除知情同意應(yīng)當(dāng)履行手續(xù)與程序: ⑴在治療組得到充分討論，并一致同意免除知情同意;⑵得到醫(yī)務(wù)科或主管醫(yī)療院長(zhǎng)的認(rèn)可或者醫(yī)院倫理委員會(huì)的贊同;⑶與病人所屬單位進(jìn)行了協(xié)商并得到同意。

3、免除的知情同意，在病情好轉(zhuǎn)后或其他情況有了變化后，應(yīng)向病人本人、家屬或其他法定代理人補(bǔ)充履行知情同意手續(xù)。

六、知情不同意的處理

1、知情不同意，是指病人、病人家屬或其他法定代理人，不同意醫(yī)方對(duì)疾病的診斷措施、診斷或提出的治療方案。

2、知情不同意可區(qū)分為部分不同意與全部不同意。其中包括診斷方法、治療方法、手術(shù)與否及手術(shù)方案、用藥選擇、費(fèi)用的耗費(fèi)等方面的不同意。

3、對(duì)病人或其家屬提出的種種不同意見(jiàn)，醫(yī)生在反思自身的意見(jiàn)和病人或家屬提出的意見(jiàn)后，仍認(rèn)為是科學(xué)合理的，則應(yīng)再次或多次向病人或病人家屬耐心說(shuō)明，并陳述利害關(guān)系，說(shuō)服他們同意醫(yī)生的意見(jiàn)。如病人仍堅(jiān)持己見(jiàn)，則應(yīng)分別不同情況予以處置: ⑴如病人出于降低費(fèi)用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對(duì)療效及病人康復(fù)沒(méi)有嚴(yán)重影響，醫(yī)生可考慮接受病方意見(jiàn)，修改原有治療方案;⑵病人出于提高診斷的準(zhǔn)確率和治療效果，提出種種補(bǔ)充或修改意見(jiàn)，且這種意見(jiàn)有其可取之處，并愿承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)生可接受病人的意見(jiàn)，修改原有方案，形成新的知情同意書;⑶病人從他處得知另有其他治療方法，且自認(rèn)為這種方法優(yōu)于現(xiàn)時(shí)醫(yī)生向其提出的治療方案，醫(yī)生在向其說(shuō)明后仍不接受，可同意其選擇，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)院或其他手續(xù)。如在轉(zhuǎn)院中可能出現(xiàn)危險(xiǎn)，醫(yī)生應(yīng)明確告知或勸阻;⑷病人不同意或懷疑醫(yī)生提出的診斷措施或診斷結(jié)論，要求另選醫(yī)院，醫(yī)生應(yīng)同意其自主選擇。如轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)診可能出現(xiàn)危險(xiǎn)，醫(yī)生應(yīng)明確告知或勸阻;⑸所有不同意，都要明確記錄在案，以備查用。某些重要的不同意應(yīng)有病人或病人家屬的簽字。

4、對(duì)病人已明確表示的不同意，醫(yī)生一般應(yīng)當(dāng)按病人的意見(jiàn)處置。如病人的意見(jiàn)可能危急病人的生命，或可能給病人健康帶來(lái)不利影響，醫(yī)生應(yīng)向病人或其家屬再次充分說(shuō)明;對(duì)于仍堅(jiān)持其意見(jiàn)者，仍按病人的意見(jiàn)處置。

七、知情同意與保密要求

對(duì)于病人的以下保密要求，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)接受并遵守:

1、不向他人、媒體公開其病情、隱私、個(gè)人相關(guān)資料及治療方案;

2、不向他人、媒體公開其接受人體試驗(yàn)的情況;

3、不向他人、媒體公開其治療和試驗(yàn)過(guò)程中的有關(guān)情況及信息。

4、病人提出的保密要求，其內(nèi)容有違國(guó)家法律規(guī)定者，或者對(duì)病人健康恢復(fù)不利、或有違他人健康者，則應(yīng)向病人說(shuō)明保密的不利影響，按國(guó)家有關(guān)法律和其他規(guī)定處理。

八、人體試驗(yàn)的告知規(guī)定

1、在人體試驗(yàn)中堅(jiān)持知情同意，不僅是對(duì)受試者個(gè)人權(quán)利的尊重，同時(shí)有利于克服人體試驗(yàn)可能出現(xiàn)的種種弊端，有利于達(dá)到實(shí)驗(yàn)的目的。

2、對(duì)生物醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)的告知內(nèi)容包括: ⑴試驗(yàn)的目的、受試者參與的預(yù)期期限和研究程序的說(shuō)明;⑵可能預(yù)見(jiàn)的任何風(fēng)險(xiǎn)與不適;當(dāng)受試者是孕婦時(shí)說(shuō)明對(duì)受試者及對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn);⑶研究中可以合理預(yù)期的對(duì)受試者和其他人的利益;⑷公開說(shuō)明對(duì)受試者是否有其他適宜的治療方案;⑸說(shuō)明如遇風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生傷害時(shí)提供的賠償或提供的治療;⑹說(shuō)明為了得到有關(guān)研究的受益，以及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或傷害時(shí)提供補(bǔ)償?shù)呢?zé)任者;⑺接受試驗(yàn)是自愿的，并有權(quán)隨時(shí)退出試驗(yàn);不參加或在任何時(shí)候退出不影響受試者理應(yīng)享有的服務(wù);但應(yīng)說(shuō)明受試者決定退出的后果和受試者中止參加試驗(yàn)的正常程序;受試者以正常程序退出試驗(yàn)，不承擔(dān)任何責(zé)任;⑻為受試者提供保密的保證及保密范圍;⑼說(shuō)明在什么情況下沒(méi)有受試者的同意可以中止其試驗(yàn);⑽說(shuō)明受試者的參加對(duì)他/她的額外費(fèi)用;⑾承諾告知與受試者愿意繼續(xù)參加有關(guān)的、在研究過(guò)程中做出的重要新發(fā)現(xiàn);⑿參加研究的受試者的大致人數(shù)。

3、在知情基礎(chǔ)上的同意，應(yīng)體現(xiàn)在知情同意書的簽訂。如果無(wú)法獲得書面知情同意書，如因?yàn)槭茉囌呱須埲睙o(wú)法履行簽字、或者同意參加，但由于文化習(xí)俗等原因放棄簽字，可采取變通辦法，但一切非書面的知情同意必須有正式記錄在案并有證人作證。

4、知情同意必須是自愿的，必須是在沒(méi)有任何強(qiáng)迫或利益誘惑下進(jìn)行的。下述三種情況下的知情同意是無(wú)效的: ⑴為了獲得金錢上的好處;⑵為了爭(zhēng)取早日出獄或改善監(jiān)禁條件;⑶為了取悅醫(yī)生或負(fù)責(zé)官員。

5、受試者的代理同意必須在更嚴(yán)格的意義上履行。按法律規(guī)定，不適合作為受試者的人，即使受試者同意參加試驗(yàn)，試驗(yàn)者也必須征得他們的法定代理人的知情同意;反過(guò)來(lái)，即使法定代理人同意，沒(méi)有受試者本人的同意，也不能認(rèn)為同意是有效的。對(duì)于那些無(wú)法表示意愿的人群，如嬰兒、喪失意識(shí)的人、精神及智力有嚴(yán)重障礙的人，一般不應(yīng)作為受試者。

圍手術(shù)期患者管理制度

圍手術(shù)期(The perioperativeperiod)即從病人決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時(shí)期。術(shù)前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等術(shù)后期的長(zhǎng)短可因不同疾病及術(shù)式而有所不同。圍手術(shù)期處理的目的是為病人手術(shù)作好充分準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。

一、術(shù)前管理：

1．需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體)。

2．手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

3．主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新丌展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

4．手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。

5．手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

6．手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

二、手術(shù)當(dāng)日管理：

1．醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2．當(dāng)天參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員)應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。

3．手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

4．手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

5．手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

6．核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

7．術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切耿的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。

8．參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

三、術(shù)后管理：

1．手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術(shù)記錄或病程記錄)。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。

2．麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向(術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室)。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后9．4小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3．凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

1．手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師／或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。2．對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。