第一篇：。仲裁申訴書(shū).-事業(yè)單位民間非營(yíng)利組織工作人員工傷,

仲裁申訴書(shū)

申訴人：，男，漢族，1967年8月10日生，農(nóng)民。

現(xiàn)住河北省唐山豐潤(rùn)區(qū)豐潤(rùn)鎮(zhèn)盧各莊村831號(hào)。

委托代理人：，女，漢族，1965年4月30生，農(nóng)民，現(xiàn)住址同上，申訴人與

委托代理人之間系夫妻關(guān)系。

被申訴人：豐潤(rùn)區(qū)豐潤(rùn)鎮(zhèn)盧各莊村村民委員會(huì)主任：

仲裁請(qǐng)求

1、請(qǐng)求依法裁決被申訴人支付申訴人喪葬費(fèi)8550元，工亡補(bǔ)助金79800元。共計(jì)88350元。

2、本案仲裁費(fèi)用由被申訴人負(fù)擔(dān)。

事實(shí)與理由

鄭連月（系鄭長(zhǎng)洲之父）系唐山市豐潤(rùn)區(qū)豐潤(rùn)鎮(zhèn)盧各莊村村民，現(xiàn)年70歲，自2000年以來(lái)，受雇于盧各莊村委會(huì)，從事看骨灰祠堂工作。全天24小時(shí)上班，2007年2月10日晚，在上班途中，被車撞死亡，肇事車輛逃跑，現(xiàn)尸體已被火化。但鑒于盧各莊村委會(huì)的特殊現(xiàn)狀，一直未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)給予賠償。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條的規(guī)定，職工因工死亡其直不近親屬?gòu)墓ｋU(xiǎn)基金領(lǐng)取6個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的喪葬，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《唐山市工傷保險(xiǎn)辦法》職工因工死亡，其近親屬可以從工傷保險(xiǎn)基金中領(lǐng)取56個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的一次性工亡補(bǔ)助金。綜上所述，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部及有關(guān)部門(mén)關(guān)于事業(yè)單位民間非營(yíng)利組織工作人員工傷有關(guān)問(wèn)題的通知第一條的規(guī)定，按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定執(zhí)行，村民委員會(huì)屬于村民自治的非營(yíng)利的民間組織。故而鄭連月死亡，其近親屬可以申請(qǐng)喪葬費(fèi)，死亡補(bǔ)助金共計(jì)88350元。望判如所請(qǐng)。

此致

豐潤(rùn)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：鄭長(zhǎng)洲

2007年4月10日

第二篇：《事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織工作人員工傷有關(guān)問(wèn)題實(shí)施意見(jiàn)》

頒發(fā)部門(mén)】：成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 成都市人事

局 成都市民政局 成都市財(cái)政局

【法律文號(hào)】：成勞社發(fā)[2006]141號(hào)【頒布日期】：2006-12-21 【執(zhí)行日期】：2007-1-1

成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 成都市人事局 成都市民政局 成都市財(cái)政局

成勞社發(fā)[2006]141號(hào)

轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳等四部門(mén)貫徹《事業(yè)單位、民間非營(yíng)

利組織工作人員工傷有關(guān)問(wèn)題實(shí)施意見(jiàn)》的通知

各區(qū)（市）縣勞動(dòng)和社會(huì)保障（人事和勞動(dòng)社會(huì)保障）局、人事局、民政局、財(cái)政局，市屬有關(guān)單位：

現(xiàn)將省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、人事廳、民政廳、財(cái)政廳《關(guān)于貫徹<關(guān)于事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織工作人員工傷有關(guān)問(wèn)題的通知>的實(shí)施意見(jiàn)》（川勞社發(fā)[2006]20號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》）轉(zhuǎn)發(fā)你們。同時(shí)，根據(jù)《四川省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于切實(shí)做好事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織工作人員參加工傷保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（川勞社函[2006]411號(hào)）精神，結(jié)合我市工傷保險(xiǎn)工作實(shí)際，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，現(xiàn)提出如下貫徹意見(jiàn)，請(qǐng)一并遵照?qǐng)?zhí)行。

一、我市所屬的事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織（不含參照公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體，下同）按屬地原則，到頒發(fā)登記證書(shū)的部門(mén)所對(duì)應(yīng)的同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷保險(xiǎn)登記。已參加社會(huì)保險(xiǎn)的在原參加的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷保險(xiǎn)登記。

二、事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織的行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)程度按照勞動(dòng)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于工傷保險(xiǎn)費(fèi)率問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)[2003]29號(hào)）確定的工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類表確定。基準(zhǔn)費(fèi)率按市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于工傷保險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)檔次的通知》（成勞社發(fā)[2004]3號(hào)）確定基準(zhǔn)費(fèi)率。費(fèi)率浮動(dòng)辦法按照市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于工傷保險(xiǎn)費(fèi)率實(shí)行浮動(dòng)的通知》（成勞社發(fā)[2005]156號(hào)）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、職工受到傷害后的工傷認(rèn)定管轄。五城區(qū)及高新區(qū)內(nèi)，在省、市人事、民政部門(mén)進(jìn)行登記的事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織及中央駐蓉單位，以及在市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷保險(xiǎn)登記的，其職工工傷認(rèn)定由市勞動(dòng)保障局受理、認(rèn)定。

在區(qū)（市）縣人事、民政部門(mén)進(jìn)行登記或已在區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加工傷保險(xiǎn)的事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織，職工工傷認(rèn)定，由市勞動(dòng)保障局委托登記地、參保地的勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理、認(rèn)定；

五城區(qū)及高新區(qū)以外的中央駐蓉事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織以及在省、市人事、民政部門(mén)登記的事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織，未參加工傷保險(xiǎn)的，其職工工傷認(rèn)定，由市勞動(dòng)保障局委托其單位住所地勞

動(dòng)保障行政部門(mén)受理、認(rèn)定；

四、單位、工傷職工或者直系親屬、工會(huì)組織向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)按照《工傷認(rèn)定辦法》（勞動(dòng)保障部17號(hào)令）的規(guī)定和《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填表說(shuō)明的要求提交相關(guān)材料外，還應(yīng)提交單位的登記證書(shū)復(fù)印件，事業(yè)單位還應(yīng)提交單位不屬于參照公務(wù)員管理的證明材料。

五、2004年1月1日至2005年12月29日期間職工工傷問(wèn)題尚未處理的，按《實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定處理，其工傷認(rèn)定可在本通知下發(fā)執(zhí)行之日起一年內(nèi)由勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理、認(rèn)定，待遇按原渠道解決，逾期不再受理。

六、本通知從二OO七年一月一日起執(zhí)行。

第三篇：仲裁申訴書(shū)

仲裁申訴書(shū)

申訴人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮(zhèn)同心村新堰組。身份證號(hào)：***035。電話：***

被申訴人：遵義縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦，注冊(cè)地址：遵義縣泮水

鎮(zhèn)西安村。法定代表人：何廷平。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、裁令被申訴人支付停工留薪一年的工資61200元給申訴人。

2、裁令被申訴人支付申訴人停工留薪期間的護(hù)理費(fèi)12240元給申訴人。

3、裁令被申訴人支付配置輪椅器具費(fèi)7200元給申訴人。

4、裁令被申訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金127500元給申訴人。

5、裁令被申訴人一次性支付傷殘津貼1560600元給申訴人。

6、裁令被申訴人一次性支付生活護(hù)理費(fèi)338940元給申訴人。

事實(shí)與理由：

申訴人于2010年5月份開(kāi)始與被申訴人建立勞動(dòng)關(guān)系，申訴人在被申訴人的煤礦做運(yùn)輸工，工資按日計(jì)算，每日170元。2010年6月13日，申訴人在被申訴人的煤礦井下運(yùn)輸開(kāi)耙機(jī)作業(yè)過(guò)程中，由于棚頂?shù)舨?，煤塊砸在耙碴機(jī)上彈壓在申訴人身上，造成全身多處受傷，經(jīng)住院于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)治，診斷結(jié)論為：

1、閉合性腹外傷；右肝破裂；升結(jié)腸挫傷；闌尾挫傷；膽囊挫傷，后腹腔血腫；

2、閉合性胸外傷；多發(fā)肋骨骨折；左側(cè)血?dú)庑?；右?cè)血胸；雙肺挫傷；

3、胸3—5椎休骨折并錯(cuò)位；

4、胸5脊髓損傷；

5、失血性休克；

6、MODS；

7、閉合性腦外傷。

申訴人上述因工受傷，遵義縣人力資源和社會(huì)保障局于2010年7月26日作出遵縣人社工認(rèn)字[2010]343號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》認(rèn)定為工傷。遵義市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于2011年7月21日作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)，結(jié)論為傷殘二級(jí)，生活大部分不能自理。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二、三十三條的規(guī)定，申訴人申請(qǐng)仲裁請(qǐng)求享受下列醫(yī)療待遇：

1、停工留薪的工資：170元/日×30日×12個(gè)月=61200元；

2、停工留薪期間的護(hù)理費(fèi)：1020元/月×12個(gè)月=12240元；

3、因日常生活需要配置輪椅，按廠家要求每三年一個(gè)，暫要求多四個(gè)：1800元×4=7200元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四、三十五條的規(guī)定，申訴人申請(qǐng)仲裁要求與被申訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，并退出工作崗位，并請(qǐng)求享受下列傷殘待遇：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金：170元/日×30日×25個(gè)月=127500元；

2、一次性傷殘津貼：170元/日×30日×85%×30年×12個(gè)月=1560600元；

3、生活護(hù)理費(fèi)：28245元/年÷12個(gè)月×40%×30年×12個(gè)月=338940元；

為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特此依法申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法裁如所請(qǐng)。

此致

遵義縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：2011年8月16日

申請(qǐng)證人出庭作證申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮(zhèn)同心村新堰組。身份證號(hào)：***035。電話：***

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)證人出庭作證。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人因與遵義縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦發(fā)生工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，為使仲裁庭查清申訴人的工資收入情況，特此申請(qǐng)工友唐國(guó)坤、楊登明到庭作證，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

遵義縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

2011年8月16日

附：證人名單及證人身份證復(fù)印件

第四篇：仲裁申訴書(shū)

仲裁申訴書(shū)

申訴人：雷清倫，男，49歲，陜西省白河縣宋家鎮(zhèn)雙喜村五組，系白水縣王山新建煤業(yè)有限責(zé)任公司職工，電話：*** 被申訴人：白水縣王山新建煤業(yè)有限責(zé)任公司

法定代表人：職務(wù) ：董事長(zhǎng)

地址：

申訴請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求被訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金：126000元

2、請(qǐng)求被訴人支付傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：61120元

3、請(qǐng)求被訴人支付停工留薪工資：35000元

4、請(qǐng)求被訴人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：61120元

5、請(qǐng)求被訴人支付鑒定費(fèi)：1800元，醫(yī)療費(fèi)：元

6、護(hù)理費(fèi)：200元/天×84天=16800元

7、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：50元/天×84天=4200元

8、交通費(fèi)：150元/天×84天=12600元

9、殘疾輔助器具費(fèi)：

10、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：8400元

事實(shí)及理由：2013年10月15日申訴人被白水縣王山新建煤業(yè)有限責(zé)任公司聘請(qǐng)為職工，從即日起在被申訴人單位從事井下掘進(jìn)工作，2013年10月27日上早班14時(shí)許，申訴人在井下放炮過(guò)后返回工作面用十字鎬清理工作面的石塊時(shí)被石塊下面啞炮炸傷，后被送往白水縣醫(yī)院救治，白水縣醫(yī)院檢查傷情嚴(yán)重，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院搶救，隨即又轉(zhuǎn)院至西安市鳳城醫(yī)院救治，2013年12月18日西安市鳳城醫(yī)院診斷結(jié)論為：

1、創(chuàng)傷失血性休克；

2、左小腿外傷性缺損。

2013年12月20日受理雷清倫的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，于2013年12月26日，白水縣勞動(dòng)人事和社會(huì)保障局決定雷清倫受傷屬工傷，認(rèn)定工傷決定書(shū)，申訴人與被申訴人均未提出異議。西產(chǎn)經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)對(duì)雷清倫的傷殘等級(jí)評(píng)定為五級(jí)，目前屬于部分護(hù)理依賴。2014年3月31日渭南市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)，勞動(dòng)結(jié)論鑒定通知書(shū)鑒定雷清倫為勞動(dòng)能力障礙五級(jí)，輔助器具配置確認(rèn)，可配置假肢。

基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。

此致

白水縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：雷清倫2014年5月20日

第五篇：申訴書(shū)(工傷賠償仲裁申訴書(shū))

申訴書(shū)

申請(qǐng)人：***，男，漢族，1983年出生，身份證號(hào)碼：************

住址：廣西*******，電話：******

被訴人：*********有限公司

法人代表：***

住址：*****，電話：****

仲裁請(qǐng)求：

1、要求被訴人支付申請(qǐng)人2007年10月18日至2008年10月31日期間未繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金。

2、要求被訴人支付申請(qǐng)人工傷傷殘十級(jí)的合法賠償金。事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人自****年**月**日入被訴人處工作，任過(guò)油機(jī)、磨光機(jī)副機(jī)長(zhǎng)。于**年**月**日在崗位操作過(guò)油機(jī)時(shí)，被機(jī)器壓傷。入***紅旗醫(yī)院醫(yī)治，被醫(yī)院診斷為：右食指皮膚撕脫傷；右中指末節(jié)缺損傷。給申請(qǐng)人的心理、工作、生活帶來(lái)了嚴(yán)重的陰影和影響。

因被訴人未為申請(qǐng)人參加社會(huì)保險(xiǎn)，以致申請(qǐng)人自現(xiàn)在都未受到合法的待遇。期間申請(qǐng)人也多次向被訴人申請(qǐng)依法支付傷殘賠付，被訴人不是推諉就是不予理會(huì)直至后來(lái)拒絕?，F(xiàn)當(dāng)事人依法向**市**區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出仲裁請(qǐng)求。

請(qǐng)求被訴人依據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第四章第二十六條第一款、第二十九條內(nèi)容規(guī)定，一次性支付申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、一次性傷

殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，按申請(qǐng)人受傷前平均工資為基數(shù)（1375.80元）計(jì)發(fā)累計(jì)十一個(gè)月，共計(jì)金額為15133.80元。

根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第十七條第七款和雙方簽訂的《勞動(dòng)合同書(shū)》

第六條第一款內(nèi)容規(guī)定，被訴人應(yīng)依法為申請(qǐng)人自工作之日起繳納社會(huì)保險(xiǎn)，而被訴人卻未繳納，直至受傷后在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈請(qǐng)求下，被訴人才為申請(qǐng)人開(kāi)始繳納社會(huì)保險(xiǎn)?，F(xiàn)申請(qǐng)人依法向**勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)，被訴人將申請(qǐng)人受傷前未繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金的單位應(yīng)繳部分以現(xiàn)金方式補(bǔ)給申請(qǐng)人。

此致

******勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

***年**月**日

附：

1、申請(qǐng)人副本一份。

2、證據(jù)9份。

證據(jù)清單：

1、勞動(dòng)合同書(shū)一份。

2、****醫(yī)院門(mén)診病例一本。

3、****疾病證明書(shū)兩份。

4、****醫(yī)院X光報(bào)告單一份。

5、****醫(yī)院出院小結(jié)一份。

6、工傷認(rèn)定書(shū)一份。

7、鑒定結(jié)論通知書(shū)一份。

8、申請(qǐng)人受傷前銀行工資清單一份。