第一篇：如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的兒科臨床思維能力

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如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的兒科臨床思維能力 作者：郭琳

來源：《維吾爾醫(yī)藥》2013年第06期

摘要：兒科臨床實(shí)習(xí)是兒科醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系臨床實(shí)踐的橋梁，在兒科臨床帶教中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床思維和臨床技術(shù)操作能力的培養(yǎng)，為培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：兒科；實(shí)習(xí)生；臨床思維

兒科臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是兒科學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的“橋梁”[1]，也是一個(gè)醫(yī)生成長不可或缺的重要階段。在兒科臨床帶教中應(yīng)通過加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生人文醫(yī)學(xué)技能的提高，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成；通過強(qiáng)化臨床思維和臨床技術(shù)操作能力培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，為培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)

兒科是整個(gè)臨床醫(yī)療實(shí)踐中必不可少的重要組成部分，并具有其特殊性。兒童的生長發(fā)育是個(gè)連續(xù)不斷的動(dòng)態(tài)過程，每個(gè)年齡階段的小兒的生理、病理、免疫和心理特點(diǎn)都不相同，兒科臨床工作主要與小孩打交道，兒科曾有“啞科”之說，再加上小兒的認(rèn)知能力有限，年齡小的患兒多不會(huì)敘述其病情及感受，而年長兒有時(shí)因?yàn)榕麓蜥?、吃藥常常有意隱瞞病情，且嬰幼兒在體格檢查時(shí)常常不合作。因此，兒科臨床診療工作要求醫(yī)生必須具有高度的責(zé)任心，在工作中要求做到細(xì)心、耐心和愛心。兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實(shí)習(xí)醫(yī)生順利完成實(shí)習(xí)工作的保證。實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)具備良好的醫(yī)患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動(dòng)配合，達(dá)到治療疾病的目的。要提高實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力，首先需要設(shè)立相關(guān)課程加強(qiáng)與醫(yī)師職業(yè)有關(guān)的人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)及相關(guān)的法律法規(guī)教育。人文科學(xué)教育的目的主要是提高學(xué)生人文素養(yǎng)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生如何做人，要由傳統(tǒng)的以“病”為中心轉(zhuǎn)向以“人”為中心。在兒科的醫(yī)療工作中應(yīng)當(dāng)尊重患兒的人格，保障患兒的根本利益，具有愛心和同情心，比如在兒科進(jìn)行病史詢問和體格檢查時(shí)一定要充分體現(xiàn)醫(yī)生對病人的人文關(guān)懷，與患兒.和家屬溝通時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹可親，語言通俗易懂，接觸患兒先拿一小玩具或甚至聽診器充當(dāng)玩具和小孩子逗樂，打消孩子的疑慮、防備心理，避免患兒哭鬧，取得家長信任后再開始詢問病史或體格檢查，耐心傾聽家屬的傾訴，從家長或監(jiān)護(hù)人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對病情診斷有用的線索，不要中途打斷話題，給家屬必要的尊重，舒緩他們的情緒，獲得他們的信任和配合，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的回答，這樣會(huì)給診斷造成困難。為增加患兒的安全感，檢查時(shí)應(yīng)盡量讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的體位。檢查的順序不應(yīng)象成人一樣從頭到腳，可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握。由于嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，因此在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記住以下要點(diǎn)：安靜時(shí)應(yīng)先進(jìn)行心、肺聽診檢查，因?yàn)樾穆?、呼吸次?shù)、心臟雜音和肺部啰音等易受小兒哭鬧影響，一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行；對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口

腔、咽部等。檢查時(shí)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽診器要先溫暖后再接觸患兒。檢查過程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼。對年長兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。對急癥或危重?fù)尵炔±瑧?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應(yīng)清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板；檢查者的工作衣和聽診器要勤消毒。兒科實(shí)習(xí)生不僅要掌握患者的病情，還應(yīng)將可能影響診療進(jìn)程的情況及時(shí)與患者和家屬溝通，杜絕醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在進(jìn)入臨床時(shí)都滿懷期望地想從病人身上將書本上所學(xué)的理性認(rèn)識(shí)變成感性認(rèn)識(shí)，但是這個(gè)過程如果沒有病人的配合是永遠(yuǎn)辦不到的，所以每一個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生都應(yīng)該學(xué)會(huì)感謝病人給自己提供了機(jī)會(huì)，在實(shí)習(xí)時(shí)應(yīng)多換位思考，理解家屬，與其產(chǎn)生共鳴，有利于醫(yī)患溝通。培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床思維和臨床技術(shù)操作能力

2.1學(xué)會(huì)觀察分析，培養(yǎng)兒科臨床思維能力

兒科學(xué)范圍涉及系統(tǒng)多、疾病廣，?？铺攸c(diǎn)明顯。小兒并非成人簡單的縮影，在疾病的種類（如嬰幼兒患先天性疾病、感染性疾病較成人為多）、臨床表現(xiàn)（小嬰兒表現(xiàn)常不典型）等方面都具有特殊性。我們在指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床病例分析時(shí)應(yīng)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性。典型病例的選擇和問題的設(shè)置帶教老師都應(yīng)事先做好精心的安排，并使實(shí)習(xí)生面對真實(shí)病人，研究病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。使實(shí)習(xí)生們由原來的被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)去研究、去探索。例如，針對小兒肺炎的病例討論，首先讓實(shí)習(xí)生復(fù)習(xí)課堂理論知識(shí)，多方面收集有關(guān)資料，明確小兒肺炎的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)；再讓實(shí)習(xí)生到臨床查看典型肺炎患兒，由實(shí)習(xí)生獨(dú)立完成病史采集和體格檢查，直觀地掌握由于肺炎導(dǎo)致典型的臨床表現(xiàn)，并根據(jù)臨床表現(xiàn)提出初步診斷，制訂出合理的治療方案，使書本上的理論知識(shí)與臨床病例有機(jī)結(jié)合。由于兒科專業(yè)臨床教學(xué)的特點(diǎn)，帶教老師往往扮演著病人與學(xué)生之間聯(lián)系紐帶的角色，病房一旦有典型病例，帶教老師則盡可能在第一時(shí)間讓實(shí)習(xí)生從病史詢問、臨床表現(xiàn)、體格檢查等方面進(jìn)行現(xiàn)場觀摩，并與實(shí)習(xí)生一起分析輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷，制定相應(yīng)的治療方案。這種直接面對病人的臨床帶教模式會(huì)讓學(xué)生對帶教內(nèi)容產(chǎn)生深刻的印象，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)生系統(tǒng)全面地掌握老師課堂上所講的有關(guān)理論知識(shí)。因此，在帶教過程中不僅要給實(shí)習(xí)生傳授知識(shí)與技能，更重要的是要培養(yǎng)實(shí)習(xí)生分析問題和解決問題的能力，使他們經(jīng)過反復(fù)的臨床實(shí)踐和不斷的分析、歸納和總結(jié)，提高自身的臨床思維能力。

2.2 加強(qiáng)訓(xùn)練，培養(yǎng)和提高臨床技術(shù)操作的能力

兒科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，無論診斷還是治療都有許多技術(shù)操作。對進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)的學(xué)生鼓勵(lì)并安排他們參加各種實(shí)踐活動(dòng)，首先應(yīng)規(guī)范病歷書寫，學(xué)會(huì)進(jìn)行正常人體體格檢查。病歷書寫是實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后的第一課，也是臨床基本功，更是對實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的考核，通過采集病史和歸納病例特點(diǎn)，可培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的概括能力，邏輯思維能力和文字表達(dá)能力等，它能夠有效反映實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維活動(dòng)[2]。因此，在臨床實(shí)習(xí)帶教中，教師應(yīng)教導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生重視病歷書寫，病歷既是明確診斷和制定治療方案的依據(jù)，又可為醫(yī)學(xué)科研提供重要資

料，在碰到醫(yī)患糾紛時(shí)，病歷便成為一種法律文書，即解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。所以，實(shí)習(xí)醫(yī)生必須以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真書寫病歷。收集病史和體格檢查是從患者直接獲得的第一手資料，是醫(yī)生進(jìn)行臨床思維的根據(jù)[3]。在實(shí)習(xí)生詢問病史前帶教老師首先應(yīng)將兒科病史采集和體格檢查的一些特殊要求告訴實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生在進(jìn)行病史詢問和體格檢查時(shí)，帶教老師不能對學(xué)生的操作聽之任之，而要時(shí)刻關(guān)注學(xué)生的實(shí)習(xí)進(jìn)程，及時(shí)做出指導(dǎo)，老師主要是觀察學(xué)生詢問病史的系統(tǒng)性、體格檢查方法的正確與否。帶教教師要有足夠的耐心，運(yùn)用提示、暗示、糾正、引導(dǎo)等多種手段來幫助實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)正確的病史采集方法和體格檢查。通過收集病史，實(shí)習(xí)醫(yī)生對病情已有初步了解，進(jìn)一步通過查體尋找陽性體征，可使診斷更加接近實(shí)際病情。臨床帶教教師應(yīng)幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握對患者的主要癥狀和陽性體征分析方法，然后就患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納，從而得出初步診斷和治療方案。病歷完成后帶教老師要及時(shí)批改并糾正病歷書寫中存在的問題，以便進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)生病歷書寫的質(zhì)量。

其次，對于一些兒科常見的操作如胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、安置胃管、灌腸、吸氧、吸痰等也要求實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)和掌握。在臨床實(shí)踐中，學(xué)生應(yīng)做到勤觀察、勤動(dòng)手，不斷提高臨床技術(shù)操作的能力。實(shí)習(xí)生入科后如有臨床操作，則盡可能第一時(shí)間讓學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場觀摩，掌握各種操作的正確步驟和方法，并樹立良好的無菌觀念。實(shí)習(xí)生入科一段時(shí)間后如有上述臨床操作應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)學(xué)生自己親自動(dòng)手操作，當(dāng)然帶教老師必須在旁邊指導(dǎo)，如有問題及時(shí)指出，做到“放手不放眼”，只有通過學(xué)生親自動(dòng)手操作才能讓其真正掌握這些臨床技能。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生自我調(diào)整能力

作為實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床后，應(yīng)盡快在心理上完成由學(xué)生到醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，應(yīng)處處以醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，除嚴(yán)格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度外，還應(yīng)在查房時(shí)做到態(tài)度認(rèn)真，語言溫和，表情自然，服飾整潔大方，以贏得患兒和家屬的信任和尊重。在兒科臨床實(shí)習(xí)過程中，實(shí)習(xí)生每天面對的是14歲以下的不同年齡段的患兒，而這些患兒的家長通常具有不同文化程度和性格特征，不可避免地會(huì)遇到各種沖突和矛盾，如診療操作不順利、與患者溝通失敗或被誤解時(shí)，要正確地面對，正確、客觀地評(píng)價(jià)自我，要學(xué)會(huì)與各種年齡段的患兒和不同文化程度的患兒家長相處，應(yīng)教育實(shí)習(xí)生培養(yǎng)自我調(diào)節(jié)能力，在工作中不斷認(rèn)識(shí)自我，調(diào)整和改善與他人的關(guān)系，培養(yǎng)良好的社會(huì)適應(yīng)能力。

總之，兒科臨床實(shí)習(xí)是從兒科理論到兒科臨床實(shí)踐的重要過渡時(shí)期，是醫(yī)學(xué)生成長為合格醫(yī)師的重要階段，在實(shí)習(xí)期間只有加強(qiáng)實(shí)習(xí)生良好的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)，注重提高實(shí)習(xí)生臨床技術(shù)操作能力，才能提高醫(yī)學(xué)生的崗位能力和社會(huì)競爭力，為社會(huì)輸送合格的醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]王東紅，孫麗君.論婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)中的啟發(fā)式教學(xué)[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30（3）：426-427.[2]楊偉毅，蘇海濤等.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維能力帶教方法探索[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（4）：382-383.[3]李實(shí)，安治國.臨床思維與臨床診斷[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007（11）：285-286.

第二篇：麻醉醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)

麻醉醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)

麻醉學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)。從事臨床麻醉必須掌握麻醉基礎(chǔ)理論和熟練地應(yīng)用各種麻醉技術(shù)操作，還要熟悉各種病情手術(shù)的特點(diǎn)。麻醉醫(yī)師的臨床思維能力不是先天就有的，而是在臨床醫(yī)療實(shí)踐中通過不斷學(xué)習(xí)、勤思考、多實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，逐步培養(yǎng)與提高的。3月14日和17日有人發(fā)帖說：由于1.社會(huì)大環(huán)境不良.2.小環(huán)境缺乏激勵(lì)機(jī)制.3.缺乏合格的上級(jí)醫(yī)師……，因而影響麻醉醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)。這種推向客觀的觀點(diǎn)我不能茍同。

如何培養(yǎng)與提高醫(yī)生的臨床思維能力？應(yīng)該從掌握基礎(chǔ)理論、深入臨床實(shí)踐及不斷更新知識(shí)三方面做起,要做到這三方面主要靠自己主觀努力。

一、掌握基礎(chǔ)理論

臨床思維是麻醉醫(yī)師運(yùn)用已有的基礎(chǔ)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識(shí)過程；它貫穿于整個(gè)臨床麻醉和疼痛治療過程之中。臨床思維具有嚴(yán)格的時(shí)效性，資料的完備性，診治思維的模糊性，患者個(gè)體的特殊性和病程動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn)。人們常用“時(shí)間就是生命”來比喻麻醉醫(yī)師搶救危重病人，這在某種程度上道出了醫(yī)生臨床思維的重要性。所以醫(yī)生必須掌握和運(yùn)用哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)識(shí)論、方法論等思維科學(xué)方面的知識(shí)，并以此為指導(dǎo)，去合理地運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)。只有這樣，在臨床上才能避免或少走彎路，才能牢固地把握臨床工作的主動(dòng)權(quán)。

二、深入臨床實(shí)踐

確保病人在無痛與安全的條件下順利地接受手術(shù)治療，是麻醉臨床的基本任務(wù)，但這還只是現(xiàn)代麻醉學(xué)科的部分工作內(nèi)容。麻醉工作還包括麻醉前后的準(zhǔn)備和處理，危重病人的監(jiān)測治療，急救復(fù)蘇、疼痛治療等方面的工作。工作范圍從手術(shù)室擴(kuò)展到病室、門診、急診室等場所，從臨床醫(yī)療到教學(xué)、科學(xué)研究。隨著工作范圍的日益擴(kuò)大，工作任務(wù)日益繁重。知識(shí)面廣、觀察力強(qiáng)，處理果斷，這是麻醉醫(yī)師應(yīng)具備的素質(zhì)，在外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)時(shí)，麻醉醫(yī)師必須負(fù)責(zé)處理病人因?yàn)榻邮苈樽砗褪中g(shù)而引起的一切病情變化，在手術(shù)過程中維護(hù)病人的基本生理功能的穩(wěn)定，如血壓、心跳、呼吸等等，還要隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度。因此，麻醉醫(yī)師需要對病理生理、藥理以及許多內(nèi)外科診療知識(shí)等方面都有所掌握，才能足以應(yīng)對手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況。在工作中要虛心好學(xué)，做到“四勤”：即手勤，腿勤，嘴勤，腦勤。遇事積極、勤勞主動(dòng)，要善于觀察思考，熟練操作技能，重視?？疲荒芄淌貙？?，不能過于依賴儀器檢測，進(jìn)行臨床思維必須全面地占有資料，這是使思維沿著正確的方向延伸并獲得正確診斷治療的基礎(chǔ)。

三、不斷更新知識(shí)

當(dāng)今是“知識(shí)爆炸”的時(shí)代，科學(xué)在發(fā)展，知識(shí)在不斷更新。麻醉醫(yī)學(xué)與整個(gè)社會(huì)的科學(xué)事業(yè)的發(fā)展是同步的。隨著科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)常會(huì)有許多新的知識(shí)進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使人們對機(jī)體自身的認(rèn)識(shí)和對疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不斷地深化。因此，要提高臨床思維能力，就要注意使自己的知識(shí)不斷地吐故納新，否則就無法順應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。要經(jīng)常讀書、看雜志、上網(wǎng)、參加病例討論和學(xué)術(shù)活動(dòng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步是帶有世界性的，若不懂得外語，就無法掌握外國的學(xué)術(shù)信息，而且自己的經(jīng)驗(yàn)對外交流也受到限制。一個(gè)把注重信息交流的麻醉醫(yī)師，他對麻醉和疼痛治療認(rèn)識(shí)和處理的能力，就容易達(dá)到國內(nèi)或國際的領(lǐng)先水平。tianbaoli高屋建瓴地提出了許多真知灼見，令人敬仰。

誠然：大環(huán)境的確與過去大不相同了，因此放手與否就使得主任非常難。

臨床醫(yī)學(xué)不但過去是，現(xiàn)在依然是，將來仍然是一門實(shí)踐為主的科學(xué)（記得有位大人物說過，真正的自然科學(xué)必須是能用數(shù)學(xué)模型精確描述的，由此醫(yī)學(xué)就不能稱為“科學(xué)”），麻醉醫(yī)學(xué)尤其如此。試想一個(gè)臨床操作技能十分拙劣的醫(yī)師，能成為受人尊敬的麻醉學(xué)家嗎？

老專家（肯定絕大多數(shù)的老專家都不敢妄稱自己是麻醉學(xué)家，自謙一點(diǎn)可能只是麻將而已，當(dāng)然絕沒有小視年輕一代的意思，不想當(dāng)將軍的士兵一定不是好士兵）有經(jīng)驗(yàn)，年輕人有知識(shí)，兩者的有機(jī)結(jié)合或許是麻醉醫(yī)師培養(yǎng)的最好的出路。國外讓住院醫(yī)師在許多醫(yī)院輪轉(zhuǎn)幾年，目的就是要讓他們充分地開闊眼界，向各種人學(xué)習(xí)不同的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，廣征博引，觸類旁通，舉一反三，最后歸納整理成自己的東西。

看過臺(tái)灣麻醉醫(yī)師培養(yǎng)的要求，好像是某某技術(shù)一年要做多少例，并且要帶教的老師親自簽字認(rèn)可，其他國家好像也是如此，這一點(diǎn)非常值得借鑒。在經(jīng)歷了許許多多的病例磨練之后，自然而然就在潛移默化中形成了自己對某一問題的獨(dú)立的臨床思維模式。

現(xiàn)在國內(nèi)麻醉學(xué)界最大的問題，我認(rèn)為是學(xué)科管理碎片化和領(lǐng)導(dǎo)者個(gè)人的素質(zhì)問題。在一個(gè)好的醫(yī)院，學(xué)科發(fā)展欣欣向榮，科研教學(xué)和臨床工作井井有條，主任垂拱而治卻人人沒有怨言。而在另一些醫(yī)院，學(xué)科沒有明晰的發(fā)展規(guī)劃，業(yè)務(wù)工作沒有技術(shù)規(guī)范和操作流程（有時(shí)寫了很多卻沒有落實(shí)，有人不嚴(yán)格遵守也無可奈何，畢竟沒有人事權(quán)），許多年沒有科研題目，主任可能自身素質(zhì)讓人不信服，或者總是搞挑動(dòng)群眾斗群眾那一套***手法（真不知道年輕人如何繼承而來）等等。轉(zhuǎn)四軍大熊利澤教授的一帖，可能對大家會(huì)有很大幫助： 談臨床思維的培養(yǎng)

西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科（710032）熊利澤 教授

一．概述 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理

病人有不適癥狀到醫(yī)院看醫(yī)生，醫(yī)生通過各種手段找出原因，并用內(nèi)科或外科的方法消除病因從而消除病人的不適癥狀。麻醉醫(yī)生在病人接受手術(shù)時(shí)解除病人的痛苦保證其安全，從表面上看似乎有別于內(nèi)、外科醫(yī)生，不需要對病人病情作出診斷也很少參與治療。但是，在圍手術(shù)期，從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，麻醉醫(yī)生也同樣需要對病人的病情作出判斷和干預(yù)治療。

在同一所醫(yī)院同一科室，我們具有同樣的麻醉藥和設(shè)備，但所作麻醉水平和安全記錄是不一樣的 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)004km.cn。這好象廚師一樣，同樣的調(diào)料會(huì)做出不一樣的菜。為什么？有人可能會(huì)說，我們年輕，但有相當(dāng)多的醫(yī)生一輩子也沒有做好麻醉。當(dāng)然，你可以說出許多理由。但假定我們背景一樣，為什么還有不同？

二．基本條件

問題是怎樣作一名好麻醉醫(yī)師？條件之一是要有良好的臨床思維。因此，我們今天只談怎樣養(yǎng)成良好的臨床思維。作為麻醉醫(yī)師，好的良好思維能力要具備如下條件：

? 要掌握一定的基礎(chǔ)知識(shí)

? 要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)

? 喜歡動(dòng)腦子，善于思考

? 要善于總結(jié)

? 要有全局觀點(diǎn)

? ? 現(xiàn)實(shí)主義 '，面對現(xiàn)實(shí)

? 考慮別人的意見

? 掌握一門外語等

? 掌握一定的基礎(chǔ)知識(shí)

這是基礎(chǔ)的基礎(chǔ)，試想沒有解剖學(xué)基礎(chǔ)，沒有生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí)，沒有藥理學(xué)知識(shí)，不可能有好的臨床思維。我們應(yīng)該知道外周神經(jīng)的表皮分布范圍，應(yīng)該知道成人和兒童從門齒到氣管隆突的距離，應(yīng)該知道什么是 FFP, 應(yīng)該知道將 2.5x10 11 血小板輸給 70kg 體重成人后，能使病人血小板增加多少 ……。

? 有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，沒有實(shí)踐不可能做好醫(yī)生。臨床經(jīng)驗(yàn)包括自己和別人的，自己在受培訓(xùn)過程中一定要突入，要珍惜實(shí)踐的機(jī)會(huì)。同時(shí)，要從別人的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)中學(xué)習(xí)。請一定記?。何覀兊慕?jīng)驗(yàn)一定不能建立在病人的痛苦之上。什么是別人的經(jīng)驗(yàn)？如不同部位的閉合性骨折，其失血量應(yīng)該有估計(jì)（見表 1）。

? 喜歡動(dòng)腦子，善于思考

喜歡問為什么！病人術(shù)前禁食，可是進(jìn)入手術(shù)室我們不輸葡萄糖而給 Ringer 液或 BSS，為什么？病人在全麻誘導(dǎo)期去氮給氧，肌松后多長時(shí)間不給呼吸病人不會(huì)缺氧？硬膜外麻醉術(shù)中鎮(zhèn)靜為什么用氟杜或杜非，為什么不用咪唑安定？全麻誘導(dǎo)后高血壓的正確處理是什么？是加深麻醉還是用降壓藥？麻醉后低血壓是用容量治療還是縮血管藥物？

? 要善于總結(jié)

一名外科醫(yī)師作闌尾切除術(shù) 100 例，另外一名外科醫(yī)師作了 50 例，您能得出作 100 例的外科醫(yī)師一定比作 50 例的在闌尾切除術(shù)上有經(jīng)驗(yàn)嗎？不能。一定要看誰會(huì)總結(jié)。作腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉行剖腹產(chǎn)術(shù)，麻醉平面要達(dá)到 T6 － T8，對一名 1.65M 身高病人到底腰麻要多少布比卡因？如果對每一例病人用藥劑量、麻醉平面等情況進(jìn)行總結(jié)和思考，你很快就會(huì)總結(jié)出這類病人需要多少布比卡因量。．要有全局觀點(diǎn)

盡管大醫(yī)院分科很細(xì)，但病人永遠(yuǎn)是一個(gè)整體。我們思考問題一定要建立在這個(gè)基礎(chǔ)之上?！?手術(shù)很成功，但病人死了 ” 就是對此原則的背叛。在大醫(yī)院，當(dāng)一名多發(fā)創(chuàng)傷病人傷情很重時(shí)，神經(jīng)外科大夫會(huì)診后說： “ 腦挫裂傷，不用手術(shù) ”，胸外科大夫說： “ 多發(fā)肋骨骨折，不用手術(shù) ”，骨科大夫說： “ 骨盆骨折，不用手術(shù) ”，病人這時(shí)已嚴(yán)重休克、呼吸困難，沒人重視，這是典型的局部觀點(diǎn)的例子?？梢哉f外科和麻醉發(fā)展到今天，在許多醫(yī)院麻醉醫(yī)生是手術(shù)適應(yīng)證的最后防線。． ? 現(xiàn)實(shí)主義 '

要意識(shí)到我們所在醫(yī)院的實(shí)際、要意識(shí)到病人的實(shí)際。不要只有理想主義，用我們的所能給病人創(chuàng)造最好的條件。．考慮別人的意見

再聰明的人不可能在任何時(shí)候都保證正確、對問題都把握得那么全面，多聽別人的意見沒有任何壞處。在 ICU 一定多征求護(hù)士的意見，因?yàn)樽o(hù)士與病人接觸時(shí)間最多，對病情最了解，因此對病人治療最有發(fā)言權(quán)。

? 掌握一門外語

學(xué)習(xí)一門外語，能夠?qū)W習(xí)他們的思維方式。當(dāng)遇到問題用中國式思維解決不了的時(shí)候可以嘗試另外的思維方式。

三．舉例

前面只介紹了部分的條件，但良好思維方式的培養(yǎng)需要一個(gè)過程，需要不斷實(shí)踐和反復(fù)思考。現(xiàn)舉例如下：． Boldt 教授（Professor and Head, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum Ludwigshafen, Germany）觀點(diǎn)：在 ICU 病人用白蛋白有用嗎？研究持否定意見。在他們 ICU 不測白蛋白，因?yàn)椴谎a(bǔ)白蛋白。在臨床有許多類似問題。如外科醫(yī)師要求作腹部 CT，問題是如果發(fā)現(xiàn)腹部有任何異常，你重新作手術(shù)嗎？外科醫(yī)師： NO，這時(shí)候作 CT 有用嗎？．低血容量時(shí)，用血管活性藥？擴(kuò)容治療？． How to use the data rather to know the data itself!在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)病人檢查和監(jiān)測獲取許多信息和數(shù)據(jù)，怎樣利用這些數(shù)據(jù)是關(guān)鍵。．男性，66 歲，人工股骨頭置換術(shù)后 6 小時(shí)，陳舊性心梗。HR110 次 /min, BP90/50mmHg。什么原因？當(dāng)時(shí)處理：考慮心功能不全（心衰），用多巴胺和多巴酚丁胺支持。正確嗎？可能，因?yàn)橛胁∈贰５钣锌赡艿模撼鲅?，血容量不足。事?shí)證明是后者。

因此，在臨床一定先考慮最常見的原因，再考慮少見的原因。理由：最常見原因概率大，即使錯(cuò)了，也好說。不然的話，最常見的原因你就不知道，水平太差。． 出現(xiàn)異常，不要總是考慮病人特殊，也要考慮醫(yī)生自己的原因。男性，24 歲，因脛腓骨骨折在全麻下開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。吸毒 6 年。術(shù)后病人不清醒，主麻醫(yī)生考慮：病人吸毒，肯定病人特殊。術(shù)后 2 小時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)鈉石灰罐開關(guān)處于 “ 關(guān) ”。

． 女性，57 歲，52KG，身長 163CM，全髖置換術(shù)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 20 余年。擬全麻（理由：抗風(fēng)濕治療－阿斯匹林，出血量可能大，脊柱炎－穿刺困難）?？焖僬T導(dǎo)插管，維庫溴銨 8mg，喉鏡暴露不能，懷疑下頜關(guān)節(jié)炎。面罩通氣至病人自主呼吸恢復(fù)，手術(shù)停，3 天后在支氣管鏡引導(dǎo)下插管手術(shù)。證實(shí)為下頜關(guān)節(jié)炎。體會(huì)： 1 術(shù)前一定要看病人（規(guī)范化、程序化），2 要有知識(shí)面和臨床經(jīng)驗(yàn)，3 正常的思維（肌松劑的用量、插管困難是肌松劑用量不足引起的嗎？），4 要敢于說 “ 停 ”（反復(fù)插管，由于看不清，易引起不必要的損傷，造成通氣不能）． ICU 病人，多發(fā)傷，ARDS，腸道外營養(yǎng)。每天固定的呼吸機(jī)模式和條件，固定的腸道外營養(yǎng)處方。病人生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生滿足，護(hù)士高興（基本無大便）。問題在什么地方？這不是病人的自然生存方式！要想辦法撤呼吸機(jī)（有計(jì)劃地調(diào)呼吸機(jī)地條件），要想辦法過渡到腸道營養(yǎng)。病人不可能永遠(yuǎn)在 ICU??？．對自己標(biāo)準(zhǔn)要求要高：

? 硬膜外置管后出血，有的醫(yī)生發(fā)生率高，有的醫(yī)生發(fā)生率低。發(fā)生率高的醫(yī)生應(yīng)該反思為什么？肯定與病人無關(guān)。置管一定要小心。

? 剖腹產(chǎn)給腰麻，平面 T1 － T8 都可以完成手術(shù)，但高平面是不必要的，所付出的代價(jià)太大。你的目標(biāo)一定是 T6 － T8，盡管不一定每次都達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。

? 全麻后清醒拔管的時(shí)間，有的醫(yī)生總是需要等很長時(shí)間才能拔管。我們能否更深入地了解麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)，能否在手術(shù)前就設(shè)計(jì)好麻醉計(jì)劃，能否掌握手術(shù)步驟

及進(jìn)展。

四．結(jié)語

因?yàn)闀r(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的問題，不可能談的很透。我的希望是把此問題提出，引起大家的興趣和注意，也許大家的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)更多。我更希望大家把有用的東西帶回去，把錯(cuò)的東西留下。

各位同道對麻醉科醫(yī)師臨床思維說出許多有益的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，本人受益不少。對此問題本人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)注意如下幾點(diǎn)：

1、整體思維：麻醉科醫(yī)師實(shí)質(zhì)上是外科范圍內(nèi)的內(nèi)科醫(yī)師，如今因具備自身獨(dú)特的?？评碚?、技能與臨床業(yè)務(wù)范疇，成為臨床二級(jí)學(xué)科。但學(xué)科理論發(fā)展與學(xué)科建設(shè)不同步，關(guān)鍵是原因是麻醉科醫(yī)師臨床診療中缺乏臨床整體思維。如今其他專業(yè)細(xì)化，三級(jí)學(xué)科、甚至四級(jí)學(xué)科理論已經(jīng)達(dá)到極致，專業(yè)技能也拓展到極致。然而，人是一個(gè)整體，以手術(shù)病人生理功能調(diào)控、維護(hù)生命安全為己任的麻醉科醫(yī)師，自身理論與技能需要具有一個(gè)清晰、明確的整體觀念，全面熟悉手術(shù)流程的同時(shí)必須全面掌握手術(shù)病人正常的生理功能與合并內(nèi)科疾病及手術(shù)疾病并發(fā)癥導(dǎo)致的病理生理功能變化，方能有效地調(diào)控麻醉期間的生理功能。若仿照內(nèi)科醫(yī)生，只能熟悉某個(gè)器官或系統(tǒng)，其他生理變化調(diào)控技能不熟悉，是不能有效地維護(hù)病人生命的。

2、臨床觀念：其他專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及民眾對我們俗稱為“麻醉師”，主要是對我們的工作不了解，認(rèn)為我們僅是“打針手術(shù)不痛”。但我們自身必須樹立臨床觀念，即我們是臨床醫(yī)生，是可以在手術(shù)病人身上“制造矛盾并解決矛盾”的特殊專業(yè)臨床醫(yī)生。我們不但能夠消除手術(shù)病人病人手術(shù)導(dǎo)致的痛苦，還能治療手術(shù)病人圍手術(shù)期的合并癥，促進(jìn)手術(shù)病人的康復(fù)。治療理念是臨床醫(yī)生的核心，因而我們必須拓展圍手術(shù)期手術(shù)病人的治療，高血糖調(diào)控、醫(yī)院感染防治、高血壓的調(diào)控、冠心病的治療等均應(yīng)是我們的強(qiáng)項(xiàng)。特別是生命維護(hù)與搶救是我們的特殊技能，應(yīng)當(dāng)正大光明地展示于病人與其他專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。

3、病人的朋友：一個(gè)好的臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是病人的朋友，能夠有效地解決病人的健康問題。我們必須走出手術(shù)室“封閉”空間，與手術(shù)病人、危重病人、疼痛病人有效地溝通，加大專業(yè)科普宣傳，解決“朋友”的健康問題，以我們特有的整體思維能力，解釋病人健康風(fēng)險(xiǎn)因素的誘因、防治方法。做得到這些需要我們拓展我們思維、創(chuàng)新我們思維，生理-社會(huì)-心理-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式相關(guān)的基本理論與技能與我們的整體思維觀念相聯(lián)系，豐富健康維護(hù)與生命保障知識(shí)，以我們的才能與熱情解決“朋友的健康問題。

4、平等思維：我們同道，尤其是年輕醫(yī)師，在我們的上級(jí)---醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)教導(dǎo)下形成“被動(dòng)”服務(wù)的觀念，不但為病人服務(wù)，還要為手術(shù)醫(yī)師服務(wù)，病人是上帝，手術(shù)醫(yī)師是上級(jí)，上帝給我們“錢財(cái)”，上級(jí)為我們擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。錯(cuò)、錯(cuò)、錯(cuò)-----，無論是病人，還是手術(shù)醫(yī)生，不管是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，還是地方官員，都是人，人人平等。我們必須有自身獨(dú)立的思維與專業(yè)工作空間，我們與病人是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，是共同與疾病戰(zhàn)斗的戰(zhàn)友，只有想到配合、共同努力方能戰(zhàn)勝疾??；我們與手術(shù)醫(yī)師是醫(yī)院的同事，是共同為病人醫(yī)療服務(wù)的同事，只有專業(yè)技能的不同，沒有地位上的差別。手術(shù)醫(yī)生不可能為我們承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，尚需防范給我們“挖陷井”。獨(dú)立自主、不卑不亢，為自己負(fù)責(zé)、為病人負(fù)責(zé)是確保安全的唯一思維方向。

一提到思維仿佛就會(huì)讓人想到這可能性是哲人的事,其實(shí)只要有腦子都應(yīng)會(huì)思維___臨床思維能力的培養(yǎng),我看就從詞面意義上去抓三點(diǎn)就成: 1.臨床:要每天臨床,一個(gè)再有名的專家,讓他半年不做臨床麻醉也會(huì)手生,這是連小學(xué)生都懂得道理“三天不讀,口生;三天不寫,手生!” 2.思維:做事時(shí)不要跟個(gè)和尚念經(jīng)似地有口無心,用心去做臨床,思維自然來!3.能力:這也是自小學(xué)就在培育的事,凡是能考上大學(xué)走進(jìn)醫(yī)學(xué)院的人都會(huì)__用考試的方式完成每一例臨床麻醉___術(shù)前評(píng)估(病人因素,麻醉因素,手術(shù)因素)與準(zhǔn)備、麻醉（方式及藥物的）選擇、麻醉管理注意事項(xiàng)及術(shù)后處理。答題考試人人能考高分都說明每一個(gè)臨床麻醉醫(yī)生在沒考照時(shí)就已獲取了這種能力。但是，真正到了臨床，為何就沒有幾個(gè)人始終堅(jiān)持如是去實(shí)踐了呢？！當(dāng)今尤其在一些教學(xué)醫(yī)院，上有主任頂著、下有主治醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師做著，不親自用心去臨床——這種早先的能力遲早跟揚(yáng)子鱷一樣有人給食就捕食能力退化了。麻醉醫(yī)師的能力在于一定要有一種辯證思維：宏觀決定方略（全局意識(shí)）；細(xì)節(jié)決定成敗（精練麻醉基本功），每天堅(jiān)持這樣做、三到五年下來，想不成為臨床能力突出的優(yōu)秀麻醉醫(yī)生都十分困難！

第三篇：醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維的教與學(xué)

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維的教與學(xué)

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，開始真正意義上的學(xué)以致用，邁出了從醫(yī)學(xué)生走向臨床醫(yī)師生涯的重要一步。這是一個(gè)嶄新的學(xué)習(xí)階段，豐富多彩既充滿著新鮮感和責(zé)任感，也具有挑戰(zhàn)性，會(huì)遇到些在校學(xué)習(xí)理論課時(shí)未曾有過的困難。如何使醫(yī)學(xué)生盡快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)，融入臨床醫(yī)療實(shí)踐，由此印證、加深和鞏固其在課堂上所學(xué)的理論知識(shí)，并使之轉(zhuǎn)為自己真正掌握了的臨床技能？這就需要一些新的學(xué)習(xí)方法和理念，尤其是臨床思維能力的訓(xùn)練，首先是思維模式的轉(zhuǎn)變。由順向思維向橫向思維、逆向思維轉(zhuǎn)變

眾所周知，醫(yī)學(xué)生在大學(xué)前四年的理論課學(xué)習(xí)中，已逐步適應(yīng)并習(xí)慣了單一主題由上至下的學(xué)習(xí)模式。以闌尾炎為例，先了解闌尾炎的病理解剖，再敘述其臨床表現(xiàn)，最后講診斷和治療。這對醫(yī)學(xué)生了解掌握知識(shí)的完整性、準(zhǔn)確性是很有幫助的。但另一方面，卻往往忽略了知識(shí)學(xué)習(xí)間的比較性、聯(lián)系性，容易孤立、片面地看待某一疾病而割裂了與之癥狀有共同性、差異性的其他病癥間的聯(lián)系比較。由此，如考試問闌尾炎典型的臨床表現(xiàn)是什么？恐怕無人答不出為“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的。但反之“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”是否只見于闌尾炎？還有哪些疾病也具有“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的臨床表現(xiàn)？其與闌尾炎的鑒別要點(diǎn)是什么？答案就未必盡如人意了。而在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)生只能根據(jù)病人所呈現(xiàn)的癥狀、體征進(jìn)行分析判斷，決無現(xiàn)成的答案去對號(hào)入座。這就要求醫(yī)學(xué)生對知識(shí)的掌握不僅要有深度，還要有廣度，在深刻理解的基礎(chǔ)上，具有良好的橫向和逆向思維的能力。還以闌尾炎為例，先由轉(zhuǎn)移性右下腹痛的機(jī)理講起：壁層腹膜受軀體神經(jīng)支配，其疼痛為定位精確的銳痛；內(nèi)臟器官受內(nèi)臟神經(jīng)支配，具有疼痛定位性差、一點(diǎn)受刺激其所支配的范圍全面反應(yīng)、對牽拉敏感等網(wǎng)狀神經(jīng)系統(tǒng)（在人體內(nèi)只存于內(nèi)臟器官中）的特點(diǎn)。當(dāng)炎癥局限在闌尾粘膜層、肌層和臟層時(shí)，其刺激內(nèi)臟神經(jīng)產(chǎn)生定位說不清的臍周或上腹部鈍痛；炎癥侵及闌尾臟層腹膜時(shí)還可出現(xiàn)右下腹壓痛，這是壓右下腹時(shí)壁層腹膜與發(fā)炎的闌尾臟層接觸受刺激所致；當(dāng)炎癥波及壁層腹膜時(shí)則出現(xiàn)局限性腹膜炎，表現(xiàn)為右下腹固定性疼痛；因機(jī)體對傷害性刺激常反射性的肌肉收縮，而壓右下腹時(shí)對炎癥腹膜的刺激遠(yuǎn)沒有松手時(shí)伴隨腹壁復(fù)位所產(chǎn)生的持續(xù)震動(dòng)對炎癥腹膜的刺激強(qiáng)烈，故此時(shí)右下腹的反跳痛常比壓痛更為劇烈并伴肌緊張。這就是“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的全過程，同時(shí)也很容易理解為什么闌尾炎常伴有胃腸道的激惹癥狀如惡心、嘔吐。隨著發(fā)炎的闌尾指向不同，還可以有不同的臨床表現(xiàn)，如指向后腹膜出現(xiàn)腰大肌刺激癥狀，指向膀胱則出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，指向右上腹則癥狀類似膽囊炎。不難看出，闌尾炎不一定有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而有轉(zhuǎn)移性右下腹痛也不一定是闌尾炎，任何腹腔內(nèi)的病變只要最后波及或刺激到了右下腹壁層腹膜，都能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，如胃后壁穿孔、克隆氏病、腸穿孔等，而將宮外孕誤診為闌尾炎臨床上更是屢見不鮮。因此，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)一定要根據(jù)這一醫(yī)療實(shí)踐的特點(diǎn)，適應(yīng)臨床需要，深入淺出地幫助醫(yī)學(xué)生從具體病例入手，理論聯(lián)系實(shí)際，全面了解掌握疾病相關(guān)癥狀的多樣性、相似性和可比較性，由順向思維向橫向思維、逆向思維轉(zhuǎn)變，完成課堂教學(xué)向臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的過渡。堅(jiān)持由點(diǎn)及面，由面及點(diǎn)邏輯思維，摒棄先入為主，以點(diǎn)代面思維模式

醫(yī)學(xué)生臨床診治病人，常缺乏主動(dòng)思維，往往根據(jù)自己的第一印象或患者說什么病、老師說

什么病就照單全收做出診斷。但為什么是這一診斷？還有哪些癥狀、體征不支持該診斷？要確定或否定該診斷還需要行哪些進(jìn)一步檢查？這就要求醫(yī)學(xué)生的臨床思維不僅應(yīng)由順向思維向橫向思維、逆向思維轉(zhuǎn)變，還應(yīng)培養(yǎng)訓(xùn)練思維分析的能力，具體表現(xiàn)為由點(diǎn)及面，由面及點(diǎn)的邏輯思維方法。有這樣一道醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考題：闌尾炎術(shù)后七天，弛張高熱，血象高，心率快，伴有粘液便，查體病人右下腹壓痛，未觸及包塊。問① 診斷；② 確診方法。決大多數(shù)的答案為闌尾周圍膿腫或闌尾殘端瘺及切口感染，亦有答敗血癥、菌痢等。確診方法更是五花八門，CT、B超、X線應(yīng)有盡有。這說明同學(xué)們只會(huì)簡單地對號(hào)入座，想當(dāng)然地“猜謎壓寶”，而在臨床醫(yī)療中如真這樣做，則后果實(shí)在堪憂。正確的思維過程應(yīng)是這樣的：弛張高熱、心率快、血象高為感染的中毒征象，感染源在何處？會(huì)不會(huì)是中毒性菌?。颗R床診斷學(xué)有一重要原則：盡可能地用一元論即同一疾病來解釋問題。聯(lián)系病史為闌尾炎術(shù)后七天，出現(xiàn)感染中毒征象應(yīng)有其原發(fā)病灶，故感染可能與闌尾炎的術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，如無新的明確證據(jù)，而闌尾炎的術(shù)后并發(fā)癥又能解釋粘液便癥狀時(shí)，則暫不考慮菌痢。闌尾炎有哪些常見的感染性術(shù)后并發(fā)癥？① 切口感染；② 闌尾周圍膿腫和闌尾殘端瘺；③ 腸系膜間膿腫；④ 肝膿腫；⑤ 膈下膿腫；⑥ 盆腔膿腫?？碱}所給的條件“右下腹壓痛”無意義，闌尾炎術(shù)后切口處肯定有壓痛，關(guān)鍵的是“未觸及包塊”，則將前三項(xiàng)可能的診斷予以排除了。炎癥的局部表現(xiàn)為紅腫熱痛，即使是腹腔深處的感染，如闌尾周圍膿腫或腸系膜間膿腫，因其周圍大網(wǎng)膜或其他炎性增生肉芽的包裹，亦應(yīng)能在體表觸到包塊。會(huì)不會(huì)是肝膿腫或膈下膿腫？考題未告知有肝區(qū)壓痛和呼吸受限等征象，應(yīng)可暫予以除外。盆腔膿腫能否排除？水往低處流，闌尾炎的炎性滲出液可向下流入膀胱直腸凹或子宮直腸凹，形成炎性肉芽腫亦即盆腔膿腫。聯(lián)系考題描述的“伴有粘液便”可能為炎癥波及直腸所引起的直腸刺激征，故盆腔膿腫不能排除。排除不了即為可能診斷。確診應(yīng)行肛門指檢，因如存在盆腔膿腫，通過肛門指檢一定能在直腸前觸及炎性包塊，理由同前。通過上述分析，可以看出該考題考得是醫(yī)學(xué)生的臨床思維分析能力，亦即由點(diǎn)及面，由面及點(diǎn)的邏輯思維方法，具體可表述為① 根據(jù)得到的條件列出可能的診斷，考慮到疾病癥狀的多樣性和相似性，可能的診斷也許有多個(gè)；② 由得到的條件列出各個(gè)可能診斷的支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)，并決定還需行哪些進(jìn)一步的補(bǔ)充檢查；③ 運(yùn)用排除法，逐一比較、印證這些異同點(diǎn)，刪去條件不支持的診斷；④ 根據(jù)這些條件最后不能除外的診斷即為正確答案。臨床帶教老師應(yīng)經(jīng)常給醫(yī)學(xué)生講解類似的病例，堅(jiān)持形象化教學(xué)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維分析能力。鼓勵(lì)帶著問題學(xué)，學(xué)以致用的思維原則

理論聯(lián)系實(shí)際，這是最好的教學(xué)方法之一。臨床實(shí)習(xí)的目的，就是要通過接觸病人，印證醫(yī)學(xué)生在課堂上所學(xué)的理論知識(shí)，并在接觸病人的過程中，帶著所面臨的具體問題隨時(shí)復(fù)習(xí)，以將這些理論知識(shí)進(jìn)一步加深和鞏固，使之轉(zhuǎn)為自己真正掌握了的臨床技能。但在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶教中，卻經(jīng)常發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生們熱衷于坐在辦公室看書，很少主動(dòng)下病房問病史查病人，或?qū)嵙?xí)著腦外科，卻看著教科書有關(guān)普外科的章節(jié)，實(shí)習(xí)著普外科，卻又看著其他學(xué)科的內(nèi)容，甚至還看著外語、計(jì)算機(jī)書，這種實(shí)習(xí)方式是很難令人恭維的，實(shí)際上也不可能獲得好的實(shí)習(xí)效果。這不是說其他學(xué)科不重要，對學(xué)有余力的同學(xué)更無可厚非，但實(shí)際上大多數(shù)人這樣做的是無用功，所學(xué)知識(shí)因無實(shí)際需求的壓力，不能反復(fù)強(qiáng)化，轉(zhuǎn)瞬即成為過眼煙云拋卻腦后。在信息時(shí)代，知識(shí)爆炸的社會(huì)，學(xué)無止盡，書是看不完的。如無好的學(xué)習(xí)方法，不能充分運(yùn)用形象思維、聯(lián)想思維和邏輯思維進(jìn)行教與學(xué)，是很難在腦海中形成記憶亮點(diǎn)的。而帶著問題學(xué)，學(xué)以致用，正是主動(dòng)記憶行之有效的方法，也是進(jìn)行形象思維、聯(lián)想思維、邏輯思維的源泉和載體。臨床帶教老師應(yīng)有意識(shí)地鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生們帶著問題學(xué)，學(xué)以致用，也望醫(yī)學(xué)生們珍惜寶貴的實(shí)習(xí)光陰，善于在實(shí)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題，提出問題。如該患者罹患何??？

其癥狀體征有何特點(diǎn)？教科書對該病是如何描述的？其所講與該患者的病情發(fā)展有何異同？能否解釋患者現(xiàn)有的癥狀體征？是否有別的診斷可能？等等，然后再回到書中找答案。通過學(xué)以致用，學(xué)得扎實(shí)，記得深刻，并能切合臨床實(shí)際解決問題，何樂而不為？

目前在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)中，臨床思維的教學(xué)還存在著諸多問題。本文擬通過上述討論供同道們商榷，希望引起教與學(xué)各方的關(guān)注。目的在于訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生，使其具有良好的臨床思維觀，在臨床實(shí)習(xí)中能腳踏實(shí)地，自信自如，避免事倍功半，緣木求魚，從而在走向臨床醫(yī)師生涯的道路上，邁出堅(jiān)實(shí)的一步。

第四篇：臨床進(jìn)修、實(shí)習(xí)生培養(yǎng)計(jì)劃

進(jìn)修、實(shí)習(xí)生臨床培養(yǎng)計(jì)劃

一、進(jìn)修生培養(yǎng)計(jì)劃

由于進(jìn)修生來源較廣，來院時(shí)間分散，根據(jù)衛(wèi)生廳的精神要求，我們決定以學(xué)習(xí)班的形式來招收進(jìn)修生，這樣便于醫(yī)院和科室統(tǒng)一管理，使進(jìn)修生能有計(jì)劃、系統(tǒng)地完成在我院的臨床學(xué)習(xí)。

口腔專業(yè)

口腔修復(fù)科和口腔正畸科的工作分為門診和技工室，學(xué)員半年輪轉(zhuǎn)一次，為保證進(jìn)修人員充足，每年招收兩次，定于每年的5月和11月，每次招收名額為10名左右。

口腔內(nèi)科和外科學(xué)習(xí)班，定于每年招收一次，內(nèi)科和外科半年后輪轉(zhuǎn)，每年招收名額為20名左右。時(shí)間定于6月份。臨床醫(yī)療

為適應(yīng)社會(huì)需求，每年舉辦骨科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、婦產(chǎn)科等學(xué)習(xí)班二期，每次招收名額為10名左右，時(shí)間定于每年的3月份和9月份。

其他專業(yè)由于學(xué)員少，達(dá)不到辦學(xué)習(xí)班的要求，凡符合要求的學(xué)員，隨時(shí)接收。學(xué)習(xí)時(shí)間不少于三個(gè)月。

醫(yī)技科室

檢驗(yàn)專業(yè)分為免疫、生物、血液、體液等，學(xué)員在學(xué)習(xí)期間要安排學(xué)習(xí)這些專業(yè)，每年分兩次招收學(xué)員名額不限，學(xué)習(xí)班為期半年。

影像專業(yè)有放射科、核磁、CT專業(yè)，學(xué)員可申請完成所有這些專業(yè)用半年或一年的時(shí)間，學(xué)員也可單獨(dú)申請某些科室，人員不限。

其他科室

進(jìn)修管理職能科室的人員只要符合要求，不受人員和時(shí)間的限制。

二、實(shí)習(xí)生培養(yǎng)計(jì)劃

由于實(shí)習(xí)生管理難度大，實(shí)習(xí)生面臨升學(xué)和就業(yè)的壓力，請假頻繁，原則上實(shí)習(xí)總?cè)藬?shù)和往年持平，不再增加。具體實(shí)施方案:

1、要求各院校在2002年6月前將實(shí)習(xí)生人數(shù)、專業(yè)、入

院時(shí)間、教學(xué)計(jì)劃等材料送我院，以便統(tǒng)一安排教學(xué)工作。

2、要與各院校簽訂實(shí)習(xí)協(xié)議書，以保證實(shí)習(xí)工作順利地

進(jìn)行。

3、對實(shí)習(xí)生請假次數(shù)頻繁的情況，規(guī)定凡在我院實(shí)習(xí)期

間，可是只批準(zhǔn)以此三天以內(nèi)的假期，三天以上要經(jīng)科教科批準(zhǔn)，一周以上要經(jīng)學(xué)校同意。

4、按照教學(xué)計(jì)劃大綱合理安排學(xué)生實(shí)習(xí)計(jì)劃，保證有充

分的病種，病人數(shù)量，滿足實(shí)習(xí)教學(xué)要求。

科教科

2002年6月

第五篇：醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生

實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生

-------------------------實(shí)習(xí)之前，你需要知道---無論在那一個(gè)科室實(shí)習(xí)都要銘記:

1、眼明：在實(shí)習(xí)期間要想真正地學(xué)習(xí)到基礎(chǔ)臨床知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)，必須把自己的眼睛擦亮，認(rèn)真觀察指導(dǎo)老師的言行，舉止。

2、手快：主動(dòng)幫助指導(dǎo)醫(yī)師干好自己力所能及的一切事務(wù)。記錄好一些好的經(jīng)驗(yàn)筆記。

3、心靈：把看到、聽到的臨床經(jīng)驗(yàn)銘記在心里，反復(fù)琢磨推敲，轉(zhuǎn)化為自己的經(jīng)驗(yàn)。

4、勤問：遇到不明白的問題要勤問指導(dǎo)醫(yī)師，及時(shí)化解，及時(shí)消化。實(shí)習(xí)的時(shí)候所備的參考書：

1.實(shí)習(xí)醫(yī)生手冊。是一本指導(dǎo)臨床的較好的參考書。從里面你可以很快知道如何開醫(yī)囑，如何開化驗(yàn)單等，盡量走在前面，避免一些帶教老師認(rèn)為應(yīng)該掌握而在學(xué)校又沒有機(jī)會(huì)學(xué)到的東西事先掌握。

2.化驗(yàn)單正常值參考手冊。這是一本很有用的手冊，因?yàn)槲覀儎偵吓R床，很多化驗(yàn)單我們可能都沒見過，很多疾病應(yīng)該開些什么化驗(yàn)單我們也不知道。該手冊可以幫助你解決這方面的問題

3.就是根據(jù)你的專業(yè)來選擇參考書

作為一名老師我想給你們大四的學(xué)生提幾點(diǎn)意見：

1、大四期間一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)諸如：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、診斷學(xué)、影像學(xué)等臨床基礎(chǔ)學(xué)科，為將來的臨床工作打下扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。

2、在見習(xí)過程中注意理論聯(lián)系實(shí)踐，例如遇見一個(gè)病例不能單單滿足于從其臨床表現(xiàn)作出正確診斷，還應(yīng)該深層的考慮其例如在病理、生理等方面機(jī)體所出現(xiàn)的變化，做到知其然、知其所以然。這樣可以起到對以前的基礎(chǔ)知識(shí)查缺補(bǔ)漏的作用。對見習(xí)學(xué)生的綜合素質(zhì)的提高起到關(guān)鍵的作用推動(dòng)作用。

3、不要盲目的自己去臨床實(shí)習(xí)。因?yàn)閷?shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生在臨床上能做的工作都是非常簡單的基本操作。即使是非正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的人經(jīng)過1個(gè)月左右的培訓(xùn)一樣可以做的很好。畢竟對于實(shí)習(xí)學(xué)生來講是需要理論來指導(dǎo)實(shí)踐的。過早過多的去臨床實(shí)習(xí)一定會(huì)耽誤大家的基礎(chǔ)理論實(shí)習(xí)。為什么學(xué)校會(huì)安排一年的實(shí)習(xí)期而不是兩年呢？一定是會(huì)有他的道理的。我們院就有很多這樣的例子。很多男同學(xué)在大四期間就跟隨臨床老師做一些手術(shù)、處理病人，這些工作都完成的非常出色深得臨床老師的喜愛。這樣他們就覺得飄飄然認(rèn)為自己已經(jīng)是個(gè)合格的醫(yī)生了，于是忽視理論學(xué)習(xí)，頭腦空空，到頭來畢業(yè)考試都無法通過。你能說他們是一個(gè)合格的醫(yī)學(xué)生嗎？病人會(huì)放心的給他們醫(yī)治嗎？所以理論知識(shí)的學(xué)習(xí)無論什么時(shí)候一定要擺在首位。這是一個(gè)優(yōu)秀醫(yī)生成長的必經(jīng)之路。-------------------以下舉例分科室介紹------------------兒科：

1、好好寫病歷，寫好每一份病歷和病程記錄，絕對有好處！

2、仔細(xì)掌握好小兒體格檢查的方法，因?yàn)閮和莻€(gè)特殊的群體，與成人有比較大的差別。

3、學(xué)好兒童保健學(xué)

4、多看看醫(yī)囑，掌握兒童用藥的劑量特點(diǎn)

5、出科時(shí)至少要懂得兒童常見多發(fā)病的診治，如肺炎，腹瀉等。列舉幾個(gè)兒科常見多發(fā)病以及重要病理生理，建議掌握。1.小兒血象四六交叉規(guī)律 2.小兒體重升高計(jì)算公式

3.一周以內(nèi)小兒生長發(fā)育監(jiān)測（判斷有無發(fā)育落后，對早期發(fā)現(xiàn)腦癱，智障有意義）4.各階段正常呼吸心率心界大小以及各種原始反射何時(shí)消失（不消失或又重現(xiàn)者為異常）5.液體療法

6.新生兒黃疸病生（十分重要）7.佝僂病

8.HIE，NEC，硬腫癥 9.21綜合癥 10.風(fēng)濕紫癜

11.各種出疹疾病傳染?。ㄒ夷X，腮腺炎，水痘，傳單，百日咳麻疹是重點(diǎn)0 12.各種病原體肺炎 13.病毒性心肌炎 14.腎炎腎病

15.化腦病腦瑞氏綜合癥 16.感染性過敏性休克 17.營養(yǎng)性貧血

另外對于血液內(nèi)分泌我很不擅長，覺得難，如果你感興趣就鉆，不感興趣建議把有限的實(shí)習(xí)時(shí)間放到其他方面，這兩項(xiàng)在實(shí)習(xí)內(nèi)科時(shí)再好好學(xué)習(xí)

普外科：

1、上班后跟著老師查完房，開完各種單子后有時(shí)間一定到門診多看看，幫助住院的病人辦手續(xù)，這樣一是讓病人對你產(chǎn)生好感，二是可以把病人安排在自己帶教老師的組里，然后要盡快的把病例寫出來，這樣的話你的老師很可能會(huì)帶你做手術(shù)。

2、千萬要和手術(shù)室的護(hù)士搞好關(guān)系，多幫他們干點(diǎn)活，這樣你觀察手術(shù)的機(jī)會(huì)就會(huì)大很多。

3、勤練習(xí)外科的各種基本功。

骨科：

進(jìn)科前應(yīng)該做個(gè)準(zhǔn)備：夯實(shí)自己的基礎(chǔ)，如骨科的一些基本概念、骨科的查體、骨與肌肉的局部解剖、骨科常見多發(fā)病的診斷和鑒別診斷等等。進(jìn)科后應(yīng)該 A多動(dòng)腦、B多動(dòng)手（換藥、檢查病人、練習(xí)寫病程記錄、在筆記上記錄歸納一個(gè)病人的病程和多個(gè)同樣疾病病人的異同點(diǎn)－如腰間盤突出病人術(shù)后恢復(fù)情況、盡可能爭取多上手術(shù)臺(tái)、多做手法復(fù)位、石膏固定和小縫合……）、C多動(dòng)口（問問題、問病史、和大家討論問題）、D多看（別人的操作、專業(yè)書）、E少說醫(yī)學(xué)以外的話、F少公開評(píng)價(jià)病人療效－－與同學(xué)老師的討論除外、G少向病人和家屬解釋病情、H少提過于簡單的問題－能在書上找到答案的問題不要提

腎內(nèi)科： 1腿要勤，多跑 2嘴要乖，多問 3眼要快，多做 4手要?jiǎng)?，多?/p>

影像：

1.就是多看，所謂熟能生巧。

在影像科實(shí)習(xí)的時(shí)候?？梢悦刻焱砩匣蛘咝菹r(shí)間。

看所在醫(yī)院的片庫看以前的片子。先自己下診斷。然后看老師在申請單背后的復(fù)寫?？纯蠢蠋熓窍率裁丛\斷。一天能看個(gè)100--200張片子更好。

其實(shí)影像學(xué)是很抽象的東西。經(jīng)驗(yàn)很重要。。理論知識(shí)是很重要。重要的是多做。多看。

2.是要多結(jié)合臨床。臨床知識(shí)很重要。為什么現(xiàn)在的影像學(xué)醫(yī)生都是要先讀臨床以后再讀影像學(xué)呢。就是這個(gè)道理。。結(jié)合了臨床。。影像學(xué)就不抽象啦。。要學(xué)會(huì)想象。比如你在看一張骨折的片子的時(shí)候。你從正側(cè)位上必須能想象到它的三唯立體是怎么樣的