第一篇：規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)的討論

淺談規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)

【摘 要】 臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生從課堂到臨床的過渡過程，也是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生和高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)與理論并重的學(xué)科,作為一名規(guī)培醫(yī)師想要能勝任臨床工作，除了學(xué)習(xí)掌握書本知識(shí)，還要在臨床學(xué)習(xí)中學(xué)會(huì)正確的臨床思維方法，這樣才能全面地觀察問題、分析問題、解決問題，提高在實(shí)踐中邏輯推理和綜合分析的能力，對(duì)疾病進(jìn)行正確的診斷，從而選擇有效的治療方案。所以規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的建立，不僅是培養(yǎng)高等醫(yī)學(xué)人才的需要，也是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的需要?！娟P(guān)鍵詞】 規(guī)培醫(yī)師，臨床思維能力，培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué), 是一門多學(xué)科相互交叉、相互聯(lián)系的學(xué)科，它的復(fù)雜性要求臨床醫(yī)師具備較強(qiáng)的臨床思維能力，能對(duì)疾病的潛在規(guī)律有著深刻的認(rèn)識(shí)和掌握，這樣才能

〔1〕對(duì)疾病做出正確診斷，選擇有效的治療方案，有效地提高臨床工作能力和疾病診治水平。因此，臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要方面，對(duì)于剛進(jìn)入臨床的規(guī)培醫(yī)師而言，養(yǎng)成正確的臨床思維可以在臨床上避免或少走彎路，適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作，成為一名合格的醫(yī)生。臨床思維能力

[2]臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以病人為中心，通過充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合病人的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)過程，因此臨床思維不僅是診斷過程中的一種基本方法, 也是

[ 3]隨訪觀察、治療決策及預(yù)后判斷等臨床活動(dòng)不可缺少的邏輯思維方法。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，雖然已經(jīng)分化出各種亞學(xué)科，但是其實(shí)人體是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，各種疾病不管在病理機(jī)制，臨床表現(xiàn)，病理轉(zhuǎn)歸等方面都有著密切的關(guān)系。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一方面是分科越來越細(xì)，另一方面是各學(xué)科間進(jìn)一步相互交叉、相互聯(lián)系，我們?cè)诿鎸?duì)一個(gè)疾病時(shí)對(duì)于疾病的分析應(yīng)該將多學(xué)科結(jié)合起來綜合考慮。臨床思維能力，實(shí)際上就是如何研究和認(rèn)識(shí)各種復(fù)雜疾病的現(xiàn)象和內(nèi)在規(guī)律的工具。所以醫(yī)生必須掌握和運(yùn)用哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)識(shí)論、方法論等思維科學(xué)方面的知識(shí)，并以此為指導(dǎo)，去合理地運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)。2 規(guī)培醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)所面臨的問題 2.1 缺乏主動(dòng)性

目前, 我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)方法大都還是傳統(tǒng)的、灌輸式教學(xué), 學(xué)生被動(dòng)聽課, 缺乏感性認(rèn)識(shí)。剛從課堂走向臨床的學(xué)生的思維模式仍然是被動(dòng)的, 總是等待老師的指導(dǎo), 缺[4]乏自主學(xué)習(xí)能力;此外, 臨床規(guī)培學(xué)習(xí)階段,學(xué)生最感興趣的往往是手術(shù)或者操作內(nèi)容, 而忽視基礎(chǔ)理論、基本技能, 常見疾病的學(xué)習(xí), 忽視本該掌握的常見疾病癥狀鑒別診斷、治療原則、手術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥等等, 造成學(xué)生對(duì)基本臨床知識(shí)不能全面掌握。還有的規(guī)培醫(yī)生存在偏科現(xiàn)象, 感興趣的科室非常努力用心, 不感興趣的則偷懶懈怠, 甚至遲到早退。這些不足直接影響了實(shí)習(xí)醫(yī)生正確臨床思維的形成, 進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)實(shí)際疾病診斷的茫然和無從下手。

2.2 臨床思維片面性和混亂性

在臨床規(guī)培學(xué)習(xí)中，尤其是新進(jìn)入臨床規(guī)培的學(xué)生，思考問題雜亂無章，缺乏條理和邏輯性，主要表現(xiàn)為在對(duì)病史的詢問上簡(jiǎn)單、不全面、沒有條理、臨床思維非?；靵y，在查體時(shí)機(jī)械的按照書本要求行某些?？撇轶w，而缺乏自己獨(dú)立的思考，如為什么要這樣做，這樣做對(duì)于病人病情的診斷和鑒別診斷有什么作用，這樣極易導(dǎo)致查體的不全面，遺漏一些重要的鑒別查體內(nèi)容。規(guī)培醫(yī)師對(duì)癥狀和體征掌握的不全面，從而極易導(dǎo)致對(duì)疾病缺乏系統(tǒng)分析，[5]無法在自己腦海中建立清晰的診療思路，如此在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上就存在局限性和片面性。2.3 過度依賴輔助檢查

由于現(xiàn)代高科技檢查的飛速發(fā)展，極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易。這樣，一方面方便了患者；但另一方面，卻削弱了臨床醫(yī)師及年輕醫(yī)師臨床思維的能力，對(duì)疾病的診斷依賴于儀器的檢查，而不用進(jìn)行臨床思維能力的判斷，其結(jié)果使實(shí)

[ 6]習(xí)醫(yī)師在缺乏先進(jìn)的儀器設(shè)備檢查時(shí)，就無法進(jìn)行疾病的診斷，這對(duì)年輕的規(guī)培醫(yī)師的成長(zhǎng)，尤其對(duì)他們臨床思維能力的培養(yǎng)是極為不利的。2.4 臨床帶教老師教學(xué)技能和技巧不足

臨床思維是臨床工作的一項(xiàng)重要技能, 也是臨床帶教的重要內(nèi)容之一。根據(jù)相關(guān)臨床研究顯示，目前有部分臨床帶教老師授課能力不足，帶教老師長(zhǎng)期從事臨床一線工作, 未接受過系統(tǒng)的教育學(xué)理論和教學(xué)技巧的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，在臨床教學(xué)工作中缺乏教育理論的指導(dǎo)，同時(shí)授課經(jīng)驗(yàn)及授課技巧的不足，造成只注重強(qiáng)化理論及臨床操作技能的傳授，沒有與臨床實(shí)際相結(jié)合。目前臨床上多數(shù)仍采取傳統(tǒng)被動(dòng)的教學(xué)模式，帶教老師按傳統(tǒng)的“灌輸式教授法”[7]進(jìn)行教學(xué)，注重理論知識(shí)的灌輸, 而學(xué)生則被動(dòng)地接受知識(shí)。在帶教方式也一直沿用“師

[ 8]帶徒”的教學(xué)方法，“帶”多于“教”，教學(xué)方法不能因人而異地開展啟發(fā)式教學(xué)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)參與,這種教學(xué)模式及方式制約了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。另外，部分帶教老師的學(xué)歷和年資偏低，知識(shí)結(jié)構(gòu)有限，不能滿足規(guī)培學(xué)生高標(biāo)準(zhǔn)要求, 嚴(yán)重影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。前者有臨床經(jīng)驗(yàn)但教育學(xué)理論不足, 而后者則知識(shí)水平不高、臨床經(jīng)驗(yàn)不夠, 都不同程度地影響了臨床帶教的水平和效果。所以要提高臨床帶教老師準(zhǔn)入條件, 提高臨床帶教老師的帶教要求和水準(zhǔn)，使帶教老師盡可能結(jié)合臨床的新技術(shù)、新方法、新知識(shí)進(jìn)行教學(xué),讓學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中能將理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中，從而提高臨床帶教老師的師資質(zhì)量和帶教效果。

3．規(guī)培醫(yī)師臨床思維鍛煉與培養(yǎng)方法 3.1掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)

[ 9]基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和理論是進(jìn)行臨床思維的前提和基礎(chǔ)，對(duì)于剛進(jìn)入臨床的規(guī)培醫(yī)師而言,通過對(duì)病史的詢問和詳細(xì)的體格檢查有助于建立正確清晰地臨床思維，所以對(duì)問病史、[ 10]體格檢查等診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握便顯得尤為重要。此外, 對(duì)癥狀的鑒別診斷,單個(gè)疾病病情發(fā)生演變的掌握, 需要癥狀學(xué)和病理生理學(xué)的理論知識(shí)，這些基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用到臨床上有助于分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn), 對(duì)診斷假說的排查和驗(yàn)證起著至關(guān)重要的作用?？梢?，規(guī)培醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握是否牢靠, 是否能結(jié)合實(shí)際靈活應(yīng)用, 對(duì)于臨床思維的正確建

[ 11]立至關(guān)重要。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)自身醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，夯實(shí)基礎(chǔ)，才能更快地進(jìn)步。3.2 培養(yǎng)正確的臨床思維程序

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床進(jìn)行規(guī)培后，為了理性的抽象思維能盡快與臨床診療工作相結(jié)合，臨床思維可按一定的過程實(shí)施。首先需要通過詢問病史、體格檢查和輔助檢查，收集病人患病的全部臨床資料，并且對(duì)收集的全部臨床資料經(jīng)過分析和歸納、推理和判斷，結(jié)合臨床醫(yī)生已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，提出2—3個(gè)可能性最大的臨床臆斷，并按可能性由大到小順序排列，并再次根據(jù)其對(duì)應(yīng)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與患者疾病特點(diǎn)進(jìn)行比照給出初步診斷，此后，在邊觀察(補(bǔ)充問診、補(bǔ)充體檢和補(bǔ)充輔助檢查)、邊治療和邊思索中，應(yīng)注意有無新的診斷線索發(fā)現(xiàn)，隨著了解的進(jìn)展和深入, 隨時(shí)修正自己原有的想法, 并不斷因此產(chǎn)生新的假說, 尋求新的[ 12]證據(jù)和資料, 在了解病史過程中要始終進(jìn)行鑒別診斷。我們也可通過治療效果，病人的病情變化等多方面評(píng)估診斷的正確性。3.3加強(qiáng)臨床思維鍛煉

對(duì)于規(guī)培學(xué)生而言，對(duì)復(fù)雜的病例的分析討論可以提高自身的綜合思維和分析能力，討論式學(xué)習(xí)可以讓學(xué)生規(guī)范臨床診斷思維, 汲取各種經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在病例討論前，應(yīng)該對(duì)病例特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、進(jìn)一步要做的輔助檢查、有無手術(shù)適應(yīng)癥、初步的處理及手術(shù)的方法等作好書面準(zhǔn)備。在小組討論過程中, 將散亂的知識(shí)點(diǎn)給予有機(jī)的貫穿聯(lián)系, 實(shí)現(xiàn)了由點(diǎn)到面的掌握，同時(shí)臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)靠積累，要不斷地對(duì)自己或別人經(jīng)歷的事例進(jìn)行分析、歸納，從正反兩方面汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，逐漸形成正確的思路。隨著多次病例討論的進(jìn)行，學(xué)生綜合的臨床思維能力、邏輯思維能力肯定會(huì)有明顯提高。此外，還應(yīng)該充分發(fā)揮其積極性和主動(dòng)性，增加其在學(xué)習(xí)中動(dòng)手、動(dòng)腦，積累正反兩方面經(jīng)驗(yàn)，從而全面提高規(guī)培醫(yī)生分析問題和解決問題的能力。

另外強(qiáng)調(diào)教學(xué)查房的重要性對(duì)于臨床思維的鍛煉至關(guān)重要，并且教學(xué)查房就是通過解剖

[13]個(gè)案以培養(yǎng)臨床思維的典型模式。教學(xué)查房的內(nèi)容不能僅停留在更改醫(yī)囑、對(duì)癥處理的水平，主治醫(yī)師結(jié)合具體的典型病人進(jìn)行講解，首先介紹該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合具體病人的相關(guān)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查讓學(xué)生了解該病人的表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合度，同時(shí)講解排除另一疾病的依據(jù)和理由，對(duì)臨床癥狀及處理要向?qū)W生提問或說明“為什么”。在查房時(shí)需充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高他們獨(dú)立診斷和治療疾病的能力，改變只當(dāng)觀察員、記錄員、事事等待上級(jí)醫(yī)師吩咐的被動(dòng)局面。通過床邊教學(xué)可將理論學(xué)習(xí)過程中所掌握的知識(shí)具體應(yīng)用于臨床，學(xué)會(huì)在臨床實(shí)踐過程中對(duì)某一病人進(jìn)行診斷的思維過程，從而獲得豐富的理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大眼界，提高分析問題能力。3.4加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

要培養(yǎng)有良好思維習(xí)慣、有創(chuàng)造性思維能力的臨床醫(yī)生，當(dāng)然要求有同樣良好思維習(xí)慣、〔14〕有創(chuàng)造性思維能力的老師。帶教老師的素質(zhì)和責(zé)任心是十分重要的，帶教老師要樹立良好的帶教意識(shí)，明確教會(huì)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力是自己的責(zé)任。要通過嚴(yán)格考核制度選拔專業(yè)水平高、有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和帶教能力強(qiáng)的臨床醫(yī)生擔(dān)任帶教老師。要加強(qiáng)師資培養(yǎng)，使帶教老師高度重視臨床思維能力的培養(yǎng)，積極開展各種形式的教學(xué)，深化教學(xué)改革，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力和處理問題的能力，滿足學(xué)生需要。組織新教師帶教前的崗前培訓(xùn)，同時(shí)定期開展師資培訓(xùn)和教學(xué)觀摩，提高臨床教師帶教水平。加強(qiáng)教風(fēng)建設(shè)，完善激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師帶教的積極性。4.結(jié)論

正確的思維方法不是天生的，除了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累外，學(xué)習(xí)掌握思維科學(xué)相關(guān)知識(shí)也很重要，一個(gè)人的思維能力是可以經(jīng)過訓(xùn)練和培養(yǎng)而得到提高的。臨床醫(yī)師可以通過在臨床上的實(shí)踐學(xué)習(xí)培養(yǎng)獨(dú)立的正確的臨床思維，掌握基本的思維方法，將思維學(xué)的基本知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，在具體的案例分析中形成正確的臨床思維。

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第二篇：麻醉醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)

麻醉醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)

麻醉學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)。從事臨床麻醉必須掌握麻醉基礎(chǔ)理論和熟練地應(yīng)用各種麻醉技術(shù)操作，還要熟悉各種病情手術(shù)的特點(diǎn)。麻醉醫(yī)師的臨床思維能力不是先天就有的，而是在臨床醫(yī)療實(shí)踐中通過不斷學(xué)習(xí)、勤思考、多實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，逐步培養(yǎng)與提高的。3月14日和17日有人發(fā)帖說：由于1.社會(huì)大環(huán)境不良.2.小環(huán)境缺乏激勵(lì)機(jī)制.3.缺乏合格的上級(jí)醫(yī)師……，因而影響麻醉醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)。這種推向客觀的觀點(diǎn)我不能茍同。

如何培養(yǎng)與提高醫(yī)生的臨床思維能力？應(yīng)該從掌握基礎(chǔ)理論、深入臨床實(shí)踐及不斷更新知識(shí)三方面做起,要做到這三方面主要靠自己主觀努力。

一、掌握基礎(chǔ)理論

臨床思維是麻醉醫(yī)師運(yùn)用已有的基礎(chǔ)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識(shí)過程；它貫穿于整個(gè)臨床麻醉和疼痛治療過程之中。臨床思維具有嚴(yán)格的時(shí)效性，資料的完備性，診治思維的模糊性，患者個(gè)體的特殊性和病程動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn)。人們常用“時(shí)間就是生命”來比喻麻醉醫(yī)師搶救危重病人，這在某種程度上道出了醫(yī)生臨床思維的重要性。所以醫(yī)生必須掌握和運(yùn)用哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)識(shí)論、方法論等思維科學(xué)方面的知識(shí)，并以此為指導(dǎo)，去合理地運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)。只有這樣，在臨床上才能避免或少走彎路，才能牢固地把握臨床工作的主動(dòng)權(quán)。

二、深入臨床實(shí)踐

確保病人在無痛與安全的條件下順利地接受手術(shù)治療，是麻醉臨床的基本任務(wù)，但這還只是現(xiàn)代麻醉學(xué)科的部分工作內(nèi)容。麻醉工作還包括麻醉前后的準(zhǔn)備和處理，危重病人的監(jiān)測(cè)治療，急救復(fù)蘇、疼痛治療等方面的工作。工作范圍從手術(shù)室擴(kuò)展到病室、門診、急診室等場(chǎng)所，從臨床醫(yī)療到教學(xué)、科學(xué)研究。隨著工作范圍的日益擴(kuò)大，工作任務(wù)日益繁重。知識(shí)面廣、觀察力強(qiáng)，處理果斷，這是麻醉醫(yī)師應(yīng)具備的素質(zhì)，在外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)時(shí)，麻醉醫(yī)師必須負(fù)責(zé)處理病人因?yàn)榻邮苈樽砗褪中g(shù)而引起的一切病情變化，在手術(shù)過程中維護(hù)病人的基本生理功能的穩(wěn)定，如血壓、心跳、呼吸等等，還要隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度。因此，麻醉醫(yī)師需要對(duì)病理生理、藥理以及許多內(nèi)外科診療知識(shí)等方面都有所掌握，才能足以應(yīng)對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況。在工作中要虛心好學(xué)，做到“四勤”：即手勤，腿勤，嘴勤，腦勤。遇事積極、勤勞主動(dòng)，要善于觀察思考，熟練操作技能，重視?？疲荒芄淌貙？疲荒苓^于依賴儀器檢測(cè)，進(jìn)行臨床思維必須全面地占有資料，這是使思維沿著正確的方向延伸并獲得正確診斷治療的基礎(chǔ)。

三、不斷更新知識(shí)

當(dāng)今是“知識(shí)爆炸”的時(shí)代，科學(xué)在發(fā)展，知識(shí)在不斷更新。麻醉醫(yī)學(xué)與整個(gè)社會(huì)的科學(xué)事業(yè)的發(fā)展是同步的。隨著科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)常會(huì)有許多新的知識(shí)進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使人們對(duì)機(jī)體自身的認(rèn)識(shí)和對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不斷地深化。因此，要提高臨床思維能力，就要注意使自己的知識(shí)不斷地吐故納新，否則就無法順應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。要經(jīng)常讀書、看雜志、上網(wǎng)、參加病例討論和學(xué)術(shù)活動(dòng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步是帶有世界性的，若不懂得外語(yǔ)，就無法掌握外國(guó)的學(xué)術(shù)信息，而且自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)外交流也受到限制。一個(gè)把注重信息交流的麻醉醫(yī)師，他對(duì)麻醉和疼痛治療認(rèn)識(shí)和處理的能力，就容易達(dá)到國(guó)內(nèi)或國(guó)際的領(lǐng)先水平。tianbaoli高屋建瓴地提出了許多真知灼見，令人敬仰。

誠(chéng)然：大環(huán)境的確與過去大不相同了，因此放手與否就使得主任非常難。

臨床醫(yī)學(xué)不但過去是，現(xiàn)在依然是，將來仍然是一門實(shí)踐為主的科學(xué)（記得有位大人物說過，真正的自然科學(xué)必須是能用數(shù)學(xué)模型精確描述的，由此醫(yī)學(xué)就不能稱為“科學(xué)”），麻醉醫(yī)學(xué)尤其如此。試想一個(gè)臨床操作技能十分拙劣的醫(yī)師，能成為受人尊敬的麻醉學(xué)家嗎？

老專家（肯定絕大多數(shù)的老專家都不敢妄稱自己是麻醉學(xué)家，自謙一點(diǎn)可能只是麻將而已，當(dāng)然絕沒有小視年輕一代的意思，不想當(dāng)將軍的士兵一定不是好士兵）有經(jīng)驗(yàn)，年輕人有知識(shí)，兩者的有機(jī)結(jié)合或許是麻醉醫(yī)師培養(yǎng)的最好的出路。國(guó)外讓住院醫(yī)師在許多醫(yī)院輪轉(zhuǎn)幾年，目的就是要讓他們充分地開闊眼界，向各種人學(xué)習(xí)不同的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，廣征博引，觸類旁通，舉一反三，最后歸納整理成自己的東西。

看過臺(tái)灣麻醉醫(yī)師培養(yǎng)的要求，好像是某某技術(shù)一年要做多少例，并且要帶教的老師親自簽字認(rèn)可，其他國(guó)家好像也是如此，這一點(diǎn)非常值得借鑒。在經(jīng)歷了許許多多的病例磨練之后，自然而然就在潛移默化中形成了自己對(duì)某一問題的獨(dú)立的臨床思維模式。

現(xiàn)在國(guó)內(nèi)麻醉學(xué)界最大的問題，我認(rèn)為是學(xué)科管理碎片化和領(lǐng)導(dǎo)者個(gè)人的素質(zhì)問題。在一個(gè)好的醫(yī)院，學(xué)科發(fā)展欣欣向榮，科研教學(xué)和臨床工作井井有條，主任垂拱而治卻人人沒有怨言。而在另一些醫(yī)院，學(xué)科沒有明晰的發(fā)展規(guī)劃，業(yè)務(wù)工作沒有技術(shù)規(guī)范和操作流程（有時(shí)寫了很多卻沒有落實(shí)，有人不嚴(yán)格遵守也無可奈何，畢竟沒有人事權(quán)），許多年沒有科研題目，主任可能自身素質(zhì)讓人不信服，或者總是搞挑動(dòng)群眾斗群眾那一套***手法（真不知道年輕人如何繼承而來）等等。轉(zhuǎn)四軍大熊利澤教授的一帖，可能對(duì)大家會(huì)有很大幫助： 談臨床思維的培養(yǎng)

西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科（710032）熊利澤 教授

一．概述 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理

病人有不適癥狀到醫(yī)院看醫(yī)生，醫(yī)生通過各種手段找出原因，并用內(nèi)科或外科的方法消除病因從而消除病人的不適癥狀。麻醉醫(yī)生在病人接受手術(shù)時(shí)解除病人的痛苦保證其安全，從表面上看似乎有別于內(nèi)、外科醫(yī)生，不需要對(duì)病人病情作出診斷也很少參與治療。但是，在圍手術(shù)期，從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，麻醉醫(yī)生也同樣需要對(duì)病人的病情作出判斷和干預(yù)治療。

在同一所醫(yī)院同一科室，我們具有同樣的麻醉藥和設(shè)備，但所作麻醉水平和安全記錄是不一樣的 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)004km.cn。這好象廚師一樣，同樣的調(diào)料會(huì)做出不一樣的菜。為什么？有人可能會(huì)說，我們年輕，但有相當(dāng)多的醫(yī)生一輩子也沒有做好麻醉。當(dāng)然，你可以說出許多理由。但假定我們背景一樣，為什么還有不同？

二．基本條件

問題是怎樣作一名好麻醉醫(yī)師？條件之一是要有良好的臨床思維。因此，我們今天只談怎樣養(yǎng)成良好的臨床思維。作為麻醉醫(yī)師，好的良好思維能力要具備如下條件：

? 要掌握一定的基礎(chǔ)知識(shí)

? 要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)

? 喜歡動(dòng)腦子，善于思考

? 要善于總結(jié)

? 要有全局觀點(diǎn)

? ? 現(xiàn)實(shí)主義 '，面對(duì)現(xiàn)實(shí)

? 考慮別人的意見

? 掌握一門外語(yǔ)等

? 掌握一定的基礎(chǔ)知識(shí)

這是基礎(chǔ)的基礎(chǔ)，試想沒有解剖學(xué)基礎(chǔ)，沒有生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí)，沒有藥理學(xué)知識(shí)，不可能有好的臨床思維。我們應(yīng)該知道外周神經(jīng)的表皮分布范圍，應(yīng)該知道成人和兒童從門齒到氣管隆突的距離，應(yīng)該知道什么是 FFP, 應(yīng)該知道將 2.5x10 11 血小板輸給 70kg 體重成人后，能使病人血小板增加多少 ……。

? 有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，沒有實(shí)踐不可能做好醫(yī)生。臨床經(jīng)驗(yàn)包括自己和別人的，自己在受培訓(xùn)過程中一定要突入，要珍惜實(shí)踐的機(jī)會(huì)。同時(shí)，要從別人的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)中學(xué)習(xí)。請(qǐng)一定記?。何覀兊慕?jīng)驗(yàn)一定不能建立在病人的痛苦之上。什么是別人的經(jīng)驗(yàn)？如不同部位的閉合性骨折，其失血量應(yīng)該有估計(jì)（見表 1）。

? 喜歡動(dòng)腦子，善于思考

喜歡問為什么！病人術(shù)前禁食，可是進(jìn)入手術(shù)室我們不輸葡萄糖而給 Ringer 液或 BSS，為什么？病人在全麻誘導(dǎo)期去氮給氧，肌松后多長(zhǎng)時(shí)間不給呼吸病人不會(huì)缺氧？硬膜外麻醉術(shù)中鎮(zhèn)靜為什么用氟杜或杜非，為什么不用咪唑安定？全麻誘導(dǎo)后高血壓的正確處理是什么？是加深麻醉還是用降壓藥？麻醉后低血壓是用容量治療還是縮血管藥物？

? 要善于總結(jié)

一名外科醫(yī)師作闌尾切除術(shù) 100 例，另外一名外科醫(yī)師作了 50 例，您能得出作 100 例的外科醫(yī)師一定比作 50 例的在闌尾切除術(shù)上有經(jīng)驗(yàn)嗎？不能。一定要看誰(shuí)會(huì)總結(jié)。作腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉行剖腹產(chǎn)術(shù)，麻醉平面要達(dá)到 T6 － T8，對(duì)一名 1.65M 身高病人到底腰麻要多少布比卡因？如果對(duì)每一例病人用藥劑量、麻醉平面等情況進(jìn)行總結(jié)和思考，你很快就會(huì)總結(jié)出這類病人需要多少布比卡因量。．要有全局觀點(diǎn)

盡管大醫(yī)院分科很細(xì)，但病人永遠(yuǎn)是一個(gè)整體。我們思考問題一定要建立在這個(gè)基礎(chǔ)之上?！?手術(shù)很成功，但病人死了 ” 就是對(duì)此原則的背叛。在大醫(yī)院，當(dāng)一名多發(fā)創(chuàng)傷病人傷情很重時(shí)，神經(jīng)外科大夫會(huì)診后說： “ 腦挫裂傷，不用手術(shù) ”，胸外科大夫說： “ 多發(fā)肋骨骨折，不用手術(shù) ”，骨科大夫說： “ 骨盆骨折，不用手術(shù) ”，病人這時(shí)已嚴(yán)重休克、呼吸困難，沒人重視，這是典型的局部觀點(diǎn)的例子?？梢哉f外科和麻醉發(fā)展到今天，在許多醫(yī)院麻醉醫(yī)生是手術(shù)適應(yīng)證的最后防線。． ? 現(xiàn)實(shí)主義 '

要意識(shí)到我們所在醫(yī)院的實(shí)際、要意識(shí)到病人的實(shí)際。不要只有理想主義，用我們的所能給病人創(chuàng)造最好的條件。．考慮別人的意見

再聰明的人不可能在任何時(shí)候都保證正確、對(duì)問題都把握得那么全面，多聽別人的意見沒有任何壞處。在 ICU 一定多征求護(hù)士的意見，因?yàn)樽o(hù)士與病人接觸時(shí)間最多，對(duì)病情最了解，因此對(duì)病人治療最有發(fā)言權(quán)。

? 掌握一門外語(yǔ)

學(xué)習(xí)一門外語(yǔ)，能夠?qū)W習(xí)他們的思維方式。當(dāng)遇到問題用中國(guó)式思維解決不了的時(shí)候可以嘗試另外的思維方式。

三．舉例

前面只介紹了部分的條件，但良好思維方式的培養(yǎng)需要一個(gè)過程，需要不斷實(shí)踐和反復(fù)思考?，F(xiàn)舉例如下：． Boldt 教授（Professor and Head, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum Ludwigshafen, Germany）觀點(diǎn)：在 ICU 病人用白蛋白有用嗎？研究持否定意見。在他們 ICU 不測(cè)白蛋白，因?yàn)椴谎a(bǔ)白蛋白。在臨床有許多類似問題。如外科醫(yī)師要求作腹部 CT，問題是如果發(fā)現(xiàn)腹部有任何異常，你重新作手術(shù)嗎？外科醫(yī)師： NO，這時(shí)候作 CT 有用嗎？．低血容量時(shí)，用血管活性藥？擴(kuò)容治療？． How to use the data rather to know the data itself!在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)病人檢查和監(jiān)測(cè)獲取許多信息和數(shù)據(jù)，怎樣利用這些數(shù)據(jù)是關(guān)鍵。．男性，66 歲，人工股骨頭置換術(shù)后 6 小時(shí)，陳舊性心梗。HR110 次 /min, BP90/50mmHg。什么原因？當(dāng)時(shí)處理：考慮心功能不全（心衰），用多巴胺和多巴酚丁胺支持。正確嗎？可能，因?yàn)橛胁∈?。但最有可能的：出血，血容量不足。事?shí)證明是后者。

因此，在臨床一定先考慮最常見的原因，再考慮少見的原因。理由：最常見原因概率大，即使錯(cuò)了，也好說。不然的話，最常見的原因你就不知道，水平太差。． 出現(xiàn)異常，不要總是考慮病人特殊，也要考慮醫(yī)生自己的原因。男性，24 歲，因脛腓骨骨折在全麻下開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。吸毒 6 年。術(shù)后病人不清醒，主麻醫(yī)生考慮：病人吸毒，肯定病人特殊。術(shù)后 2 小時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)鈉石灰罐開關(guān)處于 “ 關(guān) ”。

． 女性，57 歲，52KG，身長(zhǎng) 163CM，全髖置換術(shù)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 20 余年。擬全麻（理由：抗風(fēng)濕治療－阿斯匹林，出血量可能大，脊柱炎－穿刺困難）?？焖僬T導(dǎo)插管，維庫(kù)溴銨 8mg，喉鏡暴露不能，懷疑下頜關(guān)節(jié)炎。面罩通氣至病人自主呼吸恢復(fù)，手術(shù)停，3 天后在支氣管鏡引導(dǎo)下插管手術(shù)。證實(shí)為下頜關(guān)節(jié)炎。體會(huì)： 1 術(shù)前一定要看病人（規(guī)范化、程序化），2 要有知識(shí)面和臨床經(jīng)驗(yàn)，3 正常的思維（肌松劑的用量、插管困難是肌松劑用量不足引起的嗎？），4 要敢于說 “ 停 ”（反復(fù)插管，由于看不清，易引起不必要的損傷，造成通氣不能）． ICU 病人，多發(fā)傷，ARDS，腸道外營(yíng)養(yǎng)。每天固定的呼吸機(jī)模式和條件，固定的腸道外營(yíng)養(yǎng)處方。病人生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生滿足，護(hù)士高興（基本無大便）。問題在什么地方？這不是病人的自然生存方式！要想辦法撤呼吸機(jī)（有計(jì)劃地調(diào)呼吸機(jī)地條件），要想辦法過渡到腸道營(yíng)養(yǎng)。病人不可能永遠(yuǎn)在 ICU?。浚畬?duì)自己標(biāo)準(zhǔn)要求要高：

? 硬膜外置管后出血，有的醫(yī)生發(fā)生率高，有的醫(yī)生發(fā)生率低。發(fā)生率高的醫(yī)生應(yīng)該反思為什么？肯定與病人無關(guān)。置管一定要小心。

? 剖腹產(chǎn)給腰麻，平面 T1 － T8 都可以完成手術(shù)，但高平面是不必要的，所付出的代價(jià)太大。你的目標(biāo)一定是 T6 － T8，盡管不一定每次都達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。

? 全麻后清醒拔管的時(shí)間，有的醫(yī)生總是需要等很長(zhǎng)時(shí)間才能拔管。我們能否更深入地了解麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)，能否在手術(shù)前就設(shè)計(jì)好麻醉計(jì)劃，能否掌握手術(shù)步驟

及進(jìn)展。

四．結(jié)語(yǔ)

因?yàn)闀r(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的問題，不可能談的很透。我的希望是把此問題提出，引起大家的興趣和注意，也許大家的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)更多。我更希望大家把有用的東西帶回去，把錯(cuò)的東西留下。

各位同道對(duì)麻醉科醫(yī)師臨床思維說出許多有益的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，本人受益不少。對(duì)此問題本人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)注意如下幾點(diǎn)：

1、整體思維：麻醉科醫(yī)師實(shí)質(zhì)上是外科范圍內(nèi)的內(nèi)科醫(yī)師，如今因具備自身獨(dú)特的?？评碚?、技能與臨床業(yè)務(wù)范疇，成為臨床二級(jí)學(xué)科。但學(xué)科理論發(fā)展與學(xué)科建設(shè)不同步，關(guān)鍵是原因是麻醉科醫(yī)師臨床診療中缺乏臨床整體思維。如今其他專業(yè)細(xì)化，三級(jí)學(xué)科、甚至四級(jí)學(xué)科理論已經(jīng)達(dá)到極致，專業(yè)技能也拓展到極致。然而，人是一個(gè)整體，以手術(shù)病人生理功能調(diào)控、維護(hù)生命安全為己任的麻醉科醫(yī)師，自身理論與技能需要具有一個(gè)清晰、明確的整體觀念，全面熟悉手術(shù)流程的同時(shí)必須全面掌握手術(shù)病人正常的生理功能與合并內(nèi)科疾病及手術(shù)疾病并發(fā)癥導(dǎo)致的病理生理功能變化，方能有效地調(diào)控麻醉期間的生理功能。若仿照內(nèi)科醫(yī)生，只能熟悉某個(gè)器官或系統(tǒng)，其他生理變化調(diào)控技能不熟悉，是不能有效地維護(hù)病人生命的。

2、臨床觀念：其他專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及民眾對(duì)我們俗稱為“麻醉師”，主要是對(duì)我們的工作不了解，認(rèn)為我們僅是“打針手術(shù)不痛”。但我們自身必須樹立臨床觀念，即我們是臨床醫(yī)生，是可以在手術(shù)病人身上“制造矛盾并解決矛盾”的特殊專業(yè)臨床醫(yī)生。我們不但能夠消除手術(shù)病人病人手術(shù)導(dǎo)致的痛苦，還能治療手術(shù)病人圍手術(shù)期的合并癥，促進(jìn)手術(shù)病人的康復(fù)。治療理念是臨床醫(yī)生的核心，因而我們必須拓展圍手術(shù)期手術(shù)病人的治療，高血糖調(diào)控、醫(yī)院感染防治、高血壓的調(diào)控、冠心病的治療等均應(yīng)是我們的強(qiáng)項(xiàng)。特別是生命維護(hù)與搶救是我們的特殊技能，應(yīng)當(dāng)正大光明地展示于病人與其他專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。

3、病人的朋友：一個(gè)好的臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是病人的朋友，能夠有效地解決病人的健康問題。我們必須走出手術(shù)室“封閉”空間，與手術(shù)病人、危重病人、疼痛病人有效地溝通，加大專業(yè)科普宣傳，解決“朋友”的健康問題，以我們特有的整體思維能力，解釋病人健康風(fēng)險(xiǎn)因素的誘因、防治方法。做得到這些需要我們拓展我們思維、創(chuàng)新我們思維，生理-社會(huì)-心理-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式相關(guān)的基本理論與技能與我們的整體思維觀念相聯(lián)系，豐富健康維護(hù)與生命保障知識(shí)，以我們的才能與熱情解決“朋友的健康問題。

4、平等思維：我們同道，尤其是年輕醫(yī)師，在我們的上級(jí)---醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)教導(dǎo)下形成“被動(dòng)”服務(wù)的觀念，不但為病人服務(wù)，還要為手術(shù)醫(yī)師服務(wù)，病人是上帝，手術(shù)醫(yī)師是上級(jí)，上帝給我們“錢財(cái)”，上級(jí)為我們擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。錯(cuò)、錯(cuò)、錯(cuò)-----，無論是病人，還是手術(shù)醫(yī)生，不管是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，還是地方官員，都是人，人人平等。我們必須有自身獨(dú)立的思維與專業(yè)工作空間，我們與病人是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，是共同與疾病戰(zhàn)斗的戰(zhàn)友，只有想到配合、共同努力方能戰(zhàn)勝疾?。晃覀兣c手術(shù)醫(yī)師是醫(yī)院的同事，是共同為病人醫(yī)療服務(wù)的同事，只有專業(yè)技能的不同，沒有地位上的差別。手術(shù)醫(yī)生不可能為我們承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，尚需防范給我們“挖陷井”。獨(dú)立自主、不卑不亢，為自己負(fù)責(zé)、為病人負(fù)責(zé)是確保安全的唯一思維方向。

一提到思維仿佛就會(huì)讓人想到這可能性是哲人的事,其實(shí)只要有腦子都應(yīng)會(huì)思維___臨床思維能力的培養(yǎng),我看就從詞面意義上去抓三點(diǎn)就成: 1.臨床:要每天臨床,一個(gè)再有名的專家,讓他半年不做臨床麻醉也會(huì)手生,這是連小學(xué)生都懂得道理“三天不讀,口生;三天不寫,手生!” 2.思維:做事時(shí)不要跟個(gè)和尚念經(jīng)似地有口無心,用心去做臨床,思維自然來!3.能力:這也是自小學(xué)就在培育的事,凡是能考上大學(xué)走進(jìn)醫(yī)學(xué)院的人都會(huì)__用考試的方式完成每一例臨床麻醉___術(shù)前評(píng)估(病人因素,麻醉因素,手術(shù)因素)與準(zhǔn)備、麻醉（方式及藥物的）選擇、麻醉管理注意事項(xiàng)及術(shù)后處理。答題考試人人能考高分都說明每一個(gè)臨床麻醉醫(yī)生在沒考照時(shí)就已獲取了這種能力。但是，真正到了臨床，為何就沒有幾個(gè)人始終堅(jiān)持如是去實(shí)踐了呢？！當(dāng)今尤其在一些教學(xué)醫(yī)院，上有主任頂著、下有主治醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師做著，不親自用心去臨床——這種早先的能力遲早跟揚(yáng)子鱷一樣有人給食就捕食能力退化了。麻醉醫(yī)師的能力在于一定要有一種辯證思維：宏觀決定方略（全局意識(shí)）；細(xì)節(jié)決定成?。ň毬樽砘竟Γ?，每天堅(jiān)持這樣做、三到五年下來，想不成為臨床能力突出的優(yōu)秀麻醉醫(yī)生都十分困難！

第三篇：規(guī)培醫(yī)師職責(zé)

規(guī) 范 化 培 訓(xùn) 醫(yī) 師 職 責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。“規(guī)培生”實(shí)行一—三年的24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。每周周1—周5為工作日，每天晚上8點(diǎn)可離開病區(qū)回醫(yī)院寢室休息，所管病人需處理時(shí)再到病房，周六上午交班后可離開醫(yī)院，周一上班時(shí)間到醫(yī)院。（參加科室值班人員，由科主任安排2天休息。）

二、依法執(zhí)業(yè)，對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和檢查工作。

三、認(rèn)真書寫病歷。新病員的病歷，在入院后24小時(shí)內(nèi)完成大病歷或入院記錄(每個(gè)專業(yè)大病歷≥2份)，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄（有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的）。及時(shí)完成出院病案小結(jié)，一般要求于病員出院當(dāng)天完成。

四、參加科內(nèi)查房，對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診一次，夜間跟隨住院總查房。上級(jí)醫(yī)師查房或巡診時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見，請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)應(yīng)陪同診視。

五、住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作，對(duì)需要特殊觀察的重要病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

六、主動(dòng)向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難及病員病情變化，提出需要會(huì)診轉(zhuǎn)院或出院的意見。

七、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。一旦發(fā)生差錯(cuò)事故除進(jìn)行應(yīng)急處理外，要及時(shí)向指導(dǎo)教師、科主任匯報(bào)。

八、認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

九、及時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的溝通工作。

第四篇：醫(yī)師規(guī)培就業(yè)協(xié)議書

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員

就業(yè)意向協(xié)議書

用人單位：

學(xué)員姓名：

培訓(xùn)專業(yè)：

培訓(xùn)基地：

2017年12月印制

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甲方(用人單位):

甲方組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)碼：

乙方(住培醫(yī)師)：

乙方身份證號(hào)碼：

為保證住培醫(yī)師就業(yè)工作的順利進(jìn)行,保護(hù)用人單位及住培醫(yī)師的合法權(quán)益,甲乙雙方本著自愿合作的原則、經(jīng)慎重協(xié)商,甲乙雙方達(dá)成如下就業(yè)協(xié)議:

一、甲方如實(shí)向乙方介紹本單位及招聘崗位情況,乙方屬于社會(huì)化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，并己如實(shí)向甲方介紹自身情況,雙方在充分了解、雙向選擇基礎(chǔ)上,簽訂本協(xié)議。

二、乙方在本協(xié)議有效期內(nèi)順利完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作并到甲方報(bào)到后,甲方實(shí)排方在(科室)工作,甲乙雙方須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定簽訂勞動(dòng)合同。勞動(dòng)合同簽訂后,本協(xié)議自動(dòng)終止。本協(xié)議有效期：

年

月

日至

****年**月**日。

三、乙方在拿到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證前屬就業(yè)試用期,試用期內(nèi)、甲方須按有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)政策規(guī)定為乙方繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，并提供與乙方工作崗位相關(guān)的福利待遇。

四、乙方在 年

月

日前參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核并成績(jī)合格為符合 聘用/錄用 的基本條件之一,乙方取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證后,如無被證明不符合 聘用/錄用 條件、嚴(yán)重違紀(jì)違章及因違法被追究刑事責(zé)任的情況,甲方將正式 聘用/錄用 乙方。

五、甲方負(fù)責(zé)協(xié)助解決乙方在工作單位所在地落戶的問題。

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如乙方不能夠在工作單位所在地落戶的條件,可經(jīng)雙方協(xié)商后，乙方直接回原籍落戶,檔案隨轉(zhuǎn)。

六、甲方在招聘時(shí)提供的具有承諾性質(zhì)的書面宣傳資料,乙方應(yīng)聘時(shí)提供的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)協(xié)議書復(fù)印件和所有書面自薦材料,以及甲乙雙方另簽署的附加協(xié)議,均自動(dòng)作為本協(xié)議的附件。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字(或蓋章)后生效。雙方須嚴(yán)格履行協(xié)議內(nèi)容,若一方提出違約,須征得另一方同意，并由違約方承擔(dān)甲乙雙方約定的違約責(zé)任。

八、甲乙雙方約定試用期待遇、違約及其他責(zé)任條款,如下:

見《（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員就業(yè)意向協(xié)議書）補(bǔ)充協(xié)議》。

九、若因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議,甲乙雙方可通過相互協(xié)商、申請(qǐng)調(diào)解、申請(qǐng)仲裁或法律途徑解決。

十、本脅議一式二份,分別由甲方、乙方留存,復(fù)印無效。

甲方(蓋章):

乙方(簽字):

年 月 日

年 月 日

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第五篇：如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的兒科臨床思維能力

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如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的兒科臨床思維能力 作者：郭琳

來源：《維吾爾醫(yī)藥》2013年第06期

摘要：兒科臨床實(shí)習(xí)是兒科醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系臨床實(shí)踐的橋梁，在兒科臨床帶教中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床思維和臨床技術(shù)操作能力的培養(yǎng)，為培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：兒科；實(shí)習(xí)生；臨床思維

兒科臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是兒科學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的“橋梁”[1]，也是一個(gè)醫(yī)生成長(zhǎng)不可或缺的重要階段。在兒科臨床帶教中應(yīng)通過加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生人文醫(yī)學(xué)技能的提高，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成；通過強(qiáng)化臨床思維和臨床技術(shù)操作能力培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，為培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)

兒科是整個(gè)臨床醫(yī)療實(shí)踐中必不可少的重要組成部分，并具有其特殊性。兒童的生長(zhǎng)發(fā)育是個(gè)連續(xù)不斷的動(dòng)態(tài)過程，每個(gè)年齡階段的小兒的生理、病理、免疫和心理特點(diǎn)都不相同，兒科臨床工作主要與小孩打交道，兒科曾有“啞科”之說，再加上小兒的認(rèn)知能力有限，年齡小的患兒多不會(huì)敘述其病情及感受，而年長(zhǎng)兒有時(shí)因?yàn)榕麓蜥槨⒊运幊３Ｓ幸怆[瞞病情，且嬰幼兒在體格檢查時(shí)常常不合作。因此，兒科臨床診療工作要求醫(yī)生必須具有高度的責(zé)任心，在工作中要求做到細(xì)心、耐心和愛心。兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實(shí)習(xí)醫(yī)生順利完成實(shí)習(xí)工作的保證。實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)具備良好的醫(yī)患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動(dòng)配合，達(dá)到治療疾病的目的。要提高實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力，首先需要設(shè)立相關(guān)課程加強(qiáng)與醫(yī)師職業(yè)有關(guān)的人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)及相關(guān)的法律法規(guī)教育。人文科學(xué)教育的目的主要是提高學(xué)生人文素養(yǎng)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生如何做人，要由傳統(tǒng)的以“病”為中心轉(zhuǎn)向以“人”為中心。在兒科的醫(yī)療工作中應(yīng)當(dāng)尊重患兒的人格，保障患兒的根本利益，具有愛心和同情心，比如在兒科進(jìn)行病史詢問和體格檢查時(shí)一定要充分體現(xiàn)醫(yī)生對(duì)病人的人文關(guān)懷，與患兒.和家屬溝通時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹可親，語(yǔ)言通俗易懂，接觸患兒先拿一小玩具或甚至聽診器充當(dāng)玩具和小孩子逗樂，打消孩子的疑慮、防備心理，避免患兒哭鬧，取得家長(zhǎng)信任后再開始詢問病史或體格檢查，耐心傾聽家屬的傾訴，從家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診斷有用的線索，不要中途打斷話題，給家屬必要的尊重，舒緩他們的情緒，獲得他們的信任和配合，尤其不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來誘導(dǎo)家長(zhǎng)主觀期望的回答，這樣會(huì)給診斷造成困難。為增加患兒的安全感，檢查時(shí)應(yīng)盡量讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的體位。檢查的順序不應(yīng)象成人一樣從頭到腳，可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握。由于嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，因此在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記住以下要點(diǎn)：安靜時(shí)應(yīng)先進(jìn)行心、肺聽診檢查，因?yàn)樾穆?、呼吸次?shù)、心臟雜音和肺部啰音等易受小兒哭鬧影響，一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行；對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口

腔、咽部等。檢查時(shí)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽診器要先溫暖后再接觸患兒。檢查過程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼。對(duì)年長(zhǎng)兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應(yīng)清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板；檢查者的工作衣和聽診器要勤消毒。兒科實(shí)習(xí)生不僅要掌握患者的病情，還應(yīng)將可能影響診療進(jìn)程的情況及時(shí)與患者和家屬溝通，杜絕醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在進(jìn)入臨床時(shí)都滿懷期望地想從病人身上將書本上所學(xué)的理性認(rèn)識(shí)變成感性認(rèn)識(shí)，但是這個(gè)過程如果沒有病人的配合是永遠(yuǎn)辦不到的，所以每一個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生都應(yīng)該學(xué)會(huì)感謝病人給自己提供了機(jī)會(huì)，在實(shí)習(xí)時(shí)應(yīng)多換位思考，理解家屬，與其產(chǎn)生共鳴，有利于醫(yī)患溝通。培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床思維和臨床技術(shù)操作能力

2.1學(xué)會(huì)觀察分析，培養(yǎng)兒科臨床思維能力

兒科學(xué)范圍涉及系統(tǒng)多、疾病廣，?？铺攸c(diǎn)明顯。小兒并非成人簡(jiǎn)單的縮影，在疾病的種類（如嬰幼兒患先天性疾病、感染性疾病較成人為多）、臨床表現(xiàn)（小嬰兒表現(xiàn)常不典型）等方面都具有特殊性。我們?cè)谥笇?dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床病例分析時(shí)應(yīng)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性。典型病例的選擇和問題的設(shè)置帶教老師都應(yīng)事先做好精心的安排，并使實(shí)習(xí)生面對(duì)真實(shí)病人，研究病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。使實(shí)習(xí)生們由原來的被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)去研究、去探索。例如，針對(duì)小兒肺炎的病例討論，首先讓實(shí)習(xí)生復(fù)習(xí)課堂理論知識(shí)，多方面收集有關(guān)資料，明確小兒肺炎的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)；再讓實(shí)習(xí)生到臨床查看典型肺炎患兒，由實(shí)習(xí)生獨(dú)立完成病史采集和體格檢查，直觀地掌握由于肺炎導(dǎo)致典型的臨床表現(xiàn)，并根據(jù)臨床表現(xiàn)提出初步診斷，制訂出合理的治療方案，使書本上的理論知識(shí)與臨床病例有機(jī)結(jié)合。由于兒科專業(yè)臨床教學(xué)的特點(diǎn)，帶教老師往往扮演著病人與學(xué)生之間聯(lián)系紐帶的角色，病房一旦有典型病例，帶教老師則盡可能在第一時(shí)間讓實(shí)習(xí)生從病史詢問、臨床表現(xiàn)、體格檢查等方面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩，并與實(shí)習(xí)生一起分析輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷，制定相應(yīng)的治療方案。這種直接面對(duì)病人的臨床帶教模式會(huì)讓學(xué)生對(duì)帶教內(nèi)容產(chǎn)生深刻的印象，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)生系統(tǒng)全面地掌握老師課堂上所講的有關(guān)理論知識(shí)。因此，在帶教過程中不僅要給實(shí)習(xí)生傳授知識(shí)與技能，更重要的是要培養(yǎng)實(shí)習(xí)生分析問題和解決問題的能力，使他們經(jīng)過反復(fù)的臨床實(shí)踐和不斷的分析、歸納和總結(jié)，提高自身的臨床思維能力。

2.2 加強(qiáng)訓(xùn)練，培養(yǎng)和提高臨床技術(shù)操作的能力

兒科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，無論診斷還是治療都有許多技術(shù)操作。對(duì)進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)的學(xué)生鼓勵(lì)并安排他們參加各種實(shí)踐活動(dòng)，首先應(yīng)規(guī)范病歷書寫，學(xué)會(huì)進(jìn)行正常人體體格檢查。病歷書寫是實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后的第一課，也是臨床基本功，更是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的考核，通過采集病史和歸納病例特點(diǎn)，可培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的概括能力，邏輯思維能力和文字表達(dá)能力等，它能夠有效反映實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維活動(dòng)[2]。因此，在臨床實(shí)習(xí)帶教中，教師應(yīng)教導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生重視病歷書寫，病歷既是明確診斷和制定治療方案的依據(jù)，又可為醫(yī)學(xué)科研提供重要資

料，在碰到醫(yī)患糾紛時(shí)，病歷便成為一種法律文書，即解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。所以，實(shí)習(xí)醫(yī)生必須以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真書寫病歷。收集病史和體格檢查是從患者直接獲得的第一手資料，是醫(yī)生進(jìn)行臨床思維的根據(jù)[3]。在實(shí)習(xí)生詢問病史前帶教老師首先應(yīng)將兒科病史采集和體格檢查的一些特殊要求告訴實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生在進(jìn)行病史詢問和體格檢查時(shí)，帶教老師不能對(duì)學(xué)生的操作聽之任之，而要時(shí)刻關(guān)注學(xué)生的實(shí)習(xí)進(jìn)程，及時(shí)做出指導(dǎo)，老師主要是觀察學(xué)生詢問病史的系統(tǒng)性、體格檢查方法的正確與否。帶教教師要有足夠的耐心，運(yùn)用提示、暗示、糾正、引導(dǎo)等多種手段來幫助實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)正確的病史采集方法和體格檢查。通過收集病史，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)病情已有初步了解，進(jìn)一步通過查體尋找陽(yáng)性體征，可使診斷更加接近實(shí)際病情。臨床帶教教師應(yīng)幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握對(duì)患者的主要癥狀和陽(yáng)性體征分析方法，然后就患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納，從而得出初步診斷和治療方案。病歷完成后帶教老師要及時(shí)批改并糾正病歷書寫中存在的問題，以便進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)生病歷書寫的質(zhì)量。

其次，對(duì)于一些兒科常見的操作如胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、安置胃管、灌腸、吸氧、吸痰等也要求實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)和掌握。在臨床實(shí)踐中，學(xué)生應(yīng)做到勤觀察、勤動(dòng)手，不斷提高臨床技術(shù)操作的能力。實(shí)習(xí)生入科后如有臨床操作，則盡可能第一時(shí)間讓學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩，掌握各種操作的正確步驟和方法，并樹立良好的無菌觀念。實(shí)習(xí)生入科一段時(shí)間后如有上述臨床操作應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)學(xué)生自己親自動(dòng)手操作，當(dāng)然帶教老師必須在旁邊指導(dǎo)，如有問題及時(shí)指出，做到“放手不放眼”，只有通過學(xué)生親自動(dòng)手操作才能讓其真正掌握這些臨床技能。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生自我調(diào)整能力

作為實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床后，應(yīng)盡快在心理上完成由學(xué)生到醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，應(yīng)處處以醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，除嚴(yán)格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度外，還應(yīng)在查房時(shí)做到態(tài)度認(rèn)真，語(yǔ)言溫和，表情自然，服飾整潔大方，以贏得患兒和家屬的信任和尊重。在兒科臨床實(shí)習(xí)過程中，實(shí)習(xí)生每天面對(duì)的是14歲以下的不同年齡段的患兒，而這些患兒的家長(zhǎng)通常具有不同文化程度和性格特征，不可避免地會(huì)遇到各種沖突和矛盾，如診療操作不順利、與患者溝通失敗或被誤解時(shí)，要正確地面對(duì)，正確、客觀地評(píng)價(jià)自我，要學(xué)會(huì)與各種年齡段的患兒和不同文化程度的患兒家長(zhǎng)相處，應(yīng)教育實(shí)習(xí)生培養(yǎng)自我調(diào)節(jié)能力，在工作中不斷認(rèn)識(shí)自我，調(diào)整和改善與他人的關(guān)系，培養(yǎng)良好的社會(huì)適應(yīng)能力。

總之，兒科臨床實(shí)習(xí)是從兒科理論到兒科臨床實(shí)踐的重要過渡時(shí)期，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格醫(yī)師的重要階段，在實(shí)習(xí)期間只有加強(qiáng)實(shí)習(xí)生良好的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)，注重提高實(shí)習(xí)生臨床技術(shù)操作能力，才能提高醫(yī)學(xué)生的崗位能力和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力，為社會(huì)輸送合格的醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]王東紅，孫麗君.論婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)中的啟發(fā)式教學(xué)[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30（3）：426-427.[2]楊偉毅，蘇海濤等.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維能力帶教方法探索[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（4）：382-383.[3]李實(shí)，安治國(guó).臨床思維與臨床診斷[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007（11）：285-286.