第一篇：門(mén)衛(wèi)協(xié)議

門(mén)衛(wèi)協(xié)議書(shū)

甲方：（法人代表：）

乙方：

甲乙雙方在自愿的原則下，經(jīng)協(xié)商達(dá)成下列條約，以供雙方共同遵守：

1、保衛(wèi)人員要有高度的責(zé)任感，視學(xué)校為自己的家，自己為學(xué)校的主人，隨時(shí)提高警惕，防止一切破壞現(xiàn)象的發(fā)生。服從學(xué)校管理，履行《門(mén)衛(wèi)崗位職責(zé)》。

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)違紀(jì)學(xué)生要耐心細(xì)致地進(jìn)行教育，不能簡(jiǎn)單粗暴對(duì)待。對(duì)嚴(yán)重違紀(jì)現(xiàn)象要按有關(guān)法律法規(guī)和學(xué)校的規(guī)章制度處理，推進(jìn)我校依法治校的進(jìn)程，并作好處理記錄。

3、遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不得在上班時(shí)間內(nèi)喝酒；按時(shí)上下班，不得私自找人頂班，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)禁脫崗。因脫崗造成的學(xué)生財(cái)物及學(xué)校財(cái)產(chǎn)被偷盜或丟失，由乙方負(fù)責(zé)賠償。勤于巡查，特別是課間操、中午、下午放學(xué)后以及晚自習(xí)要隨時(shí)觀察校園情況，防止意外事故的發(fā)生；按時(shí)開(kāi)關(guān)校門(mén)，接待來(lái)人來(lái)電，非本校人員入校，要進(jìn)行會(huì)客登記；對(duì)滋擾學(xué)校的人和不明身份的人要干涉和詢(xún)問(wèn)，不準(zhǔn)入校，若發(fā)生非常情況，要立即報(bào)告學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)。脫崗一次扣報(bào)酬(5-10元)。

4、保衛(wèi)人員要看管好學(xué)校的財(cái)產(chǎn)和師生的車(chē)輛。①上課期間有車(chē)輛出入要進(jìn)行查問(wèn)，發(fā)現(xiàn)有可疑現(xiàn)象禁止放行，嚴(yán)防丟失車(chē)輛。②學(xué)校公物出門(mén)要盤(pán)查，對(duì)審批出門(mén)手續(xù)不齊全者立即扣壓，并報(bào)學(xué)校主管

領(lǐng)導(dǎo)。否則視其情節(jié)扣除相應(yīng)的報(bào)酬。

5、日常工作：①協(xié)助學(xué)校對(duì)每天進(jìn)校學(xué)生進(jìn)行儀表檢查，有違反儀表要求的學(xué)生要?jiǎng)衿涓恼?；②遲到學(xué)生登記后方能進(jìn)入教室上課；③上課時(shí)間學(xué)生一律不準(zhǔn)離校（確需離校者，需持教師或?qū)W校的批條）；④協(xié)助學(xué)校做好學(xué)生的安全教育，做好消防工作，消除各種隱患，避免損失；⑤配合寢室管理人員做好住校生的教育工作。

6、負(fù)責(zé)學(xué)校報(bào)刊、信件、電函、公文的收發(fā)工作，并做好記錄。

7、搞好值班室內(nèi)外清潔衛(wèi)生，管好值班室財(cái)產(chǎn)；晚自習(xí)后對(duì)整個(gè)校園進(jìn)行巡查，關(guān)好所有教室門(mén)、窗、燈以及學(xué)校的大門(mén)。

8、每月所作的各種記錄要于當(dāng)月25-28日上報(bào)學(xué)校存檔；完成學(xué)校交辦的其他工作。

9、違反以上職責(zé)，視情節(jié)扣除相應(yīng)報(bào)酬；乙方若能按學(xué)校要求認(rèn)真完成本職工作，甲方付給乙方月薪人民幣：400.00元/人。

10、本協(xié)議一試二份，自簽章之日起生效。

甲方：

乙方：

年月日

周家莊鄉(xiāng)學(xué)校門(mén)衛(wèi)人員聘用協(xié)議

甲方：學(xué)校（簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）

乙方：（簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

協(xié)議內(nèi)容

為加強(qiáng)學(xué)校的安全管理,維護(hù)正常的教學(xué)工作和生活秩序，確保全校師生的人身安全和校園財(cái)產(chǎn)安全，控制校園安全事故和治安案件的發(fā)生，乙方向甲方提供門(mén)衛(wèi)服務(wù)，為維護(hù)甲、乙雙方的權(quán)利，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽定以下聘用合同。

一、乙方是甲方短期聘用人員。

二、甲方負(fù)責(zé)按月足額發(fā)放給乙方勞務(wù)費(fèi)元。不負(fù)責(zé)乙方的醫(yī)療、養(yǎng)老、住房、教育、飲食等與門(mén)衛(wèi)人員勞務(wù)無(wú)關(guān)的所有費(fèi)用。不享受節(jié)假日補(bǔ)貼。

三、乙方工作職責(zé)：

①負(fù)責(zé)學(xué)校門(mén)衛(wèi)工作、學(xué)校全年安全保衛(wèi)工作，有高度的責(zé)任感，準(zhǔn)時(shí)上崗，不得擅自離崗。確保校門(mén)每天24小時(shí)有人值守。

②負(fù)責(zé)做好大門(mén)的開(kāi)關(guān)工作，嚴(yán)格按要求開(kāi)鎖大門(mén)。做到門(mén)開(kāi)人在，暫時(shí)離開(kāi)校門(mén)時(shí)必須鎖門(mén)。

③負(fù)責(zé)人員出入登記工作。凡外來(lái)人員須問(wèn)清情況，征得校長(zhǎng)同意后，方可放行。閑雜人員，推銷(xiāo)商品人員不得進(jìn)校。做到不徇私情，不向陌生人透露學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系方式。

④?chē)?yán)格執(zhí)行學(xué)校財(cái)產(chǎn)進(jìn)出校門(mén)制度，沒(méi)有校長(zhǎng)批準(zhǔn)不準(zhǔn)放行。

⑤做好校園的夜間巡邏工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)。

⑥指導(dǎo)好師生及校門(mén)外車(chē)輛的停放工作。負(fù)責(zé)學(xué)校內(nèi)師生自行車(chē)的保衛(wèi)工作。校園內(nèi)嚴(yán)禁停放外單位車(chē)輛。

⑦維護(hù)好學(xué)生上下學(xué)進(jìn)出校門(mén)秩序；保持好值班室和校門(mén)外50米范圍內(nèi)的清潔工作。

⑧制止零食攤販在校門(mén)口擺攤設(shè)點(diǎn)。積極主動(dòng)處理校門(mén)周?chē)膶W(xué)生違紀(jì)和各種偶發(fā)事件，并及時(shí)上報(bào)。

⑨完成好學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)交代的其它工作。如花草的修剪、報(bào)刊雜志的收發(fā)工作。⑩門(mén)衛(wèi)人員因工作失職，造成學(xué)校財(cái)產(chǎn)損失或人員傷亡的，要承擔(dān)相應(yīng)刑事及民事責(zé)任。

四、獎(jiǎng)懲：

（1）每月如無(wú)重大責(zé)任事故和嚴(yán)重失職行為發(fā)生，工資全額支付；

（2）乙方違反學(xué)校的有關(guān)規(guī)定在工作中有失職行為，發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)工資20元；

（3）乙方在工作中因個(gè)人行為給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失或造成惡劣影響的，由乙方負(fù)責(zé)賠償相應(yīng)損失；

（4）乙方因工作不負(fù)責(zé)任，工作態(tài)度不端正，甲方有權(quán)解除聘用合同。

五、其他：

（1）乙方工作時(shí)應(yīng)注意方式方法，嚴(yán)禁毆打?qū)W生，出現(xiàn)責(zé)任事故，如毆打?qū)W生使其受傷，醫(yī)藥費(fèi)等由乙方負(fù)責(zé)。

（2）乙方應(yīng)向甲方出具健康證明，因先天性疾病引起的健康原因?qū)е虏荒軇偃喂ぷ鳎追接袡?quán)解除聘用合同，不承擔(dān)任何責(zé)任。

（3）甲方辭職要在一個(gè)月前提出辭呈，便于學(xué)校重新聘用他人。

六、本合同從200年月日起至200年月日止，合同一式兩份，雙方各持一份，具有同等效力，自雙方簽字之日起生效，合同期滿(mǎn)，自行終止其效力。

甲方代表簽字：

乙方簽字：

年月日

第二篇：門(mén)衛(wèi)聘用協(xié)議

中山學(xué)校門(mén)衛(wèi)聘用協(xié)議書(shū)

甲方：

乙方：電話(huà)：身份證號(hào)碼：

為更好地加強(qiáng)學(xué)校內(nèi)部管理，保障師生及學(xué)校財(cái)產(chǎn)安全，為明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，經(jīng)協(xié)商，雙方達(dá)成以下協(xié)議：

1、甲方每月支付乙方工資圓整（元整），可每月底發(fā)放，也可集中發(fā)放，視學(xué)校實(shí)際情況而定。甲方為乙方提供住宿、工作場(chǎng)地，每月免費(fèi)使用水電。乙方應(yīng)積極參加甲方組織的后勤工作會(huì)議。

2、乙方一經(jīng)被聘用，聘期為壹年，從年月日點(diǎn)至年月日點(diǎn)止。

3、甲方不得無(wú)故解聘乙方，但對(duì)工作不負(fù)責(zé)，不聽(tīng)從安排，經(jīng)查實(shí)未履行值班職責(zé)二次以上者，甲方可以單方解聘，當(dāng)月工資不發(fā)。

4、乙方必須嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)章管理制度，遵守道德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《門(mén)衛(wèi)值班制度》、《來(lái)客接待規(guī)范》《來(lái)客登記制度》，嚴(yán)禁社會(huì)閑雜人員、高危人員進(jìn)入甲方校園；乙方不論任何原因離崗，必須自己請(qǐng)人代崗，對(duì)代崗人員甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，發(fā)生的責(zé)任事故全部由乙方承當(dāng)。乙方因未履行職責(zé)造成的事故，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

5、乙方的工作范圍：

（1）按甲方規(guī)定作息時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開(kāi)、鎖大門(mén)；

（2）為甲方教師準(zhǔn)時(shí)燒開(kāi)飲用水；

6、乙方不得中途自行毀約，否則甲方有追究法律責(zé)任的權(quán)利，并扣下當(dāng)月工資。若確有特殊情況者，需提前一個(gè)月向甲方申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可正常解約；合約期滿(mǎn)，雙方不愿再續(xù)簽，乙方清還所借財(cái)產(chǎn)。

7、乙方工作期間必須遵紀(jì)守法，扎實(shí)工作。乙方如有違法行為，甲方有權(quán)進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令改正。乙方與甲方以外的經(jīng)濟(jì)責(zé)任糾紛，與甲方無(wú)關(guān)。乙方的醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等一切由乙方自辦，甲方概不負(fù)責(zé)此類(lèi)方面的費(fèi)用。

8、本人在工作期間或上班、下班途中、節(jié)假日（周六、日）等造成意外傷害事故、交通事故、醫(yī)療事故等甲方概不負(fù)責(zé)任。

9、福利待遇和正式職工一樣。

10、其他未涉及的問(wèn)題，按甲方有關(guān)規(guī)定管理辦。

11、此合約一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字后生效.甲方代表簽字（章）：

乙方簽字（章）：

年月日

第三篇：門(mén)衛(wèi)聘用簡(jiǎn)單協(xié)議

門(mén)衛(wèi)聘用協(xié)議

甲方:

乙方:

根據(jù)工作需要，甲方聘用乙方從事小區(qū) 門(mén)衛(wèi)、保潔工作。

一、聘用期限

自年月日起至年月日止。

二、門(mén)崗職責(zé)

堅(jiān)守崗位，防火防盜，維護(hù)好小區(qū)居民治安秩序。實(shí)行24小時(shí)值班制度和監(jiān)控探視，逐步掌握本小區(qū)住戶(hù)的基本情況；對(duì)陌生人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)、核實(shí)身份后方可進(jìn)出；勸導(dǎo)車(chē)主按位停放，確保門(mén)口及通道暢通無(wú)阻；嚴(yán)禁在小區(qū)擺攤、推銷(xiāo)和（未經(jīng)管理人員許可）搞什么宣傳活動(dòng)；發(fā)現(xiàn)事故隱患果斷處理；對(duì)酗酒鬧事破壞公私財(cái)物和盜竊犯罪予以制止，不聽(tīng)勸告則速報(bào)110處理，確保居民人身安全和財(cái)物安全。

三、保潔職責(zé)

每天上午8點(diǎn)至9點(diǎn)清掃各單元門(mén)口和院壩衛(wèi)生，做到無(wú)屎尿塵土、無(wú)紙屑煙蒂、無(wú)塑料袋雜物等垃圾，其后見(jiàn)臟保潔。嚴(yán)禁外來(lái)人員進(jìn)入小區(qū)散發(fā)傳單和到樓道住戶(hù)門(mén)上、墻壁張貼牛皮癬廣告。每周清掃一次樓道，除特殊情況（如有屎尿、碎瓶、油污等單獨(dú)清掃和迎檢期間不定時(shí)保潔外）。

四、工資待遇

1、甲方每月月底發(fā)給乙方基本工資元。

2、乙方每月衛(wèi)生達(dá)標(biāo)后由甲方獎(jiǎng)勵(lì)元。

3、夜間開(kāi)門(mén)費(fèi)歸乙方所得。

4、乙方所用房屋、水電、廁所等費(fèi)概由甲方承擔(dān)。

五、協(xié)議解除

1、如甲方不按時(shí)發(fā)放工資，乙方可上訴并加收20%的滯納金后可解除協(xié)議。

2、乙方不認(rèn)真負(fù)責(zé)，不堅(jiān)守崗位，引起多數(shù)住戶(hù)有意見(jiàn)則解除協(xié)議。其解除前工資按天計(jì)付。

3、乙方未經(jīng)甲方同意擅自離崗，其離崗前工資拒付。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

年月日

第四篇：勞務(wù)協(xié)議(門(mén)衛(wèi))

勞 務(wù) 協(xié) 議

甲方：有限公司

乙方：

甲方為保證家屬院日常管理及財(cái)產(chǎn)安全，特聘任乙方擔(dān)任“門(mén)房門(mén)衛(wèi)”一職作為輔助工作崗位，主要工作任務(wù)為看守家屬院內(nèi)部門(mén)房，登記外來(lái)人員出入、小區(qū)車(chē)輛停放，按時(shí)開(kāi)關(guān)小區(qū)大門(mén)等時(shí)間較長(zhǎng)，勞動(dòng)強(qiáng)度較低的輔助工作。經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商一致，自愿簽訂本勞務(wù)協(xié)議，共同遵守本協(xié)議所列條款。

第一條勞務(wù)協(xié)議期限

本協(xié)議簽訂期限為年：本協(xié)議簽訂起始日為年月日，終止日為年月日終止。

第二條工作任務(wù)和要求

乙方承擔(dān)的勞務(wù)內(nèi)容、要求具體參照《小區(qū)安全管理制度》。

第三條乙方承諾為離、退休工人，且根據(jù)目前的健康狀況，能依據(jù)本協(xié)議第二約定的勞務(wù)內(nèi)容、要求為甲方提供勞務(wù)，乙方也愿意承擔(dān)所約定勞務(wù)的責(zé)任。

第四條工作時(shí)間和勞動(dòng)報(bào)酬

由于該崗位工作性質(zhì)屬集體承包崗位，乙方的工作時(shí)間及休息時(shí)間由小區(qū)業(yè)主委員會(huì)根據(jù)自愿協(xié)商進(jìn)行安排；乙方的勞動(dòng)報(bào)酬為：包干工資為800元/月，（大寫(xiě)：捌佰元整），節(jié)日福利，獎(jiǎng)金等由甲方根據(jù)情況另行安排，不列入?yún)f(xié)議報(bào)酬范圍，無(wú)固定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)甲、乙方雙一致認(rèn)可。

第五條勞動(dòng)紀(jì)律和商業(yè)秘密

乙方必須自覺(jué)遵守甲方工作的操作規(guī)程及規(guī)章制度，服從甲方的領(lǐng)導(dǎo)管理，同時(shí)，乙方負(fù)有保守甲方商業(yè)秘密的責(zé)任和義務(wù)。

第六條 社會(huì)保險(xiǎn)

由于乙方為離、退休等身體健康尚有余熱發(fā)揮的返聘人員，故此應(yīng)聘人員在勞務(wù)協(xié)議期間的保險(xiǎn)關(guān)系，由乙方自行辦理。

甲方（簽章）：乙方（簽章）：

年月日

第五篇：門(mén)衛(wèi)人員聘用協(xié)議

學(xué)校門(mén)衛(wèi)人員勞務(wù)用工合同

甲方：

簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）乙方：

（簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

合同 內(nèi)

容

甲方由于工作需要，加上乙方的自愿要求，決定任用乙方擔(dān)任學(xué)校門(mén)衛(wèi)，從事學(xué)校門(mén)衛(wèi)、守校護(hù)校、修剪花池（宿辦樓前4個(gè)）及飲用水報(bào)刊收發(fā)的工作，為維護(hù)甲、乙雙方的權(quán)利經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽定以下勞務(wù)用工合同。

一、甲方負(fù)責(zé)按月足額發(fā)放給乙方勞務(wù)費(fèi)1200元，不負(fù)責(zé)乙方的醫(yī)療、養(yǎng)老、住房、教育、飲食等與門(mén)衛(wèi)人員勞務(wù)無(wú)關(guān)的所有費(fèi)用。不享受節(jié)假日補(bǔ)貼。每月工資按工作月進(jìn)行結(jié)算。加班報(bào)酬另計(jì)。

二、乙方工作職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)學(xué)校門(mén)衛(wèi)工作、學(xué)校全年安全保衛(wèi)工作，有高度的責(zé)任感，準(zhǔn)時(shí)上崗，不得擅自離崗。確保校門(mén)每天24小時(shí)有人值守。

2、負(fù)責(zé)做好大門(mén)的開(kāi)關(guān)工作，嚴(yán)格按要求開(kāi)鎖大門(mén)。做到門(mén)開(kāi)人在，暫時(shí)離開(kāi)校門(mén)時(shí)必須保證門(mén)衛(wèi)有人。

3、學(xué)生進(jìn)校后，一般不準(zhǔn)隨便出校門(mén)，有事須出校門(mén)時(shí)，憑班主任簽署的請(qǐng)假條交門(mén)衛(wèi)后，方可出校門(mén)。本校學(xué)生不得隨意帶校外人員來(lái)校。堅(jiān)決阻止校外不法分子進(jìn)入校園尋釁滋事，堅(jiān)決杜絕任何時(shí)間非學(xué)校人員進(jìn)入學(xué)校。

4、外來(lái)人員必須在傳達(dá)室辦理登記手續(xù)，經(jīng)核對(duì)身份無(wú)誤后，才能進(jìn)入，無(wú)事不準(zhǔn)入內(nèi)。閑雜人員，推銷(xiāo)商品人員不得進(jìn)校，做到不徇私情，不向陌生人透露學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系方式。

5、機(jī)動(dòng)車(chē)未經(jīng)允許不得入內(nèi)，進(jìn)出校門(mén)的車(chē)輛必須減速行駛，必要時(shí)應(yīng)接受檢查。嚴(yán)格檢查進(jìn)出學(xué)校的各種物件，沒(méi)有校長(zhǎng)允許不得帶運(yùn)物資出校。

6、做好校園的夜間巡邏工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)。

7、維護(hù)好學(xué)生上下學(xué)進(jìn)出校門(mén)秩序；打掃室內(nèi)外及校門(mén)前清潔衛(wèi)生，修剪花池（宿辦樓前4個(gè)。）

8、制止零食攤販在校門(mén)口擺攤設(shè)點(diǎn)。積極主動(dòng)處理校門(mén)周?chē)膶W(xué)生違紀(jì)和各種偶發(fā)事件，并及時(shí)上報(bào)。

9、做好校園的夜間巡邏工作，如發(fā)現(xiàn)異常情況或特別緊急情況應(yīng)立即向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)、公安部門(mén)報(bào)告，切記有關(guān)特種電話(huà)號(hào)碼。

10、傳遞郵件和報(bào)刊，做到發(fā)放及時(shí)，認(rèn)真細(xì)致，不出差錯(cuò)。按時(shí)做好飲用水的供應(yīng)和聯(lián)系維修飲水機(jī)的工作。按時(shí)開(kāi)關(guān)路燈和樓門(mén)。

11、非門(mén)衛(wèi)人員不得在門(mén)衛(wèi)室長(zhǎng)時(shí)間閑談、娛樂(lè)，影響值勤工作，更不得在傳達(dá)室喧嘩、吵鬧，若發(fā)生類(lèi)似情況，門(mén)衛(wèi)人員有權(quán)制止。

12、做好學(xué)校的節(jié)假日守校護(hù)校。不得讓外人進(jìn)校玩耍。

13、完成好學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)交代的其它工作。

三、獎(jiǎng)懲：

1、每月如無(wú)重大責(zé)任事故和嚴(yán)重失職行為發(fā)生，工資全額支付；

2、乙方違反學(xué)校的有關(guān)規(guī)定在工作中有失職行為，發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)工資50元；

3、乙方在工作中因個(gè)人行為給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失或造成惡劣影響的，由乙方負(fù)責(zé)賠償相應(yīng)損失；

4、乙方因工作不負(fù)責(zé)任，工作態(tài)度不端正，甲方有權(quán)解除聘用合同。

四、其他：

1、乙方工作時(shí)應(yīng)注意方式方法，嚴(yán)禁打罵學(xué)生，出現(xiàn)責(zé)任事故，由乙方負(fù)責(zé)。

2、乙方應(yīng)向甲方出具健康證明，因先天性疾病引起的健康原因?qū)е虏荒軇偃喂ぷ?，甲方有?quán)解除聘用合同，合同終止，門(mén)衛(wèi)必須無(wú)條件搬離學(xué)校，不能影響學(xué)校的正常工作秩序，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

3、乙方從合同生效時(shí)起，全天候履行工作職責(zé)，應(yīng)為學(xué)校服務(wù)，并絕對(duì)服從學(xué)校統(tǒng)一管理，接受學(xué)校監(jiān)督。

4、乙方在擔(dān)任門(mén)衛(wèi)期間由自身原發(fā)性及不按規(guī)范操作造成的疾病、傷害甚至死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，乙方及其家屬不得以各種借口影響學(xué)校工作。

5、其他未盡事宜，由甲乙雙方進(jìn)行協(xié)商解決。

五、本合同從

****年**月**日起至

****年**月**日止，合同一式兩份，雙方各持一份，具有同等效力，自雙方簽字之日起生效，合同期滿(mǎn)，自行終止其效力。

甲方（單位蓋章）：

乙方（簽名）：

法人代表（簽名）：

****年**月**日

****年**月**日