第一篇：醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書
甲方：醫(yī)院
地址：聯(lián)系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：
與患者關系：郵政編碼：
□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）
甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫(yī)療損害，現經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關的所有費用。
二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。
四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據本協(xié)議所取得的 人民幣的賠償（或補償）費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。
五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有同等法律效力。
六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。
甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）
年月日（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年月日
見證人：
本人不是此醫(yī)療機構的雇員，與乙方也無任 何關系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。
（見證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復印件）
年月日
第二篇：醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書
甲方（醫(yī)療機構）：
乙方（患者方）：性別：年齡：
身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)
于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經過：
2.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.9.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。
10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年月日年月日
第三篇：醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書
甲方：******醫(yī)院
代表：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯(lián)系電話：
與患者關系：郵政編碼：
□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）
甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫(yī)療損害，現經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以
便共同遵守。
一、甲方同意一次性補償乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。補償乙方人民幣 元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關的所有費用。
二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣補償款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。
四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據本協(xié)議所取得的人民幣的或補償費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。
五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有 同等法律效力。
六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。
甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年 月 日年 月 日
見證人：
本人不是此醫(yī)療機構的雇員，與乙方也無任何關系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。
（見證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復印件）
年 月 日
第四篇：醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書
甲方：醫(yī)院
地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序
繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)
于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經
雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1.（簡述治療經過）。
2.（患者的現狀）
3.（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。
4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。
5.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有
合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申
請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
6.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣元。
7.乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任
何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向對方支付違約金
元。
9.本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。
10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
年月
日(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日乙方：
第五篇：醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書
醫(yī)療機構名稱： 貴州省XXXXXXX醫(yī)院 醫(yī)療機構法定代理人： 調解機構：
患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業(yè)
協(xié)議地點：
患者
于 年月 日因 在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經XXXXXXX調解委員會調解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經濟補償：（￥元）
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
XXXXXXX調解委員會調解人署名： 醫(yī)方代表人簽字：
醫(yī)方法定代表人（簽章）： 患者或其法定代人簽字：
簽注日期： 年 月 日
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