第一篇：黨員常用文書書寫格式

黨員常用文書書寫格式

所有材料必須用黑色水筆書寫，不得更改，涂污點，字?jǐn)?shù)大概寫兩頁至兩頁半“南昌大學(xué)”字樣稿紙

一、入黨申請書

1、標(biāo)題。居中寫“入黨申請書”

2、稱謂。另起一行，頂格書寫“敬愛的黨組織：”或“尊敬的黨組織：”

3、正文。另起一行，空兩格開始書寫

4、結(jié)尾。一般以“請黨組織審查”或以“請黨組織看我的實際行動”等結(jié)語

5、在申請書最后，右下方書寫“申請人：自己的名字”，下一行寫上： 某年某月某日。

二、思想?yún)R報

1、標(biāo)題。居中寫“思想?yún)R報”

2、稱謂。另起一行，頂格書寫“敬愛的黨組織：”或“尊敬的黨組織：”

3、正文。另起一行，空兩格開始書寫

4、結(jié)尾。一般以“懇請黨組織給予批評”或以“請黨組織加強(qiáng)對自己的培養(yǎng)和教育”等結(jié)語

5、在最后，右下方書寫“匯報人：自己的名字”，下一行寫上： 某年某月某日。

三、自傳

1、標(biāo)題。居中寫“自傳”

2、正文。空兩格開始寫。

3、結(jié)尾。右下方寫：自己的名字。下一行寫：某年某月某日。

四：轉(zhuǎn)正申請

1、標(biāo)題。居中寫“轉(zhuǎn)正申請”

2、稱謂。另起一行，頂格書寫“敬愛的黨支部：”或“尊敬的黨支部：”

3、正文。另起一行，空兩格開始書寫

4、結(jié)尾。右下方書寫“申請人：自己的名字”，下一行寫上： 某年某月某日。

第二篇：文書書寫

五、文書擬寫——意向書的寫法

一、意向書含義：意向書是國家、單位、企業(yè)以及經(jīng)濟(jì)實體與個人之間，對某項事務(wù)在正式簽訂條約、達(dá)成協(xié)議之前，由一方向另一方表明基本態(tài)度或提出初步設(shè)想的一種具有協(xié)商性的應(yīng)用文書

二、作用：意向書的主要作用是傳達(dá)“意向”，提請對方注意或供參考，可以約束雙方的行動，保證雙方的利益；意向書能反映業(yè)務(wù)工作上的關(guān)系，能保證業(yè)務(wù)朝著健康有利的方向發(fā)展；意向書可為正式簽訂協(xié)議或合同打下基礎(chǔ)。

三、特點：

1、協(xié)商性。寫意向書多用商量的語氣，不帶任何強(qiáng)制性。有時還用假設(shè)、詢問的語氣。

2、靈活性。意向書的靈活性主要在兩個方面：（1）可以隨口才改變自己的主張。意向書發(fā)出后，對方如有更好的意見，可以直接采納，部分改變或全盤改變都是可能的；（2）在同一份意向書里可以提出多種方案供對方選擇?；蛘邔ζ渲械哪稠椖晨钔瑫r提出幾種意見或調(diào)查，讓對方比較和選擇。

3、臨時性。意向書是協(xié)商過程中各方基本觀點的記錄，一旦達(dá)成正式協(xié)議，便完成了意向性的使命。意向書不像協(xié)議、合同那樣具有法律效力。

四、寫法：意向書的一般結(jié)構(gòu)：包括標(biāo)題、雙方出席代表、時間、地點，以及協(xié)商經(jīng)過，協(xié)商的主要事項，最后署名及具體日期等。無論采用哪種方式寫作意向書，它的基本格式和內(nèi)容與協(xié)議書大體相同，仍然是回答“為什么”；“做什么”、“怎么做”的問題。

五、注意事項：

1、堅持平等互利的原則。不分國家大小、單位大小和資本多少，都應(yīng)一視同仁，平等對待；既不能遷就對方，也不能把自己的要求無原則地強(qiáng)加給對方。

2、是非要分明，態(tài)度要誠懇，做到不卑不亢，禮貌客氣。

3、內(nèi)容要明確，條款要具體，用詞要準(zhǔn)確，不能含混不清，模棱兩可。

范例：

意向書

ＸＸ廠（甲方）ＸＸＸＸ公司（乙方）雙方于Ｘ年Ｘ月Ｘ日在Ｘ地，對建立合資企業(yè)事宜進(jìn)行了初步協(xié)商，達(dá)成意向如下：

一、甲、乙兩方愿以合資或合作的形式建立合資企業(yè)，暫定名為ＸＸ有限公司。建設(shè)期為Ｘ年，即從Ｘ年－Ｘ年全部建成。

雙方意向書簽訂后，即向各方有關(guān)上級申請批準(zhǔn)，批準(zhǔn)的時限為Ｘ個月，即Ｘ年Ｘ月Ｘ日－Ｘ年Ｘ月Ｘ日完成。然后由ＸＸＸ廠辦理合資企業(yè)開業(yè)申請。

二、總投資Ｘ萬（人民幣），折Ｘ萬（美元）。ＸＸ部分投資Ｘ萬（折Ｘ萬）；ＸＸ部分投資Ｘ萬（折Ｘ萬）。甲方投資Ｘ萬（以工廠現(xiàn)有廠房、水電設(shè)施現(xiàn)有設(shè)備等折款投入）；乙方投資Ｘ萬（以折美元投入，購買設(shè)備）。

三、利潤分配：各方按投資比例或協(xié)商比例分配。

四、合資企業(yè)生產(chǎn)能力：……

五、合資企業(yè)自營出口或委托有關(guān)進(jìn)出口公司代理出口，價格由合資企業(yè)定。

六、合資年限為Ｘ年，即Ｘ年Ｘ月－Ｘ年Ｘ月。

七、合資企業(yè)其他事宜按《中外合資法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

八、雙方將在各方上級批準(zhǔn)后，再行具體協(xié)商有關(guān)合資事宜。

本意向書一式兩份。作為備忘錄，各執(zhí)一份備查。

ＸＸ廠（甲方）ＸＸＸＸ公司（乙方）

代表：代

表：

Ｘ年Ｘ月Ｘ日

文書擬寫——簡報的寫法

—、概說

（一）含義。簡報是傳遞某方面信息的簡短的內(nèi)部小報。是具有匯報性、交流性和指導(dǎo)性的簡短、靈活、快捷的簡報又稱“動態(tài)”、“簡訊”、“要情”、“摘報”、“工作通訊”、“情況反映”、“情況交流”、“內(nèi)部參考”等。也可以說，簡報就是簡要的調(diào)查報告，簡要的情況報告，簡要的工作報告，簡要的消息報道等。它具有簡、精、快、新、實、活和連續(xù)性等特點。

常見的簡報有三種：一是會議簡報，主要反映會議交流、進(jìn)展情況；二是情況簡報，反映人們關(guān)注的問題，供機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參考；三是工作簡報，報告重大問題的處理情況以及工作動態(tài)、經(jīng)驗或問題等。

簡報不是一種文章的體裁。因為一份簡報，可能只登一篇文章，也可能登幾篇文章。這些文章，可能是報告、專題經(jīng)驗總結(jié)、講話、消息等，故此，把簡報說成一種獨立的文體，或只說是報告，是不妥當(dāng)?shù)?。簡報不是一種刊物。因為有些簡報可裝訂成一本，像一般“刊物”，更多的是只有一兩張紙，幾個版面，像一份報紙。更重要的是簡報具有一般報紙的新聞特點，特別是要求有很強(qiáng)的時效性。而刊物的時效性則遠(yuǎn)不及報紙。故此，簡報不是“刊”，而是“報”，說它是刊物，不如說是“小報”更恰切些。

綜觀各種工作簡報、會議簡報、動態(tài)簡報，再拿這些簡報同一般的報紙、刊物相對照，可以得出這樣的看法：簡報不再單純是下級向上級匯報工作的簡要書面報告，不能看作是一種獨立文體，也不是一種刊

物，而是一種專業(yè)性強(qiáng)的簡短的內(nèi)部小報。

（二）特點。簡報具有一般報紙新聞性的特點，這是共性；它又有本身的特點，主要是：

1．內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)。公開的報紙，一般是綜合性的，內(nèi)容廣泛，各方面的新聞都有，政治經(jīng)濟(jì)文化、工農(nóng)商各行各業(yè)、城市鄉(xiāng)村、國內(nèi)國外的新聞等；除了新聞，還有文藝作品。這樣，它就能滿足各階層讀者的需要，有宣傳政策、溝通信息、傳播知識和陶冶性情等多方面的作用。簡報就有所不同，它一般由有關(guān)單位、部門主辦，專業(yè)性十分明顯。如《人口普查簡報》《計劃生育簡報》、《水利工程簡報》、《招生簡報》等等，分別由主辦單位組織專人撰寫，傳遞該項工作的各種信息，包括情況、經(jīng)驗、問題和對策等，一般性的東西少說，無關(guān)的東西不說，專業(yè)性的東西多說。這樣，對一般讀者來說，能使他們了解工作的進(jìn)展情況，增強(qiáng)責(zé)任感。對領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)來說，“各級領(lǐng)導(dǎo)接到這樣的簡報，掌握了情況，有問題就有辦法處置了。”

2．篇幅特別簡短。雖然所有報紙篇幅都有限，文章都較簡短，但比較起來，公開的大報，一般都有4版，有4萬多字；地方小報，每期也有2萬多字，簡報姓“簡”。簡，是它區(qū)別于其它報刊的最顯著的特點。一期簡報甚至只登一篇文章，幾段信息，或一期幾篇文章，總共一兩千字，長的也不過三五千字，讀者可以用很短的時間把它讀完，適應(yīng)現(xiàn)代快節(jié)奏工作的需要。簡報的語言必須簡明精煉。

3．限于內(nèi)部交流。一般報紙面向全社會，內(nèi)容是公開的，沒有保密價值，讀者越多越好，正因為如此，它除了新聞性外，還要求有知識性和趣味性。簡報則不同，它一般在編報機(jī)關(guān)管轄范圍內(nèi)各單位之間交流，不宜甚至不能公開傳播，特別是涉外機(jī)關(guān)和專政機(jī)關(guān)主辦的簡報更是如此。有的簡報，往往是專給某一級領(lǐng)導(dǎo)人看的，有一定的保密要求，不能任意擴(kuò)大閱讀范圍。

（三）分類

簡報的種類，按時間分，有定期的簡報、不定期的簡報；按性質(zhì)分，有工作簡報、生產(chǎn)簡報、學(xué)習(xí)簡報、會議簡報；按內(nèi)容，有綜合反映情況的簡報和反映特定情況的專題簡報。

1．日常工作簡報又稱業(yè)務(wù)簡報。這是一種反映本地區(qū)、本系統(tǒng)、本部門日常工作或問題的經(jīng)常性簡報。它包含的內(nèi)容較廣，工作情況、成績問題、經(jīng)驗教訓(xùn)、表揚(yáng)批評，對上級某些政策或指示執(zhí)行的步驟，措施都可以反映。它常以定期或不定期的形式出現(xiàn)，在一定范圍內(nèi)發(fā)行。

2．中心工作簡報又稱專題簡報，它是一種階段性的簡報。它往往是針對機(jī)關(guān)工作中某一時期的中心工作、某項中心任務(wù)辦的簡報，中心工作完成，簡報也就停辦了。

3．會議簡報是會議期間反映會議情況的簡報，它是一種臨時性的簡報，內(nèi)容包括會議中的情況、發(fā)言及會議決定等。規(guī)模較大、時間較長的會議常要編發(fā)多期簡報，以起到及時交流情況，推動會議的作用。小型會議一般是一會一期簡報，常常在會議結(jié)束后，寫一期較全面的總結(jié)性的情況反映。

4．動態(tài)簡報，包括情況動態(tài)和思想動態(tài)。這類簡報的時效性、機(jī)密性較強(qiáng)，要求迅速編發(fā)，發(fā)送范圍有一定限制，在某一個時期、某一階段要保密。

文書擬寫——簡報的寫法

二、寫法

（一）報頭

1．簡報名稱一般用套紅印刷的大號字體。如有特殊內(nèi)容而又不必另出一期簡報時，就在名稱或期數(shù)下面注明“增刊”或“ＸＸ?？弊謽印Ｃ孛艿燃墝懺谧笊辖?，也有的寫“內(nèi)部文件”或“內(nèi)部資料，注意保存”等字樣。

2．期號，可寫在名稱下一行，用括號括上。

3．編印單位。

4．印發(fā)日期寫在與編印單位平行的右側(cè)。

在下面，用一道橫線將報頭與報核隔開。

（二）報核

報核，即簡報所刊的一篇或幾篇文章。簡報的寫法是多種多樣的，因此，它的形式也較靈活。大多數(shù)是消息，包括標(biāo)題、導(dǎo)語、主體、結(jié)果和穿插在敘述中的背景材料。除了消息，還有別的文體，所以，不是每篇簡報都有這幾項內(nèi)容。

1．簡報的標(biāo)題類似新聞的標(biāo)題，要揭示主題，簡短醒目。

2．導(dǎo)語通常用簡明的一句話或一段話概括全文的主旨或主要內(nèi)容，給讀者一個總的印象。導(dǎo)語的寫法多種多樣，有提問式、結(jié)論式、描寫式、敘述式等。導(dǎo)語一般要交待清楚誰（某人或某單位），什么時間，干什么（事件），結(jié)果怎樣等內(nèi)容。

3．主體用足夠的、典型的、有說服力的材料，把導(dǎo)語的內(nèi)容加以具體化。

4．結(jié)尾或指明事情發(fā)展趨勢，或提出希望及今后打算。如果主體部分已經(jīng)把事情說清楚，那就不必再加尾巴了。5．背景：即對人物、事件起作用的環(huán)境條件和歷史情況。背景可以穿插在各個部分。

（三）報尾在簡報最后一頁下部，用一橫線與報核隔開，橫線下左邊寫明發(fā)送范圍，在平行的右側(cè)寫明印刷份數(shù)。

文書擬寫——請示的寫法

請示，對于下級機(jī)關(guān)工作的作用是不言而喻的。但是，現(xiàn)在還有人在需要寫作請示的時候說“打個報告”，甚至還有人使用編造的“請示報告”文種。這就更加需要認(rèn)清請示的特點，注意請示與報告的區(qū)別，掌握請示的寫法。

第一節(jié)請示概述

請示是機(jī)關(guān)單位經(jīng)常使用的一種陳請性上行文。本節(jié)著重介紹請示的概念、特點和類型，并與報告作比較。

一、概念辦法規(guī)定：“請示適用于向上級機(jī)關(guān)請求指示、批準(zhǔn)?！?/p>

1987年國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《國家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》之前，請示和報告在工作實踐中經(jīng)常出現(xiàn)混淆不清的錯誤。其后，盡管國家已有權(quán)威的規(guī)定，但在實際中還是出現(xiàn)不少錯誤。應(yīng)當(dāng)指出，自國務(wù)院提高發(fā)文機(jī)關(guān)規(guī)格于2000年8月24日發(fā)布《國家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》后，就不能再現(xiàn)出現(xiàn)上述的錯誤了。

二、特點請示的特點可以在與報告的比較中看出。

（一）陳請性。請示是向上級機(jī)關(guān)請求指示和批準(zhǔn)的公文，行文內(nèi)容具有請求性。而報告是向上級機(jī)關(guān)匯報工作、反映情況、答復(fù)上級機(jī)關(guān)的詢問或者要求的公文，具有陳述性。

（二）求復(fù)性。請示的行文目的是請求上級批準(zhǔn)，解決某個具體問題，要求作出明確答復(fù)。而報告的目的則在于使上級掌握某方面或階段的情況，不要求批復(fù)。

（三）超前性。請示行文時機(jī)具有超前性，必須在事前行文，等上級機(jī)關(guān)作出答復(fù)之后才能付諸實施。而報告則可在事后行文，也可在工作進(jìn)行過程中行文，一般不在事前行文。

（四）單一性。請示事項具有單一性，要求一文一事。而報告可以一文一事，也可以一文數(shù)事。

三、類型請示的分類主要是根據(jù)行文的目的和內(nèi)容的不同來進(jìn)行的。通常可分為兩種。

（一）事項性請示。這種請示是下級機(jī)關(guān)請求上級機(jī)關(guān)審核批準(zhǔn)某項或者開展某項工作的請示，屬于請求批準(zhǔn)性的請示。這種請示多用于機(jī)構(gòu)設(shè)置、審定編制、人事任免、重要決定、重大決策、大型項目安排等事項。這些事項按規(guī)定本級機(jī)關(guān)無權(quán)決定，必須請示上級機(jī)關(guān)批準(zhǔn)。

下級機(jī)關(guān)在工作中遇到人力、物力、財力等方面難于解決的事項，用請示請求上級機(jī)關(guān)給予幫助、支持的請示，也是事項性。

（二）政策性請示。下級機(jī)關(guān)往往會在工作中碰到某一方針、政策等不明確、不理解的問題，或者碰到新問題和情況。要弄清楚和解決這些問題，可用請示行文，并提出解決的意見，請求上級機(jī)關(guān)給予明確的解釋和指示。

第二節(jié)請示寫作請示的寫法及結(jié)構(gòu)，在行政公文中應(yīng)該說是比較規(guī)范的。

一、寫法

請示包括標(biāo)題、主送機(jī)關(guān)、正文和落款署，結(jié)構(gòu)完整規(guī)范。

（一）標(biāo)題。請示標(biāo)題一般要寫明“發(fā)文機(jī)關(guān)+事由+文種”，發(fā)文機(jī)關(guān)有時可以省略，如前面提到的《關(guān)于丹霞山風(fēng)景名勝區(qū)列為國家重點風(fēng)景名勝區(qū)的請示》。寫標(biāo)題要注意，不能將“請示”寫成“報告”或“請示報告”，原由中也不要重復(fù)出現(xiàn)“申請”、“請求”之類詞語。

（二）正文。請示的正文都要包括原由、事項和結(jié)語3部分。

1．原由。請示的原由是請示事項和要求的理由及依據(jù)。要先把原由講清楚，然后再寫請示的事項和要求，這才能順理成章。原由很重要，關(guān)系到事項是否成立，是否可行，當(dāng)然關(guān)系到上級機(jī)關(guān)審批請示的態(tài)度。因此，原由常常十分完備，依據(jù)、情況、意義、作用等都要寫上。

2．事項。包括辦法、措施、主張、看法等。請示的事項，要符合法規(guī)，符合實際，具有可行性和可操作性。因此，事項要寫得具體、明白。如果請示的事項內(nèi)容比較復(fù)雜，要分清主次，一條一條地寫出來，條理要清楚，重點要突出。注意：事項簡單的，往往和結(jié)語合為一句話。如《關(guān)于丹霞山風(fēng)景名勝區(qū)列為國家重點風(fēng)景名勝區(qū)的請示》的最后一句話：“現(xiàn)申請把丹霞山風(fēng)景名勝區(qū)列為國家重點風(fēng)景名勝區(qū)，請審批?！?請示事項應(yīng)該避免不明確、不具體的情況和把原由、事項混在一起的情況。否則，不得要領(lǐng)，不知要求解決什么問題。

3．結(jié)語。請示的結(jié)語有“以上請示，請批復(fù)”、“以上請示如無不妥，請批復(fù)”等。結(jié)語是請示必不可少的一項內(nèi)容，不能遺漏，更不能含糊其辭。

二、要求

（一）一文一事。一份請示只能寫一件事，這是《辦法》所規(guī)定的，也是實際工作的需要。如果一文多事，可能導(dǎo)致受文機(jī)關(guān)無法批復(fù)。

（二）單頭請示。請示只能主送一個上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)或者主管部門。如果需要，可以抄送有關(guān)機(jī)關(guān)。這就可以避免出現(xiàn)推諉、扯皮的現(xiàn)象。

（三）不越級請示。這一點，請示與其它行政公文是一樣的。如果因特殊情況或緊急事項必須越級請示時，要同時抄送越過的直接上級機(jī)關(guān)。除個別領(lǐng)導(dǎo)直接交辦的事項外，請示一般不直接送領(lǐng)導(dǎo)個人。

（四）不抄送下級。請示是上行公文，行文時不得同時抄送下級以免造成工作混亂，更不能要求下級機(jī)關(guān)執(zhí)行上級機(jī)關(guān)未批準(zhǔn)和批復(fù)的事項。

第三篇：護(hù)理文書書寫

一、護(hù)理文書類別

護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風(fēng)險評估表、跌倒/墜床風(fēng)險評估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。護(hù)理文書均可以采用表格式。

二、護(hù)理文書內(nèi)容及要求

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。執(zhí)行者須簽全名。未注冊護(hù)士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊護(hù)士）／學(xué)生（未注冊護(hù)士）。

（一）體溫單

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。

（二）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。

（三）臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。

（四）手術(shù)護(hù)理記錄單。

手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點核對情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。

（五）手術(shù)安全核查表

手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。

（六）護(hù)理記錄。護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及二、三級護(hù)理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護(hù)的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各專科有特殊要求者；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。

（七）入院評估表

入院評估表為患者入院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。

（八）出院評估表

出院評估表為患者出院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。出院宣教應(yīng)具有個性化。

（九）壓瘡風(fēng)險評估表

壓瘡風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

（十）跌倒/墜床風(fēng)險評估表

跌倒/墜床風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

體溫單填寫說明

按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：

一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。

二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。三、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－06）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。

（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。

（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，用紅筆連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1．體溫

（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

（4）體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。

（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次測得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。

（6）若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。2．脈搏

（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。3．呼吸

（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。

（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1．血壓

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。3．出量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。

（2）排尿符號：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。

（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次

灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。6．體重

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。

（3）單位：公斤（kg）。7．身高

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。8．空格欄

可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。例：藥物過敏試驗 青霉素（＋）。

一、記錄頻次：

護(hù)理記錄單書寫規(guī)范 病?；颊摺⑻丶壸o(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護(hù)理患者隨時觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。

二、三級護(hù)理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。長期住院的二級患者每四周記錄一次。

二、三級患者病情變化隨時記錄。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。各專科有特殊要求者，各科護(hù)士長視情況而定。

二、記錄內(nèi)容及要求：

1、在項目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號。

2、意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3、體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4、脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

5、呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6、血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7、血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。

8、吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時總結(jié)二次，用藍(lán)黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結(jié)時間。

10、病情觀察及措施: 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。

11、危重患者記錄護(hù)士長每班檢查，并簽全名。

12、設(shè)定項目以外的情況，如專科癥狀、體征和處置要點等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。

13、手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。術(shù)后連續(xù)記錄三天。

14、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應(yīng)醫(yī)囑項目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。

15、一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時間并簽全名。

16、在臨時醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍(lán)黑墨水記錄。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。

17.跌倒／墜床風(fēng)險護(hù)理評估表書寫要求 根據(jù)患者的實際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。每周評估一次跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄表，并簽字。18.壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估單書寫要求

根據(jù)患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護(hù)理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，填寫壓瘡觀察記錄表1.2；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估單。

第四篇：護(hù)理文書書寫

護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：

① 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用

② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：

1.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整

2.藍(lán)黑墨水書寫

3.中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 4.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名 要簽全名，以明確責(zé)任

如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 5.度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)

5.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間

嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容

（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁

2.記錄方式：人工記錄

電腦記錄

? 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日

? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術(shù)不寫時間，豎破折號占兩格

? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）;每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)

? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號記錄

1/E，大便失禁符號 ＊

? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：

? 常規(guī)測試７am、３pm體溫

? 新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)及體溫超過37.2℃應(yīng)連測四次正常后可改測每天二次

? T 超過３９℃應(yīng)有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5 ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線

? 體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行

內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 2.醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效

停止醫(yī)囑時，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時間。

? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：

? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間

? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前

術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑

? 臨時醫(yī)囑單：

? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間

? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時間

? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?

大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：

? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次

? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；

? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：

? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名

? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字

? 欠費或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上

治療室輸液單：

? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名

? 輸液單簽名字跡工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名

? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標(biāo)注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字

? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息

（三）護(hù)理記錄單

? 護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時舉證的依據(jù)

一般患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等

? 如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級護(hù)理的患者、一級護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單

? 即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單

? 護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定

頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級護(hù)理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護(hù)理：每周2—3次

? 三級護(hù)理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、時間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護(hù)理以下的患者（包括一級護(hù)理的非危重患者）

（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成

（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時間順序記錄下來

（5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護(hù)士及時簽全名

（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病?；虿≈蒯t(yī)囑，應(yīng)及時用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄

? 一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄

首次護(hù)理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：

1、入院時間、入院方式、診斷 ?

2、主訴不適癥狀 ?

3、生命體征

4、護(hù)理查體獲得的陽性體征

5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?

6、護(hù)理級別

7、醫(yī)囑飲食要求

8、治療、護(hù)理措施實施情況及效果

9、重要的告知項目、效果

護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 2、4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！盩36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解

? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史

原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護(hù)理記錄：

? 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果

? 病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果

護(hù)理措施

護(hù)士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等

效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)

健康教育：

? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄

對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況

特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄

? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目、時間性的護(hù)理操作

如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。

如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫

引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容

1、幾點回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?

3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量

4、清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果

5、患者自述的感覺

6、次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護(hù)理記錄樣例

? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出

轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容

? 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例： 11、1

pm

于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解

轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

患者轉(zhuǎn)出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 ? 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束

? 出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次

注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。? 出院護(hù)理記錄樣例 5、11

10am 預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護(hù)理常識，患者及家屬表示了解

? 護(hù)理記錄要求提示：

? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間

? 患者體溫超過37.5℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 ? 一級護(hù)理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護(hù)理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等 ? 護(hù)理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結(jié)果

? 患者拒絕治療或護(hù)理，不聽從護(hù)理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字

如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān)

⒈ 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目 ⒉ 時間性的護(hù)理操作

⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 ⒌

發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽性體征

⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果 ⒎ 針對患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 ⒏ 合理運用法律、法規(guī)賦予的修改方式

書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性 危重患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫

內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘 要求：

（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時用“危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄

（2）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)

（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。日間小結(jié)、24小時總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識

（4）病情觀察情況、護(hù)理措施和效果

應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等

（四）手術(shù)護(hù)理記錄

指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等

（五）其他護(hù)理文件

生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等

住院病歷的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管

2、出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?

3、住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護(hù)性醫(yī)療制度”

① 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷

② 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷

③ 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意

④ 患者若需要復(fù)印病歷資料，由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請批準(zhǔn)，指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印

第五篇：護(hù)理文書書寫

第七章護(hù)理文書書寫

護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料。是病歷的重要組成部分。

護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。

各項護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。護(hù)理文書均可以采用表格式。書寫時一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。

第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求

體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護(hù)士填寫為主。按照體溫單項目分為：

一、內(nèi)容

1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、人院日期、住院病歷號(或病案號)2.一般項目欄:包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時間;3.體溫、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū);40℃-42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目;4.特殊項目欄:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。

二、要求

(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計量單位。(二)一般項目欄: 1.日期:住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填寫月一日(如05-03),其余只填寫日期。2.住院日數(shù):用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。3.手術(shù)后日數(shù):手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(三)體溫、脈搏繪制欄欄

1.在40℃-42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫x時x分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一×?xí)rx分”。死亡時間應(yīng)以“死亡一X時x分”的方式表述

2.一般病人每日測測一次體溫;新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天;手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測體溫四次;體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,37.5℃以上者,每日測四次體溫;待體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制

①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。

物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。

病人臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補(bǔ)測。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”

②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。

脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。

③呼吸

呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù);如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時間欄內(nèi)以B表示。(四)特殊項目欄: 1.血壓(mmhg)用數(shù)字表示。新人院當(dāng)日和每周測一次血壓并記錄;若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。

2.出入量(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。不足24小時者按實際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量;小時數(shù):出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量,填人相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。4.大便次數(shù)記錄患者前24小時的大便次數(shù),無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次;“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次;“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次;大便失禁,人造肛門用“*”表示。5.體重(kg)新入院當(dāng)日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。

6.身高(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。

7.藥物過敏用黑藍(lán)筆寫藥名及括號,陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物

8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。9.空格欄:可作為需觀察增加內(nèi)容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。

一、長期醫(yī)囑囑單

1.相欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號);2.內(nèi)容:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間;護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸人病歷。

3.長期醫(yī)囑內(nèi)容:①疾病護(hù)理常規(guī);②護(hù)理級別;③飲食;④病重或病危(如一般疾病則不寫);⑤各種特殊體位;⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量;霧化吸入等;①常用口服藥;③注射用藥;⑨靜脈點滴用藥。

二、臨時醫(yī)囑單

1.楣欄:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號);2.內(nèi)容:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁碼等。其中由醫(yī)師填寫下達(dá)醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容;由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。

3.臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施包括各種檢查和治療、處置等。

三、書寫要求

1.醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達(dá)時間,采用24小時制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．靜脈輸入多種藥物時,應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3.醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。

4.長期備用醫(yī)囑(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間;每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時間。5.臨時醫(yī)矚有效時間在24小時內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時間不超過15分鐘)。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名

6.重整醫(yī)屬時,由醫(yī)生進(jìn)行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時間、整理人。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當(dāng)時重整醫(yī)屬的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。

7.分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長期醫(yī)屬下劃一紅線,表示以前醫(yī)屬全部停止?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。

8.一般情況下,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過6小時)。

9.有藥物過敏試驗的醫(yī)囑,應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍(lán)筆寫“一”,并注明藥物批號。

10.同一護(hù)土在處理同一日期和時間下達(dá)的多項醫(yī)屬時,可在第一項和最后一項醫(yī)屬的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護(hù)士簽名均可用“””代替。

第三節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄

病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)土根據(jù)醫(yī)屬和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護(hù)土簽名、頁碼等

2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁碼等。

3．不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c設(shè)計,以簡化、實用為原則。

二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等;記錄時間采用24小時制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。3.吸氧。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。

4.皮膚情況,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況

5.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者以“×”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。6.準(zhǔn)確記錄出入量

(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。

(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。

(3)下年7時應(yīng)小結(jié)日間(7:00-19:00)液體出入量,在項目欄中寫

12小時小結(jié)”或 x小時小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識。次晨7時用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(7:00-7:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識,然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。

7.根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記

8.手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。

9.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過搶救時間、死亡時間 10按時間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 11.每次記錄應(yīng)在護(hù)土簽名欄內(nèi)簽全名。

第四節(jié)手術(shù)清點記錄

手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時完成。

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。

2．清點內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點核對情況;器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。

二、要求

1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準(zhǔn)確填寫。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。同時將包外標(biāo)識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識,也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面。

(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。(3)手術(shù)中需交接班時,器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況,并由巡回護(hù)土如實記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。

(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時,護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報告上級醫(yī)師處理。護(hù)土應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名

(6)記錄單中物品的空白項目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。

(7)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。4.手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后后即時完成;器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。

5.術(shù)畢,巡回護(hù)土將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。

第八章病歷排列順序

一、運行病歷排列順序 1.體溫單 2.醫(yī)囑單 3.人院記錄 4.病程記錄 5.術(shù)前討論記錄 6.手術(shù)同意書 7.麻醉同意書

8.麻醉術(shù)前訪視記錄 9.手術(shù)安全核査記錄 10.手術(shù)清點記錄 11.麻醉記錄天 12.手術(shù)記錄

13.麻醉術(shù)后訪視記錄 14.術(shù)后病程記錄

15病重(病危)患者護(hù)理記錄 16.出院記錄 17.死亡記錄

18輸血治療知情同意書

19特殊檢查(特殊治療)同意書 20.會診記錄

21病危(重)通知書 22病理資料

23.輔助檢查報告單 24.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

二、出院病歷排列順序 1.住院病案首頁 2.人院記錄 3．病程記錄 4.術(shù)前討論記錄 5.手術(shù)同意書 6.麻醉同意書

7.麻醉術(shù)前訪視記錄 8.手術(shù)安全核査記錄 9.手術(shù)清點記錄 10麻醉記錄 11.手術(shù)記錄

12.麻醉術(shù)后訪視記錄 13.術(shù)后病程記錄 14.出院記錄 15.死亡記錄

16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書

18.特殊檢查(特殊治療)同意書 19.會診記錄、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 21.醫(yī)學(xué)影像檢查資料 2.體溫單 23.醫(yī)囑單

24.病重(病危)患者護(hù)理記錄