第一篇：護(hù)理文書書寫要求

護(hù)理文書書寫要求

護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。病歷歸檔中的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、ICU及各類專科護(hù)理記錄等。根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)印的病歷資料，為此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書資料。

一、護(hù)理文書書寫基本原則

1.遵循衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，護(hù)理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2．根據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施。

3．護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。4．護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語(yǔ)句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

5．各類護(hù)理文書楣欄共同項(xiàng)目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)或病案號(hào)。6．根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，納入病歷管理的護(hù)理記錄單有：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護(hù)理記錄首頁(yè)、一般患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）、危重患者護(hù)理記錄、生命體征測(cè)量記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單及各?？谱o(hù)理記錄（產(chǎn)科護(hù)理記錄、兒科護(hù)理記錄、新生兒護(hù)理記錄、新生兒危重患者護(hù)理記錄、ICU護(hù)理記錄）。

7．護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個(gè)案分析等護(hù)理記錄，是護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者病區(qū)觀察、分析討論而提出的意見、評(píng)價(jià)和建議等，屬于主觀性護(hù)理文書，暫不納入病歷管理，也不提供給病人（或其法定代理人員）復(fù)印、復(fù)制。

8．對(duì)歸檔前的護(hù)理文書，各科室應(yīng)指定專人按安徽省制訂的《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核評(píng)價(jià)后方可歸檔。二、一般護(hù)理文書書寫要求

（一）體溫單

1．體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過(guò)敏記錄等。

2．用籃黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫“Ⅱ”，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用紅墨水筆)。

03.在40～42C所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科室和床號(hào)，并用“（）”表示。

4.新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；連續(xù)3天，無(wú)異常者改為每日

04Pm測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次；體溫達(dá)到37.5C及以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次

0（8Am,4Pm,8Pm）；大手術(shù)患者、體溫達(dá)到38.5C及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制

1）用籃筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上。口溫用“●”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“Ο”表示，兩次體溫之間用籃筆相連。

2）物理降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“Ο”表示，并且紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。

003）體溫不升，低于35C者，在35C線處畫記體溫標(biāo)記。4）亞低溫治療按實(shí)際所測(cè)體溫進(jìn)行繪制。

05）患者由于診療活動(dòng)而外出、請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34C線以上相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請(qǐng)假”等字樣（也可以用文字印模記錄），前后兩次體溫曲線斷開不相連。凡患者請(qǐng)假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師書面同意并簽名，假條存入病歷。（2）脈搏、心率曲線的繪制：

1）脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

2）如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

3）脈搏短絀的患者，其心率用紅“ ○ ”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

4）使用心臟起博器的患者，心率應(yīng)以紅“Θ”表示，相鄰心率用紅線相連。3）呼吸曲線的繪制：

1）呼吸用籃“○”表示，兩次呼吸之間用籃直線相連。

2）使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“?”表示，相鄰兩次呼吸用籃線相連。

6．在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過(guò)敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7．大便次數(shù)均于下午測(cè)溫時(shí)詢問(wèn)，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“＊”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示、：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml則表示為“1500/C”。

8．新入院患者的首次血壓、體重應(yīng)常規(guī)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。9．藥物過(guò)敏欄：填寫過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄。

10．體溫單只能單面使用，不宜正反面印刷和使用。長(zhǎng)期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無(wú)異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量數(shù)值。

（二）醫(yī)囑執(zhí)行記錄

醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第二十九條的部分規(guī)定。凡需護(hù)士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑，如護(hù)理常規(guī)、級(jí)別護(hù)理、飲食護(hù)理、部分治療等，可由主班護(hù)士或值班護(hù)士在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書寫要求如下：

1．醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實(shí)、原始，這些人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。

2．一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)士因搶救病人未能及時(shí)簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

3．長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時(shí)醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。4．長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單采用記錄式，執(zhí)行后及時(shí)記錄。

5．長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（記錄式）使用要求：楣欄共同項(xiàng)目和頁(yè)碼，轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑內(nèi)容，核對(duì)者簽名及日期、時(shí)間，執(zhí)行者簽名及日期、時(shí)間等。轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后再執(zhí)行。

6．長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）使用要求：（1）制單內(nèi)容包括：姓名、科別（病區(qū)）、床號(hào)、住院號(hào)、執(zhí)行日期、醫(yī)囑時(shí)間、藥物名稱、劑量、用法、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。（2）醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)粘貼歸檔。

（3）執(zhí)行單按時(shí)間順序排列整齊，大小一致。

（三）住院患者護(hù)理記錄

根據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，一般患者是指醫(yī)囑“特別護(hù)理”、“一級(jí)護(hù)理”中的病危、病重患者等以外的適應(yīng)對(duì)象。其書寫須遵循護(hù)理文件書寫的基本原則和以下要求：

1．住院患者護(hù)理記錄包括“住院患者記錄”（首頁(yè)）和“住院患者護(hù)理記錄”（續(xù)頁(yè)）。2．住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)），是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)在本班內(nèi)完成。

3．住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷。“藥物過(guò)敏史”，若為“有”，則應(yīng)寫清具體的藥物名稱并打上“”，如青霉素。“皮膚情況”，若為“異?！?，應(yīng)寫清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。4．住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)）上的“?？魄闆r”，應(yīng)記錄患者專科疾病主要的癥狀和陽(yáng)性體征、輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果等?！白o(hù)理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會(huì)方面的健康維護(hù)措施。

5．首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對(duì)齊），簽名的下一行記錄時(shí)間。首頁(yè)未記完的部分，可連續(xù)使用。填寫內(nèi)容中如遇空項(xiàng)時(shí)，應(yīng)畫“/”（刪除線）。

6．住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）是一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、處置措施及效果、護(hù)士簽名。

7．病情觀察要求重點(diǎn)記錄患者的客觀病情動(dòng)態(tài)變化及用藥反應(yīng)，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。處置措施及效果，要求重點(diǎn)記錄護(hù)士已實(shí)施與病情相關(guān)的護(hù)理措施，以及處置后的患者反應(yīng)結(jié)果。

8．護(hù)理記錄需要根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時(shí)記錄。大手術(shù)患者，隨時(shí)觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時(shí)。一般手術(shù)患者于24小時(shí)內(nèi)每班至少記錄1次。患者病情平穩(wěn)時(shí)改為按護(hù)理級(jí)別確定記錄頻次，一級(jí)護(hù)理患者每1～2天記錄1次，二級(jí)護(hù)理患者每3天至少記錄1次，三級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄1次。

9患者出院時(shí)應(yīng)書寫出院護(hù)理記錄，須在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期，護(hù)理小結(jié)簡(jiǎn)述，健康指導(dǎo)，護(hù)士簽名等。

10．遇患者病情轉(zhuǎn)危等情況時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄，如醫(yī)囑：“病危”，則應(yīng)轉(zhuǎn)記“危重患者護(hù)理記錄”，同時(shí)在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記原因。轉(zhuǎn)單記錄的頁(yè)碼與原護(hù)理記錄單的頁(yè)碼順延編制。11．住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時(shí)間（左對(duì)齊），另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對(duì)齊）。若無(wú)特殊情況住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）的頁(yè)碼自第1頁(yè)開始編制。

（四）危重患者護(hù)理記錄

1．危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)危重患者住院期間過(guò)程的客觀記錄。凡書寫危重患者護(hù)理記錄的可不再書寫“住院患者護(hù)理記錄”。2．依據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求（試行）》（皖衛(wèi)醫(yī)[2001]49號(hào)）的規(guī)定，危重患者護(hù)理記錄的適用對(duì)象是病情危重，需隨時(shí)觀察或監(jiān)護(hù)，以便進(jìn)行搶救的患者。如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護(hù)理和一級(jí)護(hù)理級(jí)別中的危重患者。

3．記錄要求：根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。病情穩(wěn)定時(shí)，每班至少記錄一次。

4．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等情況。意識(shí)、瞳孔的記錄須對(duì)照參照?qǐng)D示準(zhǔn)確填寫，瞳孔對(duì)光反射情況記錄在“病情觀察”欄內(nèi)。5．記出入量的內(nèi)容及要求：

（1）入量包括每日飲水量、食物中的含水量、TPN（胃腸外營(yíng)養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量、應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓抽出液量及各種引流量等。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄。

（2）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一籃筆橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時(shí)出入量（用籃筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條籃橫線），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。

6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。

（五）手術(shù)護(hù)理記錄：

1．手術(shù)護(hù)理記錄是指在接受手術(shù)的過(guò)程中由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。

2．患者入室后，由巡回?fù)?jù)實(shí)填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時(shí)間、是否帶入液體、帶管等。

3．手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無(wú)菌包的滅菌時(shí)間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。

4．巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對(duì)所有器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)，由巡回護(hù)士對(duì)具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對(duì)數(shù)目。核對(duì)無(wú)誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。

5手術(shù)過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄輸入的總液體量、輸血量，有無(wú)使用電刀、術(shù)中留取冰凍標(biāo)本，以及引流液的名稱、性質(zhì)及量。

6．術(shù)畢，應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)病人基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無(wú)氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時(shí)間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。

7．巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、?？谱o(hù)理文書書寫要求

（一）ICU護(hù)理記錄

1．ICU護(hù)理記錄是ICU護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)入住ICU的患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。2．記錄內(nèi)容包括楣欄各項(xiàng)、起始日期和時(shí)間、意識(shí)、瞳孔、入量、出量、循環(huán)、呼吸、血?dú)?、病情觀察及處置、護(hù)士簽名等。3．填寫說(shuō)明：

（1）ICU護(hù)理記錄是ICU護(hù)理記錄每8小時(shí)記錄1張，表格內(nèi)一大格（兩條增粗線）為1小時(shí)，一小格為15分鐘。（2）“入量”包括TEN（胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）、每小時(shí)液體量、總量，藥物欄內(nèi)的液體量不計(jì)入總?cè)肓績(jī)?nèi)，但分次計(jì)入每時(shí)液體量?jī)?nèi)；“出量”包括每小時(shí)尿量、胃液、引流液等總量。（3）“意識(shí)”、“瞳孔”：意識(shí)分為清醒、模糊、嗜睡、譫妄、昏迷。瞳孔包括大小及對(duì)光反應(yīng)。（4）“生命體征”：

1）末梢溫應(yīng)填寫溫暖或濕冷等。

2）心率應(yīng)填寫正?；蛐穆适Сｎ愋?，如心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速等。3）CVP系指中心靜脈壓。

4）SaO2：應(yīng)填寫無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)。

5）氣管插管深度指從氣管插管起始端至門齒的距離。6）“機(jī)械通氣”

a.輔助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指輔助/支持，SIMV指同步間隙指令，PSV指壓力支持通氣）。b.FiO2指吸氧濃度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼氣末正壓。

e.呼吸次數(shù)（0）是指人為設(shè)定的呼吸次數(shù)。

f.胸部體療是記錄協(xié)助病人翻身、拍背等促進(jìn)排痰方法。7)將血?dú)獾缺O(jiān)測(cè)結(jié)果即時(shí)記入相應(yīng)欄內(nèi)。

8)病情觀察及處置：如實(shí)記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實(shí)際效果。根據(jù)病情每15～30分鐘記錄一次，并簽名。

（二）兒科（新生兒）住院患者護(hù)理記錄

1．兒科（新生兒）住院患者護(hù)理記錄是指患兒入住兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁(yè)記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．兒科住院護(hù)理記錄應(yīng)遵循“住院患者護(hù)理記錄”書寫的基本要求。3．“年齡”要記載患兒的實(shí)足年齡，出生1天以內(nèi)寫明幾小時(shí)，1月以內(nèi)寫明天數(shù)，1歲以內(nèi)寫明幾個(gè)月，1歲以上寫明幾歲幾個(gè)月。

4．7歲以下的患兒可以不測(cè)量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。

5．新生兒個(gè)人史一欄僅供填寫新生兒患者情況，非新生兒患者不需填寫。Apgar評(píng)分指患兒出生所在醫(yī)院病歷上提供的數(shù)據(jù)。6．新生兒意識(shí)狀態(tài)的判斷：

清醒：彈足2～3次后患兒哭，聲音響亮，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，肢體活動(dòng)多。激惹：彈足1次即哭，其余同上。

嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時(shí)間短，很快又入睡，肢體活動(dòng)少，無(wú)力。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無(wú)肢體活動(dòng)?；杷\昏迷）：彈足10次無(wú)反應(yīng)，針刺時(shí)哭一聲或僅有哭的表情?；杳裕簩?duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)。

7．兒科患者住院過(guò)程的護(hù)理記錄，同“住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）”的書寫要求。

（三）新生兒危重患者護(hù)理記錄

1．新生兒危重患者護(hù)理記錄用于病情危重需要監(jiān)護(hù)的新生兒，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士即時(shí)書寫。

2．本記錄的書寫應(yīng)遵循“危重患者護(hù)理記錄”的基本要求，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定每班至少記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

3．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細(xì)記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動(dòng)、藥物反應(yīng)、保暖箱溫度，以及進(jìn)食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。4．患兒意識(shí)狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識(shí)狀態(tài)的判斷”。5．瞳孔大小應(yīng)按照?qǐng)D示準(zhǔn)確記錄。6．其他記錄要求：

囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤(rùn)、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼。

7．大、小便及嘔吐液量應(yīng)以稱測(cè)尿布（治療巾）所得的具體重量為準(zhǔn)。

（四）產(chǎn)科護(hù)理記錄

1．產(chǎn)科護(hù)理記錄是指孕婦入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁(yè)記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．本記錄的書寫應(yīng)遵循住院患者護(hù)理記錄的要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護(hù)理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護(hù)士填寫首頁(yè)；若直接進(jìn)入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫本記錄。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護(hù)士進(jìn)行病情交接。

4．分娩以前，應(yīng)客觀描述孕婦?？魄闆r及產(chǎn)前或術(shù)前準(zhǔn)備情況。專科情況部分包括胎位、胎心、胎動(dòng)，陰道出血、胎膜、宮縮情況，以及乳房發(fā)育情況，有無(wú)水腫、蛋白尿等。5．產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要求按醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)進(jìn)行觀察與記錄，每班至少記錄1次。24小時(shí)以后根據(jù)產(chǎn)后情況和醫(yī)囑，書寫“住院患者記錄（續(xù)頁(yè)）”

（五）精神科住院患者護(hù)理記錄

1．精神科住院患者護(hù)理記錄是指精神科患者入院后，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁(yè)記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．本記錄應(yīng)遵循住院患者護(hù)理記錄書寫的基本要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護(hù)理記錄“。

3．認(rèn)知：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：感覺(jué)障礙、知覺(jué)障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。

4．情感：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5．意志：若“異常“應(yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：增強(qiáng)、減退、缺乏、倒錯(cuò)、其他。6．行為：若“異?！睉?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：興奮、木僵、消極、沖動(dòng)、傷人、出走、毀物、其他。

7．對(duì)患者所采取的護(hù)理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動(dòng)范圍、保護(hù)約束等應(yīng)具體實(shí)施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護(hù)理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫明。

患者住院過(guò)程的護(hù)理記錄同“住院患者護(hù)理記錄”續(xù)頁(yè)）的書寫要求?；颊卟∏樽兓⒏淖o(hù)理級(jí)別、特殊檢查及治療，請(qǐng)假，返院、轉(zhuǎn)科等應(yīng)隨時(shí)記錄。

新入院患者，連續(xù)3天每班至少記錄1次，醫(yī)囑“病?！薄⒕窨铺丶?jí)護(hù)理患者，每班至少記錄1次。醫(yī)囑“病重”或無(wú)軀體疾患的精神科特級(jí)護(hù)理患者，每日至少記錄1次。病情穩(wěn)定的精神科患者，應(yīng)根據(jù)病情需要和護(hù)理常規(guī)記錄階段行護(hù)理小結(jié)。

8．患者出院時(shí)應(yīng)書寫出院護(hù)理小結(jié)并于24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期、護(hù)理小結(jié)。健康指導(dǎo)、護(hù)士簽名等。提供“出院指導(dǎo)”書面資料一份給患者。

第二篇：護(hù)理文書書寫要求

護(hù)理文書書寫要求

第一節(jié)基本要求

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。

3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。

4.書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡。

5.病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

6.護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。

第二節(jié)體溫單

1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過(guò)敏記錄等。

2.用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨第一天需寫年、月、日。每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）。

3.在40～42℃所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科室和床號(hào)，并用括號(hào)表示。

4.新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次（7Am，3Pm），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次（3Pm）。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm體溫在38.5℃以下，3Am可以不測(cè)），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。

5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：

（1）體溫曲線的繪制：

①用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上。口溫用“●”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。

②物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。

④患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7Am，3Pm）。

（2）脈搏、心率曲線的繪制：

①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。

⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。

（3）呼吸曲線的繪制：

①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。

②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。

③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。

6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過(guò)敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。

7.大便次數(shù)均于下午測(cè)體溫時(shí)詢問(wèn)，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。

8.新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。

9.藥物過(guò)敏欄：填寫過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過(guò)敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。

10.長(zhǎng)期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無(wú)異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量數(shù)值。

第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行記錄

1.醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

2.醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。

3.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

第四節(jié)危重患者護(hù)理記錄

1.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級(jí)護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級(jí)護(hù)理中的病重患者亦須記錄。

3.記錄要求：患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。

4.記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。

5.記出入量的內(nèi)容及要求：

（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄。

（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項(xiàng)目”欄內(nèi)，如藥物不超過(guò)5ml（兒科除外）也記入項(xiàng)目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。

（3）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍(lán)橫線），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。

6.病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗(yàn)結(jié)果等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處理后患者效果。

第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄

1.手術(shù)護(hù)理記錄是指患者在接受手術(shù)的過(guò)程中，由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。

2.患者入室后，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時(shí)間、是否帶入液體、帶管等。

3.手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無(wú)菌包的滅菌時(shí)間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。

4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)登記，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽名。

5.巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對(duì)所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)，由巡回護(hù)士對(duì)具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對(duì)數(shù)目。核對(duì)無(wú)誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。

6.術(shù)畢，應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無(wú)氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時(shí)間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。

7.巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄

1.病危患者護(hù)理記錄及要求。

2.ICU患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊摺?/p>

3.CCU危重患者護(hù)理單記錄及要求。

4.NICU危重患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病危患者。

5.心臟外科危重患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。

第七節(jié)住院患者護(hù)理記錄單

本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護(hù)理記錄單。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項(xiàng)目的記錄。

病人入院評(píng)估單應(yīng)根據(jù)臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范中患者入院護(hù)理要求完成。

第三篇：護(hù)理文書書寫要求及標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書書寫基本規(guī)范

（修定版）

一、護(hù)理文書概念

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。

二、護(hù)理文書書寫的意義

1、護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入院開始，護(hù)士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄于護(hù)理文書上。特別是危重癥病人的護(hù)理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。

2、護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。護(hù)理文書是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。其主要內(nèi)容包括：交班報(bào)告、危重癥患者護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護(hù)理病歷等，是醫(yī)院分級(jí)管理護(hù)理文書書寫合格率要求達(dá)標(biāo)的表格，也是醫(yī)院醫(yī) 療、護(hù)理、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及管理工作的重要檔案資料。

3、護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年國(guó)務(wù)院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確護(hù)理文書的法律地位。隨著人們法律意識(shí)的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護(hù)理行為和后果的意識(shí)不斷增強(qiáng)，護(hù)理文書的法律敏感性顯得尤為重要。因此，護(hù)士要強(qiáng)化對(duì)病人負(fù)責(zé)和對(duì)自己負(fù)責(zé)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，使護(hù)理文書真正成為護(hù)理工作舉證倒置的重要資料。

4、護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而重要的工作，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護(hù)士的實(shí)際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護(hù)理管理的整體水平。是醫(yī)院分級(jí)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的重要一項(xiàng)，應(yīng)高度重視護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。

5、護(hù)理文書是教學(xué)、科研的重要資料。護(hù)理文書是護(hù)理教學(xué)的重要資料，也是護(hù)理科研取之不盡、用之不竭的寶庫(kù)。通過(guò)一定數(shù)據(jù)量護(hù)理文書的歸納、分析、可以總結(jié)出對(duì)某一傷病的護(hù)理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗(yàn)，從而促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理水平的提高。

三、護(hù)理文書書寫的基本要求

1、護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。白班用藍(lán)墨水、晚夜班用紅墨水書寫（具體見各單要求）。

2、護(hù)理文書書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。

3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)班護(hù)士書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用同色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，每頁(yè)修改不得超過(guò)2處，任何數(shù)字錯(cuò)誤不得進(jìn)行上述方法修改。

4、護(hù)理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊(cè)護(hù)士簽字；實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報(bào)護(hù)理部備案后可獨(dú)立書寫護(hù)理病歷，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。

5、上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字或錯(cuò)句上方用紅色筆更正并簽全名及時(shí)間，修改時(shí)限在72小時(shí)以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。

6、因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

7、文書記錄時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)制記錄。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。

8、為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會(huì)和糾紛。

9、我院歸檔護(hù)理文書的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護(hù)理交接單、長(zhǎng)期（臨時(shí)）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理措施知情同意書、危重護(hù)理計(jì)劃單、一般護(hù)理記錄單、危重癥護(hù)理記錄單（一般、危重護(hù)理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他專科護(hù)理記錄單(如：腦外科觀察記錄單)、住院健康教育評(píng)價(jià)單，上述各單隨病案長(zhǎng)期保存。醫(yī)囑本、交班報(bào)告本，由科室自行保存三年。

10、住院、歸檔病歷排序及頁(yè)碼標(biāo)注符合要求。

11、護(hù)理文書頁(yè)面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士必須手工簽全名。

四、體溫單書寫內(nèi)容及要求

體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。

1、上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號(hào)、病人ID號(hào)、住院號(hào)、入院日期、日期、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸。

上欄書寫要求：

(1)腋下溫度用藍(lán)叉“×”表示，脈搏用紅點(diǎn)“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯(cuò)開填寫。6:00點(diǎn)呼吸書寫在下，10:00點(diǎn)呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護(hù)”病人，與體溫、脈搏同步測(cè)量。

(2)體溫超過(guò)38℃（外科手術(shù)患者超過(guò)38.5℃）要執(zhí)行降溫處理，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，測(cè)溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標(biāo)志，不需加注紅虛線）；體溫＜35℃，則在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫?cái)嚅_不連；患者如拒測(cè)、外出或請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測(cè)”，“外出”，“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_，中間不連線。

(3)新入院患者體溫、脈搏每日測(cè)2次，連測(cè)3天；體溫在37.0℃以上每日測(cè)4次至正常后三天。體溫超過(guò)38.0℃以 上，每日測(cè)量6次至正常后三天；入院3天后體溫正?；颊呙咳諟y(cè)量體溫、脈搏1次（14?00）。病危、特級(jí)護(hù)理的病人每日測(cè)體溫、脈搏6次，一級(jí)護(hù)理每日測(cè)體溫、脈搏4次。大手術(shù)后病人每日測(cè)體溫、脈搏4次；中、小手術(shù)后病人每日測(cè)體溫、脈搏2次，連測(cè)7天。

(4)在42—40℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書寫入院時(shí)間、分娩時(shí)間、死亡時(shí)間；42—41℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書寫手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。

2、下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術(shù)后天數(shù)、空格（皮試、各種引流液等）。下欄書寫要求：

(1)血壓應(yīng)以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少測(cè)體重一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，用“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。

(2)大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，灌腸用符號(hào)“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。0／E表示灌腸一次，無(wú)大便。

1、2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*”表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。

(3)出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時(shí)出入量，填寫在 相應(yīng)格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。

(4)手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手術(shù)。

(5)皮試過(guò)敏史及住院期間皮試試驗(yàn)陽(yáng)性者，在當(dāng)日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測(cè)量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。

(6)空格作機(jī)動(dòng)用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以m1計(jì)數(shù)，長(zhǎng)度以cm計(jì)數(shù)。記錄項(xiàng)目多時(shí)在空格內(nèi)用對(duì)角線分隔，可記錄2個(gè)項(xiàng)目。

五、醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求

醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單和臨時(shí)醫(yī)囑記錄單。

1、書寫內(nèi)容：長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時(shí)間、內(nèi)容、停止日期和時(shí)間）、臨時(shí)醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時(shí)間）。

2、書寫要求：

（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行時(shí)間順序合理。處理轉(zhuǎn)抄多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí)按排執(zhí)行順序。

（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護(hù)理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。

（3）手工停止長(zhǎng)期醫(yī)囑的日期及時(shí)間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號(hào)用紅墨水筆標(biāo)注。

（4）長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)三頁(yè)，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標(biāo)注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑

（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間，與護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開的醫(yī)囑，具體見模板格式。

（6）長(zhǎng)期醫(yī)囑每周進(jìn)行總查對(duì)一次，并有記錄。

六、護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求

護(hù)理記錄單（一般）

一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動(dòng)態(tài)的記錄。

1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）； 項(xiàng)目?jī)?nèi)容（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(2)用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。

(3)一般護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評(píng)估單一致。

(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)?？苽€(gè)性化、客觀、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。每個(gè)時(shí)間段首行記錄均空兩挌。

（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時(shí)間欄內(nèi)簡(jiǎn)述病情、處理經(jīng)過(guò)及效果評(píng)價(jià)。

(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi) 容記錄。

(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無(wú)需病情小結(jié)。

(9)醫(yī)囑改“特級(jí)護(hù)理”或者“病?！睍r(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護(hù)理記錄單”；同時(shí)應(yīng)在“一般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。電子版護(hù)理記錄單頁(yè)碼延續(xù)。

（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某ⅹⅹⅹ（手工簽名）。

危重癥患者護(hù)理記錄

危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者危重病情期間護(hù)理工作全過(guò)程的客觀動(dòng)態(tài)記錄。

1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）；項(xiàng)目（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用自編縮略語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥 患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次及護(hù)士全名。

(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。

(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。重點(diǎn)記錄患者病情客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。每時(shí)間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。

(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡(jiǎn)述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過(guò)的處置及效果。

(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。

(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，應(yīng)記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。

(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時(shí)小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時(shí)總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù) 理新四版常規(guī)版。

(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量。如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。當(dāng)班需進(jìn)行病情小結(jié)。

(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量有余量時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“—”號(hào)表示，如“—100ml”。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。

(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

（12）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化-》搶救過(guò)程-》心電圖示-》宣布死亡-》尸體護(hù)理-》死亡小結(jié)。

（13）轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護(hù)理記錄單”延續(xù)記錄。

七、入院患者護(hù)理評(píng)估單書寫內(nèi)容及要求

入院患者護(hù)理評(píng)估單記錄了入院病人在生理、心理、社會(huì)等方面的基本情況，為確定護(hù)理診斷、擬定護(hù)理計(jì)劃、制定護(hù)理措施等奠定基礎(chǔ)。

1、書寫內(nèi)容

(1)一般資料：包括一般項(xiàng)目、入院方式、入院診斷、既往史、過(guò)敏史等。

(2)護(hù)理體檢：包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言、聽力、視力、營(yíng)養(yǎng)、?？企w征等。

(3)生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。

(4)評(píng)價(jià)日期及評(píng)價(jià)者簽名。

2、書寫要求

(1)入院患者護(hù)理評(píng)估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

(2)入院患者護(hù)理評(píng)估單填寫要求無(wú)漏項(xiàng)，所有評(píng)估項(xiàng)目一律選擇“有”或“無(wú)”；如意識(shí)昏迷病人，有相關(guān)項(xiàng)目無(wú)法評(píng)估，可選擇“/”。

(3)有既往史者，應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱； 過(guò)敏史應(yīng)使用紅色筆個(gè)體描述，格式如：青霉素過(guò)敏。(4)特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名，劑量。

(5)放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時(shí)間、長(zhǎng)度等。

(6)評(píng)估內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。

八、住院患者健康教育評(píng)價(jià)單

住院患者健康教育評(píng)價(jià)單記錄護(hù)士評(píng)價(jià)病人對(duì)健康知識(shí)和對(duì)疾病認(rèn)知程度的掌握情況，以對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1、書寫內(nèi)容

(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間安全教育，責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士介紹，就餐指導(dǎo)，標(biāo)本留取方法等。(2)住院教育（含圍手術(shù)期健康教育）：包括疾病相關(guān)知識(shí)，等級(jí)護(hù)理活動(dòng)范圍，心理疏導(dǎo)，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項(xiàng)、如何預(yù)防壓瘡和便秘，術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等。

(3)出院教育：包括營(yíng)養(yǎng)和藥物指導(dǎo)，功能鍛煉方法，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù)診指導(dǎo)等。

2、書寫要求

(1)健康教育內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)士本班內(nèi)完成。

(2)眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護(hù)士簽名。

(3)由于其他原因?qū)е滦讨兄梗稍诳招许?xiàng)目?jī)?nèi)注明。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則 不需重復(fù)宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實(shí)施宣教，在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)重復(fù)打“√”，護(hù)士、患者或家屬簽名。

(5)患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應(yīng)內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。

(6)手術(shù)患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應(yīng)有一次健康宣教?；颊咦≡簳r(shí)間較長(zhǎng)者，有特殊治療或檢查時(shí)，隨時(shí)宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無(wú)需每3天落實(shí)一次健康教育。

(7)根據(jù)住院期間對(duì)病人治療、護(hù)理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。

(8)組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士各階段的健康教育有跟蹤評(píng)價(jià)及簽名；護(hù)士長(zhǎng)每周必須有一次跟蹤評(píng)價(jià)及簽名。

（9）落實(shí)宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，如：入院、術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。

九、手術(shù)患者護(hù)理交接單書寫內(nèi)容及要求

手術(shù)患者護(hù)理交接單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，并與病房護(hù)士做好交接。

1、書寫內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目、術(shù)前交接項(xiàng)目、麻醉室恢復(fù)室項(xiàng)目、術(shù)后交接評(píng)估、手術(shù)物品清單等

2、書寫要求：

(1)記錄內(nèi)容必須真實(shí)及明確，清楚、逐項(xiàng)填寫。（2）與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術(shù)物品清點(diǎn)單前后數(shù)字一致。

（4）嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負(fù)責(zé)。

十、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求

醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。

1、醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士、核對(duì)者簽名等。

2、醫(yī)囑分類：

（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。

（2）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時(shí)醫(yī)囑有限定執(zhí)行時(shí)間，如各項(xiàng)特殊檢查等，有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行。

(3)備用醫(yī)囑：①長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。②臨時(shí)備用醫(yī)囑：有效時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)，必要時(shí)用，過(guò)期如未執(zhí)行則失效。

（4）停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此項(xiàng)目注銷，簽全名并注明停止時(shí)間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。

（5）重整醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)三頁(yè)，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。

3、書寫要求：

(1)醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。

(2)除搶救病人外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無(wú)誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間并簽名。

(3)臨時(shí)醫(yī)囑“護(hù)士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以示對(duì)醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。

(4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗(yàn)，陰性用藍(lán)墨水筆在醫(yī)囑上書寫（－）；陽(yáng)性用藍(lán)墨水筆書寫“（）”，用紅墨水筆標(biāo)注“+”。同時(shí)在病歷夾、病人床頭、體溫單等六處做醒目標(biāo)記。住院期間青霉素試驗(yàn)陽(yáng)性，用藍(lán)墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號(hào)。

(5)某項(xiàng)醫(yī)囑開錯(cuò)，或因故取消時(shí)，由醫(yī)師用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第一行右側(cè)書寫“作廢”或“取消”，并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。護(hù)士對(duì)此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí)地按排執(zhí)行順序。

(7)需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“△”；由下一班護(hù)士執(zhí)行后，擦去“△”劃鉛筆“∨”并簽全名。

（8）醫(yī)囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍(lán)勾。藍(lán)勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上，鉛勾表示臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后。

(9)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，每班醫(yī)囑均需進(jìn)行三班連續(xù)查對(duì)并簽全名。

十一、交班本書寫內(nèi)容及要求

交班本是由值班護(hù)士書寫的書面交班材料，是值班護(hù)士在值班時(shí)對(duì)本病室的護(hù)理工作動(dòng)態(tài)、患者的流動(dòng)情況和需要交代事宜的交班表述。

1、書寫內(nèi)容：按眉欄各項(xiàng)目的先后順序書寫內(nèi)容。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報(bào)告患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應(yīng)注意的事項(xiàng)。

（2）手術(shù)患者，報(bào)告何種麻醉方式行何種手術(shù)、扼要的術(shù)中情況、清醒及回病室的時(shí)間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無(wú)滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。

（3）產(chǎn)婦,報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。

（4）危重患者，報(bào)告神志、意識(shí)、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)，下一班需要觀察和護(hù)理的重點(diǎn)等。

(5)預(yù)備工作交代，預(yù)檢查、預(yù)手術(shù)、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)、術(shù)前皮試結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備的完成情況等。(6)各類患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)、均應(yīng)做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目。

(7)有記錄危重患者護(hù)理記錄單的患者，交班報(bào)告可簡(jiǎn)化，注明詳見危重患者護(hù)理記錄單即可。

2、書寫要求：

（1）交班報(bào)告應(yīng)在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時(shí)完成。

（2）完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無(wú)者寫“0”，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

（3）由當(dāng)班護(hù)士書寫，書寫者簽全名。

（4）病情交班第一行空兩格。手術(shù)病人診斷寫術(shù)后診斷。交班報(bào)告第一頁(yè)寫滿需續(xù)頁(yè)時(shí)，下一頁(yè)可以不寫患者床號(hào)、姓名、診斷。每一病人內(nèi)容寫完后，空一行。

（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應(yīng)的格式內(nèi)寫不下時(shí)，可在當(dāng)天交班的后面書寫患者的床號(hào)、姓名、診斷及病情等。

（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術(shù)、分娩、病危、特級(jí)護(hù)理、預(yù)手術(shù)等，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。

（7）科室住院軍人、有過(guò)敏史者，應(yīng)在交班本的備注欄內(nèi)，落實(shí)班班交班記錄。2013年護(hù)理文書新增電子版“無(wú)”

第四篇：護(hù)理文書書寫

第七章護(hù)理文書書寫

護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。是病歷的重要組成部分。

護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。

各項(xiàng)護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書均可以采用表格式。書寫時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。

第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求

體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護(hù)士填寫為主。按照體溫單項(xiàng)目分為：

一、內(nèi)容

1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、人院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))2.一般項(xiàng)目欄:包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間;3.體溫、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū);40℃-42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目;4.特殊項(xiàng)目欄:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過(guò)敏藥物、頁(yè)碼(住院周數(shù))等。

二、要求

(一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說(shuō)明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。(二)一般項(xiàng)目欄: 1.日期:住院日期每頁(yè)第一日及跨第一日需填寫年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填寫月一日(如05-03),其余只填寫日期。2.住院日數(shù):用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。3.手術(shù)后日數(shù):手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(三)體溫、脈搏繪制欄欄

1.在40℃-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時(shí)間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫x時(shí)x分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時(shí)間,格式為“轉(zhuǎn)入一×?xí)rx分”。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述

2.一般病人每日測(cè)測(cè)一次體溫;新人院和手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次,連測(cè)三天;手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測(cè)體溫四次;體溫在39℃以上者,每四小時(shí)測(cè)一次體溫,37.5℃以上者,每日測(cè)四次體溫;待體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次。脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制

①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點(diǎn)“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。

物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。

病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi),一律補(bǔ)測(cè)。體溫不升時(shí),在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”

②脈博 脈率以紅點(diǎn)“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時(shí),心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。

脈搏與體溫重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O“。

③呼吸

呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù);如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。(四)特殊項(xiàng)目欄: 1.血壓(mmhg)用數(shù)字表示。新人院當(dāng)日和每周測(cè)一次血壓并記錄;若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。

2.出入量(ml)記錄24小時(shí)出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄,記錄方式為小時(shí)數(shù):入量;小時(shí)數(shù):出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量,填人相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù):尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。4.大便次數(shù)記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù),無(wú)大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次;“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次;“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次;大便失禁,人造肛門用“*”表示。5.體重(kg)新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。因病情等原因不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。

6.身高(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。

7.藥物過(guò)敏用黑藍(lán)筆寫藥名及括號(hào),陽(yáng)性用紅筆寫“+”表示。如有過(guò)敏史應(yīng)用紅筆記錄過(guò)敏的藥物

8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。9.空格欄:可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況等(五)頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng),在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)屬單。

一、長(zhǎng)期醫(yī)囑囑單

1.相欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào));2.內(nèi)容:包括醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間;護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單?由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸人病歷。

3.長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容:①疾病護(hù)理常規(guī);②護(hù)理級(jí)別;③飲食;④病重或病危(如一般疾病則不寫);⑤各種特殊體位;⑥特殊處理:如測(cè)血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量;霧化吸入等;①常用口服藥;③注射用藥;⑨靜脈點(diǎn)滴用藥。

二、臨時(shí)醫(yī)囑單

1.楣欄:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào));2.內(nèi)容:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。其中由醫(yī)師填寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容;由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

3.臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施包括各種檢查和治療、處置等。

三、書寫要求

1.醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,采用24小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．靜脈輸入多種藥物時(shí),應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3.醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。

4.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長(zhǎng)期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間;每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間。5.臨時(shí)醫(yī)矚有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘)。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時(shí)內(nèi)有效,過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名

6.重整醫(yī)屬時(shí),由醫(yī)生進(jìn)行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時(shí)間、整理人。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)屬的日期和時(shí)間。將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動(dòng)原醫(yī)日期、時(shí)間和內(nèi)容。

7.分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)屬下劃一紅線,表示以前醫(yī)屬全部停止?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間,并用紅筆在長(zhǎng)期醫(yī)下劃一橫線。

8.一般情況下,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過(guò)6小時(shí))。

9.有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑,應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi),陽(yáng)性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍(lán)筆寫“一”,并注明藥物批號(hào)。

10.同一護(hù)土在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)屬時(shí),可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)屬的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間,并簽全名,中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均可用“””代替。

第三節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄

病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)土根據(jù)醫(yī)屬和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等

2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。

3．不同專科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì),以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。

二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等;記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。3.吸氧。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。

4.皮膚情況,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況

5.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者以“×”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。6.準(zhǔn)確記錄出入量

(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。

(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。

(3)下年7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(7:00-19:00)液體出入量,在項(xiàng)目欄中寫

12小時(shí)小結(jié)”或 x小時(shí)小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:00-7:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識(shí),然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。

7.根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

8.手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。

9.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)搶救時(shí)間、死亡時(shí)間 10按時(shí)間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 11.每次記錄應(yīng)在護(hù)土簽名欄內(nèi)簽全名。

第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄

手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時(shí)完成。

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。

2．清點(diǎn)內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)情況;器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。

二、要求

1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí),也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。

(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)土如實(shí)記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤,告知醫(yī)師。

(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí),護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名

(6)記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。

(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。4.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后后即時(shí)完成;器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。

5.術(shù)畢,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。

第八章病歷排列順序

一、運(yùn)行病歷排列順序 1.體溫單 2.醫(yī)囑單 3.人院記錄 4.病程記錄 5.術(shù)前討論記錄 6.手術(shù)同意書 7.麻醉同意書

8.麻醉術(shù)前訪視記錄 9.手術(shù)安全核査記錄 10.手術(shù)清點(diǎn)記錄 11.麻醉記錄天 12.手術(shù)記錄

13.麻醉術(shù)后訪視記錄 14.術(shù)后病程記錄

15病重(病危)患者護(hù)理記錄 16.出院記錄 17.死亡記錄

18輸血治療知情同意書

19特殊檢查(特殊治療)同意書 20.會(huì)診記錄

21病危(重)通知書 22病理資料

23.輔助檢查報(bào)告單 24.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

二、出院病歷排列順序 1.住院病案首頁(yè) 2.人院記錄 3．病程記錄 4.術(shù)前討論記錄 5.手術(shù)同意書 6.麻醉同意書

7.麻醉術(shù)前訪視記錄 8.手術(shù)安全核査記錄 9.手術(shù)清點(diǎn)記錄 10麻醉記錄 11.手術(shù)記錄

12.麻醉術(shù)后訪視記錄 13.術(shù)后病程記錄 14.出院記錄 15.死亡記錄

16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書

18.特殊檢查(特殊治療)同意書 19.會(huì)診記錄、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報(bào)告單 21.醫(yī)學(xué)影像檢查資料 2.體溫單 23.醫(yī)囑單

24.病重(病危)患者護(hù)理記錄

第五篇：護(hù)理文書書寫

護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：

① 病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用

② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：

1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

2.藍(lán)黑墨水書寫

3.中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 4.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名 要簽全名，以明確責(zé)任

如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 5.度量衡單位一律使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)

5.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間

嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容

（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過(guò)體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)

2.記錄方式：人工記錄

電腦記錄

? 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號(hào)、住院號(hào)、每頁(yè)第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日

? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格

? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）;每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)

? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄

1/E，大便失禁符號(hào) ＊

? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：

? 常規(guī)測(cè)試７am、３pm體溫

? 新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)及體溫超過(guò)37.2℃應(yīng)連測(cè)四次正常后可改測(cè)每天二次

? T 超過(guò)３９℃應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5 ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線

? 體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫不升，T不連線，并連測(cè)四次T ? 危重患者4h測(cè)一次T

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須待問(wèn)、查清后方可執(zhí)行

內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 2.醫(yī)囑的種類

長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效

停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時(shí)間。

? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：

? 醫(yī)囑處理者、核對(duì)者簽全名及時(shí)間

? 醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前

術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑

? 臨時(shí)醫(yī)囑單：

? 處理醫(yī)囑者在核對(duì)者處簽名，誰(shuí)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時(shí)間 ? 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)與輸液?jiǎn)魏灻皶r(shí)間相符 ? 皮試簽看皮試的時(shí)間

? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時(shí)間

? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?

大小便常規(guī)簽名請(qǐng)不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：

? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號(hào)輸液?jiǎn)危鹤笥覀?cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號(hào)，要與輸液?jiǎn)蔚拇蔡?hào)一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次

? 核對(duì)者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對(duì)完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液?jiǎn)魏藢?duì)處簽名及時(shí)間；

? 治療室輸液?jiǎn)危簯?yīng)在早晨加藥前核對(duì)后簽名 ? 患者輸液?jiǎn)危?/p>

? 由操作者在靜脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名 ? 更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名

? 特殊用藥如白蛋白等，輸液?jiǎn)紊弦谢颊呋蚱浼覍俸炞?/p>

? 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液?jiǎn)紊蠈懨髟?，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上

治療室輸液?jiǎn)危?/p>

? 第一步液體要有操作者簽核對(duì)完藥出治療室的時(shí)間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名

? 輸液?jiǎn)魏灻舟E工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液?jiǎn)握迟N應(yīng)整齊，按時(shí)間上下排列，及時(shí)換頁(yè)粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對(duì)者雙簽名

? 皮試注明做和看的時(shí)間，并簽名，同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液?jiǎn)斡疑戏皆俅螛?biāo)注，及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時(shí)間，如陽(yáng)性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時(shí)填寫陽(yáng)性記錄單 ? 臨時(shí)輸液?jiǎn)螆?zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字

? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時(shí)取消皮試信息

（三）護(hù)理記錄單

? 護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會(huì)診提供依據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時(shí)舉證的依據(jù)

一般患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等

? 如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級(jí)護(hù)理的患者、一級(jí)護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單

? 即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單

? 護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定

頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級(jí)護(hù)理：病情變化隨時(shí)記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級(jí)護(hù)理：每周2—3次

? 三級(jí)護(hù)理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號(hào)相連（2）適用于一級(jí)護(hù)理以下的患者（包括一級(jí)護(hù)理的非危重患者）

（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成

（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來(lái)

（5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（6）記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名

（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病?；虿≈蒯t(yī)囑，應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄

? 一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評(píng)估，健康教育記錄單、住院過(guò)程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄

首次護(hù)理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：

1、入院時(shí)間、入院方式、診斷 ?

2、主訴不適癥狀 ?

3、生命體征

4、護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征

5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?

6、護(hù)理級(jí)別

7、醫(yī)囑飲食要求

8、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果

9、重要的告知項(xiàng)目、效果

護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 2、4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能Ⅲ級(jí)”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥?！盩36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過(guò)大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解

? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史

原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒(méi)有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過(guò)程護(hù)理記錄：

? 針對(duì)首次記錄中患者健康問(wèn)題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果

? 病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果

護(hù)理措施

護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等

效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)

健康教育：

? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目 ? 對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄

對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況

特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄

? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作

如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。

如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無(wú)紅腫

引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容

1、幾點(diǎn)回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?

3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無(wú)滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量

4、清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果

5、患者自述的感覺(jué)

6、次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護(hù)理記錄樣例

? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級(jí)護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無(wú)滲出，胸帶包扎完整無(wú)脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動(dòng)在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無(wú)皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有3—4個(gè)氣泡溢出

轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容

? 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例： 11、1

pm

于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無(wú)力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解

轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況：生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 ? 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束

? 出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次

注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。? 出院護(hù)理記錄樣例 5、11

10am 預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動(dòng)防止摔倒等老年護(hù)理常識(shí)，患者及家屬表示了解

? 護(hù)理記錄要求提示：

? 擅自離院、外出檢查者要及時(shí)記錄外出時(shí)間和返回時(shí)間

? 患者體溫超過(guò)37.5℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 ? 一級(jí)護(hù)理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護(hù)理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等 ? 護(hù)理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評(píng)價(jià)并記錄處理后的結(jié)果

? 患者拒絕治療或護(hù)理，不聽從護(hù)理人員勸告使用危險(xiǎn)品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字

如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān)

⒈ 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目 ⒉ 時(shí)間性的護(hù)理操作

⒊ 針對(duì)上次記錄中存在健康問(wèn)題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 ⒌

發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽(yáng)性體征

⒍ 針對(duì)病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果 ⒎ 針對(duì)患者現(xiàn)有問(wèn)題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 ⒏ 合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式

書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性 危重患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫

內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 要求：

（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)用“危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄

（2）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘，病情變化隨時(shí)記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時(shí)每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)

（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。日間小結(jié)、24小時(shí)總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識(shí)

（4）病情觀察情況、護(hù)理措施和效果

應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)的狀況、傷口、引流情況等

（四）手術(shù)護(hù)理記錄

指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等

（五）其他護(hù)理文件

生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評(píng)估、出院記錄、健康教育記錄單等

住院病歷的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管

2、出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?

3、住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護(hù)性醫(yī)療制度”

① 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷

② 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷

③ 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個(gè)人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意

④ 患者若需要復(fù)印病歷資料，由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)批準(zhǔn)，指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印