第一篇：學(xué)生心理健康調(diào)查表

晉源區(qū)校外未成年人心理健康輔導(dǎo)站

學(xué)生心理健康調(diào)查表

班級(jí)姓名（可不填寫）性別

我最近的煩心事有：

學(xué)習(xí)上的：

和同學(xué)之間的：

和老師之間的：

家里的：

其他方面的：

遇到了煩心事，你是怎么處理的？（請(qǐng)?jiān)谒x項(xiàng)的括號(hào)內(nèi)打√或在其它方式

中填寫自己的方法。可多選。）

1、憋在心里（）

2、尋求幫助（）

3、和伙伴交談（）

4、和父親交談（）

5、和母親交談（）

6、和老師交談（）

7、其它方式（）

請(qǐng)同學(xué)們根據(jù)自身情況進(jìn)行如實(shí)填寫，你所寫的煩心事，老師絕不外泄！

第二篇：八年級(jí)學(xué)生心理健康調(diào)查表

九年級(jí)學(xué)生心理健康調(diào)查表

性別------年齡-------姓名-------班級(jí)------親愛的同學(xué)們：

你好！

為了全面客觀、公正地反映你們心理健康問題的形成原因，以便我們改進(jìn)教育教學(xué)方法，提高質(zhì)量。學(xué)校心理健康咨詢室對(duì)你們進(jìn)行心理調(diào)查，你的心理資料將對(duì)本課題有十分重要的參考價(jià)值，望你給予配合為盼。謝謝

路鎮(zhèn)一中心理健康咨詢室

選擇題（每題只能選一個(gè)答案）

1、對(duì)你目前心理性格的形成階段最有可能在：（1）上幼兒園之前（2）幼兒園期間（3）小學(xué)（4）初中（5）目前階段

2、對(duì)你目前心理性格的形成影響最大的可能是：（1）家庭（2）學(xué)校（3）社會(huì)

3、家庭中對(duì)你影響最大的可能是：（1）父親（2）母親（3）其他人（請(qǐng)你寫出是誰）

4、學(xué)校中對(duì)你影響最大的可能是：（1）老師（2）本班同學(xué)（3）其他同學(xué)

5、社會(huì)中對(duì)你影響最大的可能是：（1）朋友（2）網(wǎng)絡(luò)（3）明星（4）其他（請(qǐng)你寫出來）

6、你的心理性格你覺得跟誰最相似：（1）父親（2）母親（3）都有點(diǎn)像（4）都不像

7、你的性格行為習(xí)慣出現(xiàn)問題時(shí)父母的做法是：（1）民主教育（2）棍棒教育

（3）淡淡說一下（4）不管我（5）父母根本不知道我有問題（6）管不了我8、你的家人對(duì)你最關(guān)注的是：（1）學(xué)習(xí)成績(jī)（2）如何做人（3）他們不關(guān)注我9、你有了心事后最想跟誰溝通：（1）家人（主要是父母）（2）老師（3）同學(xué)

（4）網(wǎng)友（5）不想與人溝通

10、你對(duì)你的心理性格做個(gè)評(píng)價(jià)：（1）很好（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好

你對(duì)你的心理性格的形成做個(gè)分析：

第三篇：小學(xué)生心理健康調(diào)查表

小學(xué)生心理健康的調(diào)查問卷

這是一份關(guān)于心理健康的調(diào)查問卷，有助于了解情況，更好地開展心理咨詢與心理教育活動(dòng)，培養(yǎng)健康的心理，為培養(yǎng)新時(shí)期健康型人才而共同努力，請(qǐng)按要求如實(shí)回答。

學(xué)校：

班級(jí)：

性別：

選擇題

1、你上學(xué)讀書是為了

（）A、沒有知識(shí)不能生存 B、替老師學(xué)習(xí)C、替父母學(xué)習(xí)D、讀書后賺大錢 E.同學(xué)問好玩

2、課堂上老師提問

（）

A、馬上回答 B、想一會(huì)再回答

C、等別人答

D、老師抽問才答

E、一般不回答

3、老師布置的作業(yè)

（）A、認(rèn)真完成 B、完成一些 C、不完成 D、邊做邊玩

4、期末考試時(shí)

（）A、心情緊張 B、有點(diǎn)緊張 C、無所謂 D、有信心、不緊張

5、爸爸媽媽回家晚了感到不安

（）A、是 B、不是

6、看電視遇到傷心或感人處時(shí)

（）A、跟著流淚 B、沒有眼淚 C、那是假的 D、非常激動(dòng)

7、和同學(xué)在一起，你感到

（）A、快樂 B、一般 C、不合群觀點(diǎn) D、孤獨(dú) E、自卑

8、見了認(rèn)識(shí)的長輩

（）A、主動(dòng)熱情招呼 B、不好意思，躲起來

9、家里來了陌生客人

（）A、喜歡 B、主動(dòng)招呼

C、不理睬 D、怯生

10、與新朋友在一起

（）A、主動(dòng)邀請(qǐng)一起玩 B、不好意思接近 C、只顧自己玩

11、受到委屈時(shí)

（）A、為自己辯解 B、與人爭(zhēng)吵 C、獨(dú)自生悶氣

12、你心中的秘密最想告訴

（）A、老師 B、家長 C、好朋友 D、誰也不說

13、當(dāng)別人不小心踩了你一腳時(shí)

（）A、原諒 B、要求對(duì)方道歉 C、罵對(duì)方 D、反踩他一腳

14、對(duì)小動(dòng)物，你

（）A、喜歡 B、不傷害 C、捉弄 D、喜歡弄死

15、學(xué)校做清潔時(shí)

（）A、認(rèn)真做

B、老師在就認(rèn)真，不在就馬虎 C、邊做邊玩

D、不做要受罰，只好做

16、對(duì)左右為難的事要果斷選擇一種方法

（）A、是 B、不是

17、做事不成功時(shí)，你是

（）

A、不服氣，再做 B、總結(jié)教訓(xùn) C、請(qǐng)別人幫助 D、不再做

18、對(duì)學(xué)校的紀(jì)律和常規(guī)要求

（）A、自覺遵守 B、老師來就遵守 C、有時(shí)違犯 D、經(jīng)常違犯

19、競(jìng)選干部時(shí)

（）A、我能行 B、努力爭(zhēng)取 C、當(dāng)干部要多做事 D、無所謂

E、不愿當(dāng)

F、我不行

20、你到學(xué)校的心情是

（）A、愉快 B、一般 C、有時(shí)候 D、不愉快

小學(xué)生心理健康家長調(diào)查問卷

姓名： 年齡：

一、選擇題。

1、您平時(shí)（）孩子的心理健康 A、關(guān)注 B、不太在意 C、不關(guān)心

2、您認(rèn)為孩子到學(xué)校的心情（）

A、非常愉快 B、一般C、不開心 D、不了解

3、您認(rèn)為孩子如果心理有問題，是（）的原因 A、家庭 B、老師C、孩子自身D、社會(huì)

4、您平時(shí)（）和孩子的溝通

A、很注重 B、偶爾 C、無所謂 D、從不

5、您認(rèn)為家庭教育對(duì)于孩子的心理健康（）A、很重要 B、一般重要 C、沒有關(guān)系

6、對(duì)于孩子的學(xué)習(xí)狀態(tài)您（）A、很了解 B、一般了解 C、不在意

7、您認(rèn)為孩子的身心健康發(fā)展（）

A、正常 B、一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常

8、孩子的個(gè)性發(fā)展您認(rèn)為和（）有關(guān) A、家長的影響 B、學(xué)校教育 C、孩子的天性

9、孩子對(duì)待陌生人能（）

A、喜歡 B、主動(dòng)招呼 C、不理睬 D、怯生

10、孩子與新朋友在一起時(shí)（）

A、主動(dòng)邀請(qǐng)一起玩 B、不好意思接近C、只顧自己玩

11、孩子受到委屈時(shí)（）

A、為自己辯解 B、與人爭(zhēng)吵 C、獨(dú)自生悶氣 D、找家長述說

12、孩子有話對(duì)（）說

A、老師 B、家長 C、好朋友 D、誰也不說

13、孩子對(duì)于您的要求總是（）

A、言聽計(jì)從 B、無所謂 C、狡辯 D、從不遵守

14、對(duì)小動(dòng)物，孩子（）

A、喜歡 B、不傷害 C、捉弄 D、喜歡弄死

15、您平時(shí)（）學(xué)習(xí)有關(guān)心理學(xué)方面的知識(shí) A、主動(dòng) B、不主動(dòng)C、不在意

二、親子溝通情況、你對(duì)孩子的情緒自控能力是否滿意：（）

A、滿意 B、較滿意 C、不滿意 D、很不滿意、您碰到困難是否和孩子商量 ：（）

A、是 B、有時(shí)是 C、基本不是 D、不是、您和孩子的交流時(shí)間（次）：（）

A、每天有 B、幾天一次 C、一星期 D、幾乎沒有

4、孩子碰到困難是否向你求助 ：（）A、是 B、有時(shí)是 C、基本不是 D、不是、孩子是否知道您及家人的生日 ：（）A、知道 B、不知道

6、隨著孩子的成長，你對(duì)他的教育顯得：（）A、有效 B、無效

7、面對(duì)孩子出現(xiàn)這樣或那樣的問題，你常常：（）A、得心應(yīng)手 B、無能為力 C、希望能得到幫助

三、孩子的學(xué)習(xí)情況、您的孩子在家每天完成作業(yè)時(shí)間需要：（）

半小時(shí)

一小時(shí) 1.5小時(shí)及以上、您對(duì)孩子的學(xué)習(xí)習(xí)慣和狀況是否滿意 ：（）滿意 較滿意

不滿意

很不滿意

3、你對(duì)孩子在校的表現(xiàn)是否滿意：（）

滿意

較滿意

不滿意

很不滿意、您的孩子學(xué)習(xí)是否快樂：（）

快樂

一般

不太快樂

很不快樂、您的孩子是否有厭學(xué)現(xiàn)象：（）

有

基本沒有

沒有 嚴(yán)復(fù)

四、網(wǎng)絡(luò)使用情況、您的孩子是否上網(wǎng)： 是

否、您孩子上網(wǎng)的地點(diǎn) ：家里

學(xué)校

網(wǎng)吧、您的孩子上網(wǎng)時(shí)間（每天）： 1小時(shí) 2小時(shí) 2—4小時(shí) 4小時(shí)以上、您孩子上網(wǎng)的主要作用： 查資料

學(xué)習(xí)

玩游戲

看新聞、在上網(wǎng)的問題上，是否和孩子發(fā)生矛盾 ：有時(shí)發(fā)生

偶爾發(fā)生 經(jīng)常發(fā)生、您是否反對(duì)孩子上網(wǎng) ：是

否、您認(rèn)為您的孩子是否有網(wǎng)絡(luò)依賴的現(xiàn)象 ：有

沒有

五、家庭關(guān)系及其他、您對(duì)孩子的期望值和一般人相比 ：較高

一般

不高、您對(duì)孩子的未來是否擔(dān)憂 ：是

否、您和您的配偶在教育孩子的問題上意見是否一致 ：一致

不太一致

不一致

很不一致、您是否和您的配偶常常在孩子面前爭(zhēng)吵： 沒有

偶爾有 經(jīng)常有、您的長輩是否參與孩子的教養(yǎng)： 參與

基本參與

基本不參與

不參與

六、在家庭教育方面，您比較認(rèn)可的幫助方式 ：、聽家庭教育講座 2、聽取其他家長的經(jīng)驗(yàn)介紹 3、向“金子家庭教育指導(dǎo)中心”救助 4、你認(rèn)可的其它方法

第四篇：新生心理健康調(diào)查表

新生心理健康調(diào)查表

姓名：

1.()你覺得自信嗎？

A、非常自信B、自信C、有時(shí)不太自信D、不自信E、常常感到自卑2.()你認(rèn)為自己是一個(gè)有價(jià)值的人，至少和同齡人不相上下嗎？

A、比一般人更有價(jià)值B、當(dāng)然C、好象總覺得沒有別人能干D、沒什么價(jià)值16.()上課時(shí)，你能否集中注意學(xué)習(xí)？A、能B、有時(shí)能C、不能17.()遇到困難或煩惱時(shí)，你會(huì)

A、在心理憋著B、向同學(xué)訴說C、告訴老師D、向父母說18.()你家長最關(guān)心你的A、學(xué)習(xí)成績(jī)B、身體健康C、情緒變化D、心里想法3.()如果你能改變自己，你最希望改變的是什么？A、知識(shí)B、出身C、財(cái)富D、性格E、外貌4.()你覺得你最大的挫折是什么？

A、成績(jī)不理想 B、被家長體罰C、不適應(yīng)學(xué)校生活 D、經(jīng)濟(jì)困難E、好朋友對(duì)自己的背棄 F、家里不支持自己的學(xué)業(yè) G、家庭變故 H、其它5.()你每天的生活費(fèi)用夠用嗎？

A、有剩余B、基本夠用C、不太夠用D、經(jīng)常負(fù)債6.()你的生活費(fèi)用最大支出在哪兩個(gè)方面？

A、學(xué)習(xí)方面B、穿著方面C、娛樂方面D、飲食方面E、其他7.()你業(yè)余時(shí)間主要做些什么？

A、閱讀課外書籍B、體育運(yùn)動(dòng)C、幫家里干活D、娛樂玩耍8.()你是否認(rèn)為自己經(jīng)常不被關(guān)心？A、是B、不是9.()我覺得大多數(shù)人都不可信任

A、無B、偶爾C、有時(shí)D、經(jīng)常E、總是10.()你感到老師或同學(xué)歧視你嗎？

A、常常感到B、很少感到C、沒有感到11.()你最不喜歡老師哪一種做法？A、找家長B、當(dāng)眾批評(píng)C、罰站

12.()你總感覺別的同學(xué)穿得比自己好令自己感到不舒服嗎？A、是B、不是

13.()你是否覺得家里的環(huán)境干擾你的學(xué)習(xí)、生活？A、是B、不是14.()你是否希望在班級(jí)中當(dāng)干部？

A、非常希望B、希望C、無所謂15.()你學(xué)習(xí)成績(jī)不夠理想的原因是

A、自己努力不夠B、學(xué)習(xí)環(huán)境不好C、老師講課不好D、自己的學(xué)習(xí)方法不對(duì)

19.()我感到苦悶

A、無B、偶爾C、時(shí)有D、經(jīng)常E、總是20.()我對(duì)現(xiàn)在的學(xué)校生活感到不適應(yīng)

A、無B、偶爾C、時(shí)有D、經(jīng)常E、總是21.()我感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重

A、無B、偶爾C、時(shí)有D、經(jīng)常E、總是22.()我感到緊張或容易緊張

A、無B、偶爾C、時(shí)有D、經(jīng)常E、總是23.()我對(duì)父母時(shí)而親熱時(shí)而冷淡

A、無B、偶爾C、時(shí)有D、經(jīng)常E、總是24.()我愿意按時(shí)完成老師布置的作業(yè)

A、無B、偶爾C、時(shí)有D、經(jīng)常E、總是25.()我討厭上學(xué)

A、無B、偶爾C、時(shí)有D、經(jīng)常E、總是26.()我討厭考試

A、無B、偶爾C、時(shí)有D、經(jīng)常E、總是27.()感覺同學(xué)考試成績(jī)比我高，但能力并不比我強(qiáng)

A、無B、偶爾C、時(shí)有D、經(jīng)常E、總是28.()同學(xué)考試成績(jī)比我高，我感到難過

A、無B、偶爾C、時(shí)有D、經(jīng)常E、總是29.()我覺得我需要心理老師的幫助

A、無所謂B、一點(diǎn)點(diǎn)C、很需要D、我心理健康，不需要30.()我有信心改變自己的缺點(diǎn)

A、無B、一點(diǎn)點(diǎn)C、很有信心

第五篇：一二年級(jí)小學(xué)生心理健康調(diào)查表

一二年級(jí)小學(xué)生心理健康調(diào)查表

性別：男□女□年齡： 7歲□8歲□年級(jí)：1□2□請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列問題，在相應(yīng)的問題的后面有三個(gè)答案，按照“經(jīng)?！?、“偶

爾”、“沒有”三個(gè)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，選擇其中一個(gè)打“√”。

1、不能正確認(rèn)識(shí)字母或拼讀音節(jié)經(jīng)?！跖紶枴鯖]有□

2、不懂得數(shù)的大小和序列關(guān)系經(jīng)?！跖紶枴鯖]有□

3、圖畫作品中有前后、左右位置顛倒的現(xiàn)象經(jīng)?！跖紶枴鯖]有□

4、課堂討論或與家長討論學(xué)習(xí)問題時(shí)不感興趣

5、不能按時(shí)交作業(yè)或作業(yè)質(zhì)量差

6、遇到一點(diǎn)小事也擔(dān)憂

7、害怕上學(xué)，多方逃避

8、不敢獨(dú)自出家門

9、無緣無故地悶悶不樂

10、容易發(fā)火

11、交新朋友困難

12、不遵守集體規(guī)則

13、不能融洽地與同學(xué)相處

14、與教師或家長發(fā)生沖突

15、罵人

16、搞惡作劇

17、起哄、無理取鬧

18、打架斗毆

19、故意破壞

20、吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品

21、咬指甲

22、注意力不集中，做事有頭無尾

23、上課時(shí)小動(dòng)作多，干擾他人

24、不分場(chǎng)合，特別好動(dòng)

25、做作業(yè)時(shí)邊玩邊做

26、好沉默不語，甚至長時(shí)間一言不發(fā)

27、入睡困難

28、睡覺不穩(wěn)，好講夢(mèng)話

29、睡覺時(shí)突然哭喊、驚叫

30、睡覺時(shí)突然起床活動(dòng)，醒后對(duì)此事無記憶

經(jīng)常□ 經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)常□ 經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)常□ 經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)常□ 經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)常□ 經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！?經(jīng)?！跖紶枴?偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□偶爾□偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□