第一篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書（模版）

1、企業(yè)詳細(xì)名稱： 地址： 電話：

2、經(jīng)濟(jì)類型： 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)： 隸屬關(guān)系： 直接主管部門：

3、事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 班 時(shí) 分

4、事故地點(diǎn)：

5、事故類別：

6、事故原因： 其中直接原因：

7、事故嚴(yán)重級(jí)別：

8、傷亡人員情況：姓名性別年齡用工形式工種級(jí)別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度損失工作日傷亡者死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）； 其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）；

11、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)；

12、事故原因分析；

13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施；

14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見(jiàn)；

15、附件（事故現(xiàn)場(chǎng)照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料）負(fù)責(zé)人：

16、參加調(diào)查人員； 制表人：填表日期： 年 月 日

[1]

第二篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書

1、企業(yè)詳細(xì)名稱：地址：電話：

2、經(jīng)濟(jì)類型：國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：隸屬關(guān)系：直接主管部門：

3、事故發(fā)生時(shí)間：年月日班時(shí)分

4、事故地點(diǎn)：

5、事故類別：

6、事故原因：其中直接原因：

7、事故嚴(yán)重級(jí)別：

8、傷亡人員情況：

姓名

性別

年齡

用工

形式

工種

級(jí)別

本工

種工齡

安全教

育情況

傷害

部位

傷害

程度

損失

工作日

傷亡者

死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）；其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）；

11、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)；

12、事故原因分析；

13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施；

14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見(jiàn)；

15、附件（事故現(xiàn)場(chǎng)照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料）負(fù)責(zé)人：

16、參加調(diào)查人員；制表人：

填表日期：年月日

第三篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書

1、企業(yè)詳細(xì)名稱：

地址：

電話：

2、經(jīng)濟(jì)類型：

國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：

隸屬關(guān)系：

直接主管部門：

3、事故發(fā)生時(shí)間：

****年**月**日

班

時(shí)

分

4、事故地點(diǎn)：

5、事故類別：

6、事故原因：

其中直接原因：

7、事故嚴(yán)重級(jí)別：

8、傷亡人員情況：

姓名

性別

年齡

用工

形式

工種

級(jí)別

本工

種工齡

安全教

育情況

傷害

部位

傷害

程度

損失

工作日

傷亡者

死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）；

&nnbsp;

填表日期：

****年**月**日

第四篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書

企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書

1．企業(yè)詳細(xì)名稱：

地址：

電話：

2．經(jīng)濟(jì)類型

國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：

隸屬關(guān)系到

直接主管部門：

3．事故發(fā)生時(shí)間：

****年**月**日

班

時(shí)

分 4．事故地點(diǎn)：

5．事故類別：

6．事故原因：

其中直接原因：

7．事故嚴(yán)重級(jí)別：

8：傷亡人員情況：死亡

人、重傷

人、輕傷

人 姓名 性別 年齡 文化?程度 用工 形式 工種 級(jí)別 本工種 工齡 安全教育?情況

傷害部位 傷 害 程 度 損失工作日 死 亡 者 死 亡 原 因 備 注

9．本次事故損失工作日總數(shù)：

10．本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）：

其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）：

11．事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)：（第頁(yè)至第頁(yè)）

12．事故原因分析：（1.直接原因

2.間接原因

3.主要原因）

(見(jiàn)第頁(yè)至第頁(yè))13.預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施:(見(jiàn)第頁(yè)至第頁(yè))14.事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者處理的意見(jiàn):(見(jiàn)第頁(yè)至第頁(yè))15.附件(事故現(xiàn)場(chǎng)照片、傷亡者照片、現(xiàn)場(chǎng)示意圖、技術(shù)鑒定資料、死者死亡證、有關(guān)管理制度及操作規(guī)程、有關(guān)人員調(diào)查筆錄與資料）

（見(jiàn)第頁(yè)至第頁(yè)）

16．參加調(diào)查人員：

單位、職稱及職務(wù)：

組

長(zhǎng)：

單

位：

副組長(zhǎng)：

單

位：

組

員：

單

位：

負(fù)責(zé)人：

制表人：

填表日期：

****年**月**日

填報(bào)單位：（蓋章）

第五篇：北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書

北京市勞動(dòng)局關(guān)于規(guī)范《北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書》的通知

【正

文】：

通知

各區(qū)、縣勞動(dòng)局，各局、總公司：

為加強(qiáng)我市企業(yè)職工因工傷亡事故的報(bào)告、調(diào)查、處理、統(tǒng)計(jì)和作好事故檔案管理工作，現(xiàn)將規(guī)范填報(bào)《北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告書》）的要求通知如下：

一、企業(yè)發(fā)生重傷、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要嚴(yán)格按照《北京市勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)察條例》及《北京市職工因工傷亡事故處理實(shí)施辦法》的規(guī)定，及時(shí)報(bào)告勞動(dòng)行政部門，同時(shí)，根據(jù)事故調(diào)查確認(rèn)的事故嚴(yán)重級(jí)別，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)認(rèn)真填寫《報(bào)告書》。企業(yè)的主管部門應(yīng)對(duì)其《報(bào)告書》進(jìn)行審核，企業(yè)或企業(yè)主管部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向勞動(dòng)行政部門提交事故結(jié)案請(qǐng)示并附《報(bào)告書》３份（重大事故報(bào)１０份）。

二、各地區(qū)、各單位要組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《北京市職工因工傷亡事故處理實(shí)施辦法》及本通知附件的填報(bào)說(shuō)明，按規(guī)范要求做好《報(bào)告書》的填報(bào)工作。

三、各區(qū)、縣勞動(dòng)行政部門，要嚴(yán)格依法行政，重傷以上事故必須要正式行文進(jìn)行批復(fù)結(jié)案，并將事故的結(jié)案批復(fù)文件下發(fā)到發(fā)生事故的企業(yè)。各區(qū)、縣勞動(dòng)行政部門和企業(yè)均應(yīng)對(duì)每起事故的有關(guān)材料歸檔留存。重傷、死亡事故的批復(fù)結(jié)案材料和事故報(bào)告書要及時(shí)上報(bào)市勞動(dòng)局職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察處備案。

附件：

編 號(hào)：

企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書

事故名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填報(bào)單位（蓋章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

審 核 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填 報(bào) 時(shí) 間：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

一、企業(yè)詳細(xì)名稱：

通訊地址：

企業(yè)法定代表人姓名、職務(wù)：

聯(lián)系電話：

二、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型： 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)： 隸屬關(guān)系： 直接主管部門：

三、事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

四、事故地點(diǎn)：

五、事故類別：

六、事故的全部原因： 其中直接原因：

七、事故嚴(yán)重級(jí)別：

八、傷亡人員情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜本工｜傷害｜傷害｜用工｜安全｜ ｜ ｜姓名｜性別｜年齡｜工程｜種 ｜ ｜ ｜ ｜教育｜備注｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜工齡｜程度｜部位｜形式｜情況｜ ｜ ｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

九、本次事故損失工作日： 事故直接經(jīng)濟(jì)損失：

十、事故經(jīng)過(guò)：

十一、事故原因分析：

十二、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：

十三、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)：

十四、調(diào)查組成員：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜姓 名｜ 單 位 ｜ 職 務(wù) ｜ 簽 字 ｜ ｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 事故有關(guān)附件： １．事故現(xiàn)場(chǎng)及死者照片；

２．事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖； 填寫說(shuō)明：

一、報(bào)告書紙張規(guī)格一律使用１６開(kāi)（Ｂ５復(fù)印紙），字體除封面使用３號(hào)黑體字外，其他項(xiàng)目均全部使用４號(hào)宋體字，打印時(shí)報(bào)告書左側(cè)預(yù)留裝訂線。

二、報(bào)告書封面上編號(hào)一欄，由各級(jí)勞動(dòng)行政管理部門統(tǒng)一編制，事故名稱一欄，要寫明傷亡人員姓名及后果。

（例＊＊＊死亡事故；＊＊＊重傷事故）

三、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型和國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)兩欄的填寫，要按照原勞動(dòng)部《企業(yè)職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)告書的通知》的有關(guān)規(guī)定認(rèn)真填寫。企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型分類是：１．全民所有制；２．城鎮(zhèn)集體所有制；３．鄉(xiāng)村集體所有制；４．其他各種所有制（含三資企業(yè)）；５．私營(yíng)企業(yè)等五種類型。國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)主要包括有：１．農(nóng)業(yè)；２．工業(yè)；３．建筑業(yè)；４．交通運(yùn)輸、郵電通信業(yè)；５．商業(yè)、公共飲食、物資供銷和倉(cāng)儲(chǔ)業(yè)；６．其他等六種。

四、隸屬關(guān)系一欄主要包括：１．中央在京企業(yè)；２．市屬企業(yè)；３．區(qū)、縣屬企業(yè)；４．鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)；５．其他企業(yè)（外省在京企業(yè)、部隊(duì)企業(yè)、三資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、校辦企業(yè)等）。

五、事故類別一欄按照原勞動(dòng)部規(guī)定的１９種類別填寫。即：物體打擊；提升、車輛傷害；機(jī)械傷害；起重傷害；觸電；淹溺；灼燙；火災(zāi)；高處墜落；坍塌；冒頂片幫；透水；放炮；火藥爆炸；瓦斯煤塵爆炸；其他爆炸；煤與瓦斯突出；中毒和窒息；其它傷害。

六、事故原因一欄的填寫，要根據(jù)事故分析的結(jié)論將直接、主要和重要等項(xiàng)原因全部填寫在本欄內(nèi)。其中直接原因一欄按照原勞動(dòng)部規(guī)定的１１種類型填寫。即：技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷；設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；安全設(shè)施缺少或有缺陷；生產(chǎn)場(chǎng)地環(huán)境不良；個(gè)人防護(hù)用品缺少或有缺陷；沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全；違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律；勞動(dòng)組織不合理；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指揮錯(cuò)誤；教育培訓(xùn)不夠缺乏安全操作知識(shí)；其它。

七、事故嚴(yán)重級(jí)別一欄按照《北京市職工因工傷亡事故處理實(shí)施辦法》中所規(guī)定的６種級(jí)別填寫，即：輕傷；重傷；死亡；重大死亡；特別重大事故和急性中毒事故。

八、本次事故損失工作日一欄請(qǐng)按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行折算（死亡或永久性全失能傷害定為６０００日）。

九、事故直接經(jīng)濟(jì)損失一欄按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》中所規(guī)定的項(xiàng)目填寫。直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)包括：人身傷亡后所支出的費(fèi)用、善后處理費(fèi)用和財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值三項(xiàng)費(fèi)用的總和。

１．人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。

２．善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。

３．財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)和流動(dòng)資產(chǎn)的損失價(jià)值。

十、事故原因分析一欄要按事故的直接原因、主要原因、重要原因三個(gè)層次加以分析填報(bào)。

十一、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施一欄要將針對(duì)事故原因分析制定的防范措施列表填寫，主要項(xiàng)目包括：措施內(nèi)容、落實(shí)時(shí)間、執(zhí)行人員、檢查人員。

十二、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)一欄要根據(jù)事故原因分析確定有關(guān)人員應(yīng)負(fù)的責(zé)任。

對(duì)責(zé)任者的行政處理意見(jiàn)按照《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》中的規(guī)定進(jìn)行。行政處分有以下七種：警告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、撤職、留用察看、開(kāi)除廠籍。

十三、調(diào)查組人員一欄的填寫要根據(jù)事故處理的有關(guān)規(guī)定將參加部門的人員列表并需本人簽字。