第一篇：建設工程職工傷亡事故調查報告書

安管12－3表廣州地區(qū)建設工程質量安全監(jiān)督站編制

建 設 工 程 職 工 傷 亡 事 故 調 查 報 告 書

1.企業(yè)詳細名稱：地址：電話：

2.經濟類型：直接主管部門：

3.事故發(fā)生時間：年月日班時分

4.工程概況： 結構：層/幢：面積：m2

5.事故類別：

6.事故級別：

7.事故詳細經過：（填寫不下可另紙附）

8.事故原因分析（以專家分析為準）

（1）直接原因：

第二篇：企業(yè)職工傷亡事故調查報告書

1、企業(yè)詳細名稱：地址：電話：

2、經濟類型：國民經濟行業(yè)：隸屬關系：直接主管部門：

3、事故發(fā)生時間：年月日班時分

4、事故地點：

5、事故類別：

6、事故原因：其中直接原因：

7、事故嚴重級別：

8、傷亡人員情況：

姓名

性別

年齡

用工

形式

工種

級別

本工

種工齡

安全教

育情況

傷害

部位

傷害

程度

損失

工作日

傷亡者

死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經濟損失（元）；其中直接經濟損失（元）；

11、事故詳細經過；

12、事故原因分析；

13、預防事故重復發(fā)生的措施；

14、事故責任分析和責任者處理意見；

15、附件（事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、技術鑒定等資料）負責人：

16、參加調查人員；制表人：

填表日期：年月日

第三篇：企業(yè)職工傷亡事故調查報告書（模版）

1、企業(yè)詳細名稱： 地址： 電話：

2、經濟類型： 國民經濟行業(yè)： 隸屬關系： 直接主管部門：

3、事故發(fā)生時間： 年 月 日 班 時 分

4、事故地點：

5、事故類別：

6、事故原因： 其中直接原因：

7、事故嚴重級別：

8、傷亡人員情況：姓名性別年齡用工形式工種級別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度損失工作日傷亡者死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經濟損失（元）； 其中直接經濟損失（元）；

11、事故詳細經過；

12、事故原因分析；

13、預防事故重復發(fā)生的措施；

14、事故責任分析和責任者處理意見；

15、附件（事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、技術鑒定等資料）負責人：

16、參加調查人員； 制表人：填表日期： 年 月 日

[1]

第四篇：企業(yè)職工傷亡事故調查報告書

1、企業(yè)詳細名稱：

地址：

電話：

2、經濟類型：

國民經濟行業(yè)：

隸屬關系：

直接主管部門：

3、事故發(fā)生時間：

****年**月**日

班

時

分

4、事故地點：

5、事故類別：

6、事故原因：

其中直接原因：

7、事故嚴重級別：

8、傷亡人員情況：

姓名

性別

年齡

用工

形式

工種

級別

本工

種工齡

安全教

育情況

傷害

部位

傷害

程度

損失

工作日

傷亡者

死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經濟損失（元）；

&nnbsp;

填表日期：

****年**月**日

第五篇：企業(yè)職工傷亡事故調查報告書

企業(yè)職工傷亡事故調查報告書

1．企業(yè)詳細名稱：

地址：

電話：

2．經濟類型

國民經濟行業(yè)：

隸屬關系到

直接主管部門：

3．事故發(fā)生時間：

****年**月**日

班

時

分 4．事故地點：

5．事故類別：

6．事故原因：

其中直接原因：

7．事故嚴重級別：

8：傷亡人員情況：死亡

人、重傷

人、輕傷

人 姓名 性別 年齡 文化?程度 用工 形式 工種 級別 本工種 工齡 安全教育?情況

傷害部位 傷 害 程 度 損失工作日 死 亡 者 死 亡 原 因 備 注

9．本次事故損失工作日總數(shù)：

10．本次事故經濟損失（元）：

其中直接經濟損失（元）：

11．事故詳細經過：（第頁至第頁）

12．事故原因分析：（1.直接原因

2.間接原因

3.主要原因）

(見第頁至第頁)13.預防事故重復發(fā)生的措施:(見第頁至第頁)14.事故責任分析和對責任者處理的意見:(見第頁至第頁)15.附件(事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、現(xiàn)場示意圖、技術鑒定資料、死者死亡證、有關管理制度及操作規(guī)程、有關人員調查筆錄與資料）

（見第頁至第頁）

16．參加調查人員：

單位、職稱及職務：

組

長：

單

位：

副組長：

單

位：

組

員：

單

位：

負責人：

制表人：

填表日期：

****年**月**日

填報單位：（蓋章）