第一篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報告書

1、企業(yè)詳細名稱：

地址：

電話：

2、經(jīng)濟類型：

國民經(jīng)濟行業(yè)：

隸屬關系：

直接主管部門：

3、事故發(fā)生時間：

****年**月**日

班

時

分

4、事故地點：

5、事故類別：

6、事故原因：

其中直接原因：

7、事故嚴重級別：

8、傷亡人員情況：

姓名

性別

年齡

用工

形式

工種

級別

本工

種工齡

安全教

育情況

傷害

部位

傷害

程度

損失

工作日

傷亡者

死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟損失（元）；

&nnbsp;

填表日期：

****年**月**日

第二篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報告書

1、企業(yè)詳細名稱：地址：電話：

2、經(jīng)濟類型：國民經(jīng)濟行業(yè)：隸屬關系：直接主管部門：

3、事故發(fā)生時間：年月日班時分

4、事故地點：

5、事故類別：

6、事故原因：其中直接原因：

7、事故嚴重級別：

8、傷亡人員情況：

姓名

性別

年齡

用工

形式

工種

級別

本工

種工齡

安全教

育情況

傷害

部位

傷害

程度

損失

工作日

傷亡者

死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟損失（元）；其中直接經(jīng)濟損失（元）；

11、事故詳細經(jīng)過；

12、事故原因分析；

13、預防事故重復發(fā)生的措施；

14、事故責任分析和責任者處理意見；

15、附件（事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、技術鑒定等資料）負責人：

16、參加調(diào)查人員；制表人：

填表日期：年月日

第三篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報告書（模版）

1、企業(yè)詳細名稱： 地址： 電話：

2、經(jīng)濟類型： 國民經(jīng)濟行業(yè)： 隸屬關系： 直接主管部門：

3、事故發(fā)生時間： 年 月 日 班 時 分

4、事故地點：

5、事故類別：

6、事故原因： 其中直接原因：

7、事故嚴重級別：

8、傷亡人員情況：姓名性別年齡用工形式工種級別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度損失工作日傷亡者死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟損失（元）； 其中直接經(jīng)濟損失（元）；

11、事故詳細經(jīng)過；

12、事故原因分析；

13、預防事故重復發(fā)生的措施；

14、事故責任分析和責任者處理意見；

15、附件（事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、技術鑒定等資料）負責人：

16、參加調(diào)查人員； 制表人：填表日期： 年 月 日

[1]

第四篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報告書

企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報告書

1．企業(yè)詳細名稱：

地址：

電話：

2．經(jīng)濟類型

國民經(jīng)濟行業(yè)：

隸屬關系到

直接主管部門：

3．事故發(fā)生時間：

****年**月**日

班

時

分 4．事故地點：

5．事故類別：

6．事故原因：

其中直接原因：

7．事故嚴重級別：

8：傷亡人員情況：死亡

人、重傷

人、輕傷

人 姓名 性別 年齡 文化?程度 用工 形式 工種 級別 本工種 工齡 安全教育?情況

傷害部位 傷 害 程 度 損失工作日 死 亡 者 死 亡 原 因 備 注

9．本次事故損失工作日總數(shù)：

10．本次事故經(jīng)濟損失（元）：

其中直接經(jīng)濟損失（元）：

11．事故詳細經(jīng)過：（第頁至第頁）

12．事故原因分析：（1.直接原因

2.間接原因

3.主要原因）

(見第頁至第頁)13.預防事故重復發(fā)生的措施:(見第頁至第頁)14.事故責任分析和對責任者處理的意見:(見第頁至第頁)15.附件(事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、現(xiàn)場示意圖、技術鑒定資料、死者死亡證、有關管理制度及操作規(guī)程、有關人員調(diào)查筆錄與資料）

（見第頁至第頁）

16．參加調(diào)查人員：

單位、職稱及職務：

組

長：

單

位：

副組長：

單

位：

組

員：

單

位：

負責人：

制表人：

填表日期：

****年**月**日

填報單位：（蓋章）

第五篇：北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書

北京市勞動局關于規(guī)范《北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書》的通知

【正

文】：

通知

各區(qū)、縣勞動局，各局、總公司：

為加強我市企業(yè)職工因工傷亡事故的報告、調(diào)查、處理、統(tǒng)計和作好事故檔案管理工作，現(xiàn)將規(guī)范填報《北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書》（以下簡稱《報告書》）的要求通知如下：

一、企業(yè)發(fā)生重傷、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要嚴格按照《北京市勞動保護監(jiān)察條例》及《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》的規(guī)定，及時報告勞動行政部門，同時，根據(jù)事故調(diào)查確認的事故嚴重級別，在規(guī)定的時限內(nèi)認真填寫《報告書》。企業(yè)的主管部門應對其《報告書》進行審核，企業(yè)或企業(yè)主管部門應在規(guī)定時限內(nèi)向勞動行政部門提交事故結(jié)案請示并附《報告書》３份（重大事故報１０份）。

二、各地區(qū)、各單位要組織有關人員認真學習《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》及本通知附件的填報說明，按規(guī)范要求做好《報告書》的填報工作。

三、各區(qū)、縣勞動行政部門，要嚴格依法行政，重傷以上事故必須要正式行文進行批復結(jié)案，并將事故的結(jié)案批復文件下發(fā)到發(fā)生事故的企業(yè)。各區(qū)、縣勞動行政部門和企業(yè)均應對每起事故的有關材料歸檔留存。重傷、死亡事故的批復結(jié)案材料和事故報告書要及時上報市勞動局職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察處備案。

附件：

編 號：

企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書

事故名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填報單位（蓋章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

審 核 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填 報 時 間：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

一、企業(yè)詳細名稱：

通訊地址：

企業(yè)法定代表人姓名、職務：

聯(lián)系電話：

二、企業(yè)經(jīng)濟類型： 國民經(jīng)濟行業(yè)： 隸屬關系： 直接主管部門：

三、事故發(fā)生時間： 年 月 日 時 分

四、事故地點：

五、事故類別：

六、事故的全部原因： 其中直接原因：

七、事故嚴重級別：

八、傷亡人員情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜本工｜傷害｜傷害｜用工｜安全｜ ｜ ｜姓名｜性別｜年齡｜工程｜種 ｜ ｜ ｜ ｜教育｜備注｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜工齡｜程度｜部位｜形式｜情況｜ ｜ ｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

九、本次事故損失工作日： 事故直接經(jīng)濟損失：

十、事故經(jīng)過：

十一、事故原因分析：

十二、預防事故重復發(fā)生的措施：

十三、事故責任分析和對責任者的處理意見：

十四、調(diào)查組成員：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜姓 名｜ 單 位 ｜ 職 務 ｜ 簽 字 ｜ ｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 事故有關附件： １．事故現(xiàn)場及死者照片；

２．事故現(xiàn)場示意圖； 填寫說明：

一、報告書紙張規(guī)格一律使用１６開（Ｂ５復印紙），字體除封面使用３號黑體字外，其他項目均全部使用４號宋體字，打印時報告書左側(cè)預留裝訂線。

二、報告書封面上編號一欄，由各級勞動行政管理部門統(tǒng)一編制，事故名稱一欄，要寫明傷亡人員姓名及后果。

（例＊＊＊死亡事故；＊＊＊重傷事故）

三、企業(yè)經(jīng)濟類型和國民經(jīng)濟行業(yè)兩欄的填寫，要按照原勞動部《企業(yè)職工傷亡事故統(tǒng)計報告書的通知》的有關規(guī)定認真填寫。企業(yè)經(jīng)濟類型分類是：１．全民所有制；２．城鎮(zhèn)集體所有制；３．鄉(xiāng)村集體所有制；４．其他各種所有制（含三資企業(yè)）；５．私營企業(yè)等五種類型。國民經(jīng)濟行業(yè)主要包括有：１．農(nóng)業(yè)；２．工業(yè)；３．建筑業(yè)；４．交通運輸、郵電通信業(yè)；５．商業(yè)、公共飲食、物資供銷和倉儲業(yè)；６．其他等六種。

四、隸屬關系一欄主要包括：１．中央在京企業(yè)；２．市屬企業(yè)；３．區(qū)、縣屬企業(yè)；４．鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)；５．其他企業(yè)（外省在京企業(yè)、部隊企業(yè)、三資企業(yè)、私營企業(yè)、校辦企業(yè)等）。

五、事故類別一欄按照原勞動部規(guī)定的１９種類別填寫。即：物體打擊；提升、車輛傷害；機械傷害；起重傷害；觸電；淹溺；灼燙；火災；高處墜落；坍塌；冒頂片幫；透水；放炮；火藥爆炸；瓦斯煤塵爆炸；其他爆炸；煤與瓦斯突出；中毒和窒息；其它傷害。

六、事故原因一欄的填寫，要根據(jù)事故分析的結(jié)論將直接、主要和重要等項原因全部填寫在本欄內(nèi)。其中直接原因一欄按照原勞動部規(guī)定的１１種類型填寫。即：技術和設計上有缺陷；設備、設施、工具、附件有缺陷；安全設施缺少或有缺陷；生產(chǎn)場地環(huán)境不良；個人防護用品缺少或有缺陷；沒有安全操作規(guī)程或不健全；違反操作規(guī)程或勞動紀律；勞動組織不合理；對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指揮錯誤；教育培訓不夠缺乏安全操作知識；其它。

七、事故嚴重級別一欄按照《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》中所規(guī)定的６種級別填寫，即：輕傷；重傷；死亡；重大死亡；特別重大事故和急性中毒事故。

八、本次事故損失工作日一欄請按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》中規(guī)定的標準進行折算（死亡或永久性全失能傷害定為６０００日）。

九、事故直接經(jīng)濟損失一欄按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》中所規(guī)定的項目填寫。直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計包括：人身傷亡后所支出的費用、善后處理費用和財產(chǎn)損失價值三項費用的總和。

１．人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用（含護理費用）、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資。

２．善后處理費用：處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用。

３．財產(chǎn)損失價值：固定資產(chǎn)和流動資產(chǎn)的損失價值。

十、事故原因分析一欄要按事故的直接原因、主要原因、重要原因三個層次加以分析填報。

十一、預防事故重復發(fā)生的措施一欄要將針對事故原因分析制定的防范措施列表填寫，主要項目包括：措施內(nèi)容、落實時間、執(zhí)行人員、檢查人員。

十二、事故責任分析和對責任者的處理意見一欄要根據(jù)事故原因分析確定有關人員應負的責任。

對責任者的行政處理意見按照《企業(yè)職工獎懲條例》中的規(guī)定進行。行政處分有以下七種：警告、記過、記大過、降級、撤職、留用察看、開除廠籍。

十三、調(diào)查組人員一欄的填寫要根據(jù)事故處理的有關規(guī)定將參加部門的人員列表并需本人簽字。