第一篇：工傷認(rèn)定申請告知書(單位)

儀征市人力資源和社會保障局

工傷認(rèn)定申請一次性告知書

同志，您好！

您來我局申請辦理工傷認(rèn)定，請認(rèn)真閱讀此告知書并予配合：

一、申報須提供的材料

1、工傷認(rèn)定書面申請；

2、工傷認(rèn)定申報表、呈報表；

3、法人營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；

4、現(xiàn)場目擊證人證明材料（兩人以上，附證人身份證復(fù)印件）；

5、傷（亡）者勞動合同書或其他能夠證明事實勞動關(guān)系的材料（復(fù)印件）；

6、傷（亡）者本人身份證（復(fù)印件）；

7、傷者出院記錄、疾病初診診斷證明、病歷（原件、復(fù)印件）；亡者死亡證明、火化證明（復(fù)印件）；患職業(yè)病的應(yīng)提交有效的職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書（原件、復(fù)印件）；

8、受機動車事故傷害的還須提供：上下班作息時間表；職工考勤記錄；用人單位至居住地正常路線圖；社區(qū)或村委會證明；交通管理部門事故責(zé)任認(rèn)定書和機動車駕駛證、行駛證（復(fù)印件）；

9、單位法人委托經(jīng)辦人辦理工傷認(rèn)定申請的委托書；

以上材料均要以A4紙?zhí)顚懖⒓由w單位公章

二、申報時限規(guī)定

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向行政服務(wù)中心人社局窗口提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報我局醫(yī)療工傷保險科同意，申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未在規(guī)定時間內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇及有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

服務(wù)承諾：您提交了完整的資料后，我們將根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》規(guī)定在60日內(nèi)作出認(rèn)定決定，歡迎監(jiān)督。

受理地址：儀征市行政服務(wù)中心（市區(qū)西園路8號，新儀征市中學(xué)東大門旁）

聯(lián)系電話：0514—83421994

第二篇：申請工傷認(rèn)定告知書

申請工傷認(rèn)定告知書

一、工傷認(rèn)定責(zé)任機關(guān)

參加工傷保險的：由用人單位參保地區(qū)縣（自治縣）社會保險行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。未參加工傷保險的：本市用人單位由注冊地或住所地區(qū)縣（自治縣）社會保險行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定，外市用人單位在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的由生產(chǎn)經(jīng)營地區(qū)縣（自治縣）社會保險行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。

二、事故傷害報告及工傷認(rèn)定申請時效

（一）職工發(fā)生事故傷害，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起3日內(nèi)向負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定的社會保險行政部門報告，并填報《事故傷害報告表》；發(fā)生死亡事故或一次負(fù)傷3人以上（包括3人）的傷害事故，應(yīng)在24小時內(nèi)通過電話、傳真等方式及時報告。

（二）職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向參保地社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未按上述規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，受傷職工或者近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合工傷保險條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

三、申請工傷認(rèn)定應(yīng)提交下列材料

（一）《工傷認(rèn)定申請表》、《事故傷害報告表》及受傷害職工身份證復(fù)印件；

（二）用人單位工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

（三）職工受傷后的全身照片（包含面部及受傷部位）；

（四）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）或人事關(guān)系的證明材料；

（五）醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）。

（六）兩名以上證人的證明材料及證人身份證復(fù)印件。

（七）社會保險行政部門規(guī)定的其他材料。

上述資料按要求提供原件或加蓋出具單位鮮章的復(fù)印件。部分樣表可在區(qū)人力資源和社會保障局網(wǎng)站下載（網(wǎng)址：http://004km.cn），也可到區(qū)人力社保局社會保障科領(lǐng)取。

三、承辦部門及工傷認(rèn)定申報地點

渝北區(qū)承辦部門：渝北區(qū)人力資源和社會保障局社會保障科。地點：重慶市渝北區(qū)空港新城桂馥二支路18號（渝北區(qū)人力社保服務(wù)中心二樓215辦公室），聯(lián)系電話：67811515，QQ群：290945119

第三篇：工傷認(rèn)定申請告知書(單位版)

單位提報工傷認(rèn)定申請告知書

工傷認(rèn)定工作：各類企業(yè)、事業(yè)單位（不含參照公務(wù)員管理的）民間非營利組織，凡用人單位在臨淄區(qū)勞動保險事業(yè)分處參加工傷保險的或雖未參加工傷保險但在臨淄區(qū)范圍內(nèi)用工的（包括異地用人單位），由區(qū)人力資源和社會保障局進行工傷認(rèn)定。

申請工傷認(rèn)定時限：職工發(fā)生事故傷害之日起或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，由用人單位申報。用人單位未按規(guī)定申報的，職工發(fā)生事故傷害之日起或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)工傷職工或者其直系親屬申報。提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

一、單位提報基本材料

1、《職工工傷事故備案表》48小時內(nèi)快報(證人簽字按手印)；

2、用人單位事故調(diào)查報告書；

3、《職工工傷認(rèn)定申請表》2份（封面申請人處加蓋單位公章)；

4、工傷認(rèn)定申請書（單位版、用A4紙打印、單位蓋公章）；

5、受傷害職工的身份證復(fù)印件；

6、兩人以上的證人證言（本人書寫并按手?。?，需提供身份證復(fù)印件、家庭詳細(xì)地址、電話號碼；

7、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷職工的診斷證明書、門診病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及復(fù)印件】；

8、勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的有效證明材料；

9、企業(yè)法定代表人身份證明(企業(yè)法人代表證復(fù)印件)；

10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件；

11、受傷害職工的工作時間表及考勤記錄。

二、相關(guān)材料

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明、受傷職工的受傷前實際居住地證明和實際居住地到工作單位的路線圖；

（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)；

(八)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明及委托書；

(九)人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。

（上述材料均用A4紙，用碳素墨水填寫）上報材料,一律不退回

咨詢電話：7316169、7311788

第四篇：工傷認(rèn)定申請一次性告知書

工 傷 認(rèn) 定 申 請 一 次 性 告 知 書

根據(jù)《工傷保險條例》（中華人民共和國國務(wù)院令最新修訂第586號）第三章第十八條及《盤錦市工傷保險實施辦法》（盤錦市人民政府令第23號第三章第十五條規(guī)定），提出工傷認(rèn)定申請需提交如下材料：

1、身份證復(fù)印件；

2、勞動合同或事實勞動關(guān)系證明；

3、單位報告或個人申請；

4、單位2個人以上證明；

5、診斷書、住院病志（加蓋病案室紅章）；

6、屬交通事故提交事故責(zé)任認(rèn)定書；

7、個人申報，提交企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

第五篇：工傷認(rèn)定告知書（范文模版）

關(guān)于工傷告知書

同志：

歡迎您加入潤鑫大家庭，我們有義務(wù)告知您關(guān)于工傷的如下事項：

根據(jù)工傷保險條例第三章工傷認(rèn)定規(guī)定如下：

第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷

（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（二）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有前款第（一）項、第（二）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（三）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進行工傷認(rèn)定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；、（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

第十九條 社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進行調(diào)查核實，用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調(diào)查核實。

職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

第二十條 社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通

知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。

作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止。

社會保險行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

一、職工工傷住院或治療期間享受如下待遇：

（！）因工傷的發(fā)生的醫(yī)療費，符合國家藥品名錄規(guī)定的公費用藥，自費用藥部分不予報銷。

（2）陪護人員規(guī)定：工傷住院期間無法自理，由受傷本人提出申請，經(jīng)公司審批，陪護時間最長不超過7天。

（3）生活費：職工住院治療工傷的伙食補助費，以及經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意，市級醫(yī)院生活費30元/天，縣級醫(yī)院20元/天。

（4）交通費：職工復(fù)查期間，除無行走能力患者外，交通工具報銷標(biāo)準(zhǔn)均憑公共汽車票據(jù)報銷。

（5）傷殘津貼：憑傷殘認(rèn)定結(jié)果，按照工傷保險條例規(guī)定，享受傷殘津貼。

（6）醫(yī)療器具：工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付

二、工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的。

被告知人簽字：

日期：