第一篇：院外專家會(huì)診申請(qǐng)書Microsoft Word 文檔

院外專家會(huì)診申請(qǐng)書

奉新縣人民醫(yī)院

患者姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：

住院號(hào)：

入院診斷：

我自愿申請(qǐng)?jiān)和鈱＜矣谀暝氯諄碓簩?duì)□我/□患者進(jìn)行會(huì)診。

1、申請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原因：

（1）進(jìn)一步明確診斷

（2）來院治療、手術(shù)

2、申請(qǐng)專家：

3、我愿意承擔(dān)外請(qǐng)專家來院會(huì)診差旅費(fèi)、交通費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用

申請(qǐng)人簽字：時(shí)間：年月日時(shí)分

（患者家屬請(qǐng)附有效證明材料）

科室意見：

主治醫(yī)師：

科主任：

時(shí)間：年月日時(shí)分

醫(yī)務(wù)科意見：

科主任：

時(shí)間：年月日時(shí)分

第二篇：院外專家會(huì)診申請(qǐng)書

龍巖市博愛醫(yī)院

院 外 專 家 會(huì) 診 申 請(qǐng) 書

龍巖市博愛醫(yī)院：

患者

性別 年齡：

科室

床號(hào)

病案號(hào)

入院診斷：

我自愿申請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾碓簩?duì)口我／口患者進(jìn)行會(huì)診。1．申請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原因：

口（1）進(jìn)一步明確診斷；

口（2）來院治療、手術(shù)。2．申請(qǐng)專家：

醫(yī)院，醫(yī)師，職稱

。3．我愿意承擔(dān)外請(qǐng)專家來院會(huì)診差旅費(fèi)、市內(nèi)交通費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。

────────────────────────────────────

申請(qǐng)人簽字：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分（患者家屬請(qǐng)附有效證件材料）

────────────────────────────────────

科室意見：

主治醫(yī)師：

科主任：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分 ────────────────────────────────────

醫(yī)務(wù)部意見：

總監(jiān)：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分 ────────────────────────────────────

備注：

第三篇：院外專家會(huì)診申請(qǐng)書

院外專家會(huì)診申請(qǐng)書

醫(yī)院：

患者姓名性別年齡科室床號(hào)病案號(hào)

入院診斷：我自愿申請(qǐng)?jiān)和鈱＜覍?duì) 患者 進(jìn)行會(huì)診。

1.申請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原因：

進(jìn)一步明確診斷

2.專家申請(qǐng)：

3.我愿意承擔(dān)外請(qǐng)專家來院會(huì)診差旅費(fèi)，市內(nèi)交通費(fèi)，勞務(wù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。申請(qǐng)人簽字：時(shí)間：年月日時(shí)分（患者家屬請(qǐng)附有效材料）

科室意見：

主治醫(yī)師：科主任：

時(shí)間：年月日時(shí)分醫(yī)務(wù)科意見：

科主任：

時(shí)間：年月日時(shí)分 備注：

醫(yī)師外出會(huì)診協(xié)議書

邀請(qǐng)醫(yī)院：

被邀請(qǐng)醫(yī)院：

委派醫(yī)師：

會(huì)診內(nèi)容：

會(huì)診時(shí)間：

醫(yī)師在會(huì)診過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和治療規(guī)范、常規(guī)。

醫(yī)師在會(huì)診過程中出現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)如實(shí)告訴邀請(qǐng)醫(yī)院，并終止會(huì)診。

會(huì)診期間，如果會(huì)診醫(yī)師有違反有關(guān)規(guī)定，請(qǐng)與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，聯(lián)系電話：

邀請(qǐng)醫(yī)院：被邀請(qǐng)醫(yī)院：

第四篇：院外專家會(huì)診申請(qǐng)書(新)

院 外 專 家 會(huì) 診 申 請(qǐng) 書

患者性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)

入院診斷：

1、申請(qǐng)專家：

醫(yī)院：醫(yī)師：職稱：

2、申請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原因：

3、擬請(qǐng)專家會(huì)診時(shí)間：

4、我自愿申請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾碓簩?duì)□我/□患者進(jìn)行會(huì)診，愿意承擔(dān)外請(qǐng)專家來院會(huì)診費(fèi)用。

患者（授權(quán)委托人）簽字：

年月日

科室意見：

分管醫(yī)師：

科 主 任：

年月日

醫(yī)務(wù)科意見：

科主任：

年月日

分管院長意見：

簽字：

年月日

第五篇：院外專家會(huì)診制度

院外專家會(huì)診制度

為了提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)于特殊病例可以外請(qǐng)專家會(huì)診。會(huì)診對(duì)象：

1、疑難病例。

2、三天以上未能明確診斷者。

3、治療兩周以上療效差，患者及家屬不滿意者。

4、患者本人積極要求會(huì)診者。

途徑：由經(jīng)治醫(yī)生提出申請(qǐng)，填寫會(huì)診邀請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意后，將外請(qǐng)專家審批表送往某醫(yī)院的專家，并通知來院會(huì)診時(shí)間確定時(shí)間后，及時(shí)通知患者按約定時(shí)間來院會(huì)診。

患者本人電話要求專家會(huì)診者，根據(jù)來院專家情況給予及時(shí)安排會(huì)診。

要求：外請(qǐng)專家會(huì)診時(shí)，診室內(nèi)必須至少有一名本院相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生，對(duì)會(huì)診專家的會(huì)診意見進(jìn)行記錄，填寫各種檢查申請(qǐng)單，開具處方，并負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

注意：此項(xiàng)制度相關(guān)事宜應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國衛(wèi)生部令》第42號(hào)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的各項(xiàng)條款。

技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度。

2、制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

3、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。

4、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)的文字記錄資料。

5、開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)；按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

6、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

7、制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

8、不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

重大事件報(bào)告制度

1.凡遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病等，在動(dòng)員全院力量搶救病人的同時(shí)，須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告。

2.凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢等，科室應(yīng)組織科內(nèi)完成術(shù)前討論，填寫好《重大手術(shù)審批表》，科主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長審批后方可手術(shù)。對(duì)首次開展的新技術(shù)、新療法立項(xiàng)后須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任批準(zhǔn)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可進(jìn)行。

3.實(shí)施手術(shù)前，必須經(jīng)患者本人或家屬簽字同意?；颊咭庾R(shí)障礙且家屬未到的緊急手術(shù)，可由2名副高職以上醫(yī)師討論決定，報(bào)至醫(yī)務(wù)科或總值班，簽字后方可手術(shù)。

4.各科搶救過程中遇有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決。