第一篇：外院專家會診申請書

武穴市第三醫(yī)院院外專家會診申請書

患者姓名_________ 性別____ 年齡____ 科室_______ 床號____ 病案號______ 入院診斷：____________________________________________________________ 我自愿申請院外專家來院對我院患者進行會診

1、申請院外專家會診原因：

（1）進一步明確診斷；（2）來院治療、手術(shù)。

2、申請專家：

__________________________醫(yī)院，____________醫(yī)師，職稱 ______________。

3、我愿意承擔(dān)外請專家來院會診差旅費、交通費、勞務(wù)費及其他相關(guān)費用。

_____________________________________________________________________ 申請人簽字： 日期： 年 月 日 時 分（患者家屬請附有效證件材料）

_____________________________________________________________________ 科室意見：

主治醫(yī)師：

科 主 任：

日期： 年 月 日 時 分

_____________________________________________________________________ 醫(yī)務(wù)科意見：

科 主 任：

日期： 年 月

日 時 分

備 注：_____________________________________________________________

第二篇：外院專家會診申請單

濟 南 市 第 四 人 民 醫(yī) 院

外院專家會診申請單

邀請專家姓名

所在醫(yī)院 ：

所在科室

申請科別

患者姓名

性別

年齡

住院號

床號

聯(lián)系電話：

聯(lián)系人：

會診事由：

申請醫(yī)師簽名：

年

月 日

濟 南 市 第 四 人 民 醫(yī) 院

外院專家會診申請單

邀請專家姓名

所在醫(yī)院 ：

所在科室

申請科別

患者姓名

性別

年齡

住院號

床號

聯(lián)系電話：

聯(lián)系人：

會診事由：

申請醫(yī)師簽名：

年

月 日

第三篇：外請專家會診管理制度

新泰市第二人民醫(yī)院

外請專家會診管理制度

為規(guī)范外請專家會診管理，更好地發(fā)揮外請專家作用，提高醫(yī)療水平，保障患者安全，根據(jù)衛(wèi)生部《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等，結(jié)合我院工作實際特制定本制度。

一、根據(jù)患者的病情需要或患者要求等原因，需要邀請上級醫(yī)院專家會診時，經(jīng)治科室應(yīng)向患者說明會診費用、醫(yī)療風(fēng)險等情況，征得患者同意后，報醫(yī)務(wù)科、主管院長批準(zhǔn)后方可實施。

二、擬邀請專家會診需向醫(yī)務(wù)科提供外請專家來院會診申請表，內(nèi)容應(yīng)按表逐項填寫，報醫(yī)務(wù)科登記后，加蓋公章，由醫(yī)院向被邀請醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門發(fā)出書面會診邀請函，征得被邀請的醫(yī)療機構(gòu)及被邀請人同意后，方可來院會診。

三、用電話或電子郵件等方式提出會診邀請時，應(yīng)履行上述的審批手續(xù)后，及時補辦書面材料。

四、邀請會診科室將專家的會診意見認(rèn)真記錄在病歷中。手術(shù)病人的手術(shù)記錄由專家簽字，科室相關(guān)人員記錄。

五、有下列情形之一，不得提出會診手術(shù)邀請：

（一）會診邀請超出我院診療科目范圍或被邀請的醫(yī)院或人員不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

（二）我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；

（三）我院可獨立開展的診療技術(shù)。

六、如外請專家手術(shù)或者診療出現(xiàn)意外立即向醫(yī)院報告，通知專家本人及被邀請醫(yī)院立即積極協(xié)調(diào)處理，避免糾紛。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會二〇一三年十一月十四日

第四篇：院外專家會診申請書

龍巖市博愛醫(yī)院

院 外 專 家 會 診 申 請 書

龍巖市博愛醫(yī)院：

患者

性別 年齡：

科室

床號

病案號

入院診斷：

我自愿申請院外專家來院對口我／口患者進行會診。1．申請院外專家會診原因：

口（1）進一步明確診斷；

口（2）來院治療、手術(shù)。2．申請專家：

醫(yī)院，醫(yī)師，職稱

。3．我愿意承擔(dān)外請專家來院會診差旅費、市內(nèi)交通費、勞務(wù)費及其他相關(guān)費用。

────────────────────────────────────

申請人簽字：

時間：

****年**月**日

時

分（患者家屬請附有效證件材料）

────────────────────────────────────

科室意見：

主治醫(yī)師：

科主任：

時間：

****年**月**日

時

分 ────────────────────────────────────

醫(yī)務(wù)部意見：

總監(jiān)：

時間：

****年**月**日

時

分 ────────────────────────────────────

備注：

第五篇：院外專家會診申請書

院外專家會診申請書

醫(yī)院：

患者姓名性別年齡科室床號病案號

入院診斷：我自愿申請院外專家對 患者 進行會診。

1.申請院外專家會診原因：

進一步明確診斷

2.專家申請：

3.我愿意承擔(dān)外請專家來院會診差旅費，市內(nèi)交通費，勞務(wù)費及其他相關(guān)費用。申請人簽字：時間：年月日時分（患者家屬請附有效材料）

科室意見：

主治醫(yī)師：科主任：

時間：年月日時分醫(yī)務(wù)科意見：

科主任：

時間：年月日時分 備注：

醫(yī)師外出會診協(xié)議書

邀請醫(yī)院：

被邀請醫(yī)院：

委派醫(yī)師：

會診內(nèi)容：

會診時間：

醫(yī)師在會診過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和治療規(guī)范、常規(guī)。

醫(yī)師在會診過程中出現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時如實告訴邀請醫(yī)院，并終止會診。

會診期間，如果會診醫(yī)師有違反有關(guān)規(guī)定，請與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，聯(lián)系電話：

邀請醫(yī)院：被邀請醫(yī)院：