第一篇：院外會(huì)診申請(qǐng)書

xxx醫(yī)院

院 外 專 家 會(huì) 診 申 請(qǐng) 書

Xxx醫(yī)院：

患者

性別 年齡：

科室

床號(hào)

病案號(hào)

入院診斷：

我自愿申請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾碓簩?duì)口我／口患者進(jìn)行會(huì)診。1．申請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原因：

口（1）進(jìn)一步明確診斷；

口（2）來院治療、手術(shù)。2．申請(qǐng)專家：

醫(yī)院，醫(yī)師，職稱

。3．我愿意承擔(dān)外請(qǐng)專家來院會(huì)診差旅費(fèi)、市內(nèi)交通費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。

────────────────────────────────────

申請(qǐng)人簽字：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分（患者家屬請(qǐng)附有效證件材料）

────────────────────────────────────

科室意見：

主治醫(yī)師：

科主任：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分 ────────────────────────────────────

醫(yī)務(wù)部意見：

總監(jiān)：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分 ────────────────────────────────────

備注：

第二篇：院外專家會(huì)診申請(qǐng)書

龍巖市博愛醫(yī)院

院 外 專 家 會(huì) 診 申 請(qǐng) 書

龍巖市博愛醫(yī)院：

患者

性別 年齡：

科室

床號(hào)

病案號(hào)

入院診斷：

我自愿申請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾碓簩?duì)口我／口患者進(jìn)行會(huì)診。1．申請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原因：

口（1）進(jìn)一步明確診斷；

口（2）來院治療、手術(shù)。2．申請(qǐng)專家：

醫(yī)院，醫(yī)師，職稱

。3．我愿意承擔(dān)外請(qǐng)專家來院會(huì)診差旅費(fèi)、市內(nèi)交通費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。

────────────────────────────────────

申請(qǐng)人簽字：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分（患者家屬請(qǐng)附有效證件材料）

────────────────────────────────────

科室意見：

主治醫(yī)師：

科主任：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分 ────────────────────────────────────

醫(yī)務(wù)部意見：

總監(jiān)：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分 ────────────────────────────────────

備注：

第三篇：院外專家會(huì)診申請(qǐng)書

院外專家會(huì)診申請(qǐng)書

醫(yī)院：

患者姓名性別年齡科室床號(hào)病案號(hào)

入院診斷：我自愿申請(qǐng)?jiān)和鈱＜覍?duì) 患者 進(jìn)行會(huì)診。

1.申請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原因：

進(jìn)一步明確診斷

2.專家申請(qǐng)：

3.我愿意承擔(dān)外請(qǐng)專家來院會(huì)診差旅費(fèi)，市內(nèi)交通費(fèi)，勞務(wù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。申請(qǐng)人簽字：時(shí)間：年月日時(shí)分（患者家屬請(qǐng)附有效材料）

科室意見：

主治醫(yī)師：科主任：

時(shí)間：年月日時(shí)分醫(yī)務(wù)科意見：

科主任：

時(shí)間：年月日時(shí)分 備注：

醫(yī)師外出會(huì)診協(xié)議書

邀請(qǐng)醫(yī)院：

被邀請(qǐng)醫(yī)院：

委派醫(yī)師：

會(huì)診內(nèi)容：

會(huì)診時(shí)間：

醫(yī)師在會(huì)診過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和治療規(guī)范、常規(guī)。

醫(yī)師在會(huì)診過程中出現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)如實(shí)告訴邀請(qǐng)醫(yī)院，并終止會(huì)診。

會(huì)診期間，如果會(huì)診醫(yī)師有違反有關(guān)規(guī)定，請(qǐng)與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，聯(lián)系電話：

邀請(qǐng)醫(yī)院：被邀請(qǐng)醫(yī)院：

第四篇：院外專家會(huì)診申請(qǐng)書(新)

院 外 專 家 會(huì) 診 申 請(qǐng) 書

患者性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)

入院診斷：

1、申請(qǐng)專家：

醫(yī)院：醫(yī)師：職稱：

2、申請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原因：

3、擬請(qǐng)專家會(huì)診時(shí)間：

4、我自愿申請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾碓簩?duì)□我/□患者進(jìn)行會(huì)診，愿意承擔(dān)外請(qǐng)專家來院會(huì)診費(fèi)用。

患者（授權(quán)委托人）簽字：

年月日

科室意見：

分管醫(yī)師：

科 主 任：

年月日

醫(yī)務(wù)科意見：

科主任：

年月日

分管院長意見：

簽字：

年月日

第五篇：院外會(huì)診邀請(qǐng)函

黔民醫(yī)函〔2014〕2號(hào)

重慶市黔江民族醫(yī)院

關(guān)于邀請(qǐng)第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部

艾山木主治醫(yī)師來院會(huì)診的函

大坪醫(yī)院醫(yī)教部：

我院患者楊玲，女，42歲，因“突發(fā)頭昏頭痛、嘔吐1天，呼吸心跳停止半小時(shí)”入住我院重癥醫(yī)學(xué)中心，現(xiàn)初步診斷為：

1、呼吸心跳驟停原因待查：（1）腦血管意外？（2）急性冠脈綜合征？

2、低鉀血癥；

3、代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒；

4、中度貧血。

因該患者病情危重，特邀貴院重癥醫(yī)學(xué)部艾山木主治醫(yī)師來院會(huì)診指導(dǎo)，時(shí)間擬定為2014年3月5日（星期三）。

以上邀請(qǐng)，請(qǐng)予以支持。

黔江民族醫(yī)院醫(yī)教部

2014年3月4日