第一篇：醫(yī)患溝通記錄

溫泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)患溝通記錄

科別：內科姓名：譚其術 性別：男年齡：47歲床號：19床住院號：2013330

1時間：2013-11-16-06:00地點：醫(yī)生辦公室

對象：患者本人在場人：向祥、吳昌俊

初步診斷：甲狀腺囊腫

病情程度：一般

溝通主要內容：

1、入院后必須完善相關輔助檢查，以明確診斷，了解疾病對機體的損傷程度，從而有利于治療，希望患者積極配合。

2、患者因“頸部發(fā)現(xiàn)一包塊2月”于2013年11月16日06：00 入院。根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及目前檢查結果，初步考慮入院診斷為甲狀腺囊腫。擬給予外科護理常規(guī)、二級護理、擇期手術切除以及對癥支持治療。

3、由于醫(yī)學尚有許多未確定因素，疾病的發(fā)生、發(fā)展也因個體差異存在許多意外情況，因此在檢查或治療過程中患者病情有可能反復或加重，可能并發(fā)過敏性休克、失血性休克、甲減、電解質紊亂、心肌炎、上消化道大出血、失血性休克、心律失常、心臟性猝死、腦血管意外及其他難以預料的并發(fā)癥，進而危及生命。如患者病情加重或出現(xiàn)上述并發(fā)癥，我院一定盡力搶救和治療，并使疾病對機體的損傷程度降至最低。

4、患者住院期間需家長全程照顧，嚴禁私自外出，妥善保管好自己的貴重物品及錢物，不與陌生人接觸，以防受騙，否則一切后果自負。

5、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險病人住院48小時內需到入院登記處登記，住院時間未超過4天的患者辦理出院手續(xù)，縣醫(yī)保辦將不予以報銷住院醫(yī)療費用。

6、經(jīng)治醫(yī)生已將患者病情、相應的治療方案及可能存在的風險，用通俗的語言詳細地給患者做了講解，盡了告知義務，患者已完全理解其中的含義。

7、我們將以優(yōu)質的服務態(tài)度竭誠為您服務，敬請您的支持與配合，如有不詳之處，請隨時與我聯(lián)系。電話：***。

醫(yī)師簽名：患者簽名及手?。夯颊呒覍俸灻笆钟。?/p>

2013年11月16日

第二篇：醫(yī)患溝通記錄

xx 市 醫(yī) 院

醫(yī)患溝通記錄

姓名：科室：床號：住院號：第一次溝通記錄(入院時)

時間：地點：談話內容摘要：

1、初步診斷：

2、診療計劃：

3、預后：

4、其它：患者/家屬簽字：經(jīng)治醫(yī)生簽字：

第二次溝通記錄(住院期間)

時間：地點： 談話內容摘要：

1、目前診斷：

2、前一階段治療效果及下一步診療計劃：

3、預后：

4、其它：患者/家屬簽字：經(jīng)治醫(yī)生簽字：

第三次溝通記錄(出院前)

時間：地點：談話內容摘要：

1、診斷：

2、療效及預后：

3、出院醫(yī)囑：

4、其它： 患者/家屬簽字：經(jīng)治醫(yī)生簽字：

第三篇：醫(yī)患溝通記錄

蒙城縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科醫(yī)患溝通記錄

時間：xxx年xx月xx日下午 地點：醫(yī)生辦公室

溝通對象：患者：xxx，男，xx歲。

溝通主要內容：告知病人腦梗塞相關的風險。腦梗塞急性期病情可能進一步加重，再發(fā)性腦梗塞，患者可出現(xiàn)昏迷，抽搐，發(fā)熱，消化道出血，心跳呼吸驟停，多臟器功能衰竭等，病人如臥床可出現(xiàn)褥瘡，墜積性肺炎，誤吸，窒息，墜床等其他不可預測風險。應用甘露醇等藥物可能會對腎功能造成損傷，等不可預知的風險?；颊弑硎纠斫?，并積極配合治療。

溝通人員簽字：

溝通對象簽字：

第四篇：醫(yī)患溝通記錄文檔

太倉市港區(qū)醫(yī)院

醫(yī)患溝通記錄

患者姓名▁▁▁▁性別▁▁▁▁▁年齡▁▁▁▁▁床號▁▁▁▁住院號▁▁▁▁▁

患者因病于▁▁年▁▁月▁▁日入住我院▁▁科，入院擬診斷為▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。經(jīng)診醫(yī)生已經(jīng)給予合理、積極的診斷和治療，但因疾病的復雜性和醫(yī)療技術的有限性，即使在醫(yī)務人員已經(jīng)認真盡到了工作職責和合理的注意義務并采取了必要的預防和急救措施，仍有可能出現(xiàn)不能預見、不能避免并不能克服的醫(yī)療風險。有關目前患者疾病的診治及預后情況，經(jīng)診醫(yī)師慎重于患方進行如下溝通：

1、疾病診斷情況：患者現(xiàn)停經(jīng)▁▁▁周，因▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁入院，孕周核實，宮高▁▁▁，腹圍▁▁▁，胎方位▁▁▁，胎心▁▁▁，肛查（陰查）：宮口開▁▁▁，宮頸▁▁消，先露▁▁，胎膜▁▁破，B超檢查：▁▁▁▁▁，目前診斷：▁▁▁▁▁▁▁▁▁

2、主要治療措施：入院后完善各項常規(guī)檢查，給予吸氧，改善胎盤供血供養(yǎng)，囑患者左側臥位、計數(shù)胎動，加強自我監(jiān)護，密切觀察產(chǎn)程進展情況，定時檢查宮縮情況，必要時做肛查或陰道檢查，了解宮口擴張情況，做好接產(chǎn)準備。

3、進一步檢查措施、建議或會診要求：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

4、目前病情及預后：患者孕期檢查結果▁發(fā)現(xiàn)高危因素▁▁，目前產(chǎn)程進展▁▁▁▁，胎心監(jiān)護結果▁▁，產(chǎn)婦宮縮▁▁，精神狀態(tài)▁▁，估計陰道分娩可能性▁▁▁。

5、手術方式：行陰道助娩（▁▁），剖宮產(chǎn)（▁▁）。

6、手術并發(fā)癥及防范措施：胎兒娩出時如宮縮異常、產(chǎn)力過大或胎兒偏大等易致產(chǎn)道裂傷，胎兒宮內窘迫、新生兒損傷、產(chǎn)時產(chǎn)后出血、羊水栓塞等風險，產(chǎn)時做會陰保護，必要時做會陰側切助娩，如有產(chǎn)道裂傷及時行修補術，如有新生兒損傷、窒息，需轉上級醫(yī)院診治，產(chǎn)后密切觀察生命體征及宮縮情況，及時排空膀胱，預防產(chǎn)后出血，加強會陰護理，避免會陰切口愈合不良。若行剖宮產(chǎn)術，有關術中、術后可能出現(xiàn)情況，詳見手術議定書。

7、醫(yī)療費用：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

8、患方意見和要求：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

9、特殊病情交代：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 10備注：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

經(jīng)診醫(yī)生就上述內容與患方進行了詳細溝通，以尊重國家法律所要求的患方享有的知情、選擇權及同意權的權利，我院醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德，采取必要的、積極的措施以合理的措施控制醫(yī)療風險。鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制，患者個體差異性和病情的不可預知性及年齡等因素，患者病情有可能發(fā)生難以預見和不可逆轉或不可避免的變化，甚至嚴重威脅病人的生命，希望患者及家屬（法定委托人）能夠充分理解，并積極配合醫(yī)護人員的工作。

患者或近親親屬或法定代理人簽字：經(jīng)診醫(yī)生簽字：日期：日期

第五篇：醫(yī)患溝通記錄范文

一）首次床旁醫(yī)患溝通記錄單姓名： 住院號：

1、初步診斷：

2、診斷依據(jù)：

3、病情狀況及病程階段：

4、初步治療方案（藥物治療、治療、）：

5、進一步治療及檢查方案：

6、擬行治療時間：

7、治療風險、及花費估算：

8、需要患者及其家屬配合的事宜

9、患者需要了解的其它情況： 今日與患者（或家屬）就上述情況進行了溝通，并作了詳細解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑?參加溝通的醫(yī)師簽字： 年 月 日

（二）住院期間醫(yī)患溝通記錄單姓名 住院號

1、明確診斷：

2、主要治療手段：

3、重要檢查及結果：

4、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

5、藥物使用及其不良反應： 今日與患者（或家屬）就上述情況進行了溝通，并作了詳細解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑?參加溝通的醫(yī)師簽字： 年 月 日 ※注：住院期間醫(yī)患溝通記錄單為非手術科室必填，手術科室可以術前談話記錄代替。

（三）術后醫(yī)患溝通記錄單姓名 住院號

1、手術大體過程、是否順利、是否與術前診斷一致：

2、術后診斷：

3、術后主要治療：

4、術后注意事項：

5、需要患方配合事宜： 今日與患者（或家屬）就上述情況進行了溝通，并作了詳細解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑?參加溝通的醫(yī)師簽字： 年 月 日

（四）出院前醫(yī)患溝通記錄單姓名 住院號

1、簡要治療過程：

2、出院前診斷：

3、治療效果：

4、出院后注意事項：

5、出院用藥及用法：

6、： 今日與患者（或家屬）就上述情況進行了溝通，并作了詳細解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑?參加溝通的醫(yī)師簽字： 年 月 日