第一篇：精神科住院病人臨時外出知情同意書

精神科住院病人臨時外出知情同意書

姓名：床號：病區(qū)：住院號：

患者在住院治療期間，因辦理臨時外出，外出時間：返院時間：患者家屬或監(jiān)護(hù)人需承擔(dān)患者在外期間一切安全問題的全部責(zé)任及外出相關(guān)的一切后果?；颊弑仨毎磿r返院，若病情變化立即返院，返院后如實反映患者外出情況，如需帶藥，藥品需家屬妥善保管，嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥。

臨時外出可能的風(fēng)險及不良后果包括但不限于下列條款列舉的內(nèi)容：

1)患者拒絕返院或外出后走失；

2)病情變化或其他原因，患者院外出現(xiàn)危害自身他人安全的行為，如沖動傷人或受外傷，甚至致殘、致死等；消極自傷或自殺行為等；

3)因病情變化或隱性疾患突發(fā)或其他原因，出現(xiàn)各種醫(yī)學(xué)事件甚

至嚴(yán)重危及生命的情況；

4)服藥期間患者禁止飲酒、駕駛機(jī)動車及從事高空作業(yè)、機(jī)械操

作等；

5)患者和/或家屬的不遵醫(yī)囑行為或其他原因?qū)е碌牟话踩录?/p>

6)交通意外或事故；

7)其他可能發(fā)生的無法預(yù)料或不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險。8)

9)

醫(yī)生已詳細(xì)告知患者辦理臨時外出可能的風(fēng)險及不良后果，以上條患者家屬或監(jiān)護(hù)人已充分理解，并自愿承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險和后果。因系患者家屬或監(jiān)護(hù)人本人意愿，目前及以后不再對外出期間可能的風(fēng)險及不良后果提出異議。

醫(yī)師（簽字）：

患者家屬或監(jiān)護(hù)人（簽字）：與患者關(guān)系：

年月日

第二篇：精神科病人住院知情同意書

精神科病人住院知情同意書

為了依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，建立起相互理解和信任的醫(yī)患關(guān)系，特此告知病員近親屬/監(jiān)護(hù)人特別注意并考慮下列問題：

1、我國的法律規(guī)定，醫(yī)院不是病員住院期間的監(jiān)護(hù)人，只履行基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施而產(chǎn)生的工作責(zé)任，與近親屬和病員之間基于親權(quán)而產(chǎn)生的法律意義上的監(jiān)護(hù)責(zé)任具有本質(zhì)的區(qū)別。

2、我院（科）提供的住院設(shè)施、診療手段等符合國家衛(wèi)生部門對精神科?？撇》康臉?biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和操作常規(guī)，使各項診療、護(hù)理工作和服務(wù)質(zhì)量達(dá)到規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。

3、醫(yī)師將根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方案。在藥物治療過程中，由于已知或無法預(yù)見的原因，無法保障其結(jié)果和療效，加之每個病員對藥物的耐受性或敏感性程度不

一、個體差異很大，在正常治療期間，精神藥物或其它藥品均有可能發(fā)生不良反應(yīng)，如：過敏、急性肌張力增高、震顫、靜坐不能、難以逆轉(zhuǎn)的遲發(fā)性運動障礙、5-羥色胺綜合征、惡性綜合征、粒細(xì)胞減少、以及心血管、消化、內(nèi)分泌、泌尿等系統(tǒng)的不良作用。有時精神癥狀會掩蓋軀體疾病或者病人不能敘述而影響軀體疾病的診療等等。電抽搐治療可能產(chǎn)生骨折、呼吸抑制等并發(fā)癥；在病情需要實施保護(hù)性約束等措施時，患者可能會因不合作而致扭傷、挫傷、骨折等意外情況。監(jiān)護(hù)人或有自知力的患者可向主管醫(yī)生詢問該患者的具體治療方案和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。家屬應(yīng)充分了解上述情況并不追究醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)生責(zé)任。

4、一般情況下，重大診治方案與家屬協(xié)商后進(jìn)行；因病情急需做CT、fMRI、PET、腰穿等緊急檢查又未能及時通知監(jiān)護(hù)人時，主管醫(yī)師請示上級醫(yī)生同意后有權(quán)作出決定。

5、患者即使在治療期間仍有可能在精神癥狀的支配下出現(xiàn)不可

預(yù)料的、難以防范的突發(fā)性沖動、傷人、自傷、自殺、外跑或被傷等意外情況。當(dāng)有沖動、自傷或危及自身或他人或財產(chǎn)安全時，為了保護(hù)病人、他人或財產(chǎn)安全，親屬應(yīng)同意并配合醫(yī)務(wù)人員對病人采取安全性的約束與保護(hù)措施；在保護(hù)病人的過程中，有可能會發(fā)生傷害行為家屬應(yīng)能諒解。

6、患者住院期間，如要求請假外出，須監(jiān)護(hù)人同意，并由監(jiān)護(hù)

人辦理請假外出手續(xù)。外出期間監(jiān)護(hù)人應(yīng)將患者的病情變化及時向主管醫(yī)生反映，并負(fù)責(zé)一切安全和其他責(zé)任問題。

7、探視患者請按照我科規(guī)定執(zhí)行。特別提醒探視人不準(zhǔn)攜帶刀

具、繩子、布條、火種、玻璃器皿等可能帶來安全隱患的物品。

8、精神疾病患者住院期間，其監(jiān)護(hù)人的法定監(jiān)護(hù)責(zé)任并未轉(zhuǎn)移?；颊呷魝λ?，損壞公私財物，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

9、精神疾病患者住院期間，可能出現(xiàn)擅自離院情況。醫(yī)院應(yīng)負(fù)

責(zé)立即尋找并通知監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人應(yīng)參與尋找，發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)院并協(xié)助將其送回。

10、患者的承擔(dān)醫(yī)療看護(hù)職責(zé)的監(jiān)護(hù)人主動要求出院，但醫(yī)師評

估認(rèn)為不具備出院條件的，承擔(dān)醫(yī)療看護(hù)職責(zé)的監(jiān)護(hù)人應(yīng)提出書面申請并承擔(dān)患者出院后的一切責(zé)任。

以上情況都是潛在的危險，我院的醫(yī)護(hù)人員會盡力防止和減少這

種潛在的危險。患方有權(quán)同意或拒絕已擬定的治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險和責(zé)任。當(dāng)病員病情發(fā)生變化，不適合繼續(xù)住院時，親屬應(yīng)配合院方工作進(jìn)行轉(zhuǎn)院或出院并結(jié)清一切醫(yī)藥費用。

以下簽字人的簽名表達(dá)的真實意愿是已經(jīng)確認(rèn)：

患方已仔細(xì)閱讀并理解了以上內(nèi)容的全部意思，獲得了充分的知

情同意權(quán)；

醫(yī)方已經(jīng)向患方履行了基本的說明義務(wù)；

患者的監(jiān)護(hù)人或委托人同意履行自己應(yīng)盡的倫理道德責(zé)任、義務(wù)

以及相關(guān)法律責(zé)任。

身份證號碼：固定或手機(jī)號碼 ：

長住詳細(xì)地址：省市鎮(zhèn)村委街道號

親屬稱謂：

主管醫(yī)生：親屬簽名：日期：年病人姓名：月日

第三篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動

3.24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

第四篇：知情同意書

知情同意書模板

（注：需通俗易懂）

說明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫。鼓勵用自己的方式表達(dá)。

研究背景介紹（簡寫）：

您將被邀請參加一項，由xx PI和xx研究機(jī)構(gòu)（PI電話號碼）主持的研究。這是為證明……而進(jìn)行一項研究，它將歷時xx 時間。此項目由xx資助進(jìn)行。由于您是……而被邀請加入此項研究。

本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項臨床研究。您參加本項研究是自愿的。本次研究已通過本研究機(jī)構(gòu)倫理審查委員會審查。如果你同意加入此項研究，請看下列說明……

請您仔細(xì)閱讀，如有任何疑問請向負(fù)責(zé)該項研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡寫）

（包括國內(nèi)、國外研究進(jìn)展）――語言要求通俗易懂。研究過程和方法（簡寫）：

（包括主要研究內(nèi)容、預(yù)期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗的不同組別等――語言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項研究，我們將對每位受試者進(jìn)行編號，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標(biāo)本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過對您的標(biāo)本進(jìn)行檢測將有助于對疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或為疾病的研究提供有益的信息。

需要說明收益是對個人直接有益的，還是間接的，對社會的好處。

研究風(fēng)險與不適：

概述可能對受試者的不適和危險。如果認(rèn)為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險，要介紹并評估這些危險。指定誰來負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)督及整個研究過程中受試者的安全,簡單說明負(fù)責(zé)此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。此外，危險還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴(yán)格按照無菌要求操作，標(biāo)本的采集可能會有一些非常小的風(fēng)險，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。

其他治療干預(yù)方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預(yù)或治療措施。

隱私問題：（過程中的隱私保護(hù)和結(jié)果發(fā)表的隱私保護(hù)）

如果您決定參加本項研究，您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標(biāo)本將以研究編號數(shù)字而非您的姓名加以標(biāo)識?？梢宰R別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標(biāo)識符必須保留，說明為什么。說明何時銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結(jié)束時，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個人資料。

這項研究結(jié)果發(fā)表時，也需要對保密方面進(jìn)行承諾。

費用和補(bǔ)償：

如果您因參與這項研究而受到傷害：如發(fā)生與該項臨床研究相關(guān)的損害時，您可以獲得免費治療和／或相應(yīng)的補(bǔ)償。治療費用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。參加后，無論是否發(fā)生傷害，或是否嚴(yán)重，您可以選擇在任何時候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究，會對您造成嚴(yán)重的傷害，研究者也將會中止研究的進(jìn)行。

但在參加研究期間，請您提供有關(guān)自身病史和當(dāng)前身體狀況的真實情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因為您沒有遵守研究計劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項研究。

聯(lián)系方式：

如果您有與本研究有關(guān)的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項研究參加者權(quán)益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗后利益分享：

當(dāng)研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預(yù)措施已證明安全有效時，他們是否會提供給受試者，何時、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗的目的、內(nèi)容、風(fēng)險和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說明，對我詢問的所有問題也給予了解答，我對此項臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識字時尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時則需代理人同意）

第五篇：知情同意書

試驗知情同意書

試驗用戶姓名_____________________

試驗用戶編號_____________（試驗人員填寫）

目的

您現(xiàn)在所參與的系統(tǒng)試驗是有償實驗，其目的是幫助我們測試我們的系統(tǒng)是否簡單、易學(xué)、好用。試驗的目的是研究您將來要用到的輔助設(shè)計系統(tǒng)，我們不是在測試您或者是您的能力。試驗收集的數(shù)據(jù)

試驗的觀察人員將記錄您是怎樣使用本系統(tǒng)的，例如，本系統(tǒng)的某一部分是否簡單易用。在試驗中您需要回答一些問卷調(diào)查，在試驗后可能還有一個簡單的問卷調(diào)查。在試驗中您提供的信息，再加上其他試驗用戶的信息，將幫助我們找出改進(jìn)系統(tǒng)設(shè)計的方法。

同意和棄權(quán)聲明

您使用本系統(tǒng)的過程將被錄像和錄音。在這個同意書上簽字表示您同意我們在評估和演示系統(tǒng)時可以使用您的聲音和錄制的圖像。但我們不會使用您的名字。舒適

如果需要，您在試驗的任何時候都可以要求暫停，您只需要告訴試驗員您要求暫停就可以了。保密

在試驗中您所得到的任何關(guān)于本系統(tǒng)的信息都是保密的，并歸我們所有。您在試驗中得到的信息僅僅為了試驗的目的，在這個同意書上簽字表明您同意保守秘密，不將產(chǎn)品的信息泄露。退出試驗的自由

您參加本試驗完全出于自愿，您可以在任何時候退出試驗。如果您同意以上的條款，請在下面簽字。謝謝您的參與。

簽字：_____________________________

****年**月**日