第一篇：產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會推薦《產(chǎn)前超聲檢查知情同意書》內(nèi)容

請您在進行產(chǎn)前超聲檢查前，仔細閱讀以下告知，以便對產(chǎn)前超聲檢查有一個客觀的認識。

1、產(chǎn)前超聲檢查是應用超聲的聲學物理特性，對孕婦和胎兒進行影像學檢查，為婦產(chǎn)

科臨床醫(yī)師提供診斷參考的一種檢查技術。超聲診斷不代表病理診斷及臨床診斷。臨床診斷是結合了病史、體征、遺傳咨詢、醫(yī)學影像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合結果。

2、產(chǎn)科超聲檢查分為早孕期超聲檢查（包括早孕期普通超聲檢查、11-13+6 周 NT 超聲檢查）、中晚孕期超聲檢查（包括Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級產(chǎn)科超聲檢查）、會診或專家級別產(chǎn)科超聲檢查，各孕期、各級別的產(chǎn)科超聲檢查的內(nèi)容、側重點不一樣，請根據(jù)您的孕周及檢查適 應征在婦產(chǎn)科醫(yī)師的指導下選擇相應的產(chǎn)科超聲檢查。

3、目前認為以篩查胎兒結構異常為主要目的3 次超聲檢查時機是11～13+6 周NT超聲檢查、18～24 周Ⅱ級及Ⅲ級產(chǎn)科超聲檢查、32～36 周Ⅱ級產(chǎn)科超聲檢查，請您不要錯過。

4、“圍生醫(yī)學”是70 年代初建立起來的、多學科合作的邊緣新學科。特點是將胎兒視為獨立生命，成為臨床直接觀察對象。超聲對胎兒的更多觀察也是 21 世紀才推廣的新技術，通過Ⅱ級、Ⅲ級產(chǎn)科超聲檢查，發(fā)現(xiàn)了許多過去出生前無法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻。但是對胎兒解剖學、胎兒生理學和病理學的研究還是全新學科，還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”，超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無法顯示或顯示不清。這就是超聲檢查的局限性。

5、本次超聲檢查結果“未見明顯異?！辈淮怼耙磺姓！?，本次超聲檢查主要檢查報告中“超聲描述”的內(nèi)容，沒有描述的胎兒結構不在本次超聲檢查范圍內(nèi)，比如受目前技術條件所限，胎兒耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲狀腺、內(nèi)外生殖器等眾多的人體結構尚不能作為產(chǎn)前超聲檢查項目進行檢查，超聲也不能顯示胎兒染色體，亦不能檢測胎兒智力、視力、聽力、運動功能、代謝性疾病等。已經(jīng)檢查的胎兒結構形態(tài)無異常，不能說明這些結構功能無異常。

6、胎兒的生長發(fā)育是一個逐漸成熟的過程，每次的超聲檢查結果只代表當時的生長發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個動態(tài)發(fā)展的過程，在沒有發(fā)展到一定階段或程度時，超聲檢查是不能發(fā)現(xiàn)的。

7、目前推薦采用的超聲檢查方法均遵照國際公認的安全性標準進行。

8、簽署本知情同意書表示接受檢查者對以上告知已理解。

受檢者簽名：日期：年月日

第二篇：產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

孕婦在進行產(chǎn)前超聲檢查前，請仔細閱讀對產(chǎn)前超聲檢查的以下告知，以便對超聲檢查有一個客觀的認識。

1.產(chǎn)前超聲檢查是應用超聲的聲學物理特性，對孕婦和胎兒進行影像學診斷，為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù)的一種檢查技術。但超聲儀器具有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2.胎兒檢查根據(jù)發(fā)育階段分為早孕超聲檢查、中孕超聲檢查和晚孕超聲檢查，每一階段檢查的內(nèi)容是不同的。三個階段的超聲檢查不能夠互相代替。

3.產(chǎn)前超聲檢查根據(jù)臨床的要求不同，分為四個層面，即一般產(chǎn)前超聲檢查；常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查；系統(tǒng)胎兒超聲檢查；針對性胎兒超聲檢查。每個層次的檢查內(nèi)容不同。根據(jù)《蘇州市產(chǎn)前超聲檢查與診斷技術規(guī)范》標準，我院僅提供一般產(chǎn)前超聲檢查，檢查內(nèi)容包括：確定胎兒數(shù)目、胎位、是否存活；確定胎盤位置、形態(tài)、成熟度及胎盤厚度；測量羊水深度（或羊水指數(shù)）；測量每一個胎兒的心率、雙頂徑、頭圍、一側股骨長度、腹圍。需要進一步檢查的孕婦，請至上級醫(yī)院檢查咨詢。

4.“圍生醫(yī)學”是70年代初建立起來的、多學科合作的邊緣新學科。特點是將胎兒視為獨立生命，成為臨床直接觀察對象。超聲對胎兒的更多觀察也是21世紀才推廣的新技術，通過系統(tǒng)胎兒超聲檢查、針對性胎兒超聲檢查的篩查，發(fā)現(xiàn)了許多過去出生前無法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻。但是對胎兒解剖學、胎兒生理學和病理性的研究還是全新學科，因此還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”。超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無法顯示或顯示不清，這就是超聲檢查的局限性。

5.超聲是一種物理學影像學檢查方法，超聲檢查時發(fā)現(xiàn)的胎兒異常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供臨床醫(yī)師診斷的依據(jù)之一，并不是病理學診斷。臨床確診是結合了病史、體征、遺傳咨詢、醫(yī)學影像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合研究結果。

6.胎兒的生長發(fā)育是一個逐漸成熟的過程，超聲應對其做動態(tài)觀察，每次的超聲檢查結果只代表當時的生長發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個動態(tài)形成的過程，部分胎兒身體結構在超聲下可清晰顯示，但有些結構和畸形仍不能辨別。

7.每次超聲報告只代表當時檢查的結果，報告提供的數(shù)據(jù)與正常參考值作比較后，做出超聲提示。超聲報告屬于有限責任報告，對報告以外的要求不承擔責任。

8.嚴禁進行非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定。

簽署本知情同意書謹表示接受檢查者對以上告知已理解。

告知醫(yī)師簽字：受檢者簽名：

日期：日期：

第三篇：產(chǎn)前超聲診斷知情同意書

桐梓仁和醫(yī)院

產(chǎn)科超聲檢查風險知情同意書 患者姓名

性別 年齡 住院號 門診號 超聲ID號 通過醫(yī)生的講解和溝通，孕婦方對以下情況表示完全知情和理解：

1、超聲檢查是一種對胎兒無創(chuàng)、安全的影像學檢查技術。但超聲儀器有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2、超聲檢查能夠在合適的孕周檢測出大部分胎兒形態(tài)與結構異常。但超聲檢查受被檢查者各種因素的影響，包括母體情況，孕周、胎兒體位、羊水，胎兒活動、胎兒骨骼聲影等諸多因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清。同時超聲顯像也不可能將胎兒的所有結構顯示出來，因此超聲檢查不能檢測出所有的胎兒畸形，包括胎兒心臟畸形，即診斷符合率不可能達到100%。

3、胎兒畸形是一個動態(tài)形成的過程，沒有發(fā)展到一定程度時，有可能不能為超聲所顯示。胎兒畸形和胚胎正常生長發(fā)育一樣，隨著孕周的增長，胎兒長大，胎兒的畸形也隨之增大。因此，每次超聲檢查的結果只表示當時胎兒情況。

4、超聲產(chǎn)前診斷包括：系統(tǒng)超聲檢查、超聲心動圖檢查。系統(tǒng)超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)的嚴重畸形是：無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損及內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。胎兒先天性心臟疾病的檢查需要進行超聲心動圖檢查。

5、孕婦方根據(jù)本人情況和經(jīng)治醫(yī)生的建議，選擇：系統(tǒng)超聲檢查/超聲心動圖檢查（在所選擇項目上劃√）。

6、超聲檢查意見僅供臨床參考。

7、孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的與其目的、風險性和必要性，對其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受超聲產(chǎn)前診斷并愿將本次妊娠的最終結局及時與醫(yī)方溝通。為確認上述內(nèi)容為雙方意思的真實表達，醫(yī)方已履行了告知義務，孕婦方已享有充分知情和選擇的權利，簽字生效。

孕婦簽字：

醫(yī)生簽字： 孕婦親屬簽字： 日 期：

日 期：

第四篇：產(chǎn)科超聲檢查知情同意書

眉山市人民醫(yī)院

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

姓名性別年齡科室床號住院號 / 門診號

1． 超聲是一種無創(chuàng)性影像檢查方法，同其它檢查一樣，不是一種萬能的檢查；超聲檢查意見不等于病理學診斷，僅供臨床參考。

2． 超聲檢查具有一定的局限性，且產(chǎn)前超聲檢查受孕婦的各種因素以及胎兒孕周、體位、活動度、胎兒骨骼聲影、胎盤、羊水量等多種因素的影響，不可能顯示胎兒的所有結構，某些器官或部位可能不能顯示或顯示不清。以目前的技術條件，胎兒的耳、手指、足趾、眼內(nèi)容物、生殖器及軟組織等超聲顯示困難。

3． 胎兒的發(fā)育是一個動態(tài)過程，胎兒器官或畸形沒有發(fā)育到一定的階段或程度時，超聲檢查是不可能檢出的，因此超聲檢查不可能發(fā)現(xiàn)所有的畸形。每次檢查僅反映胎兒當時的情況。

4． 產(chǎn)科超聲檢查的3個重點時間段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我們建議您至少在上述時間段內(nèi)各進行1次超聲檢查，請您不要錯過。

5． 產(chǎn)前超聲檢查包括：一般產(chǎn)科超聲檢查、常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查、系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查和針對性產(chǎn)前超聲檢查。

6． 一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查除主要確認妊娠、了解胎兒生長發(fā)育情況外，還在20－26孕周時篩查胎兒的嚴重致死性畸形（衛(wèi)生部規(guī)定的六大類嚴重畸形）。系統(tǒng)超聲產(chǎn)前檢查是對胎兒各系統(tǒng)、器官進行全面檢查，應在20－26周時進行，應用高分辨力彩超檢查。針對性產(chǎn)前超聲檢查是在前三種檢查發(fā)現(xiàn)問題（如畸形、羊水過多或過少等）的基礎上針對特定器官、系統(tǒng)或特定目標進行有目的、有重點的檢查。

7． 目前我院因人員技術和設備不具備針對性產(chǎn)前超聲檢查的資質(zhì)和準入，不能開展針對性產(chǎn)前超聲檢查，而只能開展一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查和系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查。

8． 若在我院的一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查和系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)或懷疑胎兒異常，為了您和您胎兒的安全，敬請您到具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)（能開展針對性產(chǎn)前超聲檢查等）的上級醫(yī)院進一步檢查。

9．特別提示：胎兒先天性心臟疾病篩查需進行胎兒超聲心動圖檢查。若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本檢查，敬請簽字：

患者 / 監(jiān)護人 / 委托代理人簽名：醫(yī)師簽名：

與患者關系：

年月日時年月日時

第五篇：產(chǎn)科超聲檢查風險知情同意書

寧夏石嘴山市婦幼保健院

產(chǎn)科超聲檢查風險知情同意書

患者姓名性別年齡住院號門診號超聲ID號

1、超聲是一種無創(chuàng)的高科技檢查技術。但儀器具有一定的局限性，和其它檢查一樣，不是萬能的檢查。

2、超聲受被檢查者各種因素以及胎兒孕周、胎兒體位、胎兒活動、胎兒骨骼聲影、羊水量、羊水清晰度、孕婦腹壁厚度等因素限制，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯像不可能將胎兒的所有結構顯示出來。即使胎兒臟器完全被顯示，超聲檢查對于形態(tài)學無變化或變化輕微的結構異常，有可能檢測不出來。

3、胎兒畸形的形成是一個動態(tài)發(fā)展的過程。沒有發(fā)展到一定程度時，有可能不為超聲所顯示。

4、產(chǎn)科超聲檢查有三種。包括常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查、系統(tǒng)胎兒超聲檢查以及針對性檢查。每一種檢查的內(nèi)容、目的、詳細程度、檢查時間、檢查費用、所用設備都不同，請根據(jù)您的要求做好選擇。

5、產(chǎn)前超聲檢查的總體原則是在最低超聲暴露條件下獲得必要的診斷信息。孕18—24周應診斷的致命畸形包括：無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損、內(nèi)臟外翻、單心室、致命性軟骨發(fā)育不全。

6、產(chǎn)科超聲檢查的重點時間段為10—14周、18—24周、32—36周。我們建議您至少在整個妊娠期的三個重要時間段內(nèi)進行三次檢查，請您不要錯過。超聲檢查的目的并不都是檢查胎兒畸形，很多時候是檢查胎兒生長發(fā)育情況。

7、系統(tǒng)篩查胎兒畸形的時間為18—24周。產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查不能檢出所有的胎兒畸形。因此通過系統(tǒng)超聲檢查，不能保證出生的胎兒必定正常，即診斷符合率不可能達到100％。系統(tǒng)超聲檢查的目的是盡最大可能的去發(fā)現(xiàn)形態(tài)學變化較大的胎兒結構異常，并與臨床及遺傳學密切結合，診斷胎兒缺陷。

8、超聲檢查意見僅供臨床參考。

9、接受檢查者、親屬對以上表示理解，請簽字：

受檢者(或親屬)簽字：

電話或住址：

日期：年月日