第一篇：關(guān)于吸煙危害的調(diào)查問卷2014.5

關(guān)于吸煙危害的調(diào)查問卷

本調(diào)查問卷系關(guān)于吸煙危害的調(diào)查問卷，不記姓名，不作任何記錄，不包括調(diào)查以外的其它功能。請放心填寫，謝謝?。ǎ?性別：（1）男（2）女您的身體狀況（不必全部填完）

（1）----------（2）---------（3）-----------（4）----------（）3 您的年齡

（1）20-30（2）30-40（3）>40

（）4您是否抽煙

（1）是（2）否

（）5您通常吸煙的地點是

（1）家（2）學校（3）辦公室

（）6您的直系親屬中吸煙的有幾個

（1）沒有（2）一人（3）一到三人

（）7您家人對您吸煙的態(tài)度

（1）反對（2）不反對（3）無所謂

（）8您第一次抽煙的感受

（1）忘了（2）難過（3）興奮

（）9您一般每天抽多少煙

（1）1到5根（2）5到9根（3）10根以上

（）10您抽煙后的感覺

（1）難受（2）沒感覺（3）很舒服

（）11您覺得抽煙后的身體狀況

（1）不好（2）沒差別（3）很健康（）12您是否想過戒煙

（1）沒有（2）有

（）13如果您身邊有剛抽煙的人您會不會建議他戒煙

（1）一般不會（2）一定會

（）14吸煙后您的睡眠狀況

（1）一般（2）變差（3）很好

（）15吸煙后您的人際關(guān)系如何

（1）一般（2）變差（3）很好

（）16吸煙后您把煙頭一般放哪

（1）廁所（2）垃圾桶（3）亂扔

再次感謝您對本次調(diào)查的支持

調(diào)查日期：2014年5月

第二篇：有關(guān)吸煙對健康危害的調(diào)查問卷

有關(guān)吸煙對健康危害的調(diào)查問卷

問卷制作人信息：

姓名：***

學號：***

年級：***

院系：***

問卷正文：

有關(guān)吸煙對健康危害的調(diào)查問卷

本調(diào)查——有關(guān)吸煙對健康危害的調(diào)查問卷——不記名、不做任何紀錄、做除調(diào)查外的功用！

請您放心填寫。謝謝。

人口學調(diào)查：

病例組：福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 呼吸科 肺癌患者

對照組：福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 非肺癌患癌癥患者

（注“人口學調(diào)查”部分在現(xiàn)實問卷中不予顯示）

〈〉1.請問您的性別:

(1)男(2)女

〈〉2.請問您認為你目前的健康問題是（不必填完）:

(1)(2)(3)(4)

〈〉3.請問您年齡：

（1）20—30歲（2）30—40歲（3）40—50歲(4)>50歲

〈〉4.請問您是否抽煙：

（1）是（2）否

不1

〈〉5.請問您抽煙的地方通常是在：

（1）家里（2）學校（3）辦公室

〈〉

6、請問您直系親人有抽煙習慣：

（1）沒有（2）一至三人（3）三人以上

〈〉7.您親人或朋友對您抽煙的態(tài)度

(1)反對(2)不過問(3)贊成〈〉8.請問您還記得第一次抽煙的感受嗎：

（1）忘了（2）難過（3）興奮

〈〉9.請問您第一次抽煙是:

(1)自己想抽（2）同伴縱容（3）同伴強迫

〈〉10.請問您抽煙后有想過要戒煙嗎:

(1)有(2)沒有

〈〉11.請問您每天大約抽幾根煙:

(1)0-5根(2)5-9根(3)10根以上

〈〉12.請問您抽的煙大部分是:

(1)自己買的(2)同伴買的(3)家人買的〈〉13.您常抽的牌子是:

(1)(2)(3)(4)〈〉14.您對抽煙牌子的選擇原因是：

(1)價格貴,有派頭

(2)價格適中，不失身份又適合本人經(jīng)濟條件

(3)煙味清淡，口感合適

(4)煙味濃烈，比較刺激

〈〉15.請問您認識的朋友會抽煙的有:

(1)1-5人(2)5-10人(3)10人以上

〈〉16.請問您覺得抽煙的行為:

(1)好(2)一般(3)不好

〈〉17.請問您抽煙若有旁人在看你你會覺得:

(1)不喜歡我抽煙(2)他喜歡我抽煙

〈〉18.請問您知道抽煙對身體的傷害嗎:

(1)完全知道(2)部分知道(3)完全不知道

〈〉19.抽煙后身體反應(yīng)：

(1)咽喉不適(2)略有不適(3)沒有感覺(4)〈〉20.請問您抽煙后感覺您的體能:

(1)更好(2)更差(3)沒改變

〈〉21.請問您抽煙后感覺您的身體:

(1)更健康2.容易生病3.沒改變

〈〉22.請問您抽煙后您的人際關(guān)系變得:

(1)更好(2)更差(3)沒改變

〈〉23.請問您抽煙后您的食欲:

分舒服3十

(1)更好(2)更差(3)沒改變

〈〉24.請問您抽煙后您的睡眠狀況:

(1)更好(2)更差(3)沒改變

〈〉25.請問您抽煙后您的親人或朋友有沒有勸您戒煙

(1)有(2)沒有

〈〉26.請問您抽煙后您煙頭都會

（1）丟馬桶(2)垃圾桶(3)亂丟

再次感謝您對我們本次調(diào)查的支持！

調(diào)查時間：調(diào)查人員：4

第三篇：吸煙調(diào)查問卷

吸煙調(diào)查問卷

為了解大學生吸煙狀況，采取必要的干預(yù)措施，達到促進健康的目的，開展本次調(diào)查，誠望你的支持！請按問題要求如實填寫（在相應(yīng)的選項前打勾）。調(diào)查問卷共4頁，請勿漏填。再次感謝您的支持，謝謝合作！

1.出生年月

年

月

民族

2.家庭住址

①城市

②農(nóng)村

③城鎮(zhèn)

3.職業(yè)： 相關(guān)問題：

1.你是否吸煙或曾經(jīng)嘗試過吸煙甚至只是一根煙？(選擇“否”則跳到問題16)

①是

②否

2.當你最初嘗試吸了一根香煙是在什么時候?

①初中前

②初中

③高中

④大學

⑤工作后

3.在過去 30 天(一個月)里, 有多少天你在吸煙?（選擇“①”則跳到問題7）

①0天 ②1 到5 天 ③6 到 10 天

④11 到20 天

⑤20 到29 天

⑥整30 天 4.在過去 30 天(一個月)里, 通常你一天吸幾根?

①比一根香煙少

②一根香煙 ③2 到 5根香煙

④6 到 10根香煙 ⑤11 到 20根香煙

⑥超過20根香煙

5.在過去 30 天(一個月)期間，你獲得香煙最多的途徑是什么?(只能選擇一個)

①我在商店中買 ②別人給我的（同齡人）③一個較年長的人給我的

6.在過去 30 天(一個月)期間，你在香煙上花費了多少?

①我不自己買香煙

②50元以下

③50~100元

上

7.你通?；ǘ嗌馘X買一包香煙?

①我不買香煙。

②5元以下

③5-10元

④10-20元

⑤20元以上

8.你通常在哪里吸煙?(只能選擇一個)

①在家

②在學校

③在宿舍

④在朋友家里

⑤在社會交往中

⑥在公眾場所(舉例來說公園, 街道角落)⑦其他

④100~200

元

⑤200

元以9.你在早晨第一件事就是吸煙，或者有第一件想做的就是吸煙的想法嗎?

①我不再吸香煙

②不, 我沒有

③是的, 我有時

④是的, 我總是

10.你想要現(xiàn)在戒煙嗎?

①我已經(jīng)戒煙了

②是的 ③沒有

11.在過去的一年期間, 你曾經(jīng)嘗試過戒煙嗎?

①我在過去的一年期間沒有吸煙

②是的 ③沒有

12.你停止吸煙多長時間了?

①我沒有停止抽煙

月

③4-11個月

④1年

⑤2 年

⑥3 年或比較長的時間

13.你決定停止抽煙的主要理由是什么?(只能選擇一個)①我沒有停止抽煙

②改善我的健康

②1-3

個③節(jié)省錢

④因為我的家庭不喜歡它

⑤因為我的朋友不喜歡它

⑥其他

14.你認為如果你想要戒煙，你能夠戒掉嗎?

①我已經(jīng)停止吸煙了 ②是的③不能

15.曾經(jīng)有人勸你戒煙嗎?(只能選擇一個)①是的,一個專業(yè)人士(例如醫(yī)生等)②是的,一

位

朋友

③是的, 家里人

④是的,專業(yè)人士和朋友或家庭成員

⑤沒有

16.你的父母吸煙嗎?

①都不吸煙

②兩者都吸煙

③父親吸煙

④母親吸煙

⑤我不知道

17.如果你最好的朋友之一給你一根香煙,你會吸它嗎?

①一定不

②或許不

③或許會

④一定會

18.你的家人和你討論過吸煙的危害嗎?

①是的 ②沒有

19．在未來的 12個月里，你認為你將會吸煙嗎?

①一定不

②或許不 ③或許會

④一定會 20．在未來的5年里，你認為你將會吸煙嗎？

①一定不

②或許不 ③或許會

④一定會

21.一旦某人開始吸煙，你認為他會很難戒掉嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的 ④一定是的22.你認為吸煙的男孩或者女孩，朋友較多還是較少?

①較多的朋友

②較少的朋友 ③和非吸煙者沒有不同

23.在慶祝宴會或其他社會活動中，吸煙行為會讓人感覺更舒服嗎?

①更舒服

②比較不舒服

③沒有不同

24.你認為吸煙會使男孩或者女孩，看上去更吸引人嗎?

①更吸引人的 ②和非吸煙者沒有不同 ③令人有點反感

25.你認為吸煙對你的體重有影響嗎?

①增胖

②減輕重量 ③沒有不同

26.你認為吸煙對你的健康有害嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的④一定是的27.你最親近的朋友中有吸煙的嗎?

①他們沒有一個

②他們其中的一些

③他們大部份

④他們?nèi)?/p>

28.當你見到一個男人吸煙的時候，你對他的第一印象是什么?(只能選擇一個)

①缺乏信心

②愚蠢的③失敗者

④成功的 ⑤聰明的 ⑥有男子氣慨

29.當你見到一個女人吸煙的時候，你對她的第一印象是什么?(只能選擇一個)①缺乏信心

②愚蠢的③失敗者

④成功的 ⑤聰明的⑥復(fù)雜的

30.你認為只吸一年或二年煙而以后都不吸煙，對你是無害嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的④一定是的

第四篇：大學生吸煙情況調(diào)查問卷

調(diào)查問卷

為了對當代人抽煙情況有一個全面的了解，特意設(shè)計了此卷，為了得到一個好的答案，希望同學們能夠積極參與幫助。謝謝。

大學生吸煙情況調(diào)查問卷

1.你的性別是〔必答題〕〔單選題〕

A 男 B 女

2.你吸煙嗎？〔必答題〕〔單選題〕

A 吸 B 不吸 C 偶爾

3.你曾經(jīng)有吸煙的念頭嗎？〔不吸者回答〕

A 有過 B 沒有

4.你怎樣看待大學生吸煙？〔單選題〕

A 正常 B 太早了 C 不應(yīng)當 D 反感

5你從什么時候開始吸煙？〔單選題〕

A 小學 B 初中 C 高中

6.什么情況下最容易抽煙？〔多選題〕

A 郁悶時 B 孤單無助時 C 無所事事時 D 生活壓力大時 E 想念女友＼男友時 F 聚會別人禮讓時 G 其它

7平均一天幾根？

A 1 B 1－5 C 5根以上

8每月用來買煙的費用？

A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

9.當你看到別人厭惡的眼光時你還會繼續(xù)抽煙嗎？

A.會 B.不會

10.你工作的時候會抽煙嗎？

A.不會 B.會

11.你是否對煙產(chǎn)生了依賴,每天非吸不可?

A.是 B.不是

12你贊成別人在公眾場合吸煙嗎？

A.贊成 B.無所謂 C.反對

13.贊同女性吸煙嗎？〔單選題〕

A 贊同 B 不贊同 C 無所謂

14你是否介意你的戀人抽煙〔單選題〕

A 介意 B 無所謂

15.你的父母有吸煙嗎？

A.父親有 B.母親有 C.父母都有 D.都沒有

16.家人對你吸煙有什么看法？

A.一般反對 B.放任 C.家人不知道我吸煙

17.假如你不常吸煙，在你受挫煩惱的時候你會想到用吸煙的方式來消除煩惱嗎？

A 會 B 不會 C 不一定你知道吸煙易患哪些疾病嗎？ [多選題]

A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支氣管炎和肺氣腫 F.其他19你認為吸煙是造成肺癌得主要原因嗎？〔單選題〕

A 是的 B 不是的，但有一定影響 C 不清楚

20你是不是對二手煙反感？〔單選題〕

A 是的，危害很大 B 無所謂

21.你知道吸煙會危害到他人健康嗎？〔單選題〕

A 是的，開始就知道 B 不知道，后來才知道的 C 不清楚

22.你認為怎樣減少吸煙的危害才好？

A普遍禁煙 B改善煙的成分 C限制煙業(yè)的發(fā)展 D.其他

23.你是否贊同禁煙？

A 贊成 B 反對 C 無所謂

第五篇：大學生吸煙情況調(diào)查問卷

調(diào)查問卷

為了大學生的抽煙情況有一個全面的了解，特意設(shè)計了此卷，為了得到一個好的答案，希望同學們能夠積極參與幫助。謝謝。

大學生吸煙情況調(diào)查問卷

1.你的性別是〔必答題〕〔單選題〕 A 男 B 女

2.你所在的年級是? A 大一 B 大二 C 大三

3.你吸煙嗎？〔必答題〕〔單選題〕 A 吸 B 不吸 C 偶爾

4.你曾經(jīng)有吸煙的念頭嗎？〔不吸者回答〕 A 有過 B 沒有

5.你怎樣看待大學生吸煙？〔單選題〕 A 正常 B 太早了 C 不應(yīng)當 D 反感

6你從什么時候開始吸煙？〔單選題〕 A 小學 B 初中 C 高中 D

7.什么情況下最容易抽煙？〔多選題〕 A 郁悶時 B 孤單無助時 C 無所事事時 D 課業(yè)壓力大時 E 想念女友＼男友時 F 聚會別人禮讓時 G 其它

8平均一天幾根？ A 1 B 1－5 C 5根以上

9.每月用來買煙的費用？ A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

10.你是否對煙產(chǎn)生了依賴,每天非吸不可? A.是 B.不是

11.當你在校園內(nèi)抽煙你覺得同學會怎么看你？〔單選題〕 A 自豪 B 無傷大雅 C 反感 D 默然 E 其它

12你贊成別人在公眾場合吸煙嗎？ A.贊成 B.無所謂 C.反對

13.贊同女性吸煙嗎？〔單選題〕 A 贊同 B 不贊同 C 無所謂

14你是否介意你的戀人抽煙〔單選題〕A 介意 B 無所謂

15.你的父母有吸煙嗎？ A.父親有 B.母親有 C.父母都有 D.都沒有

16.家人對你吸煙有什么看法？ A.一般反對 B.放任 C.家人不知道我吸煙

17.假如你不常吸煙，在你受挫煩惱的時候你會想到用吸煙的方式來消除煩惱嗎？ A 會 B 不會 C 不一定你知道吸煙易患哪些疾病嗎？ [多選題] A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支氣管炎和肺氣腫 F.其他

19你認為吸煙是造成肺癌得主要原因嗎？〔單選題〕 A 是的 B 不是的，但有一定影響 C 不清楚

20你是不是對二手煙反感？〔單選題〕 A 是的，危害很大 B 無所謂

21.你知道吸煙會危害到他人健康嗎？〔單選題〕 A 是的，開始就知道 B 不知道，后來才知道的 C 不清楚

22.你認為怎樣減少吸煙的危害才好？ A普遍禁煙 B改善煙的成分 C限制煙業(yè)的發(fā)展 D.其他

23.你是否贊同禁煙？ A 贊成 B 反對 C 無所謂