第一篇：公共吸煙亭設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷

公共吸煙亭設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的先生/女士

您好：

我們是大連理工大學(xué)工業(yè)設(shè)計(jì)系在校研究生，為了進(jìn)一步了解吸煙人群的相關(guān)行為，對(duì)我們的研究課題進(jìn)行深入設(shè)計(jì)，我們特意進(jìn)行了此次問(wèn)卷調(diào)查。

故此請(qǐng)您能抽出一點(diǎn)寶貴的時(shí)間，配合我們?nèi)鐚?shí)填寫(xiě)以下問(wèn)卷，我們將以不記名方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查資料僅作研究之用，并對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行保密，請(qǐng)您放心。再一次感謝您的支持與合作！基本信息

?

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? 您的性別是（A）A）男B）女 您的年齡是（A）A）15-24歲B）25-34歲C）35-44歲D）45-54歲E）55歲以上 您的職業(yè)是（）B A）教師B）學(xué)生C）公務(wù)員D）醫(yī)生E）文職人員F）工人其他___________ 相關(guān)問(wèn)題

1.您平均每天抽多少支香煙（最近12個(gè)月）（A）

A）少于5支B）5-10支C）10-15支D）15-20支E）多于20支

2.吸煙時(shí)，您對(duì)周?chē)巳旱牧?xí)慣是（D）

A）喜歡一個(gè)人吸煙B）喜歡與熟悉的朋友一起吸煙

C）喜歡與陌生人一起吸煙D）對(duì)周?chē)巳簺](méi)有特殊要求

3.您對(duì)吸煙環(huán)境的習(xí)慣是（B）

A）喜歡在室內(nèi)（或密閉）空間吸煙B）喜歡在室外（或通風(fēng)）空間吸煙

C）對(duì)吸煙環(huán)境沒(méi)有特殊要求

4.您經(jīng)常抽煙的地方，多為（C）

A）公共場(chǎng)所B）廁所C）自家內(nèi)D）車(chē)上E）隨時(shí)隨地F）其他

5.您希望公共吸煙處是開(kāi)放式的還是封閉式的？（B）

A）封閉式B）開(kāi)放式

6.您吸煙時(shí)是否想坐下休息？（A）

A）是B）否

7.您是否希望公共吸煙區(qū)域配備點(diǎn)煙設(shè)備，以防您沒(méi)帶火機(jī)等。(A)

A）是B）否

8.您在吸煙室吸煙介意外邊的人看到您的一舉一動(dòng)么？(B)

A）非常介意B）無(wú)所謂C）完全不介意

9.若進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)或外出游玩時(shí)，您一般喜歡在何時(shí)何地吸煙？（A）

A）進(jìn)入景區(qū)前B）公共休息區(qū)C）排隊(duì)等候區(qū)（電瓶車(chē)、纜車(chē)站）

D）兒童游樂(lè)區(qū)（看護(hù)孩子）E）任意時(shí)間段

10.公共區(qū)域看到“禁止吸煙”的標(biāo)語(yǔ)，您的習(xí)慣做法是（D）

A）無(wú)所謂，我會(huì)繼續(xù)吸煙B）在沒(méi)有他人注意時(shí)，會(huì)吸煙

C）肯定不會(huì)吸煙D）不會(huì)吸煙，并且勸阻其他吸煙人群

11.吸煙時(shí)您會(huì)做些什么？（可多選）（AB）

A）上網(wǎng)B）做工作C）看電視D）閱讀E）聊天F）思考G）其他_____________

12.吸煙后您會(huì)做些什么？（可多選）（B）

A）吐痰B）喝水C）洗手D）嚼口香糖E）其他____________

13.吸煙后的煙蒂您一般如何處理？（AC）

A）丟到煙灰缸B）隨手一扔C）丟到垃圾桶

感謝您的配合！

第二篇：吸煙調(diào)查問(wèn)卷

吸煙調(diào)查問(wèn)卷

為了解大學(xué)生吸煙狀況，采取必要的干預(yù)措施，達(dá)到促進(jìn)健康的目的，開(kāi)展本次調(diào)查，誠(chéng)望你的支持！請(qǐng)按問(wèn)題要求如實(shí)填寫(xiě)（在相應(yīng)的選項(xiàng)前打勾）。調(diào)查問(wèn)卷共4頁(yè)，請(qǐng)勿漏填。再次感謝您的支持，謝謝合作！

1.出生年月

年

月

民族

2.家庭住址

①城市

②農(nóng)村

③城鎮(zhèn)

3.職業(yè)： 相關(guān)問(wèn)題：

1.你是否吸煙或曾經(jīng)嘗試過(guò)吸煙甚至只是一根煙？(選擇“否”則跳到問(wèn)題16)

①是

②否

2.當(dāng)你最初嘗試吸了一根香煙是在什么時(shí)候?

①初中前

②初中

③高中

④大學(xué)

⑤工作后

3.在過(guò)去 30 天(一個(gè)月)里, 有多少天你在吸煙?（選擇“①”則跳到問(wèn)題7）

①0天 ②1 到5 天 ③6 到 10 天

④11 到20 天

⑤20 到29 天

⑥整30 天 4.在過(guò)去 30 天(一個(gè)月)里, 通常你一天吸幾根?

①比一根香煙少

②一根香煙 ③2 到 5根香煙

④6 到 10根香煙 ⑤11 到 20根香煙

⑥超過(guò)20根香煙

5.在過(guò)去 30 天(一個(gè)月)期間，你獲得香煙最多的途徑是什么?(只能選擇一個(gè))

①我在商店中買(mǎi) ②別人給我的（同齡人）③一個(gè)較年長(zhǎng)的人給我的

6.在過(guò)去 30 天(一個(gè)月)期間，你在香煙上花費(fèi)了多少?

①我不自己買(mǎi)香煙

②50元以下

③50~100元

上

7.你通?；ǘ嗌馘X(qián)買(mǎi)一包香煙?

①我不買(mǎi)香煙。

②5元以下

③5-10元

④10-20元

⑤20元以上

8.你通常在哪里吸煙?(只能選擇一個(gè))

①在家

②在學(xué)校

③在宿舍

④在朋友家里

⑤在社會(huì)交往中

⑥在公眾場(chǎng)所(舉例來(lái)說(shuō)公園, 街道角落)⑦其他

④100~200

元

⑤200

元以9.你在早晨第一件事就是吸煙，或者有第一件想做的就是吸煙的想法嗎?

①我不再吸香煙

②不, 我沒(méi)有

③是的, 我有時(shí)

④是的, 我總是

10.你想要現(xiàn)在戒煙嗎?

①我已經(jīng)戒煙了

②是的 ③沒(méi)有

11.在過(guò)去的一年期間, 你曾經(jīng)嘗試過(guò)戒煙嗎?

①我在過(guò)去的一年期間沒(méi)有吸煙

②是的 ③沒(méi)有

12.你停止吸煙多長(zhǎng)時(shí)間了?

①我沒(méi)有停止抽煙

月

③4-11個(gè)月

④1年

⑤2 年

⑥3 年或比較長(zhǎng)的時(shí)間

13.你決定停止抽煙的主要理由是什么?(只能選擇一個(gè))①我沒(méi)有停止抽煙

②改善我的健康

②1-3

個(gè)③節(jié)省錢(qián)

④因?yàn)槲业募彝ゲ幌矚g它

⑤因?yàn)槲业呐笥巡幌矚g它

⑥其他

14.你認(rèn)為如果你想要戒煙，你能夠戒掉嗎?

①我已經(jīng)停止吸煙了 ②是的③不能

15.曾經(jīng)有人勸你戒煙嗎?(只能選擇一個(gè))①是的,一個(gè)專(zhuān)業(yè)人士(例如醫(yī)生等)②是的,一

位

朋友

③是的, 家里人

④是的,專(zhuān)業(yè)人士和朋友或家庭成員

⑤沒(méi)有

16.你的父母吸煙嗎?

①都不吸煙

②兩者都吸煙

③父親吸煙

④母親吸煙

⑤我不知道

17.如果你最好的朋友之一給你一根香煙,你會(huì)吸它嗎?

①一定不

②或許不

③或許會(huì)

④一定會(huì)

18.你的家人和你討論過(guò)吸煙的危害嗎?

①是的 ②沒(méi)有

19．在未來(lái)的 12個(gè)月里，你認(rèn)為你將會(huì)吸煙嗎?

①一定不

②或許不 ③或許會(huì)

④一定會(huì) 20．在未來(lái)的5年里，你認(rèn)為你將會(huì)吸煙嗎？

①一定不

②或許不 ③或許會(huì)

④一定會(huì)

21.一旦某人開(kāi)始吸煙，你認(rèn)為他會(huì)很難戒掉嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的 ④一定是的22.你認(rèn)為吸煙的男孩或者女孩，朋友較多還是較少?

①較多的朋友

②較少的朋友 ③和非吸煙者沒(méi)有不同

23.在慶祝宴會(huì)或其他社會(huì)活動(dòng)中，吸煙行為會(huì)讓人感覺(jué)更舒服嗎?

①更舒服

②比較不舒服

③沒(méi)有不同

24.你認(rèn)為吸煙會(huì)使男孩或者女孩，看上去更吸引人嗎?

①更吸引人的 ②和非吸煙者沒(méi)有不同 ③令人有點(diǎn)反感

25.你認(rèn)為吸煙對(duì)你的體重有影響嗎?

①增胖

②減輕重量 ③沒(méi)有不同

26.你認(rèn)為吸煙對(duì)你的健康有害嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的④一定是的27.你最親近的朋友中有吸煙的嗎?

①他們沒(méi)有一個(gè)

②他們其中的一些

③他們大部份

④他們?nèi)?/p>

28.當(dāng)你見(jiàn)到一個(gè)男人吸煙的時(shí)候，你對(duì)他的第一印象是什么?(只能選擇一個(gè))

①缺乏信心

②愚蠢的③失敗者

④成功的 ⑤聰明的 ⑥有男子氣慨

29.當(dāng)你見(jiàn)到一個(gè)女人吸煙的時(shí)候，你對(duì)她的第一印象是什么?(只能選擇一個(gè))①缺乏信心

②愚蠢的③失敗者

④成功的 ⑤聰明的⑥復(fù)雜的

30.你認(rèn)為只吸一年或二年煙而以后都不吸煙，對(duì)你是無(wú)害嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的④一定是的

第三篇：大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查問(wèn)卷

為了對(duì)當(dāng)代人抽煙情況有一個(gè)全面的了解，特意設(shè)計(jì)了此卷，為了得到一個(gè)好的答案，希望同學(xué)們能夠積極參與幫助。謝謝。

大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問(wèn)卷

1.你的性別是〔必答題〕〔單選題〕

A 男 B 女

2.你吸煙嗎？〔必答題〕〔單選題〕

A 吸 B 不吸 C 偶爾

3.你曾經(jīng)有吸煙的念頭嗎？〔不吸者回答〕

A 有過(guò) B 沒(méi)有

4.你怎樣看待大學(xué)生吸煙？〔單選題〕

A 正常 B 太早了 C 不應(yīng)當(dāng) D 反感

5你從什么時(shí)候開(kāi)始吸煙？〔單選題〕

A 小學(xué) B 初中 C 高中

6.什么情況下最容易抽煙？〔多選題〕

A 郁悶時(shí) B 孤單無(wú)助時(shí) C 無(wú)所事事時(shí) D 生活壓力大時(shí) E 想念女友＼男友時(shí) F 聚會(huì)別人禮讓時(shí) G 其它

7平均一天幾根？

A 1 B 1－5 C 5根以上

8每月用來(lái)買(mǎi)煙的費(fèi)用？

A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

9.當(dāng)你看到別人厭惡的眼光時(shí)你還會(huì)繼續(xù)抽煙嗎？

A.會(huì) B.不會(huì)

10.你工作的時(shí)候會(huì)抽煙嗎？

A.不會(huì) B.會(huì)

11.你是否對(duì)煙產(chǎn)生了依賴(lài),每天非吸不可?

A.是 B.不是

12你贊成別人在公眾場(chǎng)合吸煙嗎？

A.贊成 B.無(wú)所謂 C.反對(duì)

13.贊同女性吸煙嗎？〔單選題〕

A 贊同 B 不贊同 C 無(wú)所謂

14你是否介意你的戀人抽煙〔單選題〕

A 介意 B 無(wú)所謂

15.你的父母有吸煙嗎？

A.父親有 B.母親有 C.父母都有 D.都沒(méi)有

16.家人對(duì)你吸煙有什么看法？

A.一般反對(duì) B.放任 C.家人不知道我吸煙

17.假如你不常吸煙，在你受挫煩惱的時(shí)候你會(huì)想到用吸煙的方式來(lái)消除煩惱嗎？

A 會(huì) B 不會(huì) C 不一定你知道吸煙易患哪些疾病嗎？ [多選題]

A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支氣管炎和肺氣腫 F.其他19你認(rèn)為吸煙是造成肺癌得主要原因嗎？〔單選題〕

A 是的 B 不是的，但有一定影響 C 不清楚

20你是不是對(duì)二手煙反感？〔單選題〕

A 是的，危害很大 B 無(wú)所謂

21.你知道吸煙會(huì)危害到他人健康嗎？〔單選題〕

A 是的，開(kāi)始就知道 B 不知道，后來(lái)才知道的 C 不清楚

22.你認(rèn)為怎樣減少吸煙的危害才好？

A普遍禁煙 B改善煙的成分 C限制煙業(yè)的發(fā)展 D.其他

23.你是否贊同禁煙？

A 贊成 B 反對(duì) C 無(wú)所謂

第四篇：大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查問(wèn)卷

為了大學(xué)生的抽煙情況有一個(gè)全面的了解，特意設(shè)計(jì)了此卷，為了得到一個(gè)好的答案，希望同學(xué)們能夠積極參與幫助。謝謝。

大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問(wèn)卷

1.你的性別是〔必答題〕〔單選題〕 A 男 B 女

2.你所在的年級(jí)是? A 大一 B 大二 C 大三

3.你吸煙嗎？〔必答題〕〔單選題〕 A 吸 B 不吸 C 偶爾

4.你曾經(jīng)有吸煙的念頭嗎？〔不吸者回答〕 A 有過(guò) B 沒(méi)有

5.你怎樣看待大學(xué)生吸煙？〔單選題〕 A 正常 B 太早了 C 不應(yīng)當(dāng) D 反感

6你從什么時(shí)候開(kāi)始吸煙？〔單選題〕 A 小學(xué) B 初中 C 高中 D

7.什么情況下最容易抽煙？〔多選題〕 A 郁悶時(shí) B 孤單無(wú)助時(shí) C 無(wú)所事事時(shí) D 課業(yè)壓力大時(shí) E 想念女友＼男友時(shí) F 聚會(huì)別人禮讓時(shí) G 其它

8平均一天幾根？ A 1 B 1－5 C 5根以上

9.每月用來(lái)買(mǎi)煙的費(fèi)用？ A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

10.你是否對(duì)煙產(chǎn)生了依賴(lài),每天非吸不可? A.是 B.不是

11.當(dāng)你在校園內(nèi)抽煙你覺(jué)得同學(xué)會(huì)怎么看你？〔單選題〕 A 自豪 B 無(wú)傷大雅 C 反感 D 默然 E 其它

12你贊成別人在公眾場(chǎng)合吸煙嗎？ A.贊成 B.無(wú)所謂 C.反對(duì)

13.贊同女性吸煙嗎？〔單選題〕 A 贊同 B 不贊同 C 無(wú)所謂

14你是否介意你的戀人抽煙〔單選題〕A 介意 B 無(wú)所謂

15.你的父母有吸煙嗎？ A.父親有 B.母親有 C.父母都有 D.都沒(méi)有

16.家人對(duì)你吸煙有什么看法？ A.一般反對(duì) B.放任 C.家人不知道我吸煙

17.假如你不常吸煙，在你受挫煩惱的時(shí)候你會(huì)想到用吸煙的方式來(lái)消除煩惱嗎？ A 會(huì) B 不會(huì) C 不一定你知道吸煙易患哪些疾病嗎？ [多選題] A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支氣管炎和肺氣腫 F.其他

19你認(rèn)為吸煙是造成肺癌得主要原因嗎？〔單選題〕 A 是的 B 不是的，但有一定影響 C 不清楚

20你是不是對(duì)二手煙反感？〔單選題〕 A 是的，危害很大 B 無(wú)所謂

21.你知道吸煙會(huì)危害到他人健康嗎？〔單選題〕 A 是的，開(kāi)始就知道 B 不知道，后來(lái)才知道的 C 不清楚

22.你認(rèn)為怎樣減少吸煙的危害才好？ A普遍禁煙 B改善煙的成分 C限制煙業(yè)的發(fā)展 D.其他

23.你是否贊同禁煙？ A 贊成 B 反對(duì) C 無(wú)所謂

第五篇：調(diào)查問(wèn)卷 青少年吸煙

關(guān)于青少年吸煙的調(diào)查問(wèn)卷

（您好。本次調(diào)查為無(wú)記名調(diào)查，希望您能如實(shí)回答以下問(wèn)題。）

年齡＿＿＿性別＿＿＿所在年級(jí)＿＿＿煙齡＿＿＿

1、您知道世界戒煙日是哪一天嗎？（）A不知道B聽(tīng)說(shuō)過(guò)，不知道具體日期C知道，是＿＿月＿＿日

2、你的父母也吸煙嗎？（）A父母都不吸煙B有一方吸煙C雙方都吸煙

3、你剛開(kāi)始時(shí)為什么吸煙？（）A好奇，認(rèn)為酷B學(xué)習(xí)壓力大，很累C朋友引誘或向朋友學(xué)D其他，＿＿＿

4、你的父母知道你吸煙嗎？（）A不知道B知道，但不管C知道并管教，但沒(méi)效果

5、通常情況下，你一天抽幾根煙？（）A1～5根B5～10根C10根以上D很多，但沒(méi)統(tǒng)計(jì)過(guò)

6、一個(gè)月，你花在買(mǎi)煙上的錢(qián)有多少？（）A50元以下B50～100元C100元以上

7、你買(mǎi)煙的錢(qián)從哪里來(lái)？（）A父母給的零花錢(qián)B向同學(xué)等借C非正當(dāng)手段，＿＿＿＿

8、你想過(guò)要戒煙嗎？（）A從沒(méi)想過(guò)B想過(guò)但沒(méi)有實(shí)踐過(guò)C戒過(guò)，但失敗了D成功戒掉了

9、你認(rèn)為吸煙會(huì)給身心帶來(lái)怎樣的傷害？

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

10、父母或?qū)W校普及過(guò)此類(lèi)知識(shí)嗎？（）A沒(méi)有普及過(guò)B普及過(guò)

（十分感謝您能配合我們的此次調(diào)查活動(dòng)。吸煙有害健康，望您能戒除煙癮?。?/p>