第一篇：ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

寧波市第九醫(yī)院ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、ICU醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

為保護患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯，我科特制定以下醫(yī)療質(zhì)量管理措施 ：

1、嚴格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。

2、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負責組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動。

4、科室堅持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。

5、嚴格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應證，作好術前準備及術后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。

6、加強病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》及《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求書寫。

7、加強疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實、強化三級醫(yī)師查房制度。

9、加強用藥合理性與安全性的管理。

10、加強護理質(zhì)量的管理。

11、加強醫(yī)院感染的管理

12、加強醫(yī)療風險的管理，加強醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。

13、加強危機管理，強調(diào)對突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序，提升應急、應變能力；制定了《重大突發(fā)事件應急預案》

14、加強服務意識，提高患者的滿意度。

二、ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

（一）質(zhì)量管理

1、科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進；

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；

3、科室對醫(yī)護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次。醫(yī)護人員心肺復蘇技能應達到較高水平；

4、制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作

規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。

（二）醫(yī)療規(guī)范

1、有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。制定患者收入、轉(zhuǎn)出ICU的標準、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、標準和規(guī)范的醫(yī)療服務；

2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合二級甲等醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調(diào)用方案；

5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應急預案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者應予適當隔離（轉(zhuǎn)入單間）。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科；

5、建立“新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。

（四）病種質(zhì)量控制

1、有醫(yī)務科對ICU的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀錄；

3、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序；

4、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

5、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報；

6、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位。

7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）。有與院外先進水平比較的診治項目。

（五）醫(yī)療核心制度

1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫(yī)密。

2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內(nèi)進行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。

3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進行討論并記錄，會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內(nèi)完成。

4、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

三、重癥治療病房醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組長： 李新科

副組長： 陸薇

組員： 包松雄、胡玉平、沈啟、鄭紅、馬佩佩

工作制度

1、每月定期開會，討論科室醫(yī)療、護理質(zhì)量存在問題，提出改進措施。

2、加強醫(yī)療質(zhì)量好管理，做好醫(yī)療質(zhì)量登記，負責落實到人。

3、組長每季度組織一次經(jīng)驗交流，查擺問題。

工作職責

組長職責：

（1）負責整個科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。

（2）指導副組長安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。

副組長職責：

（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫(yī)療護理的質(zhì)量管

理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組

員可隨時更換。

組員職責：

（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（2）積極參加科室有關質(zhì)量管理和持續(xù)改進的會議及工作。

（3）對質(zhì)量管理工作有權提出建設性意見和建議。

第二篇：ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、ICU醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

為保護患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯，我科特制定以下醫(yī)療質(zhì)量管理措施 ：

1、嚴格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。

2、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負責組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動。

4、科室堅持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。

5、嚴格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應證，作好術前準備及術后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。

6、加強病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照十五項核心制度要求書寫。

7、加強疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實、強化三級醫(yī)師查房制度。

9、加強用藥合理性與安全性的管理。

10、加強護理質(zhì)量的管理。

11、加強醫(yī)院感染的管理

12、加強醫(yī)療風險的管理，加強醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。

13、加強危機管理，強調(diào)對突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序，提升應急、應變能力。

14、加強服務意識，提高患者的滿意度。

二、ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

（一）質(zhì)量管理

1、科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進；

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；

3、科室對醫(yī)護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護師以上人員心肺復蘇技能應達到較高級水平；

4、制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。

（二）醫(yī)療規(guī)范

1、有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。制定患者收入、轉(zhuǎn)出ICU的標準、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、標準和規(guī)范的醫(yī)療服務；

2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合三級醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調(diào)用方案；

5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應急預案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌種感染患者應予適當隔離（轉(zhuǎn)入單間）。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科；

5、建立“新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。

（四）病種質(zhì)量控制

1、有醫(yī)務科對ICU的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀錄；

3、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序；

4、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

5、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報；

6、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位。

7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）。有與院外先進水平比較的診治項目。

（五）醫(yī)療核心制度

1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫(yī)密。

2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內(nèi)進行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。

3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進行討論并記錄，會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內(nèi)完成。

4、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

三、重癥治療病房醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組 長： 李建國 副組長： 耿香春

組 員： 楊新東 張紅英 陳曉云 工作制度

1、每月定期開會，討論科室醫(yī)療、護理質(zhì)量存在問題，提出改進措施。

2、加強醫(yī)療質(zhì)量好管理，做好醫(yī)療質(zhì)量登記，負責落實到人。

3、組長每季度組織一次經(jīng)驗交流，查擺問題。工作職責 組長職責：

（1）負責整個科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。（2）指導副組長安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。副組長職責：

（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫(yī)療護理的質(zhì)量管理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組員可隨時更換。

組員職責：

（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）積極參加科室有關質(zhì)量管理和持續(xù)改進的會議及工作。（3）對質(zhì)量管理工作有權提出建設性意見和建議。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量控制制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量的管理納入各項工作中。

二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員。

三、科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價

四、科室要加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理教育。

五、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并包含醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1．加大組織領導力度，明確職責目標控制。完善明確各級各類人員崗位職責,實行目標責任制管理。

2.提高科室綜合素質(zhì)，科主任和護士長是醫(yī)療質(zhì)量管理單元的主要責任人。建立健全規(guī)章制度，行為規(guī)范落實到位，按醫(yī)療常規(guī)把各項管理管到位,按規(guī)章制度把醫(yī)療工作規(guī)范到位。一是把好制度執(zhí)行關。質(zhì)量標準,醫(yī)療工作制度、各級人員職責、醫(yī)療護理操作常規(guī)必須常抓不懈,持之以恒。制定并嚴格執(zhí)行醫(yī)療缺陷管理辦法,通過抓好經(jīng)常性管理制度的落實加強診療管理。二是加強運行中各環(huán)節(jié)質(zhì)量的過程管理。堅持醫(yī)療質(zhì)量考評制度,定期分析講評醫(yī)療質(zhì)量,定期抽查危重、疑難病例和急診手術等病例,對低劣質(zhì)病歷及存在的問題逐一剖析。建立醫(yī)院、科室、個人各級醫(yī)療質(zhì)量檔案;并與獎勵、晉升、獎金分配掛鉤。把醫(yī)療質(zhì)量作為評選先進的重要條件,獎優(yōu)罰劣,對發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛,有關當事人要承擔一定比例的經(jīng)濟賠償;并追究醫(yī)療事故者責任。4.有效監(jiān)控信息質(zhì)量 確保數(shù)據(jù)準確完整

科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案：

一、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權限，努力提高工作質(zhì)量及效率。

二、健全質(zhì)量管理及考核組織，科室成立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

三、健全規(guī)章制度：

1、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下進行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度⑷ 醫(yī)囑制度⑤會診制度⑥值班及交班制度 ⑦危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑧醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑨傳染病登記及報告制度⑽業(yè)務學習制度⑾查對制度等

3、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

四、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴” 強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。

五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

根據(jù)<三級綜合性醫(yī)院評審標準>及<醫(yī)院管理年實施方案>的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護士長組成。（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

（一）控制方式 1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，⑤ 加強高年資醫(yī)師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術在該科應用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎知識

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制制度（最終版）

醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

五、醫(yī)院要加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形式報告，定期逐級上報。

七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)，獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標

按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全意識，強化科室及個人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務質(zhì)量。

二、監(jiān)測指標

監(jiān)測指標由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務部、質(zhì)控辦、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應執(zhí)行崗位責任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫(yī)療相關制度，診療、護理技術規(guī)程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規(guī)范。

3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎護理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規(guī)X線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執(zhí)行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。

18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任、護士長、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進行督查 并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設等進行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。

四、效果評價

檢查總分為1000分?？剖沂Х挚鄯值娇剖?，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護理質(zhì)量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結(jié)。

六、考評獎懲

實行醫(yī)療護理質(zhì)量考核量化分數(shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關文件執(zhí)行。