第一篇：ICU醫(yī)療制度(全)

ICU工作流程

我院ICU主要負(fù)責(zé)全院各科危重病人的監(jiān)護(hù)、治療，其目的是為了提高對危重病人的搶救治療成功率，降低死亡率。

一、醫(yī)療管理

1、ICU是醫(yī)院一獨立科室，有專職醫(yī)生和護(hù)士對病人進(jìn)行每天24小時的監(jiān)護(hù)和治療。

2、ICU醫(yī)療上采取全封閉式管理模式。

1）、由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)對病人的每日查房和開醫(yī)囑等醫(yī)療工作。2）、原病房主管醫(yī)生及上級醫(yī)生原則上每日巡視病人至少一次，根據(jù)病情需要隨時到ICU與有關(guān)醫(yī)生商討診療問題，需要改醫(yī)囑時，應(yīng)與ICU醫(yī)生共同研究取得共識后由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)更改。

3）、ICU醫(yī)生應(yīng)和原主管醫(yī)生保持聯(lián)系，疑難問題需請其它?？茣\時，由ICU醫(yī)生或雙方醫(yī)生協(xié)商作出決定，意見不統(tǒng)一時，由ICU主治以上上級醫(yī)生或雙方醫(yī)生協(xié)商作出決定，病例會診討論由ICU主任主持，并上報醫(yī)務(wù)部，必要時由醫(yī)務(wù)部組織。

4）由門急診直接收入ICU的危重病人，需請相關(guān)科室會診的，由ICU主管醫(yī)生或值班醫(yī)生電話或書面請求會診，相關(guān)科室接到電話或會診申請書后，即刻到ICU會診協(xié)助診療。

3、病人轉(zhuǎn)出ICU48小時內(nèi)確定的院內(nèi)感染仍屬ICU感染，感染日期為轉(zhuǎn)出日期，由接收科主管病人的醫(yī)生填寫院感病例登記表。且在感染日期一欄用紅筆注“ICU”并向ICU反饋。

4、ICU醫(yī)生必須嚴(yán)可知遵守《醫(yī)院急救綠色通道管理制度》的有關(guān)規(guī)定，主動、積極，協(xié)助其它科室?？漆t(yī)生的工作。

ICU醫(yī)療制度

進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療工作。屬多科或一時未能明確診斷的，則由ICU主任與有關(guān)科室會診決定，意見一時無法統(tǒng)一時，ICU主任有最后決定權(quán)。

5、擇期手術(shù)病人需由各?？漆t(yī)生提前一天向ICU提出申請，各科急診病人可隨時提出申請。病人入住ICU后，原則上保留病人的原床位。

6、凡入住ICU的病人，即按ICU合理收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費。

7、交接班：非術(shù)后病人轉(zhuǎn)入ICU時，應(yīng)由原經(jīng)管醫(yī)生書寫轉(zhuǎn)科記錄，術(shù)后病人轉(zhuǎn)入ICU時，由手術(shù)醫(yī)師在限定的時間內(nèi)書寫入院志、術(shù)前記錄及手術(shù)記錄，術(shù)后病程記錄或術(shù)后記錄并轉(zhuǎn)科記錄（術(shù)后病程記錄與轉(zhuǎn)科記錄可分寫），并作床旁交班。ICU接班醫(yī)生進(jìn)行床旁交接班后書寫入室或接收記錄（不需另起頁）。手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)生和ICU醫(yī)生共同商討后由ICU醫(yī)生開出。

8、門急診和各臨床科室對休息期間的急診病人需急診收入ICU的病人的指征有爭議時，各科首診醫(yī)師必須報請各科上級醫(yī)生會診確定或和ICU主任協(xié)商處理。

四、出室工作制度

1、出室標(biāo)準(zhǔn)

1）、病情基本穩(wěn)定，無需生命支持的病人；

2）、昏迷病人除腦功能外，其他生命體征穩(wěn)定的病人。3）、氣管切開病人生命體征穩(wěn)定，無需進(jìn)行呼吸機(jī)治療的病人。

2、病人轉(zhuǎn)回病房原則上由ICU醫(yī)生決定，ICU醫(yī)生在病人轉(zhuǎn)回病房前，電話通知相關(guān)科室，特殊病例可申請轉(zhuǎn)科會診。

3、各科對ICU符合轉(zhuǎn)出的病人必須優(yōu)先安排，不得以任何借口推委拒收病人。

ICU醫(yī)療制度

ICU入、出室標(biāo)準(zhǔn)

為保障醫(yī)療安全，現(xiàn)對ICU入、出室標(biāo)準(zhǔn)重新下發(fā)，請各臨床科室認(rèn)真學(xué)習(xí)并按要求執(zhí)行： ICU收治范圍：

原則上凡生命體征不穩(wěn)定和（或）高危需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的患者。

1、ICU收治全院各科有搶救價值及在經(jīng)濟(jì)上有支付能力的危重病人，特殊情況除外。

2、門、急診病人需要生命支持治療，而非急救綠色通道進(jìn)行救治的危重病人，與ICU聯(lián)系后可由急診直接收入ICU。

3、重大手術(shù)后病人和需要進(jìn)行麻醉復(fù)蘇的病人。

4、其他科術(shù)后病人術(shù)后需要特別監(jiān)護(hù)、護(hù)理治療的病人。

5、下列情況者原則上不能進(jìn)入ICU： 1）、傳染病患者。2）、特殊感染患者。3）、經(jīng)濟(jì)上無支付能力者。

（上述三者在特殊情況下，經(jīng)醫(yī)院及上級主管部門同意后除外）4）、慢性消耗性疾病、晚期腫瘤的患者一般不在I CU收治范圍。

三、入室工作制度

1、ICU和?？漆t(yī)師必須嚴(yán)格遵守《醫(yī)院急救綠色通道管理制度》的有關(guān)規(guī)定。堅持以“病人為中心”的服務(wù)原則。

2、符合收治范圍的病人可入ICU，但對收治標(biāo)準(zhǔn)存在不同意見

ICU醫(yī)療制度

1、出室標(biāo)準(zhǔn)

1）、病情基本穩(wěn)定，無需生命支持的病人；

2）、昏迷病人除腦功能外，其他生命體征穩(wěn)定的病人； 3）、氣管切開病人生命體征穩(wěn)定，無需進(jìn)行呼吸機(jī)治療的病人；

2、病人轉(zhuǎn)回病房原則上由ICU醫(yī)生決定，ICU醫(yī)生在病人轉(zhuǎn)回病房前，電話通知相關(guān)科室，特殊病例可申請轉(zhuǎn)科會診。

3、各科對ICU符合轉(zhuǎn)出的病人必須優(yōu)先安排，不得以任何借口推委拒收病人。

4、病人出室時由ICU主管醫(yī)生書寫轉(zhuǎn)科記錄，并由ICU醫(yī)生和護(hù)士護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科室，并進(jìn)行床邊交接班，由病房醫(yī)生接診后，在轉(zhuǎn)科登記本上簽名，接診醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)院規(guī)定的時間內(nèi)書寫接收記錄。

5、在ICU死亡或出院的病人，病歷由ICU完成后直送病案室歸檔。死亡討論由ICU組織，并通知相關(guān)科室派人員參加。

6、死亡病人的處理，參照尸體處理原則。

以上工作流程在醫(yī)務(wù)部指導(dǎo)下制定，如在工作中違反上述制度，根據(jù)造成后果的嚴(yán)重程度由醫(yī)務(wù)部按醫(yī)院有關(guān)管理條例進(jìn)行處罰。以上ICU工作流程制度的解釋權(quán)屬醫(yī)務(wù)部。

ICU醫(yī)療制度

⑶對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師，住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施。⑷對新入院病人，必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因。

⑸疑難危急病例或特別病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師（教授）查房。

⑹對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

⑺檢查醫(yī)療差錯、各項醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。

⑻檢查總住院、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

⑼提出病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，同時報告科主任。

⑽注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。3.住院醫(yī)師查房制度

ICU醫(yī)療制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須以人為本，把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

4.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5.醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。

ICU醫(yī)療制度

ICU查房規(guī)范

一、醫(yī)生交班

（1）對特重病人簡要會診討論；

（2）集體閱CT片、X光片等；

（3）查閱病例。

二、查房內(nèi)容

1、醫(yī)生方面

（1）新病人：A、病人姓名、性別、年齡、入院時間；B、簡要病史；C、重要陽性和陰性體征及輔助檢查結(jié)果；D、入院后特殊處理：手術(shù)、介入等治療；E、診斷；F、入院后治療和相應(yīng)處理效果以及診療上存在的困難等問題；

（2）舊病人：A、簡要匯報病人入院后病情變化及治療經(jīng)過；B、目前病人病情、診斷、治療上需要解決的問題；C、值班期間病情變化、處理效果以及應(yīng)注意的事項以及診療上存在的困難等問題。

2、護(hù)理方面

（1）病人神志、瞳孔、生命體征血氧飽和度、精神、飲食、睡眠、大小便情況、四肢活動情況、CVP等血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)的變化情況；

（2）各種管道護(hù)理情況：是否通暢、24小時引流量、顏色和性質(zhì)；

（3）護(hù)理方面存在的問題；

（4）護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長補充護(hù)理方面的情況；

（5）護(hù)理查房嚴(yán)格按相關(guān)制度進(jìn)行（不包括在早查房內(nèi)容中）。

3、上級醫(yī)生查房要求

（1）對新入院病人在聽取交班后，對病人必須進(jìn)行必要的全身檢查；

（2）對舊病人簡要檢查重點病變部位；

（3）對舊病人在醫(yī)療、護(hù)理上存在的問題，提出整改意見，必要時予以糾正、示范、示教，對下級醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)、簡要闡述國內(nèi)、外新觀點、動向；

ICU醫(yī)療制度

ICU搶救工作制度

1.搶救工作制度必須有周密、健全的組織分工。由科主任、護(hù)士長組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任感。全力以赴，緊密配合。遇重大搶救，應(yīng)根據(jù)病情，提出搶救方案并報告院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要報告有關(guān)部門。

2.搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。做到常備不懈。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

3.參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。

4.嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。

5.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，新用藥品的空安瓿，經(jīng)二人核對方可棄去。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

6.各種搶救藥品、器械用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。用過的藥物安瓿，經(jīng)查對后棄去，房間進(jìn)行終末消毒。7.及時向病員家屬單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。

ICU醫(yī)療制度

一、科內(nèi)會診制度

ICU會診制度

1、原則上科內(nèi)新收的患者應(yīng)該請主治以上級別的醫(yī)師和搶救小組成員會診，指導(dǎo)搶救和診療方案的制度，若病情危重者應(yīng)緊急請會診，不得拖延。

2、住院病人病情出現(xiàn)變化或疑難病例主管醫(yī)師不能解決的，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。

3、涉及某些?？频牟∏?，應(yīng)請該?？频尼t(yī)師會診協(xié)助處理。

4、按ICU查房規(guī)范要求，每天早晨交班時對科內(nèi)危重病人進(jìn)行簡要會診討論，指導(dǎo)查房重點和調(diào)整搶救治療方案。

5、對三天內(nèi)不能確診或病情復(fù)雜、疑難、搶救上存在困難的病人必須組織全科會診討論。

6、申請會診的醫(yī)師必須認(rèn)真做好各項準(zhǔn)備工作，記錄上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見；被邀請科內(nèi)會診的醫(yī)師必須及時到場并提出相關(guān)診療意見，不得借故推脫。

二、科間會診制度

1、住院病人病情涉及他科，本科不能檢查處置者，經(jīng)科內(nèi)搶救小組會診討論和科主任查房認(rèn)為本科不能解決的疑難病例或需要他科協(xié)助診治或轉(zhuǎn)科的病例，應(yīng)及時申請會診。

2、邀請會診程序：

（1）申請會診由住院醫(yī)師提出，主治醫(yī)師決定，報科主任審核同意。

（2）住院醫(yī)師認(rèn)真填寫會診申請單，并按病歷書寫規(guī)定要求，寫出會診記錄，完成必要的檢查。

（3）值班護(hù)士將會診申請單登記后及時送到被邀科室，由接收科

ICU醫(yī)療制度

（2）申請會診的科室主治醫(yī)師做中心發(fā)言，提出會診目的及需解決的問題。（3）參加會診的醫(yī)師發(fā)言。

（4）科主任綜合討論意見，提出診治意見。（5）上報醫(yī)務(wù)科主任或業(yè)務(wù)副院長后確定診治意見。

4、經(jīng)治醫(yī)師將會診內(nèi)容整理好后記入病歷中，并記入科室會診討論登記本上。

四、院外會診制度

1、申請院外會診的病例，應(yīng)先經(jīng)科內(nèi)或院內(nèi)會診，確定難以解決者，方可提出申請，特殊情況報主管院長審批可直接申請院外會診。

2、院外會診由科主任或主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)股同意，報告業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間。

五、ICU對外會診制度

1、該會診制度只限于ICU對全院各科室的會診。

2、接到會診通知單或電話急會診通知后，由住院總醫(yī)師或相應(yīng)專科的主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)生去會診；夜班接急會診通知后由值班醫(yī)師先去申請會診科室會診，同時電話通知相應(yīng)專科主治以上級別的醫(yī)師緊急到該科室會診。

3、會診醫(yī)師依患者病情，根據(jù)ICU入室標(biāo)準(zhǔn)，確定病人是否需要轉(zhuǎn)入ICU治療。

4、會診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解病情、認(rèn)真檢查患者后提出會診意見，認(rèn)真

ICU醫(yī)療制度

ICU首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、新收住院病人或轉(zhuǎn)科病人時，科內(nèi)首診醫(yī)師一般情況下為主班或值班醫(yī)師，若主班或值班醫(yī)師因故無法接收病人時，依次由副班、日班醫(yī)師擔(dān)當(dāng)首診醫(yī)師。

二、首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)實施患者診斷、治療，及時、認(rèn)真、細(xì)致地做好診治工作，及時完成首次病程記錄和搶救記錄，根據(jù)病情變化，做好妥善處理及相關(guān)記錄。

三、對穎難、危重或考慮非屬本科病人，應(yīng)在積極救治的同時，迅速請上級醫(yī)師或他科醫(yī)師會診。

四、首診醫(yī)師應(yīng)陪同會診、詳細(xì)匯報病情和診療意見，并積極協(xié)助會診醫(yī)師診治病人，除非會診醫(yī)師同意接手處理，否則，首診醫(yī)師應(yīng)繼續(xù)按會診意見處理病人，絕不能以病人不屬本科范圍為理由推諉病人，貽誤病情，否則，一切后果由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。

首診醫(yī)師在認(rèn)真妥善安置好病人入院的所有診療工作后，必須將病人的病情、診療情況和對病情的注意事項等與管床醫(yī)師或值班醫(yī)師進(jìn)行交接班。

ICU醫(yī)療制度

ICU管理制度

一、主任和護(hù)士長對ICU的行政管理和醫(yī)療護(hù)理工作全面負(fù)責(zé)，保證各項工作程序和制度的正常進(jìn)行，提高工作效率，保證醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

二、進(jìn)入ICU必須穿ICU工作服；戴口罩、帽子、穿專用鞋或穿鞋套，嚴(yán)格遵守操作前后ICU的洗手制度。

三、病區(qū)必須保持安靜、整潔，不得高聲交談，不得使用手提電話，非本科人員不得亂動ICU的設(shè)備及物品，不許在病區(qū)內(nèi)走動，非工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)。

四、ICU一切搶救藥品、物品及設(shè)備應(yīng)放置在固定位置，并有明顯標(biāo)記，妥善保護(hù)和保留，不得隨意挪用或外借，所有搶救設(shè)備應(yīng)完好無損，保證隨時正常運轉(zhuǎn)。

五、藥品、器械用后及時整理、清潔、保養(yǎng)，使用后或損耗及時補充維修。

六、嚴(yán)格執(zhí)行ICU的消毒隔離制度，每月進(jìn)行一次空氣培養(yǎng)，認(rèn)真執(zhí)行床單位及病區(qū)的終末消毒處理。醫(yī)療廢物、垃圾處理按要求進(jìn)行，絕不允許有違規(guī)處理。

七、保證ICU病區(qū)的安全和病人的安全，發(fā)現(xiàn)安全隱患應(yīng)及時報告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，及時消除不良因素。

八、ICU工作人員必須堅守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行科室和醫(yī)院的各項規(guī)章制度，不許收受紅包、請吃、藥品器械回扣，不允許藥商等進(jìn)入病區(qū)。

ICU醫(yī)療制度

ICU請示報告制度

凡有下列情況，必須向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門請示報告：

1、有大批傷員或大批中毒（如收治重大交通事故，集體食物中毒傷員，特殊傳染病人），病人病情危重必須動員全院力量進(jìn)行施救。

2、首次開展新技術(shù)，新項目并術(shù)后病情變化，及有預(yù)后不良的可能。

3、病人病情危重，需行緊急手術(shù)搶救病人生命而病人昏迷無簽字能力并單位領(lǐng)導(dǎo)或其家屬不在場，無法聯(lián)系責(zé)任人，或未交付入院費用，需向醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值人員進(jìn)行請示。

4、遇疑難病例，ICU處理困難時，需要請院外會診，或病人需轉(zhuǎn)院治療。

5、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失器材、貴重藥品。

6、收治涉及法律或政治問題以及有自殺跡象行為的病人時，需向醫(yī)務(wù)部進(jìn)行報告，由醫(yī)務(wù)部、院務(wù)辦向有關(guān)政府部門聯(lián)系反映。

7、增改、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時。

8、科主任、科護(hù)長外出參觀學(xué)習(xí)，因病住院，休假等兩天以上者。

9、凡外出會診、進(jìn)修學(xué)習(xí)；接受院外來院參觀、進(jìn)修，實習(xí)或?qū)W術(shù)講座，接受媒體的相關(guān)采訪等。

10、現(xiàn)失竊、火災(zāi)、爆炸或搬遷消防器材。凡有下列情況，必須向科主任報告：

1、凡新收或其他科室轉(zhuǎn)入病人，病情危重，均需就病情及治療方案向科主任報告，并每天早上查房時匯報病情，對治療作必要的調(diào)整。遇疑難病例，由科主任主持進(jìn)行討論。

2、凡需手術(shù)或進(jìn)行任何有創(chuàng)傷性操作治療時，需向科主任報告同意后進(jìn)行。

3、病人出現(xiàn)欠費，病人或家屬對治療效果不滿意，對醫(yī)護(hù)人員治療措施，醫(yī)療費用產(chǎn)生誤解時。

4、任何人員休假，外出學(xué)習(xí)，進(jìn)修，出外會診等。

5、向醫(yī)院有關(guān)部門作請示報告前均應(yīng)向科主任請示。

ICU醫(yī)療制度

3.按照首診負(fù)責(zé)制度負(fù)責(zé)夜班期間病人的收治、搶救工作，根據(jù)病情需要和ICU危重病人會診制度要求及時完成會診、請示二線、上級醫(yī)師，按照會診意見、上級醫(yī)師意見制定出搶救治療方案，并及時完成首次病程記錄、搶救記錄的書寫。

4.5.負(fù)責(zé)夜班期間向病人家屬的病情解釋工作。

作好次日晨交班的各項資料準(zhǔn)備工作，將夜間新收病人、原有病人的病情、處理情況和存在的危險、需要進(jìn)一步完善的診療措施，按ICU交班規(guī)范要求認(rèn)真交班。

6.認(rèn)真完成值班記錄的書寫，對特殊病人應(yīng)填寫交班記錄進(jìn)行交班。

下夜班醫(yī)生崗位職責(zé)

1.按照上級醫(yī)師和科主任的查房意見落實完成所管病人當(dāng)天各項醫(yī)囑、治療方案的更改，及完成當(dāng)天病歷，病程記錄的書寫。

2.下班前需將自己所管病人的診斷、治療措施、需注意問題向主班醫(yī)生詳細(xì)床邊交班，對特殊病人應(yīng)寫交班記錄進(jìn)行交班。

日班醫(yī)生崗位職責(zé)

1.全面掌握自己所管病人的病情、診斷，目前存在的問題和治療方案，和了解自己所管病人需要觀察的主要指標(biāo)及觀察方法。

2.按照上級醫(yī)師和科主任的查房意見落實完成所管病人當(dāng)天各項醫(yī)囑、治療方案的更改，及完成當(dāng)天病歷，病程記錄的書寫。負(fù)責(zé)上班期間自己所管病人病情變化、處理，注意各項檢查結(jié)果及時追蹤，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，并完成相應(yīng)病歷、病程記錄的書寫。3.4.每天至少1-2次向病人家屬解釋患者病情變化、診療方案調(diào)整情況。

科室工作需要時主動協(xié)助其他醫(yī)生完成各項工作。

下班前需將自己所管病人的診斷、治療措施、需注意問題向主班醫(yī)生詳細(xì)床邊交班，對特殊病人應(yīng)寫交班記錄進(jìn)行交班。5.6.ICU醫(yī)療制度

ICU醫(yī)師工作職責(zé)

1.各級醫(yī)師必須嚴(yán)格履行各自的工作職責(zé)和崗位職責(zé)，堅守工作崗位，保證各項醫(yī)療工作的正常運行。

2.ICU三位一體查房模式和床頭交接班制度，認(rèn)真執(zhí)行24小時全程跟進(jìn)的質(zhì)控制度。

科主任的搶救小組成員及各級?？粕霞夅t(yī)師參與的指導(dǎo)下對每隔危重病人共同討論，制定最合理的及時、有效的診療計劃和搶救方案。3.4.?？萍膊』騃CU不具有相應(yīng)處理設(shè)備和條件的，必須及時請相應(yīng)專科會診，會診前ICU醫(yī)師盡快完善對病人的生命支持及搶救治療的各項處理和輔助檢查，在?？漆t(yī)師的會診、指導(dǎo)下進(jìn)一步完善對病人的相應(yīng)診療并隨時跟相應(yīng)?？漆t(yī)師保持聯(lián)系，保證對病人的及時、正確的治療。

5.堅持三級醫(yī)師查房、會診、病例討論、請示報告、首診負(fù)責(zé)制等各項醫(yī)療制度，防范醫(yī)療糾紛，醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。

建立健全I(xiàn)CU危重病人搶救基地和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)基地體系，承擔(dān)對各級醫(yī)師（實習(xí)生）的培訓(xùn)工作（實習(xí)生的實習(xí)工作）。病人進(jìn)行人性化服務(wù)，尊重病人。愛護(hù)病人，認(rèn)真推行“喚醒療法”。每天1-2次，必要時隨時跟病人家屬交待病情、診療方案，尊重病人及家屬的醫(yī)療合法權(quán)益，以取得病人及家屬的理解和配合，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。6.7.8.認(rèn)真做好他科病人的會診，做好對新收、轉(zhuǎn)入ICU病人的診療和管理工作。病情穩(wěn)定后，及時轉(zhuǎn)出ICU，如有困難時報告科主任，與相應(yīng)科室協(xié)調(diào)合作處理，保證病人的安全和利益。

9.堅持合理用藥，不許濫用抗生素和亂用高檔藥及進(jìn)行不必要的檢查，對病人病情負(fù)責(zé)，使每個病人得到合理、有效、正確的最佳診療。

ICU醫(yī)療制度

臨床主任醫(yī)師（教授）職責(zé)

1.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)與理論水平的提高工作。

2.定期查房，并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難病例的會診及死亡病例的討論。每周查本區(qū)全部病床不少于一次。3.指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作。4.擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5.每周參加?？崎T診不少于兩個上午。

6.每月修改、審閱下級醫(yī)師病歷不少于10份（要有文字記錄）。7.術(shù)科主任醫(yī)師每周參加大、中手術(shù)不少于一次。

8.督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。9.每年負(fù)責(zé)全院性專業(yè)學(xué)術(shù)講座一次（內(nèi)容自定，由醫(yī)教科安排）。10.運用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，每年完成科研論文不少于一篇，每兩年要有一項科研成果。11.指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。

副主任醫(yī)師（副教授）參照主任醫(yī)師（教授）職責(zé)執(zhí)行。

ICU醫(yī)療制度

臨床住院醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)10～15張床的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實行一年24小時住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制，擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。

2.對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑，并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)于病員入院后24小時內(nèi)完成。

4.向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院意見。

5.對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班前，做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

6.參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查房（巡診）時，應(yīng)詳細(xì)匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應(yīng)隨同診視，并詳細(xì)做好記錄。

7.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故。

ICU醫(yī)療制度

病房的醫(yī)院感染管理

一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四．病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇感染時即刻消毒。

五、病人衣服、床單被套每周更換1--2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液、體液污染時，及時更換；禁止在走廊、病房清點更換下來的衣物。

六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后床單位必須進(jìn)行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布。標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛涼干，定期消毒。

ICU醫(yī)療制度

2010-8-20 更新

ICU病房感染的控制和預(yù)防

1、進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房應(yīng)進(jìn)行洗手消毒，穿隔離衣，換鞋。

2、各種診療措施如氣管切開，導(dǎo)尿及靜脈插管等要嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。

3、靜脈營養(yǎng)輸液，應(yīng)嚴(yán)格按照靜脈導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，靜脈營養(yǎng)使用的儀器應(yīng)作為單獨密閉回路使用。

4、對久住的病人，應(yīng)定期進(jìn)行尿、痰、傷口培養(yǎng)，發(fā)燒時要定期做血培養(yǎng)等。

5、預(yù)防褥瘡。

6、對機(jī)體抵抗力極差或發(fā)生耐藥菌株的感染者，應(yīng)嚴(yán)格實行隔離措施。

7、每月對重癥監(jiān)護(hù)人員環(huán)境進(jìn)行一次微生物監(jiān)測。

ICU醫(yī)療制度

用滅菌水。

六、手部皮膚的清潔消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

（一）、洗手設(shè)備

1、病房及各種診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)備，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

2、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。

3、可選用紙巾、風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等擦干雙手。擦干毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手時，應(yīng)配備快速手消毒劑。

（二）、洗手指征：

1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

2、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

3、接觸血液、體液和被污染的物品后。

4、脫手套后。

（三）、洗手方法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指逢、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10--15秒鐘，流動水洗凈。

（四）、手消毒指征：

1、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

2、接觸血液、體液和被污染的物品后。

ICU醫(yī)療制度

抗感染藥物應(yīng)用的管理制度

抗感染藥物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

二、醫(yī)院應(yīng)對抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計，力爭控制在50％以一下。

三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。

四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用用藥相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

六、有條件的醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌［VRSA］及耐萬古霉素腸球菌［VRE］等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生?？垢腥舅幬锖侠響?yīng)用的原則：

ICU醫(yī)療制度

ICU的醫(yī)院感染管理

ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺；監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。每天進(jìn)行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。有條件的醫(yī)院應(yīng)配備空氣凈化裝置。

二、病人的安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護(hù)理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

三、工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。

四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時戴手套。

五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測。

六、加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測。

七、加強(qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。

八、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、ICU醫(yī)療制度

抗生素使用和醫(yī)院感染控制工作制度

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》發(fā)布以來，經(jīng)過我院廣大醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度逐年下降，臨床應(yīng)用水平不斷提高。為了落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》，繼續(xù)促進(jìn)我院抗生素的合理用藥，減少耐藥，預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，特制定本制度，希望臨床各科室認(rèn)真閱讀。

一、加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定，糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見手術(shù)，要參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（附件1）選擇抗菌藥物。

二、嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定。

建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。具體分級管理參照《佛山市藥品分級使用管理暫行規(guī)定》（附件2）。

三、加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管。

根據(jù)《衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測2006-2007年度報告》（附件3）的監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本地實際情況，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施：

（一）對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，將預(yù)警信息及時院內(nèi)

ICU醫(yī)療制度

生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

（二）嚴(yán)格實施隔離措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

醫(yī)務(wù)人員實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

（三）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻

ICU醫(yī)療制度

ICU院內(nèi)感染的監(jiān)測報告制度

1． 對ICU病人有重點的進(jìn)行室內(nèi)感染監(jiān)測。主要對象為營養(yǎng)不良、年老體弱的患者及嬰幼兒、使用激素或免疫抑制的患者，以及應(yīng)用各種導(dǎo)管和插管的患者，盡早對可能發(fā)生感染采取措施。2． 定期對ICU病人的病原體檢出情況進(jìn)行分析，如病原體的檢出部位、菌種菌型及耐藥性，感染的來源及傳播途徑，以及醫(yī)護(hù)人員的帶菌情況，并在這些監(jiān)測資料的基礎(chǔ)上制定針對性較強(qiáng)的有效措施，以降低感染發(fā)生率。3． 建立感染病人登記報告制度，危重癥患者一旦發(fā)生感染應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并填寫感染病例登記表，嚴(yán)密控制。對一些常見醫(yī)院感染病原體或某些少見病原體引起的感染，在短時間內(nèi)一個病室同時或連續(xù)發(fā)生3例以上時，應(yīng)警惕感染流行或暴發(fā)。另外，當(dāng)發(fā)現(xiàn)某種感染癥狀在臨床大量出現(xiàn)時，或者發(fā)現(xiàn)感染與某些診療措施、特殊環(huán)境有密切關(guān)系時，都應(yīng)警惕感染流行或暴發(fā)的可能。4． 建立合理使用抗生素制度，一些醫(yī)院的做法是：根據(jù)細(xì)菌耐藥率流行病學(xué)調(diào)查，制定抗生素二線管理制度，第三代、第四代頭孢菌等廣譜抗生素需副主任以上醫(yī)師批準(zhǔn)后方可使用。

5． 對于氣管導(dǎo)管置管>

3天以上拔管的，必須做導(dǎo)管頭尖端培養(yǎng)，同時抽取外周血一起送培養(yǎng)。留置導(dǎo)尿管的病人在插管時、拔管后、留置期間每周進(jìn)行一次尿液培養(yǎng)。對久住的病人，應(yīng)定期進(jìn)行尿、痰、傷口培養(yǎng)，發(fā)燒時要定期做血培養(yǎng)等。

ICU醫(yī)療制度

第二篇：ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

寧波市第九醫(yī)院ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、ICU醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯，我科特制定以下醫(yī)療質(zhì)量管理措施 ：

1、嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。

2、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動。

4、科室堅持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。

5、嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工作，嚴(yán)格遵守患者及家屬知情同意制度。

6、加強(qiáng)病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》及《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求書寫。

7、加強(qiáng)疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實、強(qiáng)化三級醫(yī)師查房制度。

9、加強(qiáng)用藥合理性與安全性的管理。

10、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的管理。

11、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理

12、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險的管理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。

13、加強(qiáng)危機(jī)管理，強(qiáng)調(diào)對突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序，提升應(yīng)急、應(yīng)變能力；制定了《重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》

14、加強(qiáng)服務(wù)意識，提高患者的滿意度。

二、ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（一）質(zhì)量管理

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；

3、科室對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高水平；

4、制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作

規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。

（二）醫(yī)療規(guī)范

1、有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。制定患者收入、轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確保患者得到連貫的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；

2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合二級甲等醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機(jī)和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案；

5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急預(yù)案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者應(yīng)予適當(dāng)隔離（轉(zhuǎn)入單間）。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進(jìn)行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科；

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。

（四）病種質(zhì)量控制

1、有醫(yī)務(wù)科對ICU的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀(jì)錄；

3、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序；

4、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

5、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報；

6、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。

7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項目。

（五）醫(yī)療核心制度

1、三級查房制度：嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準(zhǔn)備，查房時按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏?，以保護(hù)醫(yī)密。

2、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。

3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進(jìn)行討論并記錄，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內(nèi)完成。

4、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

三、重癥治療病房醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組長： 李新科

副組長： 陸薇

組員： 包松雄、胡玉平、沈啟、鄭紅、馬佩佩

工作制度

1、每月定期開會，討論科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量存在問題，提出改進(jìn)措施。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量好管理，做好醫(yī)療質(zhì)量登記，負(fù)責(zé)落實到人。

3、組長每季度組織一次經(jīng)驗交流，查擺問題。

工作職責(zé)

組長職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)整個科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。

（2）指導(dǎo)副組長安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。

副組長職責(zé)：

（1）在組長的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時完成科室醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量管

理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組

員可隨時更換。

組員職責(zé)：

（1）在副組長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（2）積極參加科室有關(guān)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的會議及工作。

（3）對質(zhì)量管理工作有權(quán)提出建設(shè)性意見和建議。

第三篇：ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、ICU醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯，我科特制定以下醫(yī)療質(zhì)量管理措施 ：

1、嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。

2、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動。

4、科室堅持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。

5、嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工作，嚴(yán)格遵守患者及家屬知情同意制度。

6、加強(qiáng)病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照十五項核心制度要求書寫。

7、加強(qiáng)疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實、強(qiáng)化三級醫(yī)師查房制度。

9、加強(qiáng)用藥合理性與安全性的管理。

10、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的管理。

11、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理

12、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險的管理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。

13、加強(qiáng)危機(jī)管理，強(qiáng)調(diào)對突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序，提升應(yīng)急、應(yīng)變能力。

14、加強(qiáng)服務(wù)意識，提高患者的滿意度。

二、ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（一）質(zhì)量管理

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；

3、科室對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級水平；

4、制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。

（二）醫(yī)療規(guī)范

1、有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。制定患者收入、轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；

2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合三級醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機(jī)和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案；

5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急預(yù)案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌種感染患者應(yīng)予適當(dāng)隔離（轉(zhuǎn)入單間）。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進(jìn)行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科；

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。

（四）病種質(zhì)量控制

1、有醫(yī)務(wù)科對ICU的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀(jì)錄；

3、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序；

4、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

5、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報；

6、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。

7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項目。

（五）醫(yī)療核心制度

1、三級查房制度：嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準(zhǔn)備，查房時按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密。

2、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。

3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進(jìn)行討論并記錄，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內(nèi)完成。

4、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

三、重癥治療病房醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組 長： 李建國 副組長： 耿香春

組 員： 楊新東 張紅英 陳曉云 工作制度

1、每月定期開會，討論科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量存在問題，提出改進(jìn)措施。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量好管理，做好醫(yī)療質(zhì)量登記，負(fù)責(zé)落實到人。

3、組長每季度組織一次經(jīng)驗交流，查擺問題。工作職責(zé) 組長職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)整個科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。（2）指導(dǎo)副組長安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。副組長職責(zé)：

（1）在組長的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時完成科室醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量管理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組員可隨時更換。

組員職責(zé)：

（1）在副組長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）積極參加科室有關(guān)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的會議及工作。（3）對質(zhì)量管理工作有權(quán)提出建設(shè)性意見和建議。

第四篇：ICU制度

服藥

注射

輸液

處置查對制度

1..在各種操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”（及操作前 中 后查，對床號，姓名，劑量，濃度。時間，用法，有效期）

2.備藥前要檢查藥品的質(zhì)量，水劑，片劑注意有無變質(zhì)，藥瓶，針劑有無裂痕，有效期和批號，靜脈注射液藥注意有無混懸物和沉淀物，如不符合要求惠標(biāo)簽不清者，不的使用，3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

4.易致過敏藥物，給藥前藥錢要詢問有無過敏史，使用毒，麻，精神性藥物時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留藥瓶，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，腰注意有無配伍禁忌。

5.發(fā)藥，注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。

手術(shù)室查對制度

1.執(zhí)行各項護(hù)理操作要做到：“三查八對”，防止差錯，事故發(fā)生。

2.接手術(shù)患者時，應(yīng)認(rèn)真查對病室，床號，姓名，性別，年齡，住院號，手術(shù)名稱，手術(shù)時間及術(shù)前用藥等，并在科室病人轉(zhuǎn)運交接本上簽全名。

3.實施體腔或深部組織手術(shù)時，清點器械，紗布，紗墊，棉片，縫針線軸等物品，防止物品遺留體內(nèi)。

4.留取病理組織標(biāo)本。應(yīng)妥善保管，及時登記，按時送檢，防止遺失。

5.執(zhí)行口頭醫(yī)囑是，在執(zhí)行前需復(fù)述一遍，并做到三對（對藥名，劑量及用法）麻醉藥品，精神藥品，毒性藥品，需經(jīng)兩人查對無誤后方可使用。

麻醉及精神藥品管理制度

1.麻醉及精神藥品設(shè)立固定基數(shù)。

2.實行專人管理，專柜放置，專人登記本，雙人雙鎖保管。

3.班班交接清點，并進(jìn)行質(zhì)量檢查，片劑無發(fā)霉，變色，裂片現(xiàn)象，針劑澄明度合格，標(biāo)簽印刷清楚，字跡清晰，嚴(yán)格核對有效期，并注明簽字。

4.病房麻醉藥品只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人原不得私自取用，借用。5.應(yīng)用麻醉藥品及精神藥品時，要由有處方權(quán)的醫(yī)生開具醫(yī)囑和專用處方，處方內(nèi)容應(yīng)按照項目要求填寫齊全，字跡清晰，醫(yī)生簽署全名，護(hù)士按醫(yī)囑正確執(zhí)行（嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度），并對使用情況進(jìn)行登記，登記時字跡清晰，將處方和原藥瓶一起保存。

6.清點藥品發(fā)現(xiàn)與基數(shù)不符時，應(yīng)及時匯報護(hù)士長，失竊，應(yīng)保留現(xiàn)場，迅速報告。

7.麻醉藥品不得轉(zhuǎn)借。

8.護(hù)士長每周檢查一次藥品的保管，交接，使用登記記錄，并在交接本上簽名。9.麻醉及精神藥品的管理范圍

（1）阿片類，阿片酊，復(fù)方桔梗片。（2）鹽酸嗎啡注射液，硫酸嗎啡緩釋片（3）可待因片，可待因注射液（4）鹽酸阿布嗎啡和丙烯嗎啡

（5）杜冷丁，安儂痛，芬太尼，美散痛，（6）罌粟堿

（7）肌肉松弛劑，得普利麻

（8）安定類

危重患者搶救配合制度

1.對危重患者需搶救者，應(yīng)立即通知相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行緊急搶救。在醫(yī)生未到達(dá)之前，護(hù)士不可以離開患者，應(yīng)立即予以急救處理：吸氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰、止血、迅速建立靜脈通路等。（注：靜脈通路盡量建立在上肢。）

2.與醫(yī)生一起根據(jù)病情將患者移入搶救室或安置在監(jiān)護(hù)室，并訂出特別護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及措施。搶救車內(nèi)各種藥品要按有效期由遠(yuǎn)到近，由左到右的順序擺放，使用藥品時按照有效期限順序從右到左使用，3.備好各種急救藥品及器械，并將搶救物品、藥品放置床旁，以便隨時急用。

4.及時建立危重患者護(hù)理記錄，密切觀察患者病情變化，并保持呼吸道及各種管道通暢，及時準(zhǔn)確填寫危重患者護(hù)理記錄單。凡因搶救未進(jìn)行記錄者，要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。危重患者護(hù)理記錄及搶救記錄填寫要求認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確，時間精確到小時、分鐘。5.積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，認(rèn)真、及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須大聲復(fù)述一遍，二人核對后方可執(zhí)行，并記錄在危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)。

6.特護(hù)患者需做輔助檢查時，必須由醫(yī)生、護(hù)士陪同。

7.認(rèn)真為患者做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，做到六潔：面部、口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰，躁動患者加床檔及保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。

藥品管理制度

1.基數(shù)藥：只科內(nèi)常備口服藥，各類針劑及外用藥物等。

（1）與藥劑科核對無誤后，建登記本。

（2）登記本前貼有藥品明細(xì)單：品名，劑量，濃度，數(shù)量。

（3）各班次交接簽全名，其中白班用藍(lán)色筆，夜班用紅色筆，使用后及時在使用情況注明，在24小時內(nèi)補齊藥品，遇周末，節(jié)假日順延。

（4）護(hù)士長每周檢查一次，并在交接本上簽名。2.急救藥：是指搶救車內(nèi)備用藥

（1）與藥劑科核對無誤后，建登記本。

（2）登記本前貼有藥品明細(xì)單，品名，劑量，濃度，數(shù)量。

（3）各班次交接簽全名，其中白班用藍(lán)色筆，夜班用紅色筆，使用后及時在使用情況注明，在24小時內(nèi)補齊藥品，遇周末，節(jié)假日順延。

（4）護(hù)士長每周檢查一次，并在藥品交接本上簽名。3.麻醉劑精神類藥：按“麻醉劑精神藥品管理制度”管理。

4.高危藥品：高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀，磷化鉀及超過0.9%氯化鈉）肌松劑與細(xì)胞毒性等藥品不得混放，必須單獨存放，并有醒目標(biāo)志。（1）高濃度氯化鈉置于小綠筐內(nèi)，并標(biāo)識。（2）15%氯化鉀置于小紅筐內(nèi)，并標(biāo)識。

（3）胰島素：冰箱內(nèi)冷藏保存，第一次使用時在瓶身注明開啟時間，每次使用前檢查藥液，普通胰島素出現(xiàn)混濁時應(yīng)停止使用，各類胰島素混懸液有效期嚴(yán)格按藥物說明執(zhí)行，5.自備藥 ：是指患者本人或患者家屬從院外帶入病區(qū)的藥品。

（1）原則上不予保管，每日治療前與家屬或患者本人核對無誤后，登記床號，姓名，數(shù)量，劑量及藥品批號，雙方確認(rèn)簽字。

（2）確需置于冰箱內(nèi)保存的藥品，在收藥時，應(yīng)及時與患者或家屬核對無誤后，雙方簽字，放入冰箱內(nèi)代為保存，登記使用情況并與家屬或患者本人確定簽字，6.出院帶藥：與患者或家屬核對無誤后。雙方簽字，并保存原始底方三個月。7.藥品管理的其他要求

（1）病區(qū)內(nèi)所有藥品，只供住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用，（2）藥品標(biāo)簽明顯清晰，標(biāo)簽有藥名，濃度，劑量。凡藥品標(biāo)簽不清，疑過期。破損，變色，混濁。沉淀等均不能使用，需及時更換。

（3）冰箱內(nèi)保存的藥物每日檢查，避免過期。

（4）易被光線破壞的藥物應(yīng)避光保存，如維生素，氨茶堿，硝普鈉，腎上腺素等。

（5）易燃易爆的藥品放置陰涼處，遠(yuǎn)離明火，如過氧乙酸，乙醇，甲醛等。（6）患者個人專用的特殊藥物，應(yīng)單獨存放，并注明床號，姓名，藥名，劑量，數(shù)量等，并有使用記錄。

（7）藥品在有效期內(nèi)使用，各種藥品要按有效期由遠(yuǎn)到近，由左到右的順序擺放，使用藥品是按有效期限順序從右到左使用，（8）患者未使用的藥物，遵醫(yī)囑提要后及時退回。

危重患者搶救制度

（一）危重患者搶救制度

1.搶救是指緊急危險情況下進(jìn)行的醫(yī)療行為，患者病情在較短時間內(nèi)中要器官或者重要生命指標(biāo)急劇惡化直接威脅到病人生命，在此情況下醫(yī)師應(yīng)在可能的條件下，盡全力搶救患者的生命。

2.危重癥搶救除一線醫(yī)師外，應(yīng)有2線醫(yī)師在場指揮搶救，必要時應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員在場，直至患者死亡均應(yīng)有醫(yī)師在場并詳細(xì)記錄，填寫為重患者評價表，搶救時患者家屬不應(yīng)在場，但應(yīng)隨時與患者家屬交待病情病情并記錄在案，簽字。

3.對危重癥搶救患者及死亡患者應(yīng)有詳細(xì)搶救記錄，注明病情變化情況，搶救時間及參加搶救人員，死亡患者應(yīng)注明死亡時間及死亡原因，未能及時書寫病歷的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，死亡患者應(yīng)立即書寫搶救記錄。

4.拒絕搶救的患者，應(yīng)有患者的直系親屬簽字證明。5.搶救室如實向患者家屬交待病情，治療情況及預(yù)后，了解患者家屬的意見，發(fā)出病危通知書，完成告知義務(wù)。

6.搶救過程應(yīng)及時，準(zhǔn)確，完整記錄，包括檢查和治療的時間，病情變化經(jīng)過，上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況，參加搶救人員等。

7.搶救過程中需要其他科室參加的，應(yīng)立即邀請有關(guān)科室參加搶救，被請可是在接到邀請后，需立即派出福主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無副主任醫(yī)師以上的人員在場時，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應(yīng)參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救。拒絕搶救的醫(yī)師將對其行為引起的相關(guān)后果承擔(dān)責(zé)任，（最高職稱指專業(yè)技術(shù)職稱，職稱相同時，已獲得職稱時間排序）

8.搶救過程中遇特殊情況應(yīng)及時向上級醫(yī)師及行政主管部門報告。9.搶救過程中遇特殊情況

護(hù)理報告制度

1.特殊病人報告制度

1.1特殊病人是指有醫(yī)療爭議的病人，突發(fā)猝死的病人及有特殊背景的人群；

1.2發(fā)生醫(yī)療爭議或病人突發(fā)猝死，科室應(yīng)在24小時之內(nèi)報告護(hù)理部，連續(xù)3個班次的值班護(hù)士均應(yīng)將患者病情觀察、病情變化經(jīng)過、治療、搶救、護(hù)理經(jīng)過、并有護(hù)士簽名寫成書面材料，護(hù)士長將完整事情經(jīng)過匯總上交護(hù)理部。

1.3護(hù)理部根據(jù)情節(jié)輕重到科室了解事情經(jīng)過，并組織召開分析會，分析原因，吸取教訓(xùn)，提出防范措施。2.不可避免褥瘡報告制度

2.1住院期間臥床患者，存在褥瘡潛在發(fā)生因素如：因病情需要禁翻身、嚴(yán)重缺氧、全身水腫、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、血液循環(huán)差的病人，護(hù)士長必須填寫不可避免褥瘡報告單，于24小時之內(nèi)送至護(hù)理部； 2．2科室要填寫護(hù)理記錄單和具體的褥瘡護(hù)理措施； 2.3護(hù)理部接到報告單后，到所在病房了解病人情況，評估皮膚護(hù)理效果與措施是否完善。

3.護(hù)理新技術(shù)、新用品使用報告制度

3.1科室開展新技術(shù)、使用新的護(hù)理用品，應(yīng)向護(hù)理部提出申請使用報告并附使用說明書。

3.2護(hù)理部同意后，使用、試用護(hù)理用品科室，應(yīng)認(rèn)真觀察使用效果，并對護(hù)理用品做出客觀評價和提供抽樣檢測結(jié)果，確定臨床使用時，須通過物資供應(yīng)中心、感染辦、護(hù)理部等組成的采購小組討論決定。

事故、差錯、缺陷登記和報告制度

1.各科室建立事故、差錯登記本，由當(dāng)事人及護(hù)士長及時書寫發(fā)生事故差錯的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長及時組織每日討論和總結(jié)，并制定改進(jìn)措施。

2.發(fā)生事故差錯時，要積極采取搶救措施以減少和消除由于事故差錯造成的不良后果。并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。

3.發(fā)生事故差錯時，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報告。護(hù)士長在24小時內(nèi)以書面形式報告護(hù)理部，重大事故要立即報告護(hù)理部、科主任。事故差錯責(zé)任者，應(yīng)在3天內(nèi)提交書面檢查材料，護(hù)士長在一周內(nèi)提交書面討論結(jié)果及改進(jìn)措施。

4.事故差錯發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

5.發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，一輩鑒定研究之用。

6.發(fā)生差錯事故的單位和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，按情節(jié)輕重給予處分。

7.為弄清事實真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時吸收當(dāng)事人參加，允許個人發(fā)表意見。決定處分時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想教育，已達(dá)到幫助目的。

8.護(hù)理部每季度或半年組織護(hù)士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。

護(hù)理投訴管理制度

1.凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。2.護(hù)理部接待護(hù)理投訴時，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。3.接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

4.護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過幾整理措施。

5.護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告之有關(guān)部門的護(hù)士長?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。

6.投訴經(jīng)核實后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

（1）給予當(dāng)事人批評教育

（2）當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，并在科護(hù)士長處備案。（3）向投訴患者誠意道歉，取得患者的諒解。（4）根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度扣發(fā)崗位津貼及獎金。

7.護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析、并制定相應(yīng)措施，對全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚及一定的獎勵。

護(hù)理查房制度

1.圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展，促進(jìn)急、危、重病人搶救技能和護(hù)理業(yè)務(wù)知識提高，護(hù)理部每季度組織科室進(jìn)行一次全院護(hù)理查房，各科室每月組織一次護(hù)理查房。

2.進(jìn)行護(hù)理查房時，要做到有組織、有計劃、有重點、有準(zhǔn)備，通過查房提出護(hù)理問題及實施計劃，以提高護(hù)理質(zhì)量。3.護(hù)理查房可采取教學(xué)查房、個案護(hù)理查房、危重疑難病人觀摩查房。通過查房了解疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸全過程，并針對病人的治療、護(hù)理、心里方面存在問題，進(jìn)行全面的護(hù)理會診和討論，相互學(xué)習(xí)提高，為臨床解決實際問題。4.護(hù)理查房可采用多媒體、圖片、幻燈片、投影儀、實物模型等。

5.查房科室在進(jìn)行護(hù)理查房前三天必須將查房資料上交護(hù)理部，護(hù)理部將查房提綱提前下發(fā)到參與護(hù)理查房的科室。

6.各科室護(hù)理人員參加查房時應(yīng)查閱各種文獻(xiàn)，積極參與討論。

危重癥病人監(jiān)護(hù)病室(ICU)搶救制度

一、保證搶救藥品及器材的供應(yīng)

為保證搶救工作的順利進(jìn)行，危重癥病人監(jiān)護(hù)病室(ICU)搶救器材及藥品必須力求齊全完備，要定人保管，定位放置，定位儲存，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。搶救物品一般不外借，以保證使用。

二、嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度

1.參加搶救人員，必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給予相應(yīng)處理，如心臟胸外按壓、止血等，并及時提供診斷依據(jù)。2.嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時、詳細(xì)、用藥處置要準(zhǔn)確。對危急病人就地?fù)尵?，不可隨意移動。

3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人護(hù)理，對病情變化、搶救過程、搶救經(jīng)過、各種用藥等詳細(xì)交待，所有藥品的空安瓶須經(jīng)第二個核對方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。4.及時與病人家屬及單位聯(lián)系。

5.搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，并須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。

危重癥病人監(jiān)護(hù)病室(ICU)執(zhí)行醫(yī)囑制度

一、危重癥病人監(jiān)護(hù)病室(ICU)護(hù)士要嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑單上的醫(yī)囑，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如果搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救后應(yīng)立即將醫(yī)囑補下處理。

二、危重癥病人監(jiān)護(hù)病室(ICU)護(hù)士原則上要執(zhí)行ICU醫(yī)生的醫(yī)囑，如遇其他科室醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑要與危重癥病人監(jiān)護(hù)病室(ICU)醫(yī)生協(xié)商后下達(dá)通知值班護(hù)士執(zhí)行。

三、對所開醫(yī)囑有疑問或建議時，危重癥病人監(jiān)護(hù)病室(ICU)護(hù)士應(yīng)隨時向值班醫(yī)生提出，但不能擅自修改醫(yī)囑。

四、危重癥病人監(jiān)護(hù)病室(ICU)護(hù)士依照專業(yè)理論及實踐經(jīng)驗對醫(yī)生的治療處理有監(jiān)督或提出建議的義務(wù)和權(quán)力。

五、護(hù)士長每天堅持醫(yī)囑執(zhí)行情況。

病房安全制度

1.物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

2.病房內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

3.加強(qiáng)病區(qū)內(nèi)醫(yī)療儀器及設(shè)備的管理，嚴(yán)格操作規(guī)程，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

4.加強(qiáng)對陪住和探視人員的管理。5.貴重物品不要放在病房。

6.每晚19時應(yīng)及時清理病房內(nèi)探視人員，勸導(dǎo)其按時離開病區(qū)。7.加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處（電話）。8.空病房要及時上鎖。

9.按要求暢通安全通道，不堆、堵雜物。

10.消防設(shè)施完好、齊全，周圍無雜物。

護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案 搶救及特殊事件報告處理 1.對于各科室進(jìn)行的重大搶救活動及特殊病例的搶救治療及時向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報告，以便使醫(yī)院能掌握情況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更好的組織力量進(jìn)行及時有效的搶救和治療。2.需報告的重大搶救及特殊的病例包括： 2.1 涉及災(zāi)害事故、突發(fā)事件所致死亡3人及以上或同時傷亡6人及以上的搶救；2.2知名人士、保健對象外籍、境外人士的搶救； 2.3 本原職工的住院及搶救； 2.4涉及有醫(yī)療糾紛嚴(yán)重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救； 2.5 特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救； 3.6大型活動和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。3.應(yīng)報告的內(nèi)容： 3.1 災(zāi)害事故、突發(fā)事件的發(fā)生時間、地點、傷亡人數(shù)及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷病例的原因、傷病員的傷、病情、預(yù)后、采取的搶救措施等等； 3.2 大項活動和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施； 3.3 特殊病例患者姓名性別、年齡、診斷、治療搶救措施、目前情況、預(yù)后等。4.報告程序及時限： 4.1 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員立即向科室領(lǐng)導(dǎo)以院有關(guān)的部門報告。參加院前、急診及住院患者搶救的醫(yī)務(wù)人員向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部報告；參加門診搶救的醫(yī)務(wù)人員向門診部報告；節(jié)假日、夜班向院總值班報告。在口頭或電話的同時，科室、病房應(yīng)填寫書面報告單24小時內(nèi)報告醫(yī)務(wù)處； 4.2 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、院前總值班接到報告后應(yīng)在十分鐘向院領(lǐng)導(dǎo)報告。患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序 1.應(yīng)立即通知值班醫(yī)生。2.立即準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。3.積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。4.必要時通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知住院處，由住院處負(fù)責(zé)通知患者家屬。5.某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時通知醫(yī)務(wù)處或院總值班?；颊咄蝗话l(fā)生猝死時的應(yīng)急程序 1.發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時通知值班醫(yī)生，必要時通知上級領(lǐng)導(dǎo)。2.通知家屬，搶救緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。3.協(xié)助醫(yī)生向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報搶救情況及搶救結(jié)果。4.如患者搶救無效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再通知太平間將尸體接走。5.做好病情記錄及搶救記錄。6.在搶救過程中，要注意對同室患者進(jìn)行保護(hù)?；颊哂凶詺A向時的應(yīng)急程序 1.發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時，應(yīng)立即向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。并填寫特殊事件報告單。2.通知主管醫(yī)生。3.做好必要的防范措施，包括沒收稅利的物品，鎖好門窗，防止意外。4.通知患者家屬，要求24小時陪護(hù)，家屬如需要離開患者時應(yīng)通知值班的護(hù)理人員。5.詳細(xì)交接班，同時多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)?；颊咦詺⒑蟮膽?yīng)急程序 1.發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥物與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。2.判斷患者是否有搶救可能，如有可能應(yīng)立即開始搶救工作。3.如搶救無效，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）4.通知醫(yī)務(wù)處或院內(nèi)總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。5.協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。6.配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作。7.做好 各種記錄。8.8.保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行，及其他患者的治療告你工作?；颊邏嫶?摔倒時的應(yīng)急程序 1.患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場，同時馬上通知醫(yī)生。2.對患者的情況做出不判斷，如測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。3.醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息。4.如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5.遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的檢查及治療。6.向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報（夜間通知院總值班）。7.協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。8.認(rèn)真記錄患者墜床/摔倒的時間、經(jīng)過及搶救過程?；颊咄獬龌蛲獬霾粴w時的應(yīng)急程序 1.發(fā)現(xiàn)患者外出應(yīng)馬上通知病史主管醫(yī)生及病房護(hù)士長。2.通知醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部，夜間通知院內(nèi)總值班及護(hù)理部值班。3.查找患者聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查房找家屬聯(lián)系電話。4.盡可能查找患者去向，必要時通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者。5.患者返回后立即通知院總值班，由主管醫(yī)生及護(hù)士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。6.若確屬外出不歸，需兩人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應(yīng)登記簽字并上交領(lǐng)導(dǎo)保存。7.認(rèn)真記錄患者外出過程。患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序 1.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。2.報告醫(yī)生及病房護(hù)士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。3.病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥物及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予氧氣吸入。4.若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者焦慮。5.按要求填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科。6.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。7.加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救記錄。

第五篇：ICU制度

ICU各種制度

一、搶救制度

1、搶救的基本原則：立即進(jìn)行搶救，從維持患者生命的角度來考慮具體處理措施，估計病情可能要發(fā)生突然變化，要先有所準(zhǔn)備。

2、搶救時做好組織工作，合理安排人力，做到忙而不亂。護(hù)理人員各司其職，密切配合，護(hù)理人員應(yīng)維持氣管插管、胃管、靜脈輸液管路通暢，防止脫出，密切監(jiān)測生命體征，保證搶救藥物的準(zhǔn)確及時應(yīng)用。

3、有專人記錄搶救有關(guān)資料，如患者心跳、呼吸停止時間，復(fù)蘇過程，記錄要詳細(xì)，時間具體到分鐘。

4、一人機(jī)動，以便隨時提供必要的人力、物力支持。

5、安排好其他病人的監(jiān)護(hù)，防止意外情況的發(fā)生。

6、搶救車做到“四定”，每班認(rèn)真檢查登記，使用后及時補充藥品、物品，處于功能位。

7、搶救完畢護(hù)理記錄單上要記錄參加搶救人員，提醒醫(yī)生及時補齊醫(yī)囑，與特護(hù)單核對無誤后簽名。

8、搶救過程中在保證搶救過程不間斷的情況下，主管醫(yī)生要隨機(jī)通知患者家屬，遇重大搶救或重要人物搶救要及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

二、儀器管理制度

1、掌握各種儀器的使用，能設(shè)定各種常用參數(shù)。

2、儀器有專人保養(yǎng)，定期檢查維護(hù)，有故障時及時報告護(hù)士長、科主任，以便及時與維修人員聯(lián)系，科室自查、設(shè)備科巡檢及維修情況要進(jìn)行登記。

3、定時給儀器充電，（每周六），保持各儀器清潔，每次用后徹底清潔或消毒，每周至少常規(guī)清潔一次，所有儀器均保持良好備用狀態(tài)。

4、儀器使用前認(rèn)真檢查機(jī)器性能，仔細(xì)核對各相關(guān)參數(shù)，參數(shù)有疑問時，反復(fù)測量或更換一臺儀器進(jìn)行對照。

5、儀器設(shè)備嚴(yán)格遵照消毒管理規(guī)范執(zhí)行，防止醫(yī)源性交叉感染。

三、病人管理制度

ICU病人的管理

1、每班小組長需認(rèn)真分組，各負(fù)其責(zé)，責(zé)任到人，將進(jìn)修及實習(xí)同學(xué)合理安排，小組成員團(tuán)結(jié)協(xié)作。

2、治療班準(zhǔn)備好藥物，放在治療盤內(nèi)交給8—4班，核對后方可執(zhí)行，備用液體，更換液體要求有第二人協(xié)助查對，提前加上藥物的液體要在液體單上注明。

3、要求分管護(hù)士全面了解病情及治療，每位病人的治療由分管護(hù)士自己完成，下班前查對當(dāng)班所執(zhí)行的所有醫(yī)囑，特護(hù)記錄單用鉛筆打“√”，查看臨時醫(yī)囑單有無漏簽字。

4、隨時觀察病人各項監(jiān)測指標(biāo)，出現(xiàn)異常情況及時排除及報告醫(yī)生，有事離開時需要囑咐其他人員代為看護(hù)。

5、每班充分評估病人各方面的護(hù)理問題，及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

6、長期住ICU病人，每日分管護(hù)士與護(hù)理員共同做好病人的衛(wèi)生清潔工作，做到“六潔”,操作過程中注意保溫，避免過多暴露病人，穿好病員衣（上衣），昏迷病人保持肢體功能位，防止足下垂。

7、保持床單位清潔整齊，床面被服有污染要隨時更換。

8、對于有引流管及氣管插管的病人，必須妥善固定或制動，防止自行拔管。

9、出現(xiàn)問題，當(dāng)事人必須寫出書面材料，護(hù)士例會時討論，使大家引以為戒。

四、床旁監(jiān)護(hù)儀的設(shè)定

1、新入科病人，應(yīng)保證各項參數(shù)的監(jiān)護(hù)狀態(tài)調(diào)至最佳（波幅、波形、頻率）。

2、全麻術(shù)后入科的病人，每15分鐘記錄生命體征一次，1小時后若平穩(wěn)改為每小時記錄。

3、接班時需認(rèn)真評估病人情況，隨時調(diào)整測血壓頻率。每次交接班時更換袖帶的位置，注意上肢有無腫脹，必要時抬高,夜間根據(jù)病人病情適當(dāng)延長測血壓間隔時間。

4、測CVP的病人，應(yīng)將零點位置做出標(biāo)記，變換體位時需校零，每小時沖洗測量管路，每日8am更換生理鹽水，有疑問時需要反復(fù)測量避免誤差產(chǎn)生。

4、監(jiān)護(hù)導(dǎo)連線整齊有序。

五、病人的皮膚護(hù)理制度

1、新入科病人接班人員從頭到腳認(rèn)真檢查并記錄在特護(hù)單上。

2、三班認(rèn)真交接，有問題詳細(xì)記錄，并報告組長及護(hù)士長。

3、昏迷病人：每1~2小時翻身一次并進(jìn)行活動肢體被動活動，責(zé)任護(hù)士每日協(xié)助護(hù)理員溫水擦背一次，對長時間住院病人，每周洗頭一次，頭部墊軟枕，每1-2小時變換頭部位置，保持床單位的整潔干燥，污染或潮濕后隨時更換。

4、用冰毯者，冰毯上面鋪油布一張，大單2層，骶尾部加一層一次性尿墊，冰毯使用期間，每兩小時翻身一次，必要時縮短翻身時間，避免頭部，背部、骶尾部皮膚凍傷及壓瘡。

5、出現(xiàn)下列問題需馬上報告小組長，同時積極采取措施：

a)腹瀉致肛周皮膚紅潤：溫水擦洗干凈后涂香油或紫草油或呋鋅軟膏。b)局部出現(xiàn)水泡、血泡：剪破、噴貝復(fù)濟(jì)、濕敷。

c)皮膚出現(xiàn)破損：生理鹽水擦拭、噴貝復(fù)濟(jì)、生理鹽水紗布濕敷，或無痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶，氧氣吹干。

d)四肢水腫明顯者：病情允許時將血壓改為手動方式測量，抬高水腫的肢體。

2、要約束的病人，約束帶不能捆綁過緊，清醒病人上約束帶要向病人做好解釋。

3、對于有使用氣墊床指征的病人，及時使用氣墊床。

8、出院或轉(zhuǎn)科病人皮膚有問題者，要向家屬及相關(guān)科室人員詳細(xì)交代，并在護(hù)理記錄單上記錄。

六、人工氣道的管理

1、新入科的有人工氣道的病人，準(zhǔn)確記錄插管位置妥善固定并記錄在特護(hù)單上。

2、每班評估氣管插管位置是否正確。

3、長期插管的病人，每日兩次口腔護(hù)理、檢查氣囊充氣情況（若需放氣者，放氣前必須認(rèn)真吸凈口咽部痰液）、更換固定的膠布及布條，膠布污染隨時更換，插管外口有分泌物及時行囊上吸引。

5、評估病人氣道痰液的粘稠度，合理滴入氣道濕化液，一般情況使用0.45%鹽水。

6、認(rèn)真做好胸部物理治療。

7、嚴(yán)格按照吸痰的正規(guī)操作做，非機(jī)械通氣的病人，吸痰后應(yīng)使用呼吸氣囊膨肺，防止肺不張。

8、發(fā)現(xiàn)有氣道不通暢的跡象，必須馬上報告小組長和值班醫(yī)生，積極采取措施。

9、氣管插管的固定方法：膠布+布帶雙固定法（清醒或煩躁病人），膠布法（昏迷病人）。

10、插管病人必須制動，防止自行拔管。

11、氣管切開病人，保持局部清潔（包括紗布、布繩、固定氧氣管的膠布），管腔內(nèi)有血跡，必須清理干凈（深部沖洗，管口處用消毒棉簽擦拭）。

七、各種治療的保證制度

1、對清醒病人治療前叫姓名，告知所用藥物，治療完畢封管后告知病人，讓病人明確所用藥物。

2、探視前，責(zé)任護(hù)士對所分管的病人進(jìn)行全面檢查，蓋好蓋被，避免暴露病人，探視時，家屬若有疑問，應(yīng)在探視后通過對講解釋清楚。

3、接班時、做治療時均要檢查靜脈通路有無液體外滲情況，若出現(xiàn)問題及時更換液體通路，液體外滲及時采取相應(yīng)措施。

4、每次更換液體時要注意觀察滴數(shù)及通路有無外滲。

5、接班后對分管病人的各項治療全面了解，保證準(zhǔn)確、按時做好各種治療。

6、較煩躁的病人應(yīng)將輸液側(cè)肢體放在被子外面，以便脫開時能及時發(fā)現(xiàn)。

7、準(zhǔn)備各項治療要嚴(yán)格三查七對，準(zhǔn)備液體，更換液體要有第二人進(jìn)行核對，治療班下班前檢查治療室物品是否齊全，為夜班做好準(zhǔn)備。

8、主管班統(tǒng)籌安排床位，根據(jù)病人多少、工作量大少決定是否需加兩頭班及大小夜班，下班前要檢查科內(nèi)儀器設(shè)備、ICU專用耗材是否足量，為夜班做好準(zhǔn)備

八、引流管的護(hù)理制度

1、手術(shù)后病人接班時認(rèn)真核對各引流管的名稱，固定是否牢固，并用膠布加以固定。

2、向手術(shù)醫(yī)生了解有無特殊注意事項（包括引流袋放置高度等）。

3、嚴(yán)格按照各引流管護(hù)理要點進(jìn)行護(hù)理，有異常情況及時通知醫(yī)生。

4、翻身時防止各管道脫出。

5、嚴(yán)格交接班，責(zé)任明確。

6、更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作。

九、出入量的管理制度

1、每班護(hù)士針對病情不同，保證本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。

2、輸液要根據(jù)病情控制好速度，特殊用藥寫明滴速，微量泵每班認(rèn)真記錄速度，泵速改變或停微量泵及時記錄，停用微泵后及時停微機(jī)費用。

3、鼻飼要根據(jù)病情不需要嚴(yán)格控制速度的，要保證每班鼻飼量為總量的三分之一，需要勻速滴入的必須用輸液泵控制速度，并且每班保證入量為總量的三分之一。

4、有特殊原因未能保證入量的必須詢問醫(yī)生如何處理，并向下班交班，觀察血糖變化。

5、每班在護(hù)理記錄單上匯總當(dāng)班的出入量。

十、特護(hù)記錄單書寫要求制度

1、護(hù)理記錄寫了錯別字，不能涂改，應(yīng)用藍(lán)筆畫雙橫線并簽名。

2、上級護(hù)理人員修改下級護(hù)理人員護(hù)理記錄，用紅筆畫雙橫線，在修改處上方注明日期簽全名；實習(xí)護(hù)生及進(jìn)修人員（含試用期人員）在簽名處斜線下簽全名，檢查者在斜線上方簽全名。

3、首次護(hù)理記錄：病人入院后第一次護(hù)理記錄，內(nèi)容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡述主要治療，采取護(hù)理措施應(yīng)詳細(xì)記錄，心理狀態(tài)的異常反應(yīng)，入院宣教內(nèi)容，效果評價。

4、一般轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：轉(zhuǎn)入時的病情及治療護(hù)理措施，效果評價。

5、手術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房時的狀況、麻醉清醒時間、傷口、引流情況及注意事項。

6、詳細(xì)記錄出入量：（1）入量包括每餐食物、飲水量、鼻飼量準(zhǔn)確記錄。（2）出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流，除記錄具體量外，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

7、記錄病人24小時病情變化情況，采取的護(hù)理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？铺攸c，簡明扼要。i.應(yīng)重點觀察的陽性體征要定時記錄； ii.每班接班后應(yīng)認(rèn)真評估各項內(nèi)容；

iii.特殊交待的問題，如床頭高度、引流管高度、夾管時間、砂袋壓迫時間等要寫在特護(hù)單上。

9、呼吸機(jī)患者，每次記錄吸痰量及性質(zhì)。

10、護(hù)士長不上班時，主管班要檢查所有病人護(hù)理記錄并簽名。

十一、血氧飽和度及氧療管理制度

1、每次觀察血氧飽和度前必須檢查飽和度夾子是否夾好。

2、當(dāng)病人血氧飽和度達(dá)到100%時，應(yīng)考慮吸氧濃度是否過高？若過高適當(dāng)降低吸氧濃度。

3、躁動病人，飽和度夾子可考慮間斷監(jiān)測，防止夾子損傷。

4、飽和度有疑問時，及時做對照，排除儀器產(chǎn)生的誤差

十二、陪送病人外出檢查制度

1、檢查醫(yī)囑下達(dá)后，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)整理好床單位（蓋好被服，液體、微泵、吊桿等）

2、帶簡易呼吸囊，有口插管者檢查口插管是否能與呼吸囊銜接好，無口插管者，要帶加壓面罩

3、根據(jù)病情備好氧氣枕并詢問醫(yī)師是否要備急救用藥

4、陪送過程中，時刻注意病人病情變化，若需搶救時根據(jù)病情就地?fù)尵然蜓杆俎D(zhuǎn)回ICU進(jìn)行搶救，轉(zhuǎn)運途中保證病人安全。

5、檢查結(jié)束回ICU后，安置好病人，整理好床單位，再做治療護(hù)理。

十三、病歷查對制度

1、責(zé)任護(hù)士查對當(dāng)班執(zhí)行的所有醫(yī)囑，護(hù)理記錄單用鉛筆打“√”，臨時醫(yī)囑單勿漏簽字。

2、轉(zhuǎn)科病人主管班負(fù)責(zé)查對醫(yī)囑單，體溫單，特護(hù)記錄單，查對無誤后方可轉(zhuǎn)出。

3、出院、死亡病人主管班負(fù)責(zé)將病歷排序，全面查對體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)單，病歷有缺項者及時通知相關(guān)醫(yī)生。

4、每周一、三、五信息科下收病歷前，主管班將病歷再查對一次，全部整理好后備收取。

十四、護(hù)理記錄單書寫順序

1、氣管插管描述（插入長度）

2、普通胃管（鼻胃腸管）插入長度

3、鎖骨下靜脈置管描述，頸部體征

4、胸部、腹部體征、各種引流管描述，敷料情況

5、留置尿管情況

6、四肢，皮膚，足背動脈搏動，（靜脈留置針）輸液情況，液體滴速，末梢循環(huán)，GCS評分

7、側(cè)翻身，皮膚護(hù)理

注意：

1、危重病人請及時進(jìn)行Braden評分

2、GCS評分隨機(jī)進(jìn)行，病情無變化一周左右評一次即可，病情突變隨時評

十五、家屬管理制度

1、所有住ICU的患者均要求留一名家屬在所屬病房等候，家屬有事要離開時請與護(hù)士長或監(jiān)護(hù)護(hù)士聯(lián)系或留下聯(lián)系電話。

2、家屬在病房期間，請保管好個人錢物，以免丟失。

3、家屬在等候室期間，請各位家屬服從醫(yī)院管理，愛護(hù)公共設(shè)施，每床留一人陪護(hù)，患者臨時有事時醫(yī)護(hù)人員將通過對講機(jī)隨時與家屬聯(lián)系。

十六、壓瘡評估報告制度

1、借助評分量表對ICU內(nèi)危重病人進(jìn)行評估，有發(fā)生壓瘡高度危險者，盡早采取積極的預(yù)防措施。

2、發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來，均要及時登記，24小時內(nèi)報科護(hù)士長，報表填寫要詳細(xì)，措施要有針對性。

3、密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄皮膚相關(guān)情況，并及時與患者家屬溝通。

4、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，要詳細(xì)進(jìn)行皮膚交接，并將科室評估表帶至所轉(zhuǎn)科室。

5、患者出院或死亡時，評估表隨病歷送病案室，出院病人有壓瘡者要與家屬交接皮膚，交代注意事項并請家屬在護(hù)理記錄單上簽字。

十七、各種意外事件上報制度

1、科室病人發(fā)生意外情況，如墜床、跌倒、氣管插管脫出或其他各種引流管脫出等，當(dāng)班護(hù)士馬上報告小組長及值班醫(yī)生，馬上針對當(dāng)時的情況進(jìn)行搶救或緊急處理，防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

2、情況嚴(yán)重立即報告護(hù)士長及科主任，做好搶救工作。

3、當(dāng)班護(hù)士做好記錄。

4、及時填報病人發(fā)生意外上報表，逐級上報。

5、當(dāng)事人及科室認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，引以為戒。

十八、交接班制度

[本病房內(nèi)交接班]

1、每個班認(rèn)真床頭交接班，特殊的需觀察內(nèi)容和需采取的護(hù)理措施要書面交接（寫在特護(hù)單或紙條上）。交班內(nèi)容包括：病人神志，生命體征，雙肺呼吸音，皮膚，各引流管，特殊體位要求，輸液通路，治療用藥，患者家屬聯(lián)系電話等。

2、外借藥品，要在登記本上登記，外借物品科內(nèi)留底，主管班要認(rèn)真查對，所借藥品、物品白班及時歸還。

3、交班過程中有疑問必須弄清楚后交班者方可離去，交接班時由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

4、交班過程中要求做到“二輕”說話輕，操作輕，保持床單位清潔整齊，保持病區(qū)安靜，全部病人均交完班后，交班人員方可離開。

5、主管班、治療班為夜間補足各種物品及液體，以備夜間急用，并交接班。

[接手術(shù)病人]

1、根據(jù)約床信息準(zhǔn)備好床單位及相關(guān)儀器。

2、根據(jù)病情需要，先接好呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、血氧飽和度），檢查引流管并妥善固定，從頭到腳細(xì)致檢查病人皮膚。

3、向麻醉師及手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況及特殊病人術(shù)后護(hù)理注意事項（如：體位、引流管、病情觀察等）。

4、同手術(shù)室護(hù)士交接皮膚、輸液、物品等、填寫手術(shù)護(hù)理記錄單，并請手術(shù)室護(hù)士填寫物品交接本上內(nèi)容并簽字。

5、遇有假牙或其他貴重的私人物品，及時交給家屬并簽字為證。

6、安置好病人，記錄特護(hù)記錄單，處理臨時醫(yī)囑，并隨時觀察病人病情變化。

[接急癥入院或病房內(nèi)轉(zhuǎn)入病人]

1、平穩(wěn)搬運病人至病床上，立即接心電監(jiān)護(hù)儀，或呼吸機(jī)等，心跳呼吸驟停者立即組織搶救。

2、認(rèn)真檢查病人皮膚，向交班人員或家屬詢問病情，與急診科或病房護(hù)士交接液體、物品等，請交班人員填寫“ICU病人交接登記本”并簽名。

3、安置好病人，貴重物品交給家屬或陪護(hù)人員并在交班本上簽字，記錄特護(hù)記錄單，處理臨時醫(yī)囑，隨時觀察病情變化。

[到病房轉(zhuǎn)病人]

1、下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，退陪護(hù)證、醫(yī)保證（登記本要簽字），通知相關(guān)科室要轉(zhuǎn)出病人姓名，大約轉(zhuǎn)出時間，是否備微量泵等，并通知家屬在門口等候。

2、為病人穿好病員衣，查看交接登記本，攜帶好病人的物品及病歷護(hù)送病人到病房，根據(jù)病情攜帶氧氣枕，或便攜監(jiān)護(hù)儀。

3、將病人主要的病情變化和相關(guān)治療、物品（止血鉗、氣管套管內(nèi)芯、剩余的術(shù)中帶藥、微量泵等）與病房護(hù)士交接清楚。

4、將病人的私人物品交給其家屬，向患者表示問候后離開。

5、將病歷交到病房主管班護(hù)士手中，清點好平車上物品返回ICU。

十九、醫(yī)囑查對制度

1、處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。

2、處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。

3、臨時醫(yī)囑誰執(zhí)行誰簽字，記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

4、搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安泡，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。

5、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對并簽名。

二十、監(jiān)護(hù)室安全管理制度

1、視覺障礙、意識改變、麻醉未醒階段(根據(jù)護(hù)士評估決定)、小兒等病人需常規(guī)使用床欄。護(hù)士須向病人或家屬講明使用床欄的目的及制度。如果病人或家屬拒絕使用床欄，須在護(hù)理記錄單上注明，必要時須病人或家屬簽字。

2、特殊操作期間的臨時制動，如深靜脈穿刺。使用四肢約束帶者需每小時檢查約束部位的血液循環(huán)并記錄。如果不需使用時應(yīng)及時解除。應(yīng)記錄使用約束帶的類型、部位、時間及終止時間。

3、在任何時候，病人的床須放在最低水平，操作時可抬高床位，但結(jié)束后仍須放低。

4、平車轉(zhuǎn)運病人檢查或轉(zhuǎn)送病房時必須有床欄保護(hù)，并有工作人員陪同。

二十一、監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度

1、工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程，接觸病人前后要認(rèn)真洗手或消毒，接觸血、排泄物、分泌物必須戴一次性手套。

3、應(yīng)將感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染或高度耐藥菌感染的病人應(yīng)隔離，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

4、加強(qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。

5、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)。探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。

6、監(jiān)護(hù)室空氣消毒采用凈化層流，消毒環(huán)境中臭氧濃度低于0.2mg/m3，所用消毒器的循環(huán)風(fēng)量(m3/h)必須是房間體積的8倍以上。

7、物體表面消毒通常采用濕式清掃，用清水擦拖地每日1-2次。當(dāng)?shù)孛媸艿窖?、體液、病原菌污染時，要采用消毒液拖地或噴灑地面，要求物體表面的細(xì)菌總數(shù)≤5cfu/cm2

二十二、藥品管理制度

1、ICU病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

2、ICU病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。

3、定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，停止使用并報藥劑科處理。

4、毒、麻、限劇藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動用后嚴(yán)格按《毒、麻、限劇藥品管理規(guī)定》執(zhí)行。

5、藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定

二十三、ICU清潔衛(wèi)生制度

1、進(jìn)入工ICU室應(yīng)衣帽整潔、換ICU專用鞋。

2、非本室工作人員及病人的主管醫(yī)師，不得隨意進(jìn)入 ICU 室，外來參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。

3、統(tǒng)一病室的陳設(shè)，保持床單位及床邊桌等用物的清潔整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得隨意搬動。

4、任何病人均不得留陪護(hù)，探視者按規(guī)定探視的時間進(jìn)行探視，病人的一切治療護(hù)理由護(hù)理人員承擔(dān)。

5、切實做好病室的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止醫(yī)院感染，經(jīng)常保持病室的清潔，每日清掃，每周 1 次大掃。

6、醫(yī)務(wù)人員工作時，穿好工作服，注意儀表儀容，講究文明禮貌和清潔衛(wèi)生。

二十四、ICU學(xué)習(xí)進(jìn)修制度

1、ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在臨床各科輪轉(zhuǎn)一年并且經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)之后上崗，應(yīng)學(xué)習(xí)掌握各種搶救技術(shù)及相關(guān)理論，掌握各種監(jiān)護(hù)儀器的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)和圖像的分析及臨床意義。

2、ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)到相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)一定時間，如：心電圖室、麻醉科、手術(shù)室、急診室、?？票O(jiān)護(hù)室等。

3、按照各級人員培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)計劃，每年參加院內(nèi)外繼續(xù)教育，不斷更新知識，了解學(xué)科進(jìn)展，掌握最新技術(shù)，適應(yīng)危重病監(jiān)護(hù)的知識及技術(shù)要求。

4、定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論，互相交流，集思廣益，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高業(yè)務(wù)水平。

5、重視三基培訓(xùn)，規(guī)范各種技術(shù)操作。規(guī)范各項記錄書寫，做到項目齊全，重點突出，簡明扼要，準(zhǔn)確及時。

6、組織ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科研活動，及時收集、分析、使用各類信息，每年寫出一定水平論文。

7、加強(qiáng)外語和計算機(jī)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流與合作，掌握危重癥患者的遠(yuǎn)程會診技術(shù)。

8、安排臨床各科醫(yī)務(wù)人員到ICU輪科培訓(xùn)。

9、安排ICU醫(yī)護(hù)人員輪流赴上級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)。

二十五、家屬探視制度

1、由于病人的情況不穩(wěn)定，需接受各種治療及護(hù)理，且病人的抵抗力差，容易感染，故ICU內(nèi)不設(shè)陪人，每天有兩次探病時間。

2、探視時間：每天 下午14：00—14：30。

3、探視須知：每次探視只允許一人進(jìn)入，進(jìn)入前洗手、穿上鞋套；探病期間不要觸摸病人的傷口、各種管道及儀器；未經(jīng)允許不要給病人送任何食品；保持病室清潔及安靜，不要在室內(nèi)吸煙；ICU病室內(nèi)不擺放鮮花；入室前請關(guān)閉手機(jī)，以免干擾儀器正常運轉(zhuǎn)。

4、病人的一切治療護(hù)理由護(hù)理人員承擔(dān)，任何病人均不得留陪護(hù)。

5、ICU各類人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度及各種操作規(guī)程，認(rèn)真履行各班崗位責(zé)任制，嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師處理，隨時做好危重病人的搶救準(zhǔn)備工作，操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，避免發(fā)生差錯事故。

6、做好病室醫(yī)療文件的保管工作，探視者不得翻閱病歷及醫(yī)療文件。

7、保持床單位及床邊桌等用物的清潔整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得隨意搬動。

ICU護(hù)理工作制度

1、了解自己所分管病人的病情、診斷治療、處理等情況。

2、嚴(yán)密觀察病情變化，及時報告醫(yī)生，危急情況下可行必要的處理。

3、按時完成各項治療，護(hù)理醫(yī)囑，認(rèn)真做好特護(hù)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行查對交接班及消毒隔離制度，遵守各項操作規(guī)程。

4、隨時檢查，備齊急救所須藥品，器材，迅速準(zhǔn)確配合醫(yī)生進(jìn)行搶救工作。

5、凡有ECG、心導(dǎo)管、上呼吸機(jī)和氣管切開等特殊監(jiān)護(hù)時要按常規(guī)做好一切護(hù)理。

6、保持各管道通暢，靜脈輸液按每小時如量均勻輸入，凡用藥物必須遵醫(yī)囑，特殊藥物劑量濃度要精確計算，必須經(jīng)另一人核對。

7、熟悉常用儀器，按正規(guī)操作，注意保養(yǎng)。

8、凡須置導(dǎo)尿管病人應(yīng)保留開放，記錄每小時尿量，24小時出入量平衡，并按常規(guī)護(hù)理。

9、每日按常規(guī)做好晨、晚間護(hù)理及呼吸治療，每日更換床單，保持床鋪整潔，病人臥位舒適，定時翻身、防褥瘡護(hù)理。

10、交接班認(rèn)真、無誤、除寫好交班報告，必須做好床頭交班。

11、保持病室安靜，物品定位放置，井然有序，定期清洗，消毒。凡入ICU工作人員須著工作衣、帽、穿工作鞋，各項無菌操作須戴口罩，按無菌操作規(guī)程。