第一篇：我院感染控制2013-2015規(guī)劃

建陽(yáng)市立醫(yī)院預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃

（2013—2015年）

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（2012-2015）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕63號(hào)）等文件要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本行動(dòng)計(jì)劃。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，著力建立健全醫(yī)院感染預(yù)防與控制的工作機(jī)制，著力加強(qiáng)醫(yī)院感染管理專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，著力加大相關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度，推進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，滿足人民群眾的健康服務(wù)需求。

二、工作目標(biāo)和主要任務(wù)

（一）總目標(biāo)。

以加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作為主線，以“科學(xué)防控、規(guī)范管理、提升能力、完善體系、強(qiáng)化落實(shí)”為原則，以醫(yī)院感染管理專業(yè)隊(duì)伍能力建設(shè)為核心，健全醫(yī)院感染防控體系，切實(shí)加強(qiáng)相關(guān)職能部門協(xié)作，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，提升醫(yī)院感染防控水平，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。

（二）具體目標(biāo)。

1、到2015年，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系，結(jié)合我院實(shí)際，不斷細(xì)化完善相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程，形成比較全面的覆蓋醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門的標(biāo)準(zhǔn)體系，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染防控科學(xué)化、專業(yè)化、規(guī)范化、精細(xì)化。

2、到2015年，進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理組織體系，切實(shí)履行職責(zé)，發(fā)揮醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)的作用。

3、到2015年，建立符合我院實(shí)際的醫(yī)院感染監(jiān)控體系，實(shí)施科學(xué)、有效監(jiān)控，及時(shí)分析、反饋監(jiān)測(cè)信息，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作，提升醫(yī)院感染監(jiān)控水平。

4、到2015年，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員隊(duì)伍專業(yè)技術(shù)水平明顯提升，能力素質(zhì)勝任崗位要求。

5、到2015年，切實(shí)提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的執(zhí)行力。重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護(hù)病房）、手術(shù)室、血液透析中心（室）、新生兒室、消毒供應(yīng)中心等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的建筑布局、人員配備、質(zhì)量安全管理等達(dá)到國(guó)家有關(guān)要求。醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的危險(xiǎn)因素得到有效控制，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)有所降低。外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等專項(xiàng)發(fā)生率進(jìn)一步降低。

6、到2015年，醫(yī)務(wù)人員落實(shí)醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施依從性明顯提高。臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)防控醫(yī)院感染的意識(shí)顯著提高，自覺(jué)落實(shí)清潔、消毒滅菌、隔離、手衛(wèi)生等醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施，手衛(wèi)生依從性在現(xiàn)有基礎(chǔ)上每年提高10個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌合格率達(dá)到100%。相關(guān)工勤人員知曉并落實(shí)醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定。

（三）主要任務(wù)。

1、健全預(yù)防與控制醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)體系。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)。開展人員培訓(xùn)、指導(dǎo)評(píng)估、督導(dǎo)考核等工作，推進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力。

有效發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的作用。醫(yī)院感染委員會(huì)要在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，定期組織會(huì)議研究分析醫(yī)院感染管理存在的重要問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，并分解至醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、后勤、設(shè)備等相關(guān)職能部門，狠抓落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。感染管理科要加強(qiáng)對(duì)臨床一線的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，定期深入臨床一線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，采取適當(dāng)?shù)姆揽卮胧?，并及時(shí)給予糾正。要重視發(fā)揮臨床一線護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士的作用，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，協(xié)助感染管理科落實(shí)防控措施、督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行為、收集

問(wèn)題及時(shí)反饋。

充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)、護(hù)理學(xué)會(huì)等團(tuán)體相關(guān)專業(yè)委員會(huì)的指導(dǎo)作用，通過(guò)各學(xué)術(shù)團(tuán)體相關(guān)專業(yè)委員會(huì)推進(jìn)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等的宣貫與實(shí)施，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)，切實(shí)將醫(yī)院感染預(yù)防控制干預(yù)措施落實(shí)在臨床工作中。

2、加強(qiáng)院感專職人員隊(duì)伍建設(shè)。提高院感專業(yè)隊(duì)伍自身素質(zhì)能力，有意識(shí)地培養(yǎng)、構(gòu)建專業(yè)人才梯隊(duì)。實(shí)施醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)制度，專職人員持證上崗并定期完成相應(yīng)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每人每年參加本專業(yè)繼續(xù)教育培訓(xùn)不少于16學(xué)時(shí)，并依據(jù)其業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、專業(yè)能力及論文撰寫情況進(jìn)行定期考核。積極為醫(yī)院感染管理專職人員職稱晉升創(chuàng)造條件。同時(shí)，加快學(xué)科發(fā)展以及醫(yī)院感染管理專業(yè)人才培養(yǎng)的步伐。

3、強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防與控制基礎(chǔ)管理。醫(yī)院感染管理部門須對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)部門的分區(qū)布局、工作流程等進(jìn)行論證、評(píng)審。要強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境管理，強(qiáng)化落實(shí)消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械管理、醫(yī)療廢物管理等各項(xiàng)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)廣泛宣傳、日常督促和獎(jiǎng)懲機(jī)制等辦法，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的落實(shí)，提高他們對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的敏感性，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染信息。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。要根據(jù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作發(fā)展需要及面臨的形勢(shì)，結(jié)合工作實(shí)際，針對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等，不斷更新并細(xì)化醫(yī)院感染技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作規(guī)范，科學(xué)、有效指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

要針對(duì)重點(diǎn)部門（如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科和導(dǎo)管室等）適時(shí)實(shí)施醫(yī)護(hù)人員崗位準(zhǔn)入制，并納入特殊科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)加強(qiáng)管理；要針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如各種插管、注射、手術(shù)、內(nèi)鏡診療操作等）采取一攬子有效措施，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作要求，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5、建立健全醫(yī)院感染管理協(xié)作機(jī)制。醫(yī)院感染管理涉及感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涉及醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理部門、臨床檢驗(yàn)、藥學(xué)、消毒供應(yīng)中心、后勤保障部門以及各臨床科室等多個(gè)部門和科室。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視醫(yī)院感染管理部門的建設(shè)，建立醫(yī)院感染管理的多學(xué)科、多部門合作機(jī)制，加強(qiáng)學(xué)科、部門間協(xié)調(diào)溝通，明確分工職責(zé)，落實(shí)工作責(zé)任，形成合力推進(jìn)醫(yī)院感染各項(xiàng)防控措施的有效落實(shí)。

6、完善醫(yī)院感染監(jiān)控體系。要按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，結(jié)合實(shí)際制定監(jiān)測(cè)方案、確定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，規(guī)范開展重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群及耐藥菌等的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，提高監(jiān)測(cè)質(zhì)量，及時(shí)向臨床反饋有價(jià)值的信息，采取有效干預(yù)措施，防范醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

7、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，采取有效措施加強(qiáng)清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染。同時(shí)，要加強(qiáng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的能力建設(shè)，提高其對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)水平，提高參與臨床抗菌藥物合理使用的指導(dǎo)水平和能力，滿足醫(yī)院感染管理對(duì)微生物監(jiān)測(cè)、細(xì)菌鑒定、標(biāo)本質(zhì)控的基本要求。

8、加強(qiáng)科學(xué)研究與交流合作。積極參與醫(yī)院感染預(yù)防與控制行動(dòng)，掌握國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)，學(xué)習(xí)、借鑒和推廣國(guó)際先進(jìn)理念和經(jīng)驗(yàn)，不斷提高我院醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作水平。

三、保障措施

（一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

（二）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高技術(shù)水平。

（三）認(rèn)真貫徹落實(shí)，務(wù)求工作實(shí)效。

（四）加強(qiáng)督導(dǎo)考核，認(rèn)真總結(jié)評(píng)估。

第二篇：醫(yī)院感染控制五年規(guī)劃

醫(yī)院感染控制工作規(guī)劃

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定的 13 個(gè)《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015 年版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 版）、國(guó)家院感質(zhì)控中心指定并推行的《清潔的手，呵護(hù)健康（2015-2018 年）》和《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015-2018 年）》等專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案，結(jié)合我院實(shí)際，醫(yī)院感染管理部特制定 2016—2020 年的“十三五”發(fā)展規(guī)劃。

一、目標(biāo)任務(wù)

1、總體目標(biāo)

在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，多渠道提高院感專兼職人員技術(shù)水平，搭建全院醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)院感，提高感控意識(shí)和行動(dòng)的平臺(tái)，積極、自覺(jué)參與感控工作，增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感。以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，將感控工作轉(zhuǎn)向精細(xì)化的管理運(yùn)行模式，用數(shù)據(jù)說(shuō)話，重點(diǎn)指標(biāo)控制，重點(diǎn)部門、人員風(fēng)險(xiǎn)控制，加強(qiáng)部門間的溝通與協(xié)調(diào)聯(lián)席機(jī)制，提高工作效率，使我院的感控工作向著法制化、規(guī)范化、精細(xì)化的方向邁進(jìn)。

通過(guò)監(jiān)測(cè)實(shí)施相關(guān)防控措施，有效控制醫(yī)院感染侵襲性因素，最大限度保證患者及醫(yī)護(hù)人員等的健康，到2020年感染管理控制指標(biāo)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：

1、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)率100%；

2、醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%；

3、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%；

4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100%，手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。

5、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；

6、器械消毒滅菌合格率100%；

7、安全注射執(zhí)行率100%；

8、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防使用率100%；

9、醫(yī)療廢棄物處置規(guī)范化；

10、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)參訓(xùn)率率達(dá)90%，考核合格率100%；

11、傳染病疫情報(bào)告及時(shí)，無(wú)漏報(bào)、遲報(bào)、錯(cuò)報(bào)；

12、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的要求。、具體目標(biāo)

（1）健全感控主體及體系：按照二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求，逐步完善科學(xué)合理的醫(yī)院感染管理組織，建立一支包括由臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、流行病學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)等不同專業(yè)人員組成的醫(yī)院感染管理專職人員隊(duì)伍，感控主體從以護(hù)理人員為主體轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)、護(hù)、技并重，真正實(shí)現(xiàn)“全員感控”，感控體系上應(yīng)從以院感科職能部門為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿?jí)感控組織聯(lián)動(dòng)，從決策-服務(wù)協(xié)調(diào)指導(dǎo)監(jiān)督-落實(shí)。做到不折不扣的執(zhí)行，臨床一線科室主觀能動(dòng)性的調(diào)動(dòng)尤其重要。

（2）貫穿培訓(xùn)演練工作：隨著住院病人數(shù)量上升，醫(yī)務(wù)人員的各種

醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)保等培訓(xùn)任務(wù)將更加繁重，我們將結(jié)合共性和個(gè)性，計(jì)劃和彈性合理安排各項(xiàng)培訓(xùn)工作，使臨床真正學(xué)會(huì)他們需要的，補(bǔ)充還需要強(qiáng)化的內(nèi)容，重視過(guò)程，聚焦結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)。

（3）感控工作信息化 ：新形勢(shì)下醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制工作，必將是引入醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，充分利用信息化手段實(shí)時(shí)監(jiān)控與有效防控醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。使目標(biāo)性監(jiān)測(cè)具體、更全面；重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的院感防控工作實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋；各種報(bào)卡的信息化管理流程更規(guī)范；用數(shù)據(jù)說(shuō)話，使各種統(tǒng)計(jì)、分析、反饋更科學(xué)、準(zhǔn)確和及時(shí)。

（4）轉(zhuǎn)變觀念，服務(wù)臨床：堅(jiān)持一切為臨床服務(wù)的理念，明確自己的職能定位，提升院感專兼職人員專業(yè)素養(yǎng)，有效借助醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，準(zhǔn)確、及時(shí)地幫助、指導(dǎo)、查漏補(bǔ)缺，控制好各項(xiàng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)，減少院感不良事件、避免暴發(fā)性院感事件的發(fā)生，減少職業(yè)暴露事件的發(fā)生。

三、主要任務(wù)、完善組織管理體系建設(shè)

（1）隨著醫(yī)院臨床科室的增加、重點(diǎn)科室如 ICU、新生兒科、手術(shù)室、等以及如血透等新技術(shù)、新項(xiàng)目開展，醫(yī)院感染管理組織體系將進(jìn)一步擴(kuò)大，醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織須及時(shí)更新并投入工作。醫(yī)院感染管理科根據(jù)國(guó)家、省、市縣衛(wèi)生計(jì)生委等上級(jí)部門相關(guān)文件指示，制定我院感控工作計(jì)劃。

（2）根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定的 13 項(xiàng)醫(yī)院感染質(zhì)控指標(biāo)、國(guó)家院

感質(zhì)控中心制定并推行的 2 個(gè)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案，結(jié)合我院實(shí)際情況確定感控工作的方向和重點(diǎn)工作，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并在診療工作中推廣落實(shí)。

2、加快信息化建設(shè)，提升管理的質(zhì)量和效率在原有工作基礎(chǔ)上，引入醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)軟件，通過(guò)信息化手段，結(jié)合 13 項(xiàng)醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)一步規(guī)范監(jiān)測(cè)工作，逐步建立醫(yī)院感染基線數(shù)據(jù)，以實(shí)時(shí)反饋、月運(yùn)行分析、季度分析報(bào)告等形式提供干預(yù)和評(píng)價(jià)，真正做到從經(jīng)驗(yàn)感控轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)感控、循證感控，持續(xù)提升感控工作實(shí)際效果和效率，提升臨床執(zhí)行力的落實(shí)。、全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)從全院綜合性監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)向目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，利用信息化技術(shù)在原有基礎(chǔ)上開展更加細(xì)化 的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感要求，開展重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的監(jiān)測(cè)，制定針對(duì)性的防控措施，力爭(zhēng)醫(yī)院感染率控制在 8%以下，醫(yī)院感染漏報(bào)率控制在 20%以內(nèi)。

4、規(guī)范抗菌藥物的臨床使用每季度聯(lián)合藥劑科、微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)布全院細(xì)菌耐藥分析報(bào)告，給臨床科室提供參考依據(jù)。根據(jù)國(guó)家抗菌藥物使用控制相關(guān)規(guī)定，逐步降低抗菌藥物使用率，爭(zhēng)取抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)符合要求。

5、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，一切沒(méi)有涉及或不能具體到微生物的感控活動(dòng)，只能算是基礎(chǔ)感控或低級(jí)別的感控！多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，首先亟需提高微生物實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的鑒定能力，對(duì)多

重耐藥菌的醫(yī)院感染病例加強(qiáng)清潔、消毒滅菌、接觸隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物管理、醫(yī)療廢物管理工作。、加強(qiáng)醫(yī)院感染防控多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理涉及感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科，在醫(yī)院內(nèi)涉及醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、藥事、消毒供應(yīng)以及各臨床科室多個(gè)部門。須逐步完善醫(yī)院感染管理的多學(xué)科、多部門合作機(jī)制，加強(qiáng)學(xué)科、部門間協(xié)調(diào)溝通，明確分工職責(zé)，落實(shí)工作責(zé)任，共同形成合力推進(jìn)醫(yī)院感染各項(xiàng)防控措施的有效落實(shí)。、加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)以循證依據(jù)為支持，結(jié)合相關(guān)傳染病、醫(yī)院感染質(zhì)控指標(biāo)等政策要求，計(jì)劃性和彈性相配合，開展多種形式、多層次醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)、宣傳、演練、考核，全員培訓(xùn)覆蓋率力爭(zhēng) 100%，以提升全員感控意識(shí)，提高感染防控措施的依從性和執(zhí)行力。、落實(shí)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》內(nèi)容，吃透標(biāo)準(zhǔn)，想辦法，增措施，落實(shí)條款。爭(zhēng)取醫(yī)院評(píng)審中感染性疾病管理、醫(yī)院感染管理等涉及傳染病、院感的所有條款達(dá)標(biāo)，順利通過(guò)各項(xiàng)檢查。

9、加強(qiáng)醫(yī)院感染專項(xiàng)研究。逐步深入我院感染管理領(lǐng)域的科學(xué)研究，積極開展基于臨床實(shí)踐的醫(yī)院感染防控措施與策略的研究，提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制的科技支撐能力，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。加強(qiáng)在醫(yī)院感染管理專業(yè)人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)技術(shù)、科學(xué)研究、管理和教育等方面的交流與合作，不斷提高我院醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作水平。

第三篇：我院產(chǎn)科院內(nèi)感染控制辦法及效果分析

我院產(chǎn)科院內(nèi)感染控制及效果分析

【摘要】目的 探析我院產(chǎn)科院內(nèi)感染控制辦法及效果。方法 選取我院產(chǎn)科2014年1月-2015年12月總出院人數(shù)5431例，統(tǒng)計(jì)感染人數(shù)及感染部位，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)論 總出院人數(shù)5431例，發(fā)生院內(nèi)感染有21例，主要以上呼吸道感染為主，有20例（95.24%），肺部感染1例（4.76%）；其中2014年總出院人數(shù)2942例，發(fā)生感染17例，占0.67%，2015總年出院人數(shù)2489，發(fā)生感染4例，占0.16%，比較差異明顯，P＜0.05。采樣點(diǎn)具有170個(gè)，主要包括空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手，每一個(gè)季度進(jìn)行采樣一次，170個(gè)采樣點(diǎn)，已達(dá)標(biāo)149例，具有21個(gè)采樣點(diǎn)未達(dá)標(biāo)，不過(guò)經(jīng)過(guò)院感科現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)后重新監(jiān)測(cè)合格。結(jié)論 產(chǎn)科發(fā)生院內(nèi)感染的因素很多，應(yīng)針對(duì)性的給予控制措施，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，做好手衛(wèi)生及空氣消毒監(jiān)控，降低院感發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科；院內(nèi)感染；控制辦法；效果

院感是患者在入院時(shí)沒(méi)有亦不處于潛伏期，在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。又分為外源性和內(nèi)源性兩種[1]。產(chǎn)科是醫(yī)院中較為特殊的場(chǎng)所，同時(shí)也是發(fā)生院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)域，發(fā)生院內(nèi)感染的因素很多，在母嬰同室后，也存在母嬰二重感染的情況，產(chǎn)婦在經(jīng)過(guò)分娩向產(chǎn)褥期過(guò)渡的期間，其機(jī)體內(nèi)分泌及生理均發(fā)生變化，患者免疫能力降低，容易受到易感因素侵襲進(jìn)而發(fā)生感染[2]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，產(chǎn)科產(chǎn)婦及新生兒好發(fā)院內(nèi)感染，一旦發(fā)生感染，對(duì)母嬰的安全健康均造成威脅。因此預(yù)防控制院內(nèi)感染刻不容緩。為探析我院產(chǎn)科院內(nèi)感染控制辦法及效果，本文將2014年1月-2015年12月總出院人數(shù)5431例作為研究對(duì)象，分析感染人數(shù)及感染部位，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產(chǎn)科2014年1月-2015年12月總出院人數(shù)5431例，包括順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，作為本次調(diào)查對(duì)象，年齡20-43歲，平均（32.4±4.3）歲。

1.2 方法 對(duì)5431例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)感染人數(shù)及感染部位，分析感染因素，給予控制措施，具體如下：

（1）產(chǎn)科應(yīng)設(shè)定三個(gè)獨(dú)立的通道，醫(yī)護(hù)人員專用通道、患者專用通道及垃圾專用通道，各個(gè)區(qū)域應(yīng)嚴(yán)格劃分。（2）對(duì)于疑似及患有傳染病的患者應(yīng)將其推入隔離待產(chǎn)室進(jìn)行分娩。（3）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)意識(shí)，在操作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及消毒隔離原則，預(yù)防交叉感染，同時(shí)注意終末消毒工作。（4）使用后的銳器應(yīng)直接放入利器盒內(nèi)，禁止護(hù)理人員用手直接碰觸使用的刀片及針頭等[4]；（5）加強(qiáng)病區(qū)管理，提高醫(yī)護(hù)人員遵守手衛(wèi)生規(guī)范的依從性，切斷各種可能的傳播途徑；在臨床工作中要嚴(yán)格遵守各種侵襲性操作的適應(yīng)證和禁忌癥，合理規(guī)范的使用抗生素，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率；同時(shí)加強(qiáng)合理規(guī)范使用抗菌藥物和提高微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率監(jiān)控。（6）保持室內(nèi)清潔，做好物表消毒工作，物品消毒都采取高壓消毒滅菌或者等離子消毒滅菌，空氣消毒采取循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒，臺(tái)面采取含氯消毒液擦拭，每一個(gè)季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手、空氣及物表臺(tái)面進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次，對(duì)于存在不合格的地方及時(shí)糾正[5]；（7）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出產(chǎn)房應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手消毒，因?yàn)槎鄶?shù)院感均來(lái)自于非芽孢細(xì)菌，自覺(jué)完成手消毒，充分認(rèn)識(shí)到洗手是自我保護(hù)的一種方法，也是安全管理的關(guān)鍵，可制定關(guān)于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出產(chǎn)房的指示流程，對(duì)于母嬰同室，新生兒床旁掛潔膚柔速干手消毒液[6]。對(duì)于產(chǎn)房、新生兒洗澡間及隔離產(chǎn)房的水龍頭可改裝為感應(yīng)式出水。（8）預(yù)防感染高發(fā)季節(jié)，向產(chǎn)婦和家屬進(jìn)行宣教，告知感染的相關(guān)知識(shí)，并讓其掌握醫(yī)用垃圾和生活垃圾的放置地點(diǎn)[7]。同時(shí)，科室管理應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院探視制度，加強(qiáng)對(duì)探視家屬的管理，對(duì)探視人數(shù)進(jìn)行限制，對(duì)于伴有感染性疾病的患者不準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒進(jìn)行探視。（9）產(chǎn)科的管理者要充分認(rèn)識(shí)到院感監(jiān)控的重要性，并定期組織醫(yī)護(hù)人員關(guān)于醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考核[8]。

1.3 監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[9]中關(guān)于各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)境類別：I類（層流潔凈手術(shù)室，層潔凈病房），空氣≤10cfu/m3、物體表面≤5cfu/m3、醫(yī)護(hù)人員手≤5cfu/m3；II類（病房、產(chǎn)房、嬰兒室、ICU等），空氣≤200cfu/m、物體表面≤5cfu/m、醫(yī)護(hù)人員手≤5cfu/m3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)處理，（n，%）計(jì)數(shù)資料，卡方檢驗(yàn)，(x±s)為正態(tài)計(jì)量資料，t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果

2.1 2014年1月-2015年12月院感發(fā)生情況分析 總出院人數(shù)5431例，發(fā)生

33院內(nèi)感染有21例，主要以上呼吸道感染為主，有20例，占95.24%，肺部感染1例（4.76%）；其中2014年總出院人數(shù)2942例，發(fā)生感染17例，占0.58%，2015總年出院人數(shù)2489，發(fā)生感染4例，占0.16%，比較差異明顯，P＜0.05，見(jiàn)表1.表1 2014年1月-2015年12月院感發(fā)生情況分析（n，%）2014年 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 2015年 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合計(jì) 總出院例數(shù)

727 641 776 798 660 586 664 579 5431

院感人數(shù) 5 2 3 0 0 2 2 21

感染率 0.96 0.78 0.26 0.38 0 0 0.30 0.35 0.39

呼吸道感染 5 2 3 0 0 2 2 20 2.2 2014年1月-2015年12月產(chǎn)科環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)情況分析 采樣點(diǎn)具有170個(gè)，主要是空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等，每一個(gè)季度進(jìn)行采樣一次，170個(gè)采樣點(diǎn)，已達(dá)標(biāo)149例，具有21個(gè)采樣點(diǎn)未達(dá)標(biāo)，見(jiàn)表2；不過(guò)經(jīng)過(guò)院感科現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)后重新監(jiān)測(cè)合格。

表2 2014年1月-2015年12月產(chǎn)科環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)情況分析（次數(shù)）監(jiān)測(cè)采樣點(diǎn) 產(chǎn)房及隔離產(chǎn)房 計(jì)劃生育室 新生兒洗澡間 治療室 合計(jì) 3 討論

3.1 院感因素分析

空氣超標(biāo)次數(shù) 2 1 1 8

物表超標(biāo)次數(shù) 4 1 1 8

醫(yī)護(hù)人員手超標(biāo)次數(shù) 1 1 2 5（1）產(chǎn)科環(huán)境布局不合理，醫(yī)護(hù)人員和患者共用一個(gè)通道，區(qū)域劃分不清；（2）醫(yī)護(hù)人員意識(shí)淺薄，對(duì)預(yù)防院感缺乏一定的重視，僅忙于日常護(hù)理和治療；（3）對(duì)醫(yī)護(hù)人員的院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)力度不夠；（4）醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生不夠重視，自我保護(hù)意識(shí)薄弱；（5）患者發(fā)生感染原因是由于多數(shù)患者自身免疫力和抵抗力低下，容易發(fā)生感染，加上抗生素的不合理使用，使病人正常菌群失衡和耐藥菌株的產(chǎn)生，增加了控制難度[10]。3.2 控制效果

通過(guò)加大監(jiān)測(cè)力度，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感的知識(shí)也更加深刻，促進(jìn)了自覺(jué)性，也減少了抗生素的使用率，減少了耐藥菌株的發(fā)生，通過(guò)加強(qiáng)嬰兒用品的管理，降低新生兒感染的幾率，加強(qiáng)產(chǎn)房的環(huán)境監(jiān)控等，顯著降低呼吸道感染率，這些均說(shuō)明通過(guò)對(duì)產(chǎn)科院感因素的分析，提出相應(yīng)的對(duì)策后，有效控制了產(chǎn)科的院感率。在本研究中，總出院人數(shù)5431例，發(fā)生院內(nèi)感染有21例，主要以上呼吸道感染為主，有20例，占95.24%，肺部感染1例（4.76%）其中2014年總出院人數(shù)2942例，發(fā)生感染17例，占0.58%，2015總年出院人數(shù)2489，發(fā)生感染4例，占0.16%，比較差異明顯，P＜0.05；此結(jié)果充分證實(shí)了上述說(shuō)法，同時(shí)我院產(chǎn)科主要以上呼吸道感染為主，考慮可能是產(chǎn)婦在分娩之后，不敢通風(fēng)，總是關(guān)閉門窗，導(dǎo)致室內(nèi)外空氣不能夠流通，特別是剖宮產(chǎn)患者由于害怕切口疼痛，進(jìn)而不愿意活動(dòng)，加之手術(shù)后免疫力降低，易發(fā)生呼吸道感染，此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)格病房管理，改善病房環(huán)境，定時(shí)為其開窗痛風(fēng)，使室內(nèi)空氣流通，對(duì)于剖宮產(chǎn)的患者應(yīng)術(shù)后6小時(shí)鼓勵(lì)患者翻身，并排被，幫助其咳嗽排痰，降低呼吸道感染。本研究中，產(chǎn)科監(jiān)測(cè)采樣點(diǎn)具有170個(gè)，主要包括空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手，每一個(gè)季度進(jìn)行采樣一次，170個(gè)采樣點(diǎn)，已達(dá)標(biāo)149例，具有21個(gè)采樣點(diǎn)未達(dá)標(biāo)，不過(guò)經(jīng)過(guò)院感科現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)后重新監(jiān)測(cè)合格。同時(shí)院感科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，產(chǎn)科所有人員積極參加，合格率達(dá)到100%。

綜上所述，院內(nèi)感染工作是一項(xiàng)艱巨且長(zhǎng)遠(yuǎn)的工作，需要各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視，需要從最底層做起，更加需要堅(jiān)持不懈的努力，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員會(huì)以患者為中心，一切為患者的理念將這項(xiàng)工作做好，降低院感發(fā)生率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 [1] 李方瓊.產(chǎn)科患者院內(nèi)感染高危因素的相關(guān)性分析[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版）醫(yī)學(xué)下旬刊,2014,11(1):46-47.[2] 陳龍清.產(chǎn)科院內(nèi)感染影響因素及預(yù)防控制[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(下旬刊),2013,23(8):4401-4402.[3] 徐立群,黃燕萍.產(chǎn)科醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析和防治對(duì)策[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(2):211-213.[4] 何玉敏,王少冰,沈瓊佳等.母嬰床旁護(hù)理模式在一體化產(chǎn)科病房中的重要性[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2014,33(2):296-298.[5] 孫輝.母嬰同室院內(nèi)感染的預(yù)防和控制措施分析[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(7):92-92.[6] 余艷,肖云紅,胡正華等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)產(chǎn)科母嬰同室病房院內(nèi)感染的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(6):96-97.[7] 劉艷娟.婦產(chǎn)科院內(nèi)感染情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,41(12):2177-2179.[8] 陸玲玲.婦產(chǎn)科常見(jiàn)院內(nèi)感染因素分析及相關(guān)護(hù)理措施探討[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）,2013,20(6):881-883.[9] 武愛(ài)玲,孟秀清.婦產(chǎn)科院內(nèi)感染的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策[J].求醫(yī)問(wèn)藥（學(xué)術(shù)版）,2013,11(1):339.[10] 朱云花,蔣玲玲,劉海燕等.產(chǎn)后出血患者發(fā)生院內(nèi)感染因素及常見(jiàn)病原菌臨床分析[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2015,12(3):223-226.

第四篇：我院醫(yī)院感染控制現(xiàn)狀分析與持續(xù)改進(jìn)

日喀則市人民醫(yī)院感染控制現(xiàn)狀分析與

持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院感染已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，引起了廣泛的關(guān)注。醫(yī)院感染管理工作的好壞將直接關(guān)系到人民群眾的身體健康和生命安全，關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展，醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。

為了提高我院感染控制能力，現(xiàn)將我院醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀做以下總結(jié)：

一、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。

有的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為上報(bào)醫(yī)院感染是揭短，會(huì)影響科室和個(gè)人評(píng)先，所以就刻意隱瞞。

醫(yī)院雖然成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)等組織，醫(yī)院感染管理委員會(huì)未能真正發(fā)揮作用，特別是醫(yī)生的工作由于變動(dòng)頻繁，容易中斷；醫(yī)院感染科專職人員太少，開展監(jiān)測(cè)、研究工作困難；同時(shí)，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏參與醫(yī)院感染管理意識(shí)。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作不到位

醫(yī)院感染管理專業(yè)人員大多數(shù)是從醫(yī)生、技術(shù)員、護(hù)理崗位上轉(zhuǎn)來(lái)，專業(yè)素質(zhì)不高是不爭(zhēng)的事實(shí)，導(dǎo)致醫(yī)院感染的技術(shù)水平不高。再加上醫(yī)院感染科缺乏必備的儀器設(shè)備和工作條件，醫(yī)院感染管理僅僅作了一些粗淺的工作，監(jiān)測(cè)結(jié)果水平不高，意義不大，難的引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員的重視。由于醫(yī)院有限的條件

醫(yī)院只進(jìn)行了很少醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，大部分只有物理和化學(xué)監(jiān)測(cè)，均未開展生物監(jiān)測(cè)。由于有限的條件醫(yī)院還未未落實(shí)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）集中管理，供應(yīng)室的基礎(chǔ)設(shè)施落后，人員結(jié)構(gòu)不合理，清洗、消毒、滅菌環(huán)節(jié)缺乏制度保證。

三、醫(yī)療廢物管理欠規(guī)范

醫(yī)療廢物管理欠規(guī)范，醫(yī)院醫(yī)療廢物的包裝容器不規(guī)范，醫(yī)療廢物無(wú)專用運(yùn)送工具，醫(yī)療廢物暫存間布局設(shè)置不合理，醫(yī)療廢物分類不清，暫存、交接、處理的相關(guān)登記不全。

四、職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡漠，手衛(wèi)生設(shè)施不規(guī)范，洗手依從性低職業(yè)防護(hù)管理制度不健全，知識(shí)缺乏，醫(yī)務(wù)人員考核銳器傷后的緊急處理合格率為不高。醫(yī)院重點(diǎn)科室的洗手設(shè)備不合要求，醫(yī)院雖然配備速干手消毒劑。但有些醫(yī)務(wù)人員不能做到嚴(yán)格合理使用，正確掌握七步洗手法的醫(yī)務(wù)人員還沒(méi)有達(dá)到100%。

綜合以上不足，現(xiàn)提出以下改進(jìn)措施：

一、落實(shí)全面教育措施，提高全員的認(rèn)識(shí)，是醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)

醫(yī)院感染管理涉及醫(yī)院所有人員、所有部門和各個(gè)環(huán)節(jié)，看似事小，其實(shí)關(guān)鍵，一出差錯(cuò)，危害巨大，所以，必須提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及全體職工對(duì)醫(yī)院感染工作重要性的認(rèn)識(shí)，把醫(yī)院感染工作提高到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療職業(yè)道德、醫(yī)療工作作風(fēng)和保護(hù)人民健康的高度。制定全面教育規(guī)劃，采取培訓(xùn)等形式，加強(qiáng)宣傳教育。使全院所有人員認(rèn)識(shí)到預(yù)防和控制醫(yī)院感染是自己的責(zé)任和義

務(wù)，增強(qiáng)參與醫(yī)院感染管理的自覺(jué)性，在診療過(guò)程中主動(dòng)貫徹醫(yī)院感染管理的控制措施，醫(yī)院感染科要定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定整改對(duì)策，還要把醫(yī)院感染的內(nèi)容列入崗前培訓(xùn)等等。

二、制定醫(yī)院院感規(guī)章制度

配備足夠數(shù)量的并且能勝任該項(xiàng)工作的專職人員，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的有關(guān)醫(yī)院感染管理文件，掌握醫(yī)院感染管理的法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)及要求，建立醫(yī)院感染管理的三級(jí)監(jiān)控體系，制定符合本院實(shí)際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，實(shí)行目標(biāo)管理和責(zé)任制，認(rèn)真抓落實(shí)。

三、加強(qiáng)各環(huán)節(jié)院感管理

在醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程中落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)范，實(shí)行干預(yù)性制度；做到感染管理有人負(fù)責(zé)，工作質(zhì)量有標(biāo)準(zhǔn)，檢查考核有依據(jù)，提高醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程中的醫(yī)院感染管理質(zhì)量，防范醫(yī)院感染的發(fā)生。

四、嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度

嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，將醫(yī)院感染管理責(zé)任層層分解落實(shí)，對(duì)醫(yī)院感染管理工作落實(shí)到位，成績(jī)突出的單位和個(gè)人，及時(shí)進(jìn)行表彰，對(duì)違反醫(yī)院感染管理規(guī)章制度者應(yīng)嚴(yán)肅處理。

五、加大投入，改善條件，規(guī)避醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院感染管理軟件與硬件建設(shè)是積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保證醫(yī)院安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。醫(yī)院預(yù)計(jì)要在6月分搬近新醫(yī)院，在新醫(yī)院使重點(diǎn)區(qū)域分區(qū)明確，人流物流氣流合理，盡

量符合醫(yī)學(xué)感染和衛(wèi)生學(xué)要求；把消毒供應(yīng)中心納入醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃中，保證物品的清洗、消毒、滅菌質(zhì)量；提供合格手衛(wèi)生設(shè)施，提供手衛(wèi)生條件，提高洗手的依從性。

六、積極開展醫(yī)院感染研究

醫(yī)院感染研究尚剛剛起步，其研究方法、研究手段均有待探索、完善和提高水平，醫(yī)院感染研究課題也非常豐富，如醫(yī)院感染的影響和制約因素及其特點(diǎn)與規(guī)律；預(yù)防醫(yī)院感染的理論、技術(shù)、方法；制定預(yù)防醫(yī)院感染的防范對(duì)策等，都值得研究。醫(yī)院各科室、醫(yī)院與醫(yī)院之間應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作攻關(guān)，提高醫(yī)院感染研究水平，促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平的提高。

第五篇：感染控制方案

XX醫(yī)院X年感染控制方案

指導(dǎo)思想：緊密圍繞醫(yī)院等級(jí)復(fù)審（評(píng)審）和升級(jí)達(dá)標(biāo)中有關(guān)醫(yī)院感染控制項(xiàng)目和指標(biāo)，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和流行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

一、醫(yī)院感染控制目標(biāo)：

1、醫(yī)院感染發(fā)病率≤10％ 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％

2、傳染病報(bào)告率100％ 傳染病漏報(bào)率0 傳染病及時(shí)報(bào)告率100% 報(bào)告準(zhǔn)確率100％

3、無(wú)醫(yī)院感染及傳染病暴發(fā)事件發(fā)生

4、臨床科室及感控重點(diǎn)部門物體表面、空氣、工作人員手、使用中消毒劑、使用中 紫外線燈管有效強(qiáng)度等消毒效果監(jiān)測(cè)合格率100％

5、百?gòu)執(zhí)幏娇股厥褂寐剩?0％ 抗菌藥物使用臨床標(biāo)本送檢率≥80％

6、手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員合格率≥90％

7、醫(yī)院感染有關(guān)培訓(xùn)覆蓋率≥85％

《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》臨床醫(yī)生掌握率≥90％

二、醫(yī)院感染控制計(jì)劃： 準(zhǔn)則：認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。

1、醫(yī)院感染相關(guān)科室及部門嚴(yán)格遵照國(guó)家醫(yī)院感染有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，開展各項(xiàng)醫(yī)院感染防控及管理工作，做到依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度化建設(shè)，不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范，努力做到規(guī)范化管理。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)及操作技能。

3、積極推進(jìn)衛(wèi)生部關(guān)于《手衛(wèi)生規(guī)范》各項(xiàng)規(guī)定的落實(shí)，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)，落實(shí)手衛(wèi)生工作，使全院醫(yī)務(wù)人員均能嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

4、加強(qiáng)醫(yī)院感染三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和感控專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，采用創(chuàng)新管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)化管理。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，強(qiáng)化醫(yī)院感染綜合性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并在強(qiáng)化醫(yī)院感染綜合性目標(biāo)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展一項(xiàng)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。

6、規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，充分發(fā)揮專家組的職能作用，落實(shí)抗菌藥物各項(xiàng)合理應(yīng)用制度，加大臨床抗菌藥物的檢查力度。

7、繼續(xù)加強(qiáng)消毒隔離工作，管理提高消毒質(zhì)量，保證消毒效果。

8、加強(qiáng)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械產(chǎn)品的管理，加強(qiáng)檢查。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建設(shè)施的設(shè)計(jì)、布局工作。

9、規(guī)范醫(yī)療廢物管理，成立醫(yī)療廢物處置管理中心，建立標(biāo)準(zhǔn)化“醫(yī)療廢物暫存站”；物管科承擔(dān)醫(yī)療廢物處置管理中心日常工作，按照我院《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存及交接等工作，使我院醫(yī)療廢物處置管理工作符合國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定和要求。

10、建立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防體系，強(qiáng)化職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)水平，保障醫(yī)務(wù)人員診療安全。

11、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，印發(fā)各《重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)》并按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督查和考評(píng)，使重點(diǎn)部門各項(xiàng)感控工作得到持續(xù)改進(jìn)和提高。

12、全員參與，細(xì)化管理，提高醫(yī)院感染控制質(zhì)量。將全院醫(yī)院感染管理及防控工作分為院感管理、消毒隔離、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、職業(yè)防護(hù)管理及合理應(yīng)用抗菌藥物七大管理組。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》的要求，各職能科室、各管理組、各臨床、醫(yī)技科室要各司其職，各負(fù)其責(zé)，分工協(xié)作。

13、建立并實(shí)行醫(yī)院感染管理責(zé)任制，使院感工作責(zé)任到人。與院感相關(guān)科室分別簽訂《醫(yī)院感染管理責(zé)任書》，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，明確各自職責(zé)，使科主任及護(hù)士長(zhǎng)能嚴(yán)格管理，認(rèn)真組織開展各項(xiàng)院感工作。

14、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每月召開一次會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查中所存在的問(wèn)題，商討院感管理中的難題和對(duì)策，促進(jìn)全院醫(yī)院感染管理目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

15、建立醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)罰制度，促使醫(yī)院感染控制工作向規(guī)范化、科學(xué)化管理方向邁進(jìn)。

16、編印《醫(yī)院感染管理簡(jiǎn)訊》4期，適時(shí)介紹全院醫(yī)院感染管理情況，國(guó)內(nèi)外最新研究動(dòng)向和成果，相關(guān)新技術(shù)、新知識(shí)、新概念，院感工作信息、質(zhì)控信息。

17、根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)“三甲”的工作安排，將醫(yī)院感染管理工作分為四個(gè)階段完成（具體安排見(jiàn)附件2）。即：

第一階段：準(zhǔn)備、內(nèi)部培訓(xùn)及自查階段（元月－3月底）;第二階段：持續(xù)改進(jìn)階段（4月－9月）； 第三階段：匯總階段（10月－11月）； 第四階段：迎接評(píng)審階段（12月）。

三、醫(yī)院感染控制措施： 原則：明確任務(wù)，層層落實(shí)，各司其職，各負(fù)其責(zé)。

（一）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，各臨床科室、各管理組要配合醫(yī)院感染管理科修訂、完善院感各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案，各科室要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度，明確目標(biāo)、細(xì)化措施，分解任務(wù)、落實(shí)責(zé)任，促進(jìn)院感工作順利達(dá)標(biāo)。同時(shí)，對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，使大家熟悉和了解預(yù)案。

（二）強(qiáng)化院感知識(shí)及技能培訓(xùn)，普及院感防控知識(shí)，全面提高院感防控水平。

1、醫(yī)院感染管理科制定全院醫(yī)院感染培訓(xùn)方案，并認(rèn)真組織實(shí)施；同時(shí)將編印《醫(yī)院感染防治知識(shí)手冊(cè)》，購(gòu)買相關(guān)書籍，爭(zhēng)取做到醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)。

2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要按照醫(yī)院感染培訓(xùn)方案加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)，充分發(fā)揮好監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)的職能作用。

3、臨床、醫(yī)技科室必須充分利用相關(guān)資料認(rèn)真有計(jì)劃地組織科內(nèi)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：醫(yī)院感染管理辦法、手衛(wèi)生規(guī)范、合理應(yīng)用抗菌藥物、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例以及重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理要求及相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)定等，同時(shí)保證參訓(xùn)人數(shù)和培訓(xùn)質(zhì)量。

4、醫(yī)院感染管理科將不定期抽查、考核各科室（部門）培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施情況，并將抽查考核結(jié)果進(jìn)行公示。

（三）充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理各級(jí)監(jiān)控組織、各職能部門的作用，在全院范圍內(nèi)推動(dòng)醫(yī)院感染管理工作的全面開展：

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要充分發(fā)揮各自職能作用，加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化檢查、督導(dǎo)，使各項(xiàng)感控工作逐步達(dá)標(biāo)。臨床、醫(yī)技科室、感控重點(diǎn)部門更要嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》的要求，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)定；要充分發(fā)揮其院感監(jiān)控小組的職能作用，監(jiān)控本科室（部門）院感培訓(xùn)、院感上報(bào)、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作的開展，督導(dǎo)本科室（部門）做好院感控制工作，減少科室院感病例的發(fā)生。

1、強(qiáng)化消毒隔離工作：各臨床科室、感控重點(diǎn)部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范日常消毒工作，提高消毒質(zhì)量，確保消毒效果。

2、規(guī)范醫(yī)療廢物管理：物管科必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理科制定的醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定、制度、職責(zé)、處理流程及應(yīng)急預(yù)案，負(fù)責(zé)簽訂醫(yī)療廢物集中處置協(xié)議，建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療廢物暫存站，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存及交接各環(huán)節(jié)的管理。

3、規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用：調(diào)整專家組成員，專家組定期監(jiān)督、指導(dǎo)臨床科室醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物，藥劑科每月將抗菌藥物使用情況及時(shí)報(bào)告科主任和醫(yī)院感染管理科。

4、各臨床科室要認(rèn)真執(zhí)行院感病例的報(bào)告要求，臨床醫(yī)生應(yīng)在 24h內(nèi)及時(shí)填表報(bào)告所發(fā)現(xiàn)、診斷的院感病例，并根據(jù)需要及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，提高臨床標(biāo)本送檢率。醫(yī)院感染管理科將逐步加大臨床科室院感報(bào)告工作的檢查和處罰力度，逐步降低院感病例漏報(bào)率。

5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要加大醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生專項(xiàng)檢查力度，定期或不定期檢查、指導(dǎo)各臨床、醫(yī)技科室手衛(wèi)生工作。各臨床科室、院感重點(diǎn)部門、醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、考核本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生開展情況。各科室須按照《手衛(wèi)生規(guī)范》的要求在5月份前完成手衛(wèi)生設(shè)施、用品的配備工作，并培訓(xùn)、指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行，使本科室醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。

6、醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建方案的制訂及消毒藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的索證管理。醫(yī)院在制訂新建、改建、擴(kuò)建方案時(shí)必須邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理科參加；醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)藥劑科、設(shè)備科采購(gòu)的消毒藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行檢查、驗(yàn)證，并建立相關(guān)記錄。藥劑科、設(shè)備科在采購(gòu)時(shí)，應(yīng)聽(tīng)取醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)。

7、職業(yè)防護(hù)方面：各重點(diǎn)科室必須配置齊全防護(hù)設(shè)施及防護(hù)用品，并督促本科室醫(yī)務(wù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)化職業(yè)防護(hù)。

（四）建立健全醫(yī)院感控三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，完善感控專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)落實(shí)院感三級(jí)監(jiān)控管理制度：

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)發(fā)揮其核心作用，每月召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，討論、分析、協(xié)調(diào)、解決院感工作中存在的問(wèn)題。

2、醫(yī)院感染管理科監(jiān)控全院醫(yī)院感染發(fā)生情況；臨床科室、感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組監(jiān)控本科室（部門）院感發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科并協(xié)助進(jìn)行調(diào)查和處理。

3、成立七大院感管理組：在醫(yī)院感染管理科的協(xié)調(diào)下，成立感控管理組、合理應(yīng)用抗菌藥物管理組、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組、消毒隔離管理組、醫(yī)療廢物管理組、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理七大院感管理組，每組設(shè)組長(zhǎng)一名，組長(zhǎng)自定成員，明確分工，完善職責(zé)，夯實(shí)基礎(chǔ)管理，狠抓制度落實(shí)，規(guī)范院感工作。

（五）強(qiáng)化醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)掌握院感信息。

1、臨床科室、感控重點(diǎn)部門根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》定期開展本科室或部門院感病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、病原體及耐藥菌株的監(jiān)測(cè)，各院感監(jiān)控小組及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

2、各臨床科室、感控重點(diǎn)部門每月做好本科室的院感監(jiān)測(cè)工作，并按規(guī)定及時(shí)將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

3、醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)臨床科室、感控重點(diǎn)部門進(jìn)行一次醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果向全院通報(bào)。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的科室或部門扣除其當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

4、開展一項(xiàng)ICU導(dǎo)管侵入治療致醫(yī)院感染發(fā)生情況的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有關(guān)科室必須積極協(xié)助。

（六）細(xì)化管理，明確職責(zé)，規(guī)范醫(yī)院感染工作。

1、醫(yī)院感染管理科制定并印發(fā)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》，各相關(guān)科室及部門要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，全面落實(shí)相關(guān)工作。

2、院感七大管理組應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理科的安排，由組長(zhǎng)具體安排本組的工作，強(qiáng)化檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)職能，每月定期或不定期對(duì)各自管轄內(nèi)容進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告、協(xié)調(diào)、解決。

3、臨床科室、感控重點(diǎn)部門及相關(guān)科室必須按照醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定規(guī)范開展各項(xiàng)感控工作，其院感監(jiān)控小組負(fù)責(zé)每日監(jiān)督、檢查本科室或部門有關(guān)感控工作開展情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

4、落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任制，醫(yī)院與院感相關(guān)科室一一簽訂《醫(yī)院感染管理責(zé)任書》，明確各自的職責(zé)范圍。

四、信息反饋：

1、各管理組每月對(duì)檢查考核結(jié)果做出小結(jié)，具體內(nèi)容包括存在問(wèn)題、原因分析、整改或改進(jìn)意見(jiàn)，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋，有關(guān)科室在得到反饋后要對(duì)存在問(wèn)題認(rèn)真整改，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)有關(guān)科室整改后的復(fù)查。

2、每季度編印一期《醫(yī)院感染管理簡(jiǎn)訊》，通報(bào)院感工作情況。

五、考核辦法：

1、將院感工作納入綜合質(zhì)量考評(píng)體系。依照《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，各臨床科室、感控重點(diǎn)部門、院感監(jiān)控小組每日自查，每周大檢查，建有相關(guān)記錄，每月有小結(jié)，有整改措施。

2、各管理組每月組織專家，參照考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行集中檢查或隨機(jī)抽查，分別考核打分。

3、對(duì)各項(xiàng)培訓(xùn)，尤其是手衛(wèi)生、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離知識(shí)、無(wú)菌操作技術(shù) 進(jìn)行專項(xiàng)考核。

4、檢查方式：采取現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)工作人員或病人、現(xiàn)場(chǎng)抽查、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)等方式。

5、醫(yī)院感染管理科每月將各管理組檢查情況匯總，并對(duì)各科室（部門）成績(jī)進(jìn)行評(píng)定，分為優(yōu)秀（95分以上）、良好（80－95分）、不及格（80分以下），隨后進(jìn)行公示，全院通報(bào)。

6、考核結(jié)果達(dá)不到優(yōu)秀者分別按評(píng)定結(jié)果扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

7、各管理組必須高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真檢查，認(rèn)真考核。

8、評(píng)審結(jié)束，公示各管理組考核結(jié)果及各科室（部門）全年考評(píng)情況。

六、獎(jiǎng)懲辦法：

1.各管理組組長(zhǎng)及相關(guān)科室科主任（負(fù)責(zé)人）為第一責(zé)任人。

2、依據(jù)每月考核結(jié)果扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

3、對(duì)于不及時(shí)上報(bào)院感有關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、院感病例、不按要求參加醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)等的科室及部門，進(jìn)行全院公示，并扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

4、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各管理組的工作進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)各管理組不履行有關(guān)管理職責(zé)，年終將根據(jù)考評(píng)結(jié)果對(duì)管理組組長(zhǎng)及所有成員進(jìn)行處罰。

5、終依據(jù)月考核成績(jī)及省評(píng)審結(jié)果，在各科室（部門）中評(píng)選出前三名及后三名，分別給予重獎(jiǎng)重罰，每月綜合考評(píng)所扣分值的相應(yīng)罰款均納入醫(yī)院感染管理基金。

附件1：

醫(yī)院感染管理組各組職責(zé)

（一）感控管理組：

由醫(yī)院感染管理科牽頭，負(fù)責(zé)制訂感控培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；修訂、完善、印發(fā)院感相關(guān)制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急處理預(yù)案；收集、整理、保存、歸檔感控有關(guān)資料；對(duì)感控相關(guān)科室及部門反饋、通報(bào)感控有關(guān)信息；抽查院感監(jiān)測(cè)情況;監(jiān)督、指導(dǎo)全院各項(xiàng)感控工作;協(xié)調(diào)各管理組的工作；審驗(yàn)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械產(chǎn)品有關(guān)證件,參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建方案的制訂。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（二）消毒隔離管理組：

由護(hù)理部負(fù)責(zé)，臨床科室、感控重點(diǎn)部門、院感監(jiān)控小組協(xié)助。培訓(xùn)護(hù)理人員院感知識(shí)，檢查、督導(dǎo)門診及住院部臨床科室及感控重點(diǎn)部門消毒隔離及手衛(wèi)生工作開展情況；并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（三）醫(yī)療廢物管理組：

由物管科牽頭,護(hù)理部協(xié)助,臨床科室及感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組配合。定期檢查臨床科室及感控重點(diǎn)部門醫(yī)療廢物分類放置情況；督促物管科認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理科制訂的醫(yī)療廢物有關(guān)管理制度、職責(zé)、處理流程及應(yīng)急處理預(yù)案，設(shè)置醫(yī)療廢物暫存站及監(jiān)管醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存以及交與醫(yī)療廢物集中處置單位，完善有關(guān)手續(xù)，保證醫(yī)療廢物院內(nèi)安全處置。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（四）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組：

藥劑科、設(shè)備科牽頭負(fù)責(zé)，護(hù)理部協(xié)助。定期對(duì)庫(kù)房、病區(qū)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用 品及消毒藥械質(zhì)量進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括有無(wú)過(guò)期,破損，失效，若有上述問(wèn)題按藥監(jiān)部門有關(guān)規(guī)定處置；負(fù)責(zé)定期檢查臨床科室及感控重點(diǎn)部門一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后處置情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正、規(guī)范。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（五）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組：

由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部協(xié)助。查閱病例，檢查、登記醫(yī)院感染病例報(bào)告情況，做好消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等綜合性監(jiān)測(cè)的督導(dǎo)工作，并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（六）合理應(yīng)用抗菌藥物管理組：

由醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物專家組負(fù)責(zé)，研究、討論、制訂合理應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)制度、辦法及Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用制度和原則，抗菌藥物分線使用原則；定期不定期地檢查臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用情況，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率及臨床標(biāo)本送檢情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正規(guī)范、指導(dǎo)。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（七）職業(yè)防護(hù)組：

由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，護(hù)理部協(xié)助；定期培訓(xùn)、考核醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)技能；定期檢查、指導(dǎo)防護(hù)用品的配備及 使用；協(xié)助醫(yī)院感染管理科完善職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)有關(guān)規(guī)章制度。并每月將工作情況在醫(yī)院 感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

附件2： 醫(yī)院感染管理各階段工作安排

第一階段：準(zhǔn)備、內(nèi)部培訓(xùn)及自查階段（元月－3月底）

1、各管理組協(xié)同醫(yī)院感染管理科制訂、完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，并上會(huì)討論、確立及印發(fā)。

2、各管理組、各臨床科室及感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組制訂各自院感培訓(xùn)、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、各管理組，各臨床科室、感控重點(diǎn)部門及院感監(jiān)控小組根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及指南》及院方下發(fā)相關(guān)要求，認(rèn)真進(jìn)行內(nèi)訓(xùn)和自查自糾。對(duì)于能解決的問(wèn)題自行解決，對(duì)于需院方支持或需全院統(tǒng)一的項(xiàng)目，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科專人登記并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，或提交有關(guān)會(huì)議討論、研究，確定解決方案。

第二階段：持續(xù)改進(jìn)階段（4月－9月）

各臨床科室、感控重點(diǎn)部門監(jiān)控小組不斷進(jìn)行自查自糾，持續(xù)改進(jìn)。各管理組更要不斷檢查、指導(dǎo)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，使院感工作不斷完善，不斷規(guī)范，要強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理和流程管理，使院感工作形成良性循環(huán)，逐步邁上科學(xué)化、規(guī)范化的管理軌道。

1、各臨床科室、感控重點(diǎn)部門及院感監(jiān)控小組要充分發(fā)揮自己的職能作用，每日隨機(jī)檢查、考核本科室或部門感控工作；每周五大檢查本科室或部門院感工作中的薄弱環(huán)節(jié)，并布置下周工作。每周一在科會(huì)通報(bào)，并提出改進(jìn)辦法。同時(shí)按要求及時(shí)將科室質(zhì)控指標(biāo)（各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果；檢驗(yàn)科－耐藥菌的情況；藥劑科―抗生素的使用情況等）上報(bào)至感染管理科。

2、各管理組每月組織人員檢查各自負(fù)責(zé)的項(xiàng)目，邊檢查邊指導(dǎo)。檢查結(jié)束后及時(shí) 將檢查結(jié)果匯總報(bào)至醫(yī)院感染管理科。并在醫(yī)院感染管理委員會(huì)中反饋（反饋總體情況，本月解決了什么問(wèn)題，仍存在問(wèn)題，如何解決）。

3、感染管理科每月將各管理組檢查考核結(jié)果、監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總、小結(jié)，利用周會(huì)反饋，每季度通報(bào)，必要時(shí)進(jìn)行公示。

4、各臨床、醫(yī)技科室及物管科每季度將本科室院感管理情況（本季度完成哪些工作，還

存在哪些問(wèn)題，如何整改，需院方解決那些問(wèn)題以及目前總體情況）匯總上報(bào)至感染管理科。

5、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織人員每季度進(jìn)行一次全院性院感大檢查。

6、感染管理科每季度進(jìn)行一次全院性的信息反饋，內(nèi)容包括：培訓(xùn)及參訓(xùn)情況、手衛(wèi)生工作、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械使用、院感監(jiān)測(cè)、抗菌藥物合理使用，職業(yè)防護(hù)等工作中存在問(wèn)題及須改進(jìn)方面。第三階段：匯總階段（10月－11月）

1、各科室繼續(xù)做好本職工作，查漏補(bǔ)缺。

2、各管理組做好自查及落實(shí)工作，要保持成績(jī)，不斷糾偏，要做好文檔、資料的歸類整理工作，以備檢查。

3、各管理組在月底前認(rèn)真統(tǒng)計(jì)資料，小結(jié)工作，將小結(jié)報(bào)告至醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)匯總、統(tǒng)計(jì)前期感控所有資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)助），總結(jié)工作，于11月中

旬報(bào)至三甲辦，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。第四階段：迎接評(píng)審階段（12月）

1、按規(guī)范做好各自工作，迎接檢查。

2、各科室將評(píng)審期間需要提交的資料整理好，統(tǒng)一備至各科室院感監(jiān)控小組組長(zhǎng)處，隨時(shí)迎接專家組檢查。

3、各科室安排好院感監(jiān)控小組成員迎接專家組檢查，所有監(jiān)控小組成員在檢查當(dāng)日必須上班。

1）引領(lǐng)專家組檢查；

2）隨時(shí)回答專家組的問(wèn)題或安排其他同志回答問(wèn)題； 3)參加評(píng)審組組織的院感答題；

4）醫(yī)院感染管理科所有工作人員陪同檢查組檢查并提前備好并提供資料。

醫(yī)院感染管理科

X年X月