第一篇：三甲醫(yī)院感染科崗位工作標(biāo)準(zhǔn)

感染科科長崗位工作標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)院感染管理委員會(huì)及主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

一、具備較強(qiáng)本崗位的業(yè)務(wù)能力，能熟知相關(guān)的法律、法規(guī)。并能依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)完成本職工作。

二、能夠根據(jù)國家和本省行政部門有關(guān)醫(yī)院感染的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃。

三、能夠組織制定醫(yī)院及各科室感染管理規(guī)章制度。

四、監(jiān)督醫(yī)院各部門感染控制的具體實(shí)施。

五、能夠完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

感染科防疫崗位工作標(biāo)準(zhǔn)

一、能在科長和護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下完成本職工作。

二、能夠完成環(huán)境、物表、地面和空氣的消毒工作。

三、能對(duì)院內(nèi)污染、半污染區(qū)域進(jìn)行日常消毒，對(duì)傳染病流行區(qū)域進(jìn)行終末消毒。

四、能完成全院的衛(wèi)生滅害工作，日常工作有；滅蚊蠅、滅蟑螂和滅鼠。

五、能每天對(duì)院內(nèi)各療區(qū)和科室排放污染性和日常生活污水進(jìn)行藥物性污水處理，做到達(dá)標(biāo)排放。

六、能每季度對(duì)院內(nèi)各療區(qū)、科室的紫外線消毒燈（機(jī)）進(jìn)行強(qiáng)度檢測(cè)，控制范圍在國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。

七、每天24小時(shí)隨時(shí)進(jìn)行傳染病和死亡報(bào)告卡的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，協(xié)助取卡人員核實(shí)準(zhǔn)確信息后在錄入國家疾控網(wǎng)。

感染科工作人員崗位各種標(biāo)準(zhǔn)

在科長和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

一、能對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

二、能對(duì)醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

三、能對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析。并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

四、能對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。

五、能對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。

六、能對(duì)醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

七、能對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施，并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

八、能對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

九、能參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

十、能對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。

感染科護(hù)士長崗位標(biāo)準(zhǔn)

一、在感染科長及護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

二、具備較強(qiáng)的本崗位業(yè)務(wù)能力、能熟知法律、法規(guī)。能依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)完成本職工作。

三、協(xié)助科長建立和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制各項(xiàng)規(guī)章制度，并督促檢查落實(shí)情況。

四、認(rèn)真完成年初制定的感染培訓(xùn)計(jì)劃。

五、做好傳染病的預(yù)防控制工作。及時(shí)收取療區(qū)填報(bào)的傳染染病報(bào)告卡、院內(nèi)感染報(bào)告卡、死亡病例報(bào)告卡。每天與網(wǎng)報(bào)員核對(duì)一次傳染病報(bào)告卡，杜絕傳染病的漏報(bào)、誤報(bào)。

六、組織參與院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作。每月完成一次對(duì)全院各療區(qū)的環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測(cè)及使用中的消毒劑、無菌物品監(jiān)測(cè)；每季對(duì)全院各療區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)進(jìn)行一次分析反饋。對(duì)存在問題的科室，提出整改意見。

七、對(duì)器械科購進(jìn)的一次性醫(yī)療用品進(jìn)行審核，禁止不合格產(chǎn)品進(jìn)入臨床科室。

八、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)狀況進(jìn)行調(diào)查分析、提出控制措施，并組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

九、完成上級(jí)下達(dá)的指令性任務(wù)。

十、做好科室內(nèi)部分檔案材料的保管工作。

十一、每月參加科內(nèi)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)各一次。提高業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)道德修養(yǎng)，團(tuán)結(jié)同志，遵守院里各項(xiàng)規(guī)章制度，積極參加院里組織的各項(xiàng)活動(dòng)，嚴(yán)于律己，認(rèn)真完成院領(lǐng)導(dǎo)及黨支部交給的各項(xiàng)任務(wù)。

第二篇：三甲醫(yī)院感染科2012年工作總結(jié)

感染科201*年工作總結(jié)

201*年在院長及院黨委的高度重視下，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的正確指導(dǎo)下，一切為一線服務(wù)的思想，在全院各科室的密切配合下，在全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，醫(yī)院感染工作取得了一定的成績，現(xiàn)向院領(lǐng)導(dǎo)做以匯報(bào)：

一、遵照院黨委年初制定的工作重點(diǎn)，認(rèn)真落實(shí)省市有關(guān)文件精神，加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)，遵守院里各項(xiàng)規(guī)章制度，積極參加院里組織的各項(xiàng)活動(dòng)，科室每月政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各一次，并有記錄。

二、組織機(jī)構(gòu)的調(diào)整與制度的完善。根據(jù)部分人員變動(dòng)及工作需要，重新調(diào)整以下五個(gè)管理組織成員：即醫(yī)院感染管理委員會(huì)、傳染病管理委員會(huì)、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)、各部門感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組、疫情領(lǐng)導(dǎo)小組。并以文件形式下發(fā)各相關(guān)科室。依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)及工作要求完善了相關(guān)管理制度。如高壓氧艙消毒隔離制度、呼吸機(jī)及其管路氧氣濕化瓶霧化器及其管路清潔消毒制度、多重耐藥菌感染防控制度、醫(yī)療廢棄物安全管理制度等。

三、為了減少護(hù)士表格記錄書寫時(shí)間，感染科重新設(shè)計(jì)了消毒液濃度配比登記表和監(jiān)督檢查記錄表，讓護(hù)士有更多時(shí)間服務(wù)與患者，同時(shí)也為醫(yī)院節(jié)省了支出。三下一送工作一如既往，療區(qū)有各種報(bào)告卡，電話隨叫隨到，感染科人員24小時(shí)開機(jī)。

四、為了有針對(duì)性的做好院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)，每季度將各療區(qū)院內(nèi)感染率監(jiān)測(cè)及分析反饋情況下發(fā)，以便能及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。七月份開始開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。截至十月末共查閱出院病例數(shù)為8859例，院內(nèi)感染例次數(shù)為357例，院內(nèi)感染率為4.03%（三甲醫(yī)院院內(nèi)感染率規(guī)定≤ 10%）漏報(bào)率為0，無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率為100%，無菌物品合格率100%。

五、加強(qiáng)了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，消毒滅菌效果及手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。為規(guī)范全院各項(xiàng)消毒工作，預(yù)防院內(nèi)感染，將衛(wèi)生部頒布的六個(gè)行業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 下發(fā)給了手術(shù)室及供應(yīng)室。感染科人員每季度對(duì)全院各科室紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次，發(fā)現(xiàn)不合格及時(shí)更換，保證了消毒效果。對(duì)重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室等高危區(qū)的環(huán)境學(xué)監(jiān)測(cè)增加了頻次，合格率100%。

六、根據(jù)我院制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，對(duì)越級(jí)使用抗生素者應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審批單，每季向全院通報(bào)抗生素使用情況，為臨床科室醫(yī)師合理使用抗生素提供了可靠的依據(jù)。

七、加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療廢物管理工作。感染科對(duì)工勤人員進(jìn)行了培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物分類、收集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接等做到了規(guī)范管理。

八、消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的管理。每月對(duì)器械科購進(jìn)的一次性醫(yī)療用品三證進(jìn)行審核，杜絕了不合格產(chǎn)品進(jìn)入臨床使用。對(duì)介入手術(shù)室一次性醫(yī)療用品用后處理，感染科人員檢查合格后方可按醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。

九、感染質(zhì)控小組按年初計(jì)劃，每月對(duì)全院各科室可能發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素檢查四項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)存在問題的科室，提出整改意見。感染質(zhì)控小組每月將督導(dǎo)檢查結(jié)果反饋給護(hù)理部。這樣大大提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制的意識(shí)，使他們真正領(lǐng)會(huì)了感染控制的六個(gè)字：清潔、消毒、滅菌。

十、根據(jù)傳染病管理的要求，加強(qiáng)了門診預(yù)檢分診制度檢查力度，進(jìn)一步規(guī)范了發(fā)熱病人的就診流程。落實(shí)了全院醫(yī)務(wù)人員，特別是門診部醫(yī)務(wù)人員及工勤人員個(gè)人防護(hù)措施，杜絕了傳染病的蔓延。感染科人員堅(jiān)持每周一次與檢驗(yàn)科，影像中心核對(duì)一次傳染病登記本，每天自查一次，杜絕了遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)。截止10月末，傳染病報(bào)告及死亡病例報(bào)告率分別為100%，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)準(zhǔn)確及時(shí)。肺結(jié)核歸口管理落到實(shí)處。

十一、今年3月份四平市衛(wèi)生局授予我院為2009結(jié)防合作先進(jìn)單位，感染科科長被評(píng)為四平市結(jié)防合作先進(jìn)個(gè)人，給予表彰并頒發(fā)了榮譽(yù)證書。在省里行風(fēng)檢查與醫(yī)院安全整頓檢查中，感染科管理工作得到了檢查組的好評(píng)。

十二、感染知識(shí)培訓(xùn)：

1、感染科專職人員有三名同志分別參加了國家級(jí)、省級(jí)舉辦的感染預(yù)防與控制培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。

2、對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了四次培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為：手足口病診療及院內(nèi)感染預(yù)防與控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生的原因處理步驟及防范措施、非結(jié)核分支桿菌的癥狀診斷和治療、對(duì)工勤人員培訓(xùn)了醫(yī)療廢物管理制度。年末進(jìn)行了一次全員理論考試，平均成績97.5分。

十三、消殺工作；

1、滅蚊蠅；3月中旬就開始每周二次在重點(diǎn)位置投放蚊蠅藥品，如下水井，暖氣地溝等地點(diǎn)滅殺，有記錄并經(jīng)反饋效果良好。

2、滅蟑螂；今年N科因?yàn)榕阕o(hù)人員自行帶入被褥等原因，蟑螂在N科泛濫，我科專職人員經(jīng)20多次滅殺，現(xiàn)在反饋良好，有記錄。

3、滅鼠；今年全院集中滅鼠2次。隨時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情，隨時(shí)處理。有記錄。

4、終末消毒；專職人員24小時(shí)隨時(shí)進(jìn)行空氣地面消毒工作，包括每個(gè)療區(qū)重點(diǎn)部位和隔離診室。有記錄。

5、污水處理；專職人員按要求定期按量進(jìn)行本院污水處理工作，使污水排放達(dá)標(biāo)。有記錄。

十四、計(jì)劃生育工作在院領(lǐng)導(dǎo)正確領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)計(jì)劃生育政策、法規(guī)。辦理在職職工獨(dú)生子女申報(bào)、審核、審批和兌現(xiàn)獨(dú)生子女費(fèi)16人。出具計(jì)劃生育相關(guān)證明7人。計(jì)劃生育藥具發(fā)放、意外妊娠終止人流術(shù)和節(jié)育措施取、上環(huán)術(shù)14人。進(jìn)行退休職工獨(dú)生子女獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)發(fā)放人員統(tǒng)計(jì)、相關(guān)證件審核、名單公示后獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)發(fā)放37人，同時(shí)做好相關(guān)登記及相關(guān)材料留存?zhèn)浒?。保證了政策執(zhí)行落實(shí)的程序化、正確性和嚴(yán)肅性。進(jìn)行計(jì)生政策法規(guī)、避孕節(jié)育知識(shí)宣傳和政策咨詢指導(dǎo)共計(jì)97人次。進(jìn)行計(jì)生相關(guān)工作記錄、登記27人。同人事科、財(cái)務(wù)科配合協(xié)作完成了在職職工獨(dú)生子女費(fèi)發(fā)放人員的核對(duì)工作。初步統(tǒng)計(jì)在職職工獨(dú)生費(fèi)發(fā)放人員、保險(xiǎn)繳費(fèi)人員和退休職工獨(dú)生子女獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)發(fā)放人員共計(jì)85人。

工作中雖然取得了一點(diǎn)成績，但仍要繼續(xù)努力，加強(qiáng)對(duì)感染危險(xiǎn)因素的干預(yù)，使我院醫(yī)院感染率降到最低。

感染科201*年10月31日

第三篇：三甲醫(yī)院感染科學(xué)習(xí)計(jì)劃

2011年感染科學(xué)習(xí)計(jì)劃

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染專職人員技術(shù)水平，明確管理職能，便于制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，必須加強(qiáng)感染專職人員的學(xué)習(xí)。2011年制定如下學(xué)習(xí)計(jì)劃

一、每月組織二次全科人員院內(nèi)感染預(yù)防與控制知識(shí)學(xué)習(xí)，有學(xué)習(xí)記錄。

二、每周五下午自學(xué)一次，有記錄。

三、在傳染病流行或突發(fā)事件發(fā)生，隨時(shí)增加學(xué)習(xí)次數(shù)。

四、學(xué)習(xí)內(nèi)容：1《醫(yī)院感染管理辦法》

2、《消毒技術(shù)規(guī)范》

3、《中華人民共和國傳染病防治法》

4、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》

5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》

6、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》

7、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

8、《艾滋病防治條例》

9、《消毒管理辦法》

10、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》

11、《消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》

12、六個(gè)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

13、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng).多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的通知》

14、《吉林省呼吸設(shè)備清洗消毒操作規(guī)范（2009年版）》感染科2011年

2011年感染科培訓(xùn)計(jì)劃

一、目的1、為了進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的感染控制意識(shí)，在工作中能夠嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作制度和技術(shù)操作規(guī)范。

2、使醫(yī)務(wù)人員逐步系統(tǒng)的掌握醫(yī)院感染管理知識(shí)，逐步掌握預(yù)防和控制感染的基本技能。

二、培訓(xùn)對(duì)象

臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)技人員工勤人員新上崗人員實(shí)習(xí)生

三、培訓(xùn)形式

1、全員集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染及傳染病預(yù)防控制等相關(guān)內(nèi)容。

2、組織一次全院護(hù)理人員培訓(xùn)。內(nèi)容:手衛(wèi)生與醫(yī)院感染控制

3、對(duì)工勤人員培訓(xùn)一次。內(nèi)容：《醫(yī)療廢物管理制度》

4、根據(jù)上級(jí)文件要求，感染科以不同形式隨時(shí)增加培訓(xùn)次數(shù)

5、科室自行培訓(xùn)?？剖腋腥竟芾硇〗M組織全科人員每月至少學(xué)習(xí)一次；對(duì)新上崗人員、實(shí)習(xí)生科主任護(hù)士長負(fù)責(zé)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)有簽名，有記錄?？剖易孕信嘤?xùn)內(nèi)容見附件

6、考核：年末對(duì)全院專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行一次理論考試，85分以上為合格成績，對(duì)不合格人員及時(shí)反饋相關(guān)科室，感染科組織補(bǔ)考。

附件:

《醫(yī)院感染管理辦法》第三章第十二條；第七章第三十六條 《消毒技術(shù)規(guī)范》第三部分第四部分

《中華人民共和國傳染病防治法》第四章第三十九條

《艾滋病防治條例》第三章第三十五條

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》第三章第二十條

《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》上下呼吸道、泌尿道、胃腸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》4.2（醫(yī)療用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)）

《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)原則（二)外科手術(shù)預(yù)防用藥。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》第三章第二十一條

《手衛(wèi)生規(guī)范》指征 洗手方法

《醫(yī)院感染及傳染病工作手冊(cè)》（內(nèi)部材料）相關(guān)制度

《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》

《吉林省呼吸設(shè)備清洗消毒操作規(guī)范》（2009版)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.》 手術(shù)室、供應(yīng)室、介入治療中心可重點(diǎn)學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部頒布的六個(gè)行業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（2009年版）》

口腔科可重點(diǎn)學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.》 如何正確填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書

感染科

二0一一年三月

第四篇：三甲醫(yī)院2012年感染科工作計(jì)劃

201*年感染科工作計(jì)劃

1、加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)，提高全科人員的素質(zhì)，每月組織一次，學(xué)習(xí)內(nèi)容有記錄。

2、每月組織一次全科人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高感染管理水平，保證醫(yī)療安全。

3、按照省里要求的等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐條落實(shí)。

4、做好院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)：

（1）控制感染率，杜絕漏報(bào)，每天認(rèn)真檢查每一份病例。

（2）每月對(duì)全院各療區(qū)重點(diǎn)部門的空氣、物表、手、使用中的消毒劑、無菌物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（3）督導(dǎo)門診部做好預(yù)檢分診工作及各療區(qū)消毒隔離制度的執(zhí)行情況，防止交叉感染。

（4）認(rèn)真貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，保證網(wǎng)絡(luò)24小時(shí)暢通。

5、不斷完善和建立醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)制度。

6、每季向各療區(qū)反饋院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)結(jié)果及分析情況。

7、對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)不少于2次。有培訓(xùn)記錄。

8、繼續(xù)做好肺結(jié)核病的歸口管理工作。

9、完成硬性指數(shù)：院內(nèi)感染率 ≤ 10%，漏報(bào)率∠ 10%，傳染病報(bào)告率100%，無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥97%，無菌物品合格率100%。

10、對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)科室檢查每月不少于一次，存在問題的科室，有整改措施記錄。

11、加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)療用品的使用和醫(yī)療廢物的管理。每月到器械科對(duì)購進(jìn)的一次性醫(yī)療用品的三證進(jìn)行審核，避免不合格產(chǎn)品進(jìn)入臨床使用。繼續(xù)做好介入治療中心用后的一次性醫(yī)療用品的監(jiān)督管理。

12、完成上級(jí)下達(dá)的指令性任務(wù)。

15、加強(qiáng)對(duì)全院及重點(diǎn)部門的蚊、蠅、蟑螂、鼠等殺滅工作。每年春季滅鼠一次，每月巡視重點(diǎn)部門滅鼠情況，有記錄。根據(jù)疫情報(bào)告，進(jìn)行滅蟑螂行動(dòng)，有記錄。每年從4月～9月開始進(jìn)入蚊蠅滅殺工作，每月巡視2次，有記錄。

感染科

201*年10月31日

第五篇：三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)甲等醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等：按千分制，分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分為甲等。[1] 具體條件如下：

1． 醫(yī)院應(yīng)有正式的病房和一定數(shù)量的病床設(shè)施。以實(shí)施住院診療為主，一般設(shè)有相應(yīng)的門診部；

2． 應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)立藥劑、檢驗(yàn)、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技診療部門；

三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)識(shí)

3． 應(yīng)有能力對(duì)住院病人提供合格與合理的診療、護(hù)理和基本生活服務(wù)； 4． 應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。配備要求 床位

住院床位總數(shù)501張以上?？剖以O(shè)置

(一)臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科;(二)醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。人員

(一)每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員；(二)每床至少配備0.4名護(hù)士；

(三)各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；(四)臨床營養(yǎng)師不少于2人；

(五)工程技術(shù)人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。房屋

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。設(shè)備

(一)基本設(shè)備：

給氧裝置呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器 自動(dòng)洗胃機(jī)、心電圖機(jī)心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀 多功能搶救床、萬能手術(shù)床無影燈、麻醉機(jī) 麻醉監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀移動(dòng)式X光機(jī)、X光機(jī) B超、多普勒成像儀動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)腦血流圖機(jī)、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、萬能產(chǎn)床 胎兒監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機(jī)牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī) 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計(jì)、酶標(biāo)分析儀 尿分析儀、分析天平細(xì)胞自動(dòng)篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機(jī)敷料柜、器械柜冷凍切片機(jī)、石蠟切片機(jī)高壓滅菌設(shè)備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)洗衣機(jī)、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫、烘干設(shè)備熱源監(jiān)測(cè)設(shè)備(恒溫箱、凈化臺(tái)、干燥箱)。(二)病房每床單元設(shè)備與二級(jí)綜合醫(yī)院相同；(三)有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

七、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。編輯本段評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)定重新啟動(dòng)后還采用三級(jí)六等劃分等級(jí)，評(píng)審堅(jiān)持“六重三不”原則，即重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障、不搞運(yùn)動(dòng)、不搞形式、不弄虛作假，民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級(jí)評(píng)定?？己说闹饕?xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率。實(shí)行1000分制，900分以上評(píng)為三級(jí)甲等，750分－900分評(píng)為三級(jí)乙等，600分－750分評(píng)為三級(jí)丙等。醫(yī)院等級(jí)不搞終身制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。此外，此次醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)突出了“以病人為中心”的服務(wù)理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會(huì)。醫(yī)院還須設(shè)立免費(fèi)飲水供應(yīng)、公用電話、實(shí)行電子電話預(yù)約診療等，要求化驗(yàn)室檢查報(bào)告在24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，還要有收費(fèi)價(jià)格公示，提供費(fèi)用查詢，實(shí)行費(fèi)用清單制度。

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1．在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3．按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。4．開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)1．承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2．承擔(dān)國家、省(自治區(qū)、直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)1．開展健康教育

2．承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。3．參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)1．一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。

2．二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科：應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室，下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科：應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3．重點(diǎn)專科

重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？啤Ｃ恐攸c(diǎn)專科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱專科加強(qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室圖書館(室)

三、人員配備(30 分)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）組織管理(25分)

1．醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2．認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷 完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3．醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4．建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5．院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6．有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7．醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2．圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4．對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5．各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6．醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

（三）財(cái)務(wù)管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2．嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強(qiáng)經(jīng)營管理逐步開展成本核算。

（四）設(shè)備管理(19分)

1．有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2．醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3．醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4．貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

（五）總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度崗位職責(zé)和工作制度

2．般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購驗(yàn)收 入庫發(fā)放 報(bào)廢等制度

3．主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4．有意外情況下的供電措施確保應(yīng)急需要

（六）建筑管理(8分)

1．醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2．醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）安全管理(15分)

1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉庫同位素室 配電室手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)(一)、醫(yī)療管理(105分)1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2．制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3．建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4．建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5．堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見不得弄虛作假。

6．高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10．堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?，?yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位。

11．醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo)。

（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3．切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。9、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。10、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。(三)、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。4．醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)、醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3．建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4．有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5．有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。(五)、輸血管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。3、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6．輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)、技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1．臨床科室(見附件一)(60分)2．醫(yī)技科室(見附件二)(60分)3．重點(diǎn)專科(60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)?？埔_(dá)到國內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。4、護(hù)理(20分)（1）、重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。（2）、開展整體護(hù)理，并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)、教學(xué)科研管理(45分)

1．有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2． 有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍并建立備課 評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。

5．教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。1、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù) 2．獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3．畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4．每年承擔(dān)部委省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5．在統(tǒng)計(jì)內(nèi)，在國家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇；參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6．按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。2．手術(shù)前后符合率≥90%。

3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4．X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。

5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。6．大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

7．X光攝甲片率≥40%。

8．臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。10．免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄煽冎稀?/p>

11．細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國鑒定正確率≥80%。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13．急診危重病人搶救成功率≥80%。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。

15．無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16．同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17．住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。18．活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．門診處方合格率≥95%。

21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。22．甲級(jí)病案率≥90%(無丙級(jí)病案)。

23．陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)24．一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫(yī)院感染率≤10% 28．醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29．無菌手術(shù)切口感染率≤0.5% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33．萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務(wù)100%

35．衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100% 36．護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 37．基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 38．特護(hù)一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39．護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40．開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20% 41．急救物品完好率100%

42．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)45．成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)=各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100% 46．單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。47．單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48．單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。49．法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0。50．醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。