第一篇：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理小組成員：趙金輝主任李青護(hù)士長(zhǎng)趙剛醫(yī)師楊光殿醫(yī)師 楊雪梅護(hù)士 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)本科室院感的各項(xiàng)規(guī)章，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

2．對(duì)醫(yī)院感染病例感染環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

3．監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

4．組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

5．督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

6。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪住、探視者的衛(wèi)生管理、教育。

7．督促、監(jiān)督、檢查本病去醫(yī)院感染病例上報(bào)院感科的工作。

8．安醫(yī)院感染科的規(guī)定填報(bào)各種報(bào)表。

9．安醫(yī)院規(guī)定做好科內(nèi)空氣、物表檢測(cè)，資料進(jìn)行匯總分析登記。

10．監(jiān)督指導(dǎo)做好醫(yī)療廢棄物的管理。

**縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2013年8月21日

第二篇：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

一、健全科室醫(yī)院感染管理責(zé)任制，規(guī)范和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，認(rèn)真督導(dǎo)規(guī)章制度落實(shí)情況。有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

1、成立科室院感控制小組。由科室負(fù)責(zé)人∞@@副主任醫(yī)師任組長(zhǎng)，為第一責(zé)任人。成員為@@副主任醫(yī)師、@@主治醫(yī)師、@@護(hù)士長(zhǎng)、@@主管護(hù)師。其中感控醫(yī)師為@@，負(fù)責(zé)各種院感資料整理及匯總。院感控制小組認(rèn)真履行職責(zé)，避免發(fā)生重大醫(yī)院感染責(zé)任事件?？剖腋腥竟芾碣|(zhì)量≥95分。

2、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)、院感科的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。接受院感科每月進(jìn)行的質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室存在的問(wèn)題并進(jìn)行有效的整改，有分析及持續(xù)改進(jìn)、成效的記錄。

3、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理科多部門合作機(jī)制，積極開(kāi)展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，與院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科，信息科等相關(guān)科室積極配合，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院感染管理工作科學(xué)化、規(guī)范化。

4、臨床科室醫(yī)院感染管理小組加強(qiáng)管理及時(shí)監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施，保障醫(yī)療安全。

二、嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和監(jiān)督工作

1、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)：要求臨床醫(yī)師熟練掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)，改變醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)意識(shí)?？剖以焊锌刂菩〗M每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)匯總給院感科。

2、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：每季度進(jìn)行消毒、滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)使用中的消毒液、醫(yī)務(wù)人員的手、物體表面、室內(nèi)空氣進(jìn)行定期和不定期隨機(jī)抽樣監(jiān)測(cè)。

3、開(kāi)展科室致病菌和耐藥率監(jiān)測(cè)。

4、科室感染總發(fā)生率、醫(yī)院感染現(xiàn)患率總體低于上年水平，醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)

查實(shí)查率≥96%。

三加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

1、所有工作人員均應(yīng)穿專用工作服、換鞋、戴帽子入內(nèi)，盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)格控制人員入室，探視者應(yīng)穿探視衣、鞋套、戴帽子入內(nèi)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范及處理流程。在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)每季度一次，特殊情況下不定期抽查。

3、每個(gè)病人所用的血壓計(jì)、聽(tīng)診器、床頭物品、供氧吸引裝置等不可與別人交叉使用。病人出室后須徹底清洗消毒后方可給別人使用。

4、各種搶救物品與監(jiān)護(hù)儀器在轉(zhuǎn)換使用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行表面消毒、清洗，各種導(dǎo)管、濕化瓶、吸氧面罩等均應(yīng)規(guī)范進(jìn)行消毒滅菌。做好病區(qū)環(huán)境消毒、滅菌工作，并每季度行物表、呼吸機(jī)螺紋管、使用中的消毒液進(jìn)行培養(yǎng)一次?？裳h(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、滅菌合格率達(dá)到100%。

5、加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和防控措施，爭(zhēng)取做到100%落實(shí)。每個(gè)病人入科時(shí)及住院期間均做到行血、痰、尿及其他相關(guān)標(biāo)本送檢取樣。及時(shí)篩查多重耐藥菌攜帶者及做好早期隔離、消毒工作，防止院內(nèi)交叉感染。

6、潔凈手術(shù)術(shù)后患者入住ICU要采取保護(hù)性隔離措施。嚴(yán)格消毒隔離制度，強(qiáng)

化無(wú)菌操作意識(shí)。

四 開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：

1、呼吸機(jī)相關(guān)性性肺炎及發(fā)病率。

2、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率。

3、留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率。

五、加強(qiáng)落實(shí)執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》 制訂并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)活動(dòng)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)每季度一次，特殊情況下不定期抽查。做到手衛(wèi)生知識(shí)知曉率及洗手正確率達(dá)到100%，手衛(wèi)生依從性達(dá)到95%。

六、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)

1、按照《職業(yè)病防治法》及其配套的規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，制訂醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生防護(hù)制度，明確主管人員及職責(zé)，并落實(shí)到位。結(jié)合本科室職業(yè)暴露的性質(zhì)特點(diǎn)，制訂具體措施，提供針對(duì)性的、必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、加強(qiáng)職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，參加醫(yī)院每年為醫(yī)護(hù)人員提供的健康體檢，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。做好自我防護(hù)。當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露時(shí)，嚴(yán)格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進(jìn)行報(bào)告、登記、評(píng)估、預(yù)防性治療和定期隨訪。

七、開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理隊(duì)伍建設(shè)?？剖裔t(yī)院感染管理專職人員積極參加醫(yī)院感染控制與管理的培訓(xùn)班，每年參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)時(shí)間不小于15學(xué)時(shí)，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)，使醫(yī)院感染管理制度化、規(guī)范化。進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的全員培訓(xùn)。每月舉辦講座和培訓(xùn)。對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，合計(jì)每年參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)時(shí)間不小于5學(xué)時(shí)。使廣大醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識(shí)和技能，促進(jìn)醫(yī)院感染的有效控制。有培訓(xùn)記錄、內(nèi)容、實(shí)名簽到；并每月組織進(jìn)行科內(nèi)院感知識(shí)考試。同時(shí)積極參加院感科組織全院各科室集中分批次進(jìn)行的閉卷考試。

八、加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的管理，加強(qiáng)和提高臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物的正確認(rèn)識(shí)。

九、有完善的醫(yī)療廢物管理制度、處理流程及醫(yī)療廢物流失泄漏的應(yīng)急預(yù)案。落實(shí)到位，無(wú)醫(yī)療廢物泄漏流失等重大事件發(fā)生防護(hù)用品齊全。個(gè)人防護(hù)方法正確。使用后的耗材處理符合管理規(guī)定；做到分類收集、分類處理，銳器放入銳器盒或者防滲透的容器內(nèi)，醫(yī)療廢物包裝物、容器標(biāo)識(shí)清楚，密閉運(yùn)送，運(yùn)送流程合理（時(shí)間、路徑、單向），醫(yī)療廢物交接記錄完整，保存時(shí)間3年。

十、完善各項(xiàng)臺(tái)帳記錄，有分析、整改及持續(xù)改進(jìn)、成效記錄。

第三篇：《重癥醫(yī)學(xué)科管理制度》

一、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

1、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員必須履行各自的職責(zé)，嚴(yán)格遵守重癥醫(yī)學(xué)科的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位。排定的班次未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自更換。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及查對(duì)制度，嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。

3、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)各種儀器及急救車內(nèi)物品做到定位存放、定量?jī)?chǔ)備、定時(shí)補(bǔ)充、定時(shí)消毒。急救儀器、監(jiān)護(hù)設(shè)備專人保管維修，按操作規(guī)程操作，操作前熟悉儀器性能和注意事項(xiàng)，每次搶救患者后由專人管理、檢查，及時(shí)清理，消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充并按規(guī)定放回原

處。

4、一切儀器在工作期間，未經(jīng)許可不得擅自撥動(dòng)，如患者需要，需有關(guān)人員先調(diào)試，然后向主管護(hù)士交班。

5、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)應(yīng)保持清潔、安靜、舒適，非有關(guān)人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得入內(nèi)。

6、工作時(shí)間內(nèi)不準(zhǔn)因私事向外打電話。接聽(tīng)電話時(shí)，應(yīng)以最短的時(shí)間結(jié)束通話，以免影響工作。

7、對(duì)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的患者，要提前與有關(guān)科室聯(lián)系，并負(fù)責(zé)將患者安全送到轉(zhuǎn)入科室，同時(shí)做好交接工作。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到每個(gè)病人都詳細(xì)床頭交接班。

9、科主任及質(zhì)控員隨時(shí)監(jiān)控科內(nèi)的質(zhì)量，通過(guò)各種途徑獲得所有與質(zhì)量有關(guān)的信息資料，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)組織解決。科室質(zhì)量管理小組每月活動(dòng)一次，由科主任、業(yè)務(wù)骨干組成，討論相關(guān)質(zhì)量問(wèn)題，擬定質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施，做好相關(guān)記錄。

二、重癥醫(yī)學(xué)科患者收住制度

為合理使用重癥醫(yī)學(xué)科病床，充分發(fā)揮重癥醫(yī)學(xué)科人員和設(shè)備的配置優(yōu)勢(shì)，方便管理，特制定本收住制度。

1、收住原則：

(1)收住各科具有監(jiān)護(hù)指征的危重患者。

(2)謝絕各類可能造成傳染性擴(kuò)散的患者和精神病類者。

2、收住指征：

(1)心功能衰竭，急性心肌梗塞，惡性心律失常，心源性休克等。

(2)重要臟器功能衰竭、多臟器功能衰竭。

(3)各種類型休克。

(4)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

(5)心、肺等外科重大手術(shù)后。

(6)急性高位截癱，格林巴利氏綜臺(tái)征。

(7)心臟創(chuàng)傷性檢查或介入治療后。

(8)ARDS和ACI

(9)腦血管意外。

(10)酒精中毒和各種藥物中毒。

(11)重癥感染

(12)四類手術(shù)病人(手外科除外)。

(13)術(shù)中輸血≥400ml。

(14)需進(jìn)行特級(jí)護(hù)理的病人。

(15)行全身麻醉后的病人。

(16)年齡在12歲以下或75歲以上的術(shù)后病人。

(17)需進(jìn)行呼吸管理和呼吸支持的患者。

(18)各類休克。

(19)心肺腦復(fù)蘇的病人。

(20)ASAⅢ級(jí)及Ⅲ以上的手術(shù)。

(21)車禍、墜落等造成較嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷。

(22)多發(fā)肋骨骨折伴胸腔引流。

(23)消化道大出血。

(24)溺水、電擊傷。

(25)內(nèi)分泌急癥（如甲亢危象、甲低危象等）

3、收住注意事項(xiàng)：

(1)收住需辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)或住院手續(xù)。

(2)所有患者入科時(shí)均進(jìn)行一次APACHE評(píng)分。

(3)轉(zhuǎn)科前有關(guān)科室將患者的病種、病情、可能需要監(jiān)護(hù)的項(xiàng)目，準(zhǔn)備采取的診治措施，及時(shí)通知重癥醫(yī)學(xué)科，便于重癥醫(yī)學(xué)科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

(4)病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科。

(5)醫(yī)?；颊呤兆。瑓⒄沼嘘P(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

(6)特殊原因需收住者，必須經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

(7)有收住指征但無(wú)經(jīng)濟(jì)承受能力者，必須請(qǐng)示行政總值班。

三、重癥醫(yī)學(xué)科收住患者病情評(píng)估制度

1、為了客觀評(píng)估新入住患者疾病嚴(yán)重程度及判斷患者的預(yù)后，對(duì)所有入住患者的病情進(jìn)行評(píng)估。

2、評(píng)估的方法采用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)，昏迷的患者加用GCS評(píng)分系統(tǒng)。所有新入住重癥醫(yī)學(xué)科患者采取評(píng)價(jià)時(shí)間窗在24小時(shí)內(nèi)病情最危重時(shí)。

3、24小時(shí)內(nèi)死亡患者暫不予以評(píng)估。

4、有關(guān)病情評(píng)估的相關(guān)檢查由接診醫(yī)師完成。

5、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)每位患者APACHEⅡ或GCS評(píng)分，最遲應(yīng)在患者入住我科48小時(shí)內(nèi)完成評(píng)分。

6、所有轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科或出院患者APACHEⅡ或GCS評(píng)分表裝入病歷歸檔保存。

APACHEⅡ評(píng)分表

一般信息

姓名

性別

年齡

住院號(hào)

住院日期

A．年齡

0

6分

A記分

≤44

45-54

55-64

65-74

≥75歲

B．有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害*

0

B記分（總）

無(wú)上述情況

非手術(shù)或擇期手術(shù)后

不能手術(shù)或急診手術(shù)后

1.肝臟

2.腎臟

3.心血管

4.呼吸

5.免疫抑制

C.意識(shí)狀態(tài)（15-GCS積分）

GCS評(píng)分

分值

GCS積分

C記分（總）

睜眼反應(yīng)

自動(dòng)睜眼

呼喚睜眼

刺激睜眼

不能睜眼

語(yǔ)言反應(yīng)

回答切題

回答不切題

答非所問(wèn)

只能發(fā)音

不能言語(yǔ)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

按吩咐動(dòng)作

刺痛能定位

刺痛能躲避

刺痛肢體屈曲

刺痛肢體伸展

不能活動(dòng)

D生理指標(biāo)

異常升高值

異常降低值

D記分（分）

4分

3分

2分

1分

0分

1分

2分

3分

4分

1．體溫（腋下℃）

≥41

39-40.9

38.5-38.9

36-38.4

34-35.9

32-33.9

30-31.9

≤29.9

2．平均血壓（mmHg）

≥160

130-159

110-129

70-109

50-69

≤49

3.心率（次/分）

≥180

140-179

110-139

70-109

55-69

40-54

≤39

4．呼吸頻率（次/分）

≥50

35-49

25-34

12-24

10-11

6-9

≤5

5．PaO2（mmHg）(FiO2<50%)

＞70

61-70

55-60

＜55

6.動(dòng)脈血PH

≥7.7

7.6-7.69

7.5-7.59

7.33-7.49

7.25-7.32

7.15-7.24

＜7.15

7．血清Na（mmol/L）

≥180

160-179

155-159

150-154

130-149

120-129

111-119

≤110

8．血清K（mmol/L）

≥7

6-6.9

5.5-5.9

3.5-5.4

3-3.4

2.5-2.9

＜2.5

9．血清肌酐（mg/dL）

≥3.5

2-3.4

1.5-1.9

0.6-1.4

＜0.6

10.血球壓積(%)

≥60

50-59.9

46-49.9

30-45.9

20-29.9

＜20

11.WBC(*1000)

≥40

20-39.9

15-19.9

3-14.9

1-2.9

＜1

APACHEⅡ總分

0

*備注

肝臟

活檢證實(shí)肝硬化，伴門脈高壓，以往有上消化道出血，肝功能衰竭，肝性腦病。

心血管

休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全者。

呼吸系統(tǒng)

慢性限制性、梗阻性血管性疾病，活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)。慢性缺氧，高碳酸血癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（40mmHg），或需要呼吸機(jī)支持。

腎臟

長(zhǎng)期接受透析。

免疫障礙

接受免疫抑制劑、放療、化療、長(zhǎng)期類固醇激素治療，近期使用大劑量激素或患有白血病、淋巴瘤，艾滋病等抗感染能力低下者。

重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合查房制度

為了確保重癥患者能夠得到持續(xù)醫(yī)療救治，落實(shí)多科聯(lián)合查房的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定多科聯(lián)合查房制定。聯(lián)合查房作為重癥醫(yī)學(xué)科常態(tài)醫(yī)療活動(dòng)，程序與要求如下：

一、聯(lián)合查房適用對(duì)象

1、外科手術(shù)術(shù)后入住ICU的危重癥患者。

2、疑難患者：診斷難以確定者，涉及多臟器嚴(yán)重病理、生理異常者，涉及重大手術(shù)治療者。

3、存在醫(yī)療隱患、糾紛隱患的危重患者。

4、科內(nèi)難以解決，需多科討論研究的特殊病例。

二、聯(lián)合查房參加人員

1、術(shù)后患者住進(jìn)ICU，相關(guān)手術(shù)專科的醫(yī)生應(yīng)在術(shù)后三天內(nèi)聯(lián)合ICU醫(yī)生查房。

2、相關(guān)科室病人病情變化轉(zhuǎn)入ICU，存在醫(yī)療隱患、糾紛隱患的危重患者，相關(guān)?？漆t(yī)師和主任聯(lián)合ICU醫(yī)生查房。

3、必要時(shí)可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部參與。

三、聯(lián)合查房程序

1、重癥醫(yī)學(xué)科科主任或相關(guān)?？瓶浦魅尉砂l(fā)起聯(lián)合查房，并共同確定查房時(shí)間。

2、查房過(guò)程由重癥醫(yī)學(xué)科主任主持。

3、聽(tīng)取管床醫(yī)師匯報(bào)病情，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充，科主任簡(jiǎn)要介紹目前診療過(guò)程中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)，并提出需要相關(guān)?？平鉀Q的問(wèn)題。

4、相關(guān)專科主任檢查病人及相關(guān)檢驗(yàn)、檢診報(bào)告，并做雙向交流，必要時(shí)進(jìn)行疑難危重病例討論，已給出診療意見(jiàn)或建議（包括可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、不安全因素及醫(yī)療護(hù)理要點(diǎn)等）。

5、重癥醫(yī)學(xué)科科主任對(duì)查房過(guò)程進(jìn)行匯總。

6、管床醫(yī)師如實(shí)記錄聯(lián)系查房過(guò)程，病情記錄中單列聯(lián)合查房記錄，經(jīng)參與查房的?？漆t(yī)師審簽后，再由重癥醫(yī)學(xué)科科主任審簽。

7、聯(lián)合查房所做出的醫(yī)療決策及存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，須共同與患方溝通。

四、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度

1、為保證重癥醫(yī)學(xué)科清潔整齊，達(dá)到醫(yī)院感染要求，須嚴(yán)格控制入室人員。

2、工作人員按規(guī)范洗手、更衣．穿鞋套、戴工作帽，外出時(shí)必須穿外出服。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則及消毒隔離制度。

4、嚴(yán)格落實(shí)洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)定．在各種檢查、治療、護(hù)理前后均應(yīng)洗手用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護(hù)性隔離患者和特殊感染性疾病患者檢查、護(hù)理時(shí)必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認(rèn)真洗手。

5、保持重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)安靜，工作人員須做到說(shuō)活輕、走路輕、操作輕、開(kāi)關(guān)門窗輕。不得在室內(nèi)喧嘩、談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的事情。

五、重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度

1、入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須符合監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

2、入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須及時(shí)更衣，除必需生活用品外，其他物品一律不得帶入室內(nèi)。

3、患者及家屬應(yīng)認(rèn)真了解“患者的權(quán)利和義務(wù)”，積極履行義務(wù)，配合治療、護(hù)理和管理。

4、患者及家屬對(duì)所安排的檢查、治療、護(hù)理有疑問(wèn)時(shí)，可以向醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)，如拒絕治療護(hù)理，應(yīng)按規(guī)定簽字。

5、患者在住院期間應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)食，對(duì)有特殊膳食要求的患者，護(hù)士做好膳食指導(dǎo)，取得患者及家屬配合。未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者不可食用非醫(yī)院提供的膳食。

6、家屬須服從醫(yī)護(hù)人員管理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護(hù)理工作，做好患者的心理工作，協(xié)同促進(jìn)患者康復(fù)。

7、患者及家屬不得隨意進(jìn)入醫(yī)護(hù)辦公室、轉(zhuǎn)抄、復(fù)印病歷及其它醫(yī)療文件，不得將病歷帶出院外。

8、重癥醫(yī)學(xué)科患者一律不允許陪護(hù)。

六、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書(shū)制度

1、在重癥醫(yī)學(xué)科臨床診治過(guò)程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過(guò)大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫(xiě)知情同意書(shū)。

2、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書(shū)的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來(lái)的后果。

3、緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持患者生命安全為原則：

(1)危及患者生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

(2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。

(3)為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無(wú)時(shí)間先征求家屬意見(jiàn)時(shí)，可先救命后告知。

七、交接班制度

1、各班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹．接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

2、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

3、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

4、門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)科、麻醉科護(hù)送術(shù)后患者時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病房，并進(jìn)行床頭交班。

八、重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)科(院)制度

1、患者需要轉(zhuǎn)回原臨床?？?，患者病情及途中風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意并簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)科(院)事宜。

2、根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進(jìn)行轉(zhuǎn)移前患者各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備，并通知接收科室的護(hù)士。

3、檢查患者護(hù)理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。

4、檢查患者的個(gè)人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時(shí)患者面部、手足、會(huì)陰、皮膚清潔，無(wú)褥瘡。

5、檢查各管道應(yīng)清潔通常，固定合理、牢固、引流袋清潔。注明插管／換管日期、時(shí)間、傷口敷料干燥清潔。

6、檢查靜脈穿刺部位，保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)志清楚。

7、備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和患者的物品準(zhǔn)備移交。

8、向接收科室護(hù)士介紹患者的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。轉(zhuǎn)科(院)繼續(xù)治療原發(fā)病時(shí)，由醫(yī)生向家屬交代。

9、根據(jù)患者病情危重程度，安排醫(yī)師護(hù)士陪同。

10、轉(zhuǎn)科(院)途中備好必要的搶救藥品及用物。認(rèn)真觀察患者病情變化，保證各種管路通暢。

11、到達(dá)新科室(院)后，認(rèn)真與該科室(院)的主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由交、接雙方填寫(xiě)交接記錄。

九、重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度

1、重癥醫(yī)學(xué)科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、定數(shù)量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時(shí)消毒、及時(shí)維護(hù)，保持備用狀態(tài)。

2、搶救車物品定位、定量放置，每日清點(diǎn)登記，質(zhì)管員每周核對(duì)清點(diǎn)，保證賬物相符。

3、重癥醫(yī)學(xué)科人員熟練掌握搶救流程、搶救設(shè)備儀器的性能及使用方法。

4、搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。

5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

6、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng)2人查對(duì)后方可丟棄。

7、詳細(xì)作好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過(guò)。

8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、以備再用。

十二、重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度

1、重癥醫(yī)學(xué)科為專醫(yī)、專護(hù)．不留家屬陪伴。

2、家屬探視：每日15：00-15：30。遇特殊事件，如搶救患者、新入院患者等，探視時(shí)間另行安排。

3、傳染患者一般不得探視和陪伴。

4、探陪人員必須遵守院規(guī)、聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，保持安靜。不要談?wù)撚械K患者健康和治療的事宜，不準(zhǔn)吸煙、飲酒。要愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約水電。

5、每次探視時(shí)間均有護(hù)士引導(dǎo)家屬更衣、換鞋，進(jìn)入病區(qū)，原則上規(guī)定每日每床只能進(jìn)入一名家屬探視，其余家屬以后輪候進(jìn)入。

6、探視、陪伴人員損壞或丟失醫(yī)院物品的應(yīng)予以賠償。

二十三、一次性醫(yī)用消耗品管理制度

1、一次性醫(yī)用品儲(chǔ)存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，嚴(yán)格防止污染。物品應(yīng)存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的地方，距地面20cm，距墻面5cm，拆去外包裝盒。

2、科室領(lǐng)取的一次性醫(yī)用品后，應(yīng)按用途專柜合理放置，妥善保管，使用前認(rèn)真做好查對(duì)，凡包裝破損、過(guò)期或?qū)Ξa(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時(shí)，應(yīng)停止使用，及時(shí)與采購(gòu)部門、院感辦聯(lián)系，監(jiān)測(cè)其消毒滅菌效果，不得私自退貨、換貨。

3、使用一次性醫(yī)用品若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況，必順保留用品，送相關(guān)部門檢驗(yàn)，做好記錄，監(jiān)測(cè)結(jié)果未出來(lái)前，暫緩使用此生產(chǎn)批號(hào)產(chǎn)品，確保安全。

4、使用后的一次性醫(yī)用品，醫(yī)院統(tǒng)一回收，集中消毒、毀形，再由衛(wèi)生行政部門指定機(jī)構(gòu)回收，做無(wú)害化處理。嚴(yán)禁私自處理，避免重復(fù)使用和流回市場(chǎng)。

5、在收集、暫存使用后的一次性醫(yī)用品過(guò)程中，應(yīng)防止污染周圍環(huán)境，及時(shí)清理工作場(chǎng)地，物品不得露天存放，回收人員應(yīng)做好自身保護(hù)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行登記制度，發(fā)放數(shù)、使用數(shù)、回收數(shù)應(yīng)基本一致，并做好簽名。院感科定期抽查。

7、一次性醫(yī)用品必須具有三證，采購(gòu)部門必須嚴(yán)格審查，并做好質(zhì)量驗(yàn)收。

8、感染管理科對(duì)一次性醫(yī)用品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用、回收、銷毀等各環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全，廢棄規(guī)范。

—

END

—

第四篇：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制

五寨縣第一人民醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制

重癥醫(yī)學(xué)科是一個(gè)集中救治危重患者的特殊場(chǎng)所。由于大多患者病情危重、免疫功能受損、或頻繁接受侵入性診療操作等原因，重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于其他普通病房。我國(guó)有資料表明，重癥醫(yī)學(xué)科的床位僅占全院床位不足5%，患者數(shù)不足全院的10%，但重癥醫(yī)學(xué)科感染卻超過(guò)全院醫(yī)院感染的20%。重癥醫(yī)學(xué)科獲得性醫(yī)院感染主要包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。同時(shí)，大量使用廣譜抗菌藥物和消毒隔離措施存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，重癥醫(yī)學(xué)科感染病原譜變遷、多重耐藥菌暴發(fā)和流行，也嚴(yán)重影響重癥醫(yī)學(xué)科患者的醫(yī)療安全和搶救成功率。如何科學(xué)、有效地預(yù)預(yù)防和控制重癥醫(yī)學(xué)科獲得性醫(yī)院感染，已顯得越來(lái)越重要。

一、工作人員管理

1.工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科，但應(yīng)保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。

2.口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時(shí)應(yīng)立即更換。3.鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或重癥醫(yī)

鞋。

4.工作帽：一般性接觸病人時(shí)，不必戴帽子。無(wú)菌操作或可能會(huì)有體液噴濺時(shí)，須戴帽子。

5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，須戴無(wú)菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人和急診病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。

6.手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過(guò)的物品后。建議酒精擦手液（ABHR）消毒法作為重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的重癥醫(yī)學(xué)科，建議使用抗菌皂液洗手。

7.人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)之比必須為0.8~1：1和2.5~3：1以上。

8.患有感冒、腹瀉等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。9.預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者），每年注射流感疫苗。

10.每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人

二、病人管理

1． 應(yīng)將感染與非感染病人分開(kāi)安置，感染病人在開(kāi)始抗感染治療前，盡可能先留取相應(yīng)標(biāo)本做病原學(xué)檢查。

2． 對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開(kāi)放性肺結(jié)核，潔凈重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)隔離于負(fù)壓病房，普通重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)安置于通風(fēng)良好的病房。

3． 對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。

4． 對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。

5． 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。6． 醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。7． 如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°。

8． 重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次。

三、訪客管理

1.盡量減少不必要的訪客探視。

2.探視服不是必要的。若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣；訪客著鞋較臟，或重癥醫(yī)學(xué)科室外塵埃明顯時(shí)，建議穿鞋套或更換重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)專用鞋。

探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對(duì)于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。

4.進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開(kāi)病室時(shí)，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；

5.探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。

6.訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科探視。

7.在重癥醫(yī)學(xué)科入口處，建議以宣傳畫(huà)廊、小冊(cè)子讀物等多種形式，向訪客介紹醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識(shí)。

四、建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理

1.放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對(duì)獨(dú)立。

2.每個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科管理單元，至少配置2個(gè)單人房間，用于隔離病人。設(shè)正壓病室和負(fù)壓病室各1個(gè)。設(shè)置病床數(shù)量不宜過(guò)多，以8到12張床位為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。

3.重癥醫(yī)學(xué)科每病床使用面積不得少于9.5M2，建議15～18M2，床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為18～25M2。4.配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施和手套。洗手設(shè)施單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍頭開(kāi)關(guān)，并配備擦手紙。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）。5.不主張?jiān)谌肟谔幵O(shè)置風(fēng)淋。

五、醫(yī)療操作流程管理

留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無(wú)菌單、無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套前洗手或酒精擦手。權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2％洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時(shí)間，建議無(wú)菌紗布為2d，專用貼膜可達(dá)7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)更換。對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)管。

2.留置導(dǎo)尿：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，減少粘膜損傷。對(duì)留置導(dǎo)尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來(lái)預(yù)防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開(kāi)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管。

3.氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。對(duì)氣管插管者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。濕化器添加水須使用無(wú)菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管。

放置引流管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會(huì)。對(duì)于胸腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時(shí)報(bào)告發(fā)生的問(wèn)題。5.除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開(kāi)、大傷口的清創(chuàng)術(shù)等，應(yīng)盡量在手術(shù)室中進(jìn)行。更換傷口敷料時(shí)遵守外科無(wú)菌技術(shù)。

六、物品管理

1.呼吸機(jī)及附屬物品：外殼，按鈕、面板使用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進(jìn)行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動(dòng)完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1％過(guò)氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，流動(dòng)水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆?。亦可選擇環(huán)氧乙烷滅菌。不必對(duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。

2.其他醫(yī)療儀器：聽(tīng)診器、血壓計(jì)、叩診錘、皮尺等醫(yī)療用品一床一套。診療、護(hù)理病人過(guò)程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。

3.護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠

75％酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對(duì)物品的腐蝕，消毒一定的時(shí)間（通常15min）后，應(yīng)使用清水擦抹。4.勤換床單、被服等，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染。

5.便盆及尿壺應(yīng)專人專用，定期消毒，腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。

七、環(huán)境管理

1.空氣：開(kāi)窗通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)是保持重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈重癥醫(yī)學(xué)科，氣體交換每小時(shí)至少12次。普通重癥醫(yī)學(xué)科，建議開(kāi)窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高的重癥醫(yī)學(xué)科，自然通風(fēng)對(duì)精密儀器防護(hù)存在隱患。動(dòng)態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負(fù)壓隔離病室氣體交換每小時(shí)至少6次。

2.墻面和門窗：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開(kāi)使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。3.地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲(chǔ)藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對(duì)于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的重癥醫(yī)學(xué)科，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2％過(guò)氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激

1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開(kāi)放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒劑浸泡消毒。4.禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。

5.不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在重癥醫(yī)學(xué)科入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。

6.重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者亦可裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，但應(yīng)加強(qiáng)日常維護(hù)和管理。

八、抗菌藥物管理

參見(jiàn)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

九、廢物與排泄物管理

1.處理廢物與排泄物時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷。

2.擁有重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院，應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道，在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。3.生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運(yùn)送到生活廢物集中處置地點(diǎn)。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機(jī)構(gòu)集中無(wú)害化處理。

4.病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。

5.重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，但不必加蓋。

十、監(jiān)測(cè)與監(jiān)督

1.應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見(jiàn)病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。

2.加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測(cè)，對(duì)于疑似感染病人，應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本做細(xì)菌、真菌等微生物檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。

3.應(yīng)進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取干預(yù)措施。

4.不主張常規(guī)進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)科病室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚微生物監(jiān)測(cè)，但懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、重癥醫(yī)學(xué)科新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的微生物采樣和檢驗(yàn)。

5.醫(yī)院感染管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視重癥醫(yī)學(xué)科，監(jiān)督各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正解決。

6.早期識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)和實(shí)施有效的干預(yù)措施：短期內(nèi)同種病原體如MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌、艱難梭菌等連續(xù)出現(xiàn)3例以上時(shí)，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)。通過(guò)收集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗(yàn)，甚至脈沖場(chǎng)凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據(jù)此制訂相應(yīng)的感染控制措施。例如鮑曼不動(dòng)桿菌常為重癥醫(yī)學(xué)科環(huán)境污染，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手導(dǎo)致傳播和暴發(fā)，對(duì)其有效的感染控制方法包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、增加相關(guān)醫(yī)療物品和重癥醫(yī)學(xué)科環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時(shí)暫停接收新病人。

第五篇：重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)管理制度

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）管理制度

一、入住 ICU 病房的患者選擇

（一）嚴(yán)格執(zhí)行我院《重癥醫(yī)學(xué)科收治標(biāo)準(zhǔn)圍》。

（二）各科病房ICU 可根據(jù)本科室實(shí)際情況，制定入住ICU 病房具體病種選擇標(biāo)準(zhǔn)，例如各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的多系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。

（三）全麻術(shù)后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時(shí)間觀察，患者蘇醒或病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)到普通病房。

（四）不適宜ICU 病房收治的：如已認(rèn)定腦死亡者、急性傳染病、無(wú)急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過(guò)程患者；治療無(wú)望或因某種原因放棄搶救者。

二、建立健全規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行

（一）在已有院級(jí)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，ICU 應(yīng)進(jìn)一步制定相應(yīng)的制度及細(xì)則，不斷改進(jìn)及完善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、病歷討論制度、危重患者搶救及會(huì)診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。

三、質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)

定期討論在貫徹醫(yī)院（ICU 部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，包括：

（一）診療方案的討論與制定

（二）院內(nèi)感染監(jiān)控

（三）抗菌藥物及胃腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用

（四）患者（或家屬）知情同意等

五、診療管理

（一）ICU 的患者由ICU 醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者的診療活動(dòng)須由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)。ICU 醫(yī)師應(yīng)該與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)師保持密切聯(lián)系與溝通。

（二）ICU 醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護(hù)和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)?？魄闆r，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)診療，其他?？漆t(yī)師應(yīng)隨時(shí)提供會(huì)診及其他診療服務(wù)，不得延誤。

（三）對(duì)重點(diǎn)高?；颊?，建立實(shí)行ICU 醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機(jī)制。

（四）醫(yī)院檢驗(yàn)科、影像科、藥學(xué)部門、輸血科應(yīng)隨時(shí)（24 小時(shí)×7 天）為所有的ICU

提供服務(wù)。

六、高風(fēng)險(xiǎn)操作實(shí)行許可授權(quán)制

對(duì)危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作，實(shí)行許可授權(quán)制，參照我院《高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度》執(zhí)行。

七、優(yōu)先原則

嚴(yán)格執(zhí)行危重患者出、入ICU 病房?jī)?yōu)先原則，所有出、入ICU 的患者均應(yīng)經(jīng)ICU ?？漆t(yī)師對(duì)其病情評(píng)估后再?zèng)Q定。

八、入住與出 ICU 病房的患者需進(jìn)行APACHE II 評(píng)分，醫(yī)務(wù)科定期對(duì)各ICU 病房及進(jìn)行分析總結(jié)。

九、ICU 病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好，醫(yī)療儀器、設(shè)備的管理、消毒及維護(hù)記錄應(yīng)有專人管理負(fù)責(zé)。