第一篇：上?！?.31”重大氨泄漏事故調(diào)查處理報告

上海致15死氨泄漏事故5人被追究刑責(zé)

據(jù)國家安全監(jiān)管總局網(wǎng)站消息，國務(wù)院安委會辦公室審核通過了上?！?.31”重大氨泄漏事故調(diào)查處理報告，并作出批復(fù)。同意上海市政府事故調(diào)查組的調(diào)查處理結(jié)果，認定該起事故為重大責(zé)任事故；同意對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議。

2013年8月31日，上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司發(fā)生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。9月13日，國務(wù)院安委會辦公室審核通過了事故調(diào)查處理報告，并作出批復(fù)。同意上海市政府事故調(diào)查組的調(diào)查處理結(jié)果，認定該起事故為重大責(zé)任事故；同意對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，依照有關(guān)法律法規(guī)，對5名責(zé)任人移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任，對12名責(zé)任人分別依規(guī)依紀(jì)給予紀(jì)律處分。

事故發(fā)生的直接原因是：作業(yè)人員嚴(yán)重違規(guī)采用熱氨融霜方式，導(dǎo)致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴(yán)重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

管理原因是：上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司違規(guī)設(shè)計、施工和生產(chǎn)，主體建筑竣工驗收后擅自改變功能布局，水融霜設(shè)備缺失，相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，崗位安全培訓(xùn)缺失、特種作業(yè)人員未取證上崗等。寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)管委會、區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊履職不力。

根據(jù)調(diào)查事實和有關(guān)法紀(jì)規(guī)定，對上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司法定代表人翁文斌、安全經(jīng)理繆柏強、技術(shù)工程師孫晉快等5人移送司法機關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。給予：寶山城市工業(yè)園區(qū)規(guī)土所所長助理袁興虎降級處分，寶山區(qū)規(guī)土局副局長王忠民記過處分，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局特種設(shè)備安全監(jiān)察科科長段海東降級處分，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局局長孫曉峰記過處分、副局長陳岸記大過處分，寶山區(qū)安全監(jiān)管局局長周健德警告處分、副局長趙建華記過處分，寶山區(qū)公安消防支隊副支隊長葉永飛記大過處分，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記徐正康黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記、管委會主任徐林彬撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委書記、管委會副主任顧英黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，寶山區(qū)副區(qū)長秦文波記大過處分。

事故調(diào)查報告由上海市政府全文向社會公布。

第二篇：上海翁牌20130831重大氨泄漏事故調(diào)查報告

上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司 “8·31”重大氨泄漏事故調(diào)查報告

2013年8月31日10時50分左右，位于寶山城市工業(yè)園區(qū)內(nèi)(豐翔路1258號)的上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司，發(fā)生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。

事故發(fā)生后，國務(wù)院高度重視，國務(wù)委員王勇立即作出重要指示，要求“國家安全監(jiān)管總局會同有關(guān)部門指導(dǎo)配合地方全力做好傷員救治和善后處理有關(guān)事宜，同時盡快查明事故原因，依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)?！眹野踩O(jiān)管總局及國家質(zhì)檢總局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)連夜抵滬指導(dǎo)事故調(diào)查并赴醫(yī)院慰問受傷人員。9月2日，最高人民檢察院瀆職侵權(quán)檢察廳將該起事故列為重點掛牌督辦案件，要求迅速組織人員介入事故調(diào)查，若發(fā)現(xiàn)國家機關(guān)工作人員涉嫌瀆職等職務(wù)犯罪問題的，應(yīng)依法查處，并將結(jié)果及時上報。9月3日，國務(wù)院安委會根據(jù)《重大事故查處掛牌督辦辦法》（安委〔2010〕6號）的有關(guān)規(guī)定，對該起重大事故實行掛牌督辦；9月4日，國務(wù)院安委辦督辦人員及兩名專家抵滬，傳達了“科學(xué)準(zhǔn)確、快速高質(zhì)、嚴(yán)肅問責(zé)”的督辦指示。

市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)也第一時間作出批示，中共中央政治局委員、市委書記韓正要求：“市衛(wèi)生計生委要盡最大努力搶救傷員，市安監(jiān)局要盡快查明原因并向社會公布，寶山區(qū)要全力做好事故善后工作，并徹查事故、舉一反三?！笔形睍?、市長楊雄指示，要全力以赴搶救傷員，加大搜救力度，嚴(yán)防次生事故發(fā)生，并對現(xiàn)場處置和善后工作提出了要求。市委常委、常務(wù)副市長屠光紹，市委常委、市委秘書長尹弘，副市長翁鐵慧、白少康，市政府秘書長李逸平對救援工作作出部署。副市長周波、市政府副秘書長徐逸波等第一時間趕至現(xiàn)場指揮救援，并對后續(xù)工作進行了具體部署。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等國家有關(guān)法律法規(guī)和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）,市安全監(jiān)管局會同市質(zhì)量技監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、寶山區(qū)政府，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組，同時聘請了制冷、材料、特種設(shè)備、檢驗檢測、職業(yè)衛(wèi)生、化工等方面的專家，參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施的建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

（一）事故單位情況

上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司(以下簡稱“翁牌公司”)成立于2006年10月26日，住所:寶山區(qū)豐翔路1258號,法定代表人:翁文斌，注冊資本4180萬元，經(jīng)營范圍為生產(chǎn):冷凍水產(chǎn)品;倉儲;貨運代理;商務(wù)信息咨詢;五金配件、建材、電器設(shè)備、服裝銷售；從事貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)；儲運：含冷凍（冷藏）食品；食品銷售管理（非實物方式）。翁牌公司共兩名股東：翁文斌持股10%，其子翁新超持股90%。

2007年7月10日，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《上海市食品衛(wèi)生許可證》，生產(chǎn)經(jīng)營方式和范圍：生產(chǎn)冷凍水產(chǎn)品。

2007年12月10日，市質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，產(chǎn)品名稱：速凍食品（速凍其他食品）。

2008年8月27日，市食藥監(jiān)局寶山分局向翁牌公司核發(fā)《食品衛(wèi)生許可證》，許可范圍為儲運：含冷凍（冷藏）食品；食品銷售管理（非實物方式）。

2009年4月29日，市質(zhì)量技監(jiān)局接受翁牌公司《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》變更申請。

2010年7月27日，市質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，產(chǎn)品名稱：速凍食品（速凍其他食品）。

（二）項目立項、建設(shè)及竣工驗收等情況

2006年12月22日，寶山區(qū)發(fā)展改革委同意立項；2007年1月23日與寶山區(qū)房管局完成土地使用權(quán)出讓；2007年2月2日，寶山區(qū)規(guī)劃管理局核發(fā)《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》；2007年3月9日，寶山區(qū)政府核發(fā)《建設(shè)用地批準(zhǔn)書》；2007年4月20日，通過邀請招標(biāo)，上海金工建設(shè)（集團）有限公司中標(biāo)翁牌公司冷庫工程項目；2007年5月17日，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局核發(fā)《建設(shè)項目審核意見書》；2007年6月5日寶山區(qū)規(guī)劃管理局核發(fā)《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》；2007年6月13日，寶山區(qū)建設(shè)交通委核發(fā)《工程施工許可證》；2008年12月24日，寶山區(qū)公安消防支隊通過建筑工程消防驗收；2009年4月21日，寶山區(qū)規(guī)土局通過建設(shè)工程竣工驗收。其中，2008年8月5日，寶山區(qū)建設(shè)交通委對翁牌公司存在的未驗先用的違法行為，進行了立案處理，并作出行政處罰決定，罰款人民幣4.5萬元。

（三）廠內(nèi)布局情況

1.廠區(qū)原設(shè)計布局情況。翁牌公司廠區(qū)位于寶山城市工業(yè)園區(qū)內(nèi)，豐翔路業(yè)績路西南側(cè)，基地面積為16414.5m2。主體建筑為地上7層的框架結(jié)構(gòu)，冷庫及加工車間按丙類建筑設(shè)計。底層主要布局為：北側(cè)預(yù)留水產(chǎn)精深加工車間；中部為氨壓縮機房、水泵房、冷庫、包裝區(qū)域以及穿堂；南側(cè)為水產(chǎn)加工整理車間，西南側(cè)為單凍機（板式速凍裝置）生產(chǎn)線。第二至七層均為冷庫。主體建筑北側(cè)為綠化帶及寬12m的道路，西側(cè)及南側(cè)為綠化帶及寬4m的道路，東側(cè)為主通道及裝卸貨場，四周道路均可環(huán)通。

2.違法構(gòu)筑物情況。翁牌公司未經(jīng)審批于2010年5月在廠區(qū)南側(cè)加蓋4層建筑，建筑面積1886.8m2，后用作食堂及宿舍；2011年6月在主體建筑與西側(cè)圍墻間搭設(shè)1011.4m2違法構(gòu)筑物（即后用于堆放物品及放置單凍機生產(chǎn)線的事發(fā)現(xiàn)場）；2012年9

2月在主體建筑與北側(cè)圍墻間搭設(shè)561.6m違法構(gòu)筑物。

3.違法構(gòu)筑物內(nèi)加工車間的建設(shè)情況。2012年初，翁牌公司要求上海保翔冷藏物流有限公司技術(shù)工程師孫晉快，就改建的加工車間所需管線進行設(shè)計。2012年3月，翁牌公司按照孫晉快繪制的設(shè)計草圖，招用自然人陳永標(biāo)等組織施工，將原設(shè)計的單凍機生產(chǎn)線及其相關(guān)設(shè)備設(shè)施、包裝區(qū)域等移入西側(cè)違法構(gòu)筑物內(nèi)，其中單凍機生產(chǎn)線由2組單凍機沿南北向擺放，拆分包作業(yè)臺位于2組單凍機之間。

4.主體建筑改動情況。2009年5月，翁牌公司開始改建主體建筑內(nèi)原設(shè)計的加工車間，將原單凍機生產(chǎn)線區(qū)域進行了調(diào)整，并從原有1臺單凍機增加到2臺單凍機。2010年5月，翁牌公司又增加了1臺單凍機，并開始改造加工車間。2011年7月，原單凍機生產(chǎn)線區(qū)域、部分水產(chǎn)加工整理車間以及預(yù)留的水產(chǎn)精深加工車間均在未審批報備的情況下，被改建為冷庫。

（四）氨制冷系統(tǒng)概況

翁牌公司目前使用的氨制冷系統(tǒng)主要由制冷機房、冷庫、凍結(jié)間、加工車間冷卻冷凍生產(chǎn)線等使用的制冷設(shè)備及其制冷系統(tǒng)管系組成。

制冷機房的制冷設(shè)備主要包括氨螺桿式壓縮機組9臺(LG-16-20型）、蒸發(fā)式冷凝器

32臺（SPL-2620型）、高壓貯氨器3臺（5m）、立式低壓循環(huán)桶7臺（2.5～7m3）和臥式排液桶1臺（5m3）。

冷庫、凍結(jié)間、加工車間冷卻冷凍生產(chǎn)線的制冷設(shè)備主要包括：冷藏庫蒸發(fā)器、凍結(jié)間擱架管、單凍機2組共3臺（2臺500kg/h、1臺800kg/h）、片冰機1臺(15t/24h)和工藝?yán)渌?臺（SE-10型）。

（五）單凍機的制冷和融霜工藝概況

單凍機由設(shè)于其內(nèi)的冷風(fēng)機制冷，單凍機制冷所需的液氨源自低壓循環(huán)桶（制冷機房內(nèi)），熱交換后再由回氣集管回至低壓循環(huán)桶，使單凍機降溫。單凍機運行一段時間后，蒸發(fā)器表面會結(jié)霜，影響傳熱效果，為此需要進行融霜操作。融霜方式一般為自然融霜、水融霜和熱氨融霜等。翁牌公司原單凍機系統(tǒng)設(shè)計采用水融霜方式，2012年3月改建后，未設(shè)置水融霜裝置，違規(guī)采用了熱氨融霜方式。

（六）勞動用工情況。

翁牌公司原有簽訂勞動合同的員工118人，其中加工車間員工33人。8月15日，翁牌公司又招錄57人，未簽訂勞動合同和安排培訓(xùn)即組織加工作業(yè)。

二、事故經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故經(jīng)過

8月31日8時左右，翁牌公司員工陸續(xù)進入加工車間作業(yè)。至10時40分，約24人在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車間作業(yè)。約10時45分，氨壓縮機房操作工潘澤旭在氨調(diào)節(jié)站進行熱氨融霜作業(yè)。10時48分20秒起，單凍機生產(chǎn)線區(qū)域內(nèi)的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動，單次震動持續(xù)時間約1至6秒不等。10時50分15秒，正在進行融霜作業(yè)的單凍機回氣集管北端管帽脫落，導(dǎo)致氨泄漏。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時展開自救、互救。10時51分，蘇訓(xùn)懷等5名工人先后從事發(fā)區(qū)域撤離；在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域北側(cè)的工人仲偉芹，經(jīng)包裝區(qū)域翻窗撤離，打開事發(fā)區(qū)北門，協(xié)助救出3名傷者。同時，廠區(qū)其他工人也向事故區(qū)域噴水稀釋開展救援。

市和區(qū)消防、公安、安全監(jiān)管、質(zhì)量技監(jiān)、環(huán)保等部門趕至現(xiàn)場后，立即展開現(xiàn)場處置和人員搜救工作，采取噴水稀釋、破拆部分構(gòu)筑物、加強空氣流通等措施，同時安排專人進行大氣監(jiān)測。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

該起事故造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約2510萬元。

四、現(xiàn)場勘查及鑒定、分析情況

（一）現(xiàn)場勘查情況 1.單凍機組南北向擺放，回氣集管外包保溫材料，通過管道與其下方的蒸發(fā)器相連，南端管帽連接完好，北端管帽已脫落。

2.管帽脫落后被沖出的水平距離約3.5m。管帽實測內(nèi)徑為143.2mm，端部壁厚平均為7.5mm。

3.管帽與回氣集管對接接頭焊接處均未見坡口，管帽開口端凹凸不平。

4.斷口均為新鮮斷痕，整周斷口顏色一致，無塑性變形；斷口焊縫有明顯氣孔，從內(nèi)向外有放射條紋。

5.監(jiān)控錄像顯示，從10時48分20秒至事故發(fā)生前，現(xiàn)場陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動，單次震動持續(xù)時間約1至6秒不等，10時50分15秒發(fā)生劇烈震動，隨后見大量汽體。

（二）鑒定情況

1.根據(jù)化學(xué)成分測試分析，管帽材質(zhì)為15號鋼，回氣集管材質(zhì)為20號鋼，焊接材料相當(dāng)于E4303。

2.經(jīng)斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征；未發(fā)現(xiàn)疲勞起裂和纖維斷口起裂現(xiàn)象。分析表明斷裂是瞬時發(fā)生的。

3.經(jīng)焊縫接頭剖面金相分析表明，金相組織為正常的低碳鋼焊接組織，為鐵素體和珠光體，未發(fā)現(xiàn)粗大晶粒現(xiàn)象。

（三）分析情況

1.熱氨融霜作業(yè)時，應(yīng)嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程要求，排除蒸發(fā)器內(nèi)的液氨。當(dāng)管道內(nèi)留有一定量的液氨，熱氨充入初期，留有的液氨發(fā)生急劇汽化和相變引起液錘現(xiàn)象（液錘現(xiàn)象：有壓管道中，液體流速發(fā)生急劇變化所引起的壓強大幅度波動的現(xiàn)象。），應(yīng)力集中于回氣集管末端，管帽焊縫處的應(yīng)力快速升高。

2.管帽與回氣集管焊接接頭存在嚴(yán)重焊接缺陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)力集中，在壓力波動過大或者壓力瞬間升高極易產(chǎn)生低應(yīng)力脆斷。

3.低碳鋼在常溫時具有較高韌性和較強抵抗斷裂的能力，但在低溫時則表現(xiàn)出極低的韌性，受沖擊極易產(chǎn)生脆性開裂。事發(fā)管帽焊縫處的斷裂呈現(xiàn)完全脆性斷裂，說明開裂時管道處于低溫狀態(tài)。低溫脆性再與焊接缺陷處的應(yīng)力集中相疊加，更易產(chǎn)生脆性斷裂。

綜上分析，由于熱氨融霜違規(guī)操作和管帽連接焊縫存在嚴(yán)重焊接缺陷，導(dǎo)致焊接接頭的低溫低應(yīng)力脆性斷裂，致使回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

嚴(yán)重違規(guī)采用熱氨融霜方式，導(dǎo)致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴(yán)重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

（二）間接原因 1.翁牌公司：

（1）違規(guī)設(shè)計、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)。在主體建筑的南、西、北側(cè)，建設(shè)違法構(gòu)筑物，并將設(shè)備設(shè)施移至西側(cè)構(gòu)筑物內(nèi)組織生產(chǎn)。

（2）主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局。將原單凍機生產(chǎn)線區(qū)域、預(yù)留的水產(chǎn)精深加工區(qū)域及部分水產(chǎn)加工整理車間改為冷庫等。

（3）水融霜設(shè)備缺失，無法按規(guī)程進行水融霜作業(yè)；無單凍機熱氨融霜的操作規(guī)程，違規(guī)進行熱氨融霜。

（4）氨調(diào)節(jié)站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的關(guān)鍵計量設(shè)備進行監(jiān)測。

（5）氨制冷設(shè)備及其管道附近，設(shè)置加工車間組織生產(chǎn)。

（6）安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)對重大危險源進行辨識；未設(shè)置安全警示標(biāo)識和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備。

（7）公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓(xùn)。

（8）擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全三級教育，未告知作業(yè)場所存在的危險因素。

2.政府監(jiān)管部門

寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)、區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊履職不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認定及處理建議 1.翁牌公司人員（1）翁文斌，翁牌公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局，違法建設(shè)構(gòu)筑物，將設(shè)備交給無資格人員進行設(shè)計和施工；未組織健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未按有關(guān)法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)對重大危險源進行辨識。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。

（2）繆柏強，翁牌公司安全經(jīng)理。未健全并落實安全技術(shù)規(guī)程及操作規(guī)程，員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；未按有關(guān)法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)對重大危險源進行辨識；對存在的安全隱患排查治理不力。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。

（3）孫晉快，技術(shù)工程師。在明知企業(yè)負責(zé)人違法改建加工車間、本人無設(shè)計制冷系統(tǒng)壓力管道專業(yè)資質(zhì)的情況下，違法設(shè)計單凍機生產(chǎn)線。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。

（4）潘澤旭，氨壓縮機操作工。在未取得特種作業(yè)人員操作證的情況下，違規(guī)對加工車間的單凍機進行熱氨融霜作業(yè)，致使氨泄漏，引發(fā)事故。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。

（5）陳永標(biāo)，承接翁牌公司業(yè)務(wù)的個人。違法承接單凍機生產(chǎn)線管線施工建設(shè)，單凍機生產(chǎn)線管線焊接不符合技術(shù)規(guī)范要求，存在重大安全隱患。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。

公安機關(guān)已對上述五名人員采取強制措施，建議司法機關(guān)以涉嫌重大責(zé)任事故罪，依法追究刑事責(zé)任。

（6）陳倍利，翁牌公司加工車間實際負責(zé)人。擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全教育培訓(xùn)；未告知作業(yè)場所存在的危險因素，違法組織生產(chǎn)。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。

鑒于陳倍利在事故中重傷，建議治療結(jié)束后，視情追究相應(yīng)的責(zé)任。

（7）樂素英，翁牌公司加工車間主任。作為企業(yè)部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未對招用的臨時用工進行上崗教育，未告知作業(yè)場所存在的危險因素。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。

鑒于樂素英在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（8）虞和鳴，翁牌公司顧問。在擔(dān)任分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理期間，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有責(zé)任。

（9）潘家云，翁牌公司氨機房主管。不具備特種設(shè)備管理人員和操作人員資格，無證上崗。對事故發(fā)生負有責(zé)任。

建議翁牌公司分別給予虞和鳴、潘家云解除勞動關(guān)系的處理。2.政府部門人員

（1）袁興虎，寶山區(qū)規(guī)土局城市工業(yè)園區(qū)規(guī)土所所長助理（主持工作）。對翁牌公司長期存在的多處違法建筑未及時發(fā)現(xiàn)、報告和制止。對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議給予行政降級處分。

（2）王忠民，寶山區(qū)規(guī)土局副局長，分管監(jiān)督檢查工作，負責(zé)聯(lián)系寶山城市工業(yè)園區(qū)。未能指導(dǎo)、督促園區(qū)規(guī)土所建立違法建筑發(fā)現(xiàn)和查處機制，致使翁牌公司的違法建筑長期得不到整治。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

（3）段海東，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局特種設(shè)備監(jiān)察科科長。未有效履行特種設(shè)備安全監(jiān)察工作職責(zé)，對檢查發(fā)現(xiàn)翁牌公司特種設(shè)備操作人員無證上崗的問題督促整改不力，對企業(yè)違規(guī)改建壓力管道的問題失察。對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議給予行政降級處分。

（4）陳岸，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局副局長，分管特種設(shè)備安全監(jiān)察工作。對轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)察管理缺失等問題失察，對分管的特種設(shè)備安全監(jiān)察科履職情況指導(dǎo)、督促不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

（5）孫曉峰，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局局長。未認真落實開展液氨裝置專項檢查和安全生產(chǎn)大檢查的要求，對特種設(shè)備安全監(jiān)察工作督促檢查不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。（6）趙建華，寶山區(qū)安全監(jiān)管局副局長，分管危險化學(xué)品綜合監(jiān)管工作。對寶山城市工業(yè)園區(qū)危險化學(xué)品重大危險源辨識工作指導(dǎo)、監(jiān)督不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

（7）周健德，寶山區(qū)安全監(jiān)管局局長。未嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)大檢查的要求，認真組織開展轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)檢查工作；對本部門履行安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

（8）葉永飛，寶山區(qū)公安消防支隊副支隊長，分管防火工作。未認真落實消防安全方面的法律法規(guī)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)大檢查的要求，對分管部門開展消防監(jiān)督管理工作不力的情況失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

（9）徐正康，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記，分管安全生產(chǎn)工作。未認真落實國家安全生產(chǎn)方面的法律法規(guī)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)大檢查的要求，對園區(qū)職能部門開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作的指導(dǎo)、督促不力。對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（10）徐林彬，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記、管委會主任。作為園區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力。對園區(qū)所轄企業(yè)存在的違法建設(shè)、違規(guī)生產(chǎn)和安全生產(chǎn)隱患等問題失察、失管。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

（11）顧英，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委書記、管委會副主任。未認真貫徹落實區(qū)委、區(qū)政府安全生產(chǎn)會議精神和重要文件的意見，并檢查落實執(zhí)行情況。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（12）秦文波，寶山區(qū)副區(qū)長，分管寶山區(qū)安全監(jiān)管局、質(zhì)量技監(jiān)局、城市工業(yè)園區(qū)工作，負責(zé)安全生產(chǎn)工作，對分管部門依法開展安全監(jiān)督管理和園區(qū)生產(chǎn)安全隱患排查工作督促指導(dǎo)不力，監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議 1.翁牌公司

違規(guī)設(shè)計、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)；主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局；氨調(diào)節(jié)站布局不合理；安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)對重大危險源進行辨識；擅自安排臨時用工；未設(shè)置安全警示標(biāo)識和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備；公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓(xùn)。對事故發(fā)生負有責(zé)任。

建議政府部門依法予以處理。2.寶山城市工業(yè)園區(qū)

（1）對園區(qū)企業(yè)使用危險化學(xué)品的基本狀況和安全隱患排查不認真，未發(fā)現(xiàn)翁牌公司存在重大危險源，對企業(yè)存在的安全生產(chǎn)風(fēng)險和事故隱患失察。

（2）日常檢查中，對翁牌公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實、安全管理制度不健全、特種作業(yè)人員無證上崗、危險化學(xué)品安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管不力。

（3）未認真落實開展安全生產(chǎn)大檢查的要求，對翁牌公司存在的安全生產(chǎn)隱患排查和督促整改不力。

（4）未按照市、區(qū)政府有關(guān)要求，建立園區(qū)企業(yè)違法建筑巡查制度；在日常檢查中對翁牌公司長期存在違法建筑的問題失管。

3.寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局

（1）未按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認真履行轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)察的工作職責(zé)，對翁牌公司違規(guī)改建壓力管道的問題失察。

（2）對翁牌公司存在特種設(shè)備操作人員無證上崗問題，督促整改不力；未發(fā)現(xiàn)翁牌公司特種設(shè)備安全操作規(guī)程不健全的問題。

（3）開展安全生產(chǎn)大檢查期間，未認真落實上級部門關(guān)于專項檢查的要求，對翁牌公司液氨制冷裝置中的壓力容器、壓力管道檢查不到位。

4.寶山區(qū)安全監(jiān)管局

（1）對翁牌公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程不健全、相關(guān)人員無證上崗、危險化學(xué)品安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管不力。

（2）對翁牌公司未按有關(guān)法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)進行重大危險源辨識的問題失察，未實施重點監(jiān)管。

（3）監(jiān)督指導(dǎo)區(qū)屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位；對工業(yè)園區(qū)管委會履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督不力。

5.寶山區(qū)規(guī)土局

（1）對翁牌公司長期存在多處違法建筑的問題失察。（2）對園區(qū)內(nèi)存量違法建筑底數(shù)不清、查處不力。

（3）對園區(qū)規(guī)土所管理不到位，對工作人員履職不力情況失察。6.寶山區(qū)公安消防支隊

（1）對翁牌公司擅自改變建筑消防設(shè)計方案的問題失察。

（2）對企業(yè)違反消防法有關(guān)規(guī)定，搭建違法建筑的行為督促整改不力。7.寶山區(qū)政府

（1）未認真貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定，對有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、檢查不到位。

（2）對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)安全隱患排查及特種設(shè)備安全監(jiān)察工作要求不嚴(yán)、抓得不實。（3）未認真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。責(zé)成寶山城市工業(yè)園區(qū)、寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、寶山區(qū)安全監(jiān)管局、寶山區(qū)規(guī)土局、寶山區(qū)公安消防支隊分別向?qū)毶絽^(qū)政府作深刻檢查。

吉林“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故后，國家和本市開展了安全生產(chǎn)大檢查，寶山區(qū)委、區(qū)政府未認真落實安全生產(chǎn)大檢查的相關(guān)要求，安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，轄區(qū)內(nèi)發(fā)生了該起與“6·3”事故相類似的惡性重大安全生產(chǎn)事故。責(zé)成寶山區(qū)委、區(qū)政府分別向市委、市政府作書面深刻檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

生產(chǎn)經(jīng)營單位要貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，切實抓好安全生產(chǎn)工作。堅決執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)；建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，尤其要針對氨的危害性制定相應(yīng)的安全技術(shù)規(guī)程；健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格安全生產(chǎn)績效考核和責(zé)任追究制度；加強教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；嚴(yán)格特種作業(yè)人員管理，杜絕無證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強應(yīng)急管理尤其要加強應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高事故災(zāi)難的應(yīng)對處置能力。

（二）強化涉氨單位的安全監(jiān)督管理

本市各級政府及有關(guān)部門要堅持以人為本，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，嚴(yán)格履行安全監(jiān)管責(zé)任。落實部門職責(zé)，完善對涉氨行業(yè)的規(guī)范管理，強化對涉氨單位的安全生產(chǎn)過程監(jiān)控，加強事故防范。采取有力措施，加強宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，督促涉氨企業(yè)提高設(shè)備裝置的本質(zhì)安全度。氨制冷企業(yè)應(yīng)注重“以人為本”的管理方式，采取生產(chǎn)作業(yè)人員與涉氨設(shè)施相隔離的措施。積極培育和建立健全社會第三方監(jiān)督管理機制，全面強化對涉氨行業(yè)的管理。

（三）加大對違法建筑的發(fā)現(xiàn)和整治力度

要嚴(yán)格落實建設(shè)單位主體責(zé)任，督促建設(shè)單位嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)和強制性標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格對設(shè)計、施工單位的資質(zhì)管理，加強建設(shè)工程監(jiān)管。要切實落實轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門職責(zé)，加大對違規(guī)設(shè)計、違規(guī)施工、擅自改擴建等行為的打擊力度。要進一步開展對違法建筑的專項治理，加強日常巡查，對檢查中發(fā)現(xiàn)違法行為采取“零容忍”，嚴(yán)格追究責(zé)任和處罰。

（四）加快完善安全生產(chǎn)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)體系

本市各級政府、有關(guān)部門、行業(yè)系統(tǒng)要加快建立健全相關(guān)法規(guī)規(guī)章以及配套制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，針對各行業(yè)安全技術(shù)、準(zhǔn)入條件、過程管控、隱患治理、人員培訓(xùn)、信息共享、應(yīng)急救援等方面存在的問題，細化相關(guān)規(guī)定，全面完善本市安全生產(chǎn)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)體系。

（五）進一步深化企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

本市各級政府及有關(guān)部門要把企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)作為實施安全生產(chǎn)分類指導(dǎo)、分級監(jiān)管的重要依據(jù)和提升管控水平的重要抓手，結(jié)合實際制定有力的政策措施。將標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與部門考核，以及企業(yè)安全許可、淘汰落后產(chǎn)能、工傷保險費率浮動、銀行信貸等內(nèi)容有效結(jié)合。強化對未開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)或未達到安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定等級的行業(yè)企業(yè)的重點監(jiān)管。

（六）深化“打非治違”和隱患排查治理

本市各級政府及有關(guān)部門要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項重要內(nèi)容制度化、常態(tài)化，集中嚴(yán)厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，認真組織開展隱患排查治理，要嚴(yán)檢查、嚴(yán)執(zhí)法、嚴(yán)整改、嚴(yán)處罰、嚴(yán)落實。全面落實“四個一律”要求，對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達到要求的，一律關(guān)閉取締；對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的有關(guān)單位和責(zé)任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對存在非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的單位，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并嚴(yán)格落實監(jiān)管措施；對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴(yán)格追究法律責(zé)任。

中元安科 2013-09-14

上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故

調(diào)查報告中有關(guān)術(shù)語解釋

日前，上海市人民政府已批復(fù)《上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故調(diào)查報告》（以下簡稱《事故報告》），本博客也對《事故報告》進行了全文轉(zhuǎn)發(fā)。9月13日，國務(wù)院安委會辦公室審核通過了事故調(diào)查處理報告，并作出批復(fù)。同意上海市政府事故調(diào)查組的調(diào)查處理結(jié)果，認定該起事故為重大責(zé)任事故；同意對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，依照有關(guān)法律法規(guī)，對5名責(zé)任人移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任，對12名責(zé)任人分別依規(guī)依紀(jì)給予紀(jì)律處分。

這次調(diào)查報告出來速度之快，令人震驚。在關(guān)注該起事故的同時，其《事故報告》也引起眾多業(yè)內(nèi)人士的學(xué)習(xí)與研究，有部分網(wǎng)友留言說《事故報告》中部分術(shù)語太專業(yè)，不明白具體是怎么回事，能否做一下解釋。在此應(yīng)廣大網(wǎng)友的要求，結(jié)合相關(guān)知識對部分術(shù)語進行解釋。

1．設(shè)計充氨量：設(shè)計單位根據(jù)冷庫設(shè)計的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和冷庫各單元的制冷能力，通過計算得出冷庫制冷系統(tǒng)所需的液氨量。由于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對不同制冷設(shè)備充氨量（體積百分比）的規(guī)定是一定比例范圍，所以不同的設(shè)計單位對同一冷庫的設(shè)計充氨量可能不同。

2．首次充氨量：冷庫在新建投產(chǎn)時，在制冷系統(tǒng)中第一次注入的液氨量。相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：首次充氨量不得高于設(shè)計充氨量。

3．實際充氨量：在首次充氨量的基礎(chǔ)上，冷庫根據(jù)制冷效果和實際運行情況，在達到設(shè)計制冷狀況時，在制冷系統(tǒng)中總共注入的液氨量（含首次充氨量）。實際充氨量可能與設(shè)計充氨量不一致。

4．液氨補充量：由于設(shè)備密封和設(shè)備老化等原因，制冷系統(tǒng)在長期運行過程中會有液氨的損耗導(dǎo)致制冷效果下降，或者冷庫的制冷系統(tǒng)在維修、改造過程中會造成液氨損耗，需要在制冷系統(tǒng)中實時補充注入液氨的量。

在正常情況下，衡量制冷系統(tǒng)的液氨使用量取決于該系統(tǒng)液氨的實際充氨量和補充量。上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司事發(fā)車間屬主體冷凍系統(tǒng)竣工后違規(guī)建設(shè)，估算的一次充裝液氨量相當(dāng)于實際充氨量。

5．氨制冷系統(tǒng)的除霜: 氨制冷系統(tǒng)在運行一段時間后，蒸發(fā)器上會結(jié)霜。為了改善蒸發(fā)器的傳熱，恢復(fù)制冷效果，有必要將附著在蒸發(fā)器上的霜層去除。常用的除霜方式有：熱氨融霜、水融霜、電熱融霜、人工掃霜等。

6．熱氨融霜：將制冷壓縮機排出的高溫氨氣，經(jīng)油分離器分油后引人蒸發(fā)器內(nèi)，融化蒸發(fā)器外的霜層。熱氨融霜的另一個作用就是去除蒸發(fā)器排管中的油污。熱氨融霜是氨制冷系統(tǒng)中非常重要的操作環(huán)節(jié)，應(yīng)按照嚴(yán)格的程序進行操作。

7．液錘：在帶有壓力的管路中，由于某種原因使液體的流速突然發(fā)生變化，從而引起壓力急劇升高和降低的交替變化，這種現(xiàn)象稱為液擊或液錘。液錘效應(yīng)具有極大的破壞性，使得管路中壓力急劇增大，其危害很大，甚至?xí)鸸苈返钠屏选?/p>

8．管帽：亦稱封頭、堵頭、蓋頭、管子蓋、悶頭。英文（Pipe cap）焊接在管端或裝在管端外螺紋上以蓋堵管子的管件。用來封閉管路，作用與管堵相同。盲板的形式相接近，只不過盲板是可以拆卸的封堵，而焊接管帽則是不可以拆卸的。管帽[1]包括凸形管帽、錐殼、變徑段、平蓋及緊縮口的設(shè)計。

9．焊接缺陷：焊接接頭的不完整性稱為焊接缺欠，主要有焊接裂紋、未焊透、夾渣、氣孔和焊縫外觀缺欠等。這些缺欠減少焊縫截面積，降低承載能力，產(chǎn)生應(yīng)力集中，引起裂紋；降低疲勞強度，易引起焊件破裂導(dǎo)致脆斷。其中危害最大的是焊接裂紋和氣孔。

10．E4303焊條：它的牌號J422焊條是普通叫法，對應(yīng)國際標(biāo)準(zhǔn)牌號是E4303，屬于酸性焊條，適合于交、直流電焊機。一般用于普通鋼材的焊接，是焊條中的大路貨。型號中E表示電焊條；43表示焊縫金屬的抗拉強度不低于430MPa；03表示是鈦鈣型藥皮，適合于交流及直流電源。該類型焊條用于焊接較重要的低碳鋼結(jié)構(gòu)和強度等級低的低合金鋼，一般用于焊接鋼結(jié)構(gòu)和普通碳鋼管道的焊接。

11．脆性開裂的特征：在《事故報告》中提及“經(jīng)斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征”。這屬于低溫冷脆型的解理斷口特征，與筆者在事故后第二天的預(yù)判完全一致。一般情況下是在載荷較大時發(fā)生（與《事故報告》中的液錘現(xiàn)象相吻合），其斷口宏觀特征是變形量小，易產(chǎn)生碎片，主斷口平齊，一般材料不具備塑性變形能力而發(fā)生脆斷，斷口一般不可能看到纖維區(qū)和剪切唇，通常情況會留下放射紋或人字紋。

上述術(shù)語解釋，僅供理解《事故報告》時參考。若存在錯誤或不當(dāng)之處敬請指出，歡迎共同探討與交流。

中元安科 2013-09-20

第三篇：氨泄漏事故應(yīng)急預(yù)案

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準(zhǔn):

××××（企業(yè)名稱）

××××年××月××日 目錄 1總則

1.1編制目的 1.2適用范圍 2基本情況 2.1企業(yè)概況 2.2危險目標(biāo) 3組織機構(gòu) 3.1人員組成 3.2主要職責(zé) 3.2.1企業(yè)負責(zé)人 3.2.2值班負責(zé)人 3.2.3當(dāng)班負責(zé)人 3.2.4當(dāng)班員工 4事故報警 5應(yīng)急處置 5.1自行處置 5.2救助處置 6保障措施 6.1通訊保障 6.2器材保障 6.3知識保障 附件：

1、本單位員工聯(lián)系電話

2、報警電話

3、人員救治辦法

4、事故處理方案

5、配備醫(yī)療、事故處理用品和器材

6、氨基本知識

冷庫企業(yè)液氨泄漏安全事故應(yīng)急預(yù)案 1總則

1.1編制目的

為提高應(yīng)對和處置突發(fā)性安全事故能力，及時、有序、科學(xué)、有效地組織應(yīng)急救援，最大限度地減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，保證企業(yè)安全，維護社會穩(wěn)定。本著“自救為主、統(tǒng)一指揮、分工負責(zé)”的原則，根據(jù)單位實際，制訂本安全事故應(yīng)急預(yù)案。1.2適用范圍 本預(yù)案適用于本單位內(nèi)生產(chǎn)過程中突發(fā)液氨泄漏安全事故的處理。2基本情況 2.1企業(yè)概況

說明：介紹企業(yè)始建時間、發(fā)展過程和至今情況；地理位置、占地面積、周邊環(huán)境和氣候情況；人員數(shù)量、男女員工人數(shù)、生產(chǎn)班次及人員配備；工藝流程、設(shè)備數(shù)量、介質(zhì)主要特點和危險性等。2.2危險目標(biāo)

根據(jù)冷庫制冷系統(tǒng)及液氨儲罐的安全現(xiàn)狀評價報告和設(shè)備檢驗報告等，確定以下危險目標(biāo)（具體位置見附件×）。

一號目標(biāo)：×××，存在×××事故危險。二號目標(biāo)：×××，存在×××事故危險。三號目標(biāo)：×××，存在×××事故危險。??

3組織機構(gòu) 3.1人員組成

事故應(yīng)急處理由企業(yè)負責(zé)人、值班負責(zé)人、當(dāng)班負責(zé)人和當(dāng)班員工組成。3.2主要職責(zé) 3.2.1企業(yè)負責(zé)人

（1）指揮事故應(yīng)急處理，確定在場員工每人職責(zé)，擔(dān)負營救、搶修、維持秩序、后勤服務(wù)等工作。

（2）組織營救受害人員，轉(zhuǎn)移、撤離、疏散可能受到事故危害的人員和重要財產(chǎn)。（3）劃定事故現(xiàn)場的警戒范圍，防止事故危害擴大。

（4）必要時，向110報警或者向有關(guān)部門請求應(yīng)急救援，并協(xié)助有關(guān)部門應(yīng)急救援工作。（5）決定其它重大應(yīng)急救援事項。3.2.2值班負責(zé)人

（1）協(xié)助企業(yè)負責(zé)人工作。

（2）企業(yè)負責(zé)人不在時，代行企業(yè)負責(zé)人職責(zé)。3.2.3當(dāng)班負責(zé)人

（1）事故發(fā)生后，查明原因，營救受害人員、控制事故等處理可處理的事項。（2）迅速向值班負責(zé)人或企業(yè)負責(zé)人報告。（3）接受企業(yè)負責(zé)人指令。3.2.4當(dāng)班員工

（1）事故發(fā)生后，營救受害人員、控制事故等處理可處理的事項。（2）迅速向當(dāng)班負責(zé)人或值班負責(zé)人或企業(yè)負責(zé)人報告。（3）服從分配、積極負責(zé)、不得逃避。4事故報警

企業(yè)內(nèi)任何人一旦掌握安全事故征兆或發(fā)生安全事故的情況，應(yīng)迅速向上一級或最高負責(zé)人報告；必要時，企業(yè)負責(zé)人向110報警，并應(yīng)通過電話等形式向當(dāng)?shù)卣?、安監(jiān)、公安、質(zhì)監(jiān)、環(huán)保等有關(guān)部門報告。

安全事故發(fā)生后，必須在第一時間上報事件的基本情況。報告內(nèi)容：發(fā)生事故的企業(yè)名稱、聯(lián)系人和聯(lián)系電話；發(fā)生事故的地點和時間（年、月、日、時、分）；發(fā)生事故的簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)以及涉及范圍；發(fā)生事故的設(shè)備名稱、類別、性質(zhì)、原因的初步判斷；事故搶救處理的情況和采取的措施；需要有關(guān)部門和單位協(xié)助搶救和處理的有關(guān)事宜。5應(yīng)急處置 5.1自行處置

5.1.1根據(jù)發(fā)生事故的具體情況，當(dāng)班員工、當(dāng)班負責(zé)人、企業(yè)負責(zé)人按照制定的不同事故處理方案組織開展自救，防止事故蔓延，消除事故，并及時報告和報警。

5.1.2因搶救人員、控制事故、消除事故、恢復(fù)生產(chǎn)而需要移動現(xiàn)場物件的，應(yīng)當(dāng)作好標(biāo)志，采取拍照、攝像、繪圖等方法詳細記錄事故現(xiàn)場原貌，妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。5.2救助處置

難以控制和消除事故，由外部單位、政府部門趕到并組織開展處理時，企業(yè)負責(zé)人及員工應(yīng)積極配合；報告事故發(fā)生情況、自行處置情況、目前情況等。6保障措施 6.1通訊保障

當(dāng)班員工、當(dāng)班負責(zé)人、值班負責(zé)人、企業(yè)負責(zé)人和單位應(yīng)配備必要的通訊設(shè)備，并確保通訊設(shè)備完好和聯(lián)絡(luò)通暢。當(dāng)聯(lián)系電話號碼發(fā)生變更時，應(yīng)互相通報。公示報警電話和應(yīng)報告部門名稱。6.2器材保障

配備必要人員救治、防毒、堵漏、滅火等事故用品和器材。6.3知識保障

接受和自行經(jīng)常性地進行安全培訓(xùn)教育，提高安全意識。定期進行事故應(yīng)急演練，提高人員救治和事故處置能力。附件：

1、本單位員工聯(lián)系電話

2、報警電話

3、人員救治辦法

4、事故處理方案

5、配備醫(yī)療、事故處理用品和器材

6、氨基本知識

附件1：

本單位員工聯(lián)系電話

序號 姓名 職務(wù) 手機 住宅電話 1

附件2： 報警電話

名稱 電話 備注 公安 110

醫(yī)療衛(wèi)生 120 ×××應(yīng)急處

×××安監(jiān)部門

×××質(zhì)監(jiān)部門

×××環(huán)保部門

附件3：

人員救治辦法

一、現(xiàn)場營救

1、救護者應(yīng)做好個人防護，進入事故區(qū)營救人員時，首先要做好個人呼吸系統(tǒng)和皮膚的防護，佩戴好氧氣呼吸器或防毒面具、防護衣、橡皮手套。

2、將被氨熏倒者迅速移至溫暖通風(fēng)處，注意傷員身體安全，不能強拖硬拉，防止給中毒人員造成外傷。

二、中毒急救

將中毒者頸、胸部鈕扣和腰帶松開，保持中毒者呼吸暢通，注意中毒者神態(tài)，呼吸狀況，循環(huán)系統(tǒng)的功能及心跳變化，同時用2%硼酸水給中毒者漱口，少喝一些檸檬酸汁或3%的乳酸溶液，對中毒嚴(yán)重不能自理的傷員，應(yīng)讓其吸入1-2%檸檬酸溶液的蒸汽，對中毒休克者應(yīng)迅速解開衣服進行人工呼吸，并給中毒者飲用較濃的食醋。嚴(yán)禁飲水。經(jīng)過以上處治的中毒人員應(yīng)迅速送往醫(yī)院診治。

三、沾氨處理

1、眼：切勿揉搓，可翻開眼皮用流動水或2%硼酸水沖洗眼并迅速開閉眼睛，使水充滿全眼。

2、對于鼻腔、咽喉部位，向鼻內(nèi)滴入2%硼酸水，并用硼酸水漱口，可以喝大量的0.5%檸檬酸水或食醋,以免助長氨在體內(nèi)擴散。

3、對于皮膚，應(yīng)脫掉沾有氨的衣、褲，用水和2%硼酸水沖洗受影響的部位，被燒傷的皮膚應(yīng)暴露在空氣中并涂上藥物。

經(jīng)過以上處治的人員應(yīng)迅速送往醫(yī)院診治。

四、人工呼吸方法

最好采用口對口呼吸式，其方法是搶救者用手捏住中毒者的鼻孔，以每分鐘12-16次的速度向中毒者口中吹氣，同時可以用針灸扎穴進行配合，其穴位有人中、涌泉、太沖。人工復(fù)蘇胸外擠壓法：將患者放平仰臥在硬地或木板上，搶救者在中毒者一側(cè)或騎跨在中毒者身上，面向中毒者頭部，用雙手的沖擊式擠壓中毒胸腔下部部位，每分鐘60-70次，擠壓時應(yīng)注意不可用力過大防止中毒者肋骨骨折。附件4：

事故處理方案

一、氨壓縮機發(fā)生漏氨事故

1、氨壓縮機發(fā)生漏氨事故后，先切斷壓縮機電源，馬上關(guān)閉排氣閥，吸氣閥（雙級氨壓縮機應(yīng)同時關(guān)閉二級排氣閥及二級吸氣閥）如正在加油，應(yīng)及時關(guān)閉加油閥。

2、應(yīng)將機房運行的機器全部停止，操作人員發(fā)現(xiàn)壓縮機漏氨時立即停機并根據(jù)自己所處位置，在關(guān)閉事故機時順便將就近運行的機器斷電。

3、如漏氨事故較大，無法靠近事故機，應(yīng)到室外停機，停機后立即關(guān)閉所有油氨分離器進氣閥及與事故機吸氣相連的低壓桶出氣閥。

4、迅速開啟氨壓縮機機房所有的事故排風(fēng)扇。

5、在處理事故時，用水管噴澆漏氨部位，使氨與水溶解，注意壓縮機電機的防水保護。

二、壓力容器漏氨事故

處理此類事故，原則是首先采取控制，使事故不再擴大，然后采取措施將事故容器與系統(tǒng)斷開，關(guān)閉設(shè)備所有閥門，漏氨嚴(yán)重不能貼近設(shè)備時要采取關(guān)閉與該設(shè)備相聯(lián)接串通的其它設(shè)備閥門，用水淋澆漏氨部位，容器里氨液及時排空處理。屬于此類設(shè)備有：油氨分離器、冷凝器、高壓貯液桶、中冷、排液桶、集油器、放空氣器、低壓貯液桶等。

（一）油氨分離器漏氨

油氨分離器漏氨后，如壓縮機正在運行工作中，應(yīng)立即切斷壓縮機電源，迅速關(guān)閉該油分離器的出氣閥、進氣閥、供液閥、放油閥及關(guān)閉冷凝器進氣閥，壓縮機至油氨分離器的排氣閥。

（二）冷凝器漏氨（立式、臥式、蒸發(fā)式冷凝器）

冷凝器漏氨后，如壓縮機處于運行狀態(tài)，應(yīng)立即切斷壓縮機電源，迅速關(guān)閉所有高壓桶均壓閥和其它所有冷凝器均壓、放空氣器閥，然后關(guān)閉冷凝器的進氣閥、出液閥。工藝允許時可以對事故冷凝器進行減壓。

（三）高壓貯液桶漏氨

高壓貯液桶漏氨后，立即關(guān)閉高壓貯液桶的進液閥、均液閥、出液閥、放油閥及其它關(guān)聯(lián)閥門。如氨壓縮機處于運行狀態(tài)，迅速切斷壓縮機電源，在條件及環(huán)境允許時，立即開啟與低壓容器相聯(lián)的閥門進行減壓、排液、盡量減少氨液外泄損失，當(dāng)高壓貯液桶壓力與低壓壓力一致時，應(yīng)及時關(guān)閉減壓排液閥門。

（四）中間冷卻器漏氨

中間冷卻器漏氨后，當(dāng)壓縮機處于運行狀態(tài)，應(yīng)立即切斷該機電源，關(guān)閉壓縮機的一級排氣閥、二級吸氣閥及與其它設(shè)備相通的閥門，同時開啟放油閥進行排液放油減壓。

（五）低壓貯液桶漏氨 低壓貯液桶漏氨后，當(dāng)系統(tǒng)壓縮機處于運行中，應(yīng)立即切斷壓縮機電源，關(guān)閉壓縮機吸氣閥，同時關(guān)閉低壓貯液桶的進氣、出氣、均液、放油及其它關(guān)聯(lián)閥門，開啟氨泵進液、出液閥及氨泵，將低壓貯液桶內(nèi)氨液送至庫房蒸發(fā)器內(nèi)，待低壓貯液桶內(nèi)無液后關(guān)閉氨泵進液閥。

（六）排液桶漏氨

排液桶漏氨（在沖霜、加壓、排液、放油工作中）時，應(yīng)立即關(guān)閉排液桶的所有與其它設(shè)備相連閥門，根據(jù)排液桶的液位多少進行處理。如液量較少，開啟減壓閥進行減壓；如液量較多時，應(yīng)盡快將桶內(nèi)液體排空，減少氨的外泄量。

（七）集油器漏氨

集油器漏氨時，或在放油過程中，都應(yīng)立即關(guān)閉集油器的進油和減壓閥。

（八）放空氣器漏氨

放空氣器漏氨，應(yīng)立即關(guān)閉混合氣體進氣閥、供液閥、回流閥、蒸發(fā)回氣閥。

（九）設(shè)備玻璃管破裂、油位指示器漏氨

設(shè)備玻璃管破裂、油位指示器漏氨液時，當(dāng)上、下側(cè)彈子失靈，應(yīng)立即關(guān)閉批示器上、下側(cè)的彈子角閥，盡早控制住氨液大量外泄。

（十）氨瓶漏氨

氨瓶屬于移動式壓力容器，氨瓶必須每二年進行一次定期檢驗，使用12年應(yīng)報廢。如發(fā)現(xiàn)瓶壁有裂紋、嚴(yán)重腐蝕、凹陷、鼓包、變形等缺陷以及未經(jīng)定期檢驗，應(yīng)禁止使用。在加氨的過程中漏氨，應(yīng)立即關(guān)閉氨瓶出液閥，加氨站的加氨閥，用水淋澆漏氨部位，迅速將氨瓶推離加氨現(xiàn)場。

三、蒸發(fā)器漏氨

庫內(nèi)蒸發(fā)器漏氨包括冷風(fēng)機、墻排管、頂排管等，處理原則：應(yīng)立即關(guān)閉蒸發(fā)器供液閥、回氣閥、熱氨閥、排液閥、并及時將蒸發(fā)器內(nèi)氨液排空。

如在沖霜過程中，應(yīng)立即關(guān)閉沖霜熱氨閥、關(guān)閉排液閥、開啟回氣閥進行減壓。如在庫房降溫過程中，應(yīng)立即關(guān)閉蒸發(fā)器供液閥、氨泵系統(tǒng)停止運行。

確定漏氨部位，可做臨時性處理，能打管卡的采取管卡緊固，減少氨的外泄量。并開啟排風(fēng)扇強制通風(fēng)，盡量減少庫房的氨濃度。

清除蒸發(fā)器內(nèi)氨，在條件、環(huán)境允許情況下，可采取適當(dāng)?shù)膲毫?，用熱氨沖霜的方法，將蒸發(fā)器內(nèi)氨液排回排液桶，減少氨液損失和庫房空氣污染。

四、閥門漏氨

發(fā)現(xiàn)氨閥門漏氨后，應(yīng)迅速關(guān)閉事故閥門兩邊最近的控制閥，并用堵閥門泄漏專用器具進行堵漏。如容器上的閥門漏氨，應(yīng)關(guān)閉泄漏閥前最近的閥門，關(guān)閉容器的進液、進氣等閥門。在條件、環(huán)境允許時，應(yīng)迅速開啟有關(guān)閥門，向低壓系統(tǒng)進行減壓排液。在處理泄漏事故時，應(yīng)開啟排風(fēng)扇進行通風(fēng)換氣。

五、管道漏氨

如發(fā)現(xiàn)管道漏氨后，應(yīng)迅速關(guān)閉事故管道兩邊最近的控制閥門，切斷氨液的來源。并采取臨時打管卡的辦法，封堵漏口和裂紋，然后對事故部位抽空。

六、加氨裝置漏氨（加氨站）

在加氨過程中，加氨裝置漏氨，應(yīng)迅速關(guān)閉加氨裝置最近的閥門和氨瓶的出液閥。

七、處理漏氨事故時氨的排放 如容器設(shè)備漏氨，在容器內(nèi)氨液較多的情況下，必須將容器內(nèi)的氨液排放到其它容器內(nèi)或排放掉。氨液的排放分為系統(tǒng)內(nèi)排放和向系統(tǒng)外排放。向系統(tǒng)內(nèi)的排放：一般應(yīng)采取設(shè)備的放油管及排液管排放，將漏氨容器的氨液排至其它壓力較低的容器內(nèi)。

向系統(tǒng)外的排放，在特殊情況下，為了減少事故設(shè)備的氨液外泄，避免傷亡事故發(fā)生，將氨液通過串聯(lián)設(shè)備放油管與耐壓膠皮管放入水池中，以保證安全。在向外界排放氨液或氨氣時，要注意閥門不要開的過大、過猛、防止膠管連接處脫落，造成意外事故發(fā)生。

附件5：

配備醫(yī)療、事故處理用品和器材

一、配備醫(yī)療用品

2%硼酸水、1-2%檸檬酸溶液、0.5%檸檬酸水或食醋等

二、配備事故處理器材

防毒面具（自給正壓式呼吸器、過濾式）、橡皮手套、防護靴、防靜電服裝； 竹簽、木塞、鉛塞、鐵絲、專用管卡、專用堵閥漏器具、橡膠墊、密封用具等； 手錘、鉗子、扳手等。

滅火器、抗溶性泡沫、二氧化碳、砂土等滅火器材。附件6： 氨基本知識

一、氨的特性

氨又稱氨氣（液氨），分子式為NH3，無色透明有刺激性臭味的氣體，具有毒性。在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，其密度為0.771kg/m3，常壓下的沸點為—33.41℃，臨界溫度為132.5℃，臨界壓力為11.48MPa。在常溫常壓下1體積水能溶解900體積氨，溶有氨的水溶液稱為氨水，呈弱酸性。氨氣與空氣或氧氣混合能形成爆鳴性氣體，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸，爆炸下限為15.7%，爆炸上限為27.4%，引燃溫度為651℃。

二、氨的危害

氨揮發(fā)性大，刺激性強烈。低濃度氨對粘膜有刺激作用，高濃度氨可造成溶解性組織壞死。輕度中毒者出現(xiàn)流淚、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、咯痰等；眼結(jié)膜、鼻粘膜、咽部充血、水腫；胸部X線征象符合支氣管炎或支氣管周圍炎。中度中毒上述癥狀加劇，出現(xiàn)呼吸因難、紫紺；胸部X線征象符合肺炎或間質(zhì)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性肺水腫，或有呼吸窘迫綜合癥，患者劇烈咳嗽、咯大量粉紅色泡沫痰、呼吸究迫、譫妄、昏迷、休克等。皮膚接觸液氨會引起化學(xué)性灼傷，使皮膚生瘡糜爛。液氨濺入眼內(nèi)可引起凍傷、凍僵，并變?yōu)樯n白色。

第四篇：防止氨閥泄漏事故措施

防止氨閥泄漏事故措施

1.1.1 總則 編制目的：

近期氨系統(tǒng)閥門多次出現(xiàn)泄漏，導(dǎo)致脫硝氨區(qū)退出運行，影響公司環(huán)保指標(biāo)，且液氨是一種有刺激氣味的有毒氣體，短時間接觸即會對人體造成嚴(yán)重傷害，為防止氨閥泄漏及人身傷害事故的發(fā)生，保證脫硝系統(tǒng)穩(wěn)定運行，特制定本措施。

1.2 編制依據(jù)：

1.2.1 《液體無水氨》GB 536-88；

1.2.2 《火電廠煙氣脫硝(SCR)裝置檢修規(guī)程》DL/T 322-2010； 1.2.3 《危險化學(xué)品儲罐區(qū)作業(yè)安全通則》AQ 3018-2008； 1.2.4 氨用閥廠家資料。2.適用范圍

適用于氨系統(tǒng)閥門的日常巡檢、維護、檢修、操作及備件存儲。

3.3.1 技術(shù)措施 日常巡檢

3.1.1 使用便攜式氨氣檢漏儀，每日對氨區(qū)各閥門、法蘭進行精密檢測，及時發(fā)現(xiàn)并處理檢測過程中發(fā)現(xiàn)的漏點。

3.1.2 每周組織部門各專業(yè)對氨區(qū)進行全面檢查，按期整改發(fā)現(xiàn)的問題。

3.1.3 巡檢過程中，如聞到刺鼻氣味，設(shè)備、管道發(fā)出“嘶嘶”聲響，產(chǎn)生白霧，報警裝置發(fā)生警報，設(shè)備、設(shè)施出力異常等現(xiàn)象，在保證人身安全的前提下。應(yīng)立即排查原因，并向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

3.2 日常維護

3.2.1 定期檢查并保持閥門零部件的完整性，及時配齊閥門缺失的零部件。3.2.2 禁止依靠閥門支持或臨時支撐管道和其他重物。

3.2.3 定期保養(yǎng)閥桿，特別是螺紋部分，及時更換閥桿上部潤滑脂，以防開關(guān)閥門時咬死，延長閥桿的使用壽命。3.2.4 對于露天安裝的閥門，需對閥桿加以保護，做好防雨、雪、塵土的措施。

3.2.5 常開閥應(yīng)保證閥桿裸露在外的部分需涂抹油脂，并定期更換油脂，避免閥門開啟時油脂中的硬雜物損傷填料和閥桿。

3.2.6 由于閥門在出廠時，為保證填料的彈性，一般以靜態(tài)下試驗無滲漏為準(zhǔn)。閥門安裝后，由于溫度介質(zhì)等因素，可能發(fā)生泄漏，泄漏時，及時緊固盤根壓蓋螺栓，直至泄漏消除，同時避免緊力過大造成填料失去彈性，喪失密封性能。

3.2.7 現(xiàn)場準(zhǔn)備各種規(guī)格氨用閥門盤根、門蓋密封件，庫房準(zhǔn)備充足的備用氨閥，其中每種規(guī)格氨用截止閥不低于3臺，每種規(guī)格的氨用逆止閥、氣動閥，庫存不低于1臺，否則提報物資計劃補充。

3.3 日常檢修

3.3.1 閥門進出口法蘭泄漏時，可使用防爆扳手緊固處理。

3.3.2 閥門盤根處泄漏時，使用防爆扳手緊固盤根壓蓋，緊固過程中逆時針緩緩盤動手輪2周，漏量不大的閥門，泄漏消除即可，或閥門全開，松開盤根壓蓋，添加盤根處理。

3.3.3 閥門法蘭、門蓋、盤根泄漏緊固無效時，應(yīng)立即辦理工作票，置換合格后更換泄漏的閥門。3.3.4 氨區(qū)閥門、法蘭泄漏檢修后，設(shè)備管理部化學(xué)專業(yè)應(yīng)做好記錄，對于盤根壓緊量超過1.5圈或閥門法蘭泄漏超過3次的閥門，必須更換閥門或盤根。

3.3.5 換下的閥門，需對其進行解體檢查，分析泄漏原因，并做好記錄，避免類似現(xiàn)象重復(fù)發(fā)生。3.4 運行操作

3.4.1 氨閥內(nèi)部采用四氟乙烯軟密封形式，且氨用閥均為DN100及以下規(guī)格，根據(jù)廠家建議的操作力矩說明，操作時應(yīng)使用力矩扳手或手動操作，禁止使用F扳手開關(guān)閥門，避免用力過大造成的閥座磨損過快或壓蓋泄漏現(xiàn)象的發(fā)生。

3.4.2 氨區(qū)每次卸氨或有重大操作時，運行人員應(yīng)提前告知化學(xué)點檢，并通知維護人員到場監(jiān)護，及時處理閥門操作過程中出現(xiàn)的問題和隱患。

3.4.3 不經(jīng)常開啟的閥門，定期轉(zhuǎn)動手輪，確保其靈活可靠。

3.4.4 卸氨時，閥門開啟到位，利用閥門內(nèi)密封及盤根的雙重作用，避免氨氣泄漏。3.4.5 對于長期開啟的閥門，閥門開啟到位后應(yīng)回關(guān)1.5圈。3.5 備件儲存

3.5.1 閥門保管，應(yīng)井井有條，小閥門放在貨架上，大閥門可以放在庫房地面上整齊排列，不得亂堆亂放，不得讓法蘭連接面接觸地面。

3.5.2 避免閥門不被碰壞。避免由于保管和搬運不當(dāng)，造成的手輪打碎，閥桿碰歪，手輪與閥桿的固定螺母松脫丟失等不必要的損失。

3.5.3 在如發(fā)現(xiàn)運輸過程中閥門進雨水或污物，要擦拭干凈，再予存放。3.5.4 閥門進出口應(yīng)用防塵蓋封住，以防異物進入。

3.5.5 對能在大氣中生銹的閥門零部件要涂抹防銹油，加以保護。

3.5.6 室外放置的閥門，必須蓋上油氈之類防雨、防塵物品。存放閥門的倉庫要保持清潔干燥。3.5.7 新閥門入庫前，設(shè)備管理部化學(xué)專業(yè)負責(zé)對閥門質(zhì)量進行全面檢查，并進行打壓試驗。

第五篇：事故調(diào)查及處理報告

關(guān)于9 · 13芳構(gòu)化加熱爐閃爆事故的處理決定

2016年9月13日6：45，化工一廠芳構(gòu)化加熱爐熄火，重新點爐時發(fā)生閃爆，造成加熱爐對流室的彎頭管箱蓋板撕開、一名司爐工受輕傷，直接經(jīng)濟損失約4.8萬元，是一起人為操作管理事故，事故經(jīng)過及處理決定如下。

一、事故經(jīng)過

2016年9月13日6:15班長陳允慶在中控室發(fā)現(xiàn)甲醇斷量，王小江和陳允慶先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然斷量，造成加熱爐的進料量波動增大，爐出口溫度隨之降低，由于爐出口溫度與燃氣閥連鎖，導(dǎo)致燃氣閥開度至100%。

6:38馮斯學(xué)發(fā)現(xiàn)燃氣閥不斷開大爐膛溫度仍下降，判斷可能爐火已熄滅，便對講機呼叫王小江去查看爐子的運行情況，王小江到加熱爐發(fā)現(xiàn)主火嘴和長明燈都已熄滅，便關(guān)閉主火嘴燃氣閥（未關(guān)長明燈燃氣手閥），同時對講機通知馮斯學(xué)加熱爐已經(jīng)熄火。

6:42王小江回中控室取打火機與陳允慶前往爐區(qū)點火，王小江到加熱爐二層平臺配合點火，陳允慶點著火把準(zhǔn)備點火，在距點火孔20公分處火焰被吸入爐膛，發(fā)生閃爆，造成對流室兩側(cè)彎頭管箱的蓋板被撕開，王小江被從看火窗沖出的高溫?zé)釟鉄齻笫直邸?/p>

二、原因分析

1、直接原因。

違章操作：加熱爐主火嘴及長明燈熄火后，只關(guān)閉主火嘴的燃氣手閥，未關(guān)閉長明燈的燃氣手閥，造成大量的可燃氣體進入爐內(nèi)，而且重新點火時未吹掃爐膛就直接點火，釀成此次閃爆事故。

2、間接原因。（1）安全意識差，經(jīng)驗主義嚴(yán)重，認為熄火時間不長，直接點火不會有事，也可以縮短工藝的調(diào)整時間。

（2）班長指揮管理不到位，對爐子重新點火未進行把關(guān)，在未確認點火準(zhǔn)備工作的情況下進行點火操作。

（3）出現(xiàn)異常情況時判斷及操作滯后。閥位出現(xiàn)波動，未及時將自動改為手動，恢復(fù)“正?！遍y位狀態(tài)。而且主操缺乏經(jīng)驗，改手動操作涉后，閥位恢復(fù)偏慢，操作的預(yù)判性差。

（4）班組缺乏指揮匯報協(xié)調(diào)溝通：首先，甲醇泵是否能盡快恢復(fù)正常，主操不清楚，不利于操作調(diào)節(jié)；其次，主操沒將爐子熄火時間告知司爐工；第三，對于點火前準(zhǔn)備工作情況也互不了解。

三、整改措施。

針對事故的原因，提出以下整改措施，并舉一反三，落實相關(guān)安全措施，杜絕類似事故的發(fā)生，確保今后生產(chǎn)安全運行。

1、修訂爐子操作口令；設(shè)置警示牌；修改燃氣控制參數(shù)，設(shè)定開度上限為80%；安裝火焰報警器。

2、完善DCS系統(tǒng)機甲醇泵啟停指示。

3、對芳構(gòu)化加熱爐進行技術(shù)改造，將自然通風(fēng)改為強力通風(fēng)（熱風(fēng)），既可節(jié)能也可穩(wěn)定操作。

4、安裝工廠局域網(wǎng)，利于工廠、部門領(lǐng)導(dǎo)對現(xiàn)場生產(chǎn)狀況了解并實時監(jiān)督管理。

5、推行電工現(xiàn)場值班。

6、加強設(shè)備管理，做好設(shè)備維護保養(yǎng)；開展設(shè)備“四懂三會”活動。

7、完善生產(chǎn)指揮及匯報制度，爐子熄火后，重新點火必需由部門領(lǐng)導(dǎo)指令。

8、制定天然氣使用巡查管理制度，梳理天然氣流程，加強天然氣操作，關(guān)鍵閥門設(shè)置警戒牌，杜絕天然氣管線跑漏竄。

9、完善崗位上崗制度，嚴(yán)肅轉(zhuǎn)正上崗、轉(zhuǎn)崗、復(fù)崗的培訓(xùn)及考核；強化崗位練兵，應(yīng)急處置的培訓(xùn)；加強部門班組安全活動，領(lǐng)導(dǎo)帶頭參加；規(guī)范班組指揮匯報溝通機制。

10、根據(jù)崗位的實際需要，配足指揮領(lǐng)導(dǎo)干部和員工。

11、開展生活日活動，發(fā)揮廠長信箱作用，多聽取員工心聲。

12、全員學(xué)習(xí)一些急救方法，如心臟復(fù)蘇，燙傷，蛇咬等。

13、全廠各部門認真總結(jié)事故，吸取教訓(xùn)、警鐘長鳴，杜絕類似事故的發(fā)生。以班組安全活動等形式進行學(xué)習(xí)教育，并做好記錄。

四、事故處理。

針對事故原因，根據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，事故處理如下。

1、陳允慶：當(dāng)班班長，負有指揮操作處理不當(dāng)、違章操作的直接責(zé)任以及管理責(zé)任，予以扣罰當(dāng)月績效獎、罰600元，并記大過一次。

2、王小江：當(dāng)班司爐員，負有違章操作的直接責(zé)任，予以扣罰當(dāng)月績效獎、罰500元，并記過一次。

3、馮斯學(xué)：當(dāng)班主操，負有操作處理不當(dāng)、匯報溝通不及時等間接責(zé)任，予以扣罰當(dāng)月績效獎。

4、李奎：負有業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位責(zé)任，處罰300元。

4、李強：部門負責(zé)人，負有部門全面的管理責(zé)任，處罰800元。

5、吳飛：工廠第一負責(zé)人，負有全廠全面的管理責(zé)任，處罰1000元。

6、高方志：總經(jīng)理，負有管理不到位責(zé)任，處罰3000元。

化工一廠 2016年9月17日