醫(yī)囑核對與處理制度

醫(yī)囑核對與處理制度1

1、查對醫(yī)囑環(huán)境安全、安靜,盡量避免干擾。

2、查對醫(yī)囑者必須思想集中,態(tài)度嚴肅認真。

3、護士站接收醫(yī)囑后,處理醫(yī)囑者應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書寫規(guī)范,對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。

4、新入院病人、手術(shù)病人醫(yī)囑及變更醫(yī)囑（包括整理醫(yī)囑）必須班班核對。

5、每日必須總查對醫(yī)囑一次，核對時必須由2人以上進行,查對醫(yī)囑單、電子醫(yī)囑、醫(yī)囑執(zhí)行單是否準確、一致，有無遺漏執(zhí)行或簽名。核對醫(yī)囑后在醫(yī)囑查對本上記錄、簽名。

6、護士應(yīng)立即糾正查出的問題并及時登記、反饋給護士長。

醫(yī)囑核對與處理制度2

1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。

2、醫(yī)囑必須下達電子醫(yī)囑系統(tǒng)中并打印。執(zhí)行各項醫(yī)囑時，護士嚴格執(zhí)行“三查十對”。

3、各種長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑需按照醫(yī)囑要求及時執(zhí)行，執(zhí)行后準確填寫執(zhí)行時間，執(zhí)行醫(yī)囑按先急后緩的原則。

4、執(zhí)行醫(yī)囑時需檢查醫(yī)囑書寫及內(nèi)容是否正確、是否有醫(yī)生簽字，確認準確無誤后在執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑，及時與負責(zé)醫(yī)生溝通確認，準確無誤后方可執(zhí)行。缺少醫(yī)生簽字的醫(yī)囑為無效醫(yī)囑，請負責(zé)醫(yī)生簽字后執(zhí)行。

5、輸血、藥物過敏試驗等醫(yī)囑需雙人核對并由兩名護士在執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。毒麻藥品需雙人核對后在執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。

6、執(zhí)行注射抗生素等需做過敏試驗的醫(yī)囑時，應(yīng)注明過敏試驗的'結(jié)果，陽性用紅筆寫在醫(yī)囑的括號內(nèi)注明（+），陰性用藍筆寫在括號內(nèi)注明（-）。

7、臨時備用醫(yī)囑如已執(zhí)行，應(yīng)簽字，如未用或作廢時應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)用藍筆注明“取消”二字。

8、醫(yī)生的口頭醫(yī)囑為無效醫(yī)囑。在醫(yī)生沒下達書面醫(yī)囑前，護士不執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。

9、搶救病人或手術(shù)時，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對藥物無誤后執(zhí)行。待搶救工作完畢，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人的名字，保留空藥瓶以備查對。

醫(yī)囑核對與處理制度

（一）醫(yī)囑核對制度

查對是護士執(zhí)行醫(yī)囑、實施護理和治療前、中、后必不可少的重要步驟，直接關(guān)系到病人安全和護理、治療效果，是最重要、最根本的護理制度之一。為保障病人安全,規(guī)避護理風(fēng)險,特制定本制度.1.查對醫(yī)囑環(huán)境安全、安靜,盡量避免干擾.2.查對醫(yī)囑者必須思想集中,態(tài)度嚴肅認真, 3.護士站接收醫(yī)囑后,處理醫(yī)囑者應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書寫規(guī)范,對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。

4.新(轉(zhuǎn))入院病人、手術(shù)病人醫(yī)囑及變更醫(yī)囑（包括整理醫(yī)囑）必須班班核對。5.每日必須總查對醫(yī)囑一次，核對時必須由2人以上進行,查對醫(yī)囑單、機內(nèi)醫(yī)囑、醫(yī)囑執(zhí)行單是否準確、一致，有無遺漏執(zhí)行或簽名。核對醫(yī)囑后在醫(yī)囑查對本上記錄、簽名, 6.護士應(yīng)立即糾正查出的問題并及時登記、反饋給護士長。7.護士長參與每周總查對醫(yī)囑一次，并簽名。

（二）醫(yī)囑處理制度

1醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。2．醫(yī)囑必須下達在醫(yī)囑單或電腦上。執(zhí)行各項醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行三查七對制度。3．各種長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑需按照醫(yī)囑要求及時執(zhí)行，執(zhí)行后準確填寫執(zhí)行時間。執(zhí)行醫(yī)囑按先急后緩的原則4．執(zhí)行各種醫(yī)囑時需檢查醫(yī)囑書寫及內(nèi)容是否正確，是否有醫(yī)生簽字。確認準確無誤后在護士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑，及時與負責(zé)醫(yī)生溝通確認準確無誤后方可執(zhí)行，缺少醫(yī)生簽字的醫(yī)囑為無效醫(yī)囑，請負責(zé)醫(yī)生簽字后執(zhí)行。5．輸血、試敏等醫(yī)囑需雙人核對并由兩名護士在護士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。毒麻藥品需雙人核對后護士在護士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。6．執(zhí)行注射抗生素等需做過敏試驗的醫(yī)囑時應(yīng)將過敏試驗的結(jié)果，陽性用紅筆寫在醫(yī)囑的括號內(nèi)注明（陽性），陰性用藍筆寫在括號內(nèi)注明（陰性）。7．臨時備用醫(yī)囑如已執(zhí)行，應(yīng)簽字，如未用或作廢時應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆注明取消二字。8．醫(yī)生的口頭醫(yī)囑為無效醫(yī)囑，在醫(yī)生沒下達書面醫(yī)囑前，護士一般不執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。9．搶救病人或手術(shù)時，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對藥物無誤后執(zhí)行，待搶救工作完畢后護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名，保留空藥瓶以備查對。

醫(yī)囑查對制度

第一條 下醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)矚。

第二條 醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容

。嚴禁不看病人就開醫(yī)矚的草率作風(fēng)。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填寫取消字樣并簽名。臨時醫(yī)矚應(yīng)向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行, 開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

第三條 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章制度或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時, 應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理 的人員報告。第四條 除搶救或手術(shù)中不得不下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。

第五條 護士核對醫(yī)囑需班班核對，每日由護士長或主班護士組織總查對一次。第六條 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，須重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄或打印各項執(zhí)行單。

凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑 , 要交待清楚 , 并在相應(yīng)交班記錄上注明。第七條 醫(yī)師未下達醫(yī)囑時：

1、護士一般不得給患者作對癥處理。

2、護士在執(zhí)行活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急 , 應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師。

3、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱鼞?yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護。

第八條 通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)下達的醫(yī)囑，要有嚴格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。

患者十大安全目標(biāo)：

1、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性

2、提高用藥安全

3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

4、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

5、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

6、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求

7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

9、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全