第一篇：電站事故典型案例

電站事故典型案例匯編

特種設備協(xié)會

二〇〇九年一月

前言

2009年6月是第八個全國“安全生產(chǎn)月”。今年安全生產(chǎn)月的主題是“關愛生命、安全發(fā)展”。這一主題，充分體現(xiàn)了黨中央國務院執(zhí)政為民的治國方針，體現(xiàn)了黨中央國務院對群眾生命和健康的關懷。要領會貫徹這一主題，要求我們必須認真吸取事故教訓，提高對各類違章行為危害的認識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。

為配合全國安全生產(chǎn)月活動的開展，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，宣傳黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策、法律法規(guī)，普及安全生產(chǎn)法律法規(guī)，提高職工安全素質，公司安全監(jiān)察站組織編寫了本事故案例匯編，作為職工在安全月期間及今后時期安全學習教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機系統(tǒng)誤操作、設備損壞等典型的人員責任事故。這些曾經(jīng)發(fā)生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規(guī)程、“兩票三制”執(zhí)行不力或安全生產(chǎn)管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓。

通過對這些事故案例的學習，我們應當更加清醒地看到“違章是事故的根源”這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴重的后果。希望通過學習，結合制定并實施反違章行動計劃，使全體一線員工及生產(chǎn)管理人員切實做到 “反違章從我做起”，形成“關愛生命，關注安全”的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質，不斷提高全系統(tǒng)的安全生產(chǎn)水平。

安全管理是持續(xù)不斷的工作，公司全體員工都要要充分認識到其長期性和易反復性。抓安全工作要持之以恒、常抓不懈，要使全體員工將安全意識銘刻于心，認識到安全、發(fā)展、希望的關系。為此，公司安監(jiān)站將不斷對事故案例進行更新和補充，也希望得到全體員工的響應和支持。

特種設備協(xié)會編寫 二〇〇九年一月

目錄

大唐集團電廠三起事故的通報...............................................................................托克托電廠“10.25”事故通報..................................................................................關于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告.......................華能汕頭電廠1999年2號汽輪機高壓轉子彎曲事故情況通報.......................裕東電廠#1機組#5軸瓦燒損事故報告...............................................................裕東電廠“10.28”#2機組(300MW)停機事故的通報.......................................一起發(fā)電廠220kV母線全停事故分析................................................................寧波北侖港發(fā)電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析..........................................烏石油化熱電廠3號汽輪發(fā)電機組“2.25”特別重大事故詳細原因分析......秦嶺發(fā)電廠200MW－5號汽輪發(fā)電機組軸系斷裂的特大事故分析...............某電廠電工檢修電焊機 觸電死亡.......................................................................湛江電廠“6.4”全廠停電及#2機燒軸瓦事故通報...........................................關于2007年3月2日某電廠三號鍋爐低水位MFT動作的事故通報............某廠#4機跳閘事故分析........................................................................................大唐韓城發(fā)電廠“8·3”全廠停電事故通報.....................................................托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析......................................................沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報...........................................廣西來賓B電廠連續(xù)發(fā)生四起同類設備責任事故............................................鄭州熱電廠發(fā)電機定子接地保護動作跳閘分析.................................................漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考.............................................................大唐洛陽熱電公司“1·23”人身死亡事故的通報..................................................華能榆社發(fā)電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故.王灘發(fā)電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告..................................................大同二電廠5號機組在小修后啟機過程中發(fā)生燒瓦惡性事故.........................2006年10月17日臺山發(fā)電公司#4機汽輪機斷油燒瓦事故...........................瀘州電廠“11·15”柴油泄漏事件............................................................................監(jiān)護制不落實 工作人員墜落.............................................................................安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電.............................................................................檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡.....................................................................安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷.....................................................................-***686969707******091929494-6

大唐集團電廠三起事故的通報

1、大唐國際北京高井熱電廠“1·8”事故情況

一、事故經(jīng)過

2005年1月8日，全廠6臺機組正常運行，#3發(fā)電機(容量100MW)帶有功85MW。19點57分，#3發(fā)-變組“差動保護”動作，#3發(fā)-變組103開關、勵磁開關、3500開關、3600開關掉閘，3kV5段、6段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC保護動作維持汽機3000轉/分、爐安全門動作。立即檢查#3發(fā)-變組微機保護裝置，查為運行人員在學習了解#3發(fā)-變組微機保護A柜“保護傳動”功能時，造成發(fā)-變組差動保護出口動作。立即匯報領導及調度，經(jīng)檢查#3發(fā)-變組系統(tǒng)無異常，零壓升起正常后，經(jīng)調度同意，20點11分將#3發(fā)電機并網(wǎng)，恢復正常。

二、原因分析

運行人員吳×在機組正常運行中，到#3發(fā)-變組保護屏處學習、了解設備，進入#3發(fā)-變組保護A柜WFB-802模件，當查看“選項”畫面時，選擇了“報告”，報告內(nèi)容為空白，又選擇了“傳動”項，想查看傳動報告，按“確認”健后，出現(xiàn)“輸入密碼”畫面，選空碼“確認”后，進入了傳動保護選擇畫面，隨后選擇了“發(fā)-變組差動”選項，按“確認”健，欲查看其內(nèi)容，結果造成#3發(fā)-變組微機保護A柜“發(fā)-變組差動”出口動作。

三、暴露問題

1、沒有認真落實集團公司《防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）》的有關要求，沒有認真吸取以往的事故教訓，微機保護裝置的安全防范管理不到位。

2、一線員工的行為不規(guī)范，安全意識淡薄。反違章全員控制差錯工作不落實。

2、大唐安徽淮北電廠“1·9”事故情況

一、事故經(jīng)過

1月9日15：25分，#3汽輪發(fā)電機組（N137.5-13.24-535/535）在負荷90MW時開始滑停，主汽溫甲側535℃，乙側540℃，主汽壓甲側10.77MPa，主汽壓乙側 10.74MPa。17：17分時，負荷20MW，主汽溫甲側470℃、乙側476℃，主汽壓甲側2.14MPa，乙側2.13MPa，機組差脹由1.2mm上升至2.0mm，17：32分打閘停機。在轉速降到1700轉/分時，#

1、#2蓋振達114微米，轉子惰走15分鐘后投盤車，電流在8.6—12A擺動，大軸彎曲250微米。

1月10日下午14：17分，盤車電流7.2A，大軸彎曲55微米，恢復到原始值后沖轉。主汽溫380℃，主汽壓2.4MPa，再熱汽溫361℃，14：33分機組升速到1200轉/分時，#2軸承蓋振超60微米，打閘停機，惰走19分鐘，投盤車電流7.8A，大軸彎曲55微米。

停機后組織分析發(fā)現(xiàn)，在1月9日滑停過程中17：00—17：15有汽溫突降86℃，汽壓突降1.89MPa的現(xiàn)象，17：08—17：30有中壓缸上下溫差增大到272℃的現(xiàn)象。

1月12日1：54分，大軸彎曲55微米，盤車電流7.5A，恢復到原始值。汽溫302℃，主汽壓1.67MPa，再熱汽溫295℃，中壓缸上下溫差35℃，符合啟動條件，在安徽電科院技術人員指導下沖轉，當轉速升至1140轉/分時，#2軸承蓋振超50微米，打閘停機，惰走時間17分鐘投盤車，電流7.8—8.0A，大軸彎曲

通過對這次事故的簡要分析，暴露出對配合外來人員工作安全防范措施重視不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業(yè)危險點分析不全面，只意識到“防止人身觸電”“防止PT二次短路”等，而未考慮到可能由于其它因素發(fā)生不安全現(xiàn)象。雖在開工前對工作人員有安全交底，并且在現(xiàn)場有專人監(jiān)護，但未明確指出可能由于施放試驗線不當會觸碰帶電設備。監(jiān)護人在工作過程中未充分發(fā)揮作用，致使該問題未被及時發(fā)現(xiàn)和制止。

托克托電廠“10.25”事故通報

10月25日13：53，內(nèi)蒙古大唐托克托發(fā)電有限責任公司（簡稱“大唐托電”）3臺60萬千瓦機組同時掉閘，甩負荷163萬千瓦，導致主網(wǎng)頻率由50.02赫茲最低降至49.84赫茲。事故發(fā)生后，華北網(wǎng)調及時啟動事故處理應急預案，調起備用機組，迅速將主網(wǎng)頻率恢復正常，未造成對社會的拉路限電。

經(jīng)過專家組詳細調查，現(xiàn)已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關柜信號故障時，誤將交流電源接至直流負極，造成交流系統(tǒng)與網(wǎng)控直流系統(tǒng)的混接，從而引發(fā)了此次機組全停事故。

目前，華北電網(wǎng)公司已經(jīng)向網(wǎng)內(nèi)各發(fā)電公司發(fā)出了事故通報，要求各發(fā)電公司認真吸取事故教訓，進一步強化安全管理，加強網(wǎng)廠協(xié)調，共同確保華北電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行。

關于托電公司“10.25”三臺機組跳閘事故的通報

2005年10月25日13時52分，托克托發(fā)電公司發(fā)生一起因天津維護人員作業(yè)隨意性大、擅自擴大工作范圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機組保護直流系統(tǒng)，造成運行中的三臺機組、500kV兩臺聯(lián)絡變壓器全部跳閘的重大設備事故?，F(xiàn)通報如下：

一、事故前、后的運行狀況

全廠總有功 1639MW，#1機有功：544MW；#2機小修中；#3機停備；#4機有功：545MW；#5機有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運行；500kV雙母線運行、500kV #1 聯(lián)變、#2聯(lián)變運行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運行。

事故時各開關動作情況：5011分位，5012分位，5013在合位，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 開關全部合位，5041、5042、5043開關全部分位，5051、5052、5053開關全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現(xiàn)象。

10月25日13時52分55秒“500kVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”軟報警，#1機組甩負荷，轉速上升；發(fā)電機跳閘、汽機跳閘、爐MFT。發(fā)變組A屏87G動作，發(fā)電機差動、過激磁報警，廠用電切換成功；#4機組13時53 分，汽機跳閘、發(fā)電機跳閘、鍋爐MFT動作。發(fā)跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘，起備變失電，快切裝置閉鎖未動作，6kV廠用電失電，各低壓變壓器高低壓側開關均未跳開，手動拉開；#5機組13時53分，負荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW協(xié)調跳。給煤機跳閘失去燃料MFT動作。維持有功45MW，13時56分汽包水位高，汽輪發(fā)電機跳閘，廠用電失去，保安電源聯(lián)啟。

經(jīng)過事故調查技術組初步確定事故原因和現(xiàn)場設備試驗后，確認主設備沒有問題機組可以運行后，經(jīng)請示網(wǎng)調許可，#4機組于26日16時43分并網(wǎng)，#5機組于28

治理，反映出設備管理不到位。雖然已經(jīng)制定了防止500kV系統(tǒng)全停的措施并下發(fā)，對交直流不能混用的問題已經(jīng)列為治理項目，但工作責任分解還未完成，未將生產(chǎn)現(xiàn)場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業(yè)點進行分析，反映出基礎工作薄弱。

6、在運行人員帶領下維護人員檢查確認缺陷時，運行人員對維護人員的工作行為沒有起到監(jiān)督作用，運行人員對電氣專業(yè)工作規(guī)范不清楚，對管轄設備基本工作狀態(tài)不清，充分說明運行人員的自身學習與培訓教育工作不到位。

五、應吸取的教訓和采取的措施

1、托電公司對在生產(chǎn)、基建現(xiàn)場直流系統(tǒng)進行摸底檢查，從設計、安裝、試驗、檢修管理上查清目前全廠直流系統(tǒng)的狀況，分系統(tǒng)、分等級對交流可能串入直流系統(tǒng)及造成的影響進行危險點分析及預控制，制定出涉及在直流系統(tǒng)上工作的作業(yè)指導書。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，能立即改造的及時進行改造，不能改造的做清標記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴肅性。

3、加強直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業(yè)人員要人手一冊。

4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格對照圖做工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者按“違章作業(yè)”給予處罰。

5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險點分析預防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護下工作。進行測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作，逐項監(jiān)護，防止出錯。

6、加強檢修電源的使用和管理。在保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源時必須經(jīng)公司審批措施到位后方可使用。在上述區(qū)域任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險實際數(shù)值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

8、對網(wǎng)控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。

9、各單位、部門再次檢查安全生產(chǎn)責任制是否完善、每一項工作、每臺設備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統(tǒng)化學、輸煤、除灰、水廠等系統(tǒng)的管理，避免存在死角。

10、托電公司各部門加強對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護、運行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術資質、對其作業(yè)的安全措施、人員的安全技術水平進行嚴格審查，進行必要的安全教育培訓并要求其考試合格后上崗。各部門嚴格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術資質一定要進行嚴格審查，并進行必要的安全教育培訓及考核。同時對于每一項外包工程作業(yè)，必須派出專職的安全監(jiān)護人員，全程參與其作業(yè)過程。

11、要嚴格履行兩票管理規(guī)定，杜絕人員違章，從危險預想、寫票、審票、布置安全措施、工作票（操作票）執(zhí)行等各環(huán)節(jié)嚴格把關，嚴禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴禁任何人員無票作業(yè)或擅自擴大工作范

爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為420mm(管道縱向)×560mm(管道環(huán)向)的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個汽輪機房，造成人員傷亡和設備損壞。

事故共造成7名人員傷亡，其中2人事故當天死亡，另外2人重傷、3人輕傷。傷亡人員均為負責汽機車間清掃衛(wèi)生的朔州淶源電力安裝檢修公司(外委)工作人員。截至目前，2名重傷人員的各項生理指標正常，已無生命危險，3名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復正常。

發(fā)生事故的主蒸汽管道設計為φ420mm×40mm，材質為捷克標準17134，相當于我國鋼號1Crl2WmoV，設計額定運行壓力為17.2MPa，溫度為540±5℃。1號機組成套設備從原捷克斯洛伐克進口，于1992年7月16日移交生產(chǎn)。

二、事故損失和恢復生產(chǎn)情況

除人員傷亡外，本次事故還造成≠}1機組主汽系統(tǒng)部分管道、熱工控制系統(tǒng)部分元器件、化學采樣間部分設備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經(jīng)濟損失(包括傷亡人員賠償、治療費用)約309.38萬元。

在深入進行事故調查分析的同時，山西省電力公司調集各方力量，迅速開展事故搶修和恢復生產(chǎn)工作。12月l8日和22～23日，省公司召集所屬有關單位和部門，并邀請西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專項會議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計劃。

經(jīng)全力搶修：神頭二電廠#l機組已于2007年1月14日恢復運行，并網(wǎng)發(fā)電。截至1月18日，機組運行平穩(wěn)，負荷控制在450MW～460MW，各項參數(shù)和監(jiān)控指標正常。

三、應急處置

事故發(fā)生后，神頭二電廠集控運行人員立即執(zhí)行機組緊停措施，處理得當，避免了事故范圍進一步擴大，鍋爐、汽機、發(fā)電機三大主設備沒有受到損害。

山西省電力公司立即啟動事故應急預案。省公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理帶有關人員于12日中午趕到事故現(xiàn)場，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會議，成立了以總經(jīng)理為組長的事故處理領導組和善后處理、恢復生產(chǎn)、事故調查三個工作小組，并立即開展相關工作。

國家電網(wǎng)公司抽調專家組成工作小組于13日中午抵達神頭二電廠，了解事故發(fā)生及應急處置有關情況，協(xié)助山西省電力公司進行事故原因分析。

事故發(fā)生后，按照《國家電網(wǎng)公司突發(fā)事件信息報告與新聞發(fā)布應急預案》的規(guī)定，山西省電力公司緊急啟動新聞應急預案，有關人員迅速趕赴事故現(xiàn)場。下午l5：00左右，現(xiàn)場危險消除后，山西省電力公司派專人帶領媒體記者進入事故現(xiàn)場。12月13日，山西省電力公司向省政府、太原電監(jiān)辦和事故發(fā)生地朔州市政府安監(jiān)部門匯報了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。

四、事故調查與原因初步分析

山西朔州市政府有關部門組成的事故調查組于15日進駐神頭二電廠。事故調查組分社會調查組、技術組、資料組三個工作小組。山西省電力公司組織有關單位積極配合事故調查組的工作。目前，事故調查組已完成社會調查和資料收集整理，事故技術分析和報告整理工作正在進行。

此次事故為大容量發(fā)電機組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現(xiàn)直管道環(huán)向爆口，事故技術原因比較復雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學成分分析、常溫和高溫短時拉伸試驗、沖擊試驗、金相組織檢

0

16時08分，升速至1200r/min，中速暖機，檢查無異常。16時15分，開啟高壓缸倒暖電動門，高壓缸進行暖缸。16時18分，機長吳X令副值班員莊XX開高壓缸法蘭加熱進汽手動門，令巡檢員黃×開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報告了機長。16時22分，高壓缸差脹由16時的2.32mm上升2.6lmm，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。1 6時25分，發(fā)現(xiàn)中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55℃，機長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經(jīng)分析認為溫度測點有問題，聯(lián)系熱工處理。17時13分，熱工人員將測點處理完畢，此時中壓缸上下缸溫度恢復正常。17時27分，投中壓缸法蘭加熱裝置。17時57分，主值余××在盤上發(fā)現(xiàn)#2機#2瓦水平振動及大軸偏心率增大，報告值長。13時02分，經(jīng)就地人員測量，#2瓦振動達140μm，就地明顯異音，#2。機手動打閘，破壞真空停機。18時08分，#2機轉速到零，投盤車，此時轉子偏心率超出500μm，指示到頭，#2機停爐，汽機悶缸，電動盤車連續(xù)運行。18時18分至24分，轉子偏心率降至40—70μm后，又逐漸增大到300μm并趨向穩(wěn)定，電動盤車繼續(xù)運行。

在13日的生產(chǎn)碰頭會上，經(jīng)過討論決定：鑒于14小時的電動盤車后，轉子偏心率沒有減少，改電動盤車為手動盤車180度方法進行轉子調直。并認為，高壓轉子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉子的徑向溫差逐漸減少，使轉子熱彎曲消除。經(jīng)討論還決定，加裝監(jiān)視儀表，并有專人監(jiān)視下運行。13日12時40分起到18時30分，三次手動盤車待轉子偏心率下降后，改投電動盤車，轉子偏心率升高，并居高不下，在300μm左右。15日19時20分，高壓缸溫度達145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。

四、設備損失情況

1.轉子彎曲最大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值0.44mm。

2.平衡汽封磨損嚴重，磨損量約1.2mm，磨損部位在下部左側；高壓后汽封的下部左側磨損約0.30mm；高壓第6、7、8級隔板阻汽片下部左側磨損約0.80-1.00mm，第9、10級阻汽片下部左側磨損約0.40-0.60mm； 第l、2、3級阻汽片下部左側容損約0.60--0.80mm.第4、5阻汽片下部左側有少量磨損。

3、高壓缸后油擋下部左側和上部左側局部鎢金磨損嚴重，鎢金回油槽磨去一半約1.00mm，高壓缸前油擋鎢金齒左側磨去0.35mm，銅齒磨去約0.45mm。

五、事故發(fā)生擴大的原因

4月12日16時18分，運行人員在操作#2汽機高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側法蘭加熱回汽門開度很小，右側法蘭加熱回汽門全開；當16時22分，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后，從16時27分起。高壓缸左、右兩側的法蘭的溫差開始增大，56分時達100℃(左側法蘭金屬溫度為150.43℃，右側為250.45℃)。在高壓缸左右溫差大的期間，運行監(jiān)盤人員沒有及時發(fā)現(xiàn)，因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉子偏心率增加，高壓缸內(nèi)動靜摩擦，軸承油擋磨損，高壓轉子彎曲。六.事故暴露的問題

1.部分運行人員工作失職，責任心不強。#2機大修后運行人員未對系統(tǒng)進行啟動前的全面檢查。機長在下令投入高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時，考慮不全面，下令不準確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的閥門的狀態(tài)進行細致的核查；在#2機上監(jiān)盤的機長、主、副值班員，監(jiān)視機組的主要運行狀態(tài)不認真，#2機高壓缸左右兩側法蘭溫差增大及轉子偏心率增大達38分鐘沒有發(fā)現(xiàn)；值長對機

線、停機曲線和惰走曲線。

4.對照總公司提出的五項重點反措，運行、檢修、燃料、生產(chǎn)、行政部（保衛(wèi)）要進一步制定完善的實施細則。

5、在全廠范圍內(nèi)，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險的安全活動。

6.健全各項安全生產(chǎn)規(guī)程制度，完善技術管理，進一步加強安全生產(chǎn)保證體系，全面落實各級安全生產(chǎn)責任制。

7.強化技術培訓，進一步提高各級人員的技術素質，近期利用學習班時間組織學習安規(guī)、運規(guī)和重點反措，在五月--六月由運行部和安監(jiān)部門組織進行閉卷考試。今后要把運行人員的培訓工作作為經(jīng)常性工作長抓不懈，逐步提高運行人員的素質水平。

8.在這次事故處理中，采取停盤車的方法進行直抽是不慎重，也是不科學的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴大，今后要嚴格執(zhí)行運行規(guī)程和制造廠的有關規(guī)定，避免類似的事件發(fā)生。

裕東電廠#1機組#5軸瓦燒損事故報告

二00四年九月二十九日#1機組168試運后消缺工作結束重新啟動，15：56#1發(fā)電機并網(wǎng)；運行二十七小時后由于#1機組#5軸瓦溫度異常升高到113.35℃于9月30日18：58緊急停機，于10月24日啟動，機組停運24天；事故發(fā)生后，裕東公司迅速組成了有關各方參加的事故調查組（詳見附件1），對事故進行了分析處理，現(xiàn)將有關情況匯報如下：

一、事故現(xiàn)象：

#1機組168小時試運結束后停機消缺工作于2004年9月29日全部結束。

9月29日7：56#1鍋爐點火，12：54#1汽輪機沖轉，15：56#1發(fā)電機并網(wǎng)；9月30日11：50～14：55滿負荷運行3小時后減負荷至200MW。

#1機組在停機檢修再次啟動后，除#

4、#5軸瓦外其他軸瓦溫度均沒有明顯變化，其中#4 軸瓦溫度82℃、#7軸瓦溫度92℃；但#5軸瓦溫度異常升高，在啟動時瓦溫為65℃，在29日17：02#5軸瓦溫度升到83.7℃，回油溫度為62℃；到9月30日上午10：00#5瓦金屬溫度由85.24℃以0.5℃/小時速率開始緩慢上升，16：00#5瓦的油膜壓力開始由1.6MPa緩慢下降，18：00#5瓦金屬溫度上升到96.4℃，#5瓦的油膜壓力下降到0.5MPa，啟動交流潤滑油泵以提高潤滑油壓力，調整潤滑油溫在40℃左右，#5瓦金屬溫度仍然持續(xù)上升，18：43減負荷到50MW，18：47#5瓦金屬溫度開始直線上升，11分鐘后由97.2℃上升到113.35℃（18：58），同時#5瓦回油溫度由65℃升到74.56℃，運行人員果斷打閘停機。（#5瓦油膜壓力下降時#3、4、6瓦的油膜壓力分別是3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa沒有變化）在#5瓦金屬溫度開始上升過程中，其振動也出現(xiàn)了異常波動。

15：09負荷212MW，5X由30μm升到60后又降至32μm，5Y由28μm升到65μm后又降至32μm，#5瓦振動由17μm升到47μm后又降至19μm；波動2次。此時其他瓦振動沒有異常波動。

17：11負荷200MW，5X由32μm升到58μm后又降至29μm，5Y由32μm升到62μm后又降至27μm，#5瓦振動由19μm升到42μm后又降至16μm；波動3次。此時其他瓦振動沒有異常波動。

19：11汽輪機惰走至875轉/分，5X 62μm，5Y 52μm，#5瓦振動84μm，4

善油質；

3.通過分析與檢測，此次事故與安裝質量聯(lián)系不大，#1機組沉降均勻（見附件3：沉降觀測示意圖）。

4.通過DAS記錄的#5軸瓦溫度上升曲線與運行人員記錄的油膜壓力下降數(shù)據(jù)分析基本吻合，印證了“軸瓦鼓包造成油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損”這一結論。

綜上所述，這次事故的主要原因就是#5軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運行中氫氣聚集導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損。

四、預防措施：

1.事故發(fā)生后，裕東公司領導極為重視，按照“四不放過”的原則，舉一反三，積極與設備廠家聯(lián)系，對同類型的軸瓦分別進行了檢查更換，此次共更換了#

1、#2機組的#

5、#6軸瓦以及備用軸瓦等6塊瓦，杜絕以后類似事故的發(fā)生；

2.運行中加強濾油，加強對潤滑油質的監(jiān)測化驗，以保證潤滑油質良好；

3.加強對運行人員的技術培訓和教育，加強對各軸瓦溫度、振動的檢查檢測，加強汽機各參數(shù)的監(jiān)視和控制，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報，果斷地、正確地處理。

裕東電廠“10.28”#2機組(300MW)停機事故的通報

一． 事故簡述

2005年10月28日10時，#1機組正在大修，#2機正常運行，負荷200MW，2A、2C給水泵運行，2B給水泵備用，2A循環(huán)泵運行，2B循環(huán)泵備用，#

3、4除灰空壓機運行，#1、2、5除灰空壓機備用，#1高備變帶6kV1A、1B段并做#2機備用電源，#

1、2柴油發(fā)電機備用。

10月28日10：11，姚孟電廠（以下簡稱：姚電）檢修人員李建中、李西義要求處理#4除灰空壓機疏水閥缺陷，裕東公司除灰運行人員張電臣啟動#5除灰空壓機，停運#4除灰空壓機（上位機上顯示已停運，事后調查當時實際仍在運行），除灰運行人員李龍就地檢查#5除灰空壓機運行正常，關閉#4除灰空壓機出口門，姚電檢修人員打開化妝板發(fā)現(xiàn)#4除灰空壓機冷卻風扇仍在運行，通知就地除灰運行人員，除灰運行人員李龍按下緊急停機按鈕，但#4除灰空壓機冷卻風扇仍沒有停下來，為停運#4除灰空壓機冷卻風扇，誤斷斷油電磁閥電源。10：18除灰運行人員李龍、檢修人員李建中、李西義發(fā)現(xiàn)#4除灰空壓機冷卻風扇處冒煙著火，立即盡力撲救，同時停運#

3、#5除灰空壓機，通知消防隊，匯報值長，5分鐘后，專職消防隊趕到現(xiàn)場，因火情不大，利用就地滅火器材很快將火撲滅。

10:21，集控人員發(fā)現(xiàn)#1高備變高備１開關、6101、6102開關跳閘，6208開關跳閘，6kV1A、6kV1B、6kV2B段失壓，查#1高備變保護分支零序過流保護動作；

10:21，#2爐兩臺空預器跳閘，聯(lián)跳2A、2B引風機，#2爐MFT，緊急降負荷，維持汽包水位；

10:22，2C給水泵“低電壓保護”動作跳閘，同時因給水泵所有電動門失電，2B給水泵無法啟動；

10:24，2A給水泵“工作油冷卻器入口油溫高Ⅱ值”熱工保護動作跳閘，汽包水位無法維持；

61、安全管理、生產(chǎn)運行管理方面

安全制度、規(guī)程不完善，對制度的執(zhí)行力度不夠，運行人員誤操作是引起本次事故的原因，在發(fā)生操作障礙后，值班人員對設備不熟悉，盲目操作；在事故過程中有多個環(huán)節(jié)可以避免事故擴大，但因監(jiān)督檢查力度不夠及生產(chǎn)運行管理方面存在的問題，致使事故不斷延伸擴大；由于信息溝通不暢，致使當班值長不能對生產(chǎn)現(xiàn)場進行全面掌控，在事故處理過程中處于被動，不能及時有效地開展事故處理工作。上述問題具體表現(xiàn)在：

1)事故發(fā)生前處理#4除灰空壓機疏水閥缺陷時，未辦工作票； 2)除灰值班員在啟動#5除灰空壓機，停運#4除灰空壓機時，沒有匯報值長，在#4空壓機停運未成功后，也未及時向值長匯報，導致事故擴大到#1高備變跳閘時，運行人員不能對事故原因進行正確判斷并及時采取措施，喪失了避免事故繼續(xù)擴大的時機；

3)值班員對空壓機現(xiàn)場設備不熟悉，發(fā)現(xiàn)#4空壓機未停后，誤斷斷油電磁閥的電源，引發(fā)事故；

4)2A、2B兩臺空氣預熱器自今年4月份小修后長時間同時運行于380v2B2段，這種非正常運行方式運行人員未能發(fā)現(xiàn)，致使事故時兩臺空預器全停，MFT動作，事故進一步擴大；

5)除灰運行規(guī)程中，除灰空壓機啟動需向值長匯報，停運是否需要匯報未明確。

6)空壓機內(nèi)部操作分工不明確。

7)事故過程中，運行人員在手動方式操作給水泵勺管開度調整給水泵轉速維持汽包水位情況下，未能作出正確判斷，操作不當。

8)運行人員在事故過程中，未能判斷發(fā)現(xiàn)2A給水泵發(fā)生倒轉，并采取有效對策。

2、技術管理及設計方面

1)#1高備變分支保護接線錯誤，歷次的傳動試驗均未發(fā)現(xiàn)，為設備的安全運行埋下了隱患；

2)熱控系統(tǒng)主要閥門電源沒有自動切換功能。此次事故鍋爐MFT動作后，汽機緊急打閘停機及給水泵事故的一個主要原因就是相關電動閥門失電，保安電源沒有起到應有的保安作用；

3)除塵空壓機設備無法滿足運行人員的監(jiān)控需求：a、灰控值班員無法監(jiān)視電流等反應設備狀態(tài)的參數(shù)，主控室可以看到相關參數(shù)，但不對設備進行控制；b、保護動作及報警信號只有開關控制柜就地顯示，可作為事故追憶、分析用，不能起到警示和幫助處理事故的作用；c、在灰控CRT上，空壓機的設備狀態(tài)只有顏色區(qū)分，并且這種區(qū)分并不是由反饋信號控制的。對以上問題專業(yè)技術人員和專責單位未能及時發(fā)現(xiàn)，予以高度重視并解決。

4）熱工連鎖保護邏輯存在問題： 空氣預熱器A、B 兩側主、輔電機全停聯(lián)跳引風機邏輯，沒有延時，導致兩臺空預器主電機跳閘時，雖然兩臺空預器輔助電機均在1秒內(nèi)正常聯(lián)鎖投入，但是兩臺引風機在輔助電機啟動過程中就已聯(lián)跳，造成MFT動作鍋爐滅火；這一缺陷設計中不明確、DCS組態(tài)生成過程中未發(fā)現(xiàn)、聯(lián)鎖試驗驗收時也未能把住關。3． 事故處理、事故調查方面

1)對事故調查的重視程度不夠，事故調查工作存在責任不明確現(xiàn)象，事故調查不及時、不徹底，未能嚴格按照事故調查“四不放過”的原則全面開展調查

有放電燒傷痕跡，靜觸頭側支撐絕緣子有明顯對端蓋貫穿性放電痕跡，均壓環(huán)、屏蔽環(huán)有電弧殺傷的孔洞。經(jīng)討論認定，該開關靜觸頭側絕緣子存在局部缺陷，在長期運行中受環(huán)境影響絕緣水平不斷下降，最終發(fā)展為對地閃絡放電，這是此次事故的直接原因。

(2)間接原因。事故發(fā)生后，作為判斷故障點重要依據(jù)的“高廠變差動保護動作”信號沒有裝設在網(wǎng)控室，而是裝設在單元控制室，使現(xiàn)場負責事故處理的網(wǎng)控人員得不到這一重要信息，在未判明并隔離故障點的情況下進行倒閘操作，使事故擴大。暴露的問題 這次事故不但暴露了設備的缺陷，也暴露了運行和管理上的一些問題：

(1)開關制造工藝不良，絕緣子存在先天質量性缺陷；(2)保護報警信號設置不合理。此次事故的故障點位于220 kV母差保護和高廠變差動保護的雙重保護范圍之內(nèi)。但“高廠變差動保護動作”的報警信號裝設在該廠單元控制室，網(wǎng)控室僅有高廠變開關掉閘信號。這直接導致了在事故發(fā)生后中調及網(wǎng)控運行人員無法盡快判斷故障點位置；

(3)現(xiàn)場運行人員在事故處理中也存在問題。220 kV 4號乙母線跳閘后，網(wǎng)控值班人員積極按現(xiàn)場規(guī)程及反事故預案要求對4號乙母線及所屬開關、隔離開關、支持瓷瓶等進行了核查，對網(wǎng)控二次設備的信號進行了核查，但對始終處于備用狀態(tài)的2200乙開關沒有給以充分注意；另一方面，單元控制室的運行人員沒有主動與網(wǎng)控室溝通情況，通報“高廠變差動保護動作”信號指示燈亮的情況，導致網(wǎng)控人員在故障點不明的情況下，為保II站機組的廠用電，將故障點合到運行母線上，致使220 kV II站母線全停。防范措施

(1)2200乙開關A相罐體整體更換，對原A相套管、CT徹底清洗。(2)對2200乙開關B、C相進行交流耐壓試驗。

(3)針對網(wǎng)控室沒有2200乙廠高變保護信號的問題，制訂措施進行整改，同時檢查其它重要電氣設備是否存在類似問題。

(4)加強各相關崗位間聯(lián)系匯報制度，發(fā)生異常時各崗位應及時溝通設備的運行情況及相關保護、裝置動作信號。

(5)加強運行人員的培訓工作，提高運行人員對異常情況的分析能力和事故處理能力，保證運行人員對規(guī)程、規(guī)定充分理解，在事故情況下能夠做到全面分析，冷靜處理。

寧波北侖港發(fā)電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析

1993年3月10日，浙江省寧波市北侖港發(fā)電廠一號機組發(fā)生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按《電業(yè)生產(chǎn)事故調查規(guī)程》界定），造成死亡23人，重傷 8人，傷16人，直接經(jīng)濟損失778萬元。該機組停運132天，少發(fā)電近14億度。

一、事故經(jīng)過

1993年3月10日14時07分24秒，北侖港發(fā)電廠1號機組鍋爐發(fā)生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴重，死23人，傷24人（重傷8人）。北侖港發(fā)電廠1號鍋爐是美國ABB－CE公司（美國燃燒工程公司）生產(chǎn)的亞臨界一次再熱強制循環(huán)汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3兆帕，主蒸汽溫度540度，再熱蒸汽溫度540度，主蒸汽流量2008噸/時。1993年3月6日起該鍋爐運行情況出現(xiàn)異

0

嚴重結積渣造成的靜載加上隨機落渣造成的動載，致使冷灰斗局部失穩(wěn)；落渣入水產(chǎn)生的水汽，進入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使爐膛壓力上升；落渣振動造成繼續(xù)落渣使冷灰斗失穩(wěn)擴大，冷灰斗局部塌陷，側墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內(nèi)噴出的水、汽工質與落渣入水產(chǎn)生的水汽，升溫膨脹使爐膛壓力大增，造成MFT動作，并使冷灰斗塌陷擴展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動載和工質閃蒸擴容壓力的共同作用下，造成鍋爐21米以下嚴重破壞和現(xiàn)場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴重結渣而由落渣誘發(fā)的機械一熱力破壞事故。

另一種意見認為，3月6日～3月10回爐內(nèi)結渣嚴重，由于燃燒器長時間下擺運行，加劇了灰斗結渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態(tài)產(chǎn)生和積聚創(chuàng)造了條件。灰渣落入渣斗產(chǎn)生的水蒸汽進入冷灰斗，形成的振動加速了可燃氣體的生成。經(jīng)分析計算，在0.75秒內(nèi)局部動態(tài)產(chǎn)生了2.7千克以上混合可燃氣體，逐步沿灰斗上升，在上升過程中，由于下二次風與可燃氣混合，混合溫度在470度左右（未達著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進入或火炬（燃燒器噴焰）隨機飄入，引起可燃氣體爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達2.72手帕以上，觸發(fā)MFT動作。爆炸時，兩側墻鼓出，在爆炸和爐底結渣的聯(lián)合作用下，灰斗與兩側墻連接處被撕裂，灰斗失穩(wěn)下塌，包角管和聯(lián)箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內(nèi)壓力猛烈升高，使事故擴大。

6.鍋爐投入運行后，在燃用設計煤種及其允許變動范圍內(nèi)煤質時出現(xiàn)前述的嚴重結渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造廠鍋爐爐膛的結構設計和布置等不完善有直接關系，它是造成這次事故的根本原因。

另外，除上述諸技術原因外，北侖電廠及有關單位在管理上存在的一些問題，也是導致這起事故發(fā)生的原因：該事故機組自3月1日以來，運行一直不正常，再熱器管壁溫連續(xù)超過報警溫度。雖經(jīng)采取調整火焰中心，加大吹灰和減輕負荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按ABB-CE公司鍋爐運行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫的報警溫度為607度，3月6日至3月10日，再熱器壁溫多在640度和670度之間，鍋爐負荷已從600兆瓦減至500兆瓦，再減至450兆瓦，到3月10日減至400兆瓦，再熱器壁溫仍嚴重超限。按運行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫嚴重超溫采取措施而無效時，應采取停爐措施。運行值班長曾多次向華東電管局總調度和浙江省電管局調度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負荷再提高一些，要求鍋爐堅持運行到3月15日計劃檢修時再停爐。結果因結焦嚴重，大塊焦渣崩落，導致該起特大事故發(fā)生。

因此，該起事故原因的認定結論為：制造廠鍋爐爐膛設計、布置不完善及運行指揮失當；是一起鍋爐設備嚴重損壞和人員群亡的責任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴重結渣。

四、事故處理

該起事故發(fā)生后，電力工業(yè)部及浙江省有關部門組成了事故調查組，對事故責任認定如下：

1.該臺鍋爐在投入運行以后，在燃用設計煤種及允許變動范圍內(nèi)的煤種時，出現(xiàn)了鍋爐結渣、再熱汽溫達不到設計值而過熱器、再熱器管壁嚴重超溫的問題；雖然采取了降負荷運行和下擺燃燒器等防止結渣，但積渣日趨嚴重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺、過道不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負有主要責任。

2.在運行管理上，北侖港電廠對引進的設備和技術研究、消化不夠，又缺乏

點供應問題。電廠要加強對入廠煤、火爐煤的煤質分析和管理，完善配煤管理技術。

9.電廠應嚴格執(zhí)行運行規(guī)程，加強對鍋爐的運行分析和管理工作。應及時提出鍋爐運行情況的分析意見和異常工況的應急措施。

10.對事故中波及的設備和部件進行仔細的檢查?；謴瓦\行前必須進行爐內(nèi)空氣動力場和燃燒調整試驗。

烏石油化熱電廠3號汽輪發(fā)電機組“2.25”特別重大事故詳細原因分析

一、事故經(jīng)過

1999年2月25日，烏石化熱電廠汽機車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機車間15名工人當班，其中3號汽機組由司機曹磊、副司機黃漢添和馬新俊值班。

凌晨1時37分48秒，3號發(fā)電機——變壓器組發(fā)生污閃，使3號發(fā)電機組跳閘，3號機組電功率從41MW甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關閉。轉速飛升到3159r/min后下降。曹磊令黃漢添到現(xiàn)場確認自動主汽門是否關閉，并確認轉速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到3號機機頭，看到黃漢添在調整同步器。薛良檢查機組振動正常，自動主汽門和調速汽門關閉，轉速2960r/min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃漢添復位調壓器，自己去復位同步器。由辦公室趕至3號機控制室的顧宗軍，在看到3號控制屏光字牌后(3號機控制盤上光字牌顯示“發(fā)電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”)，向曹磊詢問有關情況，同意維持空轉、開啟主汽門，并將汽機熱工聯(lián)鎖保護總開關切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到3號機機頭，看到黃漢添正在退中壓調壓器，就令黃漢添去復位低壓調壓器，自己則復位中壓調壓器。黃漢添在復位低壓調壓器時，出現(xiàn)機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況(事后調查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網(wǎng)蒸汽倒流引起汽輪機超速的)。薛良看到機組轉速上升到3300r/min時，立即手打危急遮斷器按鈕，關閉自動主汽門，同時將同步器復位，但機組轉速仍繼續(xù)上升。薛良和馬新俊又數(shù)次手打危急遮斷器按鈕，但轉速依然飛速上升，在轉速達到3800r/min時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉速為4500r/min。

約1時40分左右，3號機組發(fā)生超速飛車。隨即—聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領導迅速趕至現(xiàn)場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠的運行設備和系統(tǒng)進行隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續(xù)向外噴出大量蒸汽，當將1.27MPa抽汽外網(wǎng)的電動門關閉后，蒸汽噴射隨即停止。

二、事故原因

（一）1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關閉，是機組超速飛車的主要直接原因。

（二）運行人員在發(fā)電機差動保護動作后，應先關閉抽汽電動門后解列調壓器，但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作，是機組超速飛車的次要直接原因。

（三）在事故處理中，司機曹磊在關閉抽汽電動門時沒有確認閥門關閉情況，低壓抽汽系統(tǒng)實際處于開啟狀態(tài)，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa抽汽倒流飛車的間接原因。

口，高壓油動機得以迅速關閉，有效地消除了調壓器在甩負荷時出現(xiàn)的反調作用。但同時也減少了低壓油動機下二次脈動油的泄油口和上述綜合滑閥NO.1增大低壓油動機錯油門下二次脈沖油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機調節(jié)保安系統(tǒng)說明書/112.002.SM》未對此做出說明，導致無法對低壓旋轉隔轉板此時的啟閉狀態(tài)進行確認，給使用單位烏石化熱電廠的有關人員判定上述情況下低壓旋轉隔板的啟閉狀態(tài)造成困難，在編制該型汽輪機運行規(guī)程中針對上述情況進行事故處理的有關條款時，誤認為低壓旋轉隔板處于開啟狀態(tài)，因而無需對關閉電動抽汽門和解列調壓器這兩項操作規(guī)定先后順序，給編制該型汽輪機運行規(guī)程造成誤導。當發(fā)電機甩負荷時，汽輪機調節(jié)系統(tǒng)不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，也存在同樣的問題。

5.烏石化熱電廠標準化委員會在編寫發(fā)布《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行規(guī)程》時，編寫、審核和批準等有關人員未就哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的《CC50—8.83/4.02/1.27型汽輪機啟動維護說明書/112.003.SM》和《CC50---8.83/4.02/1.27型汽輪機調節(jié)保安系統(tǒng)說明書//112.002.SM》上述內(nèi)容向哈爾濱汽輪機有限責任公司提出疑義。

(三)3號機低壓抽汽逆止閥因鉸制孔螺栓斷裂閥碟脫落，使1.27MPa外網(wǎng)蒸汽通過低壓抽汽管道返到低壓缸中，這是導致機組超速飛車的主要直接原因。在中低壓調壓器復位后，即機組在純凝工況下，手打危急遮斷器時，只能使自動主汽門和高壓調速汽門關閉，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板不能關閉，無法將返汽量限制至最小，因而不能避免機組超速飛車。

(四)司機曹磊在出現(xiàn)“發(fā)電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”信號后，進行停機操作。在DCS畫面上關閉各段抽汽電動門，但沒有對電動門關閉情況進行確認，使1.27MPa蒸汽倒流至汽輪機低壓缸成為可能(實際事故中1.27MPa抽汽三個電動門均在開啟狀態(tài))。

(五)副司機黃漢添沒有準確地向汽機車間主任薛良反映機組的真實情況。(六)汽機車間主任薛良和運行副主任顧宗軍在事故發(fā)生時及時趕到現(xiàn)場是盡職盡責的行為。但違章代替司機與副司機操作，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作。

秦嶺發(fā)電廠200MW－5號汽輪發(fā)電機組軸系斷裂的特大事故分析

一、事故概況及經(jīng)過

1988年2月12日16時06分，秦嶺發(fā)電廠200MW5號汽輪發(fā)電機組，在進行提升轉速的危急保安器動作試驗時，發(fā)生了軸系斷裂的特大事故。軸系的7處對輪螺栓、軸體5處發(fā)生斷裂，共斷為13斷，主機基本毀壞。1.該機組的基本情況：該機組的汽輪機系東方汽輪機廠1983年生產(chǎn)，出廠編號14，為D05向D09過渡的產(chǎn)品，調節(jié)部套也作了改動；發(fā)電機系東方電機廠1984年生產(chǎn)，出廠編號84—12一6一20。機組于1985年12月13日開始試運行，1988年2月正式移交生產(chǎn)。截止1988年2月12日事故前，機組累計運行12517小時，檢修5988小時，停運461小時，自停59次，危急保安器提升轉速試驗6次共31錘次，機組最高達到轉速3373轉/分。2.事故過程概況：這次提升轉速的危急保安器動作試驗是在機組于2月12日5時52分與電網(wǎng)解列后，用超速試驗滑閥，在接近額定主蒸汽參數(shù)及一級旁路開啟的情況下進行的。做1號飛錘提升轉速試驗

公司領導對“安全第一，預防為主”的安全生產(chǎn)方針認識不足，存在輕安全重經(jīng)營的思想，負有直接管理責任。

防范措施

（1）采取有力措施，加強對現(xiàn)場工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

（2）所有工作必須執(zhí)行安全風險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設備停送電制度，制訂設備停送電檢查卡。

（4）加強職工的技術培訓和安全知識培訓，提高職工的業(yè)務素質和安全意識，讓職工切實從思想上認識作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時制度”，建立個人安全生產(chǎn)檔案，對不具備本職崗位所需安全素質的人員，進行培訓或轉崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領導要確實提高對電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的認識，加大對電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強多經(jīng)企業(yè)人員的技術、安全知識培訓，調整人員結構，完善職工勞動保護，加強現(xiàn)場安全管理，確保人員、設備安全，切實轉變電力多經(jīng)企業(yè)被動的安全生產(chǎn)局面。

湛江電廠“6.4”全廠停電及#2機燒軸瓦事故通報

一、事故經(jīng)過：

6月4日8時，湛江電廠兩臺300Mw機組并網(wǎng)運行，#1機負荷150MW，#2機組負荷250MW。#1機組因軸承振動不正常，6kV廠用電工作段仍由啟動/備用變壓器供電。

9時17分#2機突然跳閘，發(fā)出抗燃油(EH)油壓低、EH油泵C泵跳閘、發(fā)電機失磁、汽輪機和發(fā)電機跳閘等訊號。汽輪機值班員立即搶合主機、小汽機直流事故油泵和發(fā)電機密封直流油泵，均啟動正常。電氣值班員發(fā)觀#2發(fā)一變組2202開關跳閘，#2廠高交622a開關跳閘，622b開關紅綠燈不亮，6kVⅡa、6kVⅡb兩段自投不成功。

9時l8分搶合062a開關成功，汽機司機投入交流潤滑油泵，停下直流潤滑油泵。電氣值班員到現(xiàn)場檢查，負荷開關已分閘，但沒有檢查發(fā)現(xiàn)622b開關在合閘位置。然后搶合上062b開關時，向#2發(fā)電機送電，引起啟動/備用變壓器差動保護誤動作使2208、620a、620b三側開關跳，#1機組失去廠用電跳閘，全廠停電。#2機交流潤滑油泵失壓，直流潤滑油泵沒有及時投入而使部分軸瓦斷油。值班員先后切開061a、061b、062a、062b、060a、060b開關，于9時21分合2208開關成功。9時24分合620a開關成功，恢復Ⅱa段廠用電，但合620b開關不成功。經(jīng)檢查處理，9時50分合620b開關，10時17分就地操作合062b開關成功，至此廠用電全部恢復正常。

11時45分#2機掛閘，轉速迅速升至120轉/分，即遠方打閘無效，就地打閘停機。

11時48分汽機再次掛閘，轉速自動升至800轉/分，軸向位移1.9mm，遠方打閘不成功，就地打閘停機。

落實責任制，重要保護和聯(lián)鎖裝置退出運行時必須經(jīng)總工程師或廠領導批準，并限期恢復。

3.加強設備缺陷管理。堅持定期輪換試驗制度，設備缺陷要及時處理，暫時難于消除的缺陷要有防止發(fā)生事故具體措施，頒發(fā)到有關崗位執(zhí)行。

關于2007年3月2日某電廠三號鍋爐低水位MFT動作的事故通報

2007年3月2日，#3鍋爐發(fā)生一起低水位MFT動作事故，現(xiàn)將本起事故通報如下。

一、事故名稱：#3鍋爐低水位MFT動作事故

二、事故責任部門：發(fā)電部

三、事故開始結束時間：2007年3月2日11：30至3月2日14：10

四、事故等級：二類障礙；事故類別：熱機誤操作 五、三號機組概況

三號機組額定裝機容量135MW，由福建省第一電力建設公司總承建(其中鍋爐由哈爾濱鍋爐廠有限責任公司制造，440t/h超高壓、中間一次再熱、露天布置的循環(huán)流化床鍋爐，型號為HG-440/13.7-L.WM20；汽輪機由東方汽輪機廠制造，型號為N135-13.2/535/535-2超高壓、一次中間再熱、單軸、雙缸雙排汽、凝汽式；發(fā)電機由山東濟南發(fā)電設備廠與瑞士ABB公司聯(lián)合開發(fā)制造，采用定子空氣外冷、轉子繞組空氣內(nèi)冷、分離式座式軸承和靜止勵磁方式，型號為WX21Z-073LLT)，于2006年5月24日首次并網(wǎng)投產(chǎn)。

六、經(jīng)過

2007年3月2日發(fā)電部四值白班，根據(jù)省調負荷情況，#3機組從11：15負荷135MW降至11：30的110MW，整個降負荷過程相對較平穩(wěn)，水位變化也在規(guī)定范圍內(nèi)。11：30負荷降至目標值，因午飯時間，當班#3鍋爐副值黃xx認為鍋爐參數(shù)相對較穩(wěn)定，經(jīng)主值張xx同意后，讓值乙鄭xx代為監(jiān)視汽水盤（張xx也在監(jiān)盤），就去吃午飯。

此時機組參數(shù)：機組負荷112MW，蒸汽流量為289t/h，給水流量為339t/h，主給水壓力為14.66MPa，汽包壓力為14.05MPa、主汽壓力為13.28MPa，汽包水位為63mm，B給水泵液偶勺管開度84.8%。

為適當降低水位，鄭xx點開給水泵調節(jié)對話框，將水位自動切為手動來降低汽包水位，由于其沒有注意調節(jié)前給水泵液偶勺管開度，11：30：21就將其開度手動設為43.5%。關閉對話框后發(fā)現(xiàn)開度不正常，11：30：31立即切為手動將給水泵液偶勺管的開度開大，液偶勺管的開度最低降至60.7%。在此過程中，因勺管開度已被關下來，造成給水流量在11：30：25后低于150t/h給水泵再循環(huán)門自動開啟。

11：30：52 汽機值班員在CRT上手動關閉再循環(huán)門，發(fā)現(xiàn)無法全關，立即派人就地手動關閉，可就地手動也只能關至20%（a、保護聯(lián)開再循環(huán)門后，雖又調大勺管開度，但給水壓力未能克服鍋爐汽壓，送鍋爐給水無流量，水量全部從再循環(huán)管走，再循環(huán)門前后壓差極大，手搖不動；b、該再循環(huán)門無中停功能，保護動作后，該再循環(huán)門必須到全開位置并解除連鎖后，方能在CRT上關閉）。11：35 當汽包水位低至-116mm時，應鍋爐主值張xx要求啟動A給水泵運行。11：35：58 鍋爐低水位MFT動作，鍋爐投入煙煤、助燃油，待床溫穩(wěn)定后于12：46切換為無煙煤，#3機組負荷最低降至30MW，三臺機組總負荷最低降至

031

其間隔時間雖然相差很大，但遞增關系相符?？赡艿脑蚴?#機處于停役狀態(tài)，而4#機為滿負荷運行狀態(tài)。

以上試驗說明，可能是：某種原因引起DEH故障信號發(fā)出。同時引起機組跳閘。

再分析引起DEH故障所有條件，再逐一排除。引起DEH故障所有條件有：

1、就地打閘

2、超速保護動作

3、轉速故障

轉速測量偏差大

4、閥位校驗故障

校驗偏差大

5、掛閘油壓低

6、BTG盤(手操盤、立盤)緊急停機

7、ETS跳閘

機組保護跳閘

現(xiàn)逐一排除。

2、超速保護不可能，因發(fā)電機跳與機組同時，不可能超速。轉速曲線也無此顯示，熱控無超速保護動作。

3、轉速測量偏差大也不可能，無此報警，且三取二，不可能同時二個傳感器故障。

4、閥位校驗故障也不可能，因無此報警，也無此顯示，且此保護只在開機前試驗起作用，工況不符。

6、BTG盤(手操盤、立盤)緊急停機需要人員至手操盤上操作，會被別人發(fā)現(xiàn)也不可能。

7、ETS跳閘不太可能，一是無此報警，也無此現(xiàn)象，所調出的參數(shù)、曲線均無此記錄。唯一有可能的即是

1、就地打閘，但就地打閘裝置需人為左旋再拉出才能跳閘，除非故意為之才有可能。至于人為誤碰接點，因接點位于里面，人要伸長手臂才能觸及，人為可能也是很小的。但不排除該接點電纜絕緣不好短路引起，這種短路為瞬時才有可能，因為未經(jīng)處理事后掛閘開啟正常。還有可懷疑的是

5、掛閘油壓即高壓安全油壓，該油壓一無監(jiān)視二無報警，若油壓降低將導致主汽門關閉且同時跳發(fā)電機。事后檢查過各電磁閥動作均正常。合肥廠運行人員反映合廠曾發(fā)生過遮斷電磁閥微漏，導致安全油壓下降關主汽門并跳發(fā)電機，現(xiàn)象與這次一樣。運行及熱控檢查進出油管，雖有3℃左右溫差，但斷定不了是否有泄漏。就地油壓表目前指示值無明顯變化。

另從故障記錄發(fā)現(xiàn)，跳機后有一報警“軸承振動大跳閘”。其時間在“發(fā)電機故障跳閘”信號后12.9秒，但又在主汽門關前0.12秒。通過查看DCS系統(tǒng)歷史趨勢，在跳機發(fā)生時刻，#1-#5瓦均有不同程度的軸掁增大，其中#5軸X向軸振顯示數(shù)值由8um突變?yōu)?6um，1秒之后變?yōu)?um，同時發(fā)電機有功功率由136MW速降至零，說明此時#5軸X向軸振測量曾有過異常（如電磁干擾，電纜屏蔽接地、線路接觸不良等），雖然監(jiān)測到的5X軸振數(shù)值與軸振保護跳機值270um相差甚遠，但由于記錄系統(tǒng)采樣時間周期為2秒，不排除在此采樣周期內(nèi)#5軸X向軸振顯示數(shù)值曾有達到保護跳機值，進而導致ETS“軸振大跳機”保護動作的可能?？紤]到報警時間誤差較大，此點也是很值得懷疑。只是未經(jīng)處理，開機后正常則無法解釋。

可直接跳閘的有關元器件故障與人為誤碰有共同的特征，即無任何報警、異?，F(xiàn)象，突然跳閘且無法分析原因。以上分析總結這次跳機可懷疑的原因是：

1、就地打閘接點電纜絕緣不好，待停機后檢驗。

2、安全油壓因電磁閥微漏降低跳機，而且電磁閥動作跳機后又正常不漏了。(ZZ廠發(fā)生過)

分，#4發(fā)電機并網(wǎng)；17時41分，#1發(fā)電機并網(wǎng)；19時44分，#2發(fā)電機并網(wǎng)；8月4日2時44分，#3機組啟動，機變零啟升壓正常；7時36 分，#3機組并網(wǎng)。

三、事故暴露問題

1、生產(chǎn)組織混亂?！豆こ淌┕ぐ踩M織措施》、《工程施工方案》雖然明確了大部分施工只能在停電的情況下進行，但對前期的現(xiàn)場測量、準備工作沒有明確的要求。該廠對多種經(jīng)營承擔的有關生產(chǎn)工作，如何計劃、安排組織，缺乏相關的管理制度，多種經(jīng)營部門也不參加生產(chǎn)調度會。多經(jīng)公司安排的現(xiàn)場工作人員沒有電氣專業(yè)人員，施工前也沒有安排組織學習相關的安全工作規(guī)程，對在帶電區(qū)域進行測量工作沒有認真分析工作可能存在的風險，沒有制定工作方案。工作開始前，沒有向生產(chǎn)部門提交相關的工作計劃、安排，工作的組織存在隨意性。

2、工作票簽發(fā)、許可隨意。電氣檢修車間同意配合開工作票并派監(jiān)護人，但車間技術員、工作票簽發(fā)人變電班班長、變電班制定的工作監(jiān)護人，對涉及帶電區(qū)域的工作，均沒有認真了解工作內(nèi)容和工作方法等，對工作中可能存在可風險缺少必要的分析環(huán)節(jié)。工作票執(zhí)行全過程存在漏洞，簽發(fā)、許可、安全交底以及危險點分析、現(xiàn)場監(jiān)護執(zhí)行流于形式。

3、“兩票”執(zhí)行的動態(tài)檢查和管理不到位。該項工作從8月3日上午開始，直至發(fā)生事故，共在現(xiàn)場放置了六根鐵絲。在此過程中，監(jiān)護人員對此嚴重違章和可能造成危險后果視而不見，沒有進行及時糾正和制止。也沒有相關的領導、技術人員及安全監(jiān)督人員發(fā)現(xiàn)和制止。

4、設備維護管理不到位。該廠對1998年投用的WFBZ型微機保護沒有進行認真的檢查和相關試驗，對保護中存在問題底數(shù)不清，由于3303開關接點虛焊的缺陷沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除，造成故障點無法隔離，導致事故擴大。同時也說明該廠安全質量專項治理工作流于形式，對集團公司要求開展的保護自動裝置和二次回路的安全質量專項治理活動不深不細。

5、人員安全意識淡薄，安全教育缺位。在帶電區(qū)域使用鐵絲作測量繩危險極大，而且危險性具有很強的可預見性，但工作人員對危險缺少起碼的感知和自我保護意識，監(jiān)護人員對危險也是麻木不仁，表明企業(yè)在員工的應知應會的教育上存在嚴重的缺位。

三、相關要求

1、各單位要認真落實集團公司關于“兩票三個100%”規(guī)定，加強兩票的動態(tài)檢查和監(jiān)督工作；安全監(jiān)督部門要對兩票執(zhí)行存在的問題要及時進行通報和考核，并向安全第一責任者匯報。

生產(chǎn)車間代多種經(jīng)營或外委工程開工作票時，必須對工作的開行性、必要性、工作方案、工藝進行審查，由負責填寫工作票的車間或班組組織進行危險點分析工作，并制定相應的控制措施。所派出的監(jiān)護人，必須是班組技術員、安全員及以上人員。

2、按照綜合治理的原則，健全生產(chǎn)指揮體系，保持政令暢通。生產(chǎn)現(xiàn)場的管理必須進行統(tǒng)一指揮。多種經(jīng)營企業(yè)承攬的生產(chǎn)工作，必須在統(tǒng)一的生產(chǎn)技術管理下進行。凡是承攬生產(chǎn)工作的多種經(jīng)營，必須參加生產(chǎn)調度會議，相關計劃性工作，必須提交相關工作計劃。要加強生產(chǎn)工作的計劃性和嚴肅性，未經(jīng)生產(chǎn)調度指揮部門核準的工作，不得開工。

3、強化員工安全意識教育和安全技能知識培訓，加強工作人員對作業(yè)現(xiàn)場的危險源和危險因素的辨識、分析和控制能力以及應對突發(fā)事件能力的培訓，完善作業(yè)現(xiàn)場員工必須具備的應知應會培訓工作管理，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)人員的工作行為，夯實安全基礎。

4、結合安全質量專項治理活動，各分、子公司要組織專家組對所管理企業(yè)繼電保護定值管理工作進行一次認真的檢查。重點是相關的規(guī)程、標準、文件是否齊全、有效；定值計算、審核、批準、傳遞、變更管理是否規(guī)范；與電網(wǎng)調度部門的管理界面是否清晰；主保護、后備保護的配合是否符合配置原則；檢修、預試超期的保護裝置，是否積極向電網(wǎng)調度部門提出申請，創(chuàng)造條件進行試驗；試驗、傳動工作是否嚴格執(zhí)行規(guī)程規(guī)定的方式、方法；對在調度部門進行備案的保護定值、相關資料，分子公司是否組織進行了一次全面核對。

8月30日前各分、子公司將本次專項檢查情況反饋至集團公司安生部，直屬企業(yè)的檢查工作由集團公司組織。

二OO六年八月七日

托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析

一、事故經(jīng)過

2006年8月16日20：59托電維護項目部在進行#1機組#2高加檢修工作中發(fā)生事故。事故發(fā)生時工作成員王金鋒、楊樺正在拆#2高加水側人孔門，當人孔門密封蓋臨近拆下時高加內(nèi)部110℃熱水將人孔門芯崩出，致使正在工作的工作成員王金鋒、楊樺和地面監(jiān)護的工作負責人馮少華三人被嚴重燙傷。

2006年8月16日#3高加檢修結束后，運行人員在高加投運注水過程中發(fā)現(xiàn)#2高加水位偏高，經(jīng)汽機點檢員李占江確認#2高加發(fā)生泄漏。2006年8月16日13：30天津藍巢檢修托電維護項目部汽機隊維護人員葛永生將#2高加檢修工作票送到主控室。16：25工作負責人李斌檢查#2高加檢修安全措施執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)汽側抽汽溫度就地表計顯示為138℃，便返回主控室通知主值徐旭東。徐旭東查看SIS系統(tǒng)：#2高加汽側溫度為110℃，水側溫度為138℃。隨后對檢修工作票安全措施進行確認：

1、確認#3高加水側入口管道放水至有壓母管一次門(10LAB40AA001)、二次門(10LAB40AA002)，#1高加水側出口電動門前管道放水至有壓母管一次門(10LAB70AA401)、二次門(10LAB70AA402)處于關閉狀態(tài)。

2、#3高加至#2高加水側管道放水門一次門(10LAB40AA401)、二次門（10LAB40AA402）至無壓管道地溝處有汽冒出，但沒有響聲。

3、將#2高加汽側事故疏水調整門前手動門（10LCH22AA001）、調整門后手動門（10LCH22AA002）打開。

4、檢查#3高加水側出口管排空氣門（10LAB50AA501、10LAB50AA502），管口有少量冒汽。

17：50值長高峻山批準發(fā)出#2高加檢修工作票J1R10608058（見附件六），工作負責人李斌。19：20李斌辦理檢修工作成員變更手續(xù)，檢修工作成員變更為王金鋒、馮少華、楊樺。李斌委托馮少華為臨時代理工作負責人。辦理完手續(xù)后工作負責人馮少華經(jīng)詢問主值徐旭東#2高加水側無壓力后，安排楊樺檢查#2高加無壓放水門出口是否有水。楊樺檢查后報告水量很小。馮少華下令開始拆除#1機組#2高加人孔門工作。

沒有隔離閥門，給水由#3高加經(jīng)#2高加、#1高加流向省煤器（具體布置見附件四）。高加水室人孔門采用自密封門（見附件五），密封門芯由門口四合環(huán)定位，通過6條螺栓與門蓋拉緊。運行時，壓力越高密封越好。拆卸時先松開6條拉緊螺栓，取下四合環(huán)，再用螺栓將人孔門芯和密封墊一起拉出。

2、#2高加檢修工作安全措施及執(zhí)行情況。工作地點：#1機6.8米#2高加處。

工作內(nèi)容：#1機#2高加10LAD20AC001水室查漏并檢修。應進行的安全措施及執(zhí)行情況：

（1）將高加水側倒至旁路系統(tǒng)運行，先隔離汽側，后隔離水側；即 汽側隔離：

1）關閉#1機一段抽汽電動門(10LBQ10AA001)并拉開電源開關。2）關閉#1機二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)并拉開電源開關。3）關閉#1機三段抽汽電動門(10LBQ30AA001)并拉開電源開關。4）關閉#1機一段抽汽逆止門(10LBQ10AA002)。5）關閉#1機二段抽汽逆止門(10LBQ20AA002)。6）關閉#1機三段抽汽逆止門(10LBQ30AA002)。

從開始檢修#3高加至檢修#2高加這段時間高加汽側一直沒有投運。經(jīng)過措施確認二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)微內(nèi)漏。水側隔離：

7）打開#1機高加旁路電動門（10LAB41AA001）。

8）關閉#1機#3高加入口電動門（10LAB30AC001），拉開電動門的電源。9）關閉#1機#1高加出口電動門（10LAB10AC001），拉開電動門的電源。10）關閉#1機#3高加入口電動門旁路手動門（10LAB40AA005）。11）關閉#1機#1高加出口電動門旁路手動門（10LAB70AA002）。

#3高加檢修完畢后，準備恢復措施投運高加，在高加水側注水中發(fā)現(xiàn)#2高加泄漏，接著又進行高加隔離給水走旁路。

（2）將高加汽、水兩側放水、消壓為零。（具體系統(tǒng)見附件一）水側放水、消壓為零：

1）開啟#1機#3高加至#2高加給水管道放水一次門（10LAB50AA401）。執(zhí)行情況：應全開實際開度為1/4 2）開啟#1機#3高加至#2高加給水管道放水二次門（10LAB50AA402）。執(zhí)行情況：應全開實際開度為1/4 3）開啟#1機#3高加水側出口管道放空一次門（10LAB50AA501）。執(zhí)行情況：應全開實際開度為1/4 4）開啟#1機#3高加水側出口管道放空二次門（10LAB50AA502）。執(zhí)行情況：應全開實際開度為1/4 以上隔離由于放水、放空，措施做的不到位，沒有將高加內(nèi)介質放盡，也未將溫度降至規(guī)程規(guī)定值（50℃以下）

汽側放水、消壓為零：（系統(tǒng)圖見附件二、三）

1）關閉#1機#2高加正常疏水調門前手動門（10LCH21AA001）。2）關閉#1機#2高加正常疏水調門后手動門（10LCH21AA002）。3）關閉#1機#1高加正常疏水調門前手動門（10LCH10AA001）。4）關閉#1機#1高加正常疏水調門后手動門（10LCH10AA002）。5）關閉#1機#2高加事故疏水調門前手動門（10LCH22AA001）。

事故責任人、主操作人）準備好沙店2K40線路恢復的操作票，經(jīng)審查操作票無誤后，在調令未下達正式操作令前，17：40值長（陳×）令值班員王×（副值）、明××（主值、監(jiān)護人）（主要事故責任人）按票去進行預操作檢查，因調令未下達，只對線路進行預檢查，值長未下達操作令，所以操作票未履行簽字手續(xù)。17：45調令正式下達給值長陳×，沙店2K40線路由檢修轉冷備用（所有安全措施拆除，斷開沙店2K404-3地刀）。此時值班員（王×、明××）已去現(xiàn)場（升壓站內(nèi)），值長未將值班員叫回履行完整的操作票簽字手續(xù)，將操作令下達給單元長王××（次要事故責任人），由單元長王××去現(xiàn)場傳達正式操作令。單元長到現(xiàn)場（升壓站內(nèi)）后向主值明××、副值王×下達操作令。隨后由值班員（王×、明××）執(zhí)行斷開沙店2K404-3地刀的操作，該項操作（沙店2K404-3接地隔離開關操作箱）執(zhí)行無效（操作中發(fā)現(xiàn)地刀拉不開），按票檢查操作內(nèi)容無誤，單元長幫助明、王二人一起到繼電器樓檢查上一級操作電源正常，并匯報值長聯(lián)系檢修二次班處理。在等待檢修人員到場期間，王××由到升壓站2K404-3地刀處復查操作電源正常。隨后對沙店2K40開關狀態(tài)進行檢查，發(fā)現(xiàn)2K40開關有一相指示在合位（實際為沙店2K39的C相，此開關為分相操作開關）。此時明××、王×也由繼電器樓回到升壓站，王××遂向二人提出沙店2K40開關狀態(tài)有一相指示不符。告知二人對沙店2K40開關狀態(tài)進行檢查核對確認，單元長王××準備返回集控（NCS）進行再次盤上核對沙店2K40開關狀態(tài)，此時明、王二人在升壓站內(nèi)檢查該相開關（實際為沙店2K39的C相）確在合位。主值明××已將操作箱柜門打開，也未核對開關編號并將遠方、就地方式旋鈕打到就地，副值王×在就地按下分閘按鈕，造成該相開關跳閘，沙店2K39開關單相重合閘啟動，但是由于沙店2K39開關運行方式打在就地方式，沙店2K39開關未能重合，開關非全相保護延時0.8秒跳線路兩側三相開關，造成我廠與對岸站解列，事后確認分開的是沙店2K39開關C相。

18：24集控室值班人員聽到外面有較大的異音，立即檢查四臺磨運行情況均正常，集控監(jiān)視DCS畫面上AGC退出，負荷驟減，主汽壓力迅速上升，立即手動停E、D磨，過熱器安全門動作，B、C磨跳閘，爐MFT，集控室正常照明燈滅，手動投直流事故照明燈，集控監(jiān)視CRT畫面上所有交流電機均停（無電流），所有電動門均失電，無法操作。確認#1機組跳閘，廠用電失去，（鍋爐首出燃料喪失，汽機首出EH油壓低，電氣低頻保護動作）。值班員檢查柴油發(fā)電機聯(lián)動正常，保安段電壓正常（就地檢查柴發(fā)油箱油位正常）。汽機主機直流油泵、空側密封油直流油泵、小汽機（汽動給水泵）直流油泵均聯(lián)動正常，鍋爐空預器主馬達跳閘，輔助馬達聯(lián)啟正常。立刻手啟機側各交流油泵，停止各直流油泵且投入聯(lián)鎖，啟動送風機、引風機、磨煤機、空預器各輔機的油泵。同時將其他各電機狀態(tài)進行復位（均停且解除壓力及互聯(lián)保護，以防倒送電后設備群啟）。

----19：22 恢復220kV系統(tǒng)供電。

-----19：53啟備變供電，全面恢復廠用系統(tǒng)供電。-----21：02 啟電泵，爐小流量上水。

-----15日00：10 啟動送、引風機，爐膛吹掃完成，具備點火條件。----15日03：27 爐點火。

----15日05：30汽輪機進行沖轉。

----15日06：07 #1發(fā)電機并網(wǎng)成功，帶負荷。

15日08：20 ：機組負荷270MW，A、B、C、D磨運行電泵、A小機運行，值長令對鍋爐爐本體全面檢查時，運行人員就地檢查發(fā)現(xiàn)B側高再處有泄漏聲，0

8）未嚴格按照規(guī)程規(guī)定執(zhí)行，在就地隨意對220kV系統(tǒng)設備進行操作。9）操作員在操作中斷后執(zhí)行與票面工作無關的內(nèi)容，安全意識需加強。10）操作人員技術水平有待進一步提高。

11）在單機單線特殊運行方式下，未做好事故預案和防范措施。

4、防范措施： 1)三吉利能源股份公司領導已向沙洲電力公司發(fā)出安全預警，并提出了整改要求和措施，要求沙洲電力公司在事故分析會中各部門應深刻分析，認真吸取教訓。2)事故當天公司總經(jīng)理就誤操作事故對全公司安全生產(chǎn)提出了具體要求，對事故分析要嚴格按照“四不放過”的原則，嚴肅處理責任人，深刻吸取事故教訓，舉一反三，采取有效措施，強化責任，落實措施，迅速扭轉安全生產(chǎn)被動局面。3)嚴格按照國電公司發(fā)布的“關于防止電氣誤操作事故禁令”要求，認真、準確、完整的執(zhí)行好操作票制度，嚴禁任何形式的無票操作或增加操作程序。微機防誤、機械防誤裝置的解鎖鑰匙必須全部封裝，除事故處理外，正常操作嚴禁解鎖操作。公司重申解鎖鑰匙必須有專門的保管和使用制度。電氣操作時防誤裝置發(fā)生異常，必須及時報告運行值班負責人，確認操作無誤，經(jīng)當班值長同意簽字后，解鎖鑰匙管理者必須親自到現(xiàn)場核實情況，切實把好操作安全關。隨意解鎖操作必須視為嚴重習慣性違章違紀行為之一，堅決予以打擊。如再次發(fā)生因解鎖而引起的電氣誤操作，將加重對相關責任人的處罰和對該主管單位的主要負責人的責任追究。

4)嚴格按照國電公司發(fā)布的“關于防止電氣誤操作事故禁令”要求，認真、準確、完整的執(zhí)行好操作票制度，嚴禁任何形式的無票操作或改變操作順序。

5)按國家電網(wǎng)公司、沙洲電力公司《防止電氣誤操作裝置管理規(guī)定》和《關于加強變電站防止電氣誤操作閉鎖裝置管理的緊急通知》要求，認真管理和使用好電氣防誤操作裝置。變電站防誤裝置必須按照主設備對待，防誤裝置存在問題影響操作時必須視為嚴重缺陷。由于防誤缺陷處理不及時，生產(chǎn)技術管理方面應認真考核，造成事故的，要嚴肅追究責任。

6)全面推行現(xiàn)場作業(yè)危險點分析和控制措施方法。結合實際，制定危險點分析和預控措施的范本和執(zhí)行考核的規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)危險點預測和控制工作，把危險點分析和預控措施落實到班組、落實到作業(yè)現(xiàn)場。作業(yè)前對可能發(fā)生的危險點要進行認真分析，做到準確、全面、可行和安全，控制措施必須到位到人，確?，F(xiàn)場作業(yè)的安全。對《危險點預測與控制措施卡》流于形式或存在明顯漏項的，要實行責任追究制。

5、具體整改內(nèi)容： 1）220kV系統(tǒng)線路接地刀拉、合時都要將線路的電壓互感器的小開關合上才能操作（應符合防止電氣誤操作，“五防”的要求）。由計生部和運行部拿出意見，并對操作票進行修改。

2）220kV系統(tǒng)開關站內(nèi)，防止誤操作鎖進行一次全面檢查，更換新鎖，制定相應措施。

3）重大設備進行系統(tǒng)操作，運行部部門領導、專工及其有關人員應到現(xiàn)場監(jiān)護，制定出相關制度。

4）升壓站內(nèi)各個單元開關、刀閘應有明顯的分離區(qū)域，以防今后誤走錯間隔。

5）220kV系統(tǒng)線路單線運行時，公司與張家港供電公司協(xié)商，運行調度提出申請店岸變要求有人值班；

鄭州熱電廠發(fā)電機定子接地保護動作跳閘分析

鄭州熱電廠 3號發(fā)電機為典型的發(fā)電機變壓器組(發(fā)變組)單元接線，發(fā)電機為東方電機廠生產(chǎn)的QFSN-200-2型，機組于1992年投運，現(xiàn)處于穩(wěn)定運行期。2001-11-18，3號發(fā)電機處于正常運行狀態(tài)，當時機組帶有功負荷125 MW，無功負荷25 Mvar，對外供熱量160 t/h。事故經(jīng)過

凌晨01：35，3號機集控室鈴響，中央信號盤發(fā)出“保護回路故障”和“故障錄波器動作”光字，隨即喇叭叫，中央信號盤又出“發(fā)電機定子接地”、“主汽門關閉”、“斷水保護動作”、“遠方跳閘動作”、“6 kV配電裝置故障”光字，發(fā)變組表計無明顯沖擊，發(fā)變組控制盤發(fā)電機出線開關Ⅲ建石

1、滅磁開關Q7、勵磁調節(jié)柜輸出開關Q 4綠燈閃光，除副勵電壓表外，發(fā)變組其它表計均無指示；廠用電盤6 kVⅠ、Ⅱ段出“BZT動作”光字，6 kV高壓廠用電備用電源進線開關6107，6207紅燈閃光，6 kV高壓廠用電備用變壓器高壓側開關建備1綠燈平光，6 kVⅠ、Ⅱ段電壓表指示為0，高、低壓廠用電失電，集控室工作照明失去，保安電源聯(lián)動正常，值班人員立即退出6107，6207聯(lián)動開關，將上述跳閘開關復位后，發(fā)現(xiàn)Ⅲ建石

1、Q7、6 kV高壓廠用電工作電源進線開關6104，6204均為綠燈平光，紅燈閃光，由于燈光指示異常，為防止擴大事故，在確認6104，6204斷開后，于01：38，手動合上建備1，高、低壓廠用電恢復正常。到保護間檢查，發(fā)變組保護A柜“發(fā)電機定子接地零序電壓”和“發(fā)電機定子接地三次諧波”發(fā)信、跳閘燈均亮，“主汽門關閉”和“發(fā)電機斷水”燈亮。值班人員對發(fā)變組所屬一 次系統(tǒng)外觀進行檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。廠用電失壓期間，接于3號機UPS的機、爐所有數(shù)字監(jiān)視表計均無指示。02：35，在高低壓廠用電恢復正常后，3號發(fā)電機從0起升壓，當定子電壓升至2 kV時，發(fā)電機零序電壓為2 V，當定子電壓升至2.5 kV時，中央信號盤出“定子接地”光字，于是將發(fā)電機電壓降至0，斷開Q4和微機非線性勵磁調節(jié)器控制開關KK1、KK2，通知檢修進一步查找原因。運行值班人員將發(fā)變組解備，并將發(fā)電機氣體置換后，檢修人員拆掉發(fā)電機5 m處出線，對發(fā)電機做交直流耐壓試驗正常，封閉母線出線、主變及高壓廠用變做交流耐壓試驗正常，然后逐一將發(fā)電機出線電壓互感器推入工作位置，做交流耐壓試驗，當推入發(fā)電機出線電壓互感器2YHA時，發(fā)現(xiàn)2YHA相泄漏電流達50 mA，其它相只有1 mA，遂判斷為2YHA故障，將其更換并恢復發(fā)電機接線，機組重新從0升壓正常。原因分析及對策

此次事故原因通過電氣檢修做交、直流耐壓試驗及更換發(fā)電機出線電壓互感器2YHA后，發(fā)電機重新零起升壓正常的情況看，可以確認為是發(fā)電機出線電壓互感器2YHA相對地絕緣降低，造成發(fā)電機定子接地保護動作引起。

(1)建備1開關未聯(lián)動

BZT裝置 為JCCB-031型廠用電源快切裝置，具有差壓快切和殘壓慢切功能，即當工作開關跳閘后，若其差壓繼電器檢測到的工作母線殘壓與備用電源電壓之間的電壓差值在整定值之內(nèi)，1 s內(nèi)備用電源開關可快速合上，若差值不符合要求，1 s后時間繼電器接點打開，裝置變?yōu)闄z測母線殘壓是否符合要求來實現(xiàn)慢切。由于建備1開關為老式多油開關，開關機構動作慢，合閘時間長，6 kV廠用電電源開關為真空開關，開關機構動作快，合閘時間短，而BZT裝置一次自投回路原設計是在6 kV廠用電開關合上后合閘命令即消失，由于兩開關動作41、3號機組斷油燒瓦事故經(jīng)過

2003-04-24T04：00：00，3號機組帶174MW負荷運行，當時由于B汽動給水泵因故障正在檢修，A汽動給水泵投手動運行，C泵(電泵)投自動運行。

04：00：06，C電動給水泵發(fā)出工作油溫高一值報警信號；

04：00：4l，電動給水泵又發(fā)出工作油溫高二值的報警信號，電動給水泵跳閘，鍋爐水位迅速下降，RB動作，自動切除上兩層火嘴，投第4層油槍，運行人員搶合電泵，但沒有成功，將A小機出力調至最大，負荷降至160 MW左右；

04：0l：46，鍋爐水位下降至-301mm，運行人員手動調整增加A汽動給水泵的轉速，鍋爐水位緩慢上升到一165mm；

04：04：09，電動給水泵突然啟動，鍋爐水位迅速上升；

04：04：55，鍋爐水位上升到259mm，運行人員緊急手動打跳電動給水泵，但已來不及控制水位；

04：05：06，由于鍋爐水位高達279mm，鍋爐保護MFT動作，鍋爐停爐，聯(lián)跳汽輪機；

04：05：15，運行人員手動啟動主機交流油泵；

04：05：27，逆功率使發(fā)電機開關跳開，廠用電自動聯(lián)動不成功，廠用電失去；

04：05：29，主機交流油泵跳閘；

04：05：37，運行人員手動倒廠用電成功，廠用電恢復；

04：05：43，柴油發(fā)電機聯(lián)動保安ⅢA1成功；

04：05：53，柴油發(fā)電機聯(lián)動保安ⅢA2成功；

04：06：03，運行人員再次手動試啟動主機交流油泵成功；

04：06：08，手動試啟動直流油泵；

04：06：19，手動停止主機直流油泵(沒將直流油泵設置到聯(lián)鎖位)；

04：08：48，柴油發(fā)電機聯(lián)動保安ⅢB成功；

04：08：49，主機交流油泵再次跳閘，直流油泵沒有聯(lián)動；

04：14：34，主機潤滑油中斷，轉速下降到0，盤車卡死，主機大瓦燒損。

2、事故原因分析

(1)由于反沖洗措施未落實，使電動給水泵的工作冷油器堵塞，造成工作油溫升高致使電動給水泵跳閘。

(2)運行人員在電動給水泵跳閘后，迅速調整A汽動給水泵，鍋爐水位上升過程中電動給水泵又自啟動，又由于從6 kV開關到熱工CCS的電動給水泵跳閘信號中斷，在電泵跳閘后CCS還保持電動給水泵運行信號，在鍋爐水位低情況下，CCS自動調整電動給水泵轉速，使電動給水泵轉速加至最大，鍋爐水位迅速上升，運行人員手動打跳電動給水泵為時已晚，造成鍋爐水位高，MFT動作而停爐停機。

(3)機組跳閘后，運行人員手動啟動了主機交流油泵。但在發(fā)電機開關跳開后，廠用電自動聯(lián)動不成功，廠用電失去，使交流油泵跳閘。在柴油發(fā)電機供保安段電源聯(lián)動成功后，運行人員再次啟動了交流油泵，并手動啟動了直流油泵，11s后又停掉直流油泵，停止時沒有將直流油泵放在自動聯(lián)鎖位，使熱工連鎖失去作用；另外交、直流油泵之間的油壓低，電氣硬聯(lián)鎖由于電纜未接好回路不通也沒有起作用；還有一個熱工油壓低強制交、直流油泵啟動的聯(lián)鎖因組態(tài)時信號點填寫位置不正確也失去作用，使得在后來交流油泵跳閘時直流油泵無法聯(lián)動，造成汽輪機斷油燒瓦。

員進行搶救，由于嚴重外傷和窒息，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

二、事故暴露出的問題

目前，事故調查工作正在進行中。雖然事故經(jīng)過比較簡單，但暴露出該廠安全生產(chǎn)管理許多深層次的問題。

1.廠領導班子沒有牢固樹立“安全第一”的思想，在組織、布置工作時，沒有同時組織、布置安全工作。2006年底該廠進行了全員競爭上崗，但對“三定”過程中人員思想波動、管理和工作崗位有序過渡等可能對安全生產(chǎn)帶來的負面影響認識不足，在工作安排上沒有統(tǒng)籌兼顧，缺乏確保安全生產(chǎn)有序進行的對策措施。

2.管理松懈。死者王某某系2006年12月24日從計量班軌道衡值班員競聘煤場管理及推煤機司機。在未經(jīng)新崗位安全教育培訓、考試，在尚未取得特種作業(yè)操作合格證的情況下，能夠從車庫中將車開出，并單獨駕駛作業(yè)，這是一起嚴重違反勞動紀律的行為，表明該廠管理松懈，規(guī)章制度對員工缺乏約束力，員工遵章守紀意識淡薄。

3.生產(chǎn)組織工作不細、不實。由于斗輪機的取煤方式存在問題，至23日早晨，汽車煤煤垛斗輪機側已經(jīng)形成了10米高、幾十米長、近九十度的邊坡，嚴重違反安全工作規(guī)程關于“避免形成陡坡，以防坍塌傷人”的要求，隨時可能出現(xiàn)煤垛坍塌，為事故的發(fā)生留下隱患。這種現(xiàn)象暴露出生產(chǎn)組織上考慮不細致，沒有針對煤場的具體情況安排作業(yè)方式，存在著隨意性。

4.安全教育培訓工作需要加強。該廠對已經(jīng)發(fā)生的事故教訓麻木不仁，沒有認真吸取“12·9”人身重傷事故（集團公司安全情況通報2006年第五期）教訓，對通報中強調要嚴肅轉崗人員的安全教育培訓、考試工作，在該廠的全員競爭上崗工作中，沒有落實。對車間、部門內(nèi)部崗位變動人員的新崗位安全教育培訓和考試工作沒有統(tǒng)一安排和部署，導致這些人員對新崗位安全生產(chǎn)風險辨識能力不足。

三、相關要求

根據(jù)事故暴露出的問題，結合目前安全生產(chǎn)形勢特點，集團公司要求如下：

1.各單位要立即組織開展一次安全檢查。按照集團公司安全生產(chǎn)一號文件和工作會議部署，重點檢查各級領導的思想認識，是否真正把安全擺到重要位置，并認真部署謀劃各項工作；重點檢查輸煤、除灰、脫硫等附屬車間的安全隱患，檢查外包工程及外委隊伍，是否按照集團公司的要求實施管理；重點檢查商場、俱樂部等人員聚集場所的消防及安全防護設施，確保不發(fā)生惡性事故；重點檢查各項防寒、防凍的措施是否到位，確保安全可靠地供電、供熱。

2.各單位必須嚴格執(zhí)行集團公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》的要求，對于轉崗人員、進入生產(chǎn)現(xiàn)場的外包人員、多經(jīng)企業(yè)人員，必須實施安全教育和培訓，熟悉設備系統(tǒng)，掌握操作技能，并經(jīng)考核合格后上崗?？荚嚥缓细竦娜藛T，不得上崗。

3.各單位必須加強特種設備與特種作業(yè)人員管理。特種設備必須按期進行檢測、檢驗，并取得相應的合格證書或使用許可證。對廠內(nèi)機動車輛等，必須實施統(tǒng)一的調度管理，嚴禁無證人員駕駛。學員必須經(jīng)過新崗位的安全教育培訓、考試后方可跟班學習，嚴禁單獨作業(yè)。

華能榆社發(fā)電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故

1、事故經(jīng)過

2005年10月15日，華能榆社電廠正值#4機組D級檢修，#02啟備變接帶6kVⅣA段母線運行，6kVⅣB段母線檢修清掃。14日22時，電氣檢修配電班6

849-

第二篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

為進一步提高全員安全生產(chǎn)意識，防止安全事故重復發(fā)生，促進安全穩(wěn)定生產(chǎn)，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近幾年來發(fā)生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認真分析這些事故發(fā)生的原因，我們不難發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生有以下特點：一是安全責任制不落實，防范措施不到位，重復事故多發(fā)。二是直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理不到位，現(xiàn)場管理粗放，違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動紀律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓不到位，職工安全意識淡薄，自我保護與防范能力不強。四是“三基”工作不扎實，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，存在“低標準、老毛病、壞習慣”的現(xiàn)象。五是作業(yè)危害識別和風險評價不到位，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。六是現(xiàn)場設備設施存在安全隱患，本質安全存在缺陷。事故發(fā)生的偶然性后面其實存在著必然性。

公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過對事故案例的學習，汲取教訓，提高廣大干部職工的安全生產(chǎn)意識；通過事故案例對照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩(wěn)定生產(chǎn)奠定堅實的基礎。

典型安全事故案例

公司、檢維修中心部分

一、物體打擊

2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區(qū)鉗工顧某在短纖生產(chǎn)中心15K蒸汽加熱箱前進行檢修作業(yè)，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質空調風管(約2米長，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：

1、短纖中心15K空調風管由于已運行20多年，風管咬口松動，風管突然墜落，現(xiàn)場存在安全隱患是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員安全意識不強，危害分析和風險評價不深入。

二、機械傷害

2006年2月15日16時，檢維修中心一工區(qū)二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經(jīng)某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤旋轉一圈后停止不動，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動閥門試車，先試了四號閥位，再試三號閥位，申某某在現(xiàn)場觀察見閥盤已旋轉一圈，認為已試車結束(實際上此時僅試完四號閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動作，聞某同時進入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發(fā)出試三號閥位的指令，閥盤無法停止，導致聞某在閥箱內(nèi)頭部被閥體旋轉管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：

1、檢修后試XV2014六通閥過程中，在未確認閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進入閥箱檢查操作是事故發(fā)生的直接原因。

2、聚酯生產(chǎn)中心操作人員在閥門試車過程中組織不到位；在試閥過程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認不夠是事故發(fā)生的間接原因。

2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區(qū)萬某在短纖生產(chǎn)中心后一裝臵7K DF2牽伸機油泵處巡檢時，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時，僵硬的廢絲卷入高速旋轉的傳動軸中擊中萬某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經(jīng)背支斷裂。檢修前沒有按照要求對作業(yè)過程中存在的危害進行分析并落實防范措施是導致事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月1日化纖分公司張某在調整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時,張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發(fā)生的主要原因。

2007年3月16日檢維修公司二工區(qū)孔某在1K二牽伸用19MM內(nèi)六角扳手轉動 DF23#輥時，內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,導致19MM內(nèi)六角扳手從螺絲上滑出，抓著內(nèi)六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導致扳手從螺絲上滑出是事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月2日熱動分公司陳某等人準備去S1庫檢修行車時,開啟電動三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動三輪車準駕人員，違章駕駛車輛,且沒有正確騎坐電動三輪車是事故發(fā)生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運過程中，沒有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發(fā)生的主要原因。

三、灼 燙

2007年3月28日檢維修公司六工區(qū)黃某在PTA2#B1架二層管架執(zhí)行敷設6吋鋼管,用撬杠撬動調整管道時，碰擊到管道南側上方一個工藝管線上的排放球閥,導致排放球閥打開，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對作業(yè)現(xiàn)場的危害進行充分的識別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導致排放球閥打開是事故發(fā)生的主要原因。

四、高處墜落

2007年3月6日檢維修公司六工區(qū)韓某去PXSL34儀表巡檢途經(jīng)PTA1#空壓機二樓時，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發(fā)生的主要原因。

五、摔傷事故

2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區(qū)職工趙某某到短纖生產(chǎn)中心1K往復作業(yè)時，在下橫動機地坑時摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：

1、趙某某安全意識薄弱，思想麻痹、自我保護意識差，到工作現(xiàn)場未按規(guī)定穿勞保鞋，是事故發(fā)生的直接原因。

2、趙某某眼睛近視，到工作現(xiàn)場時未戴眼鏡是事故發(fā)生的間接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當事人違章騎自行車進入生產(chǎn)裝臵是事故發(fā)生的主要原因。

儀化公司部分

一、物體打擊

2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區(qū)短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機行至下坡處時，因地面不平，車輛振動，致使夾包器下落，撞到排水溝護崖，夾包機急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：

1、李某某在使用夾包車之前，未對車輛進行認真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過程中撞擊到坡底排水溝蓋板護牙，是事故發(fā)生的直接原因。

2、李某某在轉彎下坡時車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發(fā)生的間接原因。

2006年2月27日9:30，儀化短纖生產(chǎn)中心開發(fā)裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動葫蘆從三甘醇槽內(nèi)吊出熔體過濾器進行沖洗，由馬某用手穩(wěn)住過濾器。在吊裝的過程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過濾器瞬間滑落，將馬某的右手無名指壓在清洗水槽的右側上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗過濾器未放平，且斜吊過濾器，過濾器突然滑落是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員馬某、潘某某在作業(yè)前未能進行危害分析，識別斜吊過濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯誤的用手穩(wěn)住吊裝物，且吊裝時未明確起吊信號，配合不當，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運動的滿載DTY產(chǎn)品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節(jié)斷裂性骨折。事故原因：

1、交班職工安全意識薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、當事人王某自我防護意識不強，沒有主動閉讓小車，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產(chǎn)部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過叉車通道準備下班時，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：

1、叉車司機違章操作，在行駛時，沒有及時觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、現(xiàn)場存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車通道走過去時，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無法觀察到叉車，是事故發(fā)生的間接原因。

二、機械傷害

2006年2月23日，儀化短纖生產(chǎn)中心以項目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進行“前二計量泵保溫定期作業(yè)”(該委托實際工作是進行計量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項目轉包給儀征星海設備檢修安裝工程部進行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進行計量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時，王某某站在北側的鋼平臺上配合，陳某某站在南側的鋼平臺上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側，清理外漏熔體。9時55分，死者陳某某伸手接工具時，身體動作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側下擺被相鄰正在運轉的34#位計量泵聯(lián)軸節(jié)安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計量泵傳動軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢過重，到達醫(yī)院時已死亡。事故原因：

1、死者陳某某本人安全意識薄弱，對運轉的計量泵聯(lián)軸節(jié)危害認為不足，進行清理工作時站立位臵不當，工作時穿戴的衣服不符合要求，是事故發(fā)生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落實，作業(yè)危害識別不到位，作業(yè)安全防范措施不到位；短纖生產(chǎn)中心對計量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識別不到位，現(xiàn)場防范措施不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年11月3日11時45分，儀化熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點火，于15時25分并爐。17時25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來工具對落灰桶進行了敲打，判斷#6灰斗有內(nèi)部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報班長顧某某。17時40分，顧某某到達#6灰斗排灰閥處，會同陸某某處理灰斗搭橋問題。陸某某打開#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時，發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動的排灰閥帶動下降，順勢將顧某某左手帶入排灰閥內(nèi)，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無名指、小指3節(jié)缺損的重傷事故。事故原因：

1、當事人顧某某安全意識淡薄、自我保護意識不強，在檢查堵灰發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有鐵絲時，違反《電業(yè)安全操作規(guī)程》在未停止排灰閥運行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發(fā)生的直接原因。

2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對設施進行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現(xiàn)場存在隱患是事故發(fā)生的間接原因。

3、運行管理松懈，現(xiàn)場管理人員沒有對作業(yè)過程中違規(guī)情況進行檢查、監(jiān)督和制止，現(xiàn)場管理存在“低、老、壞”是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)督管理不嚴格。對于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒有開展相應的危險識別和風險評價，以及現(xiàn)場危險部位缺乏相應的安全警示標識。同時對習慣性違章沒有引起足夠的重視，安全監(jiān)督檢查、考核不嚴格，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，儀化長絲生產(chǎn)中心長絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號位將卷繞頭蓋板推起進行清理廢油污絲作業(yè)，在清理過程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節(jié)完全離斷。事故原因：

1、當事人童輝安全意識薄弱，自我保護意識不強。童某在清理卷繞機廢絲時，沒有對卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進行確認，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全教育培訓不到位。童輝到卷繞崗位時間不長，操作經(jīng)驗少，裝臵針對性的安全操作技能培訓不全面，童某對卷繞頭構造及相關操作知識要求了解不全面，是事故發(fā)生的間接原因。

3、安全操作規(guī)程不完善。在《長絲卷繞崗位作業(yè)指導書》中無清理卷繞頭廢絲作業(yè)內(nèi)容，且在相關HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場安全管理人員對作業(yè)過程中存在問題的檢查、監(jiān)督力度不夠，是事故發(fā)生的原因之一。

三、灼 燙

2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應器至預縮聚反應器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現(xiàn)第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對管道內(nèi)有無物料進行確認，也未采取防護措施，就直接用螺絲刀捅開閥門口堵塞的酯化物，管道內(nèi)殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：

1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過程中，關閉了酯化反應器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業(yè)時卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。

2、職工劉某某安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，未做到先確認安全無誤后再進行作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。

3、操作人員在處理管線閥門堵塞的過程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護面罩、石棉手套等勞動保護用品，是事故發(fā)生的重要原因。

2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產(chǎn)裝臵1#反應釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發(fā)現(xiàn)反應釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴重，進而發(fā)現(xiàn)冷凝器水量不夠，即打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。

1、操作工李某某安全意識淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴重時，應將反應釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進入冷凝器上部，殼層內(nèi)的水迅速汽化，瞬間產(chǎn)生較高壓力，導致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全生產(chǎn)管理不嚴格，生產(chǎn)準備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、化工裝臵安全生產(chǎn)責任制未能真正落實到位，現(xiàn)場安全管理不夠，當班職工未能正確佩戴勞動保護用品，對公司有關部門及上級檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動防護用品的老毛病臵若罔聞、熟視無睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。

2005年12月13日9:30，儀化長絲生產(chǎn)中心二裝臵值班長張某進行熔體過濾器81F01熔體排放操作時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：

1、過濾器切換過程中，閥門內(nèi)漏產(chǎn)生降解物和熔體殘渣，在排放的過程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當閥門開大時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員張某自我防范意識能力不強，對熔體降解后的壓力危害估計不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、長絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認識不足，也是事故發(fā)生的間接原因。

2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵定期作業(yè)班聚合操作工陳某某在進行13P02.B塔釜泵進口過濾器清洗作業(yè)，由于過濾器排盡管線堵塞，拱形過濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過濾器頂蓋時過濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導致左大腿上側部分淺表層被燙傷。事故原因：

1、設備定期作業(yè)未按作業(yè)指導書要求執(zhí)行，降溫時間短，溫度未降到位。過濾器排盡管線堵塞，導致過濾器拱形頂蓋內(nèi)高溫乙二醇無法排出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員對排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護意識不強，同時現(xiàn)場作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因。

3、現(xiàn)場應急救護不到位，進行應急救護時用水冷卻燙傷部位時間太短，加深了局部燙傷的程度。

四、摔傷事故

2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵動力崗位甲班操作工馮某某騎電動自行車到現(xiàn)場巡檢時，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導致右腳踝關節(jié)處錯位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護安全意識不強，車輛打滑傾倒是事故發(fā)生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發(fā)生的間接原因。

第三篇：典型事故案例

一、東北煉化工程公司丙烯腈裝置中毒死亡事故

2008年11月6日，東北煉油工程公司，撫順工程建設第四分公司，儀表車間一名儀表維修工，在撫順石化腈綸廠，丙烯腈裝置現(xiàn)場處理故障過程中發(fā)生中毒死亡事故，現(xiàn)將事故情況進行通報。

一、事故單位概況

撫順工程建設公司第四分公司儀表車間，負責撫順石化公司腈綸廠的儀表維護，下屬分析儀表班組，共有6名職工，事發(fā)當日出勤人員為趙某和李某。當班人員李某在10:00—11:00左右，到儀表車間四樓會議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報銷票據(jù)。

二、撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹

丙烯腈裝置采用BP公司專利技術，以丙烯腈、氨和壓縮空氣為原料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)品純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由中石化蘭州設計院設計，1900年11月投產(chǎn)。原設計年產(chǎn)丙烯腈5萬噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)規(guī)模為9.2萬噸/年。

三、事故經(jīng)過 1、2008年11月6日，10時05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間，崗位操工關某發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計儀表測量值不準，打電話向儀表維修人員報修，儀表維修工趙某接到電話后，于10時20分到現(xiàn)場查看情況。2、13時13分，丙烯腈車間崗位人員陳某，在巡檢時發(fā)現(xiàn)，趙某面向下倒在合成泵房AA-1202PH計儀表柜內(nèi)，立即報告廠生產(chǎn)調度室，撥打120急救中心進行救護，對事故現(xiàn)場進行警戒封閉，撫順市第三醫(yī)院救治及時趕到，經(jīng)搶救無效于14時30分左右死亡。

四、事故傷亡情況

死亡一人。趙某，大專學歷，26歲，男，2003年進撫順工程建設分公司第四分公司儀表車間，儀表維修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

趙某作業(yè)之前未對所作業(yè)檢修，進行危險評估和預想分析，未辦理設備檢修票證手續(xù)，未佩戴勞動防護用品，嚴重違章操作、長時間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

事故后，調取事發(fā)當天的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對事故當日有關人員進行詢問調查等，初步認定員工趙某在10時20分對AA-1202PH計儀表進行處理時，導致物料泄漏，瞬時局部空間氫氰酸濃度超標造成中毒，失去逃生能力。

氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特點，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進入人體。吸入致死濃度：150mg/m3(30分鐘)、200mg/m3（10分鐘），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、趙某違章作業(yè)。趙某接到報修電話后，未與儀表車間和丙烯腈車間有關人員，單獨一人、無人監(jiān)護、未攜帶防毒面具、未開工作票，對合成泵房AA-1202PH計儀表進行檢查處理，造成中毒后無人救援。

2、作業(yè)單位對合成泵房內(nèi)AA-1202PH計儀表檢修作業(yè)危害識別不全面，沒有意識到該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風險。

3、AA-1202PH計儀表柜未設置正壓通風系統(tǒng)，有毒氣體聚集排不出去，存在安全隱患。

二、檢修電焊機觸電死亡安全事故

1、事故經(jīng)過

2002年05月17日，某電廠檢修班職工刁某帶領張某檢修380V直流焊機。電焊機修后進行通電試驗良好，并將電焊機開關斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風險分析確認，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業(yè)，導致觸電。刁某低級違章作業(yè)是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監(jiān)督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設備接線和15種設備的使用規(guī)定?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學習并進行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗、憑資歷違章作業(yè)。

（4）該公司領導對“安全第一，預防為主”的安全生產(chǎn)方針認識不足，存在輕安全重經(jīng)營的思想，負有直接管理責任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加強對現(xiàn)場工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

3（2）所有工作必須執(zhí)行安全風險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設備停送電制度，制訂設備停送電檢查卡。（4）加強職工的技術培訓和安全知識培訓，提高職工的業(yè)務素質和安全意識，讓職工切實從思想上認識作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時制度”，建立個人安全生產(chǎn)檔案，對不具備本職崗位所需安全素質的人員，進行培訓或轉崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領導要確實提高對電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的認識，加大對電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強多經(jīng)企業(yè)人員的技術、安全知識培訓，調整人員結構，完善職工勞動保護，加強現(xiàn)場安全管理，確保人員、設備安全，切實轉變電力多經(jīng)企業(yè)被動的安全生產(chǎn)局面。

三、不用安全電壓 行燈漏電傷人

1、事故經(jīng)過

1、某廠正在大修。要為6噸汽水鍋爐的爐膛本體更換保溫磚。檢修班工人先將爐內(nèi)清灰噴水，然后進入爐膛。因爐膛內(nèi)太黑，班長韓某讓李某去找電工拉行燈。

2、因電工都出去干活了，李某沒有找到電工，便回班拉來了行燈，準備自己把燈接上。李某拉下電源箱刀閘，將行燈線接到380伏空氣開關刀閘下，韓某沒有過問便拖燈線將行燈交給爐內(nèi)的趙某。

3、趙某與另一工人劉某在爐膛清理保溫磚，一次趙某手持行燈準備換一個位置掛燈時，忽然觸電被擊倒，劉某大聲呼救，當韓某拉下電源刀閘時，趙某已經(jīng)死亡。

二、事故原因

非電工的李某違章將行燈接在380伏高壓電刀閘開關上，班長韓某發(fā)現(xiàn)卻沒有進行過問和制止。

因爐膛剛噴了水，在狹窄潮濕的情況下，行燈頭把線有破損漏電，而趙某手套、工作服和鞋也都處于潮濕狀態(tài)，導致手握漏電把線觸電的事故發(fā)生。

三、防范措施

1、使用行燈必須按照規(guī)定采用36伏安全電壓，行燈接線應安裝安全電壓變壓器。在金屬容器內(nèi)和特別潮濕的地方作業(yè)安全電壓不能超過12伏。各種電源線使用前應該做好檢查，避免有破損裸露的情況。

2、非電器工作人員嚴禁進行電氣接線作業(yè)，在爐膛內(nèi)等狹窄的特殊環(huán)境下作業(yè)，工作負責人要事先做好安全防范措施并設立監(jiān)護人。

四、機械行業(yè)典型事故案例分析

盡管國家和企業(yè)對安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。要想降低機械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對事故發(fā)生的原因能有一個更深的認識；能吸取這些事故案例的經(jīng)驗教訓；得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。

一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根

違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實際操作中，有的人為圖一時方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置；更有一些職工，工作起來，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。

2001年5月18日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時，遇到節(jié)疤，木板抖動，李某疏忽，因這臺刨床的刨刀沒有安全防護裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個手指被刨掉。在一年前，就為了解決無安全防護裝置這一隱患，專門購置了一套防護裝置，但裝上用了一段時間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結果不久就發(fā)生了事故。

2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機進行烘干 作業(yè)。5時40分朱某在向烘干機放料時，被旋轉的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關閉電源，使設備停轉，才使朱某脫險。但朱某腿部已嚴重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機馬達和傳動裝置的防護罩在上一班檢修作業(yè)后沒有及時罩上而引起的。以上兩個事故都是由人的不安全行為違 6 章作業(yè)，機械的不安全狀態(tài)失去了應有的安全防護裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝置都是為了保護操作者生命安全和健康而設置的。機械裝置的危險區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關老虎的“鐵籠”。當你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時會傷害我們的身體。

二、危險作業(yè)不當心，用手操作招厄運

一些機械作業(yè)的危險性是很大的，但一些使用這些機械的人員，對此并不重視，尤其是工作時間長了，更不把危險當回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個案例，就是因為不把危險當回事，用手代替應該用工具完成的工作，而導致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進行廢料粉碎。塑料粉碎機的人料口是非常危險的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無所謂。但這次，厄運降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機的入料口，手指就給削掉了。

手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過血的手寫成的。我們千萬不要再冒失用手的危險去驗證它的正確性。愛護自己的雙手就是愛護自己的生命。

三、習慣不能成自然，休息也得想安全

我們在工作中，可能會經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習慣

做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習慣行為，有時會造成終生?的后悔，甚至是付出生命的代價。下面這些行為你有過嗎?在有危 7 險的地方休息；忽視安全標志的提示而我行我素；高處作業(yè)不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個案例就是休息時的不安全行為引起的傷害事故。

2001年8月17日下午，河北某機械廠職工李某正在對行車起重機進行檢修，因為天氣熱，李某有點發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結果另一名檢修人員開動行車，李某沒注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結果造成嚴重摔傷。

時時注意安全，處處預防事故。麻痹大意只會招來傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時候，還是在暫時空閑，想休息的時候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬不能習慣成自然地去做一些不安全的行為。

四、環(huán)境狹小藏兇險，沒有措施惹禍端

在機械作業(yè)中，各種機械設備都有一定的安全作業(yè)空間，機械設備之間安置不能太過緊密，否則，在一臺機械工作時，其危險的工件等物會對臨近的機械操作人員造成傷害。

1998年5月19日，江蘇省一個體機械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個僅9平米的車間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺機床的間距僅0．6米，當鄭某在加工一件長度為1．85米的六角鋼棒時，因為該棒伸出車床長度較大，在高速旋轉下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車后，張某的頭部已被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當場死亡。

上面這個例子就是因為作業(yè)環(huán)境狹小，進行特殊工件加工時，沒有專門的安全措施和防護裝置而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬不能為了眼前的利益，而不顧有關的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。

五、旋轉作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉

不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場所，我們不能像在平時休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。有時我們的操作人員習慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉機械時，也不會想到這樣不對，但是操作旋轉機械最忌戴手套。因為戴手套而引發(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陜西一煤機廠職工小吳正在搖臂鉆床上進行鉆孔作業(yè)。測量零件時，小吳沒有關停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動工件，這時，飛速旋轉的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。

從上面的例子我們應該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉機械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領子里上崗作業(yè)，當她接線時，紗巾的末端嵌人平時沒有注意的梳毛機軸承細縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機上，雖立即停機，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉機械時一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作為安全活動資料，各單位組織員工認真學習，深刻吸取事故教訓，增強安全生產(chǎn)意識，在工作中自覺遵守安全規(guī)章制度，避免違章現(xiàn)象發(fā)生。

第四篇：典型事故案例

部分典型事故案例匯編

安全監(jiān)督與生產(chǎn)部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成檢修人員在電除塵內(nèi)觸電死亡事故

1．事故經(jīng)過

2003年5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。2．事故原因（1）、運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。（2）、檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。（3）、運行班長在檢修人員觸電后，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。3．防范措施

（1）緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護制度。

（2）對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。（3）、對職工加強 應急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應立即采取措施救人，再向上級匯報。

二、檢修人員誤上帶電間隔造成燒傷事故 1．事故經(jīng)過

1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110KV開關?三角機構箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關對人體放電，構成人身重傷事故。同時由于110KV母聯(lián)開關拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。

事故前#1機組計劃小修，#2機組運行，負荷50MW，110KV固定雙母運行，＃1100為母聯(lián)開關，#0廠高變在北母運行供6KVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。

6月1日11時，電氣分場在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負責人王某指揮人員進行＃1101開關小修。王某站在相鄰的渭棗開關機構箱支持臺上向＃1101開關上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關?三角機構箱?處，開關放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。

渭棗開關放電后，渭棗開關、#1102開關、渭董開關跳閘，母差動作，＃1100開關拒動（原因為保險壓接不良），引起110KV南北母失壓。此時#2機負荷由50MW下降，經(jīng)#2廠高變帶6KVⅡ段母線運行，運行人員按停機習慣，將#0廠高變低壓側#620開關合上（由于北母失壓，#0廠高變無電），斷開#622開關，造成廠用電全停，#2機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。

11時26分，經(jīng)渭董線向110KV送電，恢復廠用電。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。13時53分，#2機與系統(tǒng)并網(wǎng)。

2.事故原因

（1）工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護人的情況下，本應監(jiān)護好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護作用，安全意識太淡薄。

（2）工作票執(zhí)行過程中的嚴重不到位。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應設的遮欄未設，工作票未要求，運行也未作。對于這樣一張嚴重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準人嚴重不負責任，沒起到審核作用。在發(fā)工作票過程中，運行人員本應和檢修人員一起到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應由工作負責人帶領全體工作人員現(xiàn)場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進行。

（3）1100開關拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發(fā)生甩負荷。運行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時判斷出事故發(fā)生后設備的運行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。

3.防范措施

（1）嚴格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。

（2）提高運行人員事故應變能力。做好平時的事故預想、反事故演習、人員培訓，不斷提高業(yè)務水平。

（3）對于主要保護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。

三、運行人員擅自處理缺陷發(fā)生墜落造成重傷事故 1．事故經(jīng)過

2003年11月21日22時45分，江西分公司南昌發(fā)電廠#5龍門抓斗機(以下簡稱龍抓)在卸煤時，突然失去供電。司機章X隨 即將此情況告知燃運副班長沈XX，沈XX便趕到距地面4米高的#5龍抓集電架平臺上處理缺陷，5分鐘后電源恢復，龍抓司機繼續(xù)卸煤。

23時10分，龍抓電源再次中斷；23時12分，沈XX又一次來到#5龍抓集電架平臺上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動，于是站在該平臺上用左手托起南集電架接通電源，同時通知司機卸完煤后，將大車開往停車處；23時15分，在大車行駛過程中，沈XX為躲避未清除的原滑線支架，從集電架平臺處墜落。班組人員得知后，立即組織人員將其送往醫(yī)院就治。

25日11時至16時，醫(yī)院對沈XX進行了手術，確診為胸椎骨第7、8、9、10節(jié)損傷、第1l節(jié)骨折，且有一片碎骨擠壓神經(jīng)，導致部分神經(jīng)受損。

2．事故原因

（1）超職責范圍擅自處理應由檢修人員處理的設備缺陷。根據(jù)規(guī)定，沈XX得知龍抓存在缺陷后，應立即通知檢修人員進行處理，但是，沈XX卻違反規(guī)定，超職責范圍擅自處理設備缺陷。

（2）違反工作票制度，無票作業(yè)。按規(guī)程要求，在生產(chǎn)現(xiàn)場進行檢修工作時，應嚴格遵守工作票制度。但事故責任人沒有履行工作票手續(xù)，無票、無監(jiān)護人、無安全措施工作。

（3）高空作業(yè)不系安全帶。按要求，在沒有采取其它安全措施的情況下，在高度超過1．5米的平臺上作業(yè)時，必須使用安全帶。事故責任人在離地面4米高、且無安全護欄的集電架平臺上作業(yè)，沒有按要求使用安全帶。

（4）在設備運行當中處理缺陷。規(guī)程規(guī)定，運煤機在運行當中，不準人員

上下和進行維護工作，但事故責任人違反規(guī)定，在龍抓卸煤及行走當中，用手拖住集電架給龍抓供電。

（5）新滑線投運后，舊滑線支架未及時拆除。滑線改造工作結束后，舊滑線支架應及時拆除，新設備才能投入運行，但舊的滑線支架尚未拆除，#5龍抓就開始使用。

（6）集電架平臺無安全護欄。按要求，生產(chǎn)場所的升降口、樓梯、平臺必須裝設不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護板，但#5龍抓集電架平臺無安全護欄。

由于存在以上種種問題，沈XX從4米高的集電架平臺墜落。此外，沈XX還違反安全規(guī)程，接觸帶電設備沒有穿絕緣鞋和戴絕緣手套。

3．暴露問題

（1）各級安全生產(chǎn)第一責任人和安全生產(chǎn)工作負責人工作不到位。在整個事故過程中，事故責任人身為班組安全生產(chǎn)負責人，安全意識淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠安全監(jiān)督不力，考核不嚴，安全生產(chǎn)工作基礎不牢。

（2）制度不健全，修訂不及時，工作人員職責不清。事故責任人作為燃運副班長，對運行人員的工作職責不清楚，超職責范圍擅自處理應由檢修人員處理的設備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責任制多年沒有修訂。

（3）對設備缺陷疏于管理，現(xiàn)場安全狀況極差，無法滿足正常生產(chǎn)需要。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強行使用，且沒有引起足夠的重視；集電架平臺無安全護欄，屬典型的裝臵性違章。

（4）安全培訓工作存在較大差距，職工自我防護能力差；班組安全活動流于形式，且沒有針對性。

（5）沒有嚴格遵守集團公司的事故報告制度。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠沒有及時將事故情況向集團公司生產(chǎn)調度室和安全生產(chǎn)職能部門報告。

4．防范措施

（1）南昌發(fā)電廠要針對這起事故暴露的問題，舉一反三，認真查找安全工作中存在的問題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實情況，并在全廠范圍內(nèi)廣泛深入地開展反違章活動。對設備缺陷和裝臵性違章進行一次徹底的治理，堅決杜絕各類違章行為，確保人身和設備的安全。

（2）江西分公司要認真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問題。強化安全基礎管理工作；認真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設備狀況、人員素質等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。

（3）當前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設備、設施的治理任務較重，各單位要做到工作到位、責任落實，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，認真落實各項安全措施，確保各項工作安全、有序地進行。

（4）集團公司所屬各單位對這起事故要引以為戒，加大反習慣性違章的工作力度，加強各項安全措施的落實，杜絕類似 事故的發(fā)生；加強班組管理，實現(xiàn)安全生產(chǎn)管理重心下沉，認真開展危險點分析和預控工作，確保各項安全生產(chǎn)指標的完成。

四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經(jīng)過

2006年10月18日上午9時30分，汽機分公司起重班班長王XX按照分公

司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓中心楊XX、李XX搬運萬能試驗機，參加作業(yè)人員總共6人。

9時40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達新焊訓中心一樓南側東數(shù)第一個房間處（事故發(fā)生地點，房間南北向，窗戶在南側），此時制粉分公司叉車已將萬能試驗機（長約0.72米、寬約0.57米、高約2.06米、重約1.2噸）運至新焊訓中心一樓南側東數(shù)第一個房間窗臺上靠里側一些位臵，萬能試驗機處于直立位臵。當時現(xiàn)場環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺標高降低，窗臺外側距地面高度0.87米、內(nèi)側距地面高度0.18米，窗臺長約1.7米、寬約0.5米、窗臺外西側有一堆碎磚塊?（詳見圖片）。此時6人共同將萬能試驗機從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺上，東側一塊木板長約1.5米、寬約0.11米、厚約0.05米，西側一塊木板長約2米、寬約0.11米、厚約0.05米，尾部分兩處用磚塊墊起進行找平。然后用叉車齒將萬能試驗機緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時萬能試驗機機座南側邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車伸入萬能試驗機底部（底座中間為空腔結構），將液壓升降車升起約150mm后，楊XX將西側木板抽出。

10點20分，6人開始使用液壓升降車拉動、水平搬運萬能試驗機，此時鄭志在北側拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側扶萬能試驗機，楊XX在西側北面、張XX在西側南面扶萬能試驗機，李XX在西側一旁觀看，萬能試驗機在移動中，先向北側傾斜一下，鄭XX見狀立即停止拉車，但萬能試驗機由北向西南、向南弧線晃動傾翻（見示意圖）。萬能試驗機在向西南傾倒的過程中頂部蹭了汽機分公司起重班工作人員張XX左側鎖骨部位，中部撞擊左側胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。汽機分公司起重班李XX見狀立即聯(lián)系救護車，約10點30分左右救護車趕到現(xiàn)場后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。

經(jīng)檢查張XX（傷者）左側后肩胛骨、左側鎖骨骨折、左側上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側肺部受擠腫起，后轉到沈陽醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無效死亡。

2．事故原因 直接原因

（1）液壓升降車前部與萬能試驗機底部（底座中間為空腔結構）前端接觸面積小，沒有全部落實就盲目拖動液壓升降車，產(chǎn)生晃動，從而使萬能試驗機底部右前方（西南角）與液壓升降車接觸面脫開落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。

（2）萬能試驗機在移動中處于直立位臵，物件高度為2.06米，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。

根本原因

（1）作業(yè)人員安全意識淡薄，自我防護意識差，對危險缺乏識別和控制能力，沒有把?四不傷害?落到實處。

（2）工作組沒有對工作場所認真勘察，沒有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時躲閃不便。

（3）生產(chǎn)現(xiàn)場以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個單位配合的工作中，主體單位沒有指定工作負責人，使其工作中沒有針對作業(yè)實際情況進行危險點分析，沒有采取安全防護措施，作業(yè)人員冒險作業(yè)。

3、暴露問題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，管理人員只注重日常檢修維護工作，不注重日常檢修維護工

作以外的安全生產(chǎn)管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，各級管理人員沒有認真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。在搬運大件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查。

（3）組織工作不到位，焊訓中心對搬家工作不重視，開工前未進行組織分工和采取必要措施，對作業(yè)失去有效管理；汽機專業(yè)分公司在派出配合人員時，沒有詳細了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術要求，在安全管理上存在漏洞。

（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能嚴格遵守安全操作規(guī)程進行作業(yè)，沒有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進行危險點分析，未采取相應防防范措施。

（5）作業(yè)人員安全素質不高，在作業(yè)過程中未能預見物件重心高、有傾翻傷人的危險性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。

4．防范措施

（1）各單位要認真做好集團公司安全理念的學習，確保每一名員工能夠在思想上深刻領會其深刻含義，自覺應用安全理念來支配自己的行動。

（2）加強安全生產(chǎn)過程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責，認真學習本單位的《安全生產(chǎn)崗位責任制》，確實把崗位責任制落實到實處，強化危險點分析工作，重點控制作業(yè)中的危險點，同時增加對外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風險性。

（3）各單位加強安全生產(chǎn)管理工作，落實好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認真總結事故教訓，制定確實可行的防范措施。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實情況。

（4）各單位組織開展安全生產(chǎn)專項整頓周活動，各單位針對常規(guī)安全工作存在的問題，聯(lián)系本單位工作實際，認真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。

（5）加強安全教育培訓工作，認真開展?兩會一活動?，進行規(guī)章制度、標準化作業(yè)管理的學習；提高員工安全技能水平和對危險識別、控制能力。

五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過

2006年10月11日，赤峰分公司4人進行赤峰熱電四期擴建工程硫化風機管道安裝，作業(yè)過程中吳XX（組長）負責在零米用繩子控制管件擺動方向，宋XX（焊工）負責操作卷揚機，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負責固定滑輪，滑輪固定在9米平臺吊裝口上方1.2米左右的鋼梁上，李XX和王XX一起在9米平臺吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷揚機操作人員（宋XX）進行卷揚機啟停操作，14時30分吊裝第一根（長約16米）到7.6米處固定好，17時40分進行第二根管件，吊到7.5米時管件與第一根管道發(fā)生碰撞造成鋼絲繩抖動，此時王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開，李XX低頭指揮起吊，當卷揚機啟動后聽到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷揚機停止、回鉤，此時已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進行治療。

2．事故原因 直接原因

檢修工作人員手碰運行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。

根本原因

（1）作業(yè)人員自我保護意識差，存在習慣性違章現(xiàn)象。

（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。

（3）項目部在改擴建項目上安全管理混亂，分公司主要領導重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒有得到有效落實。

3、暴露問題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，項目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，項目部各級管理人員沒有認真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查。

（3）項目部安全活動流于形式，沒有認真落實公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動記錄中只有危險點分析，沒有防范措施，說明管理人員和班長對安全活動不重視，安全活動沒有起到應有的作用。

（4）作業(yè)現(xiàn)場存在習慣性違章，工作人員沒有把?四不傷害?落到實處，工作負責人違章指揮，作業(yè)人員在沒有卷揚機操作證的情況下進行操作。在吊裝過程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進行聯(lián)系。

（5）班組對班前會、班后會不重視，沒有認真執(zhí)行公司制定的班組管理標準，班長和工作負責人在開工時都沒有交代當天工作的危險點和防范措施，致使工作人員不清楚當天作業(yè)的安全注意事項。

（6）特種作業(yè)人員技術水平低，沒有按要求進行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。

4．防范措施

（1）繼續(xù)開展集團公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動，確保每一名員工都能深刻領會其深刻含義。

（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對兩會一活動，重新學習《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動中認真總結事故教訓，制定防范措施，在班前會上，班長必須把當天工作的危險點和防范措施說細說全。

（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認真學習《管理人員上崗到位管理貴定》，加強現(xiàn)場的監(jiān)督力度。

（4）組織員工認真學習《習慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識。

（5）加強對特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強技術培訓力度。

第二部分 誤操作事故篇

一、運行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過

2004年4月6日，某發(fā)電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護人未嚴格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。4月6日按照保護改造作業(yè)進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關串帶春二

乙線操作，進行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產(chǎn)調度會后，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現(xiàn)場操作人員進行了詳細傳達和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當?shù)诙O(jiān)護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護把關。

6日09時05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護人）執(zhí)行值長令（省調度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯(lián)開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯(lián)開關后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯(lián)開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關進行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關B相仍泄壓；10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調匯報母聯(lián)開關B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關B相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開關B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時58分，省調再次詢問母聯(lián)開關B相泄壓處理情況，值長向調度匯報；13時30分，檢修將母聯(lián)開關B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數(shù)正常；13時32分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打?√?號，此時網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關機構油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯(lián)4000開關南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監(jiān)護人某，繼續(xù)按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關（帶春二乙線開關）、1號機發(fā)變組4011開關、#1高備變4019開關跳閘。運行的#1機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。

事故發(fā)生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯(lián)系調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關，恢復廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復送電；15時46分，#1機組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復事故前運行方式。

2．原因分析

（1）監(jiān)護人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應檢查無誤后做一個?√?記號…。和第24條 操作中發(fā)生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝臵。

（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反

措2.3規(guī)定?到現(xiàn)場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票并復誦，準確無誤后在監(jiān)護人監(jiān)護下進行操作，執(zhí)行完畢該項打‘√’?。操作?漏項?直接造成事故。

（3）大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運行人員?三番五次?地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。

（4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。

（5）管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位。?兩票三制?、?操作監(jiān)護制?落實的不到位，流于形式。

（6）運行人員安全培訓工作抓的不細、不實，對《安規(guī)》、《運規(guī)》的學習不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。

（7）危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視。

3、防范措施

（1）嚴格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴把安全關

（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴格執(zhí)行唱票復誦制，認真檢查設備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執(zhí)行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、?六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規(guī)定；

（3）加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；

（4）取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝臵的維護和管理，保持狀態(tài)完好。

（5）開展安全生產(chǎn)大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產(chǎn)責任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。

（6）加強檢修管理，提高檢修和維護質量，制定設備專項整治實施方案，確保設備的穩(wěn)定可靠。特別是對SW2—220W開關CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進行認真分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩(wěn)定性，給運行工作創(chuàng)造一個好的工作環(huán)境。

（7）貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結、考核五同時。以反習慣性違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護制度，加強對執(zhí)行和落實情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴考核。

（8）加大反習慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產(chǎn)組織和技術措施的落實，真正做到安全生產(chǎn)的預

控、可控、在控。

（9）切實開展好?大型操作評價?和?運行操作無差錯競賽?活動，嚴格執(zhí)行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運行操作質量。重大復雜操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時制止和糾正習慣性違章行為。

二、撫順發(fā)電公司運行人員帶地線合開關誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運行方式及當日工作（1）運行方式

第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運行，母聯(lián)南600開關在開位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；7號機在10.5KV第一母線室（東西母線）東母線運行，母聯(lián)200開關開路備用，母聯(lián)203、204刀閘合入，西母線備用；10.5KV第二母線室（南北母線）雙母線運行，母聯(lián)300東開關在合位。

（2）當日工作

1號聯(lián)絡變停電（更換動力直流電纜）。

2006年7月31日，10.5KV第二母線室動力直流接地。檢修排查確定為1號聯(lián)絡變113開關動力直流電纜接地，需要更換動力直流電纜。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務：更換1號聯(lián)絡變113開關動力直流電纜，電氣運行人員于10時10分將1號聯(lián)絡變停電布保，掛三組接地線（1號聯(lián)絡變113開關與母線刀閘間一組、1號聯(lián)絡變第一電纜集中處一組、1號聯(lián)絡變電壓互感器一次一組）。

2、事故經(jīng)過

2006年8月1日11時00分，二配班長（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號聯(lián)絡變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進行操作?。

12時30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？?李XX問：?我們操作??？?此時雙方均沒有確認和復誦。

12時45分，周XX詢問值長陳XX，得知第二變電所唱票已結束，同時值長陳XX向周XX下令1號聯(lián)絡變可以拆除保安措施，專工王XX與周XX帶領監(jiān)護人牛XX、操作人劉XX進行操作。當走到1號聯(lián)絡變第一電纜集中處附近時，聽見1號聯(lián)絡變第一電纜集中處放炮（經(jīng)檢查接地線有一相燒斷）。周XX用對講機聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號聯(lián)絡變663開關合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號聯(lián)絡變第二變所側663東刀閘在合位，663開關合上送電后，差動保護動作，開關跳閘。

3．原因分析

（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX沒有嚴格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。作為主值班員，負責第二變電所主要工作，在值班長打電話說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？。?李XX理解為讓第二變所值班人員進行操作，同時沒有認真執(zhí)行復誦制。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長令，開會研究，通知二配××?不規(guī)范，同時漏寫?得二配值班負責人××通知，1號聯(lián)絡變可以送電?）的情況下簽字，沒有盡到監(jiān)護人審票的職責。執(zhí)行操作票過程中，監(jiān)護人李XX沒有在操作票上，每操作完一項，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關之前向二配值班人員確認一下?時，仍沒有引起李XX的重視。李XX反而說：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開關的操作指令。是導致此次誤操作的主要原因。

（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒有嚴格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關之前向二配值班人員確認一下?時，也沒有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯誤操作指令將663開關合上。是導致此次誤操作的直接原因。

（3）值班長周XX沒有審查第二變電所操作票，未盡到值班長的工作職責。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時，缺乏工作嚴肅性，沒有嚴格認真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度。同時沒有要求第二變電所主值班員李XX進行復誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導致此次誤操作的又一個重要原因。

（4）發(fā)電二部專工王XX沒有認真對待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場進行監(jiān)護，但沒有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報制度的要求進行監(jiān)督、監(jiān)護、檢查，沒有做到及時糾正此次操作中存在的問題。同時沒有起到第三監(jiān)護人的作用，是導致此次誤操作的又一個原因。

（5）值長陳XX沒有認真對待此次操作，沒有正確履行值長的工作職責，在此次操作過程中沒有全面協(xié)調和統(tǒng)一指揮操作。在二配值班長周XX沒有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時進行批準操作票，是導致此次誤操作的又一個原因。

4．暴露問題

（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴重漏洞，各級管理人員對安全工作抓的不嚴、不細、不實。在運行工作管理上沒有真正做到操作前聯(lián)系工作時，嚴格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度及在審核批準操作票方面認真執(zhí)行操作票管理制度。聯(lián)系匯報制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經(jīng)當班主值班員審核后，可以通過電話向二配班長××匯報后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過電話向值長××唱票（即逐條匯報操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。

（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、值班員（操作人）張XX責任心不強、安全意識淡薄。沒有認真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。

（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX審票不認真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級審批程序。

（4）值班長周XX安排工作不周密，二配（主控室）側系統(tǒng)變動情況（掛地線）未及時通知第二變所值班人員，沒有認真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。

（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、二配（主控室）值班長周XX對操作票把關不嚴。

5．防范措施

（1）要求各單位加強運行管理，特別要加強220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運行工作的管理，加強?兩票三制?，認真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護制度。

（2）各單位要開展自查、自糾活動，對填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進行認真檢查，對存在的問題通報并限期進行改正。各單位于8月30日前將自查情況報分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。

（3）要求各單位完善現(xiàn)場模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴格執(zhí)行模擬表演、?四對照?、復誦制、監(jiān)護制。

（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補充規(guī)定》，對運行聯(lián)系匯報制度進行修訂，不允許通過電話唱票和代簽字，必須當面審核、批準操作票。

三、通遼發(fā)電總廠1號主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過

事故前追溯：2006年11月06日02時05分發(fā)現(xiàn)1號爐省煤器東側漏泄。請求D檢，得到批復后，07日12時47分發(fā)電機與系統(tǒng)解列，11月08日11時00分D檢結束。

2006年11月9日1號機組準備起機。06時1號鍋爐點火。

08時50分汽輪機沖轉。機組參數(shù)正常。

09時00分1號發(fā)電機開始升壓，合上MK開關，合上DL3、DL4開關，定子電壓15.75kv，轉子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。

09時05分投入同期裝臵直流保險器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動，投入同期開關TTA，將同期裝臵復位，通知汽機投入同期允許，進行并網(wǎng)操作。監(jiān)護人唱票?按下1號發(fā)電機組自動準同期啟動QA按鈕?，操作人邊復誦邊將光標點在操作端界面驅動級操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護人沒有確認，操作人和監(jiān)護人都沒覺出錯誤，又將光標點在確人執(zhí)行的按鈕，驅動級操作?合?按鈕上是2201開關傳動試驗用的，2201開關合閘立即跳開。

同時，MK、DL3、DL4開關跳閘，1號主變本體壓力釋放閥噴油，值長命令停止起機操作。

保護動作情況：主變差動速斷、發(fā)變組差動速斷、主變比率差動、主變工頻比率差動、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機過流I段保護動作，1、2號機故障錄波器、網(wǎng)控1-4號錄波器啟動。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時09分1號發(fā)電機組整體啟動并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負荷200MW，主變壓器和機組各項參數(shù)正常。

設備損壞情況：1號主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴重變形需返廠修復。事故停止機組運行388小時，少發(fā)電量7760萬千瓦時，少供電量萬7489億千瓦時。無其他設備損壞。

在1號主變故障的同時，2號機組跳閘，主變比率差動、發(fā)變組比率差動保護動作。其間鍋爐1---4號撈碎渣機，3號除塵泵，6號空壓機跳閘，機側EH循環(huán)泵、2號內(nèi)冷水泵、1、2號給水泵油泵、油凈化器、1號軸抽風機、泥漿泵跳閘。判斷保護誤動作后，10時57分2號發(fā)電機與系統(tǒng)并列。

2．事故原因 直接原因：

（1）運行人員在操作端界面上操作錯誤，在使用自動準同期裝臵并網(wǎng)時，按操作票順序，執(zhí)行?復歸1號發(fā)電機組自動準同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號?后，應操作?1號發(fā)電機組自動準同期啟動QA按鈕?，實際按下的是2201開關合閘按鈕，并且確認執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。

（2）同期檢定繼電器TJJ接點絕緣不好，導致檢定繼電器接點經(jīng)常處在導通狀態(tài)，絕緣阻值為1.2 MΩ。能夠導通合閘回路，當有合閘電源時能夠使合閘接觸器充分勵磁，去合上2201開關，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴大的主要原因。

根本原因：

（1）操作中沒有認真執(zhí)行操作監(jiān)護制，操作人在操作端界面上將光標指到要操作的位臵，沒有經(jīng)過監(jiān)護人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護制不認真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅決。沒有按集團公司安全生產(chǎn)理念指導安全運行管理。

（2）操作端界面設計不夠人性化，將不同結果的操作設在同一界面，而且密度較大，預選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯位臵造成誤操作。沒有做好通過完善技術措施來預防事故的工作。

（3）設備維護不夠，對于同期檢定繼電器這樣重要和關鍵的設備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術措施，不能及時發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時失去功能。

擴大原因：

（1）2201開關第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒，同期檢定繼電器TJJ的接點1.2 MΩ導通，當按下?驅動級?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點接通，2201開關進行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵磁并保持。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開2201開關。在2201開關跳開之前，發(fā)電機被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點閉合，直到2201開關跳開。開關跳閘過程中，保護跳閘接點仍然在導通狀態(tài)，則TBJ1動作，其接點去啟動防跳繼電器TBJV，TBJV勵磁，其閉接點將合閘回路斷開，直到開關跳開發(fā)電機滅磁失壓相位擺開，使得TJJ接點斷開，TJJ接點的1.2 MΩ電阻使TBJV繼電器達不到動作電流值而失磁，其閉接點接通，HBJ再次勵磁，進行了第二次合閘。經(jīng)2次分合后，2201開關油壓下降，開關禁止操作了，待開關壓力正常之后，超過2秒DCS的合閘接點已經(jīng)返回斷開。

（2）2號發(fā)電機組跳閘原因

在2201開關非同期合閘后2號發(fā)電機組跳閘，經(jīng)與設備生產(chǎn)廠家共同分析，保護動作原因為1號機組非同期合閘時，引起2號主變高壓側電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進入差動保護動作區(qū)，導致2號發(fā)變組保護裝臵中主變比率差動保護、發(fā)變組比率差動保護動作跳閘。

2號發(fā)電機組繼電保護生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。3．暴露問題：

（1）各級管理人員對安全工作抓的不嚴、不細不實，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護制不嚴格，平時發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對于制度的執(zhí)行力不強。

（2）值班員責任心不強，執(zhí)行操作不嚴肅。操作項執(zhí)行沒得到監(jiān)護人的明確指令，關鍵項操作沒有控制好節(jié)奏，鼠標點擊過快，監(jiān)護人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應不過來，實際上失去監(jiān)護的作用。

（3）對電氣二次回路學習掌握不透，對操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。

（4）機組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。

4、防范措施：

（1）全員進行安全活動，討論此次事故，吸取教訓，組織對操作票制度學習和檢查，安全活動討論，深入現(xiàn)場檢查落實成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。

（2）針對值班員責任心不強，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴的現(xiàn)象，強化值班員責任心教育，通過對本次事故相關人員的處理，要全體人員進一步理解安全責任制的嚴肅性，通過嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴肅的現(xiàn)象。

（3）針對部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專業(yè)專工對重點電氣二次回路及跨專業(yè)的盲點進行講課。

（4）?驅動級?軟手操在同期操作畫面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅動級?軟手操，拉合閘試驗用硬手操完成，1號機已經(jīng)完成，其它機組C檢進行。

（5）將原有BT-1B同期檢定繼電器進行更換同型號的新繼電器，新增一塊DT-13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。在試驗室進行繼電器的動作值試驗，兩繼電器動作值應相同。1號發(fā)變組已完成，其它機組C檢進行。

（6）機組檢修后應進行假同期試驗，每次停機后要求對TJJ繼電器的接點進行檢查，從技術上檢驗同期裝臵及回路良好。

（7）機組啟停并網(wǎng)時單元人員多，除現(xiàn)場操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠離控制盤2米以外。負責人：陳德新。

四、值班人員值班紀律松散造成誤操作機組跳閘事故 1．事故經(jīng)過

1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運行誤將運行中的#2發(fā)電機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機保護動作機組跳閘事故。該廠#

1、#2兩臺機組運行，調度令晚峰后停#1機做備用。20時31分，值長令：?#1發(fā)電機解列轉備用?。20時40分，#1機斷路器切開，發(fā)電機與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護人沒有對操作票余下的項目繼續(xù)進行操作，如斷開#1機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22時20分，班長令操作人、監(jiān)護人到#1發(fā)電機小間拉開#1發(fā)電機出口隔離開關，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機小間，在沒有核對設備名稱、編號，也沒有進行唱票和復送的情況下，將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關拉開，當即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機組復合過流保護動作跳開發(fā)電機組出口及滅磁斷路器。23時經(jīng)對設備檢查無異常后將#2機并入系統(tǒng)。

2．事故原因

（1）生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝臵對安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。

（2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結束，無故隨意中止操作。運行操作應按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進行連續(xù)的拉開發(fā)電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進行，嚴重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進行的模擬預演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個關口失去作用。

（3）勞動紀律渙散。電氣運行班長在#1機解列后沒有督促監(jiān)護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀律，生產(chǎn)管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態(tài)認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發(fā)生的第二道關口失去作用。

（4）沒有嚴格執(zhí)行?四把關，四對照?制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護人、操作人沒有執(zhí)行?四對照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應到#1發(fā)電機開關間隔進行操作，卻誤走到運行中的#2發(fā)電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復誦程序，致使本應發(fā)現(xiàn)的錯誤操作繼續(xù)進行，防止

本次事故發(fā)生第三道重要關口失去作用。

（5）人員培訓不到位，運行人員對于運行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發(fā)電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發(fā)電機跳閘。

3．防范措施

（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。

（2）加強勞動紀律和安全生產(chǎn)的管理，嚴肅電業(yè)安全生產(chǎn)責任制，加強工作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。

（3）嚴格履行監(jiān)護復誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關的實際位臵（開關機構、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉等；操作時，認真執(zhí)行?三核對?既：設備名稱、編號和位臵，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1發(fā)電機小間拉開#1發(fā)電機出口隔離開關，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發(fā)電機小間拉開#2發(fā)電機出口隔離開關，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發(fā)電機出口隔離開關，操作和監(jiān)護的兩人是個什么結局不難想象了。

五、撫順發(fā)電有限責任公司二號汽輪機高壓缸進水事故 1．事故經(jīng)過

2006年11月20日2時05分，運行人員發(fā)現(xiàn)2號鍋爐低溫省煤器漏泄，請示省調同意臨檢120小時。白班接班后開始正式滑停，10時56分汽輪機打閘，發(fā)電機與系統(tǒng)解列，當時汽缸溫度為300℃，11時23分轉子靜止，由于盤車故障，于11時45分投入盤車運行，轉子晃動6.3道。由于省煤器漏泄，按照鍋爐規(guī)程要求保持給水泵運行，使鍋爐汽包保持在高水位狀態(tài)。12時50分，運行人員發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度降至163℃，同時發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸外下壁、高壓外缸下半內(nèi)外壁溫度均迅速下降，立即停止給水泵運行，開啟汽缸疏水門。高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度最終降至139℃后開始回升，高壓內(nèi)缸溫差最大達到142℃，高壓外缸溫差最大達到182℃，就地檢查盤車已脫開，多次投入盤車均跳閘，立即進行手動盤車。18時05分投入電動盤車成功，電流正常，轉子晃動9.5道，逐漸降至3.5道后于21時左右增加至6.5道，保持不變。

2．事故原因

通過對發(fā)生事件的相關參數(shù)以及運行人員的描述進行分析，認為造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的直接原因是由于汽包滿水后，無人監(jiān)視汽包水位，使給水繼續(xù)進入主蒸汽管路，通過電動主閘門、高壓主汽門、高壓調速汽門進入高壓缸。造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的主要原因是機組停運后，對運行設備運行狀況的監(jiān)視疏于管理，管理人員對鍋爐側無人監(jiān)盤視而不見，汽機側雖然有人監(jiān)盤定期抄記錄，但對已經(jīng)發(fā)生的參數(shù)異常沒有判斷能力，也未進行匯報。造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的根本原因是撫順發(fā)電公司運行系統(tǒng)各級人員責任心不強、職責不清、管理不規(guī)范，部分人員技術素質不高。

3．暴露問題

（1）運行管理存在漏洞，崗位職責不清，主要生產(chǎn)管理人員未發(fā)揮應有的作用，對違反規(guī)定的現(xiàn)象視而不見，對停機后機組的維護檢查缺乏必要的約束手段。

（2）運行人員沒有嚴格執(zhí)行運行規(guī)程的有關規(guī)定，沒有按規(guī)程要求認真對運行設備進行正常的監(jiān)視檢查。

（3）運行人員責任心不強，技術業(yè)務素質低，對停機后設備參數(shù)的異常變化沒有引起足夠的判斷能力。

（4）在機組重大操作時運行各專業(yè)間溝通配合不到位，安排替班人員考慮不周密。

（5）現(xiàn)場事故音響預警和報警聲音沒有區(qū)別，設備管理存在缺陷。4．防范措施

（1）進一步明確各級生產(chǎn)管理人員的崗位職責，要做到真正地上崗到位，盡職盡責。

（2）加強技術培訓和崗位練兵，從最基本的現(xiàn)場運行應知應會著手，盡快提高運行人員的整體綜合素質和調整處理應變能力。

（3）樹立?規(guī)程是法?的運行觀念，加強對運行規(guī)程執(zhí)行方面的監(jiān)督、檢查與考核力度。

（4）值長要充分發(fā)揮生產(chǎn)核心的指揮權利，要有效協(xié)調各專業(yè)間的操作調整及事故處理。對人員的基本素質要心中有數(shù)，根據(jù)個人能力合理安排能勝任的工作。

（5）對機組的保護、報警音響等進行全面檢查，對可能影響事故發(fā)現(xiàn)和處理的問題要立即制定方案進行整改。

六、平圩發(fā)電有限公司檢修人員走錯間隔造成機組跳閘事故 1．事故前機組狀況 2003年10月8日上午，平電公司#1機組(600MW)運行，500MW，#2機組(600MW)正在進行計劃檢修。

電氣分公司高壓班準備對#2發(fā)電機出口PT避雷器進行預試。工作負責人范XX和工作組成員王X兩人從控制室出來后，前去拆下#2發(fā)電機出口PT避雷器的引線。

2．事故經(jīng)過

10時33分，原本應到#2機作業(yè)的兩人走到了運行中的#1發(fā)電機出口PT的A相柜前，當范XX打開柜門，手拿扳手欲作業(yè)時，發(fā)生了避雷器至PT的高壓引線(20kV電壓等級)對范XX右手放電，并引起?#1發(fā)電機靜子接地保護?動作，#1機組跳閘。經(jīng)檢查，范XX右手手掌局部灼傷，右腿有受傷痕跡。目前，范XX仍在醫(yī)院觀察。由于機組跳閘后，汽機高壓疏水管和擴容器之間的焊口泄漏，經(jīng)檢修處理后，#1機組于17時45分并網(wǎng)。

3．事故原因

（1）這是一起典型的習慣性違章事故，是集團公司發(fā)生的第一起因工作人員走錯間隔而引發(fā)的事故，必須引起各單位的高度重視。

（2）有關人員工作責任心不強，未嚴格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》中的相關規(guī)定，未能認真核對設備名稱、編號、現(xiàn)場實際狀況，并做好安全措施。

（3）作業(yè)人員自我防護意識和責任心不強，沒有嚴格執(zhí)行保證安全的組織措施和工作監(jiān)護制度。雖然有兩人在現(xiàn)場，但實際上工作負責人充當了作業(yè)人，作業(yè)時失去監(jiān)護。

（4）運行設備的安全防護措施實施不力，PT柜門沒有必要的安全閉鎖裝臵。4．防范措施

（1）中電國際對此次事故中人的不安全行為要進行深入的分析，認真查找

安全生產(chǎn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，最大限度地消除事故隱患。

（2）平電公司要按照?四不放過?的原則，對事故進行深刻的反省，認真落實安全生產(chǎn)責任制，全面查找制度執(zhí)行方面存在的問題并進行整改，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。

（3）各單位要嚴格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和工作監(jiān)護制度，認真落實保證安全的組織措施和技術措施，積極開展危險點分析和預控工作。

（4）各單位要以此次事故為鑒，結合秋檢工作，針對防止電氣誤操作的有關規(guī)程、措施執(zhí)行和落實情況，進行一次全面的檢查。

（5）樹立以人為本的安全理念，加強安全教育，不斷提高廣大干部職工的安全素質；全面檢查和糾正習慣性違章行為，教育廣大干部職工要努力成為杜絕習慣性違章的典范。

（6）完善電氣設備的安全閉鎖裝臵，確保安全閉鎖裝臵具有?五防?功能，即防止誤拉、合開關，防止帶負荷拉、合刀閘，防止帶電掛接地線或合接地刀閘，防止帶接地線或接地刀閘合閘,防止誤入帶電間隔。

七、云峰發(fā)電廠人員誤碰導致220KV母差保護誤動事故 2000年6月22日13時39分，云峰發(fā)電廠由于繼電保護人員誤碰導致220KV母差保護誤動，母聯(lián)開關5020跳閘，造成云臥線停電事故。

1．事故經(jīng)過

2000年6月22日13時39分，云峰發(fā)電廠母線保護動作，5020開關跳閘。當時系統(tǒng)的運行方式是云臥線5011開關大修，用母聯(lián)5020開關代云臥線開關送電，母差保護（阿城繼電器廠生產(chǎn)的PK－1型固定結線式母差）投無選擇方式。5020開關跳閘時系統(tǒng)沒有沖擊，220kV表記沒有擺動，故障錄波器未有啟動。經(jīng)分析認定為母差保護誤動造成。14時32分恢復送電。

2．事故原因

云臥線開關5011大修，繼電保護校驗。當時云峰廠繼電人員在運行的母差保護回路上作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容是檢驗云臥線起動失靈保護的電流繼電器4LJ、5LJ、6LJ（上述繼電器在云臥線輔助屏中）。在試驗中，繼電保護人員沒有按規(guī)定斷開有關回路，直接將試驗電流線夾在繼電器兩端。校驗完后，拆試驗線時，先拆試驗臺上的接線，隨手仍在地上，誤將拆下的試驗線碰到380V試驗電源上，將220V電源串入運行中的母差保護回路中，造成220KV母差保護起動元件和選擇元件動作，由于除母聯(lián)開關外，220KV其它元件出口回路均經(jīng)電壓閉鎖元件控制，故只有母聯(lián)5020開關跳閘，造成云臥線停電。

3．暴露問題

（1）遵章守制意識淡漠，安全觀念不強 部頒《繼電保護和電網(wǎng)安全自動裝臵現(xiàn)場工作保安規(guī)定》第3.4條明確規(guī)定：?在檢驗繼電保護及二次回路時，凡與其它運行設備二次回路相關聯(lián)的壓板和接線應有明顯標記，并按安全措施票仔細地將有關回路斷開或短路，做好記錄?。在這起嚴重的違章作業(yè)事故中，云峰電廠有關作業(yè)人員沒有嚴格遵守規(guī)程規(guī)定，將作業(yè)回路與運行回路斷開（應將云臥線母差用CT從母差回路中摘除，如圖2所示），而是在運行的母差保護回路上作業(yè)，這是造成本次保護誤動的主要原因。

（2）作業(yè)安全措施不夠 在此次違章作業(yè)事故中，繼電保護作業(yè)人員考慮的安全措施不夠，試驗方法不當，如對試驗臺的輸入電源端子沒有用絕緣膠布包扎、對試驗線隨意丟放、不注重試驗電源的合斷和試驗接線的拆除順序等，這些都暴露了作業(yè)人員責任心不

強，安全意識不高。

第三部分 設備事故篇

一、通遼發(fā)電總廠二號鍋爐水冷壁爆管機組被迫停運 1．事故經(jīng)過

事故前，2號鍋爐1號和2號送風機、1號和2號引風機、2號和5號及6號制粉系統(tǒng)運行，主汽溫度為540℃，主汽壓力為11Mpa，電負荷160MW。

2003年09月24日22時54分，2號鍋爐爐膛內(nèi)一聲巨響，負壓變正，主汽壓力及汽包水位急劇下降，滅火保護動作，2號、5號、6號制粉系統(tǒng)跳閘。運行人員立即解列減溫器，減負荷，匯報值長。22時55分，汽包水位無法維持，緊急停爐。23時，汽機打閘，機組解列。

事后檢查發(fā)現(xiàn)，2號鍋爐南側水冷壁東數(shù)第10、11、12根管標高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口長度為780mm，張口最大寬度為90mm；西側水冷壁南數(shù)第75根管高約10.5米處漏泄。

進一步對2號鍋爐水冷壁30米以下進行宏觀檢查，發(fā)現(xiàn)大量腐蝕鼓包缺陷，現(xiàn)正在大量更換中，計劃于2003年10月10日處理完畢并網(wǎng)運行。

目前，初步估算直接經(jīng)濟損失達10萬元以上，電量損失7220萬千瓦時以上。2．事故原因

水冷壁（膜式水冷壁，材質為20G，規(guī)格為Φ60×6.5mm，運行參數(shù)為：溫度345.69℃,壓力15.68ＭＰa，累計運行11.8萬小時以上）爆管斷口為脆性斷裂，金相組織為鐵素體加碳化物，有輕微帶狀組織，存在沿晶裂紋，內(nèi)壁脫碳，屬典型氫脆爆口。

3．暴露問題

（1）鍋爐水質不良是水冷壁漏泄的根本問題。汽機凝汽器漏泄造成鍋爐水質不良，水冷壁管內(nèi)壁結垢，加速了垢下氫損傷，致使垢下水冷壁管金屬脫碳及產(chǎn)生晶間裂紋，最終在內(nèi)壁結垢、溫度、應力三種因素綜合作用下引發(fā)氫脆爆管。2號機組凝汽器漏泄從1994年到2003年7月累計漏泄達9025小時，漏泄造成水質超標達4132小時。其中，1994年累計漏泄922小時，1995年205小時，1996年460小時，1997年330小時，1998年224小時，1999年2878小時，2000年984小時，2001年1331小時，2002年691小時，2003年1-7月份累計996小時。

（2）設備先天不足和投產(chǎn)初期的粗放管理為水冷壁漏泄埋下了隱患。2號機組除氧器投產(chǎn)后除氧能力不足，導致爐水溶解氧時常超標，特別是疏水回收時，溶解氧會嚴重超標，對水冷壁造成很大的破壞；此外，2號機組是文革后期制造的，加上建廠初期基建管理比較粗放，凝汽器安裝前長期在室外露天存放，風吹雨淋，甚至埋在沙土內(nèi)，造成銅管腐蝕損傷，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同時，由于當時對爐水硬度超標的危害程度認識不足，當凝汽器發(fā)生漏泄、水質超標時，未能及時安排對凝汽器進行停運查漏處理，未能有效利用停爐的機會進行宏觀和微觀檢查，及早發(fā)現(xiàn)水冷壁存在的隱患。

（3）化學監(jiān)督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于對排污的調整與監(jiān)督制度執(zhí)行不夠嚴格，化學人員對爐水品質的化驗監(jiān)督不夠細致，對存在的問題反饋不夠及時，到位監(jiān)督制度執(zhí)行的不好。運行人員不能按要求及時進行排污以調整鍋爐水質，導致質量不合格的爐水不能及時得到處理。

（4）、運行燃燒調整不夠規(guī)范是加速水冷壁腐蝕的又一原因。運行人員往往

根據(jù)6臺風扇磨出力情況安排風扇磨運行方式，磨的定期輪換制度不能認真執(zhí)行，造成爐膛內(nèi)熱負荷分布長期處于一種工況，且沒有很好的監(jiān)測手段。

4．防范措施

（1）加大?四管?漏泄治理力度。修訂《防止鍋爐?四管?漏泄的技術措施及管理細則》，從而進一步完善 ?四管?漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理規(guī)定》，對凝結水硬度及漏泄的處理時間上做出明確的規(guī)定，為使今后凝汽器的漏泄能夠得到及時有效處理提供制度保障。

（2）加強金屬與化學監(jiān)督管理。修訂并完善金屬和化學監(jiān)督管理辦法，制定《通遼發(fā)電總廠金屬監(jiān)督實施細則》和《化學監(jiān)督實施細則》，嚴格執(zhí)行缺陷通知單與定期檢修制度，加強對定期排污閥門內(nèi)漏及堵管情況檢查，加強從水質監(jiān)督到材質監(jiān)督及取樣監(jiān)督的過程管理，確保能夠隨時掌握爐水水質與水冷壁管的運行狀況。

（3）進一步規(guī)范運行燃燒調整。規(guī)范風扇磨的運行方式，嚴格執(zhí)行風扇磨運行的定期輪換制度，保證爐內(nèi)火焰中心不長期偏斜。并嚴格風扇磨檢修質量管理，確保風扇磨的出力與備用狀況滿足需要。同時，在爐膛四周安裝測溫元件，用于指導運行人員燃燒調整。

（4）調整2號鍋爐運行方式。根據(jù)2號鍋爐目前的現(xiàn)狀，重新明確2號鍋爐運行方式，編制2號鍋爐定壓、降壓、降出力的臨時運行規(guī)定，要求啟停機時要嚴格按照規(guī)定曲線加減負荷，限定2號鍋爐負荷上限為180MW，主汽壓力不超過11Mpa。

（5）及早做好大修準備。要提前和生產(chǎn)廠家簽訂水冷壁制作合同，積極爭取提前開展2號機組大修工作，及早消除水冷壁漏泄隱患。并努力爭取2號機組大修中對汽機凝汽器進行更換，消除凝汽器長期頻繁漏泄造成鍋爐水質不合格的隱患，對除氧器進行更換，提高除氧器的除氧能力，消除爐水溶解氧超標的隱患。

（6）、對已查出存在腐蝕鼓等缺陷的包水冷壁管進行更換。

二、江西分公司貴溪火力發(fā)電廠發(fā)電機定子線圈燒損事故 1．事故前全廠機組情況

貴溪火力發(fā)電廠裝機容量為4*125Mw。2003年9月19日零時，#2和#3機運行，各帶負荷120Mw，總負荷240Mw；#1機組15日因過熱器泄漏停機消缺，18日23時55分報備用；#4機組在臨檢。220kV、110kV母線均為雙母線運行方式。

17日15時30分至18日15時20分，檢修人員對#1發(fā)電機定子冷卻水系統(tǒng)進行了反沖洗。

2．事故經(jīng)過

按調度指令，#1機組于19日0時50分點火，3時10分沖轉，4時13分并網(wǎng)運行。

5時00分，#1機組運行正常，發(fā)電機定子線圈溫度為62度。

5時30分，發(fā)電機定子線圈溫度達85度，機組負荷55.9MW，發(fā)出?發(fā)電機 定子線圈溫度高?報警信號。

5時33分，運行人員確認報警信號，認為是測溫系統(tǒng)的模塊有問題，判斷裝

臵為誤發(fā)信號，沒有引起重視，繼續(xù)按調度負荷曲線增加負荷。

7時55分，01機負荷102MW，主控室發(fā)生#1主變低壓側 ?95％接地?光字牌閃亮，運行人員立即切換發(fā)電機定子三相電壓，檢查正常，隨即到發(fā)電機本體及9103刀閘等處檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，即刻通知檢修繼電保護班。

8時10分，運行人員會同繼電保護班的人員檢查#1主變低壓側9513PT二次保險正常。

8時23分，交接班時，接班司機提出，檢查發(fā)現(xiàn)#1發(fā)電機定子冷卻水出水管

溫度偏高(手感)，交班司機隨即啟動了另一臺水冷泵。

8時24分，主控室?01發(fā)電機50％定子接地?信號牌閃亮，警鈴響，運行人員匯報值長。值長下令將#1發(fā)電機有功、無功負荷降至?0"，做停機準備。

8時25分，主控室?01發(fā)電機85％定子接地?信號牌閃亮，并警鈴響。8時26分，集控室發(fā)出#1發(fā)電機漏水報警，運行人員報告機頭冒煙，值長令緊急停機，運行人員準備手動拉開01發(fā)電機出口910開關。

8時27分，主控室事故警鈴響，910開關跳閘，?#1發(fā)電機差動保護?動作光字牌亮，#1發(fā)電機組與系統(tǒng)解列。

事故發(fā)生后，發(fā)電機解體檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)電機定子#6槽上層線棒C相、#18槽上層線棒A相、#19槽上層線棒C相、#27槽上層線棒B相、#31槽下層線棒A相燒損。

3．事故原因

（1）電廠安全生產(chǎn)管理工作不到位，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴，各級人員的安全生產(chǎn)責任制沒有落到實處。在停機檢修時，檢修人員對發(fā)電機定子冷卻水系統(tǒng)進行反沖洗，沒有履行工作票手續(xù)，僅口頭和運行人員進行了聯(lián)系，而且在反沖洗工作結束后，沒有將甲側反沖洗手動閥門關嚴；運行人員對檢修人員的聯(lián)系無記錄，開機前又沒有對系統(tǒng)進行全面檢查，致使發(fā)電機定子線圈冷卻水流量不足，是本次事故的直接原因。

（2）安全生產(chǎn)意識淡薄。運行人員沒有嚴格執(zhí)行運行規(guī)程，在機組運行中，對發(fā)電機線圈溫度監(jiān)視不到位。在線圈溫度高報警的情況下，對可能造成的后果沒有清醒的認識，未及時向值長匯報和對線圈溫度異常進行認真分析，主觀臆斷是測溫系統(tǒng)的模塊問題，從而未采取任何措施，導致發(fā)電機在定子線圈溫度升高(最高到達滿表146度)情況下長時間運行，造成絕緣引水管受熱膨脹、破裂，定子發(fā)生相間短路，是本次事故的主要原因。

4．防范措施

（1）貴溪電廠要認真吸取這次事故教訓，按照?四不放過?的原則，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深層次原因，嚴肅追究有關人員的責任，舉一反三。

（2）結合這次事故對全廠進行一次全面整頓。組織全廠干部、職工進行安全生產(chǎn)規(guī)章制度的學習，增強工作責任心，盡快解決思想認識問題；

（3）對現(xiàn)行的安全生產(chǎn)規(guī)定、制度進行一次整理，明確管理程序、工作界面、責任劃分、監(jiān)督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人負責、凡事有據(jù)可查、凡事有人監(jiān)督。

（4）加強運行、檢修管理，落實各項管理制度。在全廠進行一次 ?兩票三制?等規(guī)程、制度執(zhí)行情況的檢查，對不滿足規(guī)定的現(xiàn)象，作為案例進行公示，真正起到警示和借鑒作用。

（5）按照?汽輪發(fā)電機運行規(guī)程?的要求，完善相關監(jiān)測和報警裝臵。監(jiān)測數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時，要認真分析，重要參數(shù)的信號報警，要果斷處理，確保設備安全。

（6）對熱工、電氣儀表和二次回路進行普查，消除設備缺陷，使表計、保

護準確可靠。〃

（7）加強生產(chǎn)人員的技術培訓，提高人員業(yè)務素質和處理突發(fā)事故的能力。（8）機組恢復運行后，要求江西分公司、貴溪發(fā)電廠到集團公司對本次事故說清楚。

三、霍煤集團鴻駿鋁電3號鍋爐靜電除塵器灰斗脫落 1．事故經(jīng)過

2005年4月9日18時39分，霍煤鴻駿鋁電公司自備電廠一期3號機組（2005年1月17日投產(chǎn)發(fā)電）爐膛壓力由-84Pa突然升至+300Pa，運行人員立即打閘停機，現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)鍋爐靜電除塵器1、4、5、6號灰斗脫落。經(jīng)檢查：電除塵器底側承重梁設計不合理，梁腹板與槽鋼連接采用搭接式間斷焊，造成承重梁強度嚴重不足；安裝施工焊接存在質量缺陷，如灰斗與底側承重梁連接處焊縫存在多處未焊透，加強槽鋼在灰斗外側四角處未連接等，造成灰斗強度滿足不了滿灰工況的承載能力，在灰斗下灰不暢灰斗滿灰的情況下，灰斗承重梁變形失穩(wěn)脫落。

2．事故原因

（1）設計審查把關不嚴，沒有認真進行承載核算；

（2）設備監(jiān)造和施工質量檢查驗收不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)質量缺陷；（3）運行管理水平不夠，運行人員未能及時發(fā)現(xiàn)并消除灰斗處于高灰位的非正常方式，也沒有相應的防范措施。

3．防范措施

（1）落實質量責任，嚴格工程設計審查、設備監(jiān)造、施工監(jiān)督、質量檢驗驗收等各個環(huán)節(jié)的管理；

（2）加強技術監(jiān)督，對有剛度、強度要求的基礎部件按規(guī)定進行嚴格的定期檢查檢驗；

（3）加強運行培訓，提高運行水平，對于異常方式及時進行分析，制定預控措施，提高防范風險和應變處理能力。

四、清河發(fā)電有限公司發(fā)生電纜火災造成七號機組停運事故

1．事故前七號機組廠用電運行方式

7號機組為單元式結構，高壓廠用變（27B）為三卷變壓器接于發(fā)電機出口母線，二次側分別帶6KV七段A段B段母線，由接在220KV東母線上的1號高壓備用變10B（三卷變壓器）二次側分別作為6KV七段母線的備用電源；低壓廠用變（47B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線A段母線作為380V七段母線工作電源，主要帶本機380V負荷。4號低壓公用變（34B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線B段

母線上，作為380V公用四段母線工作電源，主要帶20萬機組部分公用負荷。兩段380V母線分別設有備用電源。

2．事故經(jīng)過

2001年6月29日16時08分，清河發(fā)電有限公司七號機組帶14萬千瓦負荷正常運行。突然7號機組運行中的低壓公用變（34B）?速斷保護?動作，高低壓兩側開關跳閘，備用電源聯(lián)動投入，同時電纜頭超溫報警裝臵動作?11?點（34B高壓側至電源開關電纜中間接頭）報警，當班運行人員確認后，到電纜溝就地檢查見該電纜中間頭處冒煙，且有火星濺落，立即返回控制室采取停電措施，此時9、10、12、14、16號中間頭相繼超溫報警，16時28分，乙吸風機跳閘，關閉擋板，投油槍4支穩(wěn)燃，停止甲送風機及甲、乙側磨煤機。16時32分，甲吸風機跳閘，爐側聯(lián)鎖裝臵動作，乙送風機，甲、乙排粉機，給粉機電源、重油電磁閥跳閘，鍋爐滅火，機組有功負荷減至零。16時35分切換6KV廠用備用電源，16時45分在拉開6KVB段工作電源時，6KVA段工作、備用電源開關跳閘?工作分支過流??備用分支過流?保護掉牌，6KVA段母線失壓，380V廠用七段母線備用電源投入。16時52分經(jīng)請示省調，七號機打閘，發(fā)電機與系統(tǒng)解列。

3．事故處理及恢復情況

4號低壓公用變（34B）高壓側開關跳閘后，當班運行人員對照電纜頭超溫報警顯示，立即到電纜溝就地查看，發(fā)現(xiàn)4號低壓公用變（34B）高壓側電纜中間接頭（編號11）處冒煙，并有火星從電纜架上落下，隨即向主值班員及班長匯報，并采取停電措施，從網(wǎng)控取來2套防毒面具準備滅火，此時電纜溝冒煙增大，無法接近故障點，同時著火部位周圍即相鄰5根電纜中間接頭超溫報警信號來，爐乙、甲吸風機?速斷保護?動作相繼跳閘，爐聯(lián)鎖裝臵動作，運行的乙送風機，甲、乙排粉機及給粉機跳閘鍋爐滅火，關閉各風機擋板，解列減溫器，根據(jù)電纜著火情況值長下令打閘停機，在機組惰走轉速為361轉/分，低壓廠用交流電源消失，交直流潤滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流潤滑油泵和密封油泵，及時調整監(jiān)視直流母線電壓，主軸靜止后，盤車因無電源投不上，為防止彎軸做標記，改定期盤車，電氣檢修人員從鄰機拉臨時交流電源，恢復交流潤滑油泵、密封油泵、頂軸油泵及盤車運行。

由于有毒煙氣存在及電纜隨時有放炮的危險，人員無法進入電纜溝接近著火部位，根據(jù)實際情況經(jīng)公司領導和專業(yè)人員研究決定，首先將機、爐兩側電纜溝10道防火門拉繩割斷使門關閉，另外采取對著火部位周圍可能進風和漏風的孔洞進行擴大封堵措施，防止火焰蔓延，威脅鄰機運行。將大量的巖棉和耐火材料及沙袋，對著火部位周圍機、爐電纜主溝、分支溝共15處進行嚴密封堵，對所有漏風冒煙部位進行封堵。經(jīng)過緊急封堵，電纜溝內(nèi)著火部位缺氧熄滅，18時30分完成隔離封堵，19時30分冒煙消失，22時30分檢查溝內(nèi)電纜無重燃現(xiàn)象，0時30分電纜溝開始通風，人員進入電纜溝檢查電纜損壞情況，在本次電纜頭故障著火過程中，電纜超溫報警裝臵動作正確，為迅速判確查找故障點贏得了時間，繼電保護自動裝臵動作14次準確無誤，沒有擴大事故。事故發(fā)生后，公司積極采取措施，組織恢復搶修工作，排查損壞的電纜進行斷引更換處理，共敷設電纜20根，做電纜中間頭5個，于7月2日14時30分機組恢復備用，17時50分鍋爐點火，20時39分并網(wǎng)發(fā)電，搶修工作在72小時內(nèi)完成。

4．經(jīng)濟損失情況

經(jīng)過對事故現(xiàn)場的勘察及機組搶修的材料消耗，統(tǒng)計過火區(qū)長度約15米，燒損6KV動力電纜8根273米，燒損380V動力電纜12根422米，更換控制電纜

1600米，加之消耗熱縮材料及電纜鼻子共合人民幣96720元。

5．事故原因

（1）事故起因，由于4號低壓公用變（34B）高壓側電纜中間接頭突然短路放炮著火將周圍6KV和380V備用分支電纜及吸、送風機、磨煤機、給煤機等重要電纜燒損，造成6KV及380V廠用電消失7號機被迫停機。

（2）電纜中間頭短路放炮的原因

此次短路放炮的電纜型號為ZLQ20?/FONT>3×70，長220米，中間有兩個接頭且僅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通過高壓預試，三相絕緣為500MΩ，直流耐壓實驗三相分別為A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合電力設備預防性試驗規(guī)程DL/T596-1996要求。

根據(jù)對故障電纜中間頭損壞情況、部位、燒損痕跡以及老式做頭工藝調查分析認為：該電纜中間頭在三叉口部位存在原始絕緣損傷缺陷，經(jīng)長期運行油紙老化，缺陷逐漸發(fā)展，最后導致絕緣擊穿相間短路，電弧將周圍電纜引燃。

6．暴露問題

（1）在安全管理上對電纜防火重視不夠，二十五項反措落實力度不夠。（2）電纜溝環(huán)境較差，腐蝕、滲油、漏水、照明不良，電纜老化問題突出。（3）電纜中間接頭過多，為故障留下隱患。

（4）電纜溝設計容量不足，局部電纜擁擠排列密度過大，通風散熱不良。（5）防火設施不完善，防火門不能滿足要求，電纜頭、電纜集中處和薄弱部位缺少滅火裝臵，電纜防火槽盒局部有破損。

7．防范措施

這是遼寧省電網(wǎng)第二次因為電纜著火造成的機組被迫停機事故，電纜防火事關重大，防火工作責任重于泰山。省公司所屬各單位一定要認真吸取事故教訓，結合本單位實際情況，制定防范措施。為杜絕電纜火災事故，省公司要求如下：

（1）各單位要立即開展一次電纜防火大檢查，凡是不符合防火規(guī)定的要立即整改，發(fā)現(xiàn)的隱患要立即處理。

（2）認真貫徹落實國電公司二十五項反措重點要求，加強電纜防火工作，對敷設的電纜要采取分段阻燃措施，電纜中間接頭要用耐火防爆槽盒將其封閉，上方要懸掛滅火彈。

（3）有條件的要將電纜溝內(nèi)動力電纜和控制電纜徹底分開，暫時不能分開的要有防火安全措施，對重要控制電纜要增加特殊的保護措施。

（4）電纜溝內(nèi)防火門的數(shù)量和安裝距離要有安全的裕度。

（5）加強對運行30年以上電纜的絕緣監(jiān)督工作，加強運行的監(jiān)視，按絕緣予試的最小周期（1年）進行，發(fā)現(xiàn)異常要馬上采取措施。

（6）加強電纜溝防火設施的資金投入，保證充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）

（7）對運行時間長的電纜要研究限制負荷的措施和保證運行的安全措施。

五、青海華電大通發(fā)電有限公司2號機組主蒸汽管道爆裂事故 1．事故經(jīng)過

青海華電大通發(fā)電有限公司2×300MW工程2號機組，主蒸汽管道（材質P91）于2006年10月31日21時10分調試階段鍋爐嚴密性試驗及安全門整定時爆裂，爆裂位臵位于約17m標高汽機房內(nèi)立管上，裂口沿立管縱向分布、長約900mm、呈脆斷特征，裂口端部距最近焊口約2m。爆裂造成2死1傷（均為民工）。爆裂時主汽參數(shù)為13.36MPa、483℃，為2號爐2006年10月17日首次點火后最高

參數(shù)。

2號機組主蒸汽管道由中國水利電力物資上海公司供貨，其所供爆裂管同批管道共9根，采購于常州新能鋼管公司，而常州新能鋼管公司又采購于天津SMANT公司，天津SMANT公司情況正在調查。根據(jù)質保文件，該批管道的制造商為美國SMANT TUBES（SMT），而該批管道的質保文件有明顯偽造嫌疑。

中國水利電力物資上海公司已建議青海華電大通發(fā)電有限公司對其所供SMANT的主汽、熱段管道全部更換，新?lián)Q管道由中國水利電力物資上海公司組織供貨。

2．事故原因

（1）主汽管爆裂始于鋼管內(nèi)壁，裂紋首先沿著鋼管內(nèi)壁側縱向擴展。（2）機組最后一次啟動前，主汽管內(nèi)壁側已經(jīng)存在著較長且較深的宏觀裂紋。

（3）鋼管內(nèi)壁處存在著小裂紋和裹有夾渣缺陷，在壓力作用下，形成較大的應力集中。二者共同作用的結果，導致宏觀裂紋萌生，成為爆裂源。

（4）爆管的化學成分、硬度、金相組織和晶粒度均符合美國標準ASTMA335/A335M-01或2號機組設計對ASTMA335P91無縫鐵素體合金鋼管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故現(xiàn)場照片

第五篇：化肥廠典型事故案例

5.5.1浙江某化肥廠氨氣中毒事故

1.事故概況及經(jīng)過

1982年1月19日12時40分，浙江省某化肥廠冷凍崗位，因女工玩耍踩斷氨管致3人氨中毒死亡。

1月19日12時，該廠臨時停車期間，合成車間4名女工在清掃完衛(wèi)生后到冷凍崗位室外曬太陽時，其中1名分析工雙腳踩氨油分離器進液管上上下跳動玩耍，不慎將進液閥門連接管絲扣踩斷，致使大量氨從斷管處外泄，4人中除1人逃離外，其余3人均中毒昏倒，經(jīng)搶救無效而死亡。

2.事故原因分析

1）管接頭選材不符合設計要求，以鑄鐵件代替鋼件。

2）原設計該管道離地1.9m，因分離效果不好，經(jīng)兩次修改后，該管距地260mm，使用磚塊作支撐。1981年12月26日在拆除液氨貯槽危棚時，有人將磚頭撤去，致使該管懸空。

3）踩斷管線的女分析工違反有關規(guī)定，在工作時間內(nèi)踩在生產(chǎn)管道上跳著玩。

4）因當時更換合成大槽，冷凍系統(tǒng)存氨備開車用，冷凍系統(tǒng)的4個閥門（平衡閥、冷卻排管進、出口閥、液氨貯槽進口閥）全部呈開啟狀態(tài)，致在氨油分離器平衡管根部斷裂后，大量液氨從氨油分離器、液氨貯槽和冷卻排管內(nèi)排出，而擴大了事故。

5）有關人員違反國務院頒發(fā)的有關規(guī)定，將位于冷凍崗位室外西側的安全通道堆放大量電氣雜物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。

3.對本工程的啟示

1）對氨系統(tǒng)進行定期檢查，更換材質不符合要求的管閥件。

2）氨管道支架應采用鐵質或水泥制支架，強度應滿足設計要求，且固定牢靠。

3）氨區(qū)應設有安全通道。

4）停車檢修期間對貯存有毒、易燃、易爆介質的容器場所周圍設置防護攔，并懸掛醒目的安全標志；檢修作業(yè)時應相關閥門關閉嚴密，或用盲板封堵，并進行嚴密試驗。

5）加強職工安全教育工作。

5.5.2安徽某化肥廠汽車槽車液氨儲罐爆炸事故

1.事故概況及經(jīng)過

1987年6月22日14時05分，安徽省阜陽地區(qū)毫州市化肥廠，派往太和化肥廠裝運液氨21臺儲罐車在返廠途中，行駛到仉邱區(qū)港集鄉(xiāng)時，液氨儲罐尾部已向外冒白色氨霧，接著“轟”的一聲巨響，液氨儲罐發(fā)生爆炸。爆炸后重77.4kg的儲罐后封頭飛出64.4m，直徑0.8m、長3m重達770kg的罐體掙斷四根由8號鋼絲制成的固定繩，向前沖去，先摧毀駕駛室，擠死一名駕駛員，沖出95.7m遠時又撞死3人。從罐內(nèi)泄出的液氨和氨氣使87名趕集的農(nóng)民灼傷、中毒，先后66人住院治療。液氨和氨氣擴散后覆蓋約200棵樹和約7000m2的農(nóng)田作物均被毀。這起爆炸事故共造成10人死亡，49人重傷。

2.事故原因分析

1）液氨儲罐制造質量低劣。該儲罐的縱、環(huán)焊縫均未開坡口，所有的焊縫均未焊透，10mm厚的鋼板，熔合深度平均為4mm，X光拍片檢查，全部不合格。該罐原是一臺固定式容器，由毫州市化肥廠自行改制為汽車儲罐。但因無整體底座，無法與汽車車廂連接，而且只裝了壓力表和安全閥，其他附件均未安裝。

2）壓力容器使用管理混亂。該罐投入使用后從未進行過檢查，廠方對罐體質量情況一無所知。爆炸前，罐體上已出現(xiàn)多處裂紋，有的裂紋距外表面僅1mm。

3）充裝違反規(guī)定。充裝前未進行檢查，充裝時也沒有進行稱重，充裝沒有記錄，計量僅憑估計，不能保證充裝量小于規(guī)定值。

4）違反危險品運輸規(guī)定。未到當?shù)毓膊块T辦理危險品運輸許可證，也未遵守嚴禁危險品運輸通過人口稠密地區(qū)的規(guī)定。

3.對本工程的啟示

1）本工程所用的新壓力容器必須有出廠合格證，必須由具有壓力容器制造許可證的單位制造，以杜絕質量低劣的壓力容器投入使用，并按要求輸特種設備使用登記證，定期由相關部門進行檢驗。對壓力容器定期進行安全大檢查，對存有安全隱患的壓力容器，要采取嚴格措施進行處理，缺陷嚴重的要堅決停用。

2）要求由危貨運輸資質的單位運輸液氨，并要求相關車輛及人員均應有相關資格，嚴格危險品的運輸，運輸危險品必須到相關公安部門辦理手續(xù)，并應按指定的時間和行駛路線運輸，以避免發(fā)生事故和擴大事故的危害程度。

3）嚴格液氨的卸車管理。卸車前必須對儲存容器進行檢查，卸車時要認真計量，防止過量充裝。

5.5.3某化肥有限責任公司液氨泄漏事故

1.液氨泄漏事故概況

2002年7月8日2時09分，某化肥有限責任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟損失約72.62萬元。

2.事故經(jīng)過

2002年7月8日凌晨0點20分，一輛個體液氨罐車，在某化肥有限責任公司液氨庫區(qū)灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結束時，液氨連接導管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運員立即關閉灌裝區(qū)西側約64m處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報警。

2時09分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領導先后趕到現(xiàn)場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業(yè)值班領導組織職工對生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關閉。搶險搜救工作一直持續(xù)到6點30分。

3.發(fā)生事故的原因

1）液相連接導管破裂是造成事故的直接原因。

初步查明，液相連接導管供貨單位是一家無生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

2）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫西側約64m處的緊急切斷閥很快被關閉，防止了液氨儲槽中液氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導致事故的進一步擴大。

3）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護間距不符合規(guī)范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護間距不符合規(guī)范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。

4）安全管理制度和責任制不落實是發(fā)生事故的重要原因。

（1）企業(yè)在采購液相連接導管過程中，沒有嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，把關不嚴，致使所購產(chǎn)品為無證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴重隱患。

（2）企業(yè)制定了《液氨充裝安全管理規(guī)定》，但未嚴格執(zhí)行，安全制度不落實，這是發(fā)生事故的重要原因。

（3）有關部門在項目審批和城建規(guī)劃上把關不嚴、監(jiān)督不力。在危險化學品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復發(fā)生。

4.對本工程的啟示

1）在采購商品時嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，嚴把質量關，所購產(chǎn)品須為有資質廠家生產(chǎn)的合格產(chǎn)品。

2）在液氨罐安裝緊急切斷裝置，設置就地手動控制裝置或手動遙控裝置備用。就地手動控制裝置應能在事故狀態(tài)下安全操作。

3）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護間距應嚴格執(zhí)行按《建筑設計防火規(guī)范》GB50016、《城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范》GB50028、《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》GB50160、《火力發(fā)電廠和變電站設計防火規(guī)范》GB50229等相關規(guī)范的要求。

4）嚴格執(zhí)行安全管理制度和責任制。