第一篇：典型事故案例通報

典型事故案例通報

工貿(mào)行業(yè)近年來典型事故案例

1.鋼水包傾覆事故警示：近年來，鋼水包傾覆事故時有發(fā)生，特別是2007年遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生鋼水包傾覆特別重大事故，導(dǎo)致32人死亡、6人重傷。該事故直接原因是該公司違規(guī)使用非鑄造起重機吊運鋼水，起重機電氣系統(tǒng)存在設(shè)計缺陷。吊運時起重機下降接觸器出現(xiàn)故障，致使驅(qū)動電動機斷電，且制動器未能自動抱閘，導(dǎo)致鋼水包傾覆。各企業(yè)要吸取本起事故教訓(xùn)，吊運高溫金屬液體時嚴(yán)格按照規(guī)定使用鑄造起重機，并對起重機械及吊具進行全面檢查、檢測，強化起吊作業(yè)現(xiàn)場管理，防止類似事故發(fā)生。

2.鋁液爆炸重大事故警示：近年來，鋁行業(yè)高溫金屬液體事故不斷出現(xiàn)。尤其是2007年山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團有限公司鋁母線鑄造分廠發(fā)生鋁液外溢爆炸重大事故,共造成20人死亡,55人受傷。該起事故直接原因是混合爐放鋁口爐眼內(nèi)套脫落，大量高溫鋁液溢出溜槽，流入附近的冷卻水回水箱,熔融鋁與水發(fā)生反應(yīng)同時產(chǎn)生大量蒸汽,能量聚集發(fā)生爆炸。各企業(yè)要吸取本事故教訓(xùn)，加強設(shè)備檢維修工作，制定鋁水泄漏應(yīng)急措施并強化演練，防止類似事故發(fā)生。

3.氧氣管道燃爆較大事故警示：今年7月30日，河北省廊坊市新鋼鋼鐵有限公司氧氣廠發(fā)生管道燃爆事故，造成7人死亡、1人重傷。初步判斷事故原因是儀表工誤操作造成氧氣輸出主管道自動減壓閥門關(guān)閉，氧氣無法輸出；開啟手動旁通閥速度過快，造成氧氣流速過快，管內(nèi)的焊渣等雜物在高速氣流帶動下與管道內(nèi)壁發(fā)生強烈摩擦、碰撞，發(fā)生燃燒，導(dǎo)致氧氣管道爆炸。各企業(yè)要對氧氣管道定期檢查，管道內(nèi)不得留有焊渣等雜物, 嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定控制氧氣流速。要強化職工安全技能培訓(xùn)，加強現(xiàn)場檢維修安全管理，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

4.硫化氫中毒較大事故警示：2013年8月20日，上海市崇明縣三商食品工業(yè)有限公司在清理鹽漬池時, 發(fā)生中毒事故，造成5人死亡，2人重傷。事故原因初步判斷是作業(yè)人員沒有采取防護措施，違反“先通風(fēng)、再撿測、后作業(yè)”的原則，直接進入鹽漬池內(nèi)進行清理作業(yè)，因吸入過量硫化氫氣體引起中毒。救援人員盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴大。各企業(yè)要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，正確辨識有限空間及危險因素，建立并完善有限空間作業(yè)制度，嚴(yán)格遵守作業(yè)審批程序和作業(yè)要求，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

5.淀粉粉塵爆炸重大事故警示：2010年2月24日，河北省秦皇島市驪驊淀粉股份有限公司在維修振動篩時，發(fā)生粉塵爆炸事故，造成20人死亡，48人受傷。事故原因是違規(guī)進行清理作業(yè)，致使清理平臺產(chǎn)生的粉塵云遇到鐵制工具撞擊、摩擦產(chǎn)生的火花發(fā)生初始爆炸，包裝間、倉庫設(shè)備表面和地面淀粉積塵嚴(yán)重，發(fā)生二次爆炸。各企業(yè)要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)粉塵防爆安全標(biāo)準(zhǔn)要求，采用防爆設(shè)備設(shè)施，及時清掃積塵，防止粉塵大量積聚，消除事故隱患，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

6.鋁粉塵爆炸重大事故警示：2012年8月5日，浙江省溫州市甌海區(qū)一無照拋光加工場發(fā)生鋁粉塵爆炸重大事故，造成13人死亡，15人受傷。事故原因是加工場所通風(fēng)除塵不良、電氣設(shè)備不防爆，非法生產(chǎn)、違規(guī)作業(yè)，致使拋光作業(yè)間內(nèi)懸浮的鋁粉塵濃度達(dá)到爆炸極限，遇到拋光機電機控制開關(guān)產(chǎn)生的電火花發(fā)生爆炸。各企業(yè)要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，尤其是鋁鎂制品機加工企業(yè)要嚴(yán)格遵守有關(guān)粉塵防爆安全標(biāo)準(zhǔn)要求，采用防爆設(shè)備設(shè)施，及時清掃積塵，保證作業(yè)場所通風(fēng)良好，防止粉塵大量積聚，消除事故隱患，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

7.紡織企業(yè)火災(zāi)事故警示：2012年12月10日,遼寧省遼陽市太子河區(qū)望水臺鄉(xiāng)五星服裝廠發(fā)生火災(zāi)事故，3人死亡。該起事故直接原因是工人在用電動裁剪機裁剪混紡棉時，操作不當(dāng)造成裁剪機刀片過熱引燃混紡棉，引發(fā)火災(zāi)服裝廠經(jīng)營者在火災(zāi)初期不及時報警、不積極組織人員撤離，而是盲目組織滅火，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果。各企業(yè)要認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，強化現(xiàn)場安全管理，加強員工安全培訓(xùn)，增強員工安全意識，制定應(yīng)急預(yù)案并組織應(yīng)急演練，防止火災(zāi)事故發(fā)生。

8.有限空間中毒窒息事故警示：近年來，紡織企業(yè)有限空間中毒窒息事故時有發(fā)生。2010年，江蘇省常州市迪龍紡織有限公司發(fā)生中毒窒息事故，1名職工進入污水池內(nèi)清污時中毒暈倒，3名職工先后下池施救，造成4人死亡。該事故直接原因是清污人員和施救人員缺乏防硫化氫中毒安全知識，清污作業(yè)安全措施未落實，導(dǎo)致硫化氫中毒，并因盲目施救而導(dǎo)致傷亡擴大。各企業(yè)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，正確辨識有限空間及危險因素，建立并落實有限空間作業(yè)制度，加強職工安全培訓(xùn)，嚴(yán)禁職工在不具備條件時盲目施救。

第二篇：典型案例通報

1.東營職業(yè)學(xué)院基建處副處長董其國擅自使用公務(wù)加油卡給私家車加油問題。2017年1月，東營職業(yè)學(xué)院要求各下屬單位將公車和加油卡交由學(xué)院辦公室統(tǒng)一管理。董其國擅自決定讓基建處工作人員留下此前購買的加油卡2張、金額7296.17元。2017年1月至2017年7月，董其國使用2張加油卡為其私家車加油19次、金額4348.42元。其私家車除因公在市內(nèi)使用外，大部分用于私人事務(wù)。2018年5月，董其國受到黨內(nèi)警告處分。

2.天津職業(yè)技術(shù)師范大學(xué)外國語學(xué)院黨委副書記兼副院長王愛敏失職失責(zé)導(dǎo)致該院學(xué)生違規(guī)獲得國家助學(xué)金被問責(zé)。王愛敏在國家助學(xué)金評審工作中，未審核發(fā)現(xiàn)學(xué)生王某偽造的低保證，對有人反映該學(xué)生低保證可能存在弄虛作假的情況置若罔聞，不予追查，在明知弄虛作假的事實面前，阻撓其他學(xué)生舉報，并在該校學(xué)工部調(diào)查過程中，隱瞞事實真相，未如實說明情況，致使王某獲得二等國家助學(xué)金2800元。王愛敏受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。3.天津理工大學(xué)理學(xué)院副院長王瑞東工作失職導(dǎo)致學(xué)生檔案遺失被問責(zé)。王瑞東作為分管領(lǐng)導(dǎo)，對檔案工作管理不嚴(yán)，學(xué)院一名學(xué)生部分檔案遺失。2018年5月，王瑞東受到誡勉處理。

4.四川化工職業(yè)技術(shù)學(xué)院黨委原書記蘆忠違規(guī)超額發(fā)放津補貼問題。2014年至2017年，蘆忠違規(guī)決定超額發(fā)放教職工績效工資共計2170萬余元。蘆忠還存在其他違紀(jì)違法問題。2018年5月，蘆忠受到開除黨籍、開除公職處分。違規(guī)發(fā)放的津貼補貼，由有關(guān)部門按相關(guān)規(guī)定處理。

5.天津鐵道職業(yè)技術(shù)學(xué)院副院長楊桂林履行監(jiān)管職責(zé)不力，其分管學(xué)院部門違紀(jì)問題頻發(fā)。2014年3月至2017年6月，該學(xué)院南校區(qū)管理辦公室將學(xué)生宿舍投幣洗衣機費用私自留存，形成賬外賬5千余元。楊桂林對此知情，但未采取任何措施。上述問題存續(xù)期間，鐵道學(xué)院先后3次開展小金庫清理專項工作，南校區(qū)管理辦公室均作出“零”承諾。楊桂林在分管該學(xué)院所屬天津鐵路職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)中心期間，該中心于2017年5月至8月多次違規(guī)公款購買煙酒用于公務(wù)接待，花費8千余元，中心主任受到黨紀(jì)處分。楊桂林作為分管院領(lǐng)導(dǎo)，對分管的部門和工作人員要求不嚴(yán)，失于監(jiān)管，導(dǎo)致違紀(jì)問題發(fā)生，造成不良影響。2018年7月，楊桂林受到黨內(nèi)警告處分。

6.北京市農(nóng)業(yè)廣播電視學(xué)校平谷區(qū)分校黨支部書記、校長劉春海私車公養(yǎng)問題。2017年4月至2017年10月間，劉春海用單位公車加油IC卡累計給私家車加油12次，加油費共計3982.28元。劉春海還存在其他違紀(jì)行為，受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.未央?yún)^(qū)教師進修學(xué)校原副校長楊玉紅、培訓(xùn)處原主任相學(xué)文、培訓(xùn)處原干部田靜等人借外出學(xué)習(xí)之機繞道旅游問題。2013年9月21日至9月28日，按照工作安排，楊玉紅、相學(xué)文、田靜帶領(lǐng)28名培訓(xùn)人員赴山東小學(xué)教學(xué)特色校觀摩學(xué)習(xí)。期間，楊玉紅擅自決定，和相學(xué)文、田靜帶領(lǐng)培訓(xùn)人員到濟南趵突泉、煙臺蓬萊閣景區(qū)旅游。其三人均違規(guī)報銷旅游費用330元。2018年2月，楊玉紅受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，相學(xué)文受到黨內(nèi)警告處分，田靜受到政務(wù)警告處分。

8.湖南中醫(yī)藥大學(xué)后勤服務(wù)總公司運輸服務(wù)中心主任黃進履行公車監(jiān)管職責(zé)不力問題。2018年2月16日，運輸服務(wù)中心聘任制駕駛員章佳私自駕駛公車從長沙市區(qū)到瀏陽市掃墓；2月17日，章佳再次私自駕駛該公車到益陽市赫山區(qū)拜年，2月20日返回長沙。黃進受到黨內(nèi)警告處分，章佳受到辭退處理。9.遼寧省沈陽航空航天大學(xué)材料科學(xué)與工程學(xué)院院長兼黨總支副書記劉春忠借公務(wù)出訪之機公款出國境旅游等問題。2017年9月，劉春忠借公務(wù)出訪加拿大期間，擅自變更出訪路線，借機游覽觀光；擅自增加出訪地點，違規(guī)公款報銷機票、住宿等費用合計9615.9元。2018年3月，劉春忠受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，違紀(jì)資金被追繳。

10.廣東省輕工職業(yè)技術(shù)學(xué)校原黨委書記李偉東違規(guī)配備使用公務(wù)用車等問題。2013年1月至2016年12月，李偉東長期固定使用該校一輛超標(biāo)公車，且經(jīng)常在非工作時間用于辦理私事，其間產(chǎn)生的汽油費、路橋費共計7.2萬元均由公款支付。此外，李偉東還存在違規(guī)決策發(fā)放津補貼問題。2018年3月，李偉東受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，違紀(jì)資金被追繳。11.青島廣播電視大學(xué)黨委副書記、校長張錫科公車私用等問題。2017年1月至6月多次乘坐公車參加私人聚餐；同年6月24日中午，張錫科和該校繼續(xù)教育學(xué)院院長劉英慧、教務(wù)處處長趙鐵成，到平度分校巡考時違規(guī)接受公款宴請、違規(guī)飲酒并收受禮品，午餐后乘坐公車到風(fēng)景區(qū)游玩。青島市紀(jì)委給予張錫科黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，分別給予劉英慧和平度分校校長許占山黨內(nèi)警告處分，對趙鐵成予以誡勉，其他相關(guān)人員受到相應(yīng)處理。

12.天津師范大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院教師董智勇借公務(wù)差旅之機旅游問題。2017年6月，董智勇參加在廈門召開的全國高校某會議。期間，其缺乏組織紀(jì)律意識，未按規(guī)定參加會議和研討，不請示報告，擅自乘船去鼓浪嶼觀光旅游。其還存在其他違紀(jì)問題。2018年1月，董智勇受到留黨察看一年處分。

13.黑龍江科技大學(xué)馬克思主義學(xué)院院長唐國忠借親屬去世之機收受禮金問題。2014年1月，唐國忠在辦理父親喪事期間，收受馬克思主義學(xué)院8名教師禮金4300元，被該校紀(jì)委誡勉談話。2017年12月，唐國忠在辦理岳父喪事期間，再次收受下級禮金，且在組織調(diào)查期間不如實說明問題。唐國忠受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并被免職。

14.丹東市體育運動學(xué)校校長孔鶴違規(guī)發(fā)放津補貼問題。2016年3月至2017年6月，孔鶴安排他人違規(guī)設(shè)立賬外資金，用于給學(xué)校班子成員和部分教練員發(fā)放津補貼。孔鶴受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

15.海淀區(qū)衛(wèi)生學(xué)校黨支部書記、副校長介曉東違規(guī)領(lǐng)取補助問題。2016年9月21日至10月21日，介曉東在帶隊參加出國交流活動中，隱瞞未繳納團費的情況，領(lǐng)取海淀衛(wèi)校發(fā)放的補助2萬余元。經(jīng)海淀區(qū)紀(jì)委常委會議討論決定，給予介曉東嚴(yán)重警告處分。

16.承德市委黨校副校長聶志信違規(guī)收受禮金問題。2016年4月，承德市委黨校副校長聶志信在操辦女兒婚事過程中，收受48名教職工禮金共計16200元。2017年12月，聶志信受到黨內(nèi)警告處分。

17.廣東科學(xué)技術(shù)職業(yè)學(xué)院原黨委書記李業(yè)明違規(guī)打高爾夫球問題。李業(yè)明于2012年12月至2014年9月，多次占用上班時間打高爾夫球；2012年12月至2015年7月，多次由他人支付費用打高爾夫球；2015年至2016年，多次與管理服務(wù)對象（學(xué)院合作投資單位）負(fù)責(zé)人打高爾夫球。此外，李業(yè)明還存在其他違反廉潔紀(jì)律的問題。2017年6月，廣東省紀(jì)委給予李業(yè)明留黨察看一年處分，將其退休待遇從正廳級降為副廳級（李業(yè)明已于2016年11月辦理退休手續(xù)）。違紀(jì)款被收繳。

18.嘉應(yīng)學(xué)院黨委副書記、院長邱國鋒違規(guī)決策發(fā)放津補貼問題。2013年12月，邱國鋒在明知違反上級文件規(guī)定的情況下，要求學(xué)院財務(wù)處制定內(nèi)部規(guī)定，在績效工資總量外另行發(fā)放津貼、補貼、獎金，且在2014年9月下屬提出整改建議時置之不理，一意孤行。2014年1月至2016年6月，嘉應(yīng)學(xué)院以加班值班、部門創(chuàng)收勞務(wù)補助、評優(yōu)獎勵金等各種名目，向?qū)W院干部職工違規(guī)發(fā)放津貼、補貼、獎金，其中邱國鋒等8名校領(lǐng)導(dǎo)和財務(wù)處處長曾向前共違規(guī)領(lǐng)取50萬余元。2017年12月，廣東省紀(jì)委給予邱國鋒黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；分別給予副院長薛訪存、曾向前黨內(nèi)警告處分；分別給予學(xué)院黨委書記丘小宏，黨委副書記、紀(jì)委書記李友文誡勉處理。相關(guān)責(zé)任人員的違紀(jì)款被收繳。

19.上海工藝美術(shù)職業(yè)學(xué)院環(huán)境藝術(shù)學(xué)院院長李剛違規(guī)組織公款聚餐問題。2017年1月11日，李剛組織干部職工在某酒店公款聚餐。期間，違規(guī)接受并使用校企合作單位提供的經(jīng)費和禮品發(fā)放獎金、獎品。李剛受到黨內(nèi)警告處分。20.湖北文理學(xué)院后勤集團總經(jīng)理助理趙基紅違規(guī)公務(wù)接待問題。2015年5月，時任后勤集團辦公室主任趙基紅，分兩次集中報銷2014年1月以來的不規(guī)范招待費16筆。2016年上半年，后勤集團開展檢查整改工作時，為補齊相關(guān)手續(xù)，趙基紅委托親戚找了一些虛假接待公函，作為整改材料補充進所報賬目中。2017年6月，趙基紅受到黨內(nèi)警告處分。

21.青島三江學(xué)校黨支部書記戰(zhàn)永華借操辦女兒婚宴之機違規(guī)收受禮金問題。2015年7月，戰(zhàn)永華操辦女兒婚宴，違規(guī)收受本校教職工禮金4200元。戰(zhàn)永華受到黨內(nèi)警告處分，違規(guī)收受的禮金被責(zé)令退還。22.內(nèi)蒙古工業(yè)大學(xué)電力學(xué)院違規(guī)組織公款旅游問題。2013年7月16日至30日，該院組織教職工共41人分兩批赴華東五市和廣西桂林旅游。旅游結(jié)束后，按照學(xué)院黨政聯(lián)席會議議定事項，以旅游補貼名義給參與旅游41人每人發(fā)放3000元，未參與旅游38人每人發(fā)放1500元，支付機票改簽費用15470元，共計支付195470元。時任院長王生鐵、黨委書記王清華負(fù)有直接責(zé)任。2017年8月，王生鐵受到黨內(nèi)警告處分，王清華受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；違紀(jì)資金予以收繳。

23.塔里木大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院黨總支書記、院長黃新平違規(guī)發(fā)放津貼補貼問題。2012年至2016年間，黃新平以國慶、中秋等過節(jié)補助等形式，違規(guī)發(fā)放各類過節(jié)費及福利22.5萬元；以巡考補考費、高溫補助、電話費等名義，違規(guī)發(fā)放津貼補貼137萬余元；超標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放差旅補助7.76萬元；違規(guī)報銷出差餐費9萬余元；共計177萬余元。2017年7月，黃新平受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

24.天津科技大學(xué)法政學(xué)院借公務(wù)差旅之機旅游等問題。2015年7月23日至28日，該院組織38名思政教師赴青海開展社會實踐活動，活動中私自變更行程、增加景點，借機公款旅游，同時存在違規(guī)攜帶家屬以及住宿費超標(biāo)準(zhǔn)等問題。法政學(xué)院黨委書記朱新華受到黨內(nèi)警告處分，院長王吉林受到誡勉。25.長春大學(xué)食品科學(xué)與工程學(xué)院院長高長城用公款支付旅游補助費用問題。2013年7月下旬，高長城組織長春大學(xué)食品科學(xué)與工程學(xué)院、園林學(xué)院30名教職工及8名家屬赴省外旅游。2014年12月，學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)班子會議研究決定，按照每人500元標(biāo)準(zhǔn)，用公款支付旅游補助費用1.5萬元。高長城受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，用公款支付的旅游補助費用全額退還。

26.長春工程學(xué)院設(shè)計研究院原院長韋節(jié)廷組織公款旅游、總工程師王旭飛虛開發(fā)票套現(xiàn)等問題。2013年1月至2014年8月，長春工程學(xué)院設(shè)計研究院以考察設(shè)計項目為由，組織本院教職員工51人次分11批次赴廣東、廣西、海南等地旅游，經(jīng)韋節(jié)廷簽批報銷旅游費用19.8萬元；經(jīng)韋節(jié)廷同意，王旭飛虛開發(fā)票套現(xiàn)7萬余元用于抵頂其勞務(wù)報酬并參加公款旅游。韋節(jié)廷、王旭飛分別受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，違規(guī)報銷費用全額收繳。

27.吉林化工學(xué)院工會原主席王堅、原財務(wù)處長劉文彥組織公款旅游并報銷相關(guān)費用問題。2014年暑假期間，王堅組織學(xué)院77名教職工到長白山景區(qū)旅游，共發(fā)生景區(qū)門票和車票費用1.66萬元，經(jīng)由劉文彥簽批報銷。王堅、劉文彥分別受到黨內(nèi)警告處分，違規(guī)報銷費用全額退還。

28.吉林廣播電視大學(xué)教材發(fā)行中心原主任劉毅在異地療養(yǎng)院召開工作會議問題。2013年10月16日至18日，劉毅在遼寧省某療養(yǎng)院組織召開教材發(fā)行工作會議，違反中央關(guān)于“地方各級黨政機關(guān)的會議一律在本行政區(qū)域內(nèi)召開，不得到其他地區(qū)召開”的規(guī)定。劉毅受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，主管領(lǐng)導(dǎo)原校長助理吳寧受到誡勉談話處理。

29.長春理工大學(xué)黨委組織部原副處級組織員李麗萍借操辦女兒婚宴之機斂財問題。2014年8月2日，李麗萍借為其女兒操辦婚禮之機，違規(guī)收受本校教職工禮金4萬元。李麗萍受到黨內(nèi)警告處分并調(diào)離原工作崗位，違規(guī)收受禮金全額退還。

30.吉林農(nóng)業(yè)科技學(xué)院辦公室檔案科科長王麗梅、文理學(xué)院教師薛東慧借培訓(xùn)之機公款旅游問題。2014年1月10日至17日，王麗梅、薛東慧赴?？谑袇⒓訕I(yè)務(wù)培訓(xùn)期間，于1月11日至16日前往三亞旅游，報銷差旅費1.09萬元。王麗梅受到黨內(nèi)警告處分，薛東慧受到誡勉談話處理，違規(guī)報銷的差旅費全額退還。

31.廣西財經(jīng)學(xué)院變相公款出國旅游問題。2013年6月至2015年4月，廣西財經(jīng)學(xué)院組織人員赴國外高校訪問的團組中，有4個團組調(diào)整出國訪問行程，壓縮公務(wù)活動時間，公款安排參觀沿途景點等非公務(wù)行程，共報銷旅游費用19.8萬元。2017年6月，經(jīng)自治區(qū)黨委批準(zhǔn)，自治區(qū)紀(jì)委給予該院4名帶隊領(lǐng)導(dǎo)廣西財經(jīng)學(xué)院原副院長黃曉洪、原副書記兼紀(jì)委書記黃光云、原副院長蒙麗珍、副院長曾凡平黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予財經(jīng)學(xué)院人事處處長陳思源、國際教育學(xué)院院長池昭梅、國際交流處處長傅齊黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予財經(jīng)學(xué)院原黨委書記王春明、原院長席鴻建黨內(nèi)警告處分；責(zé)令廣西財經(jīng)學(xué)院黨委向自治區(qū)黨委作深刻書面檢查。

32.北華大學(xué)原副校長王乃龍長期違規(guī)占用公車問題。2003年10月，王乃龍在擔(dān)任吉林市昌邑區(qū)區(qū)長期間，授意該區(qū)時任財政局局長董某購買一臺上海大眾波羅轎車供其使用，并將車籍落在該局司機石某名下，車籍手續(xù)由王乃龍保管。直至2015年12月董某被檢察機關(guān)立案調(diào)查后，王乃龍才將該車交還區(qū)財政局。2017年6月，經(jīng)省委批準(zhǔn)，省紀(jì)委給予王乃龍黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。33.墨玉縣職業(yè)技術(shù)學(xué)校原黨支部副書記、校長阿迪力·吾守爾公車私用等問題。2013年至2016年，阿迪力·吾守爾在擔(dān)任墨玉縣扎瓦鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長期間，長期公車私用、私車公養(yǎng)，違規(guī)公款吃喝。阿迪力·吾守爾還存在侵占公私財物、侵占群眾利益等涉嫌犯罪問題。2017年3月，和田地區(qū)紀(jì)委給予阿迪力·吾守爾開除黨籍處分、開除公職處分，將涉嫌犯罪問題移送司法機關(guān)。34.呼和浩特市機械工程職業(yè)技術(shù)學(xué)校黨委書記兼校長郭義民違規(guī)發(fā)放福利問題。經(jīng)郭義民同意，該校先后三次購買價值為18.22萬元購物卡并在財務(wù)報銷。其中價值1.4萬元購物卡發(fā)放給包括郭義民在內(nèi)的14名技能鑒定工作人員，其余購物卡送給業(yè)務(wù)相關(guān)部門人員。該校違規(guī)發(fā)放價值6.243萬元水果，其中3.243萬元在財務(wù)報銷，另外3萬元經(jīng)郭義民同意直接用未入賬房屋租金支付。2017年3月30日，郭義民受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

35.泰山職業(yè)技術(shù)學(xué)院圖書館（信息中心）館長（主任）韓廷水等人公款旅游問題。2016年1月，韓廷水帶領(lǐng)學(xué)院10名教職工赴南京參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后到廈門旅游，旅游產(chǎn)生費用共計25207元，以培訓(xùn)費名義在學(xué)院財務(wù)報銷；調(diào)查期間，其主動退賠相關(guān)費用。韓廷水受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。36.湖北經(jīng)濟學(xué)院原黨委副書記、院長漆臘應(yīng)等違規(guī)參加高消費娛樂活動問題。2014年至2016年，漆臘應(yīng)先后8次和下屬一起到營業(yè)性歌廳唱歌，費用由下屬支付；漆臘應(yīng)還存在其他違紀(jì)問題。2017年3月，漆臘應(yīng)受到留黨察看一年、行政撤職處分，按照事業(yè)單位五級職員降級安排工作。37.廊坊市廣播電視大學(xué)黨委書記、校長李河均違規(guī)使用辦公用房問題。李河均不如實報告辦公用房使用情況，超標(biāo)準(zhǔn)使用辦公用房，校紀(jì)委書記王寶棟履行監(jiān)督責(zé)任不力。同時，兩人還存在對學(xué)校職工違反中央八項規(guī)定精神監(jiān)管不力問題。2016年12月，廊坊市紀(jì)委給予李河均黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，給予王寶棟黨內(nèi)警告處分。

38.昌平區(qū)體育運動學(xué)校黨支部書記、校長徐玉琥違規(guī)配備使用公務(wù)用車問題。2016年10月2日，徐玉琥違規(guī)駕駛本單位公務(wù)用車，搭載其親屬到居庸關(guān)長城景區(qū)游玩。徐玉琥受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

39.長春理工大學(xué)校長辦公室車輛服務(wù)中心主任楊波公車私用問題。2017年清明節(jié)期間，楊波利用職務(wù)之便，私自駕駛本單位公務(wù)用車去其女兒家，在社會上造成不良影響。楊波受到記過處分。

40.濱州醫(yī)學(xué)院黨委原書記劉樹琪違規(guī)收受禮品禮金、違規(guī)接受可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的宴請等問題。黨的十八大以后，劉樹琪違規(guī)收受禮品、禮金折合共計19.07萬元。2016年2月，劉樹琪違規(guī)接受可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的宴請，造成不良社會影響。另外，劉樹琪存在其他違反政治紀(jì)律、組織紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、生活紀(jì)律和國家法律法規(guī)問題。省紀(jì)委報省委批準(zhǔn)，給予劉樹琪開除黨籍、開除公職處分，其涉嫌犯罪問題及線索移送司法機關(guān)依法處理。41.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校繼續(xù)教育處處長謝強公款旅游等問題。2014年暑期，謝強等人在參加學(xué)校組織的走訪慰問甘肅、青海貧困生活動期間，先后到甘肅、青海等地多個景點旅游；2015年暑期，謝強等人在參加學(xué)校組織的走訪慰問甘肅、廣西貧困生活動期間，到甘肅、陜西、廣西、湖南等地多個景點旅游。謝強等人旅游期間的交通、住宿、餐飲費用和景點門票全部用公款報銷。2015年初，謝強使用本處“小金庫”資金4萬元購買購物卡，贈送給校領(lǐng)導(dǎo)和發(fā)放給本處工作人員。謝強受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，違紀(jì)所得被收繳。42.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院公款旅游問題。2015年8月14日至15日，江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長助理、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部主任邱文洪等4人赴長春參加教學(xué)改革研討會。會后，邱文洪同意參加會議的3名教師赴長白山旅游，并同意用公款報銷旅游費用共計3200元。邱文洪作為帶隊領(lǐng)導(dǎo)對上述問題負(fù)有直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。邱文洪受到黨內(nèi)警告處分。

43.廣西水利電力職業(yè)技術(shù)學(xué)院副院長黃偉軍違規(guī)公款旅游問題。2013年7月25日，黃偉軍借到湖南長沙參加會議之機，攜帶妻子女兒隨行，到鳳凰古鎮(zhèn)、張家界等旅游景點游玩，公款報銷旅游費用共計6442.5元。2017年2月，黃偉軍受到黨內(nèi)警告處分；收繳違紀(jì)款項。

44.新疆藝術(shù)學(xué)院成教院設(shè)立“小金庫”、違規(guī)發(fā)放福利問題。新疆藝術(shù)學(xué)院成教院采用虛報課時費、違規(guī)收取學(xué)費和住宿費等方式，設(shè)立“小金庫”，用于違規(guī)發(fā)放福利、購買購物卡送禮等。該院院長許英受到留黨察看一年、行政撤職處分，該院教務(wù)科副科長許均受到行政撤職處分。

45.蕪湖職業(yè)技術(shù)學(xué)院人文旅游學(xué)院黨總支原書記羅林公款旅游等問題。2013年至2015年，羅林等人多次以招聘教師、考察企業(yè)等名義，先后前往成都、大連、廈門、沈陽等地多個景點旅游，費用全部用公款報銷。此外，羅林還存在違規(guī)設(shè)立使用“小金庫”等問題。羅林受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；違紀(jì)款予以收繳。

46.唐山市路南區(qū)成人教育學(xué)校校長趙瑞成違規(guī)操辦女兒婚宴問題。2016年5月28日，趙瑞成經(jīng)向組織報備，為女兒舉辦婚宴20桌。之后，趙瑞成又分別于2016年6月4日、5日、11日、18日在多家酒店為其女補辦婚宴共15桌，其中宴請學(xué)校17名工作人員，違規(guī)收取禮金3400元。趙瑞成受到黨內(nèi)警告處分。

47.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校黨委委員、紀(jì)委書記吳啟秀違規(guī)公款旅游、違規(guī)收受禮金問題。吳啟秀借帶隊或參加走訪慰問貧困生之機，先后到甘肅、青海、廣西、江西等?。▍^(qū)）多個景點旅游，交通、住宿、餐飲和景點門票等費用全部公款報銷。此外，吳啟秀還違規(guī)收受學(xué)校二級單位所送現(xiàn)金、購物卡共計8000元。吳啟秀受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，違紀(jì)款被收繳。

48.西藏職業(yè)技術(shù)學(xué)院違規(guī)公款吃喝等問題。中央八項規(guī)定出臺以來，該院違規(guī)向教職工發(fā)放各類津貼補貼，數(shù)額巨大；以各種名義用公款吃喝，違規(guī)超標(biāo)準(zhǔn)接待。2016年10月，時任院黨委書記、副院長見參受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分，原黨委副書記、院長李長山受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，原紀(jì)委書記、副院長付麗娟受到黨內(nèi)警告處分。責(zé)成該院收繳違規(guī)發(fā)放津貼補貼，對超標(biāo)準(zhǔn)接待等問題進行整改。

49.濟寧市委黨校原黨委書記、常務(wù)副校長張曉玉違規(guī)使用公車、違規(guī)收受禮金等問題。2012年10月，張曉玉主持會議研究決定，以其他單位名義購買別克商務(wù)車（單價27.7萬元、排氣量2.4L）和江淮瑞風(fēng)面包車各1輛，其本人在已配備公務(wù)用車情況下，違規(guī)相對固定使用該別克商務(wù)車至2015年3月；2009年至2016年，張曉玉在年節(jié)期間和日常工作中，收受他人所送財物折合共計21.7萬元，其中，中央八項規(guī)定出臺后收受2次共計16萬元。2012年12月至2016年2月，濟寧市委黨校違規(guī)超標(biāo)準(zhǔn)接待14次，張曉玉負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

50.山東行政學(xué)院原黨委書記高玉清違規(guī)收受禮金問題。2005年至2015年，高玉清借年節(jié)走訪之機，收受他人所送購物卡、購書卡共計27.7萬元，其中，中央八項規(guī)定出臺后收受6次共計4.2萬元。

51.貴州省林業(yè)學(xué)校工會原主席羅義違規(guī)收受禮品禮金等問題。該校與民辦學(xué)校、企業(yè)聯(lián)合辦學(xué)以來，羅義8次收受分校（系）4人禮金禮物，共計1.6萬元；在各分校（系）招生過程中，多領(lǐng)取2.8萬元招生工作經(jīng)費。羅義被撤銷副處長級職務(wù)，后又因受賄已被移送司法機關(guān)。

52.三亞市農(nóng)機學(xué)校違規(guī)發(fā)放補貼問題。2006年1月至2013年4月，該校原黨支部書記、校長王興貴（已退休）違規(guī)向?qū)W校職工發(fā)放補貼。2013年4月至2016年4月，該校副校長黃勇（負(fù)責(zé)全面工作）違規(guī)向?qū)W校職工發(fā)放補貼。其中，王興貴于2006年1月至2016年1月領(lǐng)取補貼共計24.35萬元，黃勇于2006年1月至2016年4月領(lǐng)取補貼共計28.67萬元。2016年10月，王興貴受到留黨

53.河北建材職業(yè)學(xué)院副院長朱玉春違規(guī)批準(zhǔn)職工公款旅游問題。該院中專部經(jīng)分管副院長朱玉春同意，以參觀學(xué)習(xí)名義組織部分教職員工到遼寧省鞍山市某風(fēng)景區(qū)旅游，共計花費1.55萬元。之后，中專部將其中1.3萬元在“教育事業(yè)支出院長基金”科目中核銷，剩余2500元由參與旅游人員個人支付。朱玉春受到黨內(nèi)警告處分。

54.電子科技大學(xué)黨委書記王志強組織參與超標(biāo)準(zhǔn)公務(wù)接待和違規(guī)會議用餐等問題。王志強在擔(dān)任電子科技大學(xué)黨委書記期間，多次組織參與超標(biāo)準(zhǔn)公務(wù)接待和違規(guī)會議用餐，并對學(xué)校超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍公務(wù)接待問題負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違紀(jì)款已全部退繳。王志強還存在其它違紀(jì)行為，受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。55.重慶師范大學(xué)馬克思主義學(xué)院院長吳曉燕借外出培訓(xùn)之機組織旅游，違反國家法律法規(guī)規(guī)定公款私存問題。2016年8月3日至9日，吳曉燕帶領(lǐng)學(xué)院19名教師到廣西參加思想政治理論課教師“社會實踐研修培訓(xùn)班”期間，參觀了旅游景點，有關(guān)費用在培訓(xùn)費中支出。2016年7月30日至31日，在重慶師范大學(xué)馬克思主義學(xué)院承辦“中國高校經(jīng)濟理論與思政教改研究會第29屆論壇”會議活動后，吳曉燕安排他人將結(jié)余資金14199.15元存入個人賬戶。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》有關(guān)規(guī)定，吳曉燕受到黨內(nèi)警告處分。56.河南教育學(xué)院黨委原書記劉金海違規(guī)收受禮金消費卡問題。2001年至2015年，劉金海違規(guī)收受河南教育學(xué)院部分干部職工所送禮金50.6萬元、消費卡11.2萬元。其中，黨的十八大后收受禮金11.5萬元、消費卡1.6萬元。57.廣東醫(yī)學(xué)院原黨委書記江文富接受可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的旅游等活動安排問題。2013年至2015年間，江文富先后3次接受醫(yī)療設(shè)備和藥品供應(yīng)商的安排，與親屬等人前往巴厘島、安徽黃山、海南三亞等地旅游，費用均由醫(yī)療設(shè)備和藥品供應(yīng)商承擔(dān)。期間，江文富還將其按摩治療、游泳、吃請等應(yīng)由個人支付的費用交由廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院報銷。

58.武漢市工業(yè)科技學(xué)校校長王德宏違規(guī)使用辦公用房問題。2015年7月，青山區(qū)教育局在全系統(tǒng)開展領(lǐng)導(dǎo)干部辦公用房專項清理，王德宏將自己超標(biāo)辦公用房（17平方米，超標(biāo)8平方米）采取與另一同事合用方式整改。2016年春季開學(xué)后，王德宏安排另一同事搬出，一個人繼續(xù)使用原辦公用房。王德宏受到黨內(nèi)警告處分。59.寧夏大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院院長宋珽違規(guī)發(fā)放津補貼或福利問題。宋珽任財務(wù)處長期間，違規(guī)提取科研管理費，為本處及相關(guān)工作人員定期發(fā)放科研管理績效補助和加班補助。宋珽受到黨內(nèi)警告處分。

60.寧夏大學(xué)發(fā)展規(guī)劃與學(xué)科建設(shè)處處長李建設(shè)違規(guī)發(fā)放津補貼或福利問題。李建設(shè)任科技處長期間，以科研項目評審、論證、咨詢補助費名義，違規(guī)用科研管理費發(fā)放補助，同時超范圍給其他部門相關(guān)人員發(fā)放補助。李建設(shè)受到行政警告處分。

61.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院院長王全年違規(guī)發(fā)放津補貼或福利問題。2015年6月，王全年在組織研究生優(yōu)秀畢業(yè)生評選工作期間，違規(guī)用碩士學(xué)位點建設(shè)經(jīng)費發(fā)放勞務(wù)費。王全年受到黨內(nèi)警告處分。

62.山東省齊魯師范學(xué)院黨委原副書記李良齋等人公款出國旅游問題。2015年2月28日至3月7日，李良齋等人組成訪問團，赴德國、奧地利進行院校交流。該學(xué)院國際交流合作處擅自變更路線，增加赴比利時、法國等地的景點游覽行程，李良齋表示同意。出訪期間，僅安排1天半公務(wù)活動，其余時間赴德國海德堡和科隆、比利時布魯塞爾、法國巴黎等地景點游覽。上述活動費用共計17.02萬元，其中旅游費用3.95萬元?；貒螅L問團按李良齋要求上報虛假出訪報告。李良齋受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，被免去學(xué)院黨委副書記職務(wù)，訪問團成員補交旅游費用。

63.北京教育學(xué)院宣武分院公款出國境旅游問題。該院副院長孟欣帶領(lǐng)4人公務(wù)出訪團，赴澳大利亞進行教育研修交流活動。該團實際行程與外事部門審批的出訪行程不符，并組織了與教育研修交流活動無關(guān)的游覽。經(jīng)西城區(qū)紀(jì)委常委會議研究決定，分別給予副院長孟欣、祁建新、陳衛(wèi)、課程研究室主任劉天華黨內(nèi)警告處分。

64.山東勞動職業(yè)技術(shù)學(xué)院原黨委副書記、院長張友山違規(guī)公款旅游問題。2013年8月，張友山以參加中國社科院下屬機構(gòu)預(yù)算財務(wù)管理會議為名，先后到青海西寧塔爾寺、青海湖和甘肅敦煌、蘭州等地旅游，共花費29562元并公款報銷。另外，張友山存在違反政治紀(jì)律、廉潔紀(jì)律和國家法律法規(guī)規(guī)定問題，受到留黨察看二年、行政撤職處分，按處級副職確定崗位等級，違紀(jì)所得予以收繳。

65.吉林司法警官職業(yè)學(xué)院原院長朱根甲違規(guī)公務(wù)接待、在黨校培訓(xùn)期間駕駛公車外出聚餐飲酒問題。2014年9月，朱根甲在公務(wù)接待期間飲酒，陪同客人公款旅游、觀看二人轉(zhuǎn)、贈送土特產(chǎn)品，虛開辦公用品發(fā)票報銷接待費用2.795萬元；2016年2月23日，朱根甲在省委黨校培訓(xùn)期間，組織本班1名學(xué)員及3名老鄉(xiāng)外出聚餐飲酒，并駕駛本單位公車參加聚餐活動，違反中央八項規(guī)定精神。朱根甲還因違反組織紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、群眾紀(jì)律和國家法律法規(guī)規(guī)定，受到開除黨籍、開除公職處分，并移送司法機關(guān)依法處理。66.邢臺市廣播電視大學(xué)連續(xù)兩年組織職工公款旅游，違規(guī)發(fā)放福利、購物卡、獎金等。市廣播電視大學(xué)黨委副書記、校長楊玉波履行主體責(zé)任不力，受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

67.海南職業(yè)技術(shù)學(xué)院副院長馬乃祥違規(guī)操辦兒子婚宴問題。2015年12月22日，馬乃祥向海職院黨委申報其子婚宴桌數(shù)為8桌。隨后，馬乃祥在某酒店預(yù)定宴席16桌、備1桌，并安排教師雷某某等7人負(fù)責(zé)機場接機、婚禮現(xiàn)場布置、嘉賓簽到等接待工作。2016年1月15日婚宴當(dāng)晚，酒席實際為14桌，海職院共有26人參加婚宴，馬乃祥其子收受了其中8人贈送的紅包禮金。馬乃祥受到黨內(nèi)警告處分。

68.東北財經(jīng)大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院院長（兼任大連東財科技發(fā)展有限公司總經(jīng)理）宋晶超標(biāo)準(zhǔn)使用辦公用房、違規(guī)使用公務(wù)用車。2012年6月以來，宋晶超標(biāo)準(zhǔn)使用辦公用房，直至2015年年底未按規(guī)定進行整改，并公車私用。宋晶受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

69.海南職業(yè)技術(shù)學(xué)院副院長馬乃祥違規(guī)操辦兒子婚宴問題。2015年12月22日，馬乃祥向海職院黨委申報其子婚宴桌數(shù)為8桌。隨后，馬乃祥在某酒店預(yù)定宴席16桌、備1桌，并安排教師雷某某等7人負(fù)責(zé)機場接機、婚禮現(xiàn)場布置、嘉賓簽到等接待工作。2016年1月15日婚宴當(dāng)晚，酒席實際為14桌，海職院共有26人參加婚宴，馬乃祥其子收受了其中8人贈送的紅包禮金。馬乃祥受到黨內(nèi)警告處分。

70.上海金融學(xué)院社會科學(xué)教學(xué)部部分教研室在外省社會調(diào)查期間，借機游覽景點。教學(xué)部主任孫玉良未審核社會調(diào)查具體行程，違規(guī)同意報銷涉及公款旅游相關(guān)費用，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，受到黨內(nèi)警告處分；教學(xué)部直屬黨支部書記張潤負(fù)有直接責(zé)任，受到黨內(nèi)警告處分。

71.上海工商職業(yè)技術(shù)學(xué)院黨委副書記、紀(jì)委書記、副院長朱莉莉在帶團赴國外培訓(xùn)期間，違規(guī)組織團組成員公款旅游，受到黨內(nèi)警告處分。

72.新疆師范大學(xué)工會原副主席李世忠公款旅游問題。2015年3月至6月期間，李世忠利用主持科研課題之便，先后兩次以課題研究名義，報銷其家人赴杭州、上海等地旅游費用。2016年3月，新疆師范大學(xué)黨委給予李世忠黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分和免職處理。

73.山東科技職業(yè)學(xué)院原黨委書記李建鐵，原黨委副書記、院長徐建明違規(guī)購買使用公車等問題。2013年4月，李建鐵、徐建明在已經(jīng)配備公務(wù)用車的情況下，安排以學(xué)院職工個人名義，貸款購買大眾帕薩特轎車（單價23.08萬元，排氣量1.8T）和大眾朗逸轎車（單價13.89萬元，排氣量1.4T）各1輛作為二人公務(wù)用車，并以虛列租車費形式支付購車首付款和貸款。另外，李建鐵、徐建明還存在超標(biāo)準(zhǔn)使用辦公用房問題。省紀(jì)委給予李建鐵黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，給予徐建明黨內(nèi)警告處分。

74.濟寧醫(yī)學(xué)院黨委原書記侯端敏違規(guī)收受禮金、違規(guī)占用超標(biāo)車輛等問題。2013年至2014年，侯端敏利用年節(jié)、兒子結(jié)婚、孫女出生等機會，先后23次收受5個單位和個人所送現(xiàn)金、購物卡共計13.9萬元；2013年9月至2015年1月，侯端敏在濟寧醫(yī)學(xué)院已為其配備1輛公務(wù)用車的情況下，長期占用下屬單位濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院租賃排量2.4升、價格25.3萬元別克君越轎車1輛，供其因私使用；同時存在違反組織紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、生活紀(jì)律以及收受賄賂等問題。省紀(jì)委給予侯端敏開除黨籍、開除公職處分，其涉嫌犯罪問題及線索已移送司法機關(guān)依法處理。75.北京信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院黨委書記、院長武馬群違規(guī)發(fā)放津補貼問題。北京信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院以發(fā)放過節(jié)費、校慶置裝費等方式發(fā)放津補貼，共計人民幣256.86萬元。經(jīng)北京電子控股有限責(zé)任公司紀(jì)委研究，決定給予武馬群黨內(nèi)警告處分。

76.上海市第二輕工業(yè)學(xué)校公款旅游問題。上海市第二輕工業(yè)學(xué)校組織中層以上干部和部分老師赴蘭州、青海旅游，共計花費22萬余元，該旅游費用在教科研專項經(jīng)費中列支。該校黨委書記郭琴負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，受到黨內(nèi)警告處分。

77.陜西省農(nóng)業(yè)廣播電視學(xué)校周至分校校長李海洲違規(guī)發(fā)放津補貼問題。該校以通訊費、加班費等為名，發(fā)放津補貼2.875萬元。2016年1月，周至縣農(nóng)業(yè)局黨委給予李海洲黨內(nèi)警告處分。

78.北京交通大學(xué)科學(xué)技術(shù)處處長蔡伯根公款接待問題。科技處三次安排來訪人員到高檔會館、娛樂場所等進行公務(wù)接待和聯(lián)誼活動，花費共計人民幣1.89萬元。經(jīng)北京交通大學(xué)機關(guān)黨委科技處黨支部研究，報校紀(jì)委審批，并報校黨委批準(zhǔn)，決定給予蔡伯根黨內(nèi)警告處分。

第三篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

為進一步提高全員安全生產(chǎn)意識，防止安全事故重復(fù)發(fā)生，促進安全穩(wěn)定生產(chǎn)，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近幾年來發(fā)生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認(rèn)真分析這些事故發(fā)生的原因，我們不難發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生有以下特點：一是安全責(zé)任制不落實，防范措施不到位，重復(fù)事故多發(fā)。二是直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理不到位，現(xiàn)場管理粗放，違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動紀(jì)律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓(xùn)不到位，職工安全意識淡薄，自我保護與防范能力不強。四是“三基”工作不扎實，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，存在“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣”的現(xiàn)象。五是作業(yè)危害識別和風(fēng)險評價不到位，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。六是現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施存在安全隱患，本質(zhì)安全存在缺陷。事故發(fā)生的偶然性后面其實存在著必然性。

公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過對事故案例的學(xué)習(xí)，汲取教訓(xùn)，提高廣大干部職工的安全生產(chǎn)意識；通過事故案例對照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩(wěn)定生產(chǎn)奠定堅實的基礎(chǔ)。

典型安全事故案例

公司、檢維修中心部分

一、物體打擊

2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區(qū)鉗工顧某在短纖生產(chǎn)中心15K蒸汽加熱箱前進行檢修作業(yè)，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質(zhì)空調(diào)風(fēng)管(約2米長，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：

1、短纖中心15K空調(diào)風(fēng)管由于已運行20多年，風(fēng)管咬口松動，風(fēng)管突然墜落，現(xiàn)場存在安全隱患是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員安全意識不強，危害分析和風(fēng)險評價不深入。

二、機械傷害

2006年2月15日16時，檢維修中心一工區(qū)二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經(jīng)某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤旋轉(zhuǎn)一圈后停止不動，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動閥門試車，先試了四號閥位，再試三號閥位，申某某在現(xiàn)場觀察見閥盤已旋轉(zhuǎn)一圈，認(rèn)為已試車結(jié)束(實際上此時僅試完四號閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動作，聞某同時進入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發(fā)出試三號閥位的指令，閥盤無法停止，導(dǎo)致聞某在閥箱內(nèi)頭部被閥體旋轉(zhuǎn)管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：

1、檢修后試XV2014六通閥過程中，在未確認(rèn)閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進入閥箱檢查操作是事故發(fā)生的直接原因。

2、聚酯生產(chǎn)中心操作人員在閥門試車過程中組織不到位；在試閥過程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認(rèn)不夠是事故發(fā)生的間接原因。

2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區(qū)萬某在短纖生產(chǎn)中心后一裝臵7K DF2牽伸機油泵處巡檢時，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時，僵硬的廢絲卷入高速旋轉(zhuǎn)的傳動軸中擊中萬某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經(jīng)背支斷裂。檢修前沒有按照要求對作業(yè)過程中存在的危害進行分析并落實防范措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月1日化纖分公司張某在調(diào)整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時,張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發(fā)生的主要原因。

2007年3月16日檢維修公司二工區(qū)孔某在1K二牽伸用19MM內(nèi)六角扳手轉(zhuǎn)動 DF23#輥時，內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,導(dǎo)致19MM內(nèi)六角扳手從螺絲上滑出，抓著內(nèi)六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導(dǎo)致扳手從螺絲上滑出是事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月2日熱動分公司陳某等人準(zhǔn)備去S1庫檢修行車時,開啟電動三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側(cè)脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動三輪車準(zhǔn)駕人員，違章駕駛車輛,且沒有正確騎坐電動三輪車是事故發(fā)生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運過程中，沒有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發(fā)生的主要原因。

三、灼 燙

2007年3月28日檢維修公司六工區(qū)黃某在PTA2#B1架二層管架執(zhí)行敷設(shè)6吋鋼管,用撬杠撬動調(diào)整管道時，碰擊到管道南側(cè)上方一個工藝管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對作業(yè)現(xiàn)場的危害進行充分的識別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開是事故發(fā)生的主要原因。

四、高處墜落

2007年3月6日檢維修公司六工區(qū)韓某去PXSL34儀表巡檢途經(jīng)PTA1#空壓機二樓時，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發(fā)生的主要原因。

五、摔傷事故

2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區(qū)職工趙某某到短纖生產(chǎn)中心1K往復(fù)作業(yè)時，在下橫動機地坑時摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：

1、趙某某安全意識薄弱，思想麻痹、自我保護意識差，到工作現(xiàn)場未按規(guī)定穿勞保鞋，是事故發(fā)生的直接原因。

2、趙某某眼睛近視，到工作現(xiàn)場時未戴眼鏡是事故發(fā)生的間接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當(dāng)事人違章騎自行車進入生產(chǎn)裝臵是事故發(fā)生的主要原因。

儀化公司部分

一、物體打擊

2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區(qū)短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機行至下坡處時，因地面不平，車輛振動，致使夾包器下落，撞到排水溝護崖，夾包機急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：

1、李某某在使用夾包車之前，未對車輛進行認(rèn)真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過程中撞擊到坡底排水溝蓋板護牙，是事故發(fā)生的直接原因。

2、李某某在轉(zhuǎn)彎下坡時車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發(fā)生的間接原因。

2006年2月27日9:30，儀化短纖生產(chǎn)中心開發(fā)裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動葫蘆從三甘醇槽內(nèi)吊出熔體過濾器進行沖洗，由馬某用手穩(wěn)住過濾器。在吊裝的過程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過濾器瞬間滑落，將馬某的右手無名指壓在清洗水槽的右側(cè)上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗過濾器未放平，且斜吊過濾器，過濾器突然滑落是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員馬某、潘某某在作業(yè)前未能進行危害分析，識別斜吊過濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯誤的用手穩(wěn)住吊裝物，且吊裝時未明確起吊信號，配合不當(dāng)，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運動的滿載DTY產(chǎn)品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節(jié)斷裂性骨折。事故原因：

1、交班職工安全意識薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、當(dāng)事人王某自我防護意識不強，沒有主動閉讓小車，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產(chǎn)部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過叉車通道準(zhǔn)備下班時，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：

1、叉車司機違章操作，在行駛時，沒有及時觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、現(xiàn)場存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車通道走過去時，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無法觀察到叉車，是事故發(fā)生的間接原因。

二、機械傷害

2006年2月23日，儀化短纖生產(chǎn)中心以項目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進行“前二計量泵保溫定期作業(yè)”(該委托實際工作是進行計量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項目轉(zhuǎn)包給儀征星海設(shè)備檢修安裝工程部進行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進行計量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時，王某某站在北側(cè)的鋼平臺上配合，陳某某站在南側(cè)的鋼平臺上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側(cè)，清理外漏熔體。9時55分，死者陳某某伸手接工具時，身體動作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側(cè)下擺被相鄰正在運轉(zhuǎn)的34#位計量泵聯(lián)軸節(jié)安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計量泵傳動軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢過重，到達(dá)醫(yī)院時已死亡。事故原因：

1、死者陳某某本人安全意識薄弱，對運轉(zhuǎn)的計量泵聯(lián)軸節(jié)危害認(rèn)為不足，進行清理工作時站立位臵不當(dāng)，工作時穿戴的衣服不符合要求，是事故發(fā)生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落實，作業(yè)危害識別不到位，作業(yè)安全防范措施不到位；短纖生產(chǎn)中心對計量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識別不到位，現(xiàn)場防范措施不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年11月3日11時45分，儀化熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點火，于15時25分并爐。17時25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來工具對落灰桶進行了敲打，判斷#6灰斗有內(nèi)部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報班長顧某某。17時40分，顧某某到達(dá)#6灰斗排灰閥處，會同陸某某處理灰斗搭橋問題。陸某某打開#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時，發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動的排灰閥帶動下降，順勢將顧某某左手帶入排灰閥內(nèi)，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無名指、小指3節(jié)缺損的重傷事故。事故原因：

1、當(dāng)事人顧某某安全意識淡薄、自我保護意識不強，在檢查堵灰發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有鐵絲時，違反《電業(yè)安全操作規(guī)程》在未停止排灰閥運行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發(fā)生的直接原因。

2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對設(shè)施進行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現(xiàn)場存在隱患是事故發(fā)生的間接原因。

3、運行管理松懈，現(xiàn)場管理人員沒有對作業(yè)過程中違規(guī)情況進行檢查、監(jiān)督和制止，現(xiàn)場管理存在“低、老、壞”是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格。對于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒有開展相應(yīng)的危險識別和風(fēng)險評價，以及現(xiàn)場危險部位缺乏相應(yīng)的安全警示標(biāo)識。同時對習(xí)慣性違章沒有引起足夠的重視，安全監(jiān)督檢查、考核不嚴(yán)格，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，儀化長絲生產(chǎn)中心長絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號位將卷繞頭蓋板推起進行清理廢油污絲作業(yè)，在清理過程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節(jié)完全離斷。事故原因：

1、當(dāng)事人童輝安全意識薄弱，自我保護意識不強。童某在清理卷繞機廢絲時，沒有對卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進行確認(rèn)，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全教育培訓(xùn)不到位。童輝到卷繞崗位時間不長，操作經(jīng)驗少，裝臵針對性的安全操作技能培訓(xùn)不全面，童某對卷繞頭構(gòu)造及相關(guān)操作知識要求了解不全面，是事故發(fā)生的間接原因。

3、安全操作規(guī)程不完善。在《長絲卷繞崗位作業(yè)指導(dǎo)書》中無清理卷繞頭廢絲作業(yè)內(nèi)容，且在相關(guān)HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場安全管理人員對作業(yè)過程中存在問題的檢查、監(jiān)督力度不夠，是事故發(fā)生的原因之一。

三、灼 燙

2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應(yīng)器至預(yù)縮聚反應(yīng)器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現(xiàn)第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對管道內(nèi)有無物料進行確認(rèn)，也未采取防護措施，就直接用螺絲刀捅開閥門口堵塞的酯化物，管道內(nèi)殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：

1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過程中，關(guān)閉了酯化反應(yīng)器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業(yè)時卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。

2、職工劉某某安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，未做到先確認(rèn)安全無誤后再進行作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。

3、操作人員在處理管線閥門堵塞的過程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護面罩、石棉手套等勞動保護用品，是事故發(fā)生的重要原因。

2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產(chǎn)裝臵1#反應(yīng)釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴(yán)重，進而發(fā)現(xiàn)冷凝器水量不夠，即打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。

1、操作工李某某安全意識淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴(yán)重時，應(yīng)將反應(yīng)釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進入冷凝器上部，殼層內(nèi)的水迅速汽化，瞬間產(chǎn)生較高壓力，導(dǎo)致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，生產(chǎn)準(zhǔn)備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應(yīng)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、化工裝臵安全生產(chǎn)責(zé)任制未能真正落實到位，現(xiàn)場安全管理不夠，當(dāng)班職工未能正確佩戴勞動保護用品，對公司有關(guān)部門及上級檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動防護用品的老毛病臵若罔聞、熟視無睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。

2005年12月13日9:30，儀化長絲生產(chǎn)中心二裝臵值班長張某進行熔體過濾器81F01熔體排放操作時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：

1、過濾器切換過程中，閥門內(nèi)漏產(chǎn)生降解物和熔體殘渣，在排放的過程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當(dāng)閥門開大時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員張某自我防范意識能力不強，對熔體降解后的壓力危害估計不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、長絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認(rèn)識不足，也是事故發(fā)生的間接原因。

2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵定期作業(yè)班聚合操作工陳某某在進行13P02.B塔釜泵進口過濾器清洗作業(yè)，由于過濾器排盡管線堵塞，拱形過濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過濾器頂蓋時過濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導(dǎo)致左大腿上側(cè)部分淺表層被燙傷。事故原因：

1、設(shè)備定期作業(yè)未按作業(yè)指導(dǎo)書要求執(zhí)行，降溫時間短，溫度未降到位。過濾器排盡管線堵塞，導(dǎo)致過濾器拱形頂蓋內(nèi)高溫乙二醇無法排出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員對排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護意識不強，同時現(xiàn)場作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因。

3、現(xiàn)場應(yīng)急救護不到位，進行應(yīng)急救護時用水冷卻燙傷部位時間太短，加深了局部燙傷的程度。

四、摔傷事故

2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵動力崗位甲班操作工馮某某騎電動自行車到現(xiàn)場巡檢時，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導(dǎo)致右腳踝關(guān)節(jié)處錯位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護安全意識不強，車輛打滑傾倒是事故發(fā)生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發(fā)生的間接原因。

第四篇：典型事故案例

一、東北煉化工程公司丙烯腈裝置中毒死亡事故

2008年11月6日，東北煉油工程公司，撫順工程建設(shè)第四分公司，儀表車間一名儀表維修工，在撫順石化腈綸廠，丙烯腈裝置現(xiàn)場處理故障過程中發(fā)生中毒死亡事故，現(xiàn)將事故情況進行通報。

一、事故單位概況

撫順工程建設(shè)公司第四分公司儀表車間，負(fù)責(zé)撫順石化公司腈綸廠的儀表維護，下屬分析儀表班組，共有6名職工，事發(fā)當(dāng)日出勤人員為趙某和李某。當(dāng)班人員李某在10:00—11:00左右，到儀表車間四樓會議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報銷票據(jù)。

二、撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹

丙烯腈裝置采用BP公司專利技術(shù)，以丙烯腈、氨和壓縮空氣為原料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)品純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由中石化蘭州設(shè)計院設(shè)計，1900年11月投產(chǎn)。原設(shè)計年產(chǎn)丙烯腈5萬噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)規(guī)模為9.2萬噸/年。

三、事故經(jīng)過 1、2008年11月6日，10時05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間，崗位操工關(guān)某發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計儀表測量值不準(zhǔn)，打電話向儀表維修人員報修，儀表維修工趙某接到電話后，于10時20分到現(xiàn)場查看情況。2、13時13分，丙烯腈車間崗位人員陳某，在巡檢時發(fā)現(xiàn)，趙某面向下倒在合成泵房AA-1202PH計儀表柜內(nèi)，立即報告廠生產(chǎn)調(diào)度室，撥打120急救中心進行救護，對事故現(xiàn)場進行警戒封閉，撫順市第三醫(yī)院救治及時趕到，經(jīng)搶救無效于14時30分左右死亡。

四、事故傷亡情況

死亡一人。趙某，大專學(xué)歷，26歲，男，2003年進撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車間，儀表維修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

趙某作業(yè)之前未對所作業(yè)檢修，進行危險評估和預(yù)想分析，未辦理設(shè)備檢修票證手續(xù)，未佩戴勞動防護用品，嚴(yán)重違章操作、長時間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

事故后，調(diào)取事發(fā)當(dāng)天的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對事故當(dāng)日有關(guān)人員進行詢問調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙某在10時20分對AA-1202PH計儀表進行處理時，導(dǎo)致物料泄漏，瞬時局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。

氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特點，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進入人體。吸入致死濃度：150mg/m3(30分鐘)、200mg/m3（10分鐘），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、趙某違章作業(yè)。趙某接到報修電話后，未與儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨一人、無人監(jiān)護、未攜帶防毒面具、未開工作票，對合成泵房AA-1202PH計儀表進行檢查處理，造成中毒后無人救援。

2、作業(yè)單位對合成泵房內(nèi)AA-1202PH計儀表檢修作業(yè)危害識別不全面，沒有意識到該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險。

3、AA-1202PH計儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚集排不出去，存在安全隱患。

二、檢修電焊機觸電死亡安全事故

1、事故經(jīng)過

2002年05月17日，某電廠檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380V直流焊機。電焊機修后進行通電試驗良好，并將電焊機開關(guān)斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風(fēng)險分析確認(rèn)，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認(rèn)電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級違章作業(yè)是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監(jiān)督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗、憑資歷違章作業(yè)。

（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識不足，存在輕安全重經(jīng)營的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加強對現(xiàn)場工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

3（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。（4）加強職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識，讓職工切實從思想上認(rèn)識作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時制度”，建立個人安全生產(chǎn)檔案，對不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領(lǐng)導(dǎo)要確實提高對電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的認(rèn)識，加大對電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動保護，加強現(xiàn)場安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動的安全生產(chǎn)局面。

三、不用安全電壓 行燈漏電傷人

1、事故經(jīng)過

1、某廠正在大修。要為6噸汽水鍋爐的爐膛本體更換保溫磚。檢修班工人先將爐內(nèi)清灰噴水，然后進入爐膛。因爐膛內(nèi)太黑，班長韓某讓李某去找電工拉行燈。

2、因電工都出去干活了，李某沒有找到電工，便回班拉來了行燈，準(zhǔn)備自己把燈接上。李某拉下電源箱刀閘，將行燈線接到380伏空氣開關(guān)刀閘下，韓某沒有過問便拖燈線將行燈交給爐內(nèi)的趙某。

3、趙某與另一工人劉某在爐膛清理保溫磚，一次趙某手持行燈準(zhǔn)備換一個位置掛燈時，忽然觸電被擊倒，劉某大聲呼救，當(dāng)韓某拉下電源刀閘時，趙某已經(jīng)死亡。

二、事故原因

非電工的李某違章將行燈接在380伏高壓電刀閘開關(guān)上，班長韓某發(fā)現(xiàn)卻沒有進行過問和制止。

因爐膛剛噴了水，在狹窄潮濕的情況下，行燈頭把線有破損漏電，而趙某手套、工作服和鞋也都處于潮濕狀態(tài)，導(dǎo)致手握漏電把線觸電的事故發(fā)生。

三、防范措施

1、使用行燈必須按照規(guī)定采用36伏安全電壓，行燈接線應(yīng)安裝安全電壓變壓器。在金屬容器內(nèi)和特別潮濕的地方作業(yè)安全電壓不能超過12伏。各種電源線使用前應(yīng)該做好檢查，避免有破損裸露的情況。

2、非電器工作人員嚴(yán)禁進行電氣接線作業(yè)，在爐膛內(nèi)等狹窄的特殊環(huán)境下作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人要事先做好安全防范措施并設(shè)立監(jiān)護人。

四、機械行業(yè)典型事故案例分析

盡管國家和企業(yè)對安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。要想降低機械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對事故發(fā)生的原因能有一個更深的認(rèn)識；能吸取這些事故案例的經(jīng)驗教訓(xùn)；得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。

一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根

違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實際操作中，有的人為圖一時方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置；更有一些職工，工作起來，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。

2001年5月18日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時，遇到節(jié)疤，木板抖動，李某疏忽，因這臺刨床的刨刀沒有安全防護裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個手指被刨掉。在一年前，就為了解決無安全防護裝置這一隱患，專門購置了一套防護裝置，但裝上用了一段時間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。

2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機進行烘干 作業(yè)。5時40分朱某在向烘干機放料時，被旋轉(zhuǎn)的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關(guān)閉電源，使設(shè)備停轉(zhuǎn)，才使朱某脫險。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機馬達(dá)和傳動裝置的防護罩在上一班檢修作業(yè)后沒有及時罩上而引起的。以上兩個事故都是由人的不安全行為違 6 章作業(yè)，機械的不安全狀態(tài)失去了應(yīng)有的安全防護裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝置都是為了保護操作者生命安全和健康而設(shè)置的。機械裝置的危險區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關(guān)老虎的“鐵籠”。當(dāng)你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時會傷害我們的身體。

二、危險作業(yè)不當(dāng)心，用手操作招厄運

一些機械作業(yè)的危險性是很大的，但一些使用這些機械的人員，對此并不重視，尤其是工作時間長了，更不把危險當(dāng)回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結(jié)果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個案例，就是因為不把危險當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進行廢料粉碎。塑料粉碎機的人料口是非常危險的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴(yán)禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無所謂。但這次，厄運降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機的入料口，手指就給削掉了。

手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過血的手寫成的。我們千萬不要再冒失用手的危險去驗證它的正確性。愛護自己的雙手就是愛護自己的生命。

三、習(xí)慣不能成自然，休息也得想安全

我們在工作中，可能會經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習(xí)慣

做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習(xí)慣行為，有時會造成終生?的后悔，甚至是付出生命的代價。下面這些行為你有過嗎?在有危 7 險的地方休息；忽視安全標(biāo)志的提示而我行我素；高處作業(yè)不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個案例就是休息時的不安全行為引起的傷害事故。

2001年8月17日下午，河北某機械廠職工李某正在對行車起重機進行檢修，因為天氣熱，李某有點發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結(jié)果另一名檢修人員開動行車，李某沒注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結(jié)果造成嚴(yán)重摔傷。

時時注意安全，處處預(yù)防事故。麻痹大意只會招來傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時候，還是在暫時空閑，想休息的時候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。

四、環(huán)境狹小藏兇險，沒有措施惹禍端

在機械作業(yè)中，各種機械設(shè)備都有一定的安全作業(yè)空間，機械設(shè)備之間安置不能太過緊密，否則，在一臺機械工作時，其危險的工件等物會對臨近的機械操作人員造成傷害。

1998年5月19日，江蘇省一個體機械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個僅9平米的車間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺機床的間距僅0．6米，當(dāng)鄭某在加工一件長度為1．85米的六角鋼棒時，因為該棒伸出車床長度較大，在高速旋轉(zhuǎn)下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車后，張某的頭部已被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當(dāng)場死亡。

上面這個例子就是因為作業(yè)環(huán)境狹小，進行特殊工件加工時，沒有專門的安全措施和防護裝置而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。

五、旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉

不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場所，我們不能像在平時休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。有時我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機械時，也不會想到這樣不對，但是操作旋轉(zhuǎn)機械最忌戴手套。因為戴手套而引發(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陜西一煤機廠職工小吳正在搖臂鉆床上進行鉆孔作業(yè)。測量零件時，小吳沒有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動工件，這時，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。

從上面的例子我們應(yīng)該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時，紗巾的末端嵌人平時沒有注意的梳毛機軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機上，雖立即停機，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉(zhuǎn)機械時一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作為安全活動資料，各單位組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，增強安全生產(chǎn)意識，在工作中自覺遵守安全規(guī)章制度，避免違章現(xiàn)象發(fā)生。

第五篇：典型事故案例

部分典型事故案例匯編

安全監(jiān)督與生產(chǎn)部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成檢修人員在電除塵內(nèi)觸電死亡事故

1．事故經(jīng)過

2003年5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當(dāng)一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。2．事故原因（1）、運行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。（2）、檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。（3）、運行班長在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。3．防范措施

（1）緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護制度。

（2）對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。（3）、對職工加強 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報。

二、檢修人員誤上帶電間隔造成燒傷事故 1．事故經(jīng)過

1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110KV開關(guān)?三角機構(gòu)箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關(guān)對人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。同時由于110KV母聯(lián)開關(guān)拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。

事故前#1機組計劃小修，#2機組運行，負(fù)荷50MW，110KV固定雙母運行，＃1100為母聯(lián)開關(guān)，#0廠高變在北母運行供6KVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。

6月1日11時，電氣分場在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進行＃1101開關(guān)小修。王某站在相鄰的渭棗開關(guān)機構(gòu)箱支持臺上向＃1101開關(guān)上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關(guān)?三角機構(gòu)箱?處，開關(guān)放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。

渭棗開關(guān)放電后，渭棗開關(guān)、#1102開關(guān)、渭董開關(guān)跳閘，母差動作，＃1100開關(guān)拒動（原因為保險壓接不良），引起110KV南北母失壓。此時#2機負(fù)荷由50MW下降，經(jīng)#2廠高變帶6KVⅡ段母線運行，運行人員按停機習(xí)慣，將#0廠高變低壓側(cè)#620開關(guān)合上（由于北母失壓，#0廠高變無電），斷開#622開關(guān)，造成廠用電全停，#2機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。

11時26分，經(jīng)渭董線向110KV送電，恢復(fù)廠用電。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。13時53分，#2機與系統(tǒng)并網(wǎng)。

2.事故原因

（1）工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構(gòu)箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護人的情況下，本應(yīng)監(jiān)護好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護作用，安全意識太淡薄。

（2）工作票執(zhí)行過程中的嚴(yán)重不到位。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運行也未作。對于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒起到審核作用。在發(fā)工作票過程中，運行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進行。

（3）1100開關(guān)拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發(fā)生甩負(fù)荷。運行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。

3.防范措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。

（2）提高運行人員事故應(yīng)變能力。做好平時的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

（3）對于主要保護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。

三、運行人員擅自處理缺陷發(fā)生墜落造成重傷事故 1．事故經(jīng)過

2003年11月21日22時45分，江西分公司南昌發(fā)電廠#5龍門抓斗機(以下簡稱龍抓)在卸煤時，突然失去供電。司機章X隨 即將此情況告知燃運副班長沈XX，沈XX便趕到距地面4米高的#5龍抓集電架平臺上處理缺陷，5分鐘后電源恢復(fù)，龍抓司機繼續(xù)卸煤。

23時10分，龍抓電源再次中斷；23時12分，沈XX又一次來到#5龍抓集電架平臺上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動，于是站在該平臺上用左手托起南集電架接通電源，同時通知司機卸完煤后，將大車開往停車處；23時15分，在大車行駛過程中，沈XX為躲避未清除的原滑線支架，從集電架平臺處墜落。班組人員得知后，立即組織人員將其送往醫(yī)院就治。

25日11時至16時，醫(yī)院對沈XX進行了手術(shù)，確診為胸椎骨第7、8、9、10節(jié)損傷、第1l節(jié)骨折，且有一片碎骨擠壓神經(jīng)，導(dǎo)致部分神經(jīng)受損。

2．事故原因

（1）超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷。根據(jù)規(guī)定，沈XX得知龍抓存在缺陷后，應(yīng)立即通知檢修人員進行處理，但是，沈XX卻違反規(guī)定，超職責(zé)范圍擅自處理設(shè)備缺陷。

（2）違反工作票制度，無票作業(yè)。按規(guī)程要求，在生產(chǎn)現(xiàn)場進行檢修工作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守工作票制度。但事故責(zé)任人沒有履行工作票手續(xù)，無票、無監(jiān)護人、無安全措施工作。

（3）高空作業(yè)不系安全帶。按要求，在沒有采取其它安全措施的情況下，在高度超過1．5米的平臺上作業(yè)時，必須使用安全帶。事故責(zé)任人在離地面4米高、且無安全護欄的集電架平臺上作業(yè)，沒有按要求使用安全帶。

（4）在設(shè)備運行當(dāng)中處理缺陷。規(guī)程規(guī)定，運煤機在運行當(dāng)中，不準(zhǔn)人員

上下和進行維護工作，但事故責(zé)任人違反規(guī)定，在龍抓卸煤及行走當(dāng)中，用手拖住集電架給龍抓供電。

（5）新滑線投運后，舊滑線支架未及時拆除。滑線改造工作結(jié)束后，舊滑線支架應(yīng)及時拆除，新設(shè)備才能投入運行，但舊的滑線支架尚未拆除，#5龍抓就開始使用。

（6）集電架平臺無安全護欄。按要求，生產(chǎn)場所的升降口、樓梯、平臺必須裝設(shè)不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護板，但#5龍抓集電架平臺無安全護欄。

由于存在以上種種問題，沈XX從4米高的集電架平臺墜落。此外，沈XX還違反安全規(guī)程，接觸帶電設(shè)備沒有穿絕緣鞋和戴絕緣手套。

3．暴露問題

（1）各級安全生產(chǎn)第一責(zé)任人和安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人工作不到位。在整個事故過程中，事故責(zé)任人身為班組安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全意識淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠安全監(jiān)督不力，考核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)不牢。

（2）制度不健全，修訂不及時，工作人員職責(zé)不清。事故責(zé)任人作為燃運副班長，對運行人員的工作職責(zé)不清楚，超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責(zé)任制多年沒有修訂。

（3）對設(shè)備缺陷疏于管理，現(xiàn)場安全狀況極差，無法滿足正常生產(chǎn)需要。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強行使用，且沒有引起足夠的重視；集電架平臺無安全護欄，屬典型的裝臵性違章。

（4）安全培訓(xùn)工作存在較大差距，職工自我防護能力差；班組安全活動流于形式，且沒有針對性。

（5）沒有嚴(yán)格遵守集團公司的事故報告制度。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠沒有及時將事故情況向集團公司生產(chǎn)調(diào)度室和安全生產(chǎn)職能部門報告。

4．防范措施

（1）南昌發(fā)電廠要針對這起事故暴露的問題，舉一反三，認(rèn)真查找安全工作中存在的問題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實情況，并在全廠范圍內(nèi)廣泛深入地開展反違章活動。對設(shè)備缺陷和裝臵性違章進行一次徹底的治理，堅決杜絕各類違章行為，確保人身和設(shè)備的安全。

（2）江西分公司要認(rèn)真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問題。強化安全基礎(chǔ)管理工作；認(rèn)真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設(shè)備狀況、人員素質(zhì)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。

（3）當(dāng)前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責(zé)任落實，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，認(rèn)真落實各項安全措施，確保各項工作安全、有序地進行。

（4）集團公司所屬各單位對這起事故要引以為戒，加大反習(xí)慣性違章的工作力度，加強各項安全措施的落實，杜絕類似 事故的發(fā)生；加強班組管理，實現(xiàn)安全生產(chǎn)管理重心下沉，認(rèn)真開展危險點分析和預(yù)控工作，確保各項安全生產(chǎn)指標(biāo)的完成。

四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經(jīng)過

2006年10月18日上午9時30分，汽機分公司起重班班長王XX按照分公

司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓(xùn)中心楊XX、李XX搬運萬能試驗機，參加作業(yè)人員總共6人。

9時40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達(dá)新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個房間處（事故發(fā)生地點，房間南北向，窗戶在南側(cè)），此時制粉分公司叉車已將萬能試驗機（長約0.72米、寬約0.57米、高約2.06米、重約1.2噸）運至新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個房間窗臺上靠里側(cè)一些位臵，萬能試驗機處于直立位臵。當(dāng)時現(xiàn)場環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺標(biāo)高降低，窗臺外側(cè)距地面高度0.87米、內(nèi)側(cè)距地面高度0.18米，窗臺長約1.7米、寬約0.5米、窗臺外西側(cè)有一堆碎磚塊?（詳見圖片）。此時6人共同將萬能試驗機從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺上，東側(cè)一塊木板長約1.5米、寬約0.11米、厚約0.05米，西側(cè)一塊木板長約2米、寬約0.11米、厚約0.05米，尾部分兩處用磚塊墊起進行找平。然后用叉車齒將萬能試驗機緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時萬能試驗機機座南側(cè)邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車伸入萬能試驗機底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)），將液壓升降車升起約150mm后，楊XX將西側(cè)木板抽出。

10點20分，6人開始使用液壓升降車?yán)瓌印⑺桨徇\萬能試驗機，此時鄭志在北側(cè)拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側(cè)扶萬能試驗機，楊XX在西側(cè)北面、張XX在西側(cè)南面扶萬能試驗機，李XX在西側(cè)一旁觀看，萬能試驗機在移動中，先向北側(cè)傾斜一下，鄭XX見狀立即停止拉車，但萬能試驗機由北向西南、向南弧線晃動傾翻（見示意圖）。萬能試驗機在向西南傾倒的過程中頂部蹭了汽機分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。汽機分公司起重班李XX見狀立即聯(lián)系救護車，約10點30分左右救護車趕到現(xiàn)場后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。

經(jīng)檢查張XX（傷者）左側(cè)后肩胛骨、左側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側(cè)肺部受擠腫起，后轉(zhuǎn)到沈陽醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無效死亡。

2．事故原因 直接原因

（1）液壓升降車前部與萬能試驗機底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)）前端接觸面積小，沒有全部落實就盲目拖動液壓升降車，產(chǎn)生晃動，從而使萬能試驗機底部右前方（西南角）與液壓升降車接觸面脫開落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。

（2）萬能試驗機在移動中處于直立位臵，物件高度為2.06米，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。

根本原因

（1）作業(yè)人員安全意識淡薄，自我防護意識差，對危險缺乏識別和控制能力，沒有把?四不傷害?落到實處。

（2）工作組沒有對工作場所認(rèn)真勘察，沒有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時躲閃不便。

（3）生產(chǎn)現(xiàn)場以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個單位配合的工作中，主體單位沒有指定工作負(fù)責(zé)人，使其工作中沒有針對作業(yè)實際情況進行危險點分析，沒有采取安全防護措施，作業(yè)人員冒險作業(yè)。

3、暴露問題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，管理人員只注重日常檢修維護工作，不注重日常檢修維護工

作以外的安全生產(chǎn)管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，各級管理人員沒有認(rèn)真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。在搬運大件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查。

（3）組織工作不到位，焊訓(xùn)中心對搬家工作不重視，開工前未進行組織分工和采取必要措施，對作業(yè)失去有效管理；汽機專業(yè)分公司在派出配合人員時，沒有詳細(xì)了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術(shù)要求，在安全管理上存在漏洞。

（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程進行作業(yè)，沒有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進行危險點分析，未采取相應(yīng)防防范措施。

（5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過程中未能預(yù)見物件重心高、有傾翻傷人的危險性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。

4．防范措施

（1）各單位要認(rèn)真做好集團公司安全理念的學(xué)習(xí)，確保每一名員工能夠在思想上深刻領(lǐng)會其深刻含義，自覺應(yīng)用安全理念來支配自己的行動。

（2）加強安全生產(chǎn)過程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)本單位的《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，確實把崗位責(zé)任制落實到實處，強化危險點分析工作，重點控制作業(yè)中的危險點，同時增加對外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風(fēng)險性。

（3）各單位加強安全生產(chǎn)管理工作，落實好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實可行的防范措施。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實情況。

（4）各單位組織開展安全生產(chǎn)專項整頓周活動，各單位針對常規(guī)安全工作存在的問題，聯(lián)系本單位工作實際，認(rèn)真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。

（5）加強安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展?兩會一活動?，進行規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理的學(xué)習(xí)；提高員工安全技能水平和對危險識別、控制能力。

五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過

2006年10月11日，赤峰分公司4人進行赤峰熱電四期擴建工程硫化風(fēng)機管道安裝，作業(yè)過程中吳XX（組長）負(fù)責(zé)在零米用繩子控制管件擺動方向，宋XX（焊工）負(fù)責(zé)操作卷揚機，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負(fù)責(zé)固定滑輪，滑輪固定在9米平臺吊裝口上方1.2米左右的鋼梁上，李XX和王XX一起在9米平臺吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷揚機操作人員（宋XX）進行卷揚機啟停操作，14時30分吊裝第一根（長約16米）到7.6米處固定好，17時40分進行第二根管件，吊到7.5米時管件與第一根管道發(fā)生碰撞造成鋼絲繩抖動，此時王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開，李XX低頭指揮起吊，當(dāng)卷揚機啟動后聽到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷揚機停止、回鉤，此時已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進行治療。

2．事故原因 直接原因

檢修工作人員手碰運行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。

根本原因

（1）作業(yè)人員自我保護意識差，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。

（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。

（3）項目部在改擴建項目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒有得到有效落實。

3、暴露問題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，項目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，項目部各級管理人員沒有認(rèn)真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查。

（3）項目部安全活動流于形式，沒有認(rèn)真落實公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動記錄中只有危險點分析，沒有防范措施，說明管理人員和班長對安全活動不重視，安全活動沒有起到應(yīng)有的作用。

（4）作業(yè)現(xiàn)場存在習(xí)慣性違章，工作人員沒有把?四不傷害?落到實處，工作負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員在沒有卷揚機操作證的情況下進行操作。在吊裝過程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進行聯(lián)系。

（5）班組對班前會、班后會不重視，沒有認(rèn)真執(zhí)行公司制定的班組管理標(biāo)準(zhǔn)，班長和工作負(fù)責(zé)人在開工時都沒有交代當(dāng)天工作的危險點和防范措施，致使工作人員不清楚當(dāng)天作業(yè)的安全注意事項。

（6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒有按要求進行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。

4．防范措施

（1）繼續(xù)開展集團公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會其深刻含義。

（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對兩會一活動，重新學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動中認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定防范措施，在班前會上，班長必須把當(dāng)天工作的危險點和防范措施說細(xì)說全。

（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《管理人員上崗到位管理貴定》，加強現(xiàn)場的監(jiān)督力度。

（4）組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《習(xí)慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識。

（5）加強對特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強技術(shù)培訓(xùn)力度。

第二部分 誤操作事故篇

一、運行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過

2004年4月6日，某發(fā)電廠進行220kV倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。4月6日按照保護改造作業(yè)進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二

乙線操作，進行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產(chǎn)調(diào)度會后，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項工作的注意事項和重點要求，向現(xiàn)場操作人員進行了詳細(xì)傳達(dá)和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護人，從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護把關(guān)。

6日09時05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線4004開關(guān)測保護相位工作進行準(zhǔn)備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相液壓機構(gòu)泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關(guān)進行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相仍泄壓；10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調(diào)匯報母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報并請示調(diào)度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時58分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報；13時30分，檢修將母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，此時開關(guān)液壓機構(gòu)及參數(shù)正常；13時32分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打?√?號，此時網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機構(gòu)油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯(lián)4000開關(guān)南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關(guān)向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監(jiān)護人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、春二甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、1號機發(fā)變組4011開關(guān)、#1高備變4019開關(guān)跳閘。運行的#1機組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。

事故發(fā)生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時46分，#1機組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運行方式。

2．原因分析

（1）監(jiān)護人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應(yīng)檢查無誤后做一個?√?記號…。和第24條 操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報告，弄清問題后，再進行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝臵。

（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細(xì)則》25條反

措2.3規(guī)定?到現(xiàn)場實際操作時要認(rèn)真核對設(shè)備命名編號，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無誤后在監(jiān)護人監(jiān)護下進行操作，執(zhí)行完畢該項打‘√’?。操作?漏項?直接造成事故。

（3）大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運行人員?三番五次?地中止操作來處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。

（4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進行遠(yuǎn)方操作，遠(yuǎn)方電動合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。

（5）管理上存在著不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位。?兩票三制?、?操作監(jiān)護制?落實的不到位，流于形式。

（6）運行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細(xì)、不實，對《安規(guī)》、《運規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。

（7）危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒有引起足夠的重視。

3、防范措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴(yán)把安全關(guān)

（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、?六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規(guī)定；

（3）加強安全教育，增強責(zé)任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；

（4）取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝臵的維護和管理，保持狀態(tài)完好。

（5）開展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。

（6）加強檢修管理，提高檢修和維護質(zhì)量，制定設(shè)備專項整治實施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對SW2—220W開關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運行的可靠性和穩(wěn)定性，給運行工作創(chuàng)造一個好的工作環(huán)境。

（7）貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀(jì)活動，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時。以反習(xí)慣性違章為重點，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護制度，加強對執(zhí)行和落實情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。

（8）加大反習(xí)慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)

控、可控、在控。

（9）切實開展好?大型操作評價?和?運行操作無差錯競賽?活動，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實實在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時制止和糾正習(xí)慣性違章行為。

二、撫順發(fā)電公司運行人員帶地線合開關(guān)誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運行方式及當(dāng)日工作（1）運行方式

第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運行，母聯(lián)南600開關(guān)在開位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；7號機在10.5KV第一母線室（東西母線）東母線運行，母聯(lián)200開關(guān)開路備用，母聯(lián)203、204刀閘合入，西母線備用；10.5KV第二母線室（南北母線）雙母線運行，母聯(lián)300東開關(guān)在合位。

（2）當(dāng)日工作

1號聯(lián)絡(luò)變停電（更換動力直流電纜）。

2006年7月31日，10.5KV第二母線室動力直流接地。檢修排查確定為1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動力直流電纜接地，需要更換動力直流電纜。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務(wù)：更換1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動力直流電纜，電氣運行人員于10時10分將1號聯(lián)絡(luò)變停電布保，掛三組接地線（1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)與母線刀閘間一組、1號聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處一組、1號聯(lián)絡(luò)變電壓互感器一次一組）。

2、事故經(jīng)過

2006年8月1日11時00分，二配班長（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號聯(lián)絡(luò)變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進行操作?。

12時30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？?李XX問：?我們操作??？?此時雙方均沒有確認(rèn)和復(fù)誦。

12時45分，周XX詢問值長陳XX，得知第二變電所唱票已結(jié)束，同時值長陳XX向周XX下令1號聯(lián)絡(luò)變可以拆除保安措施，專工王XX與周XX帶領(lǐng)監(jiān)護人牛XX、操作人劉XX進行操作。當(dāng)走到1號聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處附近時，聽見1號聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處放炮（經(jīng)檢查接地線有一相燒斷）。周XX用對講機聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號聯(lián)絡(luò)變663開關(guān)合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號聯(lián)絡(luò)變第二變所側(cè)663東刀閘在合位，663開關(guān)合上送電后，差動保護動作，開關(guān)跳閘。

3．原因分析

（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。作為主值班員，負(fù)責(zé)第二變電所主要工作，在值班長打電話說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？。?李XX理解為讓第二變所值班人員進行操作，同時沒有認(rèn)真執(zhí)行復(fù)誦制。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長令，開會研究，通知二配××?不規(guī)范，同時漏寫?得二配值班負(fù)責(zé)人××通知，1號聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒有盡到監(jiān)護人審票的職責(zé)。執(zhí)行操作票過程中，監(jiān)護人李XX沒有在操作票上，每操作完一項，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時，仍沒有引起李XX的重視。李XX反而說：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開關(guān)的操作指令。是導(dǎo)致此次誤操作的主要原因。

（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責(zé)。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時，也沒有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯誤操作指令將663開關(guān)合上。是導(dǎo)致此次誤操作的直接原因。

（3）值班長周XX沒有審查第二變電所操作票，未盡到值班長的工作職責(zé)。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時，缺乏工作嚴(yán)肅性，沒有嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度。同時沒有要求第二變電所主值班員李XX進行復(fù)誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個重要原因。

（4）發(fā)電二部專工王XX沒有認(rèn)真對待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場進行監(jiān)護，但沒有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報制度的要求進行監(jiān)督、監(jiān)護、檢查，沒有做到及時糾正此次操作中存在的問題。同時沒有起到第三監(jiān)護人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個原因。

（5）值長陳XX沒有認(rèn)真對待此次操作，沒有正確履行值長的工作職責(zé)，在此次操作過程中沒有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。在二配值班長周XX沒有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時進行批準(zhǔn)操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個原因。

4．暴露問題

（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，各級管理人員對安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實。在運行工作管理上沒有真正做到操作前聯(lián)系工作時，嚴(yán)格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度及在審核批準(zhǔn)操作票方面認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度。聯(lián)系匯報制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經(jīng)當(dāng)班主值班員審核后，可以通過電話向二配班長××匯報后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過電話向值長××唱票（即逐條匯報操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。

（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、值班員（操作人）張XX責(zé)任心不強、安全意識淡薄。沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。

（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX審票不認(rèn)真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級審批程序。

（4）值班長周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動情況（掛地線）未及時通知第二變所值班人員，沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。

（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、二配（主控室）值班長周XX對操作票把關(guān)不嚴(yán)。

5．防范措施

（1）要求各單位加強運行管理，特別要加強220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運行工作的管理，加強?兩票三制?，認(rèn)真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護制度。

（2）各單位要開展自查、自糾活動，對填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進行認(rèn)真檢查，對存在的問題通報并限期進行改正。各單位于8月30日前將自查情況報分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。

（3）要求各單位完善現(xiàn)場模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴(yán)格執(zhí)行模擬表演、?四對照?、復(fù)誦制、監(jiān)護制。

（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補充規(guī)定》，對運行聯(lián)系匯報制度進行修訂，不允許通過電話唱票和代簽字，必須當(dāng)面審核、批準(zhǔn)操作票。

三、通遼發(fā)電總廠1號主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過

事故前追溯：2006年11月06日02時05分發(fā)現(xiàn)1號爐省煤器東側(cè)漏泄。請求D檢，得到批復(fù)后，07日12時47分發(fā)電機與系統(tǒng)解列，11月08日11時00分D檢結(jié)束。

2006年11月9日1號機組準(zhǔn)備起機。06時1號鍋爐點火。

08時50分汽輪機沖轉(zhuǎn)。機組參數(shù)正常。

09時00分1號發(fā)電機開始升壓，合上MK開關(guān)，合上DL3、DL4開關(guān)，定子電壓15.75kv，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。

09時05分投入同期裝臵直流保險器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動，投入同期開關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機投入同期允許，進行并網(wǎng)操作。監(jiān)護人唱票?按下1號發(fā)電機組自動準(zhǔn)同期啟動QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標(biāo)點在操作端界面驅(qū)動級操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護人沒有確認(rèn)，操作人和監(jiān)護人都沒覺出錯誤，又將光標(biāo)點在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動級操作?合?按鈕上是2201開關(guān)傳動試驗用的，2201開關(guān)合閘立即跳開。

同時，MK、DL3、DL4開關(guān)跳閘，1號主變本體壓力釋放閥噴油，值長命令停止起機操作。

保護動作情況：主變差動速斷、發(fā)變組差動速斷、主變比率差動、主變工頻比率差動、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機過流I段保護動作，1、2號機故障錄波器、網(wǎng)控1-4號錄波器啟動。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時09分1號發(fā)電機組整體啟動并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負(fù)荷200MW，主變壓器和機組各項參數(shù)正常。

設(shè)備損壞情況：1號主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴(yán)重變形需返廠修復(fù)。事故停止機組運行388小時，少發(fā)電量7760萬千瓦時，少供電量萬7489億千瓦時。無其他設(shè)備損壞。

在1號主變故障的同時，2號機組跳閘，主變比率差動、發(fā)變組比率差動保護動作。其間鍋爐1---4號撈碎渣機，3號除塵泵，6號空壓機跳閘，機側(cè)EH循環(huán)泵、2號內(nèi)冷水泵、1、2號給水泵油泵、油凈化器、1號軸抽風(fēng)機、泥漿泵跳閘。判斷保護誤動作后，10時57分2號發(fā)電機與系統(tǒng)并列。

2．事故原因 直接原因：

（1）運行人員在操作端界面上操作錯誤，在使用自動準(zhǔn)同期裝臵并網(wǎng)時，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號發(fā)電機組自動準(zhǔn)同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號?后，應(yīng)操作?1號發(fā)電機組自動準(zhǔn)同期啟動QA按鈕?，實際按下的是2201開關(guān)合閘按鈕，并且確認(rèn)執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。

（2）同期檢定繼電器TJJ接點絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)，絕緣阻值為1.2 MΩ。能夠?qū)ê祥l回路，當(dāng)有合閘電源時能夠使合閘接觸器充分勵磁，去合上2201開關(guān)，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴大的主要原因。

根本原因：

（1）操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行操作監(jiān)護制，操作人在操作端界面上將光標(biāo)指到要操作的位臵，沒有經(jīng)過監(jiān)護人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護制不認(rèn)真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅決。沒有按集團公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運行管理。

（2）操作端界面設(shè)計不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯位臵造成誤操作。沒有做好通過完善技術(shù)措施來預(yù)防事故的工作。

（3）設(shè)備維護不夠，對于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時失去功能。

擴大原因：

（1）2201開關(guān)第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒，同期檢定繼電器TJJ的接點1.2 MΩ導(dǎo)通，當(dāng)按下?驅(qū)動級?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點接通，2201開關(guān)進行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵磁并保持。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開2201開關(guān)。在2201開關(guān)跳開之前，發(fā)電機被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點閉合，直到2201開關(guān)跳開。開關(guān)跳閘過程中，保護跳閘接點仍然在導(dǎo)通狀態(tài)，則TBJ1動作，其接點去啟動防跳繼電器TBJV，TBJV勵磁，其閉接點將合閘回路斷開，直到開關(guān)跳開發(fā)電機滅磁失壓相位擺開，使得TJJ接點斷開，TJJ接點的1.2 MΩ電阻使TBJV繼電器達(dá)不到動作電流值而失磁，其閉接點接通，HBJ再次勵磁，進行了第二次合閘。經(jīng)2次分合后，2201開關(guān)油壓下降，開關(guān)禁止操作了，待開關(guān)壓力正常之后，超過2秒DCS的合閘接點已經(jīng)返回斷開。

（2）2號發(fā)電機組跳閘原因

在2201開關(guān)非同期合閘后2號發(fā)電機組跳閘，經(jīng)與設(shè)備生產(chǎn)廠家共同分析，保護動作原因為1號機組非同期合閘時，引起2號主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進入差動保護動作區(qū)，導(dǎo)致2號發(fā)變組保護裝臵中主變比率差動保護、發(fā)變組比率差動保護動作跳閘。

2號發(fā)電機組繼電保護生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。3．暴露問題：

（1）各級管理人員對安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)不實，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護制不嚴(yán)格，平時發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對于制度的執(zhí)行力不強。

（2）值班員責(zé)任心不強，執(zhí)行操作不嚴(yán)肅。操作項執(zhí)行沒得到監(jiān)護人的明確指令，關(guān)鍵項操作沒有控制好節(jié)奏，鼠標(biāo)點擊過快，監(jiān)護人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應(yīng)不過來，實際上失去監(jiān)護的作用。

（3）對電氣二次回路學(xué)習(xí)掌握不透，對操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。

（4）機組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。

4、防范措施：

（1）全員進行安全活動，討論此次事故，吸取教訓(xùn)，組織對操作票制度學(xué)習(xí)和檢查，安全活動討論，深入現(xiàn)場檢查落實成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。

（2）針對值班員責(zé)任心不強，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)的現(xiàn)象，強化值班員責(zé)任心教育，通過對本次事故相關(guān)人員的處理，要全體人員進一步理解安全責(zé)任制的嚴(yán)肅性，通過嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴(yán)肅的現(xiàn)象。

（3）針對部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專業(yè)專工對重點電氣二次回路及跨專業(yè)的盲點進行講課。

（4）?驅(qū)動級?軟手操在同期操作畫面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅(qū)動級?軟手操，拉合閘試驗用硬手操完成，1號機已經(jīng)完成，其它機組C檢進行。

（5）將原有BT-1B同期檢定繼電器進行更換同型號的新繼電器，新增一塊DT-13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。在試驗室進行繼電器的動作值試驗，兩繼電器動作值應(yīng)相同。1號發(fā)變組已完成，其它機組C檢進行。

（6）機組檢修后應(yīng)進行假同期試驗，每次停機后要求對TJJ繼電器的接點進行檢查，從技術(shù)上檢驗同期裝臵及回路良好。

（7）機組啟停并網(wǎng)時單元人員多，除現(xiàn)場操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠(yuǎn)離控制盤2米以外。負(fù)責(zé)人：陳德新。

四、值班人員值班紀(jì)律松散造成誤操作機組跳閘事故 1．事故經(jīng)過

1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運行誤將運行中的#2發(fā)電機電壓互感器隔離開關(guān)拉開，造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機保護動作機組跳閘事故。該廠#

1、#2兩臺機組運行，調(diào)度令晚峰后停#1機做備用。20時31分，值長令：?#1發(fā)電機解列轉(zhuǎn)備用?。20時40分，#1機斷路器切開，發(fā)電機與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護人沒有對操作票余下的項目繼續(xù)進行操作，如斷開#1機出口隔離開關(guān)等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22時20分，班長令操作人、監(jiān)護人到#1發(fā)電機小間拉開#1發(fā)電機出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機小間，在沒有核對設(shè)備名稱、編號，也沒有進行唱票和復(fù)送的情況下，將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當(dāng)即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機組復(fù)合過流保護動作跳開發(fā)電機組出口及滅磁斷路器。23時經(jīng)對設(shè)備檢查無異常后將#2機并入系統(tǒng)。

2．事故原因

（1）生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認(rèn)識到電氣防誤閉鎖裝臵對安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認(rèn)識模糊。

（2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項操作未完全結(jié)束，無故隨意中止操作。運行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進行連續(xù)的拉開發(fā)電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個關(guān)口失去作用。

（3）勞動紀(jì)律渙散。電氣運行班長在#1機解列后沒有督促監(jiān)護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒有對操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。

（4）沒有嚴(yán)格執(zhí)行?四把關(guān)，四對照?制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護人、操作人沒有執(zhí)行?四對照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到#1發(fā)電機開關(guān)間隔進行操作，卻誤走到運行中的#2發(fā)電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯誤操作繼續(xù)進行，防止

本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。

（5）人員培訓(xùn)不到位，運行人員對于運行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發(fā)電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發(fā)電機跳閘。

3．防范措施

（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。

（2）加強勞動紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強工作責(zé)任心。各級管理部門要充分認(rèn)識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。

（3）嚴(yán)格履行監(jiān)護復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關(guān)的實際位臵（開關(guān)機構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時，認(rèn)真執(zhí)行?三核對?既：設(shè)備名稱、編號和位臵，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1發(fā)電機小間拉開#1發(fā)電機出口隔離開關(guān)，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發(fā)電機小間拉開#2發(fā)電機出口隔離開關(guān)，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發(fā)電機出口隔離開關(guān)，操作和監(jiān)護的兩人是個什么結(jié)局不難想象了。

五、撫順發(fā)電有限責(zé)任公司二號汽輪機高壓缸進水事故 1．事故經(jīng)過

2006年11月20日2時05分，運行人員發(fā)現(xiàn)2號鍋爐低溫省煤器漏泄，請示省調(diào)同意臨檢120小時。白班接班后開始正式滑停，10時56分汽輪機打閘，發(fā)電機與系統(tǒng)解列，當(dāng)時汽缸溫度為300℃，11時23分轉(zhuǎn)子靜止，由于盤車故障，于11時45分投入盤車運行，轉(zhuǎn)子晃動6.3道。由于省煤器漏泄，按照鍋爐規(guī)程要求保持給水泵運行，使鍋爐汽包保持在高水位狀態(tài)。12時50分，運行人員發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度降至163℃，同時發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸外下壁、高壓外缸下半內(nèi)外壁溫度均迅速下降，立即停止給水泵運行，開啟汽缸疏水門。高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度最終降至139℃后開始回升，高壓內(nèi)缸溫差最大達(dá)到142℃，高壓外缸溫差最大達(dá)到182℃，就地檢查盤車已脫開，多次投入盤車均跳閘，立即進行手動盤車。18時05分投入電動盤車成功，電流正常，轉(zhuǎn)子晃動9.5道，逐漸降至3.5道后于21時左右增加至6.5道，保持不變。

2．事故原因

通過對發(fā)生事件的相關(guān)參數(shù)以及運行人員的描述進行分析，認(rèn)為造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的直接原因是由于汽包滿水后，無人監(jiān)視汽包水位，使給水繼續(xù)進入主蒸汽管路，通過電動主閘門、高壓主汽門、高壓調(diào)速汽門進入高壓缸。造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的主要原因是機組停運后，對運行設(shè)備運行狀況的監(jiān)視疏于管理，管理人員對鍋爐側(cè)無人監(jiān)盤視而不見，汽機側(cè)雖然有人監(jiān)盤定期抄記錄，但對已經(jīng)發(fā)生的參數(shù)異常沒有判斷能力，也未進行匯報。造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的根本原因是撫順發(fā)電公司運行系統(tǒng)各級人員責(zé)任心不強、職責(zé)不清、管理不規(guī)范，部分人員技術(shù)素質(zhì)不高。

3．暴露問題

（1）運行管理存在漏洞，崗位職責(zé)不清，主要生產(chǎn)管理人員未發(fā)揮應(yīng)有的作用，對違反規(guī)定的現(xiàn)象視而不見，對停機后機組的維護檢查缺乏必要的約束手段。

（2）運行人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行運行規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，沒有按規(guī)程要求認(rèn)真對運行設(shè)備進行正常的監(jiān)視檢查。

（3）運行人員責(zé)任心不強，技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)低，對停機后設(shè)備參數(shù)的異常變化沒有引起足夠的判斷能力。

（4）在機組重大操作時運行各專業(yè)間溝通配合不到位，安排替班人員考慮不周密。

（5）現(xiàn)場事故音響預(yù)警和報警聲音沒有區(qū)別，設(shè)備管理存在缺陷。4．防范措施

（1）進一步明確各級生產(chǎn)管理人員的崗位職責(zé)，要做到真正地上崗到位，盡職盡責(zé)。

（2）加強技術(shù)培訓(xùn)和崗位練兵，從最基本的現(xiàn)場運行應(yīng)知應(yīng)會著手，盡快提高運行人員的整體綜合素質(zhì)和調(diào)整處理應(yīng)變能力。

（3）樹立?規(guī)程是法?的運行觀念，加強對運行規(guī)程執(zhí)行方面的監(jiān)督、檢查與考核力度。

（4）值長要充分發(fā)揮生產(chǎn)核心的指揮權(quán)利，要有效協(xié)調(diào)各專業(yè)間的操作調(diào)整及事故處理。對人員的基本素質(zhì)要心中有數(shù)，根據(jù)個人能力合理安排能勝任的工作。

（5）對機組的保護、報警音響等進行全面檢查，對可能影響事故發(fā)現(xiàn)和處理的問題要立即制定方案進行整改。

六、平圩發(fā)電有限公司檢修人員走錯間隔造成機組跳閘事故 1．事故前機組狀況 2003年10月8日上午，平電公司#1機組(600MW)運行，500MW，#2機組(600MW)正在進行計劃檢修。

電氣分公司高壓班準(zhǔn)備對#2發(fā)電機出口PT避雷器進行預(yù)試。工作負(fù)責(zé)人范XX和工作組成員王X兩人從控制室出來后，前去拆下#2發(fā)電機出口PT避雷器的引線。

2．事故經(jīng)過

10時33分，原本應(yīng)到#2機作業(yè)的兩人走到了運行中的#1發(fā)電機出口PT的A相柜前，當(dāng)范XX打開柜門，手拿扳手欲作業(yè)時，發(fā)生了避雷器至PT的高壓引線(20kV電壓等級)對范XX右手放電，并引起?#1發(fā)電機靜子接地保護?動作，#1機組跳閘。經(jīng)檢查，范XX右手手掌局部灼傷，右腿有受傷痕跡。目前，范XX仍在醫(yī)院觀察。由于機組跳閘后，汽機高壓疏水管和擴容器之間的焊口泄漏，經(jīng)檢修處理后，#1機組于17時45分并網(wǎng)。

3．事故原因

（1）這是一起典型的習(xí)慣性違章事故，是集團公司發(fā)生的第一起因工作人員走錯間隔而引發(fā)的事故，必須引起各單位的高度重視。

（2）有關(guān)人員工作責(zé)任心不強，未嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定，未能認(rèn)真核對設(shè)備名稱、編號、現(xiàn)場實際狀況，并做好安全措施。

（3）作業(yè)人員自我防護意識和責(zé)任心不強，沒有嚴(yán)格執(zhí)行保證安全的組織措施和工作監(jiān)護制度。雖然有兩人在現(xiàn)場，但實際上工作負(fù)責(zé)人充當(dāng)了作業(yè)人，作業(yè)時失去監(jiān)護。

（4）運行設(shè)備的安全防護措施實施不力，PT柜門沒有必要的安全閉鎖裝臵。4．防范措施

（1）中電國際對此次事故中人的不安全行為要進行深入的分析，認(rèn)真查找

安全生產(chǎn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，最大限度地消除事故隱患。

（2）平電公司要按照?四不放過?的原則，對事故進行深刻的反省，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面查找制度執(zhí)行方面存在的問題并進行整改，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。

（3）各單位要嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和工作監(jiān)護制度，認(rèn)真落實保證安全的組織措施和技術(shù)措施，積極開展危險點分析和預(yù)控工作。

（4）各單位要以此次事故為鑒，結(jié)合秋檢工作，針對防止電氣誤操作的有關(guān)規(guī)程、措施執(zhí)行和落實情況，進行一次全面的檢查。

（5）樹立以人為本的安全理念，加強安全教育，不斷提高廣大干部職工的安全素質(zhì)；全面檢查和糾正習(xí)慣性違章行為，教育廣大干部職工要努力成為杜絕習(xí)慣性違章的典范。

（6）完善電氣設(shè)備的安全閉鎖裝臵，確保安全閉鎖裝臵具有?五防?功能，即防止誤拉、合開關(guān)，防止帶負(fù)荷拉、合刀閘，防止帶電掛接地線或合接地刀閘，防止帶接地線或接地刀閘合閘,防止誤入帶電間隔。

七、云峰發(fā)電廠人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護誤動事故 2000年6月22日13時39分，云峰發(fā)電廠由于繼電保護人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護誤動，母聯(lián)開關(guān)5020跳閘，造成云臥線停電事故。

1．事故經(jīng)過

2000年6月22日13時39分，云峰發(fā)電廠母線保護動作，5020開關(guān)跳閘。當(dāng)時系統(tǒng)的運行方式是云臥線5011開關(guān)大修，用母聯(lián)5020開關(guān)代云臥線開關(guān)送電，母差保護（阿城繼電器廠生產(chǎn)的PK－1型固定結(jié)線式母差）投無選擇方式。5020開關(guān)跳閘時系統(tǒng)沒有沖擊，220kV表記沒有擺動，故障錄波器未有啟動。經(jīng)分析認(rèn)定為母差保護誤動造成。14時32分恢復(fù)送電。

2．事故原因

云臥線開關(guān)5011大修，繼電保護校驗。當(dāng)時云峰廠繼電人員在運行的母差保護回路上作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容是檢驗云臥線起動失靈保護的電流繼電器4LJ、5LJ、6LJ（上述繼電器在云臥線輔助屏中）。在試驗中，繼電保護人員沒有按規(guī)定斷開有關(guān)回路，直接將試驗電流線夾在繼電器兩端。校驗完后，拆試驗線時，先拆試驗臺上的接線，隨手仍在地上，誤將拆下的試驗線碰到380V試驗電源上，將220V電源串入運行中的母差保護回路中，造成220KV母差保護起動元件和選擇元件動作，由于除母聯(lián)開關(guān)外，220KV其它元件出口回路均經(jīng)電壓閉鎖元件控制，故只有母聯(lián)5020開關(guān)跳閘，造成云臥線停電。

3．暴露問題

（1）遵章守制意識淡漠，安全觀念不強 部頒《繼電保護和電網(wǎng)安全自動裝臵現(xiàn)場工作保安規(guī)定》第3.4條明確規(guī)定：?在檢驗繼電保護及二次回路時，凡與其它運行設(shè)備二次回路相關(guān)聯(lián)的壓板和接線應(yīng)有明顯標(biāo)記，并按安全措施票仔細(xì)地將有關(guān)回路斷開或短路，做好記錄?。在這起嚴(yán)重的違章作業(yè)事故中，云峰電廠有關(guān)作業(yè)人員沒有嚴(yán)格遵守規(guī)程規(guī)定，將作業(yè)回路與運行回路斷開（應(yīng)將云臥線母差用CT從母差回路中摘除，如圖2所示），而是在運行的母差保護回路上作業(yè)，這是造成本次保護誤動的主要原因。

（2）作業(yè)安全措施不夠 在此次違章作業(yè)事故中，繼電保護作業(yè)人員考慮的安全措施不夠，試驗方法不當(dāng)，如對試驗臺的輸入電源端子沒有用絕緣膠布包扎、對試驗線隨意丟放、不注重試驗電源的合斷和試驗接線的拆除順序等，這些都暴露了作業(yè)人員責(zé)任心不

強，安全意識不高。

第三部分 設(shè)備事故篇

一、通遼發(fā)電總廠二號鍋爐水冷壁爆管機組被迫停運 1．事故經(jīng)過

事故前，2號鍋爐1號和2號送風(fēng)機、1號和2號引風(fēng)機、2號和5號及6號制粉系統(tǒng)運行，主汽溫度為540℃，主汽壓力為11Mpa，電負(fù)荷160MW。

2003年09月24日22時54分，2號鍋爐爐膛內(nèi)一聲巨響，負(fù)壓變正，主汽壓力及汽包水位急劇下降，滅火保護動作，2號、5號、6號制粉系統(tǒng)跳閘。運行人員立即解列減溫器，減負(fù)荷，匯報值長。22時55分，汽包水位無法維持，緊急停爐。23時，汽機打閘，機組解列。

事后檢查發(fā)現(xiàn)，2號鍋爐南側(cè)水冷壁東數(shù)第10、11、12根管標(biāo)高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口長度為780mm，張口最大寬度為90mm；西側(cè)水冷壁南數(shù)第75根管高約10.5米處漏泄。

進一步對2號鍋爐水冷壁30米以下進行宏觀檢查，發(fā)現(xiàn)大量腐蝕鼓包缺陷，現(xiàn)正在大量更換中，計劃于2003年10月10日處理完畢并網(wǎng)運行。

目前，初步估算直接經(jīng)濟損失達(dá)10萬元以上，電量損失7220萬千瓦時以上。2．事故原因

水冷壁（膜式水冷壁，材質(zhì)為20G，規(guī)格為Φ60×6.5mm，運行參數(shù)為：溫度345.69℃,壓力15.68ＭＰa，累計運行11.8萬小時以上）爆管斷口為脆性斷裂，金相組織為鐵素體加碳化物，有輕微帶狀組織，存在沿晶裂紋，內(nèi)壁脫碳，屬典型氫脆爆口。

3．暴露問題

（1）鍋爐水質(zhì)不良是水冷壁漏泄的根本問題。汽機凝汽器漏泄造成鍋爐水質(zhì)不良，水冷壁管內(nèi)壁結(jié)垢，加速了垢下氫損傷，致使垢下水冷壁管金屬脫碳及產(chǎn)生晶間裂紋，最終在內(nèi)壁結(jié)垢、溫度、應(yīng)力三種因素綜合作用下引發(fā)氫脆爆管。2號機組凝汽器漏泄從1994年到2003年7月累計漏泄達(dá)9025小時，漏泄造成水質(zhì)超標(biāo)達(dá)4132小時。其中，1994年累計漏泄922小時，1995年205小時，1996年460小時，1997年330小時，1998年224小時，1999年2878小時，2000年984小時，2001年1331小時，2002年691小時，2003年1-7月份累計996小時。

（2）設(shè)備先天不足和投產(chǎn)初期的粗放管理為水冷壁漏泄埋下了隱患。2號機組除氧器投產(chǎn)后除氧能力不足，導(dǎo)致爐水溶解氧時常超標(biāo)，特別是疏水回收時，溶解氧會嚴(yán)重超標(biāo)，對水冷壁造成很大的破壞；此外，2號機組是文革后期制造的，加上建廠初期基建管理比較粗放，凝汽器安裝前長期在室外露天存放，風(fēng)吹雨淋，甚至埋在沙土內(nèi)，造成銅管腐蝕損傷，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同時，由于當(dāng)時對爐水硬度超標(biāo)的危害程度認(rèn)識不足，當(dāng)凝汽器發(fā)生漏泄、水質(zhì)超標(biāo)時，未能及時安排對凝汽器進行停運查漏處理，未能有效利用停爐的機會進行宏觀和微觀檢查，及早發(fā)現(xiàn)水冷壁存在的隱患。

（3）化學(xué)監(jiān)督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于對排污的調(diào)整與監(jiān)督制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格，化學(xué)人員對爐水品質(zhì)的化驗監(jiān)督不夠細(xì)致，對存在的問題反饋不夠及時，到位監(jiān)督制度執(zhí)行的不好。運行人員不能按要求及時進行排污以調(diào)整鍋爐水質(zhì)，導(dǎo)致質(zhì)量不合格的爐水不能及時得到處理。

（4）、運行燃燒調(diào)整不夠規(guī)范是加速水冷壁腐蝕的又一原因。運行人員往往

根據(jù)6臺風(fēng)扇磨出力情況安排風(fēng)扇磨運行方式，磨的定期輪換制度不能認(rèn)真執(zhí)行，造成爐膛內(nèi)熱負(fù)荷分布長期處于一種工況，且沒有很好的監(jiān)測手段。

4．防范措施

（1）加大?四管?漏泄治理力度。修訂《防止鍋爐?四管?漏泄的技術(shù)措施及管理細(xì)則》，從而進一步完善 ?四管?漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理規(guī)定》，對凝結(jié)水硬度及漏泄的處理時間上做出明確的規(guī)定，為使今后凝汽器的漏泄能夠得到及時有效處理提供制度保障。

（2）加強金屬與化學(xué)監(jiān)督管理。修訂并完善金屬和化學(xué)監(jiān)督管理辦法，制定《通遼發(fā)電總廠金屬監(jiān)督實施細(xì)則》和《化學(xué)監(jiān)督實施細(xì)則》，嚴(yán)格執(zhí)行缺陷通知單與定期檢修制度，加強對定期排污閥門內(nèi)漏及堵管情況檢查，加強從水質(zhì)監(jiān)督到材質(zhì)監(jiān)督及取樣監(jiān)督的過程管理，確保能夠隨時掌握爐水水質(zhì)與水冷壁管的運行狀況。

（3）進一步規(guī)范運行燃燒調(diào)整。規(guī)范風(fēng)扇磨的運行方式，嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)扇磨運行的定期輪換制度，保證爐內(nèi)火焰中心不長期偏斜。并嚴(yán)格風(fēng)扇磨檢修質(zhì)量管理，確保風(fēng)扇磨的出力與備用狀況滿足需要。同時，在爐膛四周安裝測溫元件，用于指導(dǎo)運行人員燃燒調(diào)整。

（4）調(diào)整2號鍋爐運行方式。根據(jù)2號鍋爐目前的現(xiàn)狀，重新明確2號鍋爐運行方式，編制2號鍋爐定壓、降壓、降出力的臨時運行規(guī)定，要求啟停機時要嚴(yán)格按照規(guī)定曲線加減負(fù)荷，限定2號鍋爐負(fù)荷上限為180MW，主汽壓力不超過11Mpa。

（5）及早做好大修準(zhǔn)備。要提前和生產(chǎn)廠家簽訂水冷壁制作合同，積極爭取提前開展2號機組大修工作，及早消除水冷壁漏泄隱患。并努力爭取2號機組大修中對汽機凝汽器進行更換，消除凝汽器長期頻繁漏泄造成鍋爐水質(zhì)不合格的隱患，對除氧器進行更換，提高除氧器的除氧能力，消除爐水溶解氧超標(biāo)的隱患。

（6）、對已查出存在腐蝕鼓等缺陷的包水冷壁管進行更換。

二、江西分公司貴溪火力發(fā)電廠發(fā)電機定子線圈燒損事故 1．事故前全廠機組情況

貴溪火力發(fā)電廠裝機容量為4*125Mw。2003年9月19日零時，#2和#3機運行，各帶負(fù)荷120Mw，總負(fù)荷240Mw；#1機組15日因過熱器泄漏停機消缺，18日23時55分報備用；#4機組在臨檢。220kV、110kV母線均為雙母線運行方式。

17日15時30分至18日15時20分，檢修人員對#1發(fā)電機定子冷卻水系統(tǒng)進行了反沖洗。

2．事故經(jīng)過

按調(diào)度指令，#1機組于19日0時50分點火，3時10分沖轉(zhuǎn)，4時13分并網(wǎng)運行。

5時00分，#1機組運行正常，發(fā)電機定子線圈溫度為62度。

5時30分，發(fā)電機定子線圈溫度達(dá)85度，機組負(fù)荷55.9MW，發(fā)出?發(fā)電機 定子線圈溫度高?報警信號。

5時33分，運行人員確認(rèn)報警信號，認(rèn)為是測溫系統(tǒng)的模塊有問題，判斷裝

臵為誤發(fā)信號，沒有引起重視，繼續(xù)按調(diào)度負(fù)荷曲線增加負(fù)荷。

7時55分，01機負(fù)荷102MW，主控室發(fā)生#1主變低壓側(cè) ?95％接地?光字牌閃亮，運行人員立即切換發(fā)電機定子三相電壓，檢查正常，隨即到發(fā)電機本體及9103刀閘等處檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，即刻通知檢修繼電保護班。

8時10分，運行人員會同繼電保護班的人員檢查#1主變低壓側(cè)9513PT二次保險正常。

8時23分，交接班時，接班司機提出，檢查發(fā)現(xiàn)#1發(fā)電機定子冷卻水出水管

溫度偏高(手感)，交班司機隨即啟動了另一臺水冷泵。

8時24分，主控室?01發(fā)電機50％定子接地?信號牌閃亮，警鈴響，運行人員匯報值長。值長下令將#1發(fā)電機有功、無功負(fù)荷降至?0"，做停機準(zhǔn)備。

8時25分，主控室?01發(fā)電機85％定子接地?信號牌閃亮，并警鈴響。8時26分，集控室發(fā)出#1發(fā)電機漏水報警，運行人員報告機頭冒煙，值長令緊急停機，運行人員準(zhǔn)備手動拉開01發(fā)電機出口910開關(guān)。

8時27分，主控室事故警鈴響，910開關(guān)跳閘，?#1發(fā)電機差動保護?動作光字牌亮，#1發(fā)電機組與系統(tǒng)解列。

事故發(fā)生后，發(fā)電機解體檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)電機定子#6槽上層線棒C相、#18槽上層線棒A相、#19槽上層線棒C相、#27槽上層線棒B相、#31槽下層線棒A相燒損。

3．事故原因

（1）電廠安全生產(chǎn)管理工作不到位，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，各級人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有落到實處。在停機檢修時，檢修人員對發(fā)電機定子冷卻水系統(tǒng)進行反沖洗，沒有履行工作票手續(xù)，僅口頭和運行人員進行了聯(lián)系，而且在反沖洗工作結(jié)束后，沒有將甲側(cè)反沖洗手動閥門關(guān)嚴(yán)；運行人員對檢修人員的聯(lián)系無記錄，開機前又沒有對系統(tǒng)進行全面檢查，致使發(fā)電機定子線圈冷卻水流量不足，是本次事故的直接原因。

（2）安全生產(chǎn)意識淡薄。運行人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行運行規(guī)程，在機組運行中，對發(fā)電機線圈溫度監(jiān)視不到位。在線圈溫度高報警的情況下，對可能造成的后果沒有清醒的認(rèn)識，未及時向值長匯報和對線圈溫度異常進行認(rèn)真分析，主觀臆斷是測溫系統(tǒng)的模塊問題，從而未采取任何措施，導(dǎo)致發(fā)電機在定子線圈溫度升高(最高到達(dá)滿表146度)情況下長時間運行，造成絕緣引水管受熱膨脹、破裂，定子發(fā)生相間短路，是本次事故的主要原因。

4．防范措施

（1）貴溪電廠要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，按照?四不放過?的原則，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深層次原因，嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任，舉一反三。

（2）結(jié)合這次事故對全廠進行一次全面整頓。組織全廠干部、職工進行安全生產(chǎn)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，增強工作責(zé)任心，盡快解決思想認(rèn)識問題；

（3）對現(xiàn)行的安全生產(chǎn)規(guī)定、制度進行一次整理，明確管理程序、工作界面、責(zé)任劃分、監(jiān)督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有人監(jiān)督。

（4）加強運行、檢修管理，落實各項管理制度。在全廠進行一次 ?兩票三制?等規(guī)程、制度執(zhí)行情況的檢查，對不滿足規(guī)定的現(xiàn)象，作為案例進行公示，真正起到警示和借鑒作用。

（5）按照?汽輪發(fā)電機運行規(guī)程?的要求，完善相關(guān)監(jiān)測和報警裝臵。監(jiān)測數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時，要認(rèn)真分析，重要參數(shù)的信號報警，要果斷處理，確保設(shè)備安全。

（6）對熱工、電氣儀表和二次回路進行普查，消除設(shè)備缺陷，使表計、保

護準(zhǔn)確可靠?！?/p>

（7）加強生產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和處理突發(fā)事故的能力。（8）機組恢復(fù)運行后，要求江西分公司、貴溪發(fā)電廠到集團公司對本次事故說清楚。

三、霍煤集團鴻駿鋁電3號鍋爐靜電除塵器灰斗脫落 1．事故經(jīng)過

2005年4月9日18時39分，霍煤鴻駿鋁電公司自備電廠一期3號機組（2005年1月17日投產(chǎn)發(fā)電）爐膛壓力由-84Pa突然升至+300Pa，運行人員立即打閘停機，現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)鍋爐靜電除塵器1、4、5、6號灰斗脫落。經(jīng)檢查：電除塵器底側(cè)承重梁設(shè)計不合理，梁腹板與槽鋼連接采用搭接式間斷焊，造成承重梁強度嚴(yán)重不足；安裝施工焊接存在質(zhì)量缺陷，如灰斗與底側(cè)承重梁連接處焊縫存在多處未焊透，加強槽鋼在灰斗外側(cè)四角處未連接等，造成灰斗強度滿足不了滿灰工況的承載能力，在灰斗下灰不暢灰斗滿灰的情況下，灰斗承重梁變形失穩(wěn)脫落。

2．事故原因

（1）設(shè)計審查把關(guān)不嚴(yán)，沒有認(rèn)真進行承載核算；

（2）設(shè)備監(jiān)造和施工質(zhì)量檢查驗收不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷；（3）運行管理水平不夠，運行人員未能及時發(fā)現(xiàn)并消除灰斗處于高灰位的非正常方式，也沒有相應(yīng)的防范措施。

3．防范措施

（1）落實質(zhì)量責(zé)任，嚴(yán)格工程設(shè)計審查、設(shè)備監(jiān)造、施工監(jiān)督、質(zhì)量檢驗驗收等各個環(huán)節(jié)的管理；

（2）加強技術(shù)監(jiān)督，對有剛度、強度要求的基礎(chǔ)部件按規(guī)定進行嚴(yán)格的定期檢查檢驗；

（3）加強運行培訓(xùn)，提高運行水平，對于異常方式及時進行分析，制定預(yù)控措施，提高防范風(fēng)險和應(yīng)變處理能力。

四、清河發(fā)電有限公司發(fā)生電纜火災(zāi)造成七號機組停運事故

1．事故前七號機組廠用電運行方式

7號機組為單元式結(jié)構(gòu)，高壓廠用變（27B）為三卷變壓器接于發(fā)電機出口母線，二次側(cè)分別帶6KV七段A段B段母線，由接在220KV東母線上的1號高壓備用變10B（三卷變壓器）二次側(cè)分別作為6KV七段母線的備用電源；低壓廠用變（47B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線A段母線作為380V七段母線工作電源，主要帶本機380V負(fù)荷。4號低壓公用變（34B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線B段

母線上，作為380V公用四段母線工作電源，主要帶20萬機組部分公用負(fù)荷。兩段380V母線分別設(shè)有備用電源。

2．事故經(jīng)過

2001年6月29日16時08分，清河發(fā)電有限公司七號機組帶14萬千瓦負(fù)荷正常運行。突然7號機組運行中的低壓公用變（34B）?速斷保護?動作，高低壓兩側(cè)開關(guān)跳閘，備用電源聯(lián)動投入，同時電纜頭超溫報警裝臵動作?11?點（34B高壓側(cè)至電源開關(guān)電纜中間接頭）報警，當(dāng)班運行人員確認(rèn)后，到電纜溝就地檢查見該電纜中間頭處冒煙，且有火星濺落，立即返回控制室采取停電措施，此時9、10、12、14、16號中間頭相繼超溫報警，16時28分，乙吸風(fēng)機跳閘，關(guān)閉擋板，投油槍4支穩(wěn)燃，停止甲送風(fēng)機及甲、乙側(cè)磨煤機。16時32分，甲吸風(fēng)機跳閘，爐側(cè)聯(lián)鎖裝臵動作，乙送風(fēng)機，甲、乙排粉機，給粉機電源、重油電磁閥跳閘，鍋爐滅火，機組有功負(fù)荷減至零。16時35分切換6KV廠用備用電源，16時45分在拉開6KVB段工作電源時，6KVA段工作、備用電源開關(guān)跳閘?工作分支過流??備用分支過流?保護掉牌，6KVA段母線失壓，380V廠用七段母線備用電源投入。16時52分經(jīng)請示省調(diào)，七號機打閘，發(fā)電機與系統(tǒng)解列。

3．事故處理及恢復(fù)情況

4號低壓公用變（34B）高壓側(cè)開關(guān)跳閘后，當(dāng)班運行人員對照電纜頭超溫報警顯示，立即到電纜溝就地查看，發(fā)現(xiàn)4號低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭（編號11）處冒煙，并有火星從電纜架上落下，隨即向主值班員及班長匯報，并采取停電措施，從網(wǎng)控取來2套防毒面具準(zhǔn)備滅火，此時電纜溝冒煙增大，無法接近故障點，同時著火部位周圍即相鄰5根電纜中間接頭超溫報警信號來，爐乙、甲吸風(fēng)機?速斷保護?動作相繼跳閘，爐聯(lián)鎖裝臵動作，運行的乙送風(fēng)機，甲、乙排粉機及給粉機跳閘鍋爐滅火，關(guān)閉各風(fēng)機擋板，解列減溫器，根據(jù)電纜著火情況值長下令打閘停機，在機組惰走轉(zhuǎn)速為361轉(zhuǎn)/分，低壓廠用交流電源消失，交直流潤滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流潤滑油泵和密封油泵，及時調(diào)整監(jiān)視直流母線電壓，主軸靜止后，盤車因無電源投不上，為防止彎軸做標(biāo)記，改定期盤車，電氣檢修人員從鄰機拉臨時交流電源，恢復(fù)交流潤滑油泵、密封油泵、頂軸油泵及盤車運行。

由于有毒煙氣存在及電纜隨時有放炮的危險，人員無法進入電纜溝接近著火部位，根據(jù)實際情況經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員研究決定，首先將機、爐兩側(cè)電纜溝10道防火門拉繩割斷使門關(guān)閉，另外采取對著火部位周圍可能進風(fēng)和漏風(fēng)的孔洞進行擴大封堵措施，防止火焰蔓延，威脅鄰機運行。將大量的巖棉和耐火材料及沙袋，對著火部位周圍機、爐電纜主溝、分支溝共15處進行嚴(yán)密封堵，對所有漏風(fēng)冒煙部位進行封堵。經(jīng)過緊急封堵，電纜溝內(nèi)著火部位缺氧熄滅，18時30分完成隔離封堵，19時30分冒煙消失，22時30分檢查溝內(nèi)電纜無重燃現(xiàn)象，0時30分電纜溝開始通風(fēng)，人員進入電纜溝檢查電纜損壞情況，在本次電纜頭故障著火過程中，電纜超溫報警裝臵動作正確，為迅速判確查找故障點贏得了時間，繼電保護自動裝臵動作14次準(zhǔn)確無誤，沒有擴大事故。事故發(fā)生后，公司積極采取措施，組織恢復(fù)搶修工作，排查損壞的電纜進行斷引更換處理，共敷設(shè)電纜20根，做電纜中間頭5個，于7月2日14時30分機組恢復(fù)備用，17時50分鍋爐點火，20時39分并網(wǎng)發(fā)電，搶修工作在72小時內(nèi)完成。

4．經(jīng)濟損失情況

經(jīng)過對事故現(xiàn)場的勘察及機組搶修的材料消耗，統(tǒng)計過火區(qū)長度約15米，燒損6KV動力電纜8根273米，燒損380V動力電纜12根422米，更換控制電纜

1600米，加之消耗熱縮材料及電纜鼻子共合人民幣96720元。

5．事故原因

（1）事故起因，由于4號低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭突然短路放炮著火將周圍6KV和380V備用分支電纜及吸、送風(fēng)機、磨煤機、給煤機等重要電纜燒損，造成6KV及380V廠用電消失7號機被迫停機。

（2）電纜中間頭短路放炮的原因

此次短路放炮的電纜型號為ZLQ20?/FONT>3×70，長220米，中間有兩個接頭且僅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通過高壓預(yù)試，三相絕緣為500MΩ，直流耐壓實驗三相分別為A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合電力設(shè)備預(yù)防性試驗規(guī)程DL/T596-1996要求。

根據(jù)對故障電纜中間頭損壞情況、部位、燒損痕跡以及老式做頭工藝調(diào)查分析認(rèn)為：該電纜中間頭在三叉口部位存在原始絕緣損傷缺陷，經(jīng)長期運行油紙老化，缺陷逐漸發(fā)展，最后導(dǎo)致絕緣擊穿相間短路，電弧將周圍電纜引燃。

6．暴露問題

（1）在安全管理上對電纜防火重視不夠，二十五項反措落實力度不夠。（2）電纜溝環(huán)境較差，腐蝕、滲油、漏水、照明不良，電纜老化問題突出。（3）電纜中間接頭過多，為故障留下隱患。

（4）電纜溝設(shè)計容量不足，局部電纜擁擠排列密度過大，通風(fēng)散熱不良。（5）防火設(shè)施不完善，防火門不能滿足要求，電纜頭、電纜集中處和薄弱部位缺少滅火裝臵，電纜防火槽盒局部有破損。

7．防范措施

這是遼寧省電網(wǎng)第二次因為電纜著火造成的機組被迫停機事故，電纜防火事關(guān)重大，防火工作責(zé)任重于泰山。省公司所屬各單位一定要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位實際情況，制定防范措施。為杜絕電纜火災(zāi)事故，省公司要求如下：

（1）各單位要立即開展一次電纜防火大檢查，凡是不符合防火規(guī)定的要立即整改，發(fā)現(xiàn)的隱患要立即處理。

（2）認(rèn)真貫徹落實國電公司二十五項反措重點要求，加強電纜防火工作，對敷設(shè)的電纜要采取分段阻燃措施，電纜中間接頭要用耐火防爆槽盒將其封閉，上方要懸掛滅火彈。

（3）有條件的要將電纜溝內(nèi)動力電纜和控制電纜徹底分開，暫時不能分開的要有防火安全措施，對重要控制電纜要增加特殊的保護措施。

（4）電纜溝內(nèi)防火門的數(shù)量和安裝距離要有安全的裕度。

（5）加強對運行30年以上電纜的絕緣監(jiān)督工作，加強運行的監(jiān)視，按絕緣予試的最小周期（1年）進行，發(fā)現(xiàn)異常要馬上采取措施。

（6）加強電纜溝防火設(shè)施的資金投入，保證充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）

（7）對運行時間長的電纜要研究限制負(fù)荷的措施和保證運行的安全措施。

五、青海華電大通發(fā)電有限公司2號機組主蒸汽管道爆裂事故 1．事故經(jīng)過

青海華電大通發(fā)電有限公司2×300MW工程2號機組，主蒸汽管道（材質(zhì)P91）于2006年10月31日21時10分調(diào)試階段鍋爐嚴(yán)密性試驗及安全門整定時爆裂，爆裂位臵位于約17m標(biāo)高汽機房內(nèi)立管上，裂口沿立管縱向分布、長約900mm、呈脆斷特征，裂口端部距最近焊口約2m。爆裂造成2死1傷（均為民工）。爆裂時主汽參數(shù)為13.36MPa、483℃，為2號爐2006年10月17日首次點火后最高

參數(shù)。

2號機組主蒸汽管道由中國水利電力物資上海公司供貨，其所供爆裂管同批管道共9根，采購于常州新能鋼管公司，而常州新能鋼管公司又采購于天津SMANT公司，天津SMANT公司情況正在調(diào)查。根據(jù)質(zhì)保文件，該批管道的制造商為美國SMANT TUBES（SMT），而該批管道的質(zhì)保文件有明顯偽造嫌疑。

中國水利電力物資上海公司已建議青海華電大通發(fā)電有限公司對其所供SMANT的主汽、熱段管道全部更換，新?lián)Q管道由中國水利電力物資上海公司組織供貨。

2．事故原因

（1）主汽管爆裂始于鋼管內(nèi)壁，裂紋首先沿著鋼管內(nèi)壁側(cè)縱向擴展。（2）機組最后一次啟動前，主汽管內(nèi)壁側(cè)已經(jīng)存在著較長且較深的宏觀裂紋。

（3）鋼管內(nèi)壁處存在著小裂紋和裹有夾渣缺陷，在壓力作用下，形成較大的應(yīng)力集中。二者共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致宏觀裂紋萌生，成為爆裂源。

（4）爆管的化學(xué)成分、硬度、金相組織和晶粒度均符合美國標(biāo)準(zhǔn)ASTMA335/A335M-01或2號機組設(shè)計對ASTMA335P91無縫鐵素體合金鋼管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故現(xiàn)場照片