第一篇：典型事故案例通報(bào)

典型事故案例通報(bào)

工貿(mào)行業(yè)近年來(lái)典型事故案例

1.鋼水包傾覆事故警示：近年來(lái)，鋼水包傾覆事故時(shí)有發(fā)生，特別是2007年遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生鋼水包傾覆特別重大事故，導(dǎo)致32人死亡、6人重傷。該事故直接原因是該公司違規(guī)使用非鑄造起重機(jī)吊運(yùn)鋼水，起重機(jī)電氣系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)缺陷。吊運(yùn)時(shí)起重機(jī)下降接觸器出現(xiàn)故障，致使驅(qū)動(dòng)電動(dòng)機(jī)斷電，且制動(dòng)器未能自動(dòng)抱閘，導(dǎo)致鋼水包傾覆。各企業(yè)要吸取本起事故教訓(xùn)，吊運(yùn)高溫金屬液體時(shí)嚴(yán)格按照規(guī)定使用鑄造起重機(jī)，并對(duì)起重機(jī)械及吊具進(jìn)行全面檢查、檢測(cè)，強(qiáng)化起吊作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，防止類似事故發(fā)生。

2.鋁液爆炸重大事故警示：近年來(lái)，鋁行業(yè)高溫金屬液體事故不斷出現(xiàn)。尤其是2007年山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團(tuán)有限公司鋁母線鑄造分廠發(fā)生鋁液外溢爆炸重大事故,共造成20人死亡,55人受傷。該起事故直接原因是混合爐放鋁口爐眼內(nèi)套脫落，大量高溫鋁液溢出溜槽，流入附近的冷卻水回水箱,熔融鋁與水發(fā)生反應(yīng)同時(shí)產(chǎn)生大量蒸汽,能量聚集發(fā)生爆炸。各企業(yè)要吸取本事故教訓(xùn)，加強(qiáng)設(shè)備檢維修工作，制定鋁水泄漏應(yīng)急措施并強(qiáng)化演練，防止類似事故發(fā)生。

3.氧氣管道燃爆較大事故警示：今年7月30日，河北省廊坊市新鋼鋼鐵有限公司氧氣廠發(fā)生管道燃爆事故，造成7人死亡、1人重傷。初步判斷事故原因是儀表工誤操作造成氧氣輸出主管道自動(dòng)減壓閥門關(guān)閉，氧氣無(wú)法輸出；開(kāi)啟手動(dòng)旁通閥速度過(guò)快，造成氧氣流速過(guò)快，管內(nèi)的焊渣等雜物在高速氣流帶動(dòng)下與管道內(nèi)壁發(fā)生強(qiáng)烈摩擦、碰撞，發(fā)生燃燒，導(dǎo)致氧氣管道爆炸。各企業(yè)要對(duì)氧氣管道定期檢查，管道內(nèi)不得留有焊渣等雜物, 嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定控制氧氣流速。要強(qiáng)化職工安全技能培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢維修安全管理，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

4.硫化氫中毒較大事故警示：2013年8月20日，上海市崇明縣三商食品工業(yè)有限公司在清理鹽漬池時(shí), 發(fā)生中毒事故，造成5人死亡，2人重傷。事故原因初步判斷是作業(yè)人員沒(méi)有采取防護(hù)措施，違反“先通風(fēng)、再撿測(cè)、后作業(yè)”的原則，直接進(jìn)入鹽漬池內(nèi)進(jìn)行清理作業(yè)，因吸入過(guò)量硫化氫氣體引起中毒。救援人員盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。各企業(yè)要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，正確辨識(shí)有限空間及危險(xiǎn)因素，建立并完善有限空間作業(yè)制度，嚴(yán)格遵守作業(yè)審批程序和作業(yè)要求，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

5.淀粉粉塵爆炸重大事故警示：2010年2月24日，河北省秦皇島市驪驊淀粉股份有限公司在維修振動(dòng)篩時(shí)，發(fā)生粉塵爆炸事故，造成20人死亡，48人受傷。事故原因是違規(guī)進(jìn)行清理作業(yè)，致使清理平臺(tái)產(chǎn)生的粉塵云遇到鐵制工具撞擊、摩擦產(chǎn)生的火花發(fā)生初始爆炸，包裝間、倉(cāng)庫(kù)設(shè)備表面和地面淀粉積塵嚴(yán)重，發(fā)生二次爆炸。各企業(yè)要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)粉塵防爆安全標(biāo)準(zhǔn)要求，采用防爆設(shè)備設(shè)施，及時(shí)清掃積塵，防止粉塵大量積聚，消除事故隱患，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

6.鋁粉塵爆炸重大事故警示：2012年8月5日，浙江省溫州市甌海區(qū)一無(wú)照拋光加工場(chǎng)發(fā)生鋁粉塵爆炸重大事故，造成13人死亡，15人受傷。事故原因是加工場(chǎng)所通風(fēng)除塵不良、電氣設(shè)備不防爆，非法生產(chǎn)、違規(guī)作業(yè)，致使拋光作業(yè)間內(nèi)懸浮的鋁粉塵濃度達(dá)到爆炸極限，遇到拋光機(jī)電機(jī)控制開(kāi)關(guān)產(chǎn)生的電火花發(fā)生爆炸。各企業(yè)要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，尤其是鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)要嚴(yán)格遵守有關(guān)粉塵防爆安全標(biāo)準(zhǔn)要求，采用防爆設(shè)備設(shè)施，及時(shí)清掃積塵，保證作業(yè)場(chǎng)所通風(fēng)良好，防止粉塵大量積聚，消除事故隱患，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

7.紡織企業(yè)火災(zāi)事故警示：2012年12月10日,遼寧省遼陽(yáng)市太子河區(qū)望水臺(tái)鄉(xiāng)五星服裝廠發(fā)生火災(zāi)事故，3人死亡。該起事故直接原因是工人在用電動(dòng)裁剪機(jī)裁剪混紡棉時(shí)，操作不當(dāng)造成裁剪機(jī)刀片過(guò)熱引燃混紡棉，引發(fā)火災(zāi)服裝廠經(jīng)營(yíng)者在火災(zāi)初期不及時(shí)報(bào)警、不積極組織人員撤離，而是盲目組織滅火，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果。各企業(yè)要認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加強(qiáng)員工安全培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全意識(shí)，制定應(yīng)急預(yù)案并組織應(yīng)急演練，防止火災(zāi)事故發(fā)生。

8.有限空間中毒窒息事故警示：近年來(lái)，紡織企業(yè)有限空間中毒窒息事故時(shí)有發(fā)生。2010年，江蘇省常州市迪龍紡織有限公司發(fā)生中毒窒息事故，1名職工進(jìn)入污水池內(nèi)清污時(shí)中毒暈倒，3名職工先后下池施救，造成4人死亡。該事故直接原因是清污人員和施救人員缺乏防硫化氫中毒安全知識(shí)，清污作業(yè)安全措施未落實(shí)，導(dǎo)致硫化氫中毒，并因盲目施救而導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。各企業(yè)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，正確辨識(shí)有限空間及危險(xiǎn)因素，建立并落實(shí)有限空間作業(yè)制度，加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)，嚴(yán)禁職工在不具備條件時(shí)盲目施救。

第二篇：典型案例通報(bào)

1.東營(yíng)職業(yè)學(xué)院基建處副處長(zhǎng)董其國(guó)擅自使用公務(wù)加油卡給私家車加油問(wèn)題。2017年1月，東營(yíng)職業(yè)學(xué)院要求各下屬單位將公車和加油卡交由學(xué)院辦公室統(tǒng)一管理。董其國(guó)擅自決定讓基建處工作人員留下此前購(gòu)買的加油卡2張、金額7296.17元。2017年1月至2017年7月，董其國(guó)使用2張加油卡為其私家車加油19次、金額4348.42元。其私家車除因公在市內(nèi)使用外，大部分用于私人事務(wù)。2018年5月，董其國(guó)受到黨內(nèi)警告處分。

2.天津職業(yè)技術(shù)師范大學(xué)外國(guó)語(yǔ)學(xué)院黨委副書記兼副院長(zhǎng)王愛(ài)敏失職失責(zé)導(dǎo)致該院學(xué)生違規(guī)獲得國(guó)家助學(xué)金被問(wèn)責(zé)。王愛(ài)敏在國(guó)家助學(xué)金評(píng)審工作中，未審核發(fā)現(xiàn)學(xué)生王某偽造的低保證，對(duì)有人反映該學(xué)生低保證可能存在弄虛作假的情況置若罔聞，不予追查，在明知弄虛作假的事實(shí)面前，阻撓其他學(xué)生舉報(bào)，并在該校學(xué)工部調(diào)查過(guò)程中，隱瞞事實(shí)真相，未如實(shí)說(shuō)明情況，致使王某獲得二等國(guó)家助學(xué)金2800元。王愛(ài)敏受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。3.天津理工大學(xué)理學(xué)院副院長(zhǎng)王瑞東工作失職導(dǎo)致學(xué)生檔案遺失被問(wèn)責(zé)。王瑞東作為分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)檔案工作管理不嚴(yán)，學(xué)院一名學(xué)生部分檔案遺失。2018年5月，王瑞東受到誡勉處理。

4.四川化工職業(yè)技術(shù)學(xué)院黨委原書記蘆忠違規(guī)超額發(fā)放津補(bǔ)貼問(wèn)題。2014年至2017年，蘆忠違規(guī)決定超額發(fā)放教職工績(jī)效工資共計(jì)2170萬(wàn)余元。蘆忠還存在其他違紀(jì)違法問(wèn)題。2018年5月，蘆忠受到開(kāi)除黨籍、開(kāi)除公職處分。違規(guī)發(fā)放的津貼補(bǔ)貼，由有關(guān)部門按相關(guān)規(guī)定處理。

5.天津鐵道職業(yè)技術(shù)學(xué)院副院長(zhǎng)楊桂林履行監(jiān)管職責(zé)不力，其分管學(xué)院部門違紀(jì)問(wèn)題頻發(fā)。2014年3月至2017年6月，該學(xué)院南校區(qū)管理辦公室將學(xué)生宿舍投幣洗衣機(jī)費(fèi)用私自留存，形成賬外賬5千余元。楊桂林對(duì)此知情，但未采取任何措施。上述問(wèn)題存續(xù)期間，鐵道學(xué)院先后3次開(kāi)展小金庫(kù)清理專項(xiàng)工作，南校區(qū)管理辦公室均作出“零”承諾。楊桂林在分管該學(xué)院所屬天津鐵路職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)中心期間，該中心于2017年5月至8月多次違規(guī)公款購(gòu)買煙酒用于公務(wù)接待，花費(fèi)8千余元，中心主任受到黨紀(jì)處分。楊桂林作為分管院領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)分管的部門和工作人員要求不嚴(yán)，失于監(jiān)管，導(dǎo)致違紀(jì)問(wèn)題發(fā)生，造成不良影響。2018年7月，楊桂林受到黨內(nèi)警告處分。

6.北京市農(nóng)業(yè)廣播電視學(xué)校平谷區(qū)分校黨支部書記、校長(zhǎng)劉春海私車公養(yǎng)問(wèn)題。2017年4月至2017年10月間，劉春海用單位公車加油IC卡累計(jì)給私家車加油12次，加油費(fèi)共計(jì)3982.28元。劉春海還存在其他違紀(jì)行為，受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.未央?yún)^(qū)教師進(jìn)修學(xué)校原副校長(zhǎng)楊玉紅、培訓(xùn)處原主任相學(xué)文、培訓(xùn)處原干部田靜等人借外出學(xué)習(xí)之機(jī)繞道旅游問(wèn)題。2013年9月21日至9月28日，按照工作安排，楊玉紅、相學(xué)文、田靜帶領(lǐng)28名培訓(xùn)人員赴山東小學(xué)教學(xué)特色校觀摩學(xué)習(xí)。期間，楊玉紅擅自決定，和相學(xué)文、田靜帶領(lǐng)培訓(xùn)人員到濟(jì)南趵突泉、煙臺(tái)蓬萊閣景區(qū)旅游。其三人均違規(guī)報(bào)銷旅游費(fèi)用330元。2018年2月，楊玉紅受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，相學(xué)文受到黨內(nèi)警告處分，田靜受到政務(wù)警告處分。

8.湖南中醫(yī)藥大學(xué)后勤服務(wù)總公司運(yùn)輸服務(wù)中心主任黃進(jìn)履行公車監(jiān)管職責(zé)不力問(wèn)題。2018年2月16日，運(yùn)輸服務(wù)中心聘任制駕駛員章佳私自駕駛公車從長(zhǎng)沙市區(qū)到瀏陽(yáng)市掃墓；2月17日，章佳再次私自駕駛該公車到益陽(yáng)市赫山區(qū)拜年，2月20日返回長(zhǎng)沙。黃進(jìn)受到黨內(nèi)警告處分，章佳受到辭退處理。9.遼寧省沈陽(yáng)航空航天大學(xué)材料科學(xué)與工程學(xué)院院長(zhǎng)兼黨總支副書記劉春忠借公務(wù)出訪之機(jī)公款出國(guó)境旅游等問(wèn)題。2017年9月，劉春忠借公務(wù)出訪加拿大期間，擅自變更出訪路線，借機(jī)游覽觀光；擅自增加出訪地點(diǎn)，違規(guī)公款報(bào)銷機(jī)票、住宿等費(fèi)用合計(jì)9615.9元。2018年3月，劉春忠受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，違紀(jì)資金被追繳。

10.廣東省輕工職業(yè)技術(shù)學(xué)校原黨委書記李偉東違規(guī)配備使用公務(wù)用車等問(wèn)題。2013年1月至2016年12月，李偉東長(zhǎng)期固定使用該校一輛超標(biāo)公車，且經(jīng)常在非工作時(shí)間用于辦理私事，其間產(chǎn)生的汽油費(fèi)、路橋費(fèi)共計(jì)7.2萬(wàn)元均由公款支付。此外，李偉東還存在違規(guī)決策發(fā)放津補(bǔ)貼問(wèn)題。2018年3月，李偉東受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，違紀(jì)資金被追繳。11.青島廣播電視大學(xué)黨委副書記、校長(zhǎng)張錫科公車私用等問(wèn)題。2017年1月至6月多次乘坐公車參加私人聚餐；同年6月24日中午，張錫科和該校繼續(xù)教育學(xué)院院長(zhǎng)劉英慧、教務(wù)處處長(zhǎng)趙鐵成，到平度分校巡考時(shí)違規(guī)接受公款宴請(qǐng)、違規(guī)飲酒并收受禮品，午餐后乘坐公車到風(fēng)景區(qū)游玩。青島市紀(jì)委給予張錫科黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，分別給予劉英慧和平度分校校長(zhǎng)許占山黨內(nèi)警告處分，對(duì)趙鐵成予以誡勉，其他相關(guān)人員受到相應(yīng)處理。

12.天津師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教師董智勇借公務(wù)差旅之機(jī)旅游問(wèn)題。2017年6月，董智勇參加在廈門召開(kāi)的全國(guó)高校某會(huì)議。期間，其缺乏組織紀(jì)律意識(shí)，未按規(guī)定參加會(huì)議和研討，不請(qǐng)示報(bào)告，擅自乘船去鼓浪嶼觀光旅游。其還存在其他違紀(jì)問(wèn)題。2018年1月，董智勇受到留黨察看一年處分。

13.黑龍江科技大學(xué)馬克思主義學(xué)院院長(zhǎng)唐國(guó)忠借親屬去世之機(jī)收受禮金問(wèn)題。2014年1月，唐國(guó)忠在辦理父親喪事期間，收受馬克思主義學(xué)院8名教師禮金4300元，被該校紀(jì)委誡勉談話。2017年12月，唐國(guó)忠在辦理岳父喪事期間，再次收受下級(jí)禮金，且在組織調(diào)查期間不如實(shí)說(shuō)明問(wèn)題。唐國(guó)忠受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并被免職。

14.丹東市體育運(yùn)動(dòng)學(xué)校校長(zhǎng)孔鶴違規(guī)發(fā)放津補(bǔ)貼問(wèn)題。2016年3月至2017年6月，孔鶴安排他人違規(guī)設(shè)立賬外資金，用于給學(xué)校班子成員和部分教練員發(fā)放津補(bǔ)貼?？Q受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

15.海淀區(qū)衛(wèi)生學(xué)校黨支部書記、副校長(zhǎng)介曉東違規(guī)領(lǐng)取補(bǔ)助問(wèn)題。2016年9月21日至10月21日，介曉東在帶隊(duì)參加出國(guó)交流活動(dòng)中，隱瞞未繳納團(tuán)費(fèi)的情況，領(lǐng)取海淀衛(wèi)校發(fā)放的補(bǔ)助2萬(wàn)余元。經(jīng)海淀區(qū)紀(jì)委常委會(huì)議討論決定，給予介曉東嚴(yán)重警告處分。

16.承德市委黨校副校長(zhǎng)聶志信違規(guī)收受禮金問(wèn)題。2016年4月，承德市委黨校副校長(zhǎng)聶志信在操辦女兒婚事過(guò)程中，收受48名教職工禮金共計(jì)16200元。2017年12月，聶志信受到黨內(nèi)警告處分。

17.廣東科學(xué)技術(shù)職業(yè)學(xué)院原黨委書記李業(yè)明違規(guī)打高爾夫球問(wèn)題。李業(yè)明于2012年12月至2014年9月，多次占用上班時(shí)間打高爾夫球；2012年12月至2015年7月，多次由他人支付費(fèi)用打高爾夫球；2015年至2016年，多次與管理服務(wù)對(duì)象（學(xué)院合作投資單位）負(fù)責(zé)人打高爾夫球。此外，李業(yè)明還存在其他違反廉潔紀(jì)律的問(wèn)題。2017年6月，廣東省紀(jì)委給予李業(yè)明留黨察看一年處分，將其退休待遇從正廳級(jí)降為副廳級(jí)（李業(yè)明已于2016年11月辦理退休手續(xù)）。違紀(jì)款被收繳。

18.嘉應(yīng)學(xué)院黨委副書記、院長(zhǎng)邱國(guó)鋒違規(guī)決策發(fā)放津補(bǔ)貼問(wèn)題。2013年12月，邱國(guó)鋒在明知違反上級(jí)文件規(guī)定的情況下，要求學(xué)院財(cái)務(wù)處制定內(nèi)部規(guī)定，在績(jī)效工資總量外另行發(fā)放津貼、補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金，且在2014年9月下屬提出整改建議時(shí)置之不理，一意孤行。2014年1月至2016年6月，嘉應(yīng)學(xué)院以加班值班、部門創(chuàng)收勞務(wù)補(bǔ)助、評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)勵(lì)金等各種名目，向?qū)W院干部職工違規(guī)發(fā)放津貼、補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金，其中邱國(guó)鋒等8名校領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)曾向前共違規(guī)領(lǐng)取50萬(wàn)余元。2017年12月，廣東省紀(jì)委給予邱國(guó)鋒黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；分別給予副院長(zhǎng)薛訪存、曾向前黨內(nèi)警告處分；分別給予學(xué)院黨委書記丘小宏，黨委副書記、紀(jì)委書記李友文誡勉處理。相關(guān)責(zé)任人員的違紀(jì)款被收繳。

19.上海工藝美術(shù)職業(yè)學(xué)院環(huán)境藝術(shù)學(xué)院院長(zhǎng)李剛違規(guī)組織公款聚餐問(wèn)題。2017年1月11日，李剛組織干部職工在某酒店公款聚餐。期間，違規(guī)接受并使用校企合作單位提供的經(jīng)費(fèi)和禮品發(fā)放獎(jiǎng)金、獎(jiǎng)品。李剛受到黨內(nèi)警告處分。20.湖北文理學(xué)院后勤集團(tuán)總經(jīng)理助理趙基紅違規(guī)公務(wù)接待問(wèn)題。2015年5月，時(shí)任后勤集團(tuán)辦公室主任趙基紅，分兩次集中報(bào)銷2014年1月以來(lái)的不規(guī)范招待費(fèi)16筆。2016年上半年，后勤集團(tuán)開(kāi)展檢查整改工作時(shí)，為補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)，趙基紅委托親戚找了一些虛假接待公函，作為整改材料補(bǔ)充進(jìn)所報(bào)賬目中。2017年6月，趙基紅受到黨內(nèi)警告處分。

21.青島三江學(xué)校黨支部書記戰(zhàn)永華借操辦女兒婚宴之機(jī)違規(guī)收受禮金問(wèn)題。2015年7月，戰(zhàn)永華操辦女兒婚宴，違規(guī)收受本校教職工禮金4200元。戰(zhàn)永華受到黨內(nèi)警告處分，違規(guī)收受的禮金被責(zé)令退還。22.內(nèi)蒙古工業(yè)大學(xué)電力學(xué)院違規(guī)組織公款旅游問(wèn)題。2013年7月16日至30日，該院組織教職工共41人分兩批赴華東五市和廣西桂林旅游。旅游結(jié)束后，按照學(xué)院黨政聯(lián)席會(huì)議議定事項(xiàng)，以旅游補(bǔ)貼名義給參與旅游41人每人發(fā)放3000元，未參與旅游38人每人發(fā)放1500元，支付機(jī)票改簽費(fèi)用15470元，共計(jì)支付195470元。時(shí)任院長(zhǎng)王生鐵、黨委書記王清華負(fù)有直接責(zé)任。2017年8月，王生鐵受到黨內(nèi)警告處分，王清華受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；違紀(jì)資金予以收繳。

23.塔里木大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院黨總支書記、院長(zhǎng)黃新平違規(guī)發(fā)放津貼補(bǔ)貼問(wèn)題。2012年至2016年間，黃新平以國(guó)慶、中秋等過(guò)節(jié)補(bǔ)助等形式，違規(guī)發(fā)放各類過(guò)節(jié)費(fèi)及福利22.5萬(wàn)元；以巡考補(bǔ)考費(fèi)、高溫補(bǔ)助、電話費(fèi)等名義，違規(guī)發(fā)放津貼補(bǔ)貼137萬(wàn)余元；超標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放差旅補(bǔ)助7.76萬(wàn)元；違規(guī)報(bào)銷出差餐費(fèi)9萬(wàn)余元；共計(jì)177萬(wàn)余元。2017年7月，黃新平受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

24.天津科技大學(xué)法政學(xué)院借公務(wù)差旅之機(jī)旅游等問(wèn)題。2015年7月23日至28日，該院組織38名思政教師赴青海開(kāi)展社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，活動(dòng)中私自變更行程、增加景點(diǎn)，借機(jī)公款旅游，同時(shí)存在違規(guī)攜帶家屬以及住宿費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題。法政學(xué)院黨委書記朱新華受到黨內(nèi)警告處分，院長(zhǎng)王吉林受到誡勉。25.長(zhǎng)春大學(xué)食品科學(xué)與工程學(xué)院院長(zhǎng)高長(zhǎng)城用公款支付旅游補(bǔ)助費(fèi)用問(wèn)題。2013年7月下旬，高長(zhǎng)城組織長(zhǎng)春大學(xué)食品科學(xué)與工程學(xué)院、園林學(xué)院30名教職工及8名家屬赴省外旅游。2014年12月，學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議研究決定，按照每人500元標(biāo)準(zhǔn)，用公款支付旅游補(bǔ)助費(fèi)用1.5萬(wàn)元。高長(zhǎng)城受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，用公款支付的旅游補(bǔ)助費(fèi)用全額退還。

26.長(zhǎng)春工程學(xué)院設(shè)計(jì)研究院原院長(zhǎng)韋節(jié)廷組織公款旅游、總工程師王旭飛虛開(kāi)發(fā)票套現(xiàn)等問(wèn)題。2013年1月至2014年8月，長(zhǎng)春工程學(xué)院設(shè)計(jì)研究院以考察設(shè)計(jì)項(xiàng)目為由，組織本院教職員工51人次分11批次赴廣東、廣西、海南等地旅游，經(jīng)韋節(jié)廷簽批報(bào)銷旅游費(fèi)用19.8萬(wàn)元；經(jīng)韋節(jié)廷同意，王旭飛虛開(kāi)發(fā)票套現(xiàn)7萬(wàn)余元用于抵頂其勞務(wù)報(bào)酬并參加公款旅游。韋節(jié)廷、王旭飛分別受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用全額收繳。

27.吉林化工學(xué)院工會(huì)原主席王堅(jiān)、原財(cái)務(wù)處長(zhǎng)劉文彥組織公款旅游并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用問(wèn)題。2014年暑假期間，王堅(jiān)組織學(xué)院77名教職工到長(zhǎng)白山景區(qū)旅游，共發(fā)生景區(qū)門票和車票費(fèi)用1.66萬(wàn)元，經(jīng)由劉文彥簽批報(bào)銷。王堅(jiān)、劉文彥分別受到黨內(nèi)警告處分，違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用全額退還。

28.吉林廣播電視大學(xué)教材發(fā)行中心原主任劉毅在異地療養(yǎng)院召開(kāi)工作會(huì)議問(wèn)題。2013年10月16日至18日，劉毅在遼寧省某療養(yǎng)院組織召開(kāi)教材發(fā)行工作會(huì)議，違反中央關(guān)于“地方各級(jí)黨政機(jī)關(guān)的會(huì)議一律在本行政區(qū)域內(nèi)召開(kāi)，不得到其他地區(qū)召開(kāi)”的規(guī)定。劉毅受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，主管領(lǐng)導(dǎo)原校長(zhǎng)助理吳寧受到誡勉談話處理。

29.長(zhǎng)春理工大學(xué)黨委組織部原副處級(jí)組織員李麗萍借操辦女兒婚宴之機(jī)斂財(cái)問(wèn)題。2014年8月2日，李麗萍借為其女兒操辦婚禮之機(jī)，違規(guī)收受本校教職工禮金4萬(wàn)元。李麗萍受到黨內(nèi)警告處分并調(diào)離原工作崗位，違規(guī)收受禮金全額退還。

30.吉林農(nóng)業(yè)科技學(xué)院辦公室檔案科科長(zhǎng)王麗梅、文理學(xué)院教師薛東慧借培訓(xùn)之機(jī)公款旅游問(wèn)題。2014年1月10日至17日，王麗梅、薛東慧赴?？谑袇⒓訕I(yè)務(wù)培訓(xùn)期間，于1月11日至16日前往三亞旅游，報(bào)銷差旅費(fèi)1.09萬(wàn)元。王麗梅受到黨內(nèi)警告處分，薛東慧受到誡勉談話處理，違規(guī)報(bào)銷的差旅費(fèi)全額退還。

31.廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院變相公款出國(guó)旅游問(wèn)題。2013年6月至2015年4月，廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院組織人員赴國(guó)外高校訪問(wèn)的團(tuán)組中，有4個(gè)團(tuán)組調(diào)整出國(guó)訪問(wèn)行程，壓縮公務(wù)活動(dòng)時(shí)間，公款安排參觀沿途景點(diǎn)等非公務(wù)行程，共報(bào)銷旅游費(fèi)用19.8萬(wàn)元。2017年6月，經(jīng)自治區(qū)黨委批準(zhǔn)，自治區(qū)紀(jì)委給予該院4名帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院原副院長(zhǎng)黃曉洪、原副書記兼紀(jì)委書記黃光云、原副院長(zhǎng)蒙麗珍、副院長(zhǎng)曾凡平黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予財(cái)經(jīng)學(xué)院人事處處長(zhǎng)陳思源、國(guó)際教育學(xué)院院長(zhǎng)池昭梅、國(guó)際交流處處長(zhǎng)傅齊黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予財(cái)經(jīng)學(xué)院原黨委書記王春明、原院長(zhǎng)席鴻建黨內(nèi)警告處分；責(zé)令廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院黨委向自治區(qū)黨委作深刻書面檢查。

32.北華大學(xué)原副校長(zhǎng)王乃龍長(zhǎng)期違規(guī)占用公車問(wèn)題。2003年10月，王乃龍?jiān)趽?dān)任吉林市昌邑區(qū)區(qū)長(zhǎng)期間，授意該區(qū)時(shí)任財(cái)政局局長(zhǎng)董某購(gòu)買一臺(tái)上海大眾波羅轎車供其使用，并將車籍落在該局司機(jī)石某名下，車籍手續(xù)由王乃龍保管。直至2015年12月董某被檢察機(jī)關(guān)立案調(diào)查后，王乃龍才將該車交還區(qū)財(cái)政局。2017年6月，經(jīng)省委批準(zhǔn)，省紀(jì)委給予王乃龍黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。33.墨玉縣職業(yè)技術(shù)學(xué)校原黨支部副書記、校長(zhǎng)阿迪力·吾守爾公車私用等問(wèn)題。2013年至2016年，阿迪力·吾守爾在擔(dān)任墨玉縣扎瓦鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)期間，長(zhǎng)期公車私用、私車公養(yǎng)，違規(guī)公款吃喝。阿迪力·吾守爾還存在侵占公私財(cái)物、侵占群眾利益等涉嫌犯罪問(wèn)題。2017年3月，和田地區(qū)紀(jì)委給予阿迪力·吾守爾開(kāi)除黨籍處分、開(kāi)除公職處分，將涉嫌犯罪問(wèn)題移送司法機(jī)關(guān)。34.呼和浩特市機(jī)械工程職業(yè)技術(shù)學(xué)校黨委書記兼校長(zhǎng)郭義民違規(guī)發(fā)放福利問(wèn)題。經(jīng)郭義民同意，該校先后三次購(gòu)買價(jià)值為18.22萬(wàn)元購(gòu)物卡并在財(cái)務(wù)報(bào)銷。其中價(jià)值1.4萬(wàn)元購(gòu)物卡發(fā)放給包括郭義民在內(nèi)的14名技能鑒定工作人員，其余購(gòu)物卡送給業(yè)務(wù)相關(guān)部門人員。該校違規(guī)發(fā)放價(jià)值6.243萬(wàn)元水果，其中3.243萬(wàn)元在財(cái)務(wù)報(bào)銷，另外3萬(wàn)元經(jīng)郭義民同意直接用未入賬房屋租金支付。2017年3月30日，郭義民受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

35.泰山職業(yè)技術(shù)學(xué)院圖書館（信息中心）館長(zhǎng)（主任）韓廷水等人公款旅游問(wèn)題。2016年1月，韓廷水帶領(lǐng)學(xué)院10名教職工赴南京參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后到廈門旅游，旅游產(chǎn)生費(fèi)用共計(jì)25207元，以培訓(xùn)費(fèi)名義在學(xué)院財(cái)務(wù)報(bào)銷；調(diào)查期間，其主動(dòng)退賠相關(guān)費(fèi)用。韓廷水受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。36.湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院原黨委副書記、院長(zhǎng)漆臘應(yīng)等違規(guī)參加高消費(fèi)娛樂(lè)活動(dòng)問(wèn)題。2014年至2016年，漆臘應(yīng)先后8次和下屬一起到營(yíng)業(yè)性歌廳唱歌，費(fèi)用由下屬支付；漆臘應(yīng)還存在其他違紀(jì)問(wèn)題。2017年3月，漆臘應(yīng)受到留黨察看一年、行政撤職處分，按照事業(yè)單位五級(jí)職員降級(jí)安排工作。37.廊坊市廣播電視大學(xué)黨委書記、校長(zhǎng)李河均違規(guī)使用辦公用房問(wèn)題。李河均不如實(shí)報(bào)告辦公用房使用情況，超標(biāo)準(zhǔn)使用辦公用房，校紀(jì)委書記王寶棟履行監(jiān)督責(zé)任不力。同時(shí)，兩人還存在對(duì)學(xué)校職工違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神監(jiān)管不力問(wèn)題。2016年12月，廊坊市紀(jì)委給予李河均黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，給予王寶棟黨內(nèi)警告處分。

38.昌平區(qū)體育運(yùn)動(dòng)學(xué)校黨支部書記、校長(zhǎng)徐玉琥違規(guī)配備使用公務(wù)用車問(wèn)題。2016年10月2日，徐玉琥違規(guī)駕駛本單位公務(wù)用車，搭載其親屬到居庸關(guān)長(zhǎng)城景區(qū)游玩。徐玉琥受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

39.長(zhǎng)春理工大學(xué)校長(zhǎng)辦公室車輛服務(wù)中心主任楊波公車私用問(wèn)題。2017年清明節(jié)期間，楊波利用職務(wù)之便，私自駕駛本單位公務(wù)用車去其女兒家，在社會(huì)上造成不良影響。楊波受到記過(guò)處分。

40.濱州醫(yī)學(xué)院黨委原書記劉樹(shù)琪違規(guī)收受禮品禮金、違規(guī)接受可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的宴請(qǐng)等問(wèn)題。黨的十八大以后，劉樹(shù)琪違規(guī)收受禮品、禮金折合共計(jì)19.07萬(wàn)元。2016年2月，劉樹(shù)琪違規(guī)接受可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的宴請(qǐng)，造成不良社會(huì)影響。另外，劉樹(shù)琪存在其他違反政治紀(jì)律、組織紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、生活紀(jì)律和國(guó)家法律法規(guī)問(wèn)題。省紀(jì)委報(bào)省委批準(zhǔn)，給予劉樹(shù)琪開(kāi)除黨籍、開(kāi)除公職處分，其涉嫌犯罪問(wèn)題及線索移送司法機(jī)關(guān)依法處理。41.安徽中醫(yī)藥高等專科學(xué)校繼續(xù)教育處處長(zhǎng)謝強(qiáng)公款旅游等問(wèn)題。2014年暑期，謝強(qiáng)等人在參加學(xué)校組織的走訪慰問(wèn)甘肅、青海貧困生活動(dòng)期間，先后到甘肅、青海等地多個(gè)景點(diǎn)旅游；2015年暑期，謝強(qiáng)等人在參加學(xué)校組織的走訪慰問(wèn)甘肅、廣西貧困生活動(dòng)期間，到甘肅、陜西、廣西、湖南等地多個(gè)景點(diǎn)旅游。謝強(qiáng)等人旅游期間的交通、住宿、餐飲費(fèi)用和景點(diǎn)門票全部用公款報(bào)銷。2015年初，謝強(qiáng)使用本處“小金庫(kù)”資金4萬(wàn)元購(gòu)買購(gòu)物卡，贈(zèng)送給校領(lǐng)導(dǎo)和發(fā)放給本處工作人員。謝強(qiáng)受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，違紀(jì)所得被收繳。42.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院公款旅游問(wèn)題。2015年8月14日至15日，江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)助理、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部主任邱文洪等4人赴長(zhǎng)春參加教學(xué)改革研討會(huì)。會(huì)后，邱文洪同意參加會(huì)議的3名教師赴長(zhǎng)白山旅游，并同意用公款報(bào)銷旅游費(fèi)用共計(jì)3200元。邱文洪作為帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。邱文洪受到黨內(nèi)警告處分。

43.廣西水利電力職業(yè)技術(shù)學(xué)院副院長(zhǎng)黃偉軍違規(guī)公款旅游問(wèn)題。2013年7月25日，黃偉軍借到湖南長(zhǎng)沙參加會(huì)議之機(jī)，攜帶妻子女兒隨行，到鳳凰古鎮(zhèn)、張家界等旅游景點(diǎn)游玩，公款報(bào)銷旅游費(fèi)用共計(jì)6442.5元。2017年2月，黃偉軍受到黨內(nèi)警告處分；收繳違紀(jì)款項(xiàng)。

44.新疆藝術(shù)學(xué)院成教院設(shè)立“小金庫(kù)”、違規(guī)發(fā)放福利問(wèn)題。新疆藝術(shù)學(xué)院成教院采用虛報(bào)課時(shí)費(fèi)、違規(guī)收取學(xué)費(fèi)和住宿費(fèi)等方式，設(shè)立“小金庫(kù)”，用于違規(guī)發(fā)放福利、購(gòu)買購(gòu)物卡送禮等。該院院長(zhǎng)許英受到留黨察看一年、行政撤職處分，該院教務(wù)科副科長(zhǎng)許均受到行政撤職處分。

45.蕪湖職業(yè)技術(shù)學(xué)院人文旅游學(xué)院黨總支原書記羅林公款旅游等問(wèn)題。2013年至2015年，羅林等人多次以招聘教師、考察企業(yè)等名義，先后前往成都、大連、廈門、沈陽(yáng)等地多個(gè)景點(diǎn)旅游，費(fèi)用全部用公款報(bào)銷。此外，羅林還存在違規(guī)設(shè)立使用“小金庫(kù)”等問(wèn)題。羅林受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；違紀(jì)款予以收繳。

46.唐山市路南區(qū)成人教育學(xué)校校長(zhǎng)趙瑞成違規(guī)操辦女兒婚宴問(wèn)題。2016年5月28日，趙瑞成經(jīng)向組織報(bào)備，為女兒舉辦婚宴20桌。之后，趙瑞成又分別于2016年6月4日、5日、11日、18日在多家酒店為其女補(bǔ)辦婚宴共15桌，其中宴請(qǐng)學(xué)校17名工作人員，違規(guī)收取禮金3400元。趙瑞成受到黨內(nèi)警告處分。

47.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校黨委委員、紀(jì)委書記吳啟秀違規(guī)公款旅游、違規(guī)收受禮金問(wèn)題。吳啟秀借帶隊(duì)或參加走訪慰問(wèn)貧困生之機(jī)，先后到甘肅、青海、廣西、江西等省（區(qū)）多個(gè)景點(diǎn)旅游，交通、住宿、餐飲和景點(diǎn)門票等費(fèi)用全部公款報(bào)銷。此外，吳啟秀還違規(guī)收受學(xué)校二級(jí)單位所送現(xiàn)金、購(gòu)物卡共計(jì)8000元。吳啟秀受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，違紀(jì)款被收繳。

48.西藏職業(yè)技術(shù)學(xué)院違規(guī)公款吃喝等問(wèn)題。中央八項(xiàng)規(guī)定出臺(tái)以來(lái)，該院違規(guī)向教職工發(fā)放各類津貼補(bǔ)貼，數(shù)額巨大；以各種名義用公款吃喝，違規(guī)超標(biāo)準(zhǔn)接待。2016年10月，時(shí)任院黨委書記、副院長(zhǎng)見(jiàn)參受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過(guò)處分，原黨委副書記、院長(zhǎng)李長(zhǎng)山受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，原紀(jì)委書記、副院長(zhǎng)付麗娟受到黨內(nèi)警告處分。責(zé)成該院收繳違規(guī)發(fā)放津貼補(bǔ)貼，對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)接待等問(wèn)題進(jìn)行整改。

49.濟(jì)寧市委黨校原黨委書記、常務(wù)副校長(zhǎng)張曉玉違規(guī)使用公車、違規(guī)收受禮金等問(wèn)題。2012年10月，張曉玉主持會(huì)議研究決定，以其他單位名義購(gòu)買別克商務(wù)車（單價(jià)27.7萬(wàn)元、排氣量2.4L）和江淮瑞風(fēng)面包車各1輛，其本人在已配備公務(wù)用車情況下，違規(guī)相對(duì)固定使用該別克商務(wù)車至2015年3月；2009年至2016年，張曉玉在年節(jié)期間和日常工作中，收受他人所送財(cái)物折合共計(jì)21.7萬(wàn)元，其中，中央八項(xiàng)規(guī)定出臺(tái)后收受2次共計(jì)16萬(wàn)元。2012年12月至2016年2月，濟(jì)寧市委黨校違規(guī)超標(biāo)準(zhǔn)接待14次，張曉玉負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

50.山東行政學(xué)院原黨委書記高玉清違規(guī)收受禮金問(wèn)題。2005年至2015年，高玉清借年節(jié)走訪之機(jī)，收受他人所送購(gòu)物卡、購(gòu)書卡共計(jì)27.7萬(wàn)元，其中，中央八項(xiàng)規(guī)定出臺(tái)后收受6次共計(jì)4.2萬(wàn)元。

51.貴州省林業(yè)學(xué)校工會(huì)原主席羅義違規(guī)收受禮品禮金等問(wèn)題。該校與民辦學(xué)校、企業(yè)聯(lián)合辦學(xué)以來(lái)，羅義8次收受分校（系）4人禮金禮物，共計(jì)1.6萬(wàn)元；在各分校（系）招生過(guò)程中，多領(lǐng)取2.8萬(wàn)元招生工作經(jīng)費(fèi)。羅義被撤銷副處長(zhǎng)級(jí)職務(wù)，后又因受賄已被移送司法機(jī)關(guān)。

52.三亞市農(nóng)機(jī)學(xué)校違規(guī)發(fā)放補(bǔ)貼問(wèn)題。2006年1月至2013年4月，該校原黨支部書記、校長(zhǎng)王興貴（已退休）違規(guī)向?qū)W校職工發(fā)放補(bǔ)貼。2013年4月至2016年4月，該校副校長(zhǎng)黃勇（負(fù)責(zé)全面工作）違規(guī)向?qū)W校職工發(fā)放補(bǔ)貼。其中，王興貴于2006年1月至2016年1月領(lǐng)取補(bǔ)貼共計(jì)24.35萬(wàn)元，黃勇于2006年1月至2016年4月領(lǐng)取補(bǔ)貼共計(jì)28.67萬(wàn)元。2016年10月，王興貴受到留黨

53.河北建材職業(yè)學(xué)院副院長(zhǎng)朱玉春違規(guī)批準(zhǔn)職工公款旅游問(wèn)題。該院中專部經(jīng)分管副院長(zhǎng)朱玉春同意，以參觀學(xué)習(xí)名義組織部分教職員工到遼寧省鞍山市某風(fēng)景區(qū)旅游，共計(jì)花費(fèi)1.55萬(wàn)元。之后，中專部將其中1.3萬(wàn)元在“教育事業(yè)支出院長(zhǎng)基金”科目中核銷，剩余2500元由參與旅游人員個(gè)人支付。朱玉春受到黨內(nèi)警告處分。

54.電子科技大學(xué)黨委書記王志強(qiáng)組織參與超標(biāo)準(zhǔn)公務(wù)接待和違規(guī)會(huì)議用餐等問(wèn)題。王志強(qiáng)在擔(dān)任電子科技大學(xué)黨委書記期間，多次組織參與超標(biāo)準(zhǔn)公務(wù)接待和違規(guī)會(huì)議用餐，并對(duì)學(xué)校超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍公務(wù)接待問(wèn)題負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違紀(jì)款已全部退繳。王志強(qiáng)還存在其它違紀(jì)行為，受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。55.重慶師范大學(xué)馬克思主義學(xué)院院長(zhǎng)吳曉燕借外出培訓(xùn)之機(jī)組織旅游，違反國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定公款私存問(wèn)題。2016年8月3日至9日，吳曉燕帶領(lǐng)學(xué)院19名教師到廣西參加思想政治理論課教師“社會(huì)實(shí)踐研修培訓(xùn)班”期間，參觀了旅游景點(diǎn)，有關(guān)費(fèi)用在培訓(xùn)費(fèi)中支出。2016年7月30日至31日，在重慶師范大學(xué)馬克思主義學(xué)院承辦“中國(guó)高校經(jīng)濟(jì)理論與思政教改研究會(huì)第29屆論壇”會(huì)議活動(dòng)后，吳曉燕安排他人將結(jié)余資金14199.15元存入個(gè)人賬戶。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》有關(guān)規(guī)定，吳曉燕受到黨內(nèi)警告處分。56.河南教育學(xué)院黨委原書記劉金海違規(guī)收受禮金消費(fèi)卡問(wèn)題。2001年至2015年，劉金海違規(guī)收受河南教育學(xué)院部分干部職工所送禮金50.6萬(wàn)元、消費(fèi)卡11.2萬(wàn)元。其中，黨的十八大后收受禮金11.5萬(wàn)元、消費(fèi)卡1.6萬(wàn)元。57.廣東醫(yī)學(xué)院原黨委書記江文富接受可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的旅游等活動(dòng)安排問(wèn)題。2013年至2015年間，江文富先后3次接受醫(yī)療設(shè)備和藥品供應(yīng)商的安排，與親屬等人前往巴厘島、安徽黃山、海南三亞等地旅游，費(fèi)用均由醫(yī)療設(shè)備和藥品供應(yīng)商承擔(dān)。期間，江文富還將其按摩治療、游泳、吃請(qǐng)等應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用交由廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院報(bào)銷。

58.武漢市工業(yè)科技學(xué)校校長(zhǎng)王德宏違規(guī)使用辦公用房問(wèn)題。2015年7月，青山區(qū)教育局在全系統(tǒng)開(kāi)展領(lǐng)導(dǎo)干部辦公用房專項(xiàng)清理，王德宏將自己超標(biāo)辦公用房（17平方米，超標(biāo)8平方米）采取與另一同事合用方式整改。2016年春季開(kāi)學(xué)后，王德宏安排另一同事搬出，一個(gè)人繼續(xù)使用原辦公用房。王德宏受到黨內(nèi)警告處分。59.寧夏大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院院長(zhǎng)宋珽違規(guī)發(fā)放津補(bǔ)貼或福利問(wèn)題。宋珽任財(cái)務(wù)處長(zhǎng)期間，違規(guī)提取科研管理費(fèi)，為本處及相關(guān)工作人員定期發(fā)放科研管理績(jī)效補(bǔ)助和加班補(bǔ)助。宋珽受到黨內(nèi)警告處分。

60.寧夏大學(xué)發(fā)展規(guī)劃與學(xué)科建設(shè)處處長(zhǎng)李建設(shè)違規(guī)發(fā)放津補(bǔ)貼或福利問(wèn)題。李建設(shè)任科技處長(zhǎng)期間，以科研項(xiàng)目評(píng)審、論證、咨詢補(bǔ)助費(fèi)名義，違規(guī)用科研管理費(fèi)發(fā)放補(bǔ)助，同時(shí)超范圍給其他部門相關(guān)人員發(fā)放補(bǔ)助。李建設(shè)受到行政警告處分。

61.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)王全年違規(guī)發(fā)放津補(bǔ)貼或福利問(wèn)題。2015年6月，王全年在組織研究生優(yōu)秀畢業(yè)生評(píng)選工作期間，違規(guī)用碩士學(xué)位點(diǎn)建設(shè)經(jīng)費(fèi)發(fā)放勞務(wù)費(fèi)。王全年受到黨內(nèi)警告處分。

62.山東省齊魯師范學(xué)院黨委原副書記李良齋等人公款出國(guó)旅游問(wèn)題。2015年2月28日至3月7日，李良齋等人組成訪問(wèn)團(tuán)，赴德國(guó)、奧地利進(jìn)行院校交流。該學(xué)院國(guó)際交流合作處擅自變更路線，增加赴比利時(shí)、法國(guó)等地的景點(diǎn)游覽行程，李良齋表示同意。出訪期間，僅安排1天半公務(wù)活動(dòng)，其余時(shí)間赴德國(guó)海德堡和科隆、比利時(shí)布魯塞爾、法國(guó)巴黎等地景點(diǎn)游覽。上述活動(dòng)費(fèi)用共計(jì)17.02萬(wàn)元，其中旅游費(fèi)用3.95萬(wàn)元?；貒?guó)后，訪問(wèn)團(tuán)按李良齋要求上報(bào)虛假出訪報(bào)告。李良齋受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，被免去學(xué)院黨委副書記職務(wù)，訪問(wèn)團(tuán)成員補(bǔ)交旅游費(fèi)用。

63.北京教育學(xué)院宣武分院公款出國(guó)境旅游問(wèn)題。該院副院長(zhǎng)孟欣帶領(lǐng)4人公務(wù)出訪團(tuán)，赴澳大利亞進(jìn)行教育研修交流活動(dòng)。該團(tuán)實(shí)際行程與外事部門審批的出訪行程不符，并組織了與教育研修交流活動(dòng)無(wú)關(guān)的游覽。經(jīng)西城區(qū)紀(jì)委常委會(huì)議研究決定，分別給予副院長(zhǎng)孟欣、祁建新、陳衛(wèi)、課程研究室主任劉天華黨內(nèi)警告處分。

64.山東勞動(dòng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院原黨委副書記、院長(zhǎng)張友山違規(guī)公款旅游問(wèn)題。2013年8月，張友山以參加中國(guó)社科院下屬機(jī)構(gòu)預(yù)算財(cái)務(wù)管理會(huì)議為名，先后到青海西寧塔爾寺、青海湖和甘肅敦煌、蘭州等地旅游，共花費(fèi)29562元并公款報(bào)銷。另外，張友山存在違反政治紀(jì)律、廉潔紀(jì)律和國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定問(wèn)題，受到留黨察看二年、行政撤職處分，按處級(jí)副職確定崗位等級(jí)，違紀(jì)所得予以收繳。

65.吉林司法警官職業(yè)學(xué)院原院長(zhǎng)朱根甲違規(guī)公務(wù)接待、在黨校培訓(xùn)期間駕駛公車外出聚餐飲酒問(wèn)題。2014年9月，朱根甲在公務(wù)接待期間飲酒，陪同客人公款旅游、觀看二人轉(zhuǎn)、贈(zèng)送土特產(chǎn)品，虛開(kāi)辦公用品發(fā)票報(bào)銷接待費(fèi)用2.795萬(wàn)元；2016年2月23日，朱根甲在省委黨校培訓(xùn)期間，組織本班1名學(xué)員及3名老鄉(xiāng)外出聚餐飲酒，并駕駛本單位公車參加聚餐活動(dòng)，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神。朱根甲還因違反組織紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、群眾紀(jì)律和國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定，受到開(kāi)除黨籍、開(kāi)除公職處分，并移送司法機(jī)關(guān)依法處理。66.邢臺(tái)市廣播電視大學(xué)連續(xù)兩年組織職工公款旅游，違規(guī)發(fā)放福利、購(gòu)物卡、獎(jiǎng)金等。市廣播電視大學(xué)黨委副書記、校長(zhǎng)楊玉波履行主體責(zé)任不力，受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

67.海南職業(yè)技術(shù)學(xué)院副院長(zhǎng)馬乃祥違規(guī)操辦兒子婚宴問(wèn)題。2015年12月22日，馬乃祥向海職院黨委申報(bào)其子婚宴桌數(shù)為8桌。隨后，馬乃祥在某酒店預(yù)定宴席16桌、備1桌，并安排教師雷某某等7人負(fù)責(zé)機(jī)場(chǎng)接機(jī)、婚禮現(xiàn)場(chǎng)布置、嘉賓簽到等接待工作。2016年1月15日婚宴當(dāng)晚，酒席實(shí)際為14桌，海職院共有26人參加婚宴，馬乃祥其子收受了其中8人贈(zèng)送的紅包禮金。馬乃祥受到黨內(nèi)警告處分。

68.東北財(cái)經(jīng)大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院院長(zhǎng)（兼任大連東財(cái)科技發(fā)展有限公司總經(jīng)理）宋晶超標(biāo)準(zhǔn)使用辦公用房、違規(guī)使用公務(wù)用車。2012年6月以來(lái)，宋晶超標(biāo)準(zhǔn)使用辦公用房，直至2015年年底未按規(guī)定進(jìn)行整改，并公車私用。宋晶受到黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

69.海南職業(yè)技術(shù)學(xué)院副院長(zhǎng)馬乃祥違規(guī)操辦兒子婚宴問(wèn)題。2015年12月22日，馬乃祥向海職院黨委申報(bào)其子婚宴桌數(shù)為8桌。隨后，馬乃祥在某酒店預(yù)定宴席16桌、備1桌，并安排教師雷某某等7人負(fù)責(zé)機(jī)場(chǎng)接機(jī)、婚禮現(xiàn)場(chǎng)布置、嘉賓簽到等接待工作。2016年1月15日婚宴當(dāng)晚，酒席實(shí)際為14桌，海職院共有26人參加婚宴，馬乃祥其子收受了其中8人贈(zèng)送的紅包禮金。馬乃祥受到黨內(nèi)警告處分。

70.上海金融學(xué)院社會(huì)科學(xué)教學(xué)部部分教研室在外省社會(huì)調(diào)查期間，借機(jī)游覽景點(diǎn)。教學(xué)部主任孫玉良未審核社會(huì)調(diào)查具體行程，違規(guī)同意報(bào)銷涉及公款旅游相關(guān)費(fèi)用，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，受到黨內(nèi)警告處分；教學(xué)部直屬黨支部書記張潤(rùn)負(fù)有直接責(zé)任，受到黨內(nèi)警告處分。

71.上海工商職業(yè)技術(shù)學(xué)院黨委副書記、紀(jì)委書記、副院長(zhǎng)朱莉莉在帶團(tuán)赴國(guó)外培訓(xùn)期間，違規(guī)組織團(tuán)組成員公款旅游，受到黨內(nèi)警告處分。

72.新疆師范大學(xué)工會(huì)原副主席李世忠公款旅游問(wèn)題。2015年3月至6月期間，李世忠利用主持科研課題之便，先后兩次以課題研究名義，報(bào)銷其家人赴杭州、上海等地旅游費(fèi)用。2016年3月，新疆師范大學(xué)黨委給予李世忠黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分和免職處理。

73.山東科技職業(yè)學(xué)院原黨委書記李建鐵，原黨委副書記、院長(zhǎng)徐建明違規(guī)購(gòu)買使用公車等問(wèn)題。2013年4月，李建鐵、徐建明在已經(jīng)配備公務(wù)用車的情況下，安排以學(xué)院職工個(gè)人名義，貸款購(gòu)買大眾帕薩特轎車（單價(jià)23.08萬(wàn)元，排氣量1.8T）和大眾朗逸轎車（單價(jià)13.89萬(wàn)元，排氣量1.4T）各1輛作為二人公務(wù)用車，并以虛列租車費(fèi)形式支付購(gòu)車首付款和貸款。另外，李建鐵、徐建明還存在超標(biāo)準(zhǔn)使用辦公用房問(wèn)題。省紀(jì)委給予李建鐵黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，給予徐建明黨內(nèi)警告處分。

74.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院黨委原書記侯端敏違規(guī)收受禮金、違規(guī)占用超標(biāo)車輛等問(wèn)題。2013年至2014年，侯端敏利用年節(jié)、兒子結(jié)婚、孫女出生等機(jī)會(huì)，先后23次收受5個(gè)單位和個(gè)人所送現(xiàn)金、購(gòu)物卡共計(jì)13.9萬(wàn)元；2013年9月至2015年1月，侯端敏在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院已為其配備1輛公務(wù)用車的情況下，長(zhǎng)期占用下屬單位濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院租賃排量2.4升、價(jià)格25.3萬(wàn)元?jiǎng)e克君越轎車1輛，供其因私使用；同時(shí)存在違反組織紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、生活紀(jì)律以及收受賄賂等問(wèn)題。省紀(jì)委給予侯端敏開(kāi)除黨籍、開(kāi)除公職處分，其涉嫌犯罪問(wèn)題及線索已移送司法機(jī)關(guān)依法處理。75.北京信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院黨委書記、院長(zhǎng)武馬群違規(guī)發(fā)放津補(bǔ)貼問(wèn)題。北京信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院以發(fā)放過(guò)節(jié)費(fèi)、校慶置裝費(fèi)等方式發(fā)放津補(bǔ)貼，共計(jì)人民幣256.86萬(wàn)元。經(jīng)北京電子控股有限責(zé)任公司紀(jì)委研究，決定給予武馬群黨內(nèi)警告處分。

76.上海市第二輕工業(yè)學(xué)校公款旅游問(wèn)題。上海市第二輕工業(yè)學(xué)校組織中層以上干部和部分老師赴蘭州、青海旅游，共計(jì)花費(fèi)22萬(wàn)余元，該旅游費(fèi)用在教科研專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支。該校黨委書記郭琴負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，受到黨內(nèi)警告處分。

77.陜西省農(nóng)業(yè)廣播電視學(xué)校周至分校校長(zhǎng)李海洲違規(guī)發(fā)放津補(bǔ)貼問(wèn)題。該校以通訊費(fèi)、加班費(fèi)等為名，發(fā)放津補(bǔ)貼2.875萬(wàn)元。2016年1月，周至縣農(nóng)業(yè)局黨委給予李海洲黨內(nèi)警告處分。

78.北京交通大學(xué)科學(xué)技術(shù)處處長(zhǎng)蔡伯根公款接待問(wèn)題。科技處三次安排來(lái)訪人員到高檔會(huì)館、娛樂(lè)場(chǎng)所等進(jìn)行公務(wù)接待和聯(lián)誼活動(dòng)，花費(fèi)共計(jì)人民幣1.89萬(wàn)元。經(jīng)北京交通大學(xué)機(jī)關(guān)黨委科技處黨支部研究，報(bào)校紀(jì)委審批，并報(bào)校黨委批準(zhǔn)，決定給予蔡伯根黨內(nèi)警告處分。

第三篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

為進(jìn)一步提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)，防止安全事故重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)安全穩(wěn)定生產(chǎn)，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近幾年來(lái)發(fā)生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認(rèn)真分析這些事故發(fā)生的原因，我們不難發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生有以下特點(diǎn)：一是安全責(zé)任制不落實(shí)，防范措施不到位，重復(fù)事故多發(fā)。二是直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理粗放，違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)與防范能力不強(qiáng)。四是“三基”工作不扎實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，存在“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣”的現(xiàn)象。五是作業(yè)危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不到位，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。六是現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施存在安全隱患，本質(zhì)安全存在缺陷。事故發(fā)生的偶然性后面其實(shí)存在著必然性。

公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過(guò)對(duì)事故案例的學(xué)習(xí)，汲取教訓(xùn)，提高廣大干部職工的安全生產(chǎn)意識(shí)；通過(guò)事故案例對(duì)照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩(wěn)定生產(chǎn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

典型安全事故案例

公司、檢維修中心部分

一、物體打擊

2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區(qū)鉗工顧某在短纖生產(chǎn)中心15K蒸汽加熱箱前進(jìn)行檢修作業(yè)，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質(zhì)空調(diào)風(fēng)管(約2米長(zhǎng)，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：

1、短纖中心15K空調(diào)風(fēng)管由于已運(yùn)行20多年，風(fēng)管咬口松動(dòng)，風(fēng)管突然墜落，現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，危害分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不深入。

二、機(jī)械傷害

2006年2月15日16時(shí)，檢維修中心一工區(qū)二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經(jīng)某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長(zhǎng)申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤旋轉(zhuǎn)一圈后停止不動(dòng)，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動(dòng)閥門試車，先試了四號(hào)閥位，再試三號(hào)閥位，申某某在現(xiàn)場(chǎng)觀察見(jiàn)閥盤已旋轉(zhuǎn)一圈，認(rèn)為已試車結(jié)束(實(shí)際上此時(shí)僅試完四號(hào)閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動(dòng)作，聞某同時(shí)進(jìn)入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發(fā)出試三號(hào)閥位的指令，閥盤無(wú)法停止，導(dǎo)致聞某在閥箱內(nèi)頭部被閥體旋轉(zhuǎn)管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：

1、檢修后試XV2014六通閥過(guò)程中，在未確認(rèn)閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進(jìn)入閥箱檢查操作是事故發(fā)生的直接原因。

2、聚酯生產(chǎn)中心操作人員在閥門試車過(guò)程中組織不到位；在試閥過(guò)程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認(rèn)不夠是事故發(fā)生的間接原因。

2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區(qū)萬(wàn)某在短纖生產(chǎn)中心后一裝臵7K DF2牽伸機(jī)油泵處巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時(shí)，僵硬的廢絲卷入高速旋轉(zhuǎn)的傳動(dòng)軸中擊中萬(wàn)某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經(jīng)背支斷裂。檢修前沒(méi)有按照要求對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在的危害進(jìn)行分析并落實(shí)防范措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月1日化纖分公司張某在調(diào)整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時(shí),張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開(kāi)放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時(shí)將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發(fā)生的主要原因。

2007年3月16日檢維修公司二工區(qū)孔某在1K二牽伸用19MM內(nèi)六角扳手轉(zhuǎn)動(dòng) DF23#輥時(shí)，內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,導(dǎo)致19MM內(nèi)六角扳手從螺絲上滑出，抓著內(nèi)六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導(dǎo)致扳手從螺絲上滑出是事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月2日熱動(dòng)分公司陳某等人準(zhǔn)備去S1庫(kù)檢修行車時(shí),開(kāi)啟電動(dòng)三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側(cè)脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動(dòng)三輪車準(zhǔn)駕人員，違章駕駛車輛,且沒(méi)有正確騎坐電動(dòng)三輪車是事故發(fā)生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時(shí)，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運(yùn)過(guò)程中，沒(méi)有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發(fā)生的主要原因。

三、灼 燙

2007年3月28日檢維修公司六工區(qū)黃某在PTA2#B1架二層管架執(zhí)行敷設(shè)6吋鋼管,用撬杠撬動(dòng)調(diào)整管道時(shí)，碰擊到管道南側(cè)上方一個(gè)工藝管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開(kāi)，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危害進(jìn)行充分的識(shí)別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開(kāi)是事故發(fā)生的主要原因。

四、高處墜落

2007年3月6日檢維修公司六工區(qū)韓某去PXSL34儀表巡檢途經(jīng)PTA1#空壓機(jī)二樓時(shí)，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發(fā)生的主要原因。

五、摔傷事故

2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區(qū)職工趙某某到短纖生產(chǎn)中心1K往復(fù)作業(yè)時(shí)，在下橫動(dòng)機(jī)地坑時(shí)摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：

1、趙某某安全意識(shí)薄弱，思想麻痹、自我保護(hù)意識(shí)差，到工作現(xiàn)場(chǎng)未按規(guī)定穿勞保鞋，是事故發(fā)生的直接原因。

2、趙某某眼睛近視，到工作現(xiàn)場(chǎng)時(shí)未戴眼鏡是事故發(fā)生的間接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當(dāng)事人違章騎自行車進(jìn)入生產(chǎn)裝臵是事故發(fā)生的主要原因。

儀化公司部分

一、物體打擊

2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區(qū)短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機(jī)行至下坡處時(shí)，因地面不平，車輛振動(dòng)，致使夾包器下落，撞到排水溝護(hù)崖，夾包機(jī)急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：

1、李某某在使用夾包車之前，未對(duì)車輛進(jìn)行認(rèn)真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過(guò)程中撞擊到坡底排水溝蓋板護(hù)牙，是事故發(fā)生的直接原因。

2、李某某在轉(zhuǎn)彎下坡時(shí)車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發(fā)生的間接原因。

2006年2月27日9:30，儀化短纖生產(chǎn)中心開(kāi)發(fā)裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動(dòng)葫蘆從三甘醇槽內(nèi)吊出熔體過(guò)濾器進(jìn)行沖洗，由馬某用手穩(wěn)住過(guò)濾器。在吊裝的過(guò)程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過(guò)濾器瞬間滑落，將馬某的右手無(wú)名指壓在清洗水槽的右側(cè)上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗過(guò)濾器未放平，且斜吊過(guò)濾器，過(guò)濾器突然滑落是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員馬某、潘某某在作業(yè)前未能進(jìn)行危害分析，識(shí)別斜吊過(guò)濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯(cuò)誤的用手穩(wěn)住吊裝物，且吊裝時(shí)未明確起吊信號(hào)，配合不當(dāng)，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運(yùn)動(dòng)的滿載DTY產(chǎn)品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節(jié)斷裂性骨折。事故原因：

1、交班職工安全意識(shí)薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時(shí)速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、當(dāng)事人王某自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有主動(dòng)閉讓小車，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產(chǎn)部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過(guò)叉車通道準(zhǔn)備下班時(shí)，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：

1、叉車司機(jī)違章操作，在行駛時(shí)，沒(méi)有及時(shí)觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、現(xiàn)場(chǎng)存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車通道走過(guò)去時(shí)，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無(wú)法觀察到叉車，是事故發(fā)生的間接原因。

二、機(jī)械傷害

2006年2月23日，儀化短纖生產(chǎn)中心以項(xiàng)目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進(jìn)行“前二計(jì)量泵保溫定期作業(yè)”(該委托實(shí)際工作是進(jìn)行計(jì)量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給儀征星海設(shè)備檢修安裝工程部進(jìn)行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進(jìn)行計(jì)量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時(shí)，王某某站在北側(cè)的鋼平臺(tái)上配合，陳某某站在南側(cè)的鋼平臺(tái)上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側(cè)，清理外漏熔體。9時(shí)55分，死者陳某某伸手接工具時(shí)，身體動(dòng)作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側(cè)下擺被相鄰正在運(yùn)轉(zhuǎn)的34#位計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計(jì)量泵傳動(dòng)軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢(shì)過(guò)重，到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡。事故原因：

1、死者陳某某本人安全意識(shí)薄弱，對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)的計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)危害認(rèn)為不足，進(jìn)行清理工作時(shí)站立位臵不當(dāng)，工作時(shí)穿戴的衣服不符合要求，是事故發(fā)生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落實(shí)，作業(yè)危害識(shí)別不到位，作業(yè)安全防范措施不到位；短纖生產(chǎn)中心對(duì)計(jì)量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識(shí)別不到位，現(xiàn)場(chǎng)防范措施不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年11月3日11時(shí)45分，儀化熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點(diǎn)火，于15時(shí)25分并爐。17時(shí)25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來(lái)工具對(duì)落灰桶進(jìn)行了敲打，判斷#6灰斗有內(nèi)部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報(bào)班長(zhǎng)顧某某。17時(shí)40分，顧某某到達(dá)#6灰斗排灰閥處，會(huì)同陸某某處理灰斗搭橋問(wèn)題。陸某某打開(kāi)#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動(dòng)的排灰閥帶動(dòng)下降，順勢(shì)將顧某某左手帶入排灰閥內(nèi)，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無(wú)名指、小指3節(jié)缺損的重傷事故。事故原因：

1、當(dāng)事人顧某某安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，在檢查堵灰發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有鐵絲時(shí)，違反《電業(yè)安全操作規(guī)程》在未停止排灰閥運(yùn)行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發(fā)生的直接原因。

2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對(duì)設(shè)施進(jìn)行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現(xiàn)場(chǎng)存在隱患是事故發(fā)生的間接原因。

3、運(yùn)行管理松懈，現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒(méi)有對(duì)作業(yè)過(guò)程中違規(guī)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和制止，現(xiàn)場(chǎng)管理存在“低、老、壞”是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格。對(duì)于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒(méi)有開(kāi)展相應(yīng)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，以及現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)部位缺乏相應(yīng)的安全警示標(biāo)識(shí)。同時(shí)對(duì)習(xí)慣性違章沒(méi)有引起足夠的重視，安全監(jiān)督檢查、考核不嚴(yán)格，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心長(zhǎng)絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號(hào)位將卷繞頭蓋板推起進(jìn)行清理廢油污絲作業(yè)，在清理過(guò)程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節(jié)完全離斷。事故原因：

1、當(dāng)事人童輝安全意識(shí)薄弱，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。童某在清理卷繞機(jī)廢絲時(shí)，沒(méi)有對(duì)卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進(jìn)行確認(rèn)，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全教育培訓(xùn)不到位。童輝到卷繞崗位時(shí)間不長(zhǎng)，操作經(jīng)驗(yàn)少，裝臵針對(duì)性的安全操作技能培訓(xùn)不全面，童某對(duì)卷繞頭構(gòu)造及相關(guān)操作知識(shí)要求了解不全面，是事故發(fā)生的間接原因。

3、安全操作規(guī)程不完善。在《長(zhǎng)絲卷繞崗位作業(yè)指導(dǎo)書》中無(wú)清理卷繞頭廢絲作業(yè)內(nèi)容，且在相關(guān)HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項(xiàng)，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在問(wèn)題的檢查、監(jiān)督力度不夠，是事故發(fā)生的原因之一。

三、灼 燙

2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應(yīng)器至預(yù)縮聚反應(yīng)器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現(xiàn)第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對(duì)管道內(nèi)有無(wú)物料進(jìn)行確認(rèn)，也未采取防護(hù)措施，就直接用螺絲刀捅開(kāi)閥門口堵塞的酯化物，管道內(nèi)殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：

1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過(guò)程中，關(guān)閉了酯化反應(yīng)器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業(yè)時(shí)卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。

2、職工劉某某安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，未做到先確認(rèn)安全無(wú)誤后再進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。

3、操作人員在處理管線閥門堵塞的過(guò)程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護(hù)面罩、石棉手套等勞動(dòng)保護(hù)用品，是事故發(fā)生的重要原因。

2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產(chǎn)裝臵1#反應(yīng)釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)冷凝器水量不夠，即打開(kāi)冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。

1、操作工李某某安全意識(shí)淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)將反應(yīng)釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開(kāi)冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進(jìn)入冷凝器上部，殼層內(nèi)的水迅速汽化，瞬間產(chǎn)生較高壓力，導(dǎo)致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，生產(chǎn)準(zhǔn)備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應(yīng)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、化工裝臵安全生產(chǎn)責(zé)任制未能真正落實(shí)到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不夠，當(dāng)班職工未能正確佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品，對(duì)公司有關(guān)部門及上級(jí)檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的老毛病臵若罔聞、熟視無(wú)睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。

2005年12月13日9:30，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心二裝臵值班長(zhǎng)張某進(jìn)行熔體過(guò)濾器81F01熔體排放操作時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：

1、過(guò)濾器切換過(guò)程中，閥門內(nèi)漏產(chǎn)生降解物和熔體殘?jiān)谂欧诺倪^(guò)程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當(dāng)閥門開(kāi)大時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員張某自我防范意識(shí)能力不強(qiáng)，對(duì)熔體降解后的壓力危害估計(jì)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、長(zhǎng)絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對(duì)這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認(rèn)識(shí)不足，也是事故發(fā)生的間接原因。

2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵定期作業(yè)班聚合操作工陳某某在進(jìn)行13P02.B塔釜泵進(jìn)口過(guò)濾器清洗作業(yè)，由于過(guò)濾器排盡管線堵塞，拱形過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過(guò)濾器頂蓋時(shí)過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導(dǎo)致左大腿上側(cè)部分淺表層被燙傷。事故原因：

1、設(shè)備定期作業(yè)未按作業(yè)指導(dǎo)書要求執(zhí)行，降溫時(shí)間短，溫度未降到位。過(guò)濾器排盡管線堵塞，導(dǎo)致過(guò)濾器拱形頂蓋內(nèi)高溫乙二醇無(wú)法排出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員對(duì)排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因。

3、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)不到位，進(jìn)行應(yīng)急救護(hù)時(shí)用水冷卻燙傷部位時(shí)間太短，加深了局部燙傷的程度。

四、摔傷事故

2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵動(dòng)力崗位甲班操作工馮某某騎電動(dòng)自行車到現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導(dǎo)致右腳踝關(guān)節(jié)處錯(cuò)位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)，車輛打滑傾倒是事故發(fā)生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發(fā)生的間接原因。

第四篇：典型事故案例

一、東北煉化工程公司丙烯腈裝置中毒死亡事故

2008年11月6日，東北煉油工程公司，撫順工程建設(shè)第四分公司，儀表車間一名儀表維修工，在撫順石化腈綸廠，丙烯腈裝置現(xiàn)場(chǎng)處理故障過(guò)程中發(fā)生中毒死亡事故，現(xiàn)將事故情況進(jìn)行通報(bào)。

一、事故單位概況

撫順工程建設(shè)公司第四分公司儀表車間，負(fù)責(zé)撫順石化公司腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有6名職工，事發(fā)當(dāng)日出勤人員為趙某和李某。當(dāng)班人員李某在10:00—11:00左右，到儀表車間四樓會(huì)議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報(bào)銷票據(jù)。

二、撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹

丙烯腈裝置采用BP公司專利技術(shù)，以丙烯腈、氨和壓縮空氣為原料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)品純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由中石化蘭州設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，1900年11月投產(chǎn)。原設(shè)計(jì)年產(chǎn)丙烯腈5萬(wàn)噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)規(guī)模為9.2萬(wàn)噸/年。

三、事故經(jīng)過(guò) 1、2008年11月6日，10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間，崗位操工關(guān)某發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表測(cè)量值不準(zhǔn)，打電話向儀表維修人員報(bào)修，儀表維修工趙某接到電話后，于10時(shí)20分到現(xiàn)場(chǎng)查看情況。2、13時(shí)13分，丙烯腈車間崗位人員陳某，在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，趙某面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)告廠生產(chǎn)調(diào)度室，撥打120急救中心進(jìn)行救護(hù)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，撫順市第三醫(yī)院救治及時(shí)趕到，經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。

四、事故傷亡情況

死亡一人。趙某，大專學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車間，儀表維修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

趙某作業(yè)之前未對(duì)所作業(yè)檢修，進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)想分析，未辦理設(shè)備檢修票證手續(xù)，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，嚴(yán)重違章操作、長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

事故后，調(diào)取事發(fā)當(dāng)天的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對(duì)事故當(dāng)日有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙某在10時(shí)20分對(duì)AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行處理時(shí)，導(dǎo)致物料泄漏，瞬時(shí)局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。

氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特點(diǎn)，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3(30分鐘)、200mg/m3（10分鐘），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、趙某違章作業(yè)。趙某接到報(bào)修電話后，未與儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨(dú)一人、無(wú)人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開(kāi)工作票，對(duì)合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無(wú)人救援。

2、作業(yè)單位對(duì)合成泵房?jī)?nèi)AA-1202PH計(jì)儀表檢修作業(yè)危害識(shí)別不全面，沒(méi)有意識(shí)到該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

3、AA-1202PH計(jì)儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚集排不出去，存在安全隱患。

二、檢修電焊機(jī)觸電死亡安全事故

1、事故經(jīng)過(guò)

2002年05月17日，某電廠檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380V直流焊機(jī)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗(yàn)良好，并將電焊機(jī)開(kāi)關(guān)斷開(kāi)。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過(guò)程中意外觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級(jí)維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識(shí)淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析確認(rèn)，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時(shí)，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開(kāi)，在電源線帶電又無(wú)絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級(jí)違章作業(yè)是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時(shí)制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動(dòng)、氣動(dòng)工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗(yàn)、憑資歷違章作業(yè)。

（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識(shí)不足，存在輕安全重經(jīng)營(yíng)的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實(shí)，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

3（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個(gè)月。

（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。（4）加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識(shí)培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識(shí)，讓職工切實(shí)從思想上認(rèn)識(shí)作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時(shí)制度”，建立個(gè)人安全生產(chǎn)檔案，對(duì)不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進(jìn)行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時(shí)，要及時(shí)了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對(duì)每個(gè)人的工作進(jìn)行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要確實(shí)提高對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)的認(rèn)識(shí)，加大對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動(dòng)保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實(shí)轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動(dòng)的安全生產(chǎn)局面。

三、不用安全電壓 行燈漏電傷人

1、事故經(jīng)過(guò)

1、某廠正在大修。要為6噸汽水鍋爐的爐膛本體更換保溫磚。檢修班工人先將爐內(nèi)清灰噴水，然后進(jìn)入爐膛。因爐膛內(nèi)太黑，班長(zhǎng)韓某讓李某去找電工拉行燈。

2、因電工都出去干活了，李某沒(méi)有找到電工，便回班拉來(lái)了行燈，準(zhǔn)備自己把燈接上。李某拉下電源箱刀閘，將行燈線接到380伏空氣開(kāi)關(guān)刀閘下，韓某沒(méi)有過(guò)問(wèn)便拖燈線將行燈交給爐內(nèi)的趙某。

3、趙某與另一工人劉某在爐膛清理保溫磚，一次趙某手持行燈準(zhǔn)備換一個(gè)位置掛燈時(shí)，忽然觸電被擊倒，劉某大聲呼救，當(dāng)韓某拉下電源刀閘時(shí)，趙某已經(jīng)死亡。

二、事故原因

非電工的李某違章將行燈接在380伏高壓電刀閘開(kāi)關(guān)上，班長(zhǎng)韓某發(fā)現(xiàn)卻沒(méi)有進(jìn)行過(guò)問(wèn)和制止。

因爐膛剛噴了水，在狹窄潮濕的情況下，行燈頭把線有破損漏電，而趙某手套、工作服和鞋也都處于潮濕狀態(tài)，導(dǎo)致手握漏電把線觸電的事故發(fā)生。

三、防范措施

1、使用行燈必須按照規(guī)定采用36伏安全電壓，行燈接線應(yīng)安裝安全電壓變壓器。在金屬容器內(nèi)和特別潮濕的地方作業(yè)安全電壓不能超過(guò)12伏。各種電源線使用前應(yīng)該做好檢查，避免有破損裸露的情況。

2、非電器工作人員嚴(yán)禁進(jìn)行電氣接線作業(yè)，在爐膛內(nèi)等狹窄的特殊環(huán)境下作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人要事先做好安全防范措施并設(shè)立監(jiān)護(hù)人。

四、機(jī)械行業(yè)典型事故案例分析

盡管國(guó)家和企業(yè)對(duì)安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機(jī)械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識(shí)薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。要想降低機(jī)械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識(shí)是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對(duì)事故發(fā)生的原因能有一個(gè)更深的認(rèn)識(shí)；能吸取這些事故案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。

一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根

違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實(shí)際操作中，有的人為圖一時(shí)方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置；更有一些職工，工作起來(lái)，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個(gè)案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。

2001年5月18日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進(jìn)行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時(shí)，遇到節(jié)疤，木板抖動(dòng)，李某疏忽，因這臺(tái)刨床的刨刀沒(méi)有安全防護(hù)裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個(gè)手指被刨掉。在一年前，就為了解決無(wú)安全防護(hù)裝置這一隱患，專門購(gòu)置了一套防護(hù)裝置，但裝上用了一段時(shí)間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。

2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機(jī)進(jìn)行烘干 作業(yè)。5時(shí)40分朱某在向烘干機(jī)放料時(shí)，被旋轉(zhuǎn)的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽(tīng)到呼救聲后，馬上關(guān)閉電源，使設(shè)備停轉(zhuǎn)，才使朱某脫險(xiǎn)。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機(jī)馬達(dá)和傳動(dòng)裝置的防護(hù)罩在上一班檢修作業(yè)后沒(méi)有及時(shí)罩上而引起的。以上兩個(gè)事故都是由人的不安全行為違 6 章作業(yè)，機(jī)械的不安全狀態(tài)失去了應(yīng)有的安全防護(hù)裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識(shí)低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝置都是為了保護(hù)操作者生命安全和健康而設(shè)置的。機(jī)械裝置的危險(xiǎn)區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關(guān)老虎的“鐵籠”。當(dāng)你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時(shí)會(huì)傷害我們的身體。

二、危險(xiǎn)作業(yè)不當(dāng)心，用手操作招厄運(yùn)

一些機(jī)械作業(yè)的危險(xiǎn)性是很大的，但一些使用這些機(jī)械的人員，對(duì)此并不重視，尤其是工作時(shí)間長(zhǎng)了，更不把危險(xiǎn)當(dāng)回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結(jié)果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個(gè)案例，就是因?yàn)椴话盐ｋU(xiǎn)當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進(jìn)行廢料粉碎。塑料粉碎機(jī)的人料口是非常危險(xiǎn)的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴(yán)禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會(huì)兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒(méi)出什么事，所以他覺(jué)得用不用木棒無(wú)所謂。但這次，厄運(yùn)降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機(jī)的入料口，手指就給削掉了。

手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過(guò)血的手寫成的。我們千萬(wàn)不要再冒失用手的危險(xiǎn)去驗(yàn)證它的正確性。愛(ài)護(hù)自己的雙手就是愛(ài)護(hù)自己的生命。

三、習(xí)慣不能成自然，休息也得想安全

我們?cè)诠ぷ髦校赡軙?huì)經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習(xí)慣

做出的，但不知你是否想過(guò)，就是這些小小的習(xí)慣行為，有時(shí)會(huì)造成終生?的后悔，甚至是付出生命的代價(jià)。下面這些行為你有過(guò)嗎?在有危 7 險(xiǎn)的地方休息；忽視安全標(biāo)志的提示而我行我素；高處作業(yè)不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個(gè)案例就是休息時(shí)的不安全行為引起的傷害事故。

2001年8月17日下午，河北某機(jī)械廠職工李某正在對(duì)行車起重機(jī)進(jìn)行檢修，因?yàn)樘鞖鉄?，李某有點(diǎn)發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結(jié)果另一名檢修人員開(kāi)動(dòng)行車，李某沒(méi)注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結(jié)果造成嚴(yán)重摔傷。

時(shí)時(shí)注意安全，處處預(yù)防事故。麻痹大意只會(huì)招來(lái)傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，我們都要有“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”的警惕性，不論是在操作的時(shí)候，還是在暫時(shí)空閑，想休息的時(shí)候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬(wàn)不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。

四、環(huán)境狹小藏兇險(xiǎn)，沒(méi)有措施惹禍端

在機(jī)械作業(yè)中，各種機(jī)械設(shè)備都有一定的安全作業(yè)空間，機(jī)械設(shè)備之間安置不能太過(guò)緊密，否則，在一臺(tái)機(jī)械工作時(shí)，其危險(xiǎn)的工件等物會(huì)對(duì)臨近的機(jī)械操作人員造成傷害。

1998年5月19日，江蘇省一個(gè)體機(jī)械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個(gè)僅9平米的車間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺(tái)機(jī)床的間距僅0．6米，當(dāng)鄭某在加工一件長(zhǎng)度為1．85米的六角鋼棒時(shí)，因?yàn)樵摪羯斐鲕嚧查L(zhǎng)度較大，在高速旋轉(zhuǎn)下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車后，張某的頭部已被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當(dāng)場(chǎng)死亡。

上面這個(gè)例子就是因?yàn)樽鳂I(yè)環(huán)境狹小，進(jìn)行特殊工件加工時(shí)，沒(méi)有專門的安全措施和防護(hù)裝置而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬(wàn)不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。

五、旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉

不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場(chǎng)所，我們不能像在平時(shí)休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個(gè)企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來(lái)講，也就是忽視了你自己的生命。有時(shí)我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)，也不會(huì)想到這樣不對(duì)，但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因?yàn)榇魇痔锥l(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陜西一煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測(cè)量零件時(shí)，小吳沒(méi)有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動(dòng)工件，這時(shí)，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽(tīng)到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。

從上面的例子我們應(yīng)該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過(guò)一起這樣的事故。一名擋車女工沒(méi)有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時(shí)，紗巾的末端嵌人平時(shí)沒(méi)有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上，雖立即停機(jī)，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們?cè)诓僮餍D(zhuǎn)機(jī)械時(shí)一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作為安全活動(dòng)資料，各單位組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)，在工作中自覺(jué)遵守安全規(guī)章制度，避免違章現(xiàn)象發(fā)生。

第五篇：典型事故案例

部分典型事故案例匯編

安全監(jiān)督與生產(chǎn)部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成檢修人員在電除塵內(nèi)觸電死亡事故

1．事故經(jīng)過(guò)

2003年5月31日2時(shí)30分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3號(hào)爐三電場(chǎng)二次電壓降至零，四個(gè)電場(chǎng)的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場(chǎng)退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場(chǎng)停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2．事故原因（1）、運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場(chǎng)停電，安全措施不全面。（2）、檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒(méi)有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場(chǎng)所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。（3）、運(yùn)行班長(zhǎng)在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對(duì)所有電場(chǎng)停電救人，而是打電話逐級(jí)匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。3．防范措施

（1）緊急缺陷處理時(shí)，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。

（2）對(duì)工作場(chǎng)所存在可能發(fā)生的觸電危險(xiǎn)情況，事前開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析。（3）、對(duì)職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級(jí)匯報(bào)。

二、檢修人員誤上帶電間隔造成燒傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)

1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運(yùn)行中的110KV開(kāi)關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開(kāi)關(guān)對(duì)人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。同時(shí)由于110KV母聯(lián)開(kāi)關(guān)拒動(dòng)，引起雙母失壓，運(yùn)行人員在事故處理中判斷失誤，擴(kuò)大成全廠失壓的事故。

事故前#1機(jī)組計(jì)劃小修，#2機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷50MW，110KV固定雙母運(yùn)行，＃1100為母聯(lián)開(kāi)關(guān)，#0廠高變?cè)诒蹦高\(yùn)行供6KVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。

6月1日11時(shí)，電氣分場(chǎng)在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進(jìn)行＃1101開(kāi)關(guān)小修。王某站在相鄰的渭棗開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺(tái)上向＃1101開(kāi)關(guān)上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開(kāi)關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時(shí)不慎將手搭在渭棗開(kāi)關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?處，開(kāi)關(guān)放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。

渭棗開(kāi)關(guān)放電后，渭棗開(kāi)關(guān)、#1102開(kāi)關(guān)、渭董開(kāi)關(guān)跳閘，母差動(dòng)作，＃1100開(kāi)關(guān)拒動(dòng)（原因?yàn)楸ｋU(xiǎn)壓接不良），引起110KV南北母失壓。此時(shí)#2機(jī)負(fù)荷由50MW下降，經(jīng)#2廠高變帶6KVⅡ段母線運(yùn)行，運(yùn)行人員按停機(jī)習(xí)慣，將#0廠高變低壓側(cè)#620開(kāi)關(guān)合上（由于北母失壓，#0廠高變無(wú)電），斷開(kāi)#622開(kāi)關(guān)，造成廠用電全停，#2機(jī)組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機(jī)打閘停機(jī)。

11時(shí)26分，經(jīng)渭董線向110KV送電，恢復(fù)廠用電。11時(shí)38分至11時(shí)50分跳閘線路相繼加運(yùn)。13時(shí)53分，#2機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。

2.事故原因

（1）工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔，站在運(yùn)行中的渭棗操作機(jī)構(gòu)箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下，本應(yīng)監(jiān)護(hù)好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用，安全意識(shí)太淡薄。

（2）工作票執(zhí)行過(guò)程中的嚴(yán)重不到位。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運(yùn)行也未作。對(duì)于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒(méi)起到審核作用。在發(fā)工作票過(guò)程中，運(yùn)行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施執(zhí)行情況，由運(yùn)行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場(chǎng)宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進(jìn)行。

（3）1100開(kāi)關(guān)拒動(dòng)原因是動(dòng)力保險(xiǎn)壓接不良，如果壓接良好，就不會(huì)發(fā)生甩負(fù)荷。運(yùn)行人員沒(méi)有根據(jù)現(xiàn)象及時(shí)判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴(kuò)大，全廠停電。

3.防范措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。

（2）提高運(yùn)行人員事故應(yīng)變能力。做好平時(shí)的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

（3）對(duì)于主要保護(hù)的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實(shí)。

三、運(yùn)行人員擅自處理缺陷發(fā)生墜落造成重傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2003年11月21日22時(shí)45分，江西分公司南昌發(fā)電廠#5龍門抓斗機(jī)(以下簡(jiǎn)稱龍抓)在卸煤時(shí)，突然失去供電。司機(jī)章X隨 即將此情況告知燃運(yùn)副班長(zhǎng)沈XX，沈XX便趕到距地面4米高的#5龍抓集電架平臺(tái)上處理缺陷，5分鐘后電源恢復(fù)，龍抓司機(jī)繼續(xù)卸煤。

23時(shí)10分，龍抓電源再次中斷；23時(shí)12分，沈XX又一次來(lái)到#5龍抓集電架平臺(tái)上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動(dòng)，于是站在該平臺(tái)上用左手托起南集電架接通電源，同時(shí)通知司機(jī)卸完煤后，將大車開(kāi)往停車處；23時(shí)15分，在大車行駛過(guò)程中，沈XX為躲避未清除的原滑線支架，從集電架平臺(tái)處墜落。班組人員得知后，立即組織人員將其送往醫(yī)院就治。

25日11時(shí)至16時(shí)，醫(yī)院對(duì)沈XX進(jìn)行了手術(shù)，確診為胸椎骨第7、8、9、10節(jié)損傷、第1l節(jié)骨折，且有一片碎骨擠壓神經(jīng)，導(dǎo)致部分神經(jīng)受損。

2．事故原因

（1）超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷。根據(jù)規(guī)定，沈XX得知龍抓存在缺陷后，應(yīng)立即通知檢修人員進(jìn)行處理，但是，沈XX卻違反規(guī)定，超職責(zé)范圍擅自處理設(shè)備缺陷。

（2）違反工作票制度，無(wú)票作業(yè)。按規(guī)程要求，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守工作票制度。但事故責(zé)任人沒(méi)有履行工作票手續(xù)，無(wú)票、無(wú)監(jiān)護(hù)人、無(wú)安全措施工作。

（3）高空作業(yè)不系安全帶。按要求，在沒(méi)有采取其它安全措施的情況下，在高度超過(guò)1．5米的平臺(tái)上作業(yè)時(shí)，必須使用安全帶。事故責(zé)任人在離地面4米高、且無(wú)安全護(hù)欄的集電架平臺(tái)上作業(yè)，沒(méi)有按要求使用安全帶。

（4）在設(shè)備運(yùn)行當(dāng)中處理缺陷。規(guī)程規(guī)定，運(yùn)煤機(jī)在運(yùn)行當(dāng)中，不準(zhǔn)人員

上下和進(jìn)行維護(hù)工作，但事故責(zé)任人違反規(guī)定，在龍抓卸煤及行走當(dāng)中，用手拖住集電架給龍抓供電。

（5）新滑線投運(yùn)后，舊滑線支架未及時(shí)拆除。滑線改造工作結(jié)束后，舊滑線支架應(yīng)及時(shí)拆除，新設(shè)備才能投入運(yùn)行，但舊的滑線支架尚未拆除，#5龍抓就開(kāi)始使用。

（6）集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄。按要求，生產(chǎn)場(chǎng)所的升降口、樓梯、平臺(tái)必須裝設(shè)不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護(hù)板，但#5龍抓集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄。

由于存在以上種種問(wèn)題，沈XX從4米高的集電架平臺(tái)墜落。此外，沈XX還違反安全規(guī)程，接觸帶電設(shè)備沒(méi)有穿絕緣鞋和戴絕緣手套。

3．暴露問(wèn)題

（1）各級(jí)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人和安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人工作不到位。在整個(gè)事故過(guò)程中，事故責(zé)任人身為班組安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠安全監(jiān)督不力，考核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)不牢。

（2）制度不健全，修訂不及時(shí)，工作人員職責(zé)不清。事故責(zé)任人作為燃運(yùn)副班長(zhǎng)，對(duì)運(yùn)行人員的工作職責(zé)不清楚，超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責(zé)任制多年沒(méi)有修訂。

（3）對(duì)設(shè)備缺陷疏于管理，現(xiàn)場(chǎng)安全狀況極差，無(wú)法滿足正常生產(chǎn)需要。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強(qiáng)行使用，且沒(méi)有引起足夠的重視；集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄，屬典型的裝臵性違章。

（4）安全培訓(xùn)工作存在較大差距，職工自我防護(hù)能力差；班組安全活動(dòng)流于形式，且沒(méi)有針對(duì)性。

（5）沒(méi)有嚴(yán)格遵守集團(tuán)公司的事故報(bào)告制度。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠沒(méi)有及時(shí)將事故情況向集團(tuán)公司生產(chǎn)調(diào)度室和安全生產(chǎn)職能部門報(bào)告。

4．防范措施

（1）南昌發(fā)電廠要針對(duì)這起事故暴露的問(wèn)題，舉一反三，認(rèn)真查找安全工作中存在的問(wèn)題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實(shí)情況，并在全廠范圍內(nèi)廣泛深入地開(kāi)展反違章活動(dòng)。對(duì)設(shè)備缺陷和裝臵性違章進(jìn)行一次徹底的治理，堅(jiān)決杜絕各類違章行為，確保人身和設(shè)備的安全。

（2）江西分公司要認(rèn)真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問(wèn)題。強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理工作；認(rèn)真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設(shè)備狀況、人員素質(zhì)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進(jìn)措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。

（3）當(dāng)前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全措施，確保各項(xiàng)工作安全、有序地進(jìn)行。

（4）集團(tuán)公司所屬各單位對(duì)這起事故要引以為戒，加大反習(xí)慣性違章的工作力度，加強(qiáng)各項(xiàng)安全措施的落實(shí)，杜絕類似 事故的發(fā)生；加強(qiáng)班組管理，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)管理重心下沉，認(rèn)真開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)指標(biāo)的完成。

四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2006年10月18日上午9時(shí)30分，汽機(jī)分公司起重班班長(zhǎng)王XX按照分公

司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓(xùn)中心楊XX、李XX搬運(yùn)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，參加作業(yè)人員總共6人。

9時(shí)40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達(dá)新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間處（事故發(fā)生地點(diǎn)，房間南北向，窗戶在南側(cè)），此時(shí)制粉分公司叉車已將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)（長(zhǎng)約0.72米、寬約0.57米、高約2.06米、重約1.2噸）運(yùn)至新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間窗臺(tái)上靠里側(cè)一些位臵，萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)處于直立位臵。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺(tái)標(biāo)高降低，窗臺(tái)外側(cè)距地面高度0.87米、內(nèi)側(cè)距地面高度0.18米，窗臺(tái)長(zhǎng)約1.7米、寬約0.5米、窗臺(tái)外西側(cè)有一堆碎磚塊?（詳見(jiàn)圖片）。此時(shí)6人共同將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺(tái)上，東側(cè)一塊木板長(zhǎng)約1.5米、寬約0.11米、厚約0.05米，西側(cè)一塊木板長(zhǎng)約2米、寬約0.11米、厚約0.05米，尾部分兩處用磚塊墊起進(jìn)行找平。然后用叉車齒將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時(shí)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)機(jī)座南側(cè)邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車伸入萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)），將液壓升降車升起約150mm后，楊XX將西側(cè)木板抽出。

10點(diǎn)20分，6人開(kāi)始使用液壓升降車?yán)瓌?dòng)、水平搬運(yùn)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，此時(shí)鄭志在北側(cè)拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側(cè)扶萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，楊XX在西側(cè)北面、張XX在西側(cè)南面扶萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，李XX在西側(cè)一旁觀看，萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中，先向北側(cè)傾斜一下，鄭XX見(jiàn)狀立即停止拉車，但萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)由北向西南、向南弧線晃動(dòng)傾翻（見(jiàn)示意圖）。萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在向西南傾倒的過(guò)程中頂部蹭了汽機(jī)分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。汽機(jī)分公司起重班李XX見(jiàn)狀立即聯(lián)系救護(hù)車，約10點(diǎn)30分左右救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。

經(jīng)檢查張XX（傷者）左側(cè)后肩胛骨、左側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側(cè)肺部受擠腫起，后轉(zhuǎn)到沈陽(yáng)醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無(wú)效死亡。

2．事故原因 直接原因

（1）液壓升降車前部與萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)）前端接觸面積小，沒(méi)有全部落實(shí)就盲目拖動(dòng)液壓升降車，產(chǎn)生晃動(dòng)，從而使萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部右前方（西南角）與液壓升降車接觸面脫開(kāi)落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。

（2）萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中處于直立位臵，物件高度為2.06米，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。

根本原因

（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，對(duì)危險(xiǎn)缺乏識(shí)別和控制能力，沒(méi)有把?四不傷害?落到實(shí)處。

（2）工作組沒(méi)有對(duì)工作場(chǎng)所認(rèn)真勘察，沒(méi)有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場(chǎng)地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時(shí)躲閃不便。

（3）生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個(gè)單位配合的工作中，主體單位沒(méi)有指定工作負(fù)責(zé)人，使其工作中沒(méi)有針對(duì)作業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒(méi)有采取安全防護(hù)措施，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)。

3、暴露問(wèn)題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒(méi)有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，管理人員只注重日常檢修維護(hù)工作，不注重日常檢修維護(hù)工

作以外的安全生產(chǎn)管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，各級(jí)管理人員沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對(duì)外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。在搬運(yùn)大件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒(méi)有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（3）組織工作不到位，焊訓(xùn)中心對(duì)搬家工作不重視，開(kāi)工前未進(jìn)行組織分工和采取必要措施，對(duì)作業(yè)失去有效管理；汽機(jī)專業(yè)分公司在派出配合人員時(shí)，沒(méi)有詳細(xì)了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術(shù)要求，在安全管理上存在漏洞。

（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，沒(méi)有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，未采取相應(yīng)防防范措施。

（5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過(guò)程中未能預(yù)見(jiàn)物件重心高、有傾翻傷人的危險(xiǎn)性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。

4．防范措施

（1）各單位要認(rèn)真做好集團(tuán)公司安全理念的學(xué)習(xí)，確保每一名員工能夠在思想上深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義，自覺(jué)應(yīng)用安全理念來(lái)支配自己的行動(dòng)。

（2）加強(qiáng)安全生產(chǎn)過(guò)程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)本單位的《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，確實(shí)把崗位責(zé)任制落實(shí)到實(shí)處，強(qiáng)化危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，重點(diǎn)控制作業(yè)中的危險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)增加對(duì)外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)性。

（3）各單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，落實(shí)好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實(shí)可行的防范措施。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實(shí)情況。

（4）各單位組織開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓周活動(dòng)，各單位針對(duì)常規(guī)安全工作存在的問(wèn)題，聯(lián)系本單位工作實(shí)際，認(rèn)真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。

（5）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真開(kāi)展?兩會(huì)一活動(dòng)?，進(jìn)行規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理的學(xué)習(xí)；提高員工安全技能水平和對(duì)危險(xiǎn)識(shí)別、控制能力。

五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2006年10月11日，赤峰分公司4人進(jìn)行赤峰熱電四期擴(kuò)建工程硫化風(fēng)機(jī)管道安裝，作業(yè)過(guò)程中吳XX（組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)在零米用繩子控制管件擺動(dòng)方向，宋XX（焊工）負(fù)責(zé)操作卷?yè)P(yáng)機(jī)，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負(fù)責(zé)固定滑輪，滑輪固定在9米平臺(tái)吊裝口上方1.2米左右的鋼梁上，李XX和王XX一起在9米平臺(tái)吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷?yè)P(yáng)機(jī)操作人員（宋XX）進(jìn)行卷?yè)P(yáng)機(jī)啟停操作，14時(shí)30分吊裝第一根（長(zhǎng)約16米）到7.6米處固定好，17時(shí)40分進(jìn)行第二根管件，吊到7.5米時(shí)管件與第一根管道發(fā)生碰撞造成鋼絲繩抖動(dòng)，此時(shí)王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開(kāi)，李XX低頭指揮起吊，當(dāng)卷?yè)P(yáng)機(jī)啟動(dòng)后聽(tīng)到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷?yè)P(yáng)機(jī)停止、回鉤，此時(shí)已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進(jìn)行治療。

2．事故原因 直接原因

檢修工作人員手碰運(yùn)行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。

根本原因

（1）作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)差，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。

（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時(shí)圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒(méi)有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。

（3）項(xiàng)目部在改擴(kuò)建項(xiàng)目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒(méi)有得到有效落實(shí)。

3、暴露問(wèn)題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒(méi)有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，項(xiàng)目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，項(xiàng)目部各級(jí)管理人員沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒(méi)有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（3）項(xiàng)目部安全活動(dòng)流于形式，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動(dòng)記錄中只有危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒(méi)有防范措施，說(shuō)明管理人員和班長(zhǎng)對(duì)安全活動(dòng)不重視，安全活動(dòng)沒(méi)有起到應(yīng)有的作用。

（4）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在習(xí)慣性違章，工作人員沒(méi)有把?四不傷害?落到實(shí)處，工作負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員在沒(méi)有卷?yè)P(yáng)機(jī)操作證的情況下進(jìn)行操作。在吊裝過(guò)程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進(jìn)行聯(lián)系。

（5）班組對(duì)班前會(huì)、班后會(huì)不重視，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行公司制定的班組管理標(biāo)準(zhǔn)，班長(zhǎng)和工作負(fù)責(zé)人在開(kāi)工時(shí)都沒(méi)有交代當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施，致使工作人員不清楚當(dāng)天作業(yè)的安全注意事項(xiàng)。

（6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒(méi)有按要求進(jìn)行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。

4．防范措施

（1）繼續(xù)開(kāi)展集團(tuán)公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動(dòng)，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義。

（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對(duì)兩會(huì)一活動(dòng)，重新學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定防范措施，在班前會(huì)上，班長(zhǎng)必須把當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施說(shuō)細(xì)說(shuō)全。

（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《管理人員上崗到位管理貴定》，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督力度。

（4）組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《習(xí)慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識(shí)。

（5）加強(qiáng)對(duì)特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)力度。

第二部分 誤操作事故篇

一、運(yùn)行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2004年4月6日，某發(fā)電廠進(jìn)行220kV倒閘操作過(guò)程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。4月6日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線改造后測(cè)相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線停電、用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶春二

乙線操作，進(jìn)行相位測(cè)定）；6日09時(shí)00分，公司開(kāi)完生產(chǎn)調(diào)度會(huì)后，分場(chǎng)主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場(chǎng)，把生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求，向現(xiàn)場(chǎng)操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場(chǎng)安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來(lái)兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。

6日09時(shí)05分，運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長(zhǎng)張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長(zhǎng)令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶春二乙線4004開(kāi)關(guān)測(cè)保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。10時(shí)00分，南母線停電完畢。在停電過(guò)程中，當(dāng)拉開(kāi)母聯(lián)開(kāi)關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相液壓機(jī)構(gòu)泄壓，及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理；10時(shí)30分，檢修交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，匯報(bào)值長(zhǎng)后，運(yùn)行人員對(duì)母聯(lián)開(kāi)關(guān)進(jìn)行檢查，并于10時(shí)38分，對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍泄壓；10時(shí)41分再次聯(lián)系檢修處理，同時(shí)向省調(diào)匯報(bào)母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況；到12時(shí)37分，檢修第二次交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，由值長(zhǎng)向省調(diào)匯報(bào)并請(qǐng)示調(diào)度同意后，于12時(shí)52分，第二次對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，分閘后母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時(shí)58分，省調(diào)再次詢問(wèn)母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況，值長(zhǎng)向調(diào)度匯報(bào)；13時(shí)30分，檢修將母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，第三次對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，此時(shí)開(kāi)關(guān)液壓機(jī)構(gòu)及參數(shù)正常；13時(shí)32分，監(jiān)護(hù)人張某請(qǐng)示值長(zhǎng)繼續(xù)操作，經(jīng)值長(zhǎng)請(qǐng)示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進(jìn)行操作，在拉開(kāi)春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來(lái)到春二乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準(zhǔn)備拉開(kāi)該接地刀閘時(shí)，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打?√?號(hào)，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動(dòng)，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開(kāi)關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時(shí)間未見(jiàn)異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)南、北刀閘操作，并于14時(shí)05分，合上母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)向南母線充電良好，14時(shí)11分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時(shí)，未核對(duì)春二乙線4004開(kāi)關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線4004南刀閘時(shí)，電動(dòng)未合上，采取了手動(dòng)合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動(dòng)作，二東甲線4001開(kāi)關(guān)、二東乙線4002開(kāi)關(guān)、春二甲線4003開(kāi)關(guān)、旁路4010開(kāi)關(guān)（帶春二乙線開(kāi)關(guān)）、1號(hào)機(jī)發(fā)變組4011開(kāi)關(guān)、#1高備變4019開(kāi)關(guān)跳閘。運(yùn)行的#1機(jī)組由于主開(kāi)關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。

事故發(fā)生后，值長(zhǎng)立即組織人員進(jìn)行處理，拉開(kāi)春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時(shí)39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開(kāi)關(guān)向北母線充電成功；14時(shí)40分，合上1號(hào)高備變4019開(kāi)關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時(shí)50分，春二甲線送電；14時(shí)57分，二東乙線送電；15時(shí)09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時(shí)46分，#1機(jī)組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運(yùn)行方式。

2．原因分析

（1）監(jiān)護(hù)人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項(xiàng)，應(yīng)檢查無(wú)誤后做一個(gè)?√?記號(hào)…。和第24條 操作中發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問(wèn)題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝臵。

（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》25條反

措2.3規(guī)定?到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作時(shí)要認(rèn)真核對(duì)設(shè)備命名編號(hào)，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無(wú)誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，執(zhí)行完畢該項(xiàng)打‘√’?。操作?漏項(xiàng)?直接造成事故。

（3）大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會(huì)發(fā)生運(yùn)行人員?三番五次?地中止操作來(lái)處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運(yùn)行人員的正常操作。

（4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠(yuǎn)方操作，遠(yuǎn)方電動(dòng)合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動(dòng)合閘，要堅(jiān)決杜絕手動(dòng)合閘方式，以保障人身安全。

（5）管理上存在著不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問(wèn)題，尤其是監(jiān)督不到位。?兩票三制?、?操作監(jiān)護(hù)制?落實(shí)的不到位，流于形式。

（6）運(yùn)行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細(xì)、不實(shí)，對(duì)《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對(duì)其中的要求沒(méi)有落到實(shí)處。

（7）危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)的不到位，針對(duì)送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒(méi)有引起足夠的重視。

3、防范措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開(kāi)班前會(huì)，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)把安全關(guān)

（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運(yùn)行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運(yùn)行條件；查檢修單位有書面交代；查運(yùn)行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問(wèn)要問(wèn)清、操作完畢匯報(bào)清、交接班清?、?六核對(duì)：核對(duì)工作票、核對(duì)接地線登記簿、核對(duì)模擬圖、核對(duì)接地線懸掛處、核對(duì)接地線存放處、核對(duì)交接班記錄?之規(guī)定；

（3）加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任感，事后在出事地點(diǎn)懸掛警示牌，做到警鐘長(zhǎng)鳴；

（4）取消通用鎖采用對(duì)號(hào)鎖，加強(qiáng)對(duì)防誤閉鎖裝臵的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。

（5）開(kāi)展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問(wèn)題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實(shí)、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識(shí)、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問(wèn)題，舉一反三，剖析原因，制定對(duì)策，消除安全隱患。

（6）加強(qiáng)檢修管理，提高檢修和維護(hù)質(zhì)量，制定設(shè)備專項(xiàng)整治實(shí)施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對(duì)SW2—220W開(kāi)關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運(yùn)行的可靠性和穩(wěn)定性，給運(yùn)行工作創(chuàng)造一個(gè)好的工作環(huán)境。

（7）貫徹落實(shí)二十五項(xiàng)反措，深入開(kāi)展反違章、反違紀(jì)活動(dòng)，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計(jì)劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時(shí)。以反習(xí)慣性違章為重點(diǎn)，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)行和落實(shí)情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。

（8）加大反習(xí)慣性違章的力度，加強(qiáng)操作的過(guò)程控制，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實(shí)，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)

控、可控、在控。

（9）切實(shí)開(kāi)展好?大型操作評(píng)價(jià)?和?運(yùn)行操作無(wú)差錯(cuò)競(jìng)賽?活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實(shí)實(shí)在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運(yùn)行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時(shí)制止和糾正習(xí)慣性違章行為。

二、撫順發(fā)電公司運(yùn)行人員帶地線合開(kāi)關(guān)誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運(yùn)行方式及當(dāng)日工作（1）運(yùn)行方式

第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運(yùn)行，母聯(lián)南600開(kāi)關(guān)在開(kāi)位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；7號(hào)機(jī)在10.5KV第一母線室（東西母線）東母線運(yùn)行，母聯(lián)200開(kāi)關(guān)開(kāi)路備用，母聯(lián)203、204刀閘合入，西母線備用；10.5KV第二母線室（南北母線）雙母線運(yùn)行，母聯(lián)300東開(kāi)關(guān)在合位。

（2）當(dāng)日工作

1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電（更換動(dòng)力直流電纜）。

2006年7月31日，10.5KV第二母線室動(dòng)力直流接地。檢修排查確定為1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開(kāi)關(guān)動(dòng)力直流電纜接地，需要更換動(dòng)力直流電纜。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務(wù)：更換1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開(kāi)關(guān)動(dòng)力直流電纜，電氣運(yùn)行人員于10時(shí)10分將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電布保，掛三組接地線（1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開(kāi)關(guān)與母線刀閘間一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變電壓互感器一次一組）。

2、事故經(jīng)過(guò)

2006年8月1日11時(shí)00分，二配班長(zhǎng)（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號(hào)聯(lián)絡(luò)變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進(jìn)行操作?。

12時(shí)30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說(shuō)：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？?李XX問(wèn)：?我們操作??？?此時(shí)雙方均沒(méi)有確認(rèn)和復(fù)誦。

12時(shí)45分，周XX詢問(wèn)值長(zhǎng)陳XX，得知第二變電所唱票已結(jié)束，同時(shí)值長(zhǎng)陳XX向周XX下令1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以拆除保安措施，專工王XX與周XX帶領(lǐng)監(jiān)護(hù)人牛XX、操作人劉XX進(jìn)行操作。當(dāng)走到1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處附近時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處放炮（經(jīng)檢查接地線有一相燒斷）。周XX用對(duì)講機(jī)聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變663開(kāi)關(guān)合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第二變所側(cè)663東刀閘在合位，663開(kāi)關(guān)合上送電后，差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，開(kāi)關(guān)跳閘。

3．原因分析

（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX沒(méi)有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。作為主值班員，負(fù)責(zé)第二變電所主要工作，在值班長(zhǎng)打電話說(shuō)：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？。?李XX理解為讓第二變所值班人員進(jìn)行操作，同時(shí)沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行復(fù)誦制。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長(zhǎng)令，開(kāi)會(huì)研究，通知二配××?不規(guī)范，同時(shí)漏寫?得二配值班負(fù)責(zé)人××通知，1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒(méi)有盡到監(jiān)護(hù)人審票的職責(zé)。執(zhí)行操作票過(guò)程中，監(jiān)護(hù)人李XX沒(méi)有在操作票上，每操作完一項(xiàng)，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開(kāi)關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，仍沒(méi)有引起李XX的重視。李XX反而說(shuō)：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開(kāi)關(guān)的操作指令。是導(dǎo)致此次誤操作的主要原因。

（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒(méi)有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責(zé)。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開(kāi)關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，也沒(méi)有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯(cuò)誤操作指令將663開(kāi)關(guān)合上。是導(dǎo)致此次誤操作的直接原因。

（3）值班長(zhǎng)周XX沒(méi)有審查第二變電所操作票，未盡到值班長(zhǎng)的工作職責(zé)。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時(shí)，缺乏工作嚴(yán)肅性，沒(méi)有嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度。同時(shí)沒(méi)有要求第二變電所主值班員李XX進(jìn)行復(fù)誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)重要原因。

（4）發(fā)電二部專工王XX沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，但沒(méi)有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報(bào)制度的要求進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)護(hù)、檢查，沒(méi)有做到及時(shí)糾正此次操作中存在的問(wèn)題。同時(shí)沒(méi)有起到第三監(jiān)護(hù)人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。

（5）值長(zhǎng)陳XX沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待此次操作，沒(méi)有正確履行值長(zhǎng)的工作職責(zé)，在此次操作過(guò)程中沒(méi)有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。在二配值班長(zhǎng)周XX沒(méi)有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時(shí)進(jìn)行批準(zhǔn)操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。

4．暴露問(wèn)題

（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)。在運(yùn)行工作管理上沒(méi)有真正做到操作前聯(lián)系工作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度及在審核批準(zhǔn)操作票方面認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度。聯(lián)系匯報(bào)制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經(jīng)當(dāng)班主值班員審核后，可以通過(guò)電話向二配班長(zhǎng)××匯報(bào)后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過(guò)電話向值長(zhǎng)××唱票（即逐條匯報(bào)操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。

（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、值班員（操作人）張XX責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識(shí)淡薄。沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。

（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX審票不認(rèn)真，批票環(huán)節(jié)上沒(méi)有執(zhí)行逐級(jí)審批程序。

（4）值班長(zhǎng)周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動(dòng)情況（掛地線）未及時(shí)通知第二變所值班人員，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。

（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、二配（主控室）值班長(zhǎng)周XX對(duì)操作票把關(guān)不嚴(yán)。

5．防范措施

（1）要求各單位加強(qiáng)運(yùn)行管理，特別要加強(qiáng)220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運(yùn)行工作的管理，加強(qiáng)?兩票三制?，認(rèn)真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護(hù)制度。

（2）各單位要開(kāi)展自查、自糾活動(dòng)，對(duì)填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)存在的問(wèn)題通報(bào)并限期進(jìn)行改正。各單位于8月30日前將自查情況報(bào)分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。

（3）要求各單位完善現(xiàn)場(chǎng)模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴(yán)格執(zhí)行模擬表演、?四對(duì)照?、復(fù)誦制、監(jiān)護(hù)制。

（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補(bǔ)充規(guī)定》，對(duì)運(yùn)行聯(lián)系匯報(bào)制度進(jìn)行修訂，不允許通過(guò)電話唱票和代簽字，必須當(dāng)面審核、批準(zhǔn)操作票。

三、通遼發(fā)電總廠1號(hào)主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過(guò)

事故前追溯：2006年11月06日02時(shí)05分發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐省煤器東側(cè)漏泄。請(qǐng)求D檢，得到批復(fù)后，07日12時(shí)47分發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，11月08日11時(shí)00分D檢結(jié)束。

2006年11月9日1號(hào)機(jī)組準(zhǔn)備起機(jī)。06時(shí)1號(hào)鍋爐點(diǎn)火。

08時(shí)50分汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)。機(jī)組參數(shù)正常。

09時(shí)00分1號(hào)發(fā)電機(jī)開(kāi)始升壓，合上MK開(kāi)關(guān)，合上DL3、DL4開(kāi)關(guān)，定子電壓15.75kv，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。

09時(shí)05分投入同期裝臵直流保險(xiǎn)器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動(dòng)，投入同期開(kāi)關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機(jī)投入同期允許，進(jìn)行并網(wǎng)操作。監(jiān)護(hù)人唱票?按下1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標(biāo)點(diǎn)在操作端界面驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護(hù)人沒(méi)有確認(rèn)，操作人和監(jiān)護(hù)人都沒(méi)覺(jué)出錯(cuò)誤，又將光標(biāo)點(diǎn)在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上是2201開(kāi)關(guān)傳動(dòng)試驗(yàn)用的，2201開(kāi)關(guān)合閘立即跳開(kāi)。

同時(shí)，MK、DL3、DL4開(kāi)關(guān)跳閘，1號(hào)主變本體壓力釋放閥噴油，值長(zhǎng)命令停止起機(jī)操作。

保護(hù)動(dòng)作情況：主變差動(dòng)速斷、發(fā)變組差動(dòng)速斷、主變比率差動(dòng)、主變工頻比率差動(dòng)、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機(jī)過(guò)流I段保護(hù)動(dòng)作，1、2號(hào)機(jī)故障錄波器、網(wǎng)控1-4號(hào)錄波器啟動(dòng)。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時(shí)09分1號(hào)發(fā)電機(jī)組整體啟動(dòng)并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負(fù)荷200MW，主變壓器和機(jī)組各項(xiàng)參數(shù)正常。

設(shè)備損壞情況：1號(hào)主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴(yán)重變形需返廠修復(fù)。事故停止機(jī)組運(yùn)行388小時(shí)，少發(fā)電量7760萬(wàn)千瓦時(shí)，少供電量萬(wàn)7489億千瓦時(shí)。無(wú)其他設(shè)備損壞。

在1號(hào)主變故障的同時(shí)，2號(hào)機(jī)組跳閘，主變比率差動(dòng)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作。其間鍋爐1---4號(hào)撈碎渣機(jī)，3號(hào)除塵泵，6號(hào)空壓機(jī)跳閘，機(jī)側(cè)EH循環(huán)泵、2號(hào)內(nèi)冷水泵、1、2號(hào)給水泵油泵、油凈化器、1號(hào)軸抽風(fēng)機(jī)、泥漿泵跳閘。判斷保護(hù)誤動(dòng)作后，10時(shí)57分2號(hào)發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)并列。

2．事故原因 直接原因：

（1）運(yùn)行人員在操作端界面上操作錯(cuò)誤，在使用自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵并網(wǎng)時(shí)，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號(hào)?后，應(yīng)操作?1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，實(shí)際按下的是2201開(kāi)關(guān)合閘按鈕，并且確認(rèn)執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。

（2）同期檢定繼電器TJJ接點(diǎn)絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點(diǎn)經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)，絕緣阻值為1.2 MΩ。能夠?qū)ê祥l回路，當(dāng)有合閘電源時(shí)能夠使合閘接觸器充分勵(lì)磁，去合上2201開(kāi)關(guān)，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴(kuò)大的主要原因。

根本原因：

（1）操作中沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制，操作人在操作端界面上將光標(biāo)指到要操作的位臵，沒(méi)有經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過(guò)執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不認(rèn)真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問(wèn)題，但糾正的不夠堅(jiān)決。沒(méi)有按集團(tuán)公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運(yùn)行管理。

（2）操作端界面設(shè)計(jì)不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯(cuò)位臵造成誤操作。沒(méi)有做好通過(guò)完善技術(shù)措施來(lái)預(yù)防事故的工作。

（3）設(shè)備維護(hù)不夠，對(duì)于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時(shí)失去功能。

擴(kuò)大原因：

（1）2201開(kāi)關(guān)第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒，同期檢定繼電器TJJ的接點(diǎn)1.2 MΩ導(dǎo)通，當(dāng)按下?驅(qū)動(dòng)級(jí)?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點(diǎn)接通，2201開(kāi)關(guān)進(jìn)行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵(lì)磁并保持。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開(kāi)2201開(kāi)關(guān)。在2201開(kāi)關(guān)跳開(kāi)之前，發(fā)電機(jī)被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點(diǎn)閉合，直到2201開(kāi)關(guān)跳開(kāi)。開(kāi)關(guān)跳閘過(guò)程中，保護(hù)跳閘接點(diǎn)仍然在導(dǎo)通狀態(tài)，則TBJ1動(dòng)作，其接點(diǎn)去啟動(dòng)防跳繼電器TBJV，TBJV勵(lì)磁，其閉接點(diǎn)將合閘回路斷開(kāi)，直到開(kāi)關(guān)跳開(kāi)發(fā)電機(jī)滅磁失壓相位擺開(kāi)，使得TJJ接點(diǎn)斷開(kāi)，TJJ接點(diǎn)的1.2 MΩ電阻使TBJV繼電器達(dá)不到動(dòng)作電流值而失磁，其閉接點(diǎn)接通，HBJ再次勵(lì)磁，進(jìn)行了第二次合閘。經(jīng)2次分合后，2201開(kāi)關(guān)油壓下降，開(kāi)關(guān)禁止操作了，待開(kāi)關(guān)壓力正常之后，超過(guò)2秒DCS的合閘接點(diǎn)已經(jīng)返回?cái)嚅_(kāi)。

（2）2號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘原因

在2201開(kāi)關(guān)非同期合閘后2號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘，經(jīng)與設(shè)備生產(chǎn)廠家共同分析，保護(hù)動(dòng)作原因?yàn)?號(hào)機(jī)組非同期合閘時(shí)，引起2號(hào)主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進(jìn)入差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作區(qū)，導(dǎo)致2號(hào)發(fā)變組保護(hù)裝臵中主變比率差動(dòng)保護(hù)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作跳閘。

2號(hào)發(fā)電機(jī)組繼電保護(hù)生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。3．暴露問(wèn)題：

（1）各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)不實(shí)，對(duì)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不嚴(yán)格，平時(shí)發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對(duì)于制度的執(zhí)行力不強(qiáng)。

（2）值班員責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行操作不嚴(yán)肅。操作項(xiàng)執(zhí)行沒(méi)得到監(jiān)護(hù)人的明確指令，關(guān)鍵項(xiàng)操作沒(méi)有控制好節(jié)奏，鼠標(biāo)點(diǎn)擊過(guò)快，監(jiān)護(hù)人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應(yīng)不過(guò)來(lái)，實(shí)際上失去監(jiān)護(hù)的作用。

（3）對(duì)電氣二次回路學(xué)習(xí)掌握不透，對(duì)操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。

（4）機(jī)組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級(jí)管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過(guò)于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。

4、防范措施：

（1）全員進(jìn)行安全活動(dòng)，討論此次事故，吸取教訓(xùn)，組織對(duì)操作票制度學(xué)習(xí)和檢查，安全活動(dòng)討論，深入現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。

（2）針對(duì)值班員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)的現(xiàn)象，強(qiáng)化值班員責(zé)任心教育，通過(guò)對(duì)本次事故相關(guān)人員的處理，要全體人員進(jìn)一步理解安全責(zé)任制的嚴(yán)肅性，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴(yán)肅的現(xiàn)象。

（3）針對(duì)部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專業(yè)專工對(duì)重點(diǎn)電氣二次回路及跨專業(yè)的盲點(diǎn)進(jìn)行講課。

（4）?驅(qū)動(dòng)級(jí)?軟手操在同期操作畫面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅(qū)動(dòng)級(jí)?軟手操，拉合閘試驗(yàn)用硬手操完成，1號(hào)機(jī)已經(jīng)完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。

（5）將原有BT-1B同期檢定繼電器進(jìn)行更換同型號(hào)的新繼電器，新增一塊DT-13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點(diǎn)串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。在試驗(yàn)室進(jìn)行繼電器的動(dòng)作值試驗(yàn)，兩繼電器動(dòng)作值應(yīng)相同。1號(hào)發(fā)變組已完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。

（6）機(jī)組檢修后應(yīng)進(jìn)行假同期試驗(yàn)，每次停機(jī)后要求對(duì)TJJ繼電器的接點(diǎn)進(jìn)行檢查，從技術(shù)上檢驗(yàn)同期裝臵及回路良好。

（7）機(jī)組啟停并網(wǎng)時(shí)單元人員多，除現(xiàn)場(chǎng)操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠(yuǎn)離控制盤2米以外。負(fù)責(zé)人：陳德新。

四、值班人員值班紀(jì)律松散造成誤操作機(jī)組跳閘事故 1．事故經(jīng)過(guò)

1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運(yùn)行誤將運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，造成運(yùn)行中的#2機(jī)組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機(jī)保護(hù)動(dòng)作機(jī)組跳閘事故。該廠#

1、#2兩臺(tái)機(jī)組運(yùn)行，調(diào)度令晚峰后停#1機(jī)做備用。20時(shí)31分，值長(zhǎng)令：?#1發(fā)電機(jī)解列轉(zhuǎn)備用?。20時(shí)40分，#1機(jī)斷路器切開(kāi)，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒(méi)有對(duì)操作票余下的項(xiàng)目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開(kāi)#1機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)等，而是坐下閑談，班長(zhǎng)也沒(méi)有進(jìn)行糾正。22時(shí)20分，班長(zhǎng)令操作人、監(jiān)護(hù)人到#1發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#1發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機(jī)小間，在沒(méi)有核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)，也沒(méi)有進(jìn)行唱票和復(fù)送的情況下，將#2機(jī)02甲、02乙電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，當(dāng)即造成#2機(jī)兩組電壓互感器全部失壓，強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作，無(wú)功大量上漲（表計(jì)已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機(jī)組復(fù)合過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳開(kāi)發(fā)電機(jī)組出口及滅磁斷路器。23時(shí)經(jīng)對(duì)設(shè)備檢查無(wú)異常后將#2機(jī)并入系統(tǒng)。

2．事故原因

（1）生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無(wú)法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認(rèn)識(shí)到電氣防誤閉鎖裝臵對(duì)安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對(duì)以人為本認(rèn)識(shí)模糊。

（2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項(xiàng)操作未完全結(jié)束，無(wú)故隨意中止操作。運(yùn)行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開(kāi)發(fā)電機(jī)斷路器后，沒(méi)有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開(kāi)發(fā)電機(jī)隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來(lái)的操作在時(shí)隔近2小時(shí)后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個(gè)關(guān)口失去作用。

（3）勞動(dòng)紀(jì)律渙散。電氣運(yùn)行班長(zhǎng)在#1機(jī)解列后沒(méi)有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個(gè)操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動(dòng)紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒(méi)有對(duì)操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒(méi)有交代操作注意事項(xiàng)，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。

（4）沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行?四把關(guān)，四對(duì)照?制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒(méi)有執(zhí)行?四對(duì)照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到#1發(fā)電機(jī)開(kāi)關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)間隔。操作中，沒(méi)有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤操作繼續(xù)進(jìn)行，防止

本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。

（5）人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員對(duì)于運(yùn)行中出現(xiàn)的異常狀況沒(méi)有引起高度重視。在運(yùn)行人員錯(cuò)誤拉開(kāi)運(yùn)行中發(fā)電機(jī)電壓互感器的一組隔離刀閘時(shí)，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒(méi)有意識(shí)到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯(cuò)誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開(kāi)，致使保護(hù)動(dòng)作發(fā)電機(jī)跳閘。

3．防范措施

（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運(yùn)行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。

（2）加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)工作責(zé)任心。各級(jí)管理部門要充分認(rèn)識(shí)電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。

（3）嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開(kāi)關(guān)的實(shí)際位臵（開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行?三核對(duì)?既：設(shè)備名稱、編號(hào)和位臵，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個(gè)錯(cuò)誤：主開(kāi)關(guān)拉開(kāi)后，拉開(kāi)主閘刀，然后才能是拉開(kāi)電壓互感器閘刀。班長(zhǎng)安排到#1發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#1發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，萬(wàn)幸的是該廠運(yùn)行人員沒(méi)有按上述順序操作，也沒(méi)有去拉開(kāi)#2發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#2發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，極度隨意：首先去拉開(kāi)電壓互感器閘刀。否則，若拉開(kāi)的是#2發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，操作和監(jiān)護(hù)的兩人是個(gè)什么結(jié)局不難想象了。

五、撫順發(fā)電有限責(zé)任公司二號(hào)汽輪機(jī)高壓缸進(jìn)水事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2006年11月20日2時(shí)05分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)2號(hào)鍋爐低溫省煤器漏泄，請(qǐng)示省調(diào)同意臨檢120小時(shí)。白班接班后開(kāi)始正式滑停，10時(shí)56分汽輪機(jī)打閘，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，當(dāng)時(shí)汽缸溫度為300℃，11時(shí)23分轉(zhuǎn)子靜止，由于盤車故障，于11時(shí)45分投入盤車運(yùn)行，轉(zhuǎn)子晃動(dòng)6.3道。由于省煤器漏泄，按照鍋爐規(guī)程要求保持給水泵運(yùn)行，使鍋爐汽包保持在高水位狀態(tài)。12時(shí)50分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度降至163℃，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸外下壁、高壓外缸下半內(nèi)外壁溫度均迅速下降，立即停止給水泵運(yùn)行，開(kāi)啟汽缸疏水門。高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度最終降至139℃后開(kāi)始回升，高壓內(nèi)缸溫差最大達(dá)到142℃，高壓外缸溫差最大達(dá)到182℃，就地檢查盤車已脫開(kāi)，多次投入盤車均跳閘，立即進(jìn)行手動(dòng)盤車。18時(shí)05分投入電動(dòng)盤車成功，電流正常，轉(zhuǎn)子晃動(dòng)9.5道，逐漸降至3.5道后于21時(shí)左右增加至6.5道，保持不變。

2．事故原因

通過(guò)對(duì)發(fā)生事件的相關(guān)參數(shù)以及運(yùn)行人員的描述進(jìn)行分析，認(rèn)為造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的直接原因是由于汽包滿水后，無(wú)人監(jiān)視汽包水位，使給水繼續(xù)進(jìn)入主蒸汽管路，通過(guò)電動(dòng)主閘門、高壓主汽門、高壓調(diào)速汽門進(jìn)入高壓缸。造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的主要原因是機(jī)組停運(yùn)后，對(duì)運(yùn)行設(shè)備運(yùn)行狀況的監(jiān)視疏于管理，管理人員對(duì)鍋爐側(cè)無(wú)人監(jiān)盤視而不見(jiàn)，汽機(jī)側(cè)雖然有人監(jiān)盤定期抄記錄，但對(duì)已經(jīng)發(fā)生的參數(shù)異常沒(méi)有判斷能力，也未進(jìn)行匯報(bào)。造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的根本原因是撫順發(fā)電公司運(yùn)行系統(tǒng)各級(jí)人員責(zé)任心不強(qiáng)、職責(zé)不清、管理不規(guī)范，部分人員技術(shù)素質(zhì)不高。

3．暴露問(wèn)題

（1）運(yùn)行管理存在漏洞，崗位職責(zé)不清，主要生產(chǎn)管理人員未發(fā)揮應(yīng)有的作用，對(duì)違反規(guī)定的現(xiàn)象視而不見(jiàn)，對(duì)停機(jī)后機(jī)組的維護(hù)檢查缺乏必要的約束手段。

（2）運(yùn)行人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有按規(guī)程要求認(rèn)真對(duì)運(yùn)行設(shè)備進(jìn)行正常的監(jiān)視檢查。

（3）運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)低，對(duì)停機(jī)后設(shè)備參數(shù)的異常變化沒(méi)有引起足夠的判斷能力。

（4）在機(jī)組重大操作時(shí)運(yùn)行各專業(yè)間溝通配合不到位，安排替班人員考慮不周密。

（5）現(xiàn)場(chǎng)事故音響預(yù)警和報(bào)警聲音沒(méi)有區(qū)別，設(shè)備管理存在缺陷。4．防范措施

（1）進(jìn)一步明確各級(jí)生產(chǎn)管理人員的崗位職責(zé)，要做到真正地上崗到位，盡職盡責(zé)。

（2）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和崗位練兵，從最基本的現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行應(yīng)知應(yīng)會(huì)著手，盡快提高運(yùn)行人員的整體綜合素質(zhì)和調(diào)整處理應(yīng)變能力。

（3）樹(shù)立?規(guī)程是法?的運(yùn)行觀念，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行規(guī)程執(zhí)行方面的監(jiān)督、檢查與考核力度。

（4）值長(zhǎng)要充分發(fā)揮生產(chǎn)核心的指揮權(quán)利，要有效協(xié)調(diào)各專業(yè)間的操作調(diào)整及事故處理。對(duì)人員的基本素質(zhì)要心中有數(shù)，根據(jù)個(gè)人能力合理安排能勝任的工作。

（5）對(duì)機(jī)組的保護(hù)、報(bào)警音響等進(jìn)行全面檢查，對(duì)可能影響事故發(fā)現(xiàn)和處理的問(wèn)題要立即制定方案進(jìn)行整改。

六、平圩發(fā)電有限公司檢修人員走錯(cuò)間隔造成機(jī)組跳閘事故 1．事故前機(jī)組狀況 2003年10月8日上午，平電公司#1機(jī)組(600MW)運(yùn)行，500MW，#2機(jī)組(600MW)正在進(jìn)行計(jì)劃?rùn)z修。

電氣分公司高壓班準(zhǔn)備對(duì)#2發(fā)電機(jī)出口PT避雷器進(jìn)行預(yù)試。工作負(fù)責(zé)人范XX和工作組成員王X兩人從控制室出來(lái)后，前去拆下#2發(fā)電機(jī)出口PT避雷器的引線。

2．事故經(jīng)過(guò)

10時(shí)33分，原本應(yīng)到#2機(jī)作業(yè)的兩人走到了運(yùn)行中的#1發(fā)電機(jī)出口PT的A相柜前，當(dāng)范XX打開(kāi)柜門，手拿扳手欲作業(yè)時(shí)，發(fā)生了避雷器至PT的高壓引線(20kV電壓等級(jí))對(duì)范XX右手放電，并引起?#1發(fā)電機(jī)靜子接地保護(hù)?動(dòng)作，#1機(jī)組跳閘。經(jīng)檢查，范XX右手手掌局部灼傷，右腿有受傷痕跡。目前，范XX仍在醫(yī)院觀察。由于機(jī)組跳閘后，汽機(jī)高壓疏水管和擴(kuò)容器之間的焊口泄漏，經(jīng)檢修處理后，#1機(jī)組于17時(shí)45分并網(wǎng)。

3．事故原因

（1）這是一起典型的習(xí)慣性違章事故，是集團(tuán)公司發(fā)生的第一起因工作人員走錯(cuò)間隔而引發(fā)的事故，必須引起各單位的高度重視。

（2）有關(guān)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定，未能認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀況，并做好安全措施。

（3）作業(yè)人員自我防護(hù)意識(shí)和責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行保證安全的組織措施和工作監(jiān)護(hù)制度。雖然有兩人在現(xiàn)場(chǎng)，但實(shí)際上工作負(fù)責(zé)人充當(dāng)了作業(yè)人，作業(yè)時(shí)失去監(jiān)護(hù)。

（4）運(yùn)行設(shè)備的安全防護(hù)措施實(shí)施不力，PT柜門沒(méi)有必要的安全閉鎖裝臵。4．防范措施

（1）中電國(guó)際對(duì)此次事故中人的不安全行為要進(jìn)行深入的分析，認(rèn)真查找

安全生產(chǎn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，最大限度地消除事故隱患。

（2）平電公司要按照?四不放過(guò)?的原則，對(duì)事故進(jìn)行深刻的反省，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面查找制度執(zhí)行方面存在的問(wèn)題并進(jìn)行整改，堅(jiān)決杜絕類似事故的發(fā)生。

（3）各單位要嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和工作監(jiān)護(hù)制度，認(rèn)真落實(shí)保證安全的組織措施和技術(shù)措施，積極開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作。

（4）各單位要以此次事故為鑒，結(jié)合秋檢工作，針對(duì)防止電氣誤操作的有關(guān)規(guī)程、措施執(zhí)行和落實(shí)情況，進(jìn)行一次全面的檢查。

（5）樹(shù)立以人為本的安全理念，加強(qiáng)安全教育，不斷提高廣大干部職工的安全素質(zhì)；全面檢查和糾正習(xí)慣性違章行為，教育廣大干部職工要努力成為杜絕習(xí)慣性違章的典范。

（6）完善電氣設(shè)備的安全閉鎖裝臵，確保安全閉鎖裝臵具有?五防?功能，即防止誤拉、合開(kāi)關(guān)，防止帶負(fù)荷拉、合刀閘，防止帶電掛接地線或合接地刀閘，防止帶接地線或接地刀閘合閘,防止誤入帶電間隔。

七、云峰發(fā)電廠人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動(dòng)事故 2000年6月22日13時(shí)39分，云峰發(fā)電廠由于繼電保護(hù)人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動(dòng)，母聯(lián)開(kāi)關(guān)5020跳閘，造成云臥線停電事故。

1．事故經(jīng)過(guò)

2000年6月22日13時(shí)39分，云峰發(fā)電廠母線保護(hù)動(dòng)作，5020開(kāi)關(guān)跳閘。當(dāng)時(shí)系統(tǒng)的運(yùn)行方式是云臥線5011開(kāi)關(guān)大修，用母聯(lián)5020開(kāi)關(guān)代云臥線開(kāi)關(guān)送電，母差保護(hù)（阿城繼電器廠生產(chǎn)的PK－1型固定結(jié)線式母差）投無(wú)選擇方式。5020開(kāi)關(guān)跳閘時(shí)系統(tǒng)沒(méi)有沖擊，220kV表記沒(méi)有擺動(dòng)，故障錄波器未有啟動(dòng)。經(jīng)分析認(rèn)定為母差保護(hù)誤動(dòng)造成。14時(shí)32分恢復(fù)送電。

2．事故原因

云臥線開(kāi)關(guān)5011大修，繼電保護(hù)校驗(yàn)。當(dāng)時(shí)云峰廠繼電人員在運(yùn)行的母差保護(hù)回路上作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容是檢驗(yàn)云臥線起動(dòng)失靈保護(hù)的電流繼電器4LJ、5LJ、6LJ（上述繼電器在云臥線輔助屏中）。在試驗(yàn)中，繼電保護(hù)人員沒(méi)有按規(guī)定斷開(kāi)有關(guān)回路，直接將試驗(yàn)電流線夾在繼電器兩端。校驗(yàn)完后，拆試驗(yàn)線時(shí)，先拆試驗(yàn)臺(tái)上的接線，隨手仍在地上，誤將拆下的試驗(yàn)線碰到380V試驗(yàn)電源上，將220V電源串入運(yùn)行中的母差保護(hù)回路中，造成220KV母差保護(hù)起動(dòng)元件和選擇元件動(dòng)作，由于除母聯(lián)開(kāi)關(guān)外，220KV其它元件出口回路均經(jīng)電壓閉鎖元件控制，故只有母聯(lián)5020開(kāi)關(guān)跳閘，造成云臥線停電。

3．暴露問(wèn)題

（1）遵章守制意識(shí)淡漠，安全觀念不強(qiáng) 部頒《繼電保護(hù)和電網(wǎng)安全自動(dòng)裝臵現(xiàn)場(chǎng)工作保安規(guī)定》第3.4條明確規(guī)定：?在檢驗(yàn)繼電保護(hù)及二次回路時(shí)，凡與其它運(yùn)行設(shè)備二次回路相關(guān)聯(lián)的壓板和接線應(yīng)有明顯標(biāo)記，并按安全措施票仔細(xì)地將有關(guān)回路斷開(kāi)或短路，做好記錄?。在這起嚴(yán)重的違章作業(yè)事故中，云峰電廠有關(guān)作業(yè)人員沒(méi)有嚴(yán)格遵守規(guī)程規(guī)定，將作業(yè)回路與運(yùn)行回路斷開(kāi)（應(yīng)將云臥線母差用CT從母差回路中摘除，如圖2所示），而是在運(yùn)行的母差保護(hù)回路上作業(yè)，這是造成本次保護(hù)誤動(dòng)的主要原因。

（2）作業(yè)安全措施不夠 在此次違章作業(yè)事故中，繼電保護(hù)作業(yè)人員考慮的安全措施不夠，試驗(yàn)方法不當(dāng)，如對(duì)試驗(yàn)臺(tái)的輸入電源端子沒(méi)有用絕緣膠布包扎、對(duì)試驗(yàn)線隨意丟放、不注重試驗(yàn)電源的合斷和試驗(yàn)接線的拆除順序等，這些都暴露了作業(yè)人員責(zé)任心不

強(qiáng)，安全意識(shí)不高。

第三部分 設(shè)備事故篇

一、通遼發(fā)電總廠二號(hào)鍋爐水冷壁爆管機(jī)組被迫停運(yùn) 1．事故經(jīng)過(guò)

事故前，2號(hào)鍋爐1號(hào)和2號(hào)送風(fēng)機(jī)、1號(hào)和2號(hào)引風(fēng)機(jī)、2號(hào)和5號(hào)及6號(hào)制粉系統(tǒng)運(yùn)行，主汽溫度為540℃，主汽壓力為11Mpa，電負(fù)荷160MW。

2003年09月24日22時(shí)54分，2號(hào)鍋爐爐膛內(nèi)一聲巨響，負(fù)壓變正，主汽壓力及汽包水位急劇下降，滅火保護(hù)動(dòng)作，2號(hào)、5號(hào)、6號(hào)制粉系統(tǒng)跳閘。運(yùn)行人員立即解列減溫器，減負(fù)荷，匯報(bào)值長(zhǎng)。22時(shí)55分，汽包水位無(wú)法維持，緊急停爐。23時(shí)，汽機(jī)打閘，機(jī)組解列。

事后檢查發(fā)現(xiàn)，2號(hào)鍋爐南側(cè)水冷壁東數(shù)第10、11、12根管標(biāo)高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口長(zhǎng)度為780mm，張口最大寬度為90mm；西側(cè)水冷壁南數(shù)第75根管高約10.5米處漏泄。

進(jìn)一步對(duì)2號(hào)鍋爐水冷壁30米以下進(jìn)行宏觀檢查，發(fā)現(xiàn)大量腐蝕鼓包缺陷，現(xiàn)正在大量更換中，計(jì)劃于2003年10月10日處理完畢并網(wǎng)運(yùn)行。

目前，初步估算直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10萬(wàn)元以上，電量損失7220萬(wàn)千瓦時(shí)以上。2．事故原因

水冷壁（膜式水冷壁，材質(zhì)為20G，規(guī)格為Φ60×6.5mm，運(yùn)行參數(shù)為：溫度345.69℃,壓力15.68ＭＰa，累計(jì)運(yùn)行11.8萬(wàn)小時(shí)以上）爆管斷口為脆性斷裂，金相組織為鐵素體加碳化物，有輕微帶狀組織，存在沿晶裂紋，內(nèi)壁脫碳，屬典型氫脆爆口。

3．暴露問(wèn)題

（1）鍋爐水質(zhì)不良是水冷壁漏泄的根本問(wèn)題。汽機(jī)凝汽器漏泄造成鍋爐水質(zhì)不良，水冷壁管內(nèi)壁結(jié)垢，加速了垢下氫損傷，致使垢下水冷壁管金屬脫碳及產(chǎn)生晶間裂紋，最終在內(nèi)壁結(jié)垢、溫度、應(yīng)力三種因素綜合作用下引發(fā)氫脆爆管。2號(hào)機(jī)組凝汽器漏泄從1994年到2003年7月累計(jì)漏泄達(dá)9025小時(shí)，漏泄造成水質(zhì)超標(biāo)達(dá)4132小時(shí)。其中，1994年累計(jì)漏泄922小時(shí)，1995年205小時(shí)，1996年460小時(shí)，1997年330小時(shí)，1998年224小時(shí)，1999年2878小時(shí)，2000年984小時(shí)，2001年1331小時(shí)，2002年691小時(shí)，2003年1-7月份累計(jì)996小時(shí)。

（2）設(shè)備先天不足和投產(chǎn)初期的粗放管理為水冷壁漏泄埋下了隱患。2號(hào)機(jī)組除氧器投產(chǎn)后除氧能力不足，導(dǎo)致?tīng)t水溶解氧時(shí)常超標(biāo)，特別是疏水回收時(shí)，溶解氧會(huì)嚴(yán)重超標(biāo)，對(duì)水冷壁造成很大的破壞；此外，2號(hào)機(jī)組是文革后期制造的，加上建廠初期基建管理比較粗放，凝汽器安裝前長(zhǎng)期在室外露天存放，風(fēng)吹雨淋，甚至埋在沙土內(nèi)，造成銅管腐蝕損傷，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同時(shí)，由于當(dāng)時(shí)對(duì)爐水硬度超標(biāo)的危害程度認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)凝汽器發(fā)生漏泄、水質(zhì)超標(biāo)時(shí)，未能及時(shí)安排對(duì)凝汽器進(jìn)行停運(yùn)查漏處理，未能有效利用停爐的機(jī)會(huì)進(jìn)行宏觀和微觀檢查，及早發(fā)現(xiàn)水冷壁存在的隱患。

（3）化學(xué)監(jiān)督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于對(duì)排污的調(diào)整與監(jiān)督制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格，化學(xué)人員對(duì)爐水品質(zhì)的化驗(yàn)監(jiān)督不夠細(xì)致，對(duì)存在的問(wèn)題反饋不夠及時(shí)，到位監(jiān)督制度執(zhí)行的不好。運(yùn)行人員不能按要求及時(shí)進(jìn)行排污以調(diào)整鍋爐水質(zhì)，導(dǎo)致質(zhì)量不合格的爐水不能及時(shí)得到處理。

（4）、運(yùn)行燃燒調(diào)整不夠規(guī)范是加速水冷壁腐蝕的又一原因。運(yùn)行人員往往

根據(jù)6臺(tái)風(fēng)扇磨出力情況安排風(fēng)扇磨運(yùn)行方式，磨的定期輪換制度不能認(rèn)真執(zhí)行，造成爐膛內(nèi)熱負(fù)荷分布長(zhǎng)期處于一種工況，且沒(méi)有很好的監(jiān)測(cè)手段。

4．防范措施

（1）加大?四管?漏泄治理力度。修訂《防止鍋爐?四管?漏泄的技術(shù)措施及管理細(xì)則》，從而進(jìn)一步完善 ?四管?漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理規(guī)定》，對(duì)凝結(jié)水硬度及漏泄的處理時(shí)間上做出明確的規(guī)定，為使今后凝汽器的漏泄能夠得到及時(shí)有效處理提供制度保障。

（2）加強(qiáng)金屬與化學(xué)監(jiān)督管理。修訂并完善金屬和化學(xué)監(jiān)督管理辦法，制定《通遼發(fā)電總廠金屬監(jiān)督實(shí)施細(xì)則》和《化學(xué)監(jiān)督實(shí)施細(xì)則》，嚴(yán)格執(zhí)行缺陷通知單與定期檢修制度，加強(qiáng)對(duì)定期排污閥門內(nèi)漏及堵管情況檢查，加強(qiáng)從水質(zhì)監(jiān)督到材質(zhì)監(jiān)督及取樣監(jiān)督的過(guò)程管理，確保能夠隨時(shí)掌握爐水水質(zhì)與水冷壁管的運(yùn)行狀況。

（3）進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)行燃燒調(diào)整。規(guī)范風(fēng)扇磨的運(yùn)行方式，嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)扇磨運(yùn)行的定期輪換制度，保證爐內(nèi)火焰中心不長(zhǎng)期偏斜。并嚴(yán)格風(fēng)扇磨檢修質(zhì)量管理，確保風(fēng)扇磨的出力與備用狀況滿足需要。同時(shí)，在爐膛四周安裝測(cè)溫元件，用于指導(dǎo)運(yùn)行人員燃燒調(diào)整。

（4）調(diào)整2號(hào)鍋爐運(yùn)行方式。根據(jù)2號(hào)鍋爐目前的現(xiàn)狀，重新明確2號(hào)鍋爐運(yùn)行方式，編制2號(hào)鍋爐定壓、降壓、降出力的臨時(shí)運(yùn)行規(guī)定，要求啟停機(jī)時(shí)要嚴(yán)格按照規(guī)定曲線加減負(fù)荷，限定2號(hào)鍋爐負(fù)荷上限為180MW，主汽壓力不超過(guò)11Mpa。

（5）及早做好大修準(zhǔn)備。要提前和生產(chǎn)廠家簽訂水冷壁制作合同，積極爭(zhēng)取提前開(kāi)展2號(hào)機(jī)組大修工作，及早消除水冷壁漏泄隱患。并努力爭(zhēng)取2號(hào)機(jī)組大修中對(duì)汽機(jī)凝汽器進(jìn)行更換，消除凝汽器長(zhǎng)期頻繁漏泄造成鍋爐水質(zhì)不合格的隱患，對(duì)除氧器進(jìn)行更換，提高除氧器的除氧能力，消除爐水溶解氧超標(biāo)的隱患。

（6）、對(duì)已查出存在腐蝕鼓等缺陷的包水冷壁管進(jìn)行更換。

二、江西分公司貴溪火力發(fā)電廠發(fā)電機(jī)定子線圈燒損事故 1．事故前全廠機(jī)組情況

貴溪火力發(fā)電廠裝機(jī)容量為4*125Mw。2003年9月19日零時(shí)，#2和#3機(jī)運(yùn)行，各帶負(fù)荷120Mw，總負(fù)荷240Mw；#1機(jī)組15日因過(guò)熱器泄漏停機(jī)消缺，18日23時(shí)55分報(bào)備用；#4機(jī)組在臨檢。220kV、110kV母線均為雙母線運(yùn)行方式。

17日15時(shí)30分至18日15時(shí)20分，檢修人員對(duì)#1發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行了反沖洗。

2．事故經(jīng)過(guò)

按調(diào)度指令，#1機(jī)組于19日0時(shí)50分點(diǎn)火，3時(shí)10分沖轉(zhuǎn)，4時(shí)13分并網(wǎng)運(yùn)行。

5時(shí)00分，#1機(jī)組運(yùn)行正常，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度為62度。

5時(shí)30分，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度達(dá)85度，機(jī)組負(fù)荷55.9MW，發(fā)出?發(fā)電機(jī) 定子線圈溫度高?報(bào)警信號(hào)。

5時(shí)33分，運(yùn)行人員確認(rèn)報(bào)警信號(hào)，認(rèn)為是測(cè)溫系統(tǒng)的模塊有問(wèn)題，判斷裝

臵為誤發(fā)信號(hào)，沒(méi)有引起重視，繼續(xù)按調(diào)度負(fù)荷曲線增加負(fù)荷。

7時(shí)55分，01機(jī)負(fù)荷102MW，主控室發(fā)生#1主變低壓側(cè) ?95％接地?光字牌閃亮，運(yùn)行人員立即切換發(fā)電機(jī)定子三相電壓，檢查正常，隨即到發(fā)電機(jī)本體及9103刀閘等處檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，即刻通知檢修繼電保護(hù)班。

8時(shí)10分，運(yùn)行人員會(huì)同繼電保護(hù)班的人員檢查#1主變低壓側(cè)9513PT二次保險(xiǎn)正常。

8時(shí)23分，交接班時(shí)，接班司機(jī)提出，檢查發(fā)現(xiàn)#1發(fā)電機(jī)定子冷卻水出水管

溫度偏高(手感)，交班司機(jī)隨即啟動(dòng)了另一臺(tái)水冷泵。

8時(shí)24分，主控室?01發(fā)電機(jī)50％定子接地?信號(hào)牌閃亮，警鈴響，運(yùn)行人員匯報(bào)值長(zhǎng)。值長(zhǎng)下令將#1發(fā)電機(jī)有功、無(wú)功負(fù)荷降至?0"，做停機(jī)準(zhǔn)備。

8時(shí)25分，主控室?01發(fā)電機(jī)85％定子接地?信號(hào)牌閃亮，并警鈴響。8時(shí)26分，集控室發(fā)出#1發(fā)電機(jī)漏水報(bào)警，運(yùn)行人員報(bào)告機(jī)頭冒煙，值長(zhǎng)令緊急停機(jī)，運(yùn)行人員準(zhǔn)備手動(dòng)拉開(kāi)01發(fā)電機(jī)出口910開(kāi)關(guān)。

8時(shí)27分，主控室事故警鈴響，910開(kāi)關(guān)跳閘，?#1發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)?動(dòng)作光字牌亮，#1發(fā)電機(jī)組與系統(tǒng)解列。

事故發(fā)生后，發(fā)電機(jī)解體檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)電機(jī)定子#6槽上層線棒C相、#18槽上層線棒A相、#19槽上層線棒C相、#27槽上層線棒B相、#31槽下層線棒A相燒損。

3．事故原因

（1）電廠安全生產(chǎn)管理工作不到位，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有落到實(shí)處。在停機(jī)檢修時(shí)，檢修人員對(duì)發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行反沖洗，沒(méi)有履行工作票手續(xù)，僅口頭和運(yùn)行人員進(jìn)行了聯(lián)系，而且在反沖洗工作結(jié)束后，沒(méi)有將甲側(cè)反沖洗手動(dòng)閥門關(guān)嚴(yán)；運(yùn)行人員對(duì)檢修人員的聯(lián)系無(wú)記錄，開(kāi)機(jī)前又沒(méi)有對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，致使發(fā)電機(jī)定子線圈冷卻水流量不足，是本次事故的直接原因。

（2）安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。運(yùn)行人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，在機(jī)組運(yùn)行中，對(duì)發(fā)電機(jī)線圈溫度監(jiān)視不到位。在線圈溫度高報(bào)警的情況下，對(duì)可能造成的后果沒(méi)有清醒的認(rèn)識(shí)，未及時(shí)向值長(zhǎng)匯報(bào)和對(duì)線圈溫度異常進(jìn)行認(rèn)真分析，主觀臆斷是測(cè)溫系統(tǒng)的模塊問(wèn)題，從而未采取任何措施，導(dǎo)致發(fā)電機(jī)在定子線圈溫度升高(最高到達(dá)滿表146度)情況下長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行，造成絕緣引水管受熱膨脹、破裂，定子發(fā)生相間短路，是本次事故的主要原因。

4．防范措施

（1）貴溪電廠要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，按照?四不放過(guò)?的原則，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深層次原因，嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任，舉一反三。

（2）結(jié)合這次事故對(duì)全廠進(jìn)行一次全面整頓。組織全廠干部、職工進(jìn)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，盡快解決思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題；

（3）對(duì)現(xiàn)行的安全生產(chǎn)規(guī)定、制度進(jìn)行一次整理，明確管理程序、工作界面、責(zé)任劃分、監(jiān)督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有人監(jiān)督。

（4）加強(qiáng)運(yùn)行、檢修管理，落實(shí)各項(xiàng)管理制度。在全廠進(jìn)行一次 ?兩票三制?等規(guī)程、制度執(zhí)行情況的檢查，對(duì)不滿足規(guī)定的現(xiàn)象，作為案例進(jìn)行公示，真正起到警示和借鑒作用。

（5）按照?汽輪發(fā)電機(jī)運(yùn)行規(guī)程?的要求，完善相關(guān)監(jiān)測(cè)和報(bào)警裝臵。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時(shí)，要認(rèn)真分析，重要參數(shù)的信號(hào)報(bào)警，要果斷處理，確保設(shè)備安全。

（6）對(duì)熱工、電氣儀表和二次回路進(jìn)行普查，消除設(shè)備缺陷，使表計(jì)、保

護(hù)準(zhǔn)確可靠。〃

（7）加強(qiáng)生產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和處理突發(fā)事故的能力。（8）機(jī)組恢復(fù)運(yùn)行后，要求江西分公司、貴溪發(fā)電廠到集團(tuán)公司對(duì)本次事故說(shuō)清楚。

三、霍煤集團(tuán)鴻駿鋁電3號(hào)鍋爐靜電除塵器灰斗脫落 1．事故經(jīng)過(guò)

2005年4月9日18時(shí)39分，霍煤鴻駿鋁電公司自備電廠一期3號(hào)機(jī)組（2005年1月17日投產(chǎn)發(fā)電）爐膛壓力由-84Pa突然升至+300Pa，運(yùn)行人員立即打閘停機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)鍋爐靜電除塵器1、4、5、6號(hào)灰斗脫落。經(jīng)檢查：電除塵器底側(cè)承重梁設(shè)計(jì)不合理，梁腹板與槽鋼連接采用搭接式間斷焊，造成承重梁強(qiáng)度嚴(yán)重不足；安裝施工焊接存在質(zhì)量缺陷，如灰斗與底側(cè)承重梁連接處焊縫存在多處未焊透，加強(qiáng)槽鋼在灰斗外側(cè)四角處未連接等，造成灰斗強(qiáng)度滿足不了滿灰工況的承載能力，在灰斗下灰不暢灰斗滿灰的情況下，灰斗承重梁變形失穩(wěn)脫落。

2．事故原因

（1）設(shè)計(jì)審查把關(guān)不嚴(yán)，沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行承載核算；

（2）設(shè)備監(jiān)造和施工質(zhì)量檢查驗(yàn)收不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷；（3）運(yùn)行管理水平不夠，運(yùn)行人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除灰斗處于高灰位的非正常方式，也沒(méi)有相應(yīng)的防范措施。

3．防范措施

（1）落實(shí)質(zhì)量責(zé)任，嚴(yán)格工程設(shè)計(jì)審查、設(shè)備監(jiān)造、施工監(jiān)督、質(zhì)量檢驗(yàn)驗(yàn)收等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理；

（2）加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)督，對(duì)有剛度、強(qiáng)度要求的基礎(chǔ)部件按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的定期檢查檢驗(yàn)；

（3）加強(qiáng)運(yùn)行培訓(xùn)，提高運(yùn)行水平，對(duì)于異常方式及時(shí)進(jìn)行分析，制定預(yù)控措施，提高防范風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)變處理能力。

四、清河發(fā)電有限公司發(fā)生電纜火災(zāi)造成七號(hào)機(jī)組停運(yùn)事故

1．事故前七號(hào)機(jī)組廠用電運(yùn)行方式

7號(hào)機(jī)組為單元式結(jié)構(gòu)，高壓廠用變（27B）為三卷變壓器接于發(fā)電機(jī)出口母線，二次側(cè)分別帶6KV七段A段B段母線，由接在220KV東母線上的1號(hào)高壓備用變10B（三卷變壓器）二次側(cè)分別作為6KV七段母線的備用電源；低壓廠用變（47B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線A段母線作為380V七段母線工作電源，主要帶本機(jī)380V負(fù)荷。4號(hào)低壓公用變（34B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線B段

母線上，作為380V公用四段母線工作電源，主要帶20萬(wàn)機(jī)組部分公用負(fù)荷。兩段380V母線分別設(shè)有備用電源。

2．事故經(jīng)過(guò)

2001年6月29日16時(shí)08分，清河發(fā)電有限公司七號(hào)機(jī)組帶14萬(wàn)千瓦負(fù)荷正常運(yùn)行。突然7號(hào)機(jī)組運(yùn)行中的低壓公用變（34B）?速斷保護(hù)?動(dòng)作，高低壓兩側(cè)開(kāi)關(guān)跳閘，備用電源聯(lián)動(dòng)投入，同時(shí)電纜頭超溫報(bào)警裝臵動(dòng)作?11?點(diǎn)（34B高壓側(cè)至電源開(kāi)關(guān)電纜中間接頭）報(bào)警，當(dāng)班運(yùn)行人員確認(rèn)后，到電纜溝就地檢查見(jiàn)該電纜中間頭處冒煙，且有火星濺落，立即返回控制室采取停電措施，此時(shí)9、10、12、14、16號(hào)中間頭相繼超溫報(bào)警，16時(shí)28分，乙吸風(fēng)機(jī)跳閘，關(guān)閉擋板，投油槍4支穩(wěn)燃，停止甲送風(fēng)機(jī)及甲、乙側(cè)磨煤機(jī)。16時(shí)32分，甲吸風(fēng)機(jī)跳閘，爐側(cè)聯(lián)鎖裝臵動(dòng)作，乙送風(fēng)機(jī)，甲、乙排粉機(jī)，給粉機(jī)電源、重油電磁閥跳閘，鍋爐滅火，機(jī)組有功負(fù)荷減至零。16時(shí)35分切換6KV廠用備用電源，16時(shí)45分在拉開(kāi)6KVB段工作電源時(shí)，6KVA段工作、備用電源開(kāi)關(guān)跳閘?工作分支過(guò)流??備用分支過(guò)流?保護(hù)掉牌，6KVA段母線失壓，380V廠用七段母線備用電源投入。16時(shí)52分經(jīng)請(qǐng)示省調(diào)，七號(hào)機(jī)打閘，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。

3．事故處理及恢復(fù)情況

4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)開(kāi)關(guān)跳閘后，當(dāng)班運(yùn)行人員對(duì)照電纜頭超溫報(bào)警顯示，立即到電纜溝就地查看，發(fā)現(xiàn)4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭（編號(hào)11）處冒煙，并有火星從電纜架上落下，隨即向主值班員及班長(zhǎng)匯報(bào)，并采取停電措施，從網(wǎng)控取來(lái)2套防毒面具準(zhǔn)備滅火，此時(shí)電纜溝冒煙增大，無(wú)法接近故障點(diǎn)，同時(shí)著火部位周圍即相鄰5根電纜中間接頭超溫報(bào)警信號(hào)來(lái)，爐乙、甲吸風(fēng)機(jī)?速斷保護(hù)?動(dòng)作相繼跳閘，爐聯(lián)鎖裝臵動(dòng)作，運(yùn)行的乙送風(fēng)機(jī)，甲、乙排粉機(jī)及給粉機(jī)跳閘鍋爐滅火，關(guān)閉各風(fēng)機(jī)擋板，解列減溫器，根據(jù)電纜著火情況值長(zhǎng)下令打閘停機(jī)，在機(jī)組惰走轉(zhuǎn)速為361轉(zhuǎn)/分，低壓廠用交流電源消失，交直流潤(rùn)滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流潤(rùn)滑油泵和密封油泵，及時(shí)調(diào)整監(jiān)視直流母線電壓，主軸靜止后，盤車因無(wú)電源投不上，為防止彎軸做標(biāo)記，改定期盤車，電氣檢修人員從鄰機(jī)拉臨時(shí)交流電源，恢復(fù)交流潤(rùn)滑油泵、密封油泵、頂軸油泵及盤車運(yùn)行。

由于有毒煙氣存在及電纜隨時(shí)有放炮的危險(xiǎn)，人員無(wú)法進(jìn)入電纜溝接近著火部位，根據(jù)實(shí)際情況經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員研究決定，首先將機(jī)、爐兩側(cè)電纜溝10道防火門拉繩割斷使門關(guān)閉，另外采取對(duì)著火部位周圍可能進(jìn)風(fēng)和漏風(fēng)的孔洞進(jìn)行擴(kuò)大封堵措施，防止火焰蔓延，威脅鄰機(jī)運(yùn)行。將大量的巖棉和耐火材料及沙袋，對(duì)著火部位周圍機(jī)、爐電纜主溝、分支溝共15處進(jìn)行嚴(yán)密封堵，對(duì)所有漏風(fēng)冒煙部位進(jìn)行封堵。經(jīng)過(guò)緊急封堵，電纜溝內(nèi)著火部位缺氧熄滅，18時(shí)30分完成隔離封堵，19時(shí)30分冒煙消失，22時(shí)30分檢查溝內(nèi)電纜無(wú)重燃現(xiàn)象，0時(shí)30分電纜溝開(kāi)始通風(fēng)，人員進(jìn)入電纜溝檢查電纜損壞情況，在本次電纜頭故障著火過(guò)程中，電纜超溫報(bào)警裝臵動(dòng)作正確，為迅速判確查找故障點(diǎn)贏得了時(shí)間，繼電保護(hù)自動(dòng)裝臵動(dòng)作14次準(zhǔn)確無(wú)誤，沒(méi)有擴(kuò)大事故。事故發(fā)生后，公司積極采取措施，組織恢復(fù)搶修工作，排查損壞的電纜進(jìn)行斷引更換處理，共敷設(shè)電纜20根，做電纜中間頭5個(gè)，于7月2日14時(shí)30分機(jī)組恢復(fù)備用，17時(shí)50分鍋爐點(diǎn)火，20時(shí)39分并網(wǎng)發(fā)電，搶修工作在72小時(shí)內(nèi)完成。

4．經(jīng)濟(jì)損失情況

經(jīng)過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察及機(jī)組搶修的材料消耗，統(tǒng)計(jì)過(guò)火區(qū)長(zhǎng)度約15米，燒損6KV動(dòng)力電纜8根273米，燒損380V動(dòng)力電纜12根422米，更換控制電纜

1600米，加之消耗熱縮材料及電纜鼻子共合人民幣96720元。

5．事故原因

（1）事故起因，由于4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭突然短路放炮著火將周圍6KV和380V備用分支電纜及吸、送風(fēng)機(jī)、磨煤機(jī)、給煤機(jī)等重要電纜燒損，造成6KV及380V廠用電消失7號(hào)機(jī)被迫停機(jī)。

（2）電纜中間頭短路放炮的原因

此次短路放炮的電纜型號(hào)為ZLQ20?/FONT>3×70，長(zhǎng)220米，中間有兩個(gè)接頭且僅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通過(guò)高壓預(yù)試，三相絕緣為500MΩ，直流耐壓實(shí)驗(yàn)三相分別為A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合電力設(shè)備預(yù)防性試驗(yàn)規(guī)程DL/T596-1996要求。

根據(jù)對(duì)故障電纜中間頭損壞情況、部位、燒損痕跡以及老式做頭工藝調(diào)查分析認(rèn)為：該電纜中間頭在三叉口部位存在原始絕緣損傷缺陷，經(jīng)長(zhǎng)期運(yùn)行油紙老化，缺陷逐漸發(fā)展，最后導(dǎo)致絕緣擊穿相間短路，電弧將周圍電纜引燃。

6．暴露問(wèn)題

（1）在安全管理上對(duì)電纜防火重視不夠，二十五項(xiàng)反措落實(shí)力度不夠。（2）電纜溝環(huán)境較差，腐蝕、滲油、漏水、照明不良，電纜老化問(wèn)題突出。（3）電纜中間接頭過(guò)多，為故障留下隱患。

（4）電纜溝設(shè)計(jì)容量不足，局部電纜擁擠排列密度過(guò)大，通風(fēng)散熱不良。（5）防火設(shè)施不完善，防火門不能滿足要求，電纜頭、電纜集中處和薄弱部位缺少滅火裝臵，電纜防火槽盒局部有破損。

7．防范措施

這是遼寧省電網(wǎng)第二次因?yàn)殡娎|著火造成的機(jī)組被迫停機(jī)事故，電纜防火事關(guān)重大，防火工作責(zé)任重于泰山。省公司所屬各單位一定要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定防范措施。為杜絕電纜火災(zāi)事故，省公司要求如下：

（1）各單位要立即開(kāi)展一次電纜防火大檢查，凡是不符合防火規(guī)定的要立即整改，發(fā)現(xiàn)的隱患要立即處理。

（2）認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)電公司二十五項(xiàng)反措重點(diǎn)要求，加強(qiáng)電纜防火工作，對(duì)敷設(shè)的電纜要采取分段阻燃措施，電纜中間接頭要用耐火防爆槽盒將其封閉，上方要懸掛滅火彈。

（3）有條件的要將電纜溝內(nèi)動(dòng)力電纜和控制電纜徹底分開(kāi)，暫時(shí)不能分開(kāi)的要有防火安全措施，對(duì)重要控制電纜要增加特殊的保護(hù)措施。

（4）電纜溝內(nèi)防火門的數(shù)量和安裝距離要有安全的裕度。

（5）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行30年以上電纜的絕緣監(jiān)督工作，加強(qiáng)運(yùn)行的監(jiān)視，按絕緣予試的最小周期（1年）進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常要馬上采取措施。

（6）加強(qiáng)電纜溝防火設(shè)施的資金投入，保證充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）

（7）對(duì)運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)的電纜要研究限制負(fù)荷的措施和保證運(yùn)行的安全措施。

五、青海華電大通發(fā)電有限公司2號(hào)機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故 1．事故經(jīng)過(guò)

青海華電大通發(fā)電有限公司2×300MW工程2號(hào)機(jī)組，主蒸汽管道（材質(zhì)P91）于2006年10月31日21時(shí)10分調(diào)試階段鍋爐嚴(yán)密性試驗(yàn)及安全門整定時(shí)爆裂，爆裂位臵位于約17m標(biāo)高汽機(jī)房?jī)?nèi)立管上，裂口沿立管縱向分布、長(zhǎng)約900mm、呈脆斷特征，裂口端部距最近焊口約2m。爆裂造成2死1傷（均為民工）。爆裂時(shí)主汽參數(shù)為13.36MPa、483℃，為2號(hào)爐2006年10月17日首次點(diǎn)火后最高

參數(shù)。

2號(hào)機(jī)組主蒸汽管道由中國(guó)水利電力物資上海公司供貨，其所供爆裂管同批管道共9根，采購(gòu)于常州新能鋼管公司，而常州新能鋼管公司又采購(gòu)于天津SMANT公司，天津SMANT公司情況正在調(diào)查。根據(jù)質(zhì)保文件，該批管道的制造商為美國(guó)SMANT TUBES（SMT），而該批管道的質(zhì)保文件有明顯偽造嫌疑。

中國(guó)水利電力物資上海公司已建議青海華電大通發(fā)電有限公司對(duì)其所供SMANT的主汽、熱段管道全部更換，新?lián)Q管道由中國(guó)水利電力物資上海公司組織供貨。

2．事故原因

（1）主汽管爆裂始于鋼管內(nèi)壁，裂紋首先沿著鋼管內(nèi)壁側(cè)縱向擴(kuò)展。（2）機(jī)組最后一次啟動(dòng)前，主汽管內(nèi)壁側(cè)已經(jīng)存在著較長(zhǎng)且較深的宏觀裂紋。

（3）鋼管內(nèi)壁處存在著小裂紋和裹有夾渣缺陷，在壓力作用下，形成較大的應(yīng)力集中。二者共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致宏觀裂紋萌生，成為爆裂源。

（4）爆管的化學(xué)成分、硬度、金相組織和晶粒度均符合美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)ASTMA335/A335M-01或2號(hào)機(jī)組設(shè)計(jì)對(duì)ASTMA335P91無(wú)縫鐵素體合金鋼管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故現(xiàn)場(chǎng)照片