第一篇：ICU護(hù)士工作手冊

ICU護(hù)士工作手冊

護(hù)士工作手冊

科室簡介：

***醫(yī)院ICU現(xiàn)有病床12張，病房內(nèi)為10萬級層流凈化，目前固定資產(chǎn)600余萬元，其中監(jiān)護(hù)儀15臺，各種呼吸機(jī)14臺，有菲利浦無創(chuàng)傷血液動力學(xué)監(jiān)測儀1臺，主動脈內(nèi)球囊反搏儀（IABP）1臺，護(hù)士24名，80%護(hù)理人員為大專及以上學(xué)歷，護(hù)理研究生在讀1名，年接收來自全院近30個科室的危重病人1600例，床位使用率以每年十幾個百分點的速度上漲，現(xiàn)年收治重型顱腦外傷病人近300例，心臟手術(shù)病人200余例，腎移植手術(shù)150余例，先后監(jiān)護(hù)過2例心臟移植、10例肝臟移植、2例胰腎移植病人，機(jī)械通氣所占比例為40%-50%，各種先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備的使用，來自多個專業(yè)的危重病人，隨時都可能出現(xiàn)的搶救，高比率的呼吸機(jī)使用，多個專業(yè)的新業(yè)務(wù)技術(shù)的開展配合工作，體現(xiàn)了我院ICU良好的管理及綜合監(jiān)護(hù)水平。

目 錄

第一章 ICU護(hù)理工作制度

第一節(jié)、ICU護(hù)士準(zhǔn)入制度

第二節(jié)、新入科護(hù)士培訓(xùn)制度

第三節(jié)、進(jìn)修護(hù)士管理制度

第四節(jié)、實習(xí)護(hù)生管理制度

第五節(jié)、搶救制度

第六節(jié)、儀器管理制度

第七節(jié)、消毒隔離制度

第八節(jié)、病人管理制度

第九節(jié)、陪人管理制度

第十節(jié)、壓瘡評估報告制度

第十一節(jié)、各種意外事件上報制度

第十二節(jié)、交接班制度

第十三節(jié)、醫(yī)囑查對制度

第二章 ICU護(hù)理人力資源管理

第一節(jié)、ICU護(hù)士長職責(zé) 第二節(jié)、ICU護(hù)士小組長職責(zé)

第三節(jié)、ICU護(hù)士職責(zé)

第四節(jié)、ICU帶教老師職責(zé)

第五節(jié)、ICU院內(nèi)感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

第三章ICU常用應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)程、流程

第一節(jié)、突然停電應(yīng)急預(yù)案及程序

第二節(jié)、突然停氧應(yīng)急預(yù)案及程序

第三節(jié)、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及程序

第四節(jié)、藥物引起過敏性休克應(yīng)急預(yù)案及程序

第五節(jié)、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時應(yīng)急預(yù)案及程序

第六節(jié)、氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案及程序

第七節(jié)、呼吸機(jī)操作規(guī)程（鳥牌）

第八節(jié)、心電監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程、流程

第九節(jié)、除顫儀操作規(guī)程、流程

第十節(jié)、心肺復(fù)蘇流程

第十一節(jié)、ICU接病人流程

第十二節(jié)、ICU更換液體流程

第四章 ICU監(jiān)護(hù)監(jiān)測技術(shù)及評分系統(tǒng)

第一節(jié)、胸部物理治療

第二節(jié)、主動脈球囊反搏儀（IABP）臨床應(yīng)用

第三節(jié)、無創(chuàng)胸電生物阻抗法連續(xù)血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)

第四節(jié)、顱腦降溫儀使用

第五節(jié)、機(jī)械通氣 第六節(jié)、人工氣道管理

第七節(jié)、血氣分析

第八節(jié)、經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理

第九節(jié)、中心靜脈壓監(jiān)測

第十節(jié)、脈搏輪廓連續(xù)心排血量測定（Picco）

第十一節(jié)、DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

第十二節(jié)、深靜脈血栓

第十三節(jié)、肺栓塞

第十四節(jié)、持續(xù)靜-靜脈血液濾過護(hù)理（CVVH）

第十五節(jié)、腹內(nèi)壓測定

第十六節(jié)、呼氣末CO2監(jiān)測

第十七節(jié)、靜脈營養(yǎng)液配置

第十八節(jié)、Braden評分

第十九節(jié)、GCS評分

第二十節(jié)、ApacheⅡ評分

第二十一節(jié)、鎮(zhèn)靜評分

第五章 ICU護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)、ICU護(hù)理常規(guī)

第二節(jié)、胸部手術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī)

第三節(jié)、腹部手術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī)

第四節(jié)、重型顱腦外傷病人ICU監(jiān)護(hù)

第五節(jié)、多臟器功能衰竭病人監(jiān)護(hù)

第六節(jié)、壓瘡病人護(hù)理 第七節(jié)、先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)

第八節(jié)、風(fēng)濕性心瓣膜病術(shù)后監(jiān)護(hù)

第九節(jié)、冠狀動脈搭橋病人術(shù)后監(jiān)護(hù)

第十節(jié)、胸（腹）主動脈瘤病人術(shù)后監(jiān)護(hù)

第十一節(jié)、心臟移植病人術(shù)后護(hù)理

第十二節(jié)、肝臟移植病人術(shù)后護(hù)理

第十三節(jié)、腎臟移植病人術(shù)后護(hù)理

第十四節(jié)、胰腎聯(lián)合移植病人術(shù)后護(hù)理

第十五節(jié)、肺移植病人術(shù)后護(hù)理

第一章ICU護(hù)理工作制度

第一節(jié)、ICU護(hù)士準(zhǔn)入制度

1、必須取得護(hù)士職業(yè)證書的護(hù)士才能進(jìn)入ICU從事護(hù)理工作。

2、進(jìn)入ICU前必須經(jīng)過內(nèi)科、外科輪轉(zhuǎn)半年以上（內(nèi)外科各不少于3個月），具有一定的臨床護(hù)理經(jīng)驗。

3、在ICU指定帶教老師的指導(dǎo)下，經(jīng)過3個月培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方能獨立負(fù)責(zé)危重病人的監(jiān)護(hù)工作。

第二節(jié)、新入科護(hù)士培訓(xùn)制度

1、科室要制定詳細(xì)的新畢業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計劃，新護(hù)士要盡快熟悉工作環(huán)境和各種規(guī)章制度，積極參加科內(nèi)組織的各項活動。

2、專人帶教，新護(hù)士要留有學(xué)習(xí)筆記，制定個人工作學(xué)習(xí)計劃，對新畢業(yè)護(hù)士工作，護(hù)士長、小組長分層次把關(guān)。

3、根據(jù)培訓(xùn)計劃要求，分階段對新護(hù)士進(jìn)行考核，常規(guī)3個月、半年、一年進(jìn)行一次，尤其是前3個月，培訓(xùn)工作要細(xì)化，有布置、有落實、有檢查、有總結(jié)、使新護(hù)士工作奠定良好的基礎(chǔ)。

4、護(hù)士長定期與新畢業(yè)護(hù)士談話，了解需求，提出合理化建議，多采用激勵機(jī)制，使新畢業(yè)護(hù)士不斷進(jìn)步。

第三節(jié)、進(jìn)修護(hù)士管理制度

1、科室為進(jìn)修護(hù)士提供便利的工作學(xué)習(xí)環(huán)境，進(jìn)修護(hù)士來ICU后，要遵守院、科各項規(guī)章制度，服從科室工作安排。

2、嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，進(jìn)修期間若臨時有事請假，要報請院內(nèi)相關(guān)部門批準(zhǔn)。

3、根據(jù)進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)計劃要求，實行專人帶教，進(jìn)修護(hù)士不允許單獨值班看護(hù)病人或搶救等，進(jìn)修護(hù)士協(xié)助值班期間工作由所在小組組長負(fù)責(zé)。4、3個月的進(jìn)修期間，要求按時參加晨會交接班、科室或院內(nèi)組織的護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座等，留有進(jìn)修筆記。

5、進(jìn)修生在ICU進(jìn)修期間，若因不遵守規(guī)章制度或操作規(guī)程，經(jīng)批評教育仍不改者，或因工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任出現(xiàn)糾紛或缺陷者，由科室提出意見報請護(hù)理部或教育處批準(zhǔn)可終止進(jìn)修，退回原單位。

6、進(jìn)修結(jié)束前一周，科室?guī)Ы汤蠋煂M(jìn)修護(hù)士進(jìn)行專業(yè)技術(shù)考核，由進(jìn)修生本人完成進(jìn)修總結(jié)表，科室簽署鑒定，護(hù)士長、帶教老師與進(jìn)修護(hù)士談話，探討進(jìn)修護(hù)士管理經(jīng)驗教訓(xùn)。

第四節(jié)、實習(xí)護(hù)生管理制度

1、科室盡量為護(hù)生提供便利的工作學(xué)習(xí)環(huán)境，護(hù)生到ICU后，要求遵守科室各項規(guī)章制度，遵守作息時間，積極參加科內(nèi)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房等。

2、了解ICU實習(xí)計劃要求，留有實習(xí)筆記。

3、安排專人帶教，在帶教老師協(xié)助和指導(dǎo)下，盡量多給實習(xí)護(hù)生提供操作機(jī)會，帶教老師所分配講課題目要在每組學(xué)生實習(xí)結(jié)束前及時完成。

4、遇有較少見病種或某些重大搶救時，護(hù)士長或帶教老師要隨機(jī)組織護(hù)生進(jìn)行專題學(xué)習(xí)。

5、護(hù)生出科前進(jìn)行理論和操作考試，及時完成實習(xí)鑒定，進(jìn)行教學(xué)信息反饋，不斷改進(jìn)教學(xué)工作。

第五節(jié)、搶救制度

1、搶救的基本原則：立即進(jìn)行搶救，從維持患者生命的角度來考慮具體處理措施，估計病情可能要發(fā)生突然變化，要先有所準(zhǔn)備。

2、搶救時做好組織工作，合理安排人力，做到忙而不亂。護(hù)理人員各司其職，密切配合，護(hù)理人員應(yīng)維持氣管插管、胃管、靜脈輸液管路通暢，防止脫出，密切監(jiān)測生命體征，保證搶救藥物的準(zhǔn)確及時應(yīng)用。

3、有專人記錄搶救有關(guān)資料，如患者心跳、呼吸停止時間，復(fù)蘇過程，記錄要詳細(xì)，時間具體到分鐘。

4、一人機(jī)動，以便隨時提供必要的人力、物力支持。

5、安排好其他病人的監(jiān)護(hù)，防止意外情況的發(fā)生。

6、搶救車做到“四定”，每班認(rèn)真檢查登記，使用后及時補(bǔ)充藥品、物品，處于功能位。

7、搶救完畢護(hù)理記錄單上要記錄參加搶救人員，提醒醫(yī)生及時補(bǔ)齊醫(yī)囑，與特護(hù)單核對無誤后簽名。

8、搶救過程中在保證搶救過程不間斷的情況下，主管醫(yī)生要隨機(jī)通知患者家屬，遇重大搶救或重要人物搶救要及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

第六節(jié)、儀器管理制度

1、掌握各種儀器的使用，能設(shè)定各種常用參數(shù)。

2、儀器有專人保養(yǎng)，定期檢查維護(hù)，有故障時及時報告護(hù)士長、科主任，以便及時與維修人員聯(lián)系，科室自查、設(shè)備科巡檢及維修情況要進(jìn)行登記。

3、定時給儀器充電，（每周六），保持各儀器清潔，每次用后徹底清潔或消毒，每周至少常規(guī)清潔一次，所有儀器均保持良好備用狀態(tài)。

4、儀器使用前認(rèn)真檢查機(jī)器性能，仔細(xì)核對各相關(guān)參數(shù)，參數(shù)有疑問時，反復(fù)測量或更換一臺儀器進(jìn)行對照。

5、儀器設(shè)備嚴(yán)格遵照消毒管理規(guī)范執(zhí)行，防止醫(yī)源性交叉感染。

第七節(jié)、消毒隔離制度

ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

1、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺，監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。每天進(jìn)行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。有條件的醫(yī)院應(yīng)配備空氣凈化裝置，（我院ICU為萬級層流凈化）

2、病人的安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人及需保護(hù)性隔離的病人單獨安置。診療護(hù)理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

3、工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真按照六步法洗手或進(jìn)行手消毒，必要時戴手套。

5、注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理，保持傷口敷料干燥整齊，隨機(jī)戴手套進(jìn)行有關(guān)操作。

6、加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測。

7、加強(qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。

8、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，床邊探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩進(jìn)入，與病人接觸前要洗手。

9、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。

10、每周對層流濾網(wǎng)清洗一次，每月對ICU大、小房間空氣，物體表面，工作人員手行細(xì)菌培養(yǎng)一次，培養(yǎng)不合格者，及時查找原因進(jìn)行處理并重新進(jìn)行培養(yǎng)。

第八節(jié)、病人管理制度

ICU病人的管理

1、每班小組長需認(rèn)真分組，各負(fù)其責(zé)，責(zé)任到人，將進(jìn)修及實習(xí)同學(xué)合理安排，小組成員團(tuán)結(jié)協(xié)作。

2、治療班準(zhǔn)備好藥物，放在治療盤內(nèi)交給8—4班，核對后方可執(zhí)行，備用液體，更換液體要求有第二人協(xié)助查對，提前加上藥物的液體要在液體單上注明。

3、要求分管護(hù)士全面了解病情及治療，每位病人的治療由分管護(hù)士自己完成，下班前查對當(dāng)班所執(zhí)行的所有醫(yī)囑，特護(hù)記錄單用鉛筆打“√”，查看臨時醫(yī)囑單有無漏簽字。

4、隨時觀察病人各項監(jiān)測指標(biāo)，出現(xiàn)異常情況及時排除及報告醫(yī)生，有事離開時需要囑咐其他人員代為看護(hù)。

5、每班充分評估病人各方面的護(hù)理問題，及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

6、長期住ICU病人，每日分管護(hù)士與護(hù)理員共同做好病人的衛(wèi)生清潔工作，做到“六潔”,操作過程中注意保溫，避免過多暴露病人，穿好病員衣（上衣），昏迷病人保持肢體功能位，防止足下垂。

7、保持床單位清潔整齊，床面被服有污染要隨時更換。

8、對于有引流管及氣管插管的病人，必須妥善固定或制動，防止自行拔管。

9、出現(xiàn)問題，當(dāng)事人必須寫出書面材料，護(hù)士例會時討論，使大家引以為戒。

床旁監(jiān)護(hù)儀的設(shè)定

1、新入科病人，應(yīng)保證各項參數(shù)的監(jiān)護(hù)狀態(tài)調(diào)至最佳（波幅、波形、頻率）。

2、全麻術(shù)后入科的病人，每15分鐘記錄生命體征一次，1小時后若平穩(wěn)改為每小時記錄。

3、接班時需認(rèn)真評估病人情況，隨時調(diào)整測血壓頻率。每次交接班時更換袖帶的位置，注意上肢有無腫脹，必要時抬高,夜間根據(jù)病人病情適當(dāng)延長測血壓間隔時間。

4、測CVP的病人，應(yīng)將零點位置做出標(biāo)記，變換體位時需校零，每小時沖洗測量管路，每日8am更換生理鹽水，有疑問時需要反復(fù)測量避免誤差產(chǎn)生。

4、監(jiān)護(hù)導(dǎo)連線整齊有序。

病人的皮膚護(hù)理

1、新入科病人接班人員從頭到腳認(rèn)真檢查并記錄在特護(hù)單上。

2、三班認(rèn)真交接，有問題詳細(xì)記錄，并報告組長及護(hù)士長。

3、昏迷病人：每1~2小時翻身一次并進(jìn)行活動肢體被動活動，責(zé)任護(hù)士每日協(xié)助護(hù)理員溫水擦背一次，對長時間住院病人，每周洗頭一次，頭部墊軟枕，每1-2小時變換頭部位置，保持床單位的整潔干燥，污染或潮濕后隨時更換。

4、用冰毯者，冰毯上面鋪油布一張，大單2層，骶尾部加一層一次性尿墊，冰毯使用期間，qh~q2h翻身一次，必要時縮短翻身時間，避免頭部，背部、骶尾部皮膚凍傷及壓瘡。

5、出現(xiàn)下列問題需馬上報告小組長，同時積極采取措施：

a)腹瀉致肛周皮膚紅潤：溫水擦洗干凈后涂香油或紫草油或呋鋅軟膏。

b)局部出現(xiàn)水泡、血泡：剪破、噴貝復(fù)濟(jì)、濕敷。

c)皮膚出現(xiàn)破損：生理鹽水擦拭、噴貝復(fù)濟(jì)、生理鹽水紗布濕敷，或無痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶，氧氣吹干。

d)四肢水腫明顯者：病情允許時將血壓改為手動方式測量，抬高水腫的肢體。

2、要約束的病人，約束帶不能捆綁過緊，清醒病人上約束帶要向病人做好解釋。

3、對于有使用氣墊床指征的病人，及時使用氣墊床。

8、出院或轉(zhuǎn)科病人皮膚有問題者，要向家屬及相關(guān)科室人員詳細(xì)交代，并在護(hù)理記錄單上記錄。

人工氣道的管理

1、新入科的有人工氣道的病人，準(zhǔn)確記錄插管位置妥善固定并記錄在特護(hù)單上。

2、每班評估氣管插管位置是否正確。

3、長期插管的病人，每日8—4班口腔護(hù)理、檢查氣囊充氣情況（若需放氣者，放氣前必須認(rèn)真吸凈口咽部痰液）、更換固定的膠布及布條，膠布污染隨時更換，插管外口有分泌物及時行囊上吸引。

5、評估病人氣道痰液的粘稠度，合理滴入氣道濕化液，一般情況使用0.45%鹽水。對于痰液粘稠的患者選擇微量泵泵入，10ml/h開始，根據(jù)吸痰情況適當(dāng)增減；凡脫離呼吸機(jī)而未拔除人工氣道患者常規(guī)使用人工鼻；一般情況應(yīng)保證200～300ml/d（微泵5～12ml/h；滴速2～5滴/分）

6、認(rèn)真做好胸部物理治療。

7、嚴(yán)格按照電吸痰的正規(guī)操作做，非機(jī)械通氣的病人，吸痰后應(yīng)使用呼吸氣囊膨肺，防止肺不張。

8、發(fā)現(xiàn)有氣道不通暢的跡象，必須馬上報告小組長和值班醫(yī)生，積極采取措施。

9、氣管插管的固定方法：膠布+布帶雙固定法（清醒或煩躁病人），膠布法（昏迷病人）。

10、插管病人必須制動，防止自行拔管。

11、氣管切開病人，保持局部清潔（包括紗布、布繩、固定氧氣管的膠布），管腔內(nèi)有血跡，必須清理干凈（深部沖洗，管口處用消毒棉簽擦拭）。

各種治療的保證

1、對清醒病人治療前叫姓名，告知所用藥物，治療完畢封管后告知病人，讓病人明確所用藥物。

2、探視前，責(zé)任護(hù)士對所分管的病人進(jìn)行全面檢查，蓋好蓋被，避免暴露病人，探視時，家屬若有疑問，應(yīng)在探視后通過對講解釋清楚。

3、接班時、做治療時均要檢查靜脈通路有無液體外滲情況，若出現(xiàn)問題及時更換液體通路，液體外滲及時采取相應(yīng)措施。

4、每次更換液體時要注意觀察滴數(shù)及通路有無外滲。

5、接班后對分管病人的各項治療全面了解，保證準(zhǔn)確、按時做好各種治療。

6、較煩躁的病人應(yīng)將輸液側(cè)肢體放在被子外面，以便脫開時能及時發(fā)現(xiàn)。

7、準(zhǔn)備各項治療要嚴(yán)格三查七對，準(zhǔn)備液體，更換液體要有第二人進(jìn)行核對，治療班下班前檢查治療室物品是否齊全，為夜班做好準(zhǔn)備。

8、主管班統(tǒng)籌安排床位，根據(jù)病人多少、工作量大少決定是否需加兩頭班及大小夜班，下班前要檢查科內(nèi)儀器設(shè)備、ICU專用耗材是否足量，為夜班做好準(zhǔn)備

引流管的護(hù)理

1、手術(shù)后病人接班時認(rèn)真核對各引流管的名稱，固定是否牢固，并用膠布加以固定。

2、向手術(shù)醫(yī)生了解有無特殊注意事項（包括引流袋放置高度等）。

3、嚴(yán)格按照各引流管護(hù)理要點進(jìn)行護(hù)理，有異常情況及時通知醫(yī)生。

4、翻身時防止各管道脫出。

5、嚴(yán)格交接班，責(zé)任明確。

6、更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作。

出入量的管理

1、每班護(hù)士針對病情不同，保證本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。

2、輸液要根據(jù)病情控制好速度，特殊用藥寫明滴速，微量泵每班認(rèn)真記錄速度，泵速改變或停微量泵及時記錄，停用微泵后及時停微機(jī)費(fèi)用。

3、鼻飼要根據(jù)病情不需要嚴(yán)格控制速度的，要保證每班鼻飼量為總量的三分之一，需要勻速滴入的必須用輸液泵控制速度，并且每班保證入量為總量的三分之一。

4、有特殊原因未能保證入量的必須詢問醫(yī)生如何處理，并向下班交班，觀察血糖變化。

5、每班在護(hù)理記錄單上匯總當(dāng)班的出入量。

特護(hù)記錄單書寫要求

1、護(hù)理記錄寫了錯別字，不能涂改，應(yīng)用藍(lán)筆畫雙橫線并簽名。

2、上級護(hù)理人員修改下級護(hù)理人員護(hù)理記錄，用紅筆畫雙橫線，在修改處上方注明日期簽全名；實習(xí)護(hù)生及進(jìn)修人員（含試用期人員）在簽名處斜線下簽全名，檢查者在斜線上方簽全名。

3、首次護(hù)理記錄：病人入院后第一次護(hù)理記錄，內(nèi)容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡述主要治療，采取護(hù)理措施應(yīng)詳細(xì)記錄，心理狀態(tài)的異常反應(yīng)，入院宣教內(nèi)容，效果評價。

4、一般轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：轉(zhuǎn)入時的病情及治療護(hù)理措施，效果評價。

5、手術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房時的狀況、麻醉清醒時間、傷口、引流情況及注意事項。

6、詳細(xì)記錄出入量：（1）每餐食物、食物含水量、飲水量、鼻飼量準(zhǔn)確記錄。（2）出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流，除記錄具體量外，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

7、記錄病人24小時病情變化情況，采取的護(hù)理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)專科特點，簡明扼要。

i.應(yīng)重點觀察的陽性體征要定時記錄；

ii.每班接班后應(yīng)認(rèn)真評估各項內(nèi)容；

iii.特殊交待的問題，如床頭高度、引流管高度、夾管時間、砂袋壓迫時間等要寫在特護(hù)單上。

9、吸痰不頻繁者，每次記錄吸痰量及性質(zhì)；頻繁吸痰者至少2小時記錄一次，如“2小時吸痰次數(shù)，量**ml，為**樣痰”，并寫明如何進(jìn)行氣道濕化的。

10、護(hù)士長不上班時，主管班要檢查所有病人護(hù)理記錄并簽名。

血氧飽和度及氧療管理

1、每次觀察血氧飽和度前必須檢查飽和度夾子是否夾好。

2、當(dāng)病人血氧飽和度達(dá)到100%時，應(yīng)考慮吸氧濃度是否過高？若過高適當(dāng)降低吸氧濃度。

3、躁動病人，飽和度夾子可考慮間斷監(jiān)測，防止夾子損傷。

4、飽和度有疑問時，及時做對照，排除儀器產(chǎn)生的誤差

陪送病人外出檢查制度

1、檢查醫(yī)囑下達(dá)后，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)整理好床單位（蓋好被服，液體、微泵、吊桿等）

2、帶簡易呼吸囊，有口插管者檢查口插管是否能與呼吸囊銜接好，無口插管者，要帶加壓面罩

3、根據(jù)病情備好氧氣枕并詢問醫(yī)師是否要備急救用藥

4、陪送過程中，時刻注意病人病情變化，若需搶救時根據(jù)病情就地?fù)尵然蜓杆俎D(zhuǎn)回ICU進(jìn)行搶救，轉(zhuǎn)運(yùn)途中保證病人安全。

5、檢查結(jié)束回ICU后，安置好病人，整理好床單位，再做治療護(hù)理。

病歷查對制度

1、責(zé)任護(hù)士查對當(dāng)班執(zhí)行的所有醫(yī)囑，護(hù)理記錄單用鉛筆打“√”，臨時醫(yī)囑單勿漏簽字。

2、轉(zhuǎn)科病人主管班負(fù)責(zé)查對醫(yī)囑單，體溫單，特護(hù)記錄單，查對無誤后方可轉(zhuǎn)出。

3、出院、死亡病人主管班負(fù)責(zé)將病歷排序，全面查對體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)單，病歷有缺項者及時通知相關(guān)醫(yī)生。

4、每周一、三、五信息科下收病歷前，主管班將病歷再查對一次，全部整理好后備收取。

護(hù)理記錄單書寫順序

1、氣管插管描述（插入長度。。）

2、普通胃管（鼻胃腸管）插入長度（接負(fù)壓球），引出液性質(zhì)？是否泵入鼻飼液，泵入速度？

3、鎖骨下靜脈置管描述，頸部體征

4、胸部、腹部體征、各種引流管描述，敷料情況

5、留置尿管情況

6、四肢，皮膚，足背動脈搏動，（靜脈留置針）輸液情況，液體滴速，末梢循環(huán)，GCS評分

7、？側(cè)翻身，皮膚護(hù)理

注意：

1、危重病人請及時進(jìn)行Braden評分

2、GCS評分隨機(jī)進(jìn)行，病情無變化一周左右評一次即可，病情突變隨時評

第九節(jié)、陪人管理制度

1、所有住ICU的患者均要求留一名家屬在等候室等候，無關(guān)人員不允許在等候室停留，家屬有事要離開時請與護(hù)士長或監(jiān)護(hù)護(hù)士聯(lián)系或留下聯(lián)系電話。

2、等候室床位安排憑陪護(hù)證與病房內(nèi)床位一對一入住。

3、家屬在等候室期間，請各位家屬服從醫(yī)院管理，愛護(hù)公共設(shè)施，每床留一人陪護(hù)，患者臨時有事時醫(yī)護(hù)人員將通過對講機(jī)隨時與家屬聯(lián)系。

4、每個陪護(hù)證收取管理押金20元，患者自ICU轉(zhuǎn)出后，請家屬及時將陪護(hù)證退還，以免影響他人使用。

5、等候室內(nèi)不允許使用酒精爐、電飯鍋等，請各位家屬自覺遵守并相互監(jiān)督。

6、家屬在等候室期間，請保管好個人錢物，以免丟失。

第十節(jié)、壓瘡評估報告制度

1、借助評分量表對ICU內(nèi)危重病人進(jìn)行評估，有發(fā)生壓瘡高度危險者，盡早采取積極的預(yù)防措施。

2、發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來，均要及時登記，24小時內(nèi)報科護(hù)士長，報表填寫要詳細(xì)，措施要有針對性。

3、密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄皮膚相關(guān)情況，并及時與患者家屬溝通。

4、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，要詳細(xì)進(jìn)行皮膚交接，并將科室評估表帶至所轉(zhuǎn)科室。

5、患者出院或死亡時，評估表隨病歷送病案室，出院病人有壓瘡者要與家屬交接皮膚，交代注意事項并請家屬在護(hù)理記錄單上簽字。

第十一節(jié)、各種意外事件上報制度

1、科室病人發(fā)生意外情況，如墜床、跌倒、氣管插管脫出或其他各種引流管脫出等，當(dāng)班護(hù)士馬上報告小組長及值班醫(yī)生，馬上針對當(dāng)時的情況進(jìn)行搶救或緊急處理，防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

2、情況嚴(yán)重立即報告護(hù)士長及科主任，做好搶救工作。

3、當(dāng)班護(hù)士做好記錄。

4、及時填報病人發(fā)生意外上報表，逐級上報。

5、當(dāng)事人及科室認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，引以為戒。

第十二節(jié)、交接班制度

[本病房內(nèi)交接班]

1、三班認(rèn)真床頭交接班，特殊的需觀察內(nèi)容和需采取的護(hù)理措施要書面交接（寫在特護(hù)單或紙條上）。交班內(nèi)容包括：病人神志，生命體征，雙肺呼吸音，皮膚，各引流管，特殊體位要求，輸液通路，治療用藥，患者家屬聯(lián)系電話等。

2、外借藥品，要在登記本上登記，外借物品科內(nèi)留底，主管班要認(rèn)真查對，所借藥品、物品白班及時歸還。

3、交班過程中有疑問必須弄清楚后交班者方可離去，交接班時由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

4、交班過程中要求做到“二輕”說話輕，操作輕，保持床單位清潔整齊，保持病區(qū)安靜，全部病人均交完班后，交班人員方可離開。

5、主管班、治療班為夜間補(bǔ)足各種物品及液體，以備夜間急用，并交接班。

[接手術(shù)病人]

1、根據(jù)約床信息準(zhǔn)備好床單位及相關(guān)儀器。

2、根據(jù)病情需要，先接好呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、血氧飽和度），檢查引流管并妥善固定，從頭到腳細(xì)致檢查病人皮膚。

3、向麻醉師及手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況及特殊病人術(shù)后護(hù)理注意事項（如：體位、引流管、病情觀察等）。

4、同手術(shù)室護(hù)士交接皮膚、輸液、物品等、填寫手術(shù)護(hù)理記錄單，并請手術(shù)室護(hù)士填寫物品交接本上內(nèi)容并簽字。

5、遇有假牙或其他貴重的私人物品，及時交給家屬并簽字為證。

6、安置好病人，記錄特護(hù)記錄單，處理臨時醫(yī)囑，并隨時觀察病人病情變化。

[接急癥入院或病房內(nèi)轉(zhuǎn)入病人]

1、平穩(wěn)搬運(yùn)病人至病床上，立即接心電監(jiān)護(hù)儀，或呼吸機(jī)等，心跳呼吸驟停者立即組織搶救。

2、認(rèn)真檢查病人皮膚，向交班人員或家屬詢問病情，與急診科或病房護(hù)士交接液體、物品等，請交班人員填寫“ICU病人交接登記本”并簽名。

3、安置好病人，貴重物品交給家屬或陪護(hù)人員并在交班本上簽字，記錄特護(hù)記錄單，處理臨時醫(yī)囑，隨時觀察病情變化。

[到病房轉(zhuǎn)病人]

1、下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，退陪護(hù)證、醫(yī)保證（登記本要簽字），通知相關(guān)科室要轉(zhuǎn)出病人姓名，大約轉(zhuǎn)出時間，是否備微量泵等，并通知家屬在門口等候。

2、為病人穿好病員衣，查看交接登記本，攜帶好病人的物品及病歷護(hù)送病人到病房，根據(jù)病情攜帶氧氣枕，或便攜監(jiān)護(hù)儀。

3、將病人主要的病情變化和相關(guān)治療、物品（止血鉗、氣管套管內(nèi)芯、剩余的術(shù)中帶藥、微量泵等）與病房護(hù)士交接清楚。

4、將病人的私人物品交給其家屬，向患者表示問候后離開。

5、將病歷交到病房主管班護(hù)士手中，清點好平車上物品返回ICU。

第十三節(jié)、醫(yī)囑查對制度

1、處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。

2、處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。

3、臨時醫(yī)囑誰執(zhí)行誰簽字，記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

4、搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安泡，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。

5、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對并簽名。

6、護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次。

第二章 護(hù)理人力資源管理

第一節(jié)、ICU護(hù)士長職責(zé)

1、在護(hù)理部、科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病室行政管理和護(hù)理工作。

2、根據(jù)病房情況和護(hù)士的能力及要求，合理安排班次，在滿足護(hù)理工作需要的同時盡量滿足護(hù)士的要求。

3、每日主持晨會交班和床旁交接班，組織并參與危重患者的搶救工作。

4、隨同科主任查房，了解所有患者病情，參加疑難、危重、死亡病例討論。

5、督促檢查各項護(hù)理工作的落實情況，及時幫助解決護(hù)理工作中的疑難問題。

6、遵照計劃或隨機(jī)檢查各種儀器、急救物品藥品的使用及保管情況，保證搶救物品藥品的性能良好。

7、經(jīng)常檢查各項護(hù)理表格的記錄情況，保證其完整性與準(zhǔn)確性。

8、經(jīng)常檢查各種消毒物品的消毒情況及醫(yī)療廢物處理情況。

9、管理和指導(dǎo)新畢業(yè)護(hù)士、進(jìn)修、實習(xí)人員，指定有經(jīng)驗的護(hù)理人員專人帶教。

10、定期聽取醫(yī)生對護(hù)理工作的看法，促進(jìn)醫(yī)護(hù)密切合作。

11、定期聽取患者及家屬的意見，及時改進(jìn)工作。

12、有計劃地組織護(hù)士學(xué)習(xí)，使護(hù)士掌握新技術(shù)及新儀器的安裝，使用等，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

第二節(jié)、ICU護(hù)士小組長職責(zé)

1、在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)本小組護(hù)理成員做好護(hù)理工作。

2、與護(hù)士長共同進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制檢查。

3、對本組護(hù)理工作中存在問題及時發(fā)現(xiàn)、糾正，并向護(hù)士長匯報。

4、每日根據(jù)病人病情及當(dāng)班護(hù)士情況合理安排護(hù)士分工，確保護(hù)理質(zhì)量。

5、按時參加護(hù)理晨會及護(hù)士例會，并將有關(guān)事項傳達(dá)到本組每位護(hù)士。

6、根據(jù)工作量情況酌情安排本組護(hù)士臨時休班。

7、對新入科的護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)并評估學(xué)習(xí)情況。

8、安排本組學(xué)生帶教人員并督促檢查教學(xué)工作。

4、組織協(xié)調(diào)本班內(nèi)的搶救工作，并組織總結(jié)討論。

第三節(jié)、ICU護(hù)士職責(zé)

1、在科主任、護(hù)士長及主管護(hù)師或組長的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作。

2、自覺遵守院、科各項規(guī)章制度及各項技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故糾紛的發(fā)生。

3、參加管床醫(yī)生的查房，及時了解患者的治療護(hù)理重點，全面了解患者病情，能運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理危重患者，執(zhí)行醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確、無誤，掌握為患者實施的各種監(jiān)護(hù)方法，護(hù)理記錄體現(xiàn)?？铺攸c。

4、認(rèn)真做好急危重癥病人的搶救工作及各種搶救儀器、物品、藥品的準(zhǔn)備和保管工作。

5、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)采集各種檢驗標(biāo)本。

6、參加護(hù)理教學(xué)和科研，指導(dǎo)護(hù)生和護(hù)理員工作，工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，積極想辦法解決工作中的疑難問題。

7、注意聽取患者或家屬意見，了解患者需求，改進(jìn)護(hù)理工作，做好新入或轉(zhuǎn)入患者及家屬入科介紹，辦理入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、出院手續(xù)及登記工作。

8、在護(hù)士長、小組長的領(lǐng)導(dǎo)下，做好病房管理，注意消毒隔離，愛護(hù)和珍惜醫(yī)院及科室的儀器物資，堅持勤儉節(jié)約的原則。

第四節(jié)、ICU帶教老師職責(zé)

1、協(xié)助護(hù)士長做好病房管理工作，重點負(fù)責(zé)科室臨床護(hù)理教學(xué)工作的管理和實施。護(hù)士長不在時，能主動承擔(dān)科室病房管理工作。

2、負(fù)責(zé)制定和實施本科室內(nèi)各類學(xué)生的實習(xí)計劃，教學(xué)流程，并定期與科護(hù)士長或護(hù)理部主任聯(lián)系。

3、組織并參與具體的教學(xué)活動，如：操作示范、小講課、教學(xué)查房、學(xué)生的床邊教學(xué)工作、病歷討論、出科理論操作考試、總結(jié)評價等。

4、針對不同的學(xué)生，安排有帶教資格的護(hù)士帶教，檢查教學(xué)計劃落實情況，及時給予評價和反饋，不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，提高教學(xué)水平。

5、關(guān)心學(xué)生的心理及專業(yè)發(fā)展，幫助他們盡快適應(yīng)ICU環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)實習(xí)中的問題并給予反饋。

6、負(fù)責(zé)病房帶教護(hù)士的培訓(xùn)，與護(hù)士長一起定期對帶教護(hù)士進(jìn)行考核。

第五節(jié)、ICU院內(nèi)感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

1、參與制定科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，負(fù)責(zé)本科室的消毒隔離督促檢查工作。

2、負(fù)責(zé)本科室對醫(yī)院感染管理條例的貫徹執(zhí)行。

3、協(xié)助醫(yī)師填報醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，整理每月及每季度的院感報表。

4、負(fù)責(zé)本科室每月或每季度的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測工作,發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)助護(hù)士長查找原因進(jìn)行處理。

5、負(fù)責(zé)本科室有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳培訓(xùn)工作。

第三章ICU常用應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)程、流程

第一節(jié)、停電或突然然停電應(yīng)急預(yù)案及程序

1、接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電燈等，如有搶救患者使用電動吸痰器時，需找替代的方法（如：備好腳踏吸引器）。

2、突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作，開啟應(yīng)急燈照明。

3、使用呼吸機(jī)的患者，觀察呼吸機(jī)備用電是否正常工作，平時應(yīng)在機(jī)旁備用簡易呼吸囊，以備突然停電，若呼吸機(jī)備用電已耗盡，立即將呼吸機(jī)脫開，使用簡易呼吸器維持呼吸。

4、突然停電時，立即電話通知電工班查詢停電原因，并電話通知院總值班室或醫(yī)務(wù)處。

5、加強(qiáng)巡視病房，檢查所有使用中的微量泵或輸液泵是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，安撫患者及家屬，同時注意防火、防盜。

[程序] 接到停電通知→備好應(yīng)急燈→準(zhǔn)備動力電器的應(yīng)急方案

突然停電后→采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)→開啟應(yīng)急燈→與電工班聯(lián)系→

查詢停電原因→加強(qiáng)巡視病房→安撫患者→防火、防盜

第二節(jié)、突然停氧應(yīng)急預(yù)案及程序

1、立即打開備用氧氣瓶，試好流量連接吸氧管，繼續(xù)為患者吸氧，并向患者或家屬做好解釋及安撫工作。

2、使用呼吸機(jī)的患者，將備用氧氣筒推至床旁，安裝減壓表接呼吸機(jī)，以保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3、應(yīng)用過程中密切觀察患者缺氧癥狀有無改善以及其他病情變化。

4、通知中心供氧房及時維修,必要時通知院總值班室或醫(yī)務(wù)處。

[程序] 備用氧氣袋接吸氧管→繼續(xù)吸氧→或備用氧氣筒接呼吸機(jī)→觀察病情→通知維修→報院總值班室或醫(yī)務(wù)處

第三節(jié)、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及程序

1、做好病房安全管理工作，經(jīng)常檢查倉庫、電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時通知相關(guān)科室，消除隱患，住院患者及家屬不允許私用電器。

2、病區(qū)內(nèi)發(fā)生火情后所有工作人員應(yīng)遵循“高層先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員最后撤”的原則，“避開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊，”緊急疏散患者。

3、值班醫(yī)務(wù)人員分工要明確，滅火、疏散、通訊組既分工又合作，要立即組織好患者及家屬，不得在樓道內(nèi)擁擠、圍觀，并立即通知保衛(wèi)處及上級領(lǐng)導(dǎo)，夜間電話通知院總值班。

4、根據(jù)火勢，使用現(xiàn)有的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火勢擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，馬上撥打“119”報警，并告知準(zhǔn)確方位。

5、所有人員立即用濕毛巾、濕口罩、或濕紗布罩住口鼻，防止窒息，盡可能以最低的姿勢或匍匐姿勢快速前進(jìn)，組織患者撤離時，（危重患者可直接將病床推至樓梯口再撤離），不要乘電梯，可走安全通道，要調(diào)動一切積極因素，并穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全。

6、盡可能切斷電源（由消防中心或電工室人員操作），撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、儀器設(shè)備和重要科技資料。

7、發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災(zāi)，室內(nèi)有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不能搬出，要以最快速度疏散鄰近人員。

8、如室內(nèi)無人，也無易燃易爆物品，不要急于開門，以免火勢擴(kuò)大、蔓延，要迅速集中現(xiàn)有滅火器材，做好充分準(zhǔn)備，打開房門，積極滅火，同時關(guān)閉鄰近房間的門窗。

[程序] 做好病房安全管理→消除隱患→緊急疏散患者→立即通知總控室、保衛(wèi)處或總值班→

積極撲救→盡快撤出易燃易爆物品→積極搶救貴重物品、儀器設(shè)備和重要科技資料

火情無法撲救立即撥打“119”報警，并告知準(zhǔn)確方位

第四節(jié)、藥物引起過敏性休克應(yīng)急預(yù)案及程序

a)護(hù)理人員給患者用藥前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。

b)過敏試驗藥液的配制、皮內(nèi)注射劑量及試驗結(jié)果的判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗陽性者禁用，并在該患者醫(yī)囑單、病歷夾上注明過敏藥物名稱，床尾掛過敏試驗陽性標(biāo)志，告知患者及其家屬。

c)藥物過敏試驗陰性，第一次注射后觀察20~30分鐘，注意患者有無過敏反應(yīng)，防止發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。

d)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做藥物過敏試驗前注射盤內(nèi)備腎上腺素、地塞米松各一支，警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生。

e)經(jīng)藥物過敏試驗后凡接受該藥物治療的患者，停用此藥3天以上，應(yīng)重做過敏試驗，方可再次用藥。

f)抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素類，其水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效家價降低，影響治療效果。[過敏性休克應(yīng)急預(yù)案]

1、患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速報告醫(yī)生。

2、立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min 再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險期，注意保暖。

3、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。

4、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺類及皮質(zhì)激素類藥物。

5、發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。

6、密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。

7、按《醫(yī)療事故處理條理》規(guī)定6小時內(nèi)及時、準(zhǔn)確記錄搶救過程。

[過敏性休克急救程序] 立即停用此藥→平臥→皮下注射腎上腺素→改善缺氧癥狀→補(bǔ)充血容量→解除支氣管痙攣→

發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇→密切觀察病情變化→告知家屬→記錄搶救過程

第五節(jié) 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時應(yīng)急預(yù)案及程序

[應(yīng)急預(yù)案] 1)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙

肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時進(jìn)行傷口包扎處理并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

2)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。

3)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時內(nèi)抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者血對比，按1個月、3個月、6個月復(fù)查，同時服用相關(guān)藥物，并報告院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、隨訪等。

[程序] 立即擠出傷口血液→反復(fù)沖洗→消毒→傷口處理→抽血化驗檢查→注射乙肝免疫高價球蛋白→ 通知院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、隨訪

第六節(jié)、氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案及程序

[風(fēng)險預(yù)案]

1、立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理

2、當(dāng)患者切開時間超過一周竇道已形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。

3、如切開時間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專業(yè)醫(yī)師重新置管。

4、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時立即給予心臟按壓。

5、配合醫(yī)師抽血行動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

6、嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。

7、病情穩(wěn)定后補(bǔ)記搶救記錄，安置好病人。

8、患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：

（1）對于頸部粗短者，使用加長型氣管套管，并牢固固定。

（2）對于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。

（3）在為患者實施各種治療護(hù)理（如翻身、拍背、吸痰等）時應(yīng)專人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管。

（4）更換固定系帶時，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。

[程序] 立即搶救→通知醫(yī)師→根據(jù)病情處理→氧流量調(diào)至100%→配合查血氣→調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)→

觀察生命體征→記錄搶救過程

第七節(jié)、呼吸機(jī)操作規(guī)程

1、查對病人，神志清的病人做好解釋工作，取得配合。

2、接通電源、氣源，接模擬肺開機(jī)，開顯示屏。

3、根據(jù)病情，調(diào)節(jié)各參數(shù)：通氣方式、FiO2、VT、RR、I/E、PSV、PEEP、靈敏度等，設(shè)定報警范圍：高壓限、低壓限、分鐘通氣量低限、分鐘通氣量高限等。

4、觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況是否正常，出現(xiàn)報警及時查找原因排除。

5、濕化器加滅菌蒸餾水至標(biāo)準(zhǔn)刻度，打開電源，調(diào)節(jié)加熱溫度至需要溫度。注意儲水器處于管道的最低位置，防止積水倒流。

6、去掉模肺，連接病人，密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及報警情況，出現(xiàn)報警及時查找原因排除。

7、記錄：上機(jī)時間、相應(yīng)參數(shù)、上機(jī)前血氣結(jié)果。

8、使用過程中隨時觀察氣道壓力的變化及病人病情的變化，上機(jī)半小時后應(yīng)復(fù)查血氣分析，根據(jù)血氣分析的結(jié)果進(jìn)行必要的參數(shù)調(diào)節(jié)。

9、待病人血氣分析、呼吸頻率恢復(fù)正常、自主呼吸強(qiáng)，自主呼吸方式1小時以上，沒有呼吸困難征象時，可間歇停呼吸機(jī)或停機(jī)。

10、將呼吸機(jī)與病人分離，關(guān)主機(jī)、（空氣壓縮機(jī)、監(jiān)護(hù)屏開關(guān)）、濕化器開關(guān)、切斷氣源、電源，消音。

11、整理床單元，并繼續(xù)密切觀察病人呼吸情況。

12、去除濕化器內(nèi)濾紙，各部位消毒后備用，防交叉感染。

第八節(jié)、心電監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程、流程

1、用物攜至床旁，核對床號姓名。清醒病人做好解釋工作，囑咐或協(xié)助病人排尿

2、接好地線，注意安全，打開電源開關(guān)，接監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線。

3、解開病人上衣紐扣，暴露胸部。選擇左右兩側(cè)鎖骨中線外下方及左側(cè)腋前線第六肋間為電極貼膜處。

4、先用電極膜上的小紗布擦拭皮膚，去脂擦紅，搽拭范圍與電極膜等大，然后用酒精棉球擦拭貼電極膜的皮膚，貼電極膜，連接監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，紅線接右側(cè)，黃線接左側(cè)，綠線接左腋前線第六肋間的電極膜，蓋好被子。

5、選擇清楚的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，適度調(diào)整心電圖波形大小，QRS振幅應(yīng)〉0.5mv,已能觸發(fā)心率計數(shù)，調(diào)整心率報警上下限，選擇范圍。

6、病情平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑結(jié)束心電監(jiān)護(hù)，向病人解釋。查對床號，姓名，安裝是否正確，病情平穩(wěn)后作適當(dāng)?shù)慕忉尮ぷ?，關(guān)機(jī)。

7、分離導(dǎo)聯(lián)線，摘除電極膜，用干紗布擦凈貼電極貼膜處皮膚，協(xié)助病人穿好衣服，整理床單位。

8、拔下電源線及地線，查對及整理用物，做好記錄。

心電監(jiān)護(hù)儀操作流程

檢查電源線、地線、導(dǎo)聯(lián)線是否連接好

貼好電極片，連接導(dǎo)聯(lián)線，打開監(jiān)護(hù)儀開關(guān)

按“步驟”鍵→“接收病人”

按“模塊設(shè)定”鍵 → “參數(shù)通/斷”

按“監(jiān)護(hù)儀設(shè)定”鍵 →“成人/兒童/嬰兒”進(jìn)行病人類別選擇

通過監(jiān)護(hù)儀模塊設(shè)定ECG、NBP、SPO2 各監(jiān)測參數(shù)

ECG→選擇導(dǎo)聯(lián)、波幅及心率報警上下限

NBP→選擇血壓監(jiān)測間隔時間及報警

SPO2→設(shè)定SPO2上下限

注意心電示波屏變化并做好記錄

第九節(jié)、除顫儀操作規(guī)程、流程

當(dāng)監(jiān)護(hù)儀屏幕顯示病人為心室撲動或心室顫動時立即進(jìn)行電除顫，步驟如下：

1、接除顫儀電源線，地線，保證病人安全。

2、打開電源開關(guān)，將選擇開關(guān)旋至ON處。

3、立即將病人去枕平臥于木板或絕緣床上，檢查并去除導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。

4、若室顫為細(xì)顫時，遵醫(yī)囑給予腎上腺素適量靜脈注射，使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。

5、用干紗布將電擊部位皮膚擦干，將大小合適的生理鹽水紗布兩塊放于電擊部位，（胸骨右緣第2、3肋間及左鎖骨中線劍突水平）。

6、選擇非同步除顫，選電量200J按charge鍵，任何人、金屬等導(dǎo)電物質(zhì)均不可接觸病人。

7、正確放置電擊板，緊壓電擊板于病人胸部，迅速放電除顫，無效時可重復(fù)電除顫，最大為360J。

8、隨時觀察示波屏心電活動，聽診心臟，描記心電圖。

9、繼續(xù)進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇術(shù)。

根據(jù)病情停用除顫儀，整理各種用物，安置好病人。

除顫儀操作流程

檢查電源線、地線、心電圖導(dǎo)聯(lián)線是否連接好，病人臥木板床或絕緣床上

選擇電擊部位，先用干紗布擦干凈皮膚再放置兩塊濕紗布

電擊板緊貼皮膚壓緊 步驟1：選擇電量自200J開始，（最大電量為360J）

步驟2：選非同步方式按“Charge ”

步驟3：按“Discharge ”鍵放電

任何人、金屬或?qū)щ娢镔|(zhì)均不要接觸操作者或病人

注意心電示波屏變化描記ECG并做好記錄

繼續(xù)進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇術(shù)

第十節(jié)、心肺復(fù)蘇流程

1、判斷心臟驟停指征：意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止。

2、發(fā)出指令，開始搶救（準(zhǔn)備病人及體位）。

3、A暢通氣道（清除口腔異物、取下假牙、壓頜抬頸）。B人工呼吸（吹氣量800-1200ml，頻率12-16次/分）。C胸外心臟按壓：頻率80-100次/分，深度4-5cm（若心博停止在60s內(nèi)，可胸前叩擊1-2次，拳高胸墊20-25cm）。

4、按壓1分鐘后可評價心肺復(fù)蘇效果。有效指征：①可捫及大動脈博動②瞳孔縮小、角膜濕潤③面色、口唇、皮膚顏色改善，紫紺消退④自主呼吸改善或恢復(fù)⑤上肢收縮壓60mmHg以上

5、建立靜脈通道，靜注腎上腺素1mg（D）

6、連接心電監(jiān)護(hù)（E）

7、電除顫（F）（方式：非同步，能量：首次200ws，可加大能量重復(fù)除顫，最大360ws）

電除顫

除顫成功 除顫不成功

有呼吸 無呼吸

1、人工呼吸（吹氣

1、仔細(xì)問病史、查體、判斷

1、人工呼吸（吹氣兩口，兩口，取氣管插管體位）

2、作全導(dǎo)聯(lián)心電圖 取氣管插管體位）

2、氣管插管

3、冰帽33℃以下

3、胸外心臟按壓

4、穩(wěn)定血壓

2、氣管插管，接呼吸機(jī)

4、心肺復(fù)蘇機(jī)

5、應(yīng)用激素、甘露醇

6、糾正酸中毒

3、同除顫成功有呼吸 搶救＞30分鐘無效，宣

7、腦細(xì)胞活化劑 布死亡，停止搶救

9、支持治療

第十一節(jié)、ICU接病人流程

接到通知電話立即備好床單位→檢查監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)（氧氣）等是否處于功能位→

安置病人→連接監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)等（需搶救者立即搶救）→按順序進(jìn)行細(xì)致交接病人→

交接物品并在交接班記錄上簽字→書寫特護(hù)記錄單→處理醫(yī)囑

第十二節(jié)、ICU更換液體流程

病人液體剩余不足100ml時→查對床號、姓名、液體、藥物名稱、劑量→加藥（注意配伍禁忌）→床旁查對病人床號、姓名→接液體，清醒患者講明藥物作用及注意事項→觀察莫菲氏滴管內(nèi)液體反應(yīng)（有反應(yīng)立即更換輸液器）→再次查對床號、姓名→

按要求調(diào)整滴速→特護(hù)單上做記錄

第四章 ICU監(jiān)護(hù)監(jiān)測技術(shù)及評分系統(tǒng)

第一節(jié) 胸部物理治療

1、傳統(tǒng)的胸部物理治療為：體位引流法，扣擊、振動法，呼吸及咳痰運(yùn)動

2、當(dāng)代的胸肺物理治療為：傳統(tǒng)的胸肺物理治療加上體位、運(yùn)動治療，康復(fù)治療

3、物理治療的目標(biāo)：A、保持肺泡充氣

B、矯正肺不張

C、清除痰液

D、改善通氣/血流比例 E、使骨骼肌方面的功能發(fā)揮最大的效益

胸部物理治療需要多學(xué)科間配合，從病人的整體情況，神經(jīng)科方面，骨骼肌方面，胸肺方面尋找科學(xué)的依據(jù)。

4、胸部物理治療的管理周期：評估→分析→計劃→實施→評價→評估

評估：

A、病史評估：過去/現(xiàn)在病史，入院原因，調(diào)查結(jié)果，診斷及目前主要癥狀，治療方法

B、觀察表：生命體征，呼吸狀況，呼吸機(jī)使用情況，用藥情況

C、化驗結(jié)果：生化結(jié)果，心肌酶譜，血氣分析，微生物監(jiān)測

D、體格檢查：神經(jīng)科方面，骨骼肌方面，胸肺方面

（1）神經(jīng)科評估：格拉斯哥昏迷度評分，顱內(nèi)壓/腦灌注壓，肌肉緊張程度控制，身體姿勢

（2）骨骼肌評估：通過望診查看皮膚狀況，腫脹，肌肉萎縮，變形等，關(guān)節(jié)活動幅度，肌肉力度/長度，運(yùn)動及活動功能

（3）胸肺評估：體溫，胸肺體格檢查，咳嗽，痰液，動脈血氣分析，肺部X光

分析：

1、目的：了解基礎(chǔ)的病理生理學(xué)，決定物理治療診斷，決定明確的物理治療適應(yīng)癥（肺不張/實變，低氧血癥、碳酸血癥致氣體交換減弱，呼吸功能增加，濃痰淤滯，活動及運(yùn)動耐力減退）。

2、適應(yīng)癥：（1）痰液過多＞25ml/日，（2）濃痰阻塞可能導(dǎo)致血氣異常及意識障礙，（3）因昏迷、癱瘓或疼痛以致咳嗽微弱而導(dǎo)致排痰不暢（4）常見于慢性呼吸病者的肺炎，（5）需要氣管插管與呼吸機(jī)支持的病者。

3、理論基礎(chǔ)：（1）人工氣道的病人：缺乏喉保護(hù)性反射，濕化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加醫(yī)源性肺炎的風(fēng)險（2）需要機(jī)械通氣的病人，黏液增加，纖毛活動減少使排痰不暢，不均的通氣導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，以上因素增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險。（3）上腹部手術(shù)后病人，功能殘氣量下降20%，肺不張，通氣血流比例失調(diào)，低氧血癥等通過物理治療可預(yù)防因肺不張而導(dǎo)致的肺炎（4）慢性呼吸疾病者，易產(chǎn)生復(fù)發(fā)性肺炎和呼吸衰竭，物理治療可預(yù)防因排痰不暢而導(dǎo)致的肺炎或呼吸衰竭。（5）長期臥床不動病人，增加壓瘡及深靜脈血栓的風(fēng)險，易產(chǎn)生骨骼肌的費(fèi)用性萎縮。

計劃：

1、目的：制定治療目標(biāo)，基于評估結(jié)果，了解適應(yīng)癥、禁忌癥及預(yù)防后決定治療方法達(dá)到治療目標(biāo)

2、禁忌癥：生命體征不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心律失常、腦壓高低控制不理想者、氣胸未處理者、嚴(yán)重凝血障礙者、嚴(yán)重氣管痙攣、嚴(yán)重癲癇。

3、預(yù)防：急性心肌梗死、急性肺水腫、嚴(yán)重代謝性酸中毒、呼吸窘迫綜合癥、肺栓塞、肺膿腫。

治療：

1、活動練習(xí)分類：初期活動（主動活動、輔助主動活動和被動活動）離床活動（離床坐、行走訓(xùn)練、傾斜床）。

2、活動練習(xí)需預(yù)防：呼吸功增加、生命體征不穩(wěn)定、心律失常。

3、運(yùn)動強(qiáng)度：不超過最高心率的70%（最高心率=220-年齡），有氣喘或費(fèi)力感覺加重表示有一定的訓(xùn)練成效，要避免病人窘迫或飽和度下降，治療進(jìn)行時及治療進(jìn)行前后觀察病人的相應(yīng)的生理反應(yīng)，如：脈搏，血壓，血氧飽和度，心電圖及病人的感覺。

4、胸部物理治療的方法：體位法、呼吸的控制、深呼吸運(yùn)動、體位引流法、扣擊振動法、充氣法、咳嗽運(yùn)動/吸痰。

（1）體位法：可減輕呼吸困難及呼吸功，改善通氣/血流比例，促進(jìn)肺復(fù)張，促進(jìn)分泌物的引流，仰臥及半坐位會顯著地減低功能殘氣量，端坐尤其重要。

（2）呼吸的控制：腹式呼吸和縮唇呼氣可減輕氣喘，促進(jìn)正常呼吸模式，改善胸腹的呼吸同步現(xiàn)象，加強(qiáng)呼吸肌肉效率及加大氣體交換。

（3）深呼吸運(yùn)動：幫助肺底部擴(kuò)張，鼓勵持續(xù)的深緩呼吸，持續(xù)吸氣2~3秒可促進(jìn)并行的通氣及增強(qiáng)肺泡擴(kuò)張，采用此方法要預(yù)防通氣過度，肺膨脹過度，呼吸功增加，可用激勵式呼吸輔助器，鼓勵病人持久的最大吸氣。

（4）體位引流：目的在于利用體位引流某特定部位的分泌物，適應(yīng)于每天分泌物多于25ml的病人，體位引流要預(yù)防嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓增高，心衰，腦/主動脈瘤，氣喘，腹膜透析病人并發(fā)癥，腹水/腹脹。

（5）扣擊：窩起手掌扣排胸部，促進(jìn)分泌物的排出，多與體位引流法同用，應(yīng)用過程中要預(yù)防低氧血癥，氣管痙攣加重，肌僵直，呼吸功增加，顱內(nèi)壓增加。

（6）振動法、充氣法（略）。

（7）咳痰：逆關(guān)閉的聲門進(jìn)行強(qiáng)制呼氣，上腹部手術(shù)后按住傷口尤其重要。

（8）吸痰：強(qiáng)調(diào)無菌操作。注意事項：a吸痰方法為：聽診呼吸音→評估痰積聚部位→體位排痰→扣背排痰→氣管內(nèi)吸痰，患者宜坐位同時監(jiān)測生命體征，避免低氧血癥，b防止氣道損傷，（痰管選擇，插管深度，吸痰時間等c吸引負(fù)壓適當(dāng)，要依病人的年齡和氣管分泌物的粘稠度而定d更換吸痰管頻率e嚴(yán)格無菌操作。

評價：

1、評價的目的在于觀察療效，為了目標(biāo)的發(fā)展，修訂治療方案。

2、評價內(nèi)容：痰液量、聽診結(jié)果、呼吸模式、病人對治療的反應(yīng)、血氧飽和度、動脈血氣分析、肺部X光，呼吸機(jī)設(shè)定。

3、評價時注意：物理治療選擇在 ：拔除氣管導(dǎo)管，支氣管鏡檢查，氣管切開術(shù)之前進(jìn)行，在呼吸機(jī)設(shè)定好之后及用后一小時進(jìn)行，在腹膜透析放水期間進(jìn)行，物理治療的進(jìn)行要與護(hù)理程序配合，治療前暫停鼻飼，如顱內(nèi)壓持續(xù)過高，治療前先引流腦脊液，血氣分析要在治療前或治療后30分鐘進(jìn)行。

第二節(jié) 主動脈內(nèi)氣囊反搏

主動脈氣囊反搏（IABP）是利用”反搏(counter pulsation)”的原理與心臟的心動周期同步運(yùn)行，使冠狀動脈的血流量增加和心臟的后負(fù)荷下降的裝置。將有一個氣囊的導(dǎo)管植入降主動脈近心端，在心臟收縮期，氣囊內(nèi)氣體迅速放空，造成主動脈壓力瞬間下降，心臟射血阻力降低，心臟后負(fù)荷下降，心臟排血量增加，心肌耗氧量減少。舒張期主動脈瓣關(guān)閉同時氣囊迅速充盈向主動脈遠(yuǎn)近兩側(cè)驅(qū)血，使主動脈跟部舒張壓增高，增加了冠狀動脈血流和心肌氧供，全身灌注增加。監(jiān)護(hù)要點：

1.無菌敷料包扎插管部位，并妥善固定 按照無菌原則對插管部位進(jìn)行包扎處理，將主動脈氣囊反搏導(dǎo)管固定在患者的大腿上，防止脫位。每24h更換傷口敷料，必要時隨時更換。

2.體位和活動 對安裝IABP的患者，監(jiān)護(hù)人員一定要強(qiáng)調(diào)其絕對臥床。插管側(cè)大腿彎曲不應(yīng)超過30°，床頭抬高也不應(yīng)超過30°，以防導(dǎo)管打折或移位。應(yīng)鼓勵和協(xié)助患者在限制允許的范圍內(nèi)多移動。

3.心里護(hù)理 耐心解釋病人提出的問題，安慰鼓勵患者，為患者創(chuàng)造一個安靜的、能夠充分休息的環(huán)境非常重要。在條件允許的情況下可以遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

4.血流動力學(xué)狀態(tài)的監(jiān)測 根據(jù)需要,監(jiān)護(hù)室護(hù)士每15-60分評估并記錄病人血流動力學(xué)狀態(tài)及對IABP 支持治療的反應(yīng)。主要觀察和記錄數(shù)據(jù)包括；常規(guī)生命體征、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管挈壓、心排血量、體溫、液體出入量、及其他實驗室檢查。

5.主動脈血管并發(fā)癥的預(yù)防 IABP治療中最常見并發(fā)癥是主動脈血管并發(fā)癥，發(fā)生率在 6%~24%之間。通常與插入操作有關(guān)，主要危險因素有：糖尿病、高血壓、女性患者和外周血管疾病。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)血管性并發(fā)癥的癥狀和體征，如：突然劇烈的疼痛、低血壓、心動過速、血色素下降、肢體末梢涼等，并及時向醫(yī)生報告。

6.下肢缺血的預(yù)防 下肢缺血發(fā)生率在5%~19%。應(yīng)加強(qiáng)觀察其穿刺側(cè)肢體的脈搏、皮膚顏色、感覺、肢體運(yùn)動、皮膚溫度等。在主動脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管插入后第一小時內(nèi)每隔15min觀察判斷一次,此后每1小時測量判斷一次.當(dāng)發(fā)生插入術(shù)后的下肢缺血時,應(yīng)撤除氣囊導(dǎo)管.7.預(yù)防血栓、出血和血小板減少癥 注意要把主動脈氣囊反搏泵因故障不工作的時間控制在15min內(nèi),1:3IABP不超過1h.觀察足背動脈搏動情況 下肢溫度及顏色變化;觀察尿量變化:如尿量減少, 尿比重低,應(yīng)考慮是否腎功能衰竭或腎動脈栓塞.正確執(zhí)行肝素抗凝

第三節(jié) 無創(chuàng)血流動力學(xué)測定

BioZ.comTM是建立在胸電生物阻抗測量（TEB）理論基礎(chǔ)上，提供血液動力學(xué)參數(shù)的創(chuàng)新型無創(chuàng)心功能監(jiān)護(hù)產(chǎn)品?？梢酝ㄟ^12種血液動力學(xué)參數(shù)來評估病人的血液動力學(xué)狀況和心室功能。

1、操作方法：將主機(jī)放置好，接通電源，開主機(jī)。用75%酒精紗布將貼電極片部位皮膚擦拭干凈，并保持干燥；貼電極貼片，連接導(dǎo)線（有左右之分），白色電極放置在兩側(cè)頸根部，黑色電極放置于白色稍上部位，紅色電級放于兩側(cè)腋中線劍突水平，綠色在紅色稍下部位；按下軟鍵“開始監(jiān)護(hù)”，輸入患者信息；再次按下軟鍵“開始監(jiān)護(hù)”，顯示監(jiān)測屏幕；監(jiān)測完畢，按下“停止監(jiān)護(hù)”硬鍵結(jié)束監(jiān)測；與打印機(jī)相連接，打印報告。

2、常見問題及原因：

2.1病人數(shù)據(jù)輸入欄輸入信息不準(zhǔn)確

原因：A.身高、體重輸入有出入，包括數(shù)值和單位。

B.中心靜脈壓、肺動脈嵌壓默認(rèn)值與實際情況有出入。

2.2血壓測量不準(zhǔn)確 原因：A.測量時病人活動

B.袖帶位置及松緊度不正確

C.病人體位的影響

2.3心電和阻抗波形信號弱，檢測不到或達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

原因：A.貼電極片部位皮膚清潔不到位，有油脂或消毒液殘留。

B.電極片質(zhì)量差，導(dǎo)電性差。

C.電機(jī)貼片的位置不夠準(zhǔn)確。

D.病人出汗較多或過于肥胖。

2.4不能關(guān)機(jī)：停止監(jiān)護(hù)后未先按下“停止監(jiān)護(hù)”鍵，直接關(guān)電源造成不能關(guān)機(jī)，致蓄電池用空。

3、對策

3.1盡可能輸入準(zhǔn)確資料

輸入準(zhǔn)確的性別、身高、體重等，包括其單位，若可測CVP或PAOP時，輸入實測值，若無結(jié)合臨床進(jìn)行分析。

3.2注意使用專用的血壓袖帶

測量中確保袖帶管路不受任何擠壓，充放氣過程中，病人胳膊應(yīng)保持靜止放松狀態(tài)，測量血壓時應(yīng)采取平臥位，以免造成誤差。

3.3注意測量規(guī)范

貼電極片前用75%酒精紗布擦拭局部皮膚，去除油脂，尤其手術(shù)中消毒皮膚使用的碘伏，需用75%酒精徹底脫碘，干燥后貼電極貼片；選擇導(dǎo)電糊比較濕潤的電極貼片，條件允許最好與之配套的專用貼片；按照要求選擇部位，無論頸部傳感器還是胸部傳感器，防止角度應(yīng)保持水平1800。

3.4上述原因排除后仍無法正常顯示，可關(guān)機(jī)重新啟動

第四節(jié) 顱腦降溫儀

組成：產(chǎn)品主要有主機(jī)、傳感器、毯子和連接管組成。

適用范圍：供醫(yī)療單位的神經(jīng)外科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、血液科、兒科等臨床科室，使高熱患者身體與毯子接觸，利用溫差降低體溫。

禁忌癥：降溫過程在有資格的指導(dǎo)下進(jìn)行，無明顯禁忌癥。

操作方法：

1、水箱加水 使用前請先確認(rèn)，水位計的液面是否達(dá)到標(biāo)線。若沒有達(dá)到，請拔掉電源插頭加水。

2、連接毯子 本機(jī)可分別為左右兩位患者降溫，下面以左側(cè)為例介紹：將主機(jī)放置在患者左側(cè)床邊，主機(jī)背面與物體間距必須大于20CM，以利于散熱。將毯子平鋪在病床，相當(dāng)于患者背部的位置上。為了避免毯子被患者的排泄物污染，建議在毯子上面自下而上鋪油布、雙層中單、一次性尿墊置于患者臀部下面。將主機(jī)左側(cè)板上兩個水路口的密封蓋擰下，分別將兩條連接管的一端與這兩個水路口連接，另一端與毯子連接，避免連接管打折或扭曲。

注意：不使用的另一側(cè)的兩個水路口需用密封蓋擰緊。

3、連接電源及傳感器 首先檢查機(jī)器背面漏電保護(hù)器的開關(guān)，將其置于“合”的位置上，將電源插頭與具有良好接地及相位正確的電源插座可靠連接。選擇左側(cè)傳感器，將測頭置于患者的腋窩或肛門內(nèi)。避免傳感器測頭部分或全部暴露在環(huán)境中，以便測溫準(zhǔn)確。將傳感器插頭與主機(jī)正面左側(cè)傳感器插孔連接。

4、開機(jī) 控制面板上有3套溫控系統(tǒng)，左側(cè)為控制水溫的溫控器，中間和右側(cè)德溫控器分別為控制左右側(cè)患著體溫的溫控器。請再次確認(rèn)你所選擇的毯子方位為左側(cè)，按下左側(cè)的綠色開關(guān)鍵，水溫標(biāo)和左側(cè)體溫表開始工作。3秒鐘左右，兩者均通過自檢程序，水溫表顯示實測水溫，左側(cè)體溫表顯示患者的實測體溫。

5、體溫和水溫測定

（1）設(shè)定體溫：體溫設(shè)定范圍30—38.5℃

當(dāng)體溫表顯示實測體溫時，按“▲” 或“▼”鍵一次，即顯示前次設(shè)定體溫。繼續(xù)按“▲” 或“▼”鍵，可重新調(diào)整。等待大約2秒鐘，溫控器將您剛剛設(shè)定的溫度值存盤，并自動轉(zhuǎn)到顯示實測溫度狀態(tài)。此時體溫設(shè)定完成。當(dāng)患者體溫達(dá)到設(shè)定體溫時，水循環(huán)系統(tǒng)和壓縮機(jī)均停止運(yùn)轉(zhuǎn)。水循環(huán)系統(tǒng)啟動溫度是：設(shè)定溫度+0.3℃。

（2）設(shè)定水溫：水溫設(shè)定范圍：3—20℃

設(shè)定方法同上述體溫設(shè)定。當(dāng)實測水溫達(dá)到設(shè)定水溫時，壓縮機(jī)停止運(yùn)行。壓縮機(jī)啟動條件是，水循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行后，實測水溫高于設(shè)定水溫3℃以上，并延時3分鐘。

注意：在溫度控制系統(tǒng)的所有程序中：①當(dāng)用按“▲” 或“▼”鍵進(jìn)行調(diào)整時，2秒鐘無操作即視為設(shè)定完畢，最后顯示的數(shù)值或符號作為設(shè)定值被儲存。屏幕恢復(fù)到使用按“▲” 或“▼”鍵之前的顯示。②在設(shè)定過程中45秒無操作，屏幕自動顯示實測溫度。

6、報警設(shè)置及處理

（1）缺水報警

A、設(shè)置：產(chǎn)品出廠時已設(shè)置。

B、報警：蜂鳴器鳴響，三套溫控器均關(guān)閉（黑屏），提示水箱缺水。

C、處理：立即關(guān)掉操作面板上的開關(guān)鍵，在關(guān)掉總電源開關(guān)，并拔掉電源線插頭。加水至水位計標(biāo)線。

（2）傳感器插頭拔出報警

A、設(shè)置：產(chǎn)品出廠時已設(shè)置。

B、報警：蜂鳴器鳴響，至少有一側(cè)體溫表顯示“S.br”。提示報警側(cè)傳感器插頭已從插孔中拔出。C、處理：立即關(guān)掉操作面板上報警一側(cè)的開關(guān)鍵，將傳感器插頭重新插進(jìn)其插孔，重新打開開關(guān)鍵，恢復(fù)正常運(yùn)行。（注意：不可在體溫表處于工作狀態(tài)時，將傳感器插頭插入其插孔！）

（3）體溫下限報警

A、設(shè)置：當(dāng)體溫表顯示實測體溫時，按“”鍵，使屏幕顯示“2FSL”。按“▲” 或“▼”鍵調(diào)整體溫下限報警值。通常體溫下限報警值比體溫設(shè)定值低1—2℃。再按“”鍵，使屏幕恢復(fù)顯示實測體溫。

B、報警：蜂鳴器鳴響，至少有一側(cè)的體溫表顯示“2FSL”，提示報警側(cè)探頭實測溫度低于報警溫度。

C、處理：請觀察報警側(cè)傳感器測頭，是否脫離患者身體的正確位置。若脫離，應(yīng)將傳感器測頭重新正確放置。如發(fā)現(xiàn)測頭在正確位置，有三種可能：①患者病情出現(xiàn)特殊變化（如：休克）。停用冰毯，搶救病人；②水溫過低。當(dāng)患者體溫達(dá)到設(shè)定溫度后，機(jī)器自動停止降溫。然而，由于患者背部組織溫度較低的緣故，其體溫仍繼續(xù)下降，您可適當(dāng)調(diào)高水溫設(shè)定值，以便減少毯子與患者之間溫差。③體溫下限報警值設(shè)定過高，您可向下調(diào)整體溫下限報警值。

7、關(guān)機(jī)

按相應(yīng)側(cè)開關(guān)鍵，該側(cè)溫控系統(tǒng)及冷水循環(huán)系統(tǒng)均停止工作。兩側(cè)均關(guān)閉后，將總電源開關(guān)置于“O”的位置，切斷電源。

本機(jī)不使用時，須先將主機(jī)電源插頭拔掉。再將傳感器、水路連接管從機(jī)器上取下，水路口用密封蓋擰緊。將毯子中的水放凈，所有配件妥善保管。主機(jī)直立放置在10—30℃、相對濕度小于80%、無腐蝕性氣體和通風(fēng)良好的室內(nèi)。

注意事項

A、必須使用帶有良好接地及相應(yīng)正確的電源插座。

B、背冊通風(fēng)孔與物體間距必須大于20cm。

維護(hù)保養(yǎng)

A、室內(nèi)應(yīng)保持清潔、干燥，通風(fēng)良好。

B、環(huán)境溫度適中，10—30℃為宜。

C、環(huán)境濕度不宜過高，應(yīng)小于80%。

D、機(jī)器放置平穩(wěn)，搬運(yùn)是盡量避免震動。

E、機(jī)器應(yīng)有專人管理。

F、毯子應(yīng)避免接觸銳利物體。

G、傳感器線應(yīng)避免暴力拉拽，探頭避免摔落。

H、主機(jī)水箱內(nèi)的水，每半年更換一次。

I、清潔與消毒 毯子被污染后，可先用洗滌劑清洗，再用消毒液消毒。漂洗后置于陰涼處，待其自然干燥。傳感器被污染后，可先用濕紗布擦拭干凈，再用福爾馬林熏蒸。

第五節(jié) 機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)將氣體送至病人的肺部，并排出病人肺部的廢氣，常見的機(jī)械通氣指的是正壓通氣。

雖然正壓通氣可以增加病人的氧供、幫助通氣及減少病人的呼吸功，但亦可引起與之相關(guān)的并發(fā)癥，包括高血壓、氣胸、肺部感染等。在確保病人獲得正壓通氣幫助的同時，應(yīng)減低其對病人可能產(chǎn)生的生理及心理的影響。從某種意義上說，護(hù)理質(zhì)量是決定機(jī)械通氣治療成敗的關(guān)鍵。本文在此描述機(jī)械通氣患者護(hù)理的資料，并提出預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理方法。

一、械通氣過程中的護(hù)理要點

【維持有效及安全的通氣治療】

施行正壓通氣的基本原則是確保其有效性及安全性

（1）有效性：即指要維持連續(xù)性及密切性的監(jiān)測，以確保呼吸機(jī)的正常運(yùn)作，以及確?；颊吣塬@得足夠的氧供和通氣。

（2）安全性：即指為要確?；颊咴谕话l(fā)事故時（例如意外脫管），能及早獲救，呼吸機(jī)的報警系統(tǒng)應(yīng)保持開放，任何時間都應(yīng)有護(hù)士在床邊進(jìn)行監(jiān)測，以防止任何事故發(fā)生；并且觀察患者是否因病情惡化或機(jī)械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭；床旁應(yīng)常規(guī)備有簡易呼吸器、氧氣裝置及負(fù)壓吸引裝置，以便急救時應(yīng)用。

【維持足夠的供氧和通氣】

1、正確的呼吸機(jī)的模式和參數(shù)的設(shè)定

呼吸機(jī)的設(shè)定須按照醫(yī)囑、患者的病情、血氣檢查等做出調(diào)節(jié)，其中包括：

（1）呼吸模式：如IPPV、SIMV+PSV、PSV等。

（2）呼吸頻率：如12～14次/分。

（3）潮氣量：如6～8ml/kg（4）壓力支持：10cmH2O（5）呼吸末正壓：5cmH2O（6）氧濃度：0.4（7）吸呼比：1:2（8）吸氣流速：如60L/min 護(hù)理人員應(yīng)定時檢查呼吸機(jī)的設(shè)定，以確保呼吸機(jī)設(shè)定沒有被意外的改動。

2、病情觀察

在進(jìn)行機(jī)械通氣期間，護(hù)士應(yīng)時常觀察患者的意識狀態(tài)、呼吸、血壓、脈搏、尿量、胸部體征、體溫、皮膚、血氣、痰等的變化。

（1）意識狀態(tài)：觀察病人是處于清醒、朦朧、淺昏迷或深昏迷狀態(tài)。

（2）呼吸：機(jī)械通氣過程中要密切檢測病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步。機(jī)械通氣后，通氣量合適，病人安靜；如出現(xiàn)煩躁，人機(jī)對抗，多由于通氣不足或痰堵，應(yīng)及時清除痰液，增加通氣量。如自主呼吸過強(qiáng)過快，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以控制呼吸，減少能量的過度消耗。

（3）胸部體征：機(jī)械通氣時，注意觀察兩側(cè)胸廓動度、呼吸音是否對稱，否則提示氣管插管進(jìn)入一側(cè)氣管或有肺不張、氣胸等情況。

（4）脈搏：機(jī)械通氣時氣道內(nèi)壓增高、回心血量減少，可引起血壓下降、心率反射性增快。

（5）體溫：體溫升高是感染的一種表現(xiàn)，也意味著氧耗量及二氧化碳產(chǎn)量的增多，除采用相應(yīng)降溫措施外，還應(yīng)適當(dāng)降低濕化器的溫度，調(diào)整通氣量和吸入氧濃度，改善呼吸道的散熱作用；體溫下降伴皮膚蒼白濕冷，則是休克的表現(xiàn)，應(yīng)找出原因，采取相應(yīng)的措施。

（6）尿量：由于心輸出量減少和血壓下降，可引起腎血流灌注減低，血中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平升高，使尿液的生成與排出減少。除此之外，休克、原發(fā)病及腎毒性藥物都可引起尿量的改變，因此，機(jī)械通氣過程中需密切觀察尿色、性狀、比重及滲透壓的變化。

（7）皮膚：皮膚潮紅、多汗和表淺靜脈充氧，提示有二氧化碳潴留；膚色蒼白、四肢末梢濕冷，提示有低血壓、休克或酸中毒的表現(xiàn)。在機(jī)械通氣過程中，如出現(xiàn)表淺靜脈充氧怒張，提示周圍靜脈壓增高、循環(huán)阻力增加，應(yīng)及時通知醫(yī)生，對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。

（8）血氣檢測：血氣分析是機(jī)械通氣過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標(biāo)，要及時、動態(tài)的觀察，尤其是在機(jī)械通氣開始階段和病情變化時，并根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。動脈血標(biāo)本的采集和處理正確與否，直接影響結(jié)果的測定，故正確的采血方法是保證血氣檢查正確性的重要環(huán)節(jié)。

（9）痰的觀察：根據(jù)痰量、顏色及性狀的改變，正確判斷病情變化并采取相應(yīng)的治療措施。

3、給予患者適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑

為確?；颊咴诮邮軝C(jī)械通氣治療期間能減少不適和焦慮，應(yīng)給于適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑，病入口中應(yīng)放入防咬墊和防咬器，防止患者咬破氣管內(nèi)導(dǎo)管和舌頭。

［此主題已被 永遠(yuǎn)的殘缺 在 2008-3-25 21:14:01 編輯過］

第二篇：護(hù)士工作手冊

護(hù)士工作手冊

第一章 婦產(chǎn)科護(hù)士的職業(yè)道德素質(zhì)和行為規(guī)范

第一節(jié)婦產(chǎn)科護(hù)士的職業(yè)道德要求

一、尊重服務(wù)對象的尊嚴(yán)與人格

二、樹立職業(yè)的自豪感與責(zé)任感

三、平等合作，謹(jǐn)言慎行

第二節(jié)婦產(chǎn)科護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)要求

一、勤奮學(xué)習(xí)，精通業(yè)務(wù)

二、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)微，作風(fēng)扎實

三、良好的形象及語言修養(yǎng)

第三節(jié)婦產(chǎn)科護(hù)士行為規(guī)范

一、護(hù)士儀表

二、護(hù)士舉止

三、護(hù)士談吐

四、相關(guān)禮儀

第二章婦產(chǎn)科醫(yī)院護(hù)理核心制度

第一節(jié)護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院方面

二、護(hù)理部

三、質(zhì)量控制

第二節(jié)病房管理制度

第三節(jié)搶救工作制度

第四節(jié)分級護(hù)理制度

一、特別護(hù)理二、一級護(hù)理三、二級護(hù)理四、三級護(hù)理

第五節(jié)護(hù)理交接-班制度

第六節(jié)查對制度

一、處理醫(yī)囑

二、執(zhí)行醫(yī)囑

三、輸血

四、藥品

五、抽血

六、手術(shù)查對制度

七、供應(yīng)室查對制度

第七節(jié)給藥制度

第八節(jié)護(hù)理查房制度

一、護(hù)理部主任查房

二、科護(hù)士長查房

三、護(hù)士長查房

第九節(jié)患者健康教育制度

一、作用

二、健康教育方式

三、對門診和住院患者的衛(wèi)生宣教

第十節(jié)護(hù)理會診制度

第十一節(jié)病房一般消毒隔離管理制度

第十二節(jié)護(hù)理安全管理制度

第十三節(jié)護(hù)理差錯、事故報告制度

……

第三章各級護(hù)理人員崗位職責(zé)

第四章 婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量安全管理關(guān)鍵流程

第五章婦產(chǎn)科常用護(hù)理操作前后的告知程序

第六章婦產(chǎn)科常見急?；颊叩募痹\救治程序

第七章婦產(chǎn)科護(hù)理常見的應(yīng)急預(yù)案及程序

第八章婦產(chǎn)產(chǎn)護(hù)理工作質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

第九章婦產(chǎn)產(chǎn)護(hù)理缺陷的管理

第十章婦產(chǎn)科常見疾病護(hù)理常規(guī)

第十一章婦產(chǎn)科常用基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

第十二章婦產(chǎn)科護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及急救技術(shù)

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第三篇：護(hù)士工作手冊目錄

目錄

第一章

住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目（試行）

特級護(hù)理------------1 一級護(hù)理------------2 二級護(hù)理------------4 三級護(hù)理------------5

第二章

基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范

整理床單位----------6 面部清潔和梳頭------7 口腔護(hù)理------------8 會陰護(hù)理------------9 足部清潔-----------10 協(xié)助患者進(jìn)食/水----11 協(xié)助患者翻身及有效咳痰----------------------------12 協(xié)助患者床上移動---14 壓瘡預(yù)防及護(hù)理-----15 失禁護(hù)理----------16 床上使用便器------17

1.2.3.4.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.1

12.留置尿管的護(hù)理----18

13.溫水擦浴----------19

14.協(xié)助更衣----------20

15.床上洗頭----------21

16.指/趾甲護(hù)理-------22

17.安全管理----------23

第三章

常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范

1.患者入院護(hù)理-------24

2.患者出院護(hù)理-------25

3.生命體征監(jiān)測技術(shù)---26

4.導(dǎo)尿技術(shù)-----------28

5.胃腸減壓技術(shù)-------30

6.鼻飼技術(shù)-----------32

7.灌腸技術(shù)-----------34

8.氧氣吸入技術(shù)-------36

9.霧化吸入療法-------37

10.血糖監(jiān)測----------38

11.口服給藥技術(shù)------39

12.密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)---------------------------40

13.密閉式靜脈輸血技術(shù)41 2

14.靜脈留置針技術(shù)----43

15.靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)-----------------------------44

16.靜脈注射技術(shù)------45

17.肌內(nèi)注射技術(shù)------46

18.皮內(nèi)注射技術(shù)------47

19.皮下注射技術(shù)------48

20.物理降溫法--------49

21.經(jīng)鼻/口腔吸痰法---50

22.經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法------------------------51

23.心電監(jiān)測技術(shù)------52

24.輸液泵/微量注射泵的使用技術(shù)----------------------53

第四章

綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）

1.總則---------------54

2.分級護(hù)理原則-------54

3.分級護(hù)理要點-------55

4.質(zhì)量管理-----------57

第五章

如何加強(qiáng)醫(yī)患溝通

1.加強(qiáng)醫(yī)患溝通的重要性------------------------------58

2.醫(yī)患溝通的內(nèi)容-----58

3.醫(yī)患溝通的技巧-----603

4.醫(yī)患溝通的方法-----61

第四篇：中日友好醫(yī)院ICU工作手冊

前言

ICU的患者病情重，病情復(fù)雜，病情變化快，往往同時接受很多監(jiān)測與治療。對于一名剛剛進(jìn)入ICU的低年資輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師，或?qū)M(jìn)入一個工作環(huán)境、理念、習(xí)慣均與之前的ICU差別很大的進(jìn)修醫(yī)師而言，如何按照ICU的基本工作程序和臨床思路盡快進(jìn)入臨床工作狀態(tài)，并對常用的監(jiān)測技術(shù)、藥物、生命支持手段有一個全面、快速的掌握，是這些醫(yī)師必須所面臨的現(xiàn)實問題。時間過得很快，當(dāng)他們熟悉了這一切或剛剛有些感覺時，又該離開這個ICU去別的地方輪轉(zhuǎn)或打道回府了！2004年我成為北京朝陽醫(yī)院RICU的主治醫(yī)師時，除了負(fù)責(zé)日常臨床工作外，還要負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)與教學(xué)工作。但當(dāng)我每半年就要同時管理幾十名流動性很強(qiáng)的醫(yī)生時，我感覺很累，每天要花大量的時間去告訴他們?nèi)绾伍_化驗單、如何貼化驗單……死亡病例應(yīng)該如何處置，當(dāng)談及一些具體的診治思路與技術(shù)手段時，更要日復(fù)一日地講……而每個月都有一批新人來報到!這種情況到2008年4月在搬進(jìn)新病房樓的RICU時問題就更突出了，因為床位由以前的6張增加到16張，除了醫(yī)生更多之外，還增加了一大批進(jìn)修的呼吸治療師?，F(xiàn)在看來，這里面其實涉及到很多管理問題：從入ICU換衣服開始，到接診病人，寫病歷，開醫(yī)囑，請會診……把病人轉(zhuǎn)出ICU，其間涉及太多的細(xì)節(jié)，光靠說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。于是，我組織本院的幾位醫(yī)師與呼吸治療師（RT）一起撰寫了―北京朝陽醫(yī)院RICU醫(yī)師工作手冊‖，這是一本僅僅64頁，以64開印刷的小冊子。事實證明，這一舉措大大地提高了臨床效率與教學(xué)和管理水平。這本被大家戲稱為RICU―寶典‖的小冊子最初印刷了500本，之后又不知被復(fù)印了多少冊！當(dāng)然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多問題，但由于種種原因，未再修訂。

2013年4月，我調(diào)至衛(wèi)計委中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科工作。這是一個48張床的大型綜合ICU，盡管醫(yī)院從管理的角度分為東西兩區(qū)，但在教學(xué)與科研上，仍實施一體化管理、協(xié)作。與之前我工作的ICU相比，這里的病人更多，病種更雜，醫(yī)護(hù)人員也更多，如何實現(xiàn)臨床與教學(xué)的規(guī)范化管理，顯得更為復(fù)雜，也更重要。為此，我們組織全科所有的高年資醫(yī)生，按照―老寶典‖的思路，撰寫了這本―中日友好醫(yī)院ICU醫(yī)生工作手冊‖。與―老寶典‖相比，―新寶典‖有了很大的變化：增加了很多新的內(nèi)容，尤其是評分系統(tǒng)，有關(guān)循環(huán)與AKI的診治常規(guī)，程序化鎮(zhèn)靜，院感防控，醫(yī)療安全不良事件，DNR與臨終關(guān)懷等；對之前部分陳舊的內(nèi)容進(jìn)行了更新；對部分錯誤的地方進(jìn)行了修正；內(nèi)容更加詳實；篇幅增加了3倍。

在撰寫過程中，全科齊動員：李剛（中日ICU發(fā)展史），吳麗娟（營養(yǎng)支持治療操作規(guī)程,院感防控），尹培剛（程序化鎮(zhèn)靜方案，DNR與臨終關(guān)懷），黃絮（ICU工作程序與ICU常見疾病診治常規(guī)的呼吸部分，CPR，ICU常用泵入藥物，膀胱壓測定，醫(yī)療安全不良事件），易麗（ICU評分系統(tǒng)），段軍（急性肺動脈血栓栓塞癥，急性左心衰，心律失常, PiCCO股動脈置管技術(shù),肺動脈導(dǎo)管置管技術(shù),心臟超聲等），王書鵬（呼吸治療部分章節(jié)），李敏（呼吸治療部分章節(jié)），宋韓明（ICU工作程序部分章節(jié)，持續(xù)腎臟替代治療），顧思超（ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)，重度顱腦損傷診治常規(guī)），馮瑩瑩（免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)，Sepsis and Septic Shock 早期液體復(fù)蘇及BUNDLE，失血性休克診療常規(guī)，中心靜脈置管技術(shù)等），李濤（ICU常用抗感染藥物，急性重癥胰腺炎診治常規(guī)）。

由于專業(yè)水平有限，書中一定有很多錯誤、遺漏之處，盼請各位同行批評指正。我們希望每年能在新春來臨之際，根據(jù)大家的反饋意見與學(xué)科進(jìn)展，對―寶典‖進(jìn)行更新，作為新春禮物送給各位同行，為大家新年的工作帶來一點新的氣象。如是，便是對我們最大的鼓勵與褒獎。

詹慶元

2014年1月4日

第一章 中日ICU發(fā)展史

1984年我院建院開放時，在病房主樓（A棟）4層西側(cè)（A4西）專門設(shè)立了ICU病區(qū)。當(dāng)時該病區(qū)設(shè)有ICU床位12張，其中開放式床位4張，8張為單間，另外有5張單間CCU床位，病區(qū)總計17張床位。1990年之前該病區(qū)的床位使用及分布并未按原計劃全歸ICU和CCU。1990年起在規(guī)劃中的12張床中開辟了7張床屬ICU，另外5張床供腎內(nèi)科透析病人用，余5張床歸CCU。當(dāng)時ICU有了1名醫(yī)師尹培剛，擔(dān)任ICU的日間醫(yī)療工作，并由手麻科主任賈乃光兼任主任，與轉(zhuǎn)入ICU病人的?？漆t(yī)師共管；病區(qū)的護(hù)士配備也不夠，許峰技師此期間調(diào)入ICU，護(hù)士長是王蘭茹。年收治病人幾十人次，是一種開放式管理模式，為我院ICU的初始狀態(tài)。自1992年起有了較大的變化，ICU床位也擴(kuò)至12張，另外5張仍屬CCU。ICU醫(yī)生陸續(xù)有了吳麗娟、周順利、趙擎宇、李剛、徐宏玲、朱謙、吳昆、黃勇等，王一冰為副主任主持工作，仍有賈乃光兼任主任；護(hù)士也有所增加，王蘭茹仍任護(hù)士長。已基本改為封閉式管理模式。年收治病人增至200-300人次。1995年起，閆麗娥擔(dān)任ICU護(hù)士長。1996年，ICU主任由原心外科主任醫(yī)師李廣仁擔(dān)任，手麻科不再兼管，1999年陳德生醫(yī)生調(diào)入ICU。年收治病人達(dá)300-400人次。2001年，尹培剛出任副主任主持工作，醫(yī)護(hù)人員也有了新的變化，年收治病人仍在300-400人次，學(xué)科規(guī)范化有了進(jìn)一步的發(fā)展。2001年下半年尹副主任出國學(xué)習(xí)半年，期間李剛副主任醫(yī)師代理科內(nèi)工作。該同志2002年調(diào)任急診科副主任兼管急診ICU（EICU）及觀察病房。這期間又有呼吸治療師專業(yè)畢業(yè)生張哲及內(nèi)科畢業(yè)生宮曉謙加入ICU醫(yī)師團(tuán)隊。

以上10年期間，我院ICU從小到大，已具一定規(guī)模，為以后的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)，救治了不少危重病人，特別是經(jīng)歷了長城6飯店塌方事件傷員救治，臺灣蔣孝慈先生及日本索尼公司總裁等VIP重癥病人的成功救治，擴(kuò)大了我院ICU的影響。

2003年4月SARS肆虐我國，當(dāng)時ICU的尹培剛副主任、張哲醫(yī)生及外康病區(qū)的4名護(hù)士不顧個人安危，勇于奉獻(xiàn)，在工作中不幸感染SARS病毒，來我院就診的SARS病人也越來越多，形勢嚴(yán)峻。國家高度重視，我院也積極行動起來，組建了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急隊伍，開辟了急診觀察病房（24張床）為收治SARS患者的病區(qū)，并任命李剛為該病區(qū)主任，帶領(lǐng)數(shù)名醫(yī)生和原病區(qū)護(hù)士開展了抗擊SARS工作。隨著SARS病人的增多及重癥病例的出現(xiàn)和增加，李剛主任又轉(zhuǎn)任專門收治重癥SARS病人的EICU工作（與當(dāng)時手麻科副主任李成輝定期輪換負(fù)責(zé)），后又隨國務(wù)院非典防控督察組去山西太原市督察那里的非典防控工作。返京后我院已被指定為專門收治重癥SARS病人的定點醫(yī)院之一（另一家醫(yī)院為北京市宣武醫(yī)院），李剛再次接任了EICU的SARS病區(qū)工作。之后的5月8日我院對醫(yī)院進(jìn)行了大幅改建，在主樓開辟了7個SARS病區(qū)。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時任副院長許樹強(qiáng)直接指揮下，李剛主任與急診SARS病區(qū)團(tuán)隊及主樓病區(qū)的同事們一起，把急診的SARS病人全部安全轉(zhuǎn)移到了主樓相關(guān)病區(qū)，之后又和第一任重癥SARS病區(qū)（即當(dāng)時的A4西ICU病區(qū)）的心外科主任劉鵬、手麻科副主任李成輝交替負(fù)責(zé)那里的工作。在抗擊SARS工作的最后階段，又與呼吸科林江濤主任共同負(fù)責(zé)了主樓1層?xùn)|側(cè)（A1東）病區(qū)的1位重癥SARS病人，直至我院抗SARS工作結(jié)束。歷時4月余，5次在重癥SARS病區(qū)工作，6次隔離休整。SARS后就又投入到我院首先恢復(fù)的急診科工作中去，直至11月被調(diào)入ICU任主任。

2004年我院圓滿結(jié)束了抗擊重癥SARS定點醫(yī)院的工作，受到了國家及北京市政府的高度評價。醫(yī)院經(jīng)過大規(guī)模改造面貌一新。ICU病房也經(jīng)過重新裝修，恢復(fù)了正常醫(yī)療工作，但床位數(shù)減至10張，醫(yī)生減員明顯，護(hù)士也因支援別科工作致ICU人員明顯不足。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視ICU的復(fù)診工作，由時任醫(yī)務(wù)處長的林鵬同志及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)調(diào)集了部分其他科的醫(yī)護(hù)人員支援ICU的工作，使其得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。ICU也積極行動了起來，在之后的醫(yī)院新領(lǐng)導(dǎo)班子的大力支持下克服人員的不足，整章建制，使ICU的工作更加規(guī)范化，醫(yī)療質(zhì)量和水平也有了新的提高。在科主任帶領(lǐng)下，由吳麗娟與周順利醫(yī)生定期輪流負(fù)責(zé)病房的日常醫(yī)療工作，此后的2004年及2005年又陸續(xù)招進(jìn)了易麗、黃絮、段軍醫(yī)生等年輕骨干力量。此時護(hù)士長為左選琴，副護(hù)士長為申艷玲，帶領(lǐng)幾位護(hù)理組長負(fù)責(zé)護(hù)理工作?？浦魅芜€向醫(yī)院提出了旨在多收病人的ICU―零收入‖政策及多學(xué)科聯(lián)合查房的建議，得到了醫(yī)院的認(rèn)可，并曾在一段時間內(nèi)得到了實施。年收治病人逐漸增至500-600人次，成功救治了一些VIP病人，工作得到了院內(nèi)及業(yè)內(nèi)同行的肯定。2006年及2007年又招進(jìn)了畢業(yè)新生王書鵬、李敏，護(hù)理隊伍也進(jìn)一步擴(kuò)大，工作更加規(guī)范化。尹培剛副主任又重返工作崗位，協(xié)助主任工作。

此期間醫(yī)院步入快速發(fā)展階段，門急診及住院病人大幅增加，醫(yī)教研工作快速進(jìn)步，還給科室下達(dá)了目標(biāo)責(zé)任書，并開始接受上級部門的各種評審。ICU緊跟醫(yī)院快速發(fā)展的步伐，進(jìn)一步完善和健全了各項規(guī)章制度、診療常規(guī)，并成立了核心小組、科委會及質(zhì)控、院感防控、醫(yī)療護(hù)理安全等若干小組，工作分工進(jìn)一步細(xì)化，使ICU的工作有了長足的進(jìn)步，收治病人經(jīng)常飽和，因床位有限，經(jīng)常有些重癥病人收不進(jìn)ICU的情況發(fā)生，我們就派出科住院總甚至上級醫(yī)師乃至主任去幫助各專科處理那里的病人。教學(xué)更加規(guī)范化，科研項目及論文數(shù)量逐年增多。特別值得一提的是2008年，ICU在當(dāng)年的抗震救災(zāi)及北京奧運(yùn)醫(yī)療保障工作中表現(xiàn)突出。先后派出了兩批次醫(yī)護(hù)人員去地震災(zāi)區(qū)支援那里的醫(yī)療工作，還成功救治了一位重癥殘奧運(yùn)動員病人。在后來的2009年的甲流防控工作中，成功救治了數(shù)名重癥甲流患者。以上工作均受到了醫(yī)院或衛(wèi)生部的表彰。

2009年衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院管理協(xié)會及重癥醫(yī)學(xué)會在北京地區(qū)開展了重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入評審，我院ICU在醫(yī)院的大力支持下，順利通過答辯，并成為了首批為數(shù)不多的準(zhǔn)入的重癥醫(yī)學(xué)科之一，更加受到了醫(yī)院的重視與支持。之前科主任李剛已兼任中國病生理學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會全國委員、北京重癥醫(yī)學(xué)會委員、北醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)系副主任委員，《中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志》編委，還兼任了當(dāng)年成立的中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)師分會首批全國委員，及隨后2010年成立的北京重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心的首批委員，及2011年新出版的《中華麻醉大查房雜志》編委。

隨著醫(yī)院把診治疑難危急重癥疾病作為我院的辦院方向之一的確立，和醫(yī)院的快速發(fā)展及綜合實力的不斷提升，也是爭創(chuàng)國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，院領(lǐng)導(dǎo)十分重視我院重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，不斷擴(kuò)展重癥醫(yī)學(xué)科床位，在2012年使ICU床位擴(kuò)展到了18張（現(xiàn)A4東病區(qū)，另有RICU8張，KICU4張，共計30張），今年又開辟了30張（A4西）。并將重癥醫(yī)學(xué)科分布為東病區(qū)及西病區(qū)兩個部分，共計48張床，東病區(qū)主要收治內(nèi)科病人（MICU），西病區(qū)主要收治外科病人（SICU），迎來了我院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展的嶄新階段。人力資源方面2010年及2011年招收進(jìn)了宋韓明、李濤、顧思超3位畢業(yè)生及醫(yī)師。醫(yī)院體諒和支持重癥醫(yī)學(xué)科的工作，為科主任配置了1名科秘書潘君，同時還有正在及開始在各科輪轉(zhuǎn)的兩批共11名畢業(yè)生；護(hù)士隊伍也有了大幅增加。今年4月又有北京朝陽醫(yī)院RICU的詹慶元主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師調(diào)來我科，他還兼任中國病理生理學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會常委、副秘書長，北京重癥醫(yī)學(xué)會委員。我科現(xiàn)共有醫(yī)師24名、護(hù)士110名，按重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南的人力資源配置，還在計劃招收醫(yī)護(hù)人員；設(shè)備也有了新的增加，一些關(guān)鍵診療設(shè)備也在申報購入。現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)科主任李剛，副主任詹慶元、尹培剛、吳麗娟。西病區(qū)主任李剛、副主任尹培剛，主治醫(yī)師陳德生、段軍，住院醫(yī)師王書鵬、宋韓明、李濤、吳小靜；東病區(qū)副主任詹慶元（主持工作）、吳麗娟，主治醫(yī)師黃絮、易麗，住院醫(yī)師顧思超、馮瑩瑩。西病區(qū)副護(hù)士長王建（主持工作），東病區(qū)護(hù)士長申艷玲（自2009年升為原ICU護(hù)士長）；西病區(qū)護(hù)理骨干有黃虹、張曉麗、翟立、王靜、劉寶、保晶、胡瀟等；東病區(qū)護(hù)理骨干有楊靜、高思、王珊珊、姚彩霞、金丹、崔昊、鄭金花、左文青等。重癥醫(yī)學(xué)科自去年擴(kuò)床以來收治病人760余人次，預(yù)計今年將超過1000人次，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量不斷提升，醫(yī)療護(hù)理安全也得到了保障，科室建設(shè)更加規(guī)范，制度齊全，診療護(hù)理常規(guī)正在原有的基礎(chǔ)上修改完善，使其更具先進(jìn)性及可操作性。學(xué)科建設(shè)有了新的更大的進(jìn)步，現(xiàn)已獲得2項國家級繼教項目，還正在申報2項省部級繼教項目。科研方面論文數(shù)逐年增多，現(xiàn)已獲得1項省部級科研課題，2項省部級課題及2項國家級課題也正在申報中。

我院的重癥醫(yī)學(xué)科歷經(jīng)20多年發(fā)展至今天的規(guī)模和影響，是在醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)支持下，在各職能處室及兄弟?？频男湃螏椭氯〉玫模彩菤v屆ICU人辛勤工作、不懈努力的結(jié)果。現(xiàn)在的重癥醫(yī)學(xué)科大團(tuán)隊團(tuán)結(jié)、工作努力、學(xué)習(xí)科研氛圍濃厚，正在以飽滿的熱情迎接醫(yī)院等級評審及在不久的將來爭創(chuàng)衛(wèi)生部重點?？?。第二章 ICU工作程序 ICU布局及床位分布

中日友好醫(yī)院ICU為綜合ICU。目前分為東西病區(qū)，東病區(qū)床位18張，以收治內(nèi)科危重癥病人為主，西病區(qū)開放30張，以收治外科危重癥病人為主?？偞参?8張。進(jìn)入ICU時的注意事項

1.為保持ICU清潔，預(yù)防院內(nèi)感染，進(jìn)入監(jiān)護(hù)室前須在更衣處穿上統(tǒng)一拖鞋。

2.進(jìn)入病房應(yīng)戴口罩，口罩應(yīng)每日更換。每檢查一個病人前、后均應(yīng)正規(guī)洗手，以避免交叉感染。3.對于需要隔離的病人，除需戴口罩外，還需穿隔離衣后方可進(jìn)入病房。4.應(yīng)使用各病床獨立配備的聽診器，不得使用自己的聽診器。

5.為避免手機(jī)輻射干擾醫(yī)療儀器正常工作，請您切勿于監(jiān)護(hù)室內(nèi)接打手機(jī)。

6.注意保持查房室和休息室的整潔。在ICU輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修的人員，可與護(hù)士長聯(lián)系，領(lǐng)取衣柜鑰匙。休息室內(nèi)物品擺放整齊，鞋子請放在衣柜內(nèi)；離開ICU時應(yīng)及時清理自己的物品，并歸還衣柜鑰匙。檢查患者的注意事項 檢查患者前請穿好白大衣，ICU專用鞋，戴好口罩，洗手/手消毒。注意保護(hù)患者隱私，檢查完畢再次手消毒/洗手。

ICU的人員編制及組織管理

1.ICU日常工作由主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級負(fù)責(zé)。

2.主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)主任醫(yī)師查房，查房時間為東病區(qū)每周一～周五上午，西病區(qū)為周一上午主任查房，周二、周四上午主任醫(yī)師查房，3.主治醫(yī)師：東區(qū)主治醫(yī)師每天參加查房，西區(qū)主治醫(yī)師周三、周五上午查房。在主任醫(yī)師指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)ICU的日常臨床、科研和教學(xué)工作,負(fù)責(zé)24小時住院醫(yī)師的教學(xué)與管理，同時負(fù)責(zé)與護(hù)士長協(xié)調(diào)護(hù)理工作。

4.住院總醫(yī)師：負(fù)責(zé)其他科室的會診工作及病人的分配。兩名住院總隔日值24小時班。5.住院醫(yī)師：在主治醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)具體病人的日常診療工作。

6.值班：東西病區(qū)每天各有一名住院/進(jìn)修醫(yī)師值夜班，院總1名，二線1～2名。夜班前一天為白班。白班及夜班值班醫(yī)師禁止無故離開病區(qū)。白班職責(zé)：

● 白班醫(yī)師除負(fù)責(zé)自己的病人外也負(fù)責(zé)病區(qū)上下班醫(yī)師的病人； ● 收治新病人；

● 參加查房，認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房意見； ● 書寫病程記錄，病情變化隨時記錄；

● 與夜班醫(yī)生詳細(xì)交班，并在白班查房時與夜班醫(yī)生配合匯報病情。夜班職責(zé)：

● 參加白夜班交接，查看病人； ● 書寫病程記錄，病情變化隨時記錄； ● 熟悉患者病情變化，次日查房時匯報病情。

接收及轉(zhuǎn)出病人的程序(一)ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)

1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)者； 2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時有效的治療可能減少死亡風(fēng)險者； 3.在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)者；

4.慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處者，一般不屬于ICU的收治范圍。

接收及轉(zhuǎn)出病人的程序——新收病人程序

1.與轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師交接班后，完成詢問病史、查體、閱片、做心電圖等，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，錄入電腦醫(yī)囑，盡快將醫(yī)囑單交給主管護(hù)士執(zhí)行。

注意：病人接入病房后，在問診、查體過程中，讓患者家屬暫離開病房，以免影響醫(yī)療工作的正常進(jìn)行，向家屬詢問病情時也應(yīng)讓家屬離開病房。

2.了解病情后，向患者家屬交待病情，簽署病危/重通知單、各項知情同意書、自費(fèi)協(xié)議書等；如果患者具有民事行為能力，需簽署委托書，由被委托人簽署―病危通知‖及各種知情同意書；如果患者不具有民事行為能力，由其直系親屬代簽，并需注明與患者關(guān)系。

3.完成病歷書寫。收治新病人或轉(zhuǎn)入病人需完成項目列表：

（1）8小時內(nèi)完成：首次病程記錄/轉(zhuǎn)入記錄（2）24小時內(nèi)完成：入院記錄/轉(zhuǎn)入記錄（3）如有搶救，則搶救后6小時內(nèi)完成搶救記錄（4）簽署授權(quán)委托書（清醒病人簽署）（5）病危/病重通知書

（6）根據(jù)需要簽署以下知情同意書： ● 自費(fèi)藥品知情同意書

● 氣管插管及機(jī)械通氣知情同意書 ● 氣管切開知情同意書

● 纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書 ● 深靜脈穿刺知情同意書 ● PICCO知情同意書

● Swan-Ganz導(dǎo)管知情同意書 ● CRRT知情同意書

● 胸腔穿刺或閉式引流知情同意書 ● 腹腔穿刺知情同意書 ● 骨髓穿刺/活檢知情同意書 ● 腰椎穿刺知情同意書

● 胃鏡/腸鏡檢查/治療知情同意書

● 高值耗材（單價超過500元的一次性醫(yī)療器械，如容量監(jiān)測導(dǎo)管、抗感染中心靜脈導(dǎo)管等）三聯(lián)單 ● 主管醫(yī)師認(rèn)為需要簽署的其他知情同意書

接收及轉(zhuǎn)出病人的程序——ICU的轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

1.原發(fā)病得到控制，脫離機(jī)械通氣及血管活性藥物（或使用小劑量血管活性藥物，如多巴胺小于5μg/kg/min），生命體征平穩(wěn)，呼吸循環(huán)狀況恢復(fù)至正常水平或此次發(fā)病前水平，不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者； 2.家屬放棄治療或自動出院者。接收及轉(zhuǎn)出病人的程序——轉(zhuǎn)出病人程序

1.上級醫(yī)師查房指示患者可轉(zhuǎn)普通病房后，有首診科室的患者由住院總醫(yī)師聯(lián)系首診科室，無首診科室者由上級醫(yī)師查房決定轉(zhuǎn)入科室并聯(lián)系，聯(lián)系失敗者由醫(yī)務(wù)處幫助協(xié)調(diào)。

2.確定轉(zhuǎn)入科室及轉(zhuǎn)科時間后，與患者家屬聯(lián)系，向家屬談轉(zhuǎn)普通病房事宜，包括目前病情、轉(zhuǎn)出相關(guān)情況等。3.通知主管護(hù)士、主班護(hù)士擬轉(zhuǎn)科一事，以便護(hù)士做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。4.整理病歷資料，完成以下項目：

● 轉(zhuǎn)出記錄

● 填寫APACHEⅡ評分 ● 仔細(xì)清點和整理病歷資料

● 當(dāng)班醫(yī)生須隨同病人轉(zhuǎn)至病房，并與病房主管醫(yī)生當(dāng)面交接班 ● 患者自帶的病歷資料及影像資料交還患者 接收及轉(zhuǎn)出病人的程序——死亡病人處理程序

1.死前明確是否進(jìn)行積極搶救，放棄者須簽署放棄治療知情同意書。2.死后即刻完成如下內(nèi)容：

（1）行床旁心電圖，明確死亡時間，要求心電圖時間、病程記錄/搶救記錄時間、死亡醫(yī)囑時間、特護(hù)記錄時間、體溫單時間和首頁的出院時間一致。

（2）協(xié)助護(hù)士進(jìn)行尸體處理，拔除各種導(dǎo)管，保持尸體相對美觀整潔。（3）補(bǔ)錄搶救及死亡醫(yī)囑，要求各種藥物和治療的時間與實際時間一致。

（4）與患者家屬簽尸檢同意書，家屬同意或不同意均需簽字，拒絕簽字者需在病程中特殊說明并備案，必要時留取錄音或錄像證據(jù)。

（5）視情況簡單慰問家屬，填寫尸體牌（2份）和尸體處置單（1份），通知太平間，整理完畢后跟隨尸體車到病房門口，向死者及家屬鞠躬15°，目送尸體進(jìn)入電梯。3.死后1周內(nèi)完成如下內(nèi)容：

（1）死前搶救者，死亡6小時內(nèi)完成搶救記錄。（2）死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄和診斷證明書，住院24小時內(nèi)死亡者，入院24小時內(nèi)完成入院死亡記錄。

（3）與家屬約時間，讓家屬帶患者的身份證和戶口本到病房，填寫死亡證明五聯(lián)單，不得漏項錯項，簽字并蓋章，確認(rèn)不欠費(fèi)后帶領(lǐng)家屬到住院處蓋章，將后三聯(lián)交給家屬。（4）死亡1周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，主管醫(yī)師書寫死亡討論記錄。

（5）死亡1周內(nèi)完成全部病歷，送交病案室；如患者于月底死亡，則病歷須在當(dāng)月送交病案室，供其完成月度數(shù)據(jù)統(tǒng)計，若此時距離患者死亡尚不足1周，還未進(jìn)行死亡討論，可于病案室登記完成后借回，繼續(xù)完成病歷書寫。

上級醫(yī)師查房及交接班程序——上級醫(yī)師查房程序 1.每日8am由ICU主任醫(yī)師或主治醫(yī)師進(jìn)行晨查房。

2.為避免交叉感染，晨查房時只允許交接班大夫及上級醫(yī)師進(jìn)入床旁，其他人員請于病房外等候。

3.交班大夫在晨查房前應(yīng)整理好患者病歷資料（包括影像資料等），查房時向上級醫(yī)師匯報前一日患者病情總結(jié)，從主訴、癥狀、體征、24小時儀器監(jiān)測情況、重要實驗室檢查、目前主要治療及治療反應(yīng)等方面匯報病情的動態(tài)變化，并提出對下一步診療的建議。若為新收入病人，則需要匯報病例。4.主管醫(yī)師當(dāng)天完成查房記錄，簽字并請查房醫(yī)師簽字確認(rèn)。上級醫(yī)師查房及交接班程序——交接班程序

1.早交班：夜班一線于 8am之前完成交班記錄并簽字，夜班二線確認(rèn)并簽字；8am交班，二線醫(yī)師簡要匯報夜班新收病人的情況及原有病人的病情變化。

2.晚交班：白班一線于 8am之前完成交班記錄并簽字，白班二線確認(rèn)并簽字；4pm交班，各主管醫(yī)師向夜班一、二線醫(yī)師交代所有病人詳細(xì)介紹患者目前病情的主要特點、儀器監(jiān)測情況、出入量、主要治療、上級醫(yī)師查房意見等，接班醫(yī)生除復(fù)習(xí)患者病歷、護(hù)理記錄單、影像學(xué)資料外，還須對患者進(jìn)行仔細(xì)的問診和體格檢查，特別注意接班后仔細(xì)檢查核對醫(yī)囑，必要時進(jìn)行增減修改。搶救注意事項

1.患者需要行氣管插管時應(yīng)及時與麻醉科聯(lián)系，插管全程必須有二線在場。

2.患者進(jìn)行搶救時病房中只留下上級醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，其他人員無事不得入內(nèi)，以免干擾搶救。3.搶救結(jié)束后6小時以內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄，搶救記錄需說明病情、搶救的主要經(jīng)過和措施，搶救的結(jié)果、主要參與人員和家屬的意愿，其中敘述搶救過程時，需要精確到分鐘。4.及時補(bǔ)錄搶救醫(yī)囑，注意時間與實際使用時間一致。

5.及時與家屬溝通、交代病情，完成各種簽字；保持現(xiàn)場莊嚴(yán)肅穆，嚴(yán)禁嬉笑打鬧或談?wù)撆c搶救無關(guān)的話題。其他注意事項

1.家屬須穿鞋套和探視服進(jìn)入病房，原則上不得進(jìn)入其他病人房間和治療室，探視之外的時間應(yīng)在等候區(qū)等候。2.標(biāo)本由專人送出病房，放在專門的容器內(nèi)運(yùn)輸。

3.注意節(jié)約各種醫(yī)療用品，避免浪費(fèi)，不可將醫(yī)療用紙作它用。4.勿用病房工作電話接打私人電話。

5.當(dāng)班醫(yī)生準(zhǔn)時到崗，嚴(yán)禁脫崗、漏班，值班時原則上不允許離崗去聽課。6.配合護(hù)士進(jìn)行各種治療及護(hù)理工作。

7.嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾。醫(yī)用垃圾（包括廢棄的治療用品、口罩、帽子、手套、鞋套等）置入黃色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋，用后將蓋子蓋好。

8.休息室空間有限，注意及時清理。每日晨交班前將夜班用過的被單、被套收拾整齊。第三章 ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng) 與醫(yī)囑有關(guān)的注意事項

1.醫(yī)囑系統(tǒng)主要指本院HIS工作系統(tǒng)，主要為開立長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑，包括臨床用藥、輸血醫(yī)囑、各種化驗、檢查，原則上所有臨床工作應(yīng)體現(xiàn)在HIS系統(tǒng)中。

2.對于轉(zhuǎn)入及新入病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時通知上級醫(yī)師或值班醫(yī)師，在相關(guān)醫(yī)師指導(dǎo)下開立醫(yī)囑。3.除搶救及緊急處理外，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時的口頭醫(yī)囑由醫(yī)生口述、護(hù)士復(fù)述確認(rèn)后方可執(zhí)行，搶救后須將口頭醫(yī)囑及時補(bǔ)錄入電腦醫(yī)囑上，并保證補(bǔ)錄醫(yī)囑時間與用藥時間相附。

4.北京市基本醫(yī)療保險病人，應(yīng)注意各類藥品適應(yīng)癥，若為超出適應(yīng)癥用藥，請務(wù)必將醫(yī)保內(nèi)用藥選項去除，同時與家屬簽訂自費(fèi)藥品知情同意書。

5.長期醫(yī)囑：包括藥物、治療、病情、膳食、護(hù)理常規(guī)、描述醫(yī)囑（不收費(fèi)部分）: 5.1長期用藥：包括所有長期口服藥物、靜脈輸注藥物，包括：具體藥物劑量、輸注方式（點滴、泵入等）、用藥頻度，中藥及胰島素應(yīng)為囑托長囑。

附：QD：9am Q12h：9am9pm Q8h：9am5pm1am Q6h: 9am3pm9pm3am 5.2若目前開立長期醫(yī)囑時間在用藥頻度之后，應(yīng)臨時開立一次。如：每日一次用藥若開立時間大于9am，應(yīng)臨時開立一次，保證今日用藥，否則默認(rèn)明日開始用藥。

5.3治療：常用的包括輸液泵、營養(yǎng)泵、微量泵、測血糖、呼吸機(jī)、監(jiān)測、引流，除引流頻度為QD外，其他治療頻度均為1小時x24小時持續(xù)。

6.臨時醫(yī)囑：包括所有的臨時用藥及治療、補(bǔ)錄醫(yī)囑、各種輔助檢查，以及出院、轉(zhuǎn)科、輸血醫(yī)囑等。7.輸血醫(yī)囑：包括開立輸血申請單、取血單及輸血相關(guān)用藥，輸血前應(yīng)與輸血科聯(lián)系（5488）。8.轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)在接到主班護(hù)士通知后開立，同時停止全部長期醫(yī)囑，并打印停止時間。

9.死亡病人錄入臨床死亡時間必須與宣布臨床死亡時間一致，所用搶救藥品應(yīng)按實際搶救時間錄入，同類藥品若非同時使用，不得一次錄入。ICU檢查項目（血氣、指尖血糖）

1.目前本科室可自行檢查項目為血氣+乳酸+離子及指尖血糖。

2.指尖血糖監(jiān)測頻度可根據(jù)患者病情調(diào)整，常用頻度為4-6小時一次，調(diào)整胰島素后應(yīng)常規(guī)1-2小時后復(fù)查?；灐㈩A(yù)約檢查及會診注意事項

1.每日常規(guī)送檢時間為上午8時至下午16時，其余時間均送急診化驗室。2.相關(guān)病原學(xué)培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡量下午16時前留取及送檢。3.本院T-SPOT 為周一、周三送檢。

4.床旁胸片、B超檢查，均應(yīng)向相關(guān)科室提交申請單，若需急查應(yīng)與相關(guān)科室電話溝通。

5.需外出行CT等檢查的病人，應(yīng)提前與檢查科室預(yù)約時間，并提前告知家屬，簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險知情同意書，征得家屬同意后，應(yīng)準(zhǔn)備必要搶救藥品及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、鋼瓶、氧氣袋、指尖血氧飽和度檢測儀、吸痰管、搶救藥品等），由主管醫(yī)師及護(hù)士共同陪同下前往檢查。具體流程見下圖

6.部分病人需請專科協(xié)助診治，應(yīng)盡可能完善專科檢查，并于病例系統(tǒng)中提交會診申請。應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，若緊急會診應(yīng)立即電話聯(lián)系相關(guān)科室，告知會診醫(yī)師目前情況（普通會診：48小時以內(nèi)，緊急會診：30分鐘以內(nèi)）；會診完成后應(yīng)將會診意見向上級醫(yī)師匯報，并參考會診意見完善檢查或調(diào)整治療。送外院化驗流程（PCP、GM、病毒、毒物等）

ICU病歷書寫具體要求

1.除非特殊說明，所有病人至少每天記一次病程，病情重大變化或治療重要更改需隨時記錄。

2.杜絕誤寫或不認(rèn)真情況，如―經(jīng)口氣管插管‖寫成―井口氣管插管‖；昏迷病人寫―查體合作，腹部無壓痛‖等。3.急診病人和外科急診術(shù)后入ICU，要求手術(shù)外科相關(guān)醫(yī)師書寫大病歷及首程。入院診斷要全，主要診斷要明確。首程病例特點部分嚴(yán)禁復(fù)制大病歷。鑒別診斷2-4個，應(yīng)緊緊圍繞患者的主要問題進(jìn)行鑒別。4.有創(chuàng)操作（包括氣管插管、中心靜脈置管、PICCO股動脈置管、氣管切開術(shù)、胸穿、腹穿等）必須簽署知情同意書，上級醫(yī)生簽名。病人或家屬簽名并簽署時間（如為家屬簽名，則清醒病人需首先簽署授權(quán)書，簽名家屬與被授權(quán)家屬應(yīng)為同一人）。操作后及時單獨記錄相關(guān)操作病程，包括操作時間、名稱、過程、病人反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明。尤其注意病程中寫明―操作者：某某住院醫(yī)師/主治醫(yī)生‖并操作醫(yī)師簽名。

5.輸血前查術(shù)前檢查，輸血知情同意書，簽名要求同―4‖。輸血記錄完整，最后注明輸血護(hù)士某某。6.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、上級醫(yī)生查房記錄勿全部復(fù)制粘貼！轉(zhuǎn)入/入院、轉(zhuǎn)出記錄診療計劃/轉(zhuǎn)出注意事項要明確，有針對性。盡量不要書寫―完善相關(guān)檢查、抗炎補(bǔ)液、請示上級醫(yī)師‖等。

7.轉(zhuǎn)入當(dāng)天需要書寫上級醫(yī)師查房記錄。新入（入院或轉(zhuǎn)入）病人家屬需簽署病重/病危通知書并粘貼于病歷中。

8.查房記錄書寫順序：病人前一天的病情變化以系統(tǒng)為線索，按神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)、消化、代謝、感染相關(guān)的順序匯報并書寫病程，查房意見體現(xiàn)ICU特色，如神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷病人應(yīng)有GCS評分；呼吸系統(tǒng)：呼吸機(jī)的設(shè)置變化，VAP的防治；循環(huán)系統(tǒng)：前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷評價，組織灌注的指標(biāo)分析；消化系統(tǒng)：EN/PN的實施，EN不耐受的表現(xiàn)/預(yù)防，肝功能異常的分析；代謝及腎臟：血糖、腎功能、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂的分析/目標(biāo)；感染：感染的有無，感染部位，致病微生物的發(fā)現(xiàn)，是否為多重耐藥菌（MDRO），如何經(jīng)驗及目標(biāo)抗感染治療，如何預(yù)防。

9.病程中應(yīng)記錄陽性癥狀、體征及輔查，上級醫(yī)師查房意見要體現(xiàn)對陽性結(jié)果的分析及治療方案。如―腎功能肌酐較前一天明顯上升，則查房應(yīng)分析腎功能惡化的原因，如何處理‖。

10.住ICU超過30天的病人寫階段小結(jié)。注意：不以管床醫(yī)師更換作為30天的節(jié)點，以上次階段小結(jié)的時間計算。超過30天不能轉(zhuǎn)出ICU的原因要認(rèn)真填寫。

11.病危、VIP、糾紛病人的病程記錄要尤其及時，并請上級醫(yī)師復(fù)核，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

12.搶救記錄在搶救后6小時內(nèi)補(bǔ)記，時間記錄到分鐘！用藥具體到藥名、用藥時間和劑量。參加搶救人員（包括醫(yī)生和護(hù)士）按級別書寫姓名及職稱。

13.放棄搶救的應(yīng)簽署放棄治療同意書，病程中記錄詳細(xì)。14.有會診的病人當(dāng)天將會診意見記錄入病程中并執(zhí)行相關(guān)意見。

15.所有病人轉(zhuǎn)出前需要主管上級醫(yī)師確認(rèn)病程記錄并簽字。所有死亡或出院病歷必須由病房主管醫(yī)師復(fù)核。尤其是病歷首頁！

16.所有死亡病例流程詳見死亡病人處理程序。

17.化驗單按順序粘貼，最好分門別類粘貼。正常用藍(lán)筆，異常用紅筆，眉頭填寫日期及項目。

18.每月2次疑難病例討論，內(nèi)容包括討論時間、討論地點、參加人員（所有醫(yī)師無故不得缺席，一定包括護(hù)士長）、主持人，應(yīng)書寫每位醫(yī)師及護(hù)士長的發(fā)言，最后主持人總結(jié)發(fā)言。19.危急值一定記錄在病程和交接班本上！20.壓瘡一定記錄在病程中！ICU住院病歷排列順序

1.感染病人應(yīng)于病歷夾中粘貼目前感染病原學(xué)檢查結(jié)果 2.感染監(jiān)測表 3.住院志

4.首次病程記錄及其后相關(guān)病程

5.術(shù)前討論記錄、術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄 6.術(shù)后首次病程記錄及其后相關(guān)病程 7.會診記錄 8.疑難病例討論記錄

9.各種檢查單（X線、B超、CT、超聲心動、心電圖、病理報告單等），各類按時間順序排列 10.化驗粘貼單

11.麻醉恢復(fù)記錄單及其他相關(guān)收費(fèi)單 12.各種知情同意文件、病重通知單

13.日常護(hù)理記錄單、轉(zhuǎn)科交接單、手術(shù)護(hù)理記錄單等 14.外院檢查資料

15.我院門診、急診病歷資料，整理后裝入病歷口袋 第四章 ICU評分系統(tǒng)

APACHE II評分（急性生理和慢性健康II評分）A.急性生理學(xué)評分（APS）:如下表所示 B．年齡評分：

年齡≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75 評分 0 2 3 5 6 C．慢性健康狀況評分：

如果患者有嚴(yán)重的器官系統(tǒng)功能不全病史或免疫抑制，應(yīng)如下評分： ①非手術(shù)或急診手術(shù)后患者—5分； ②擇期術(shù)后患者—2分。

定義：器官功能不全和免疫功能抑制狀態(tài)必須在此次入院前即有明顯表現(xiàn)，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

● 肝臟：活檢證實肝硬變，明確的門脈高壓，既往由門脈高壓造成的上消化道出血；或既往發(fā)生過肝臟功能衰竭/肝性腦病/昏迷。

● 心血管系統(tǒng)：紐約心臟協(xié)會心功能第四級。

● 呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重活動受限，如不能上樓或從事家務(wù)勞動；或明確的慢性缺氧、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重肺動脈高壓（＞40mmHg），或呼吸機(jī)依賴。

● 腎臟：接受長期透析治療。

● 免疫功能抑制：患者接受的治療能抑制對感染的耐受性，如免疫抑制治療、化療、放療、長期或最近大劑量類固醇治療，或患有足以抑制對感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。APACHE II評分總分=A+B+C 意義：APACHE II評分越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)測住院死亡率越高。

GCS評分（Glasgow 昏迷評分）

GCS評分 = ①+②+③

氣管插管/切開患者GCS評分=①+③+ETT 意義：GCS評分越低，昏迷程度越重，致殘率和死亡率越高。Ramsay鎮(zhèn)靜程度評估標(biāo)準(zhǔn)

意義：1～3分，為清醒狀態(tài)；4～6分，為睡眠狀態(tài)。臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜時控制在2～4之間。譫妄評估量表（CAM-ICU）

ICU意識紊亂評估法(CAM-ICU)是一種有效和可靠地的譫妄監(jiān)測工具。第一步，評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Richmond 躁動鎮(zhèn)靜量表，RASS）

如RASS得分-3～+4，進(jìn)行下一步評估 譫妄評估：

注：特征1+2+3或1+2+4為陽性，即說明患者存在譫妄。Murray肺損傷評分

注：X線胸片以心臟為中心，將肺野分為4個象限；順應(yīng)性的測定必須在自主呼吸基本消失（鎮(zhèn)靜/肌松狀態(tài)下）、定容控制通氣時進(jìn)行。

總評分=各參數(shù)評分之和/所采用參數(shù)數(shù)目之和，最高分為4分，最低分為0分； 意義：總評分0為無肺損傷，0.25-2.5分有輕微-中度肺損傷，2.5分以上為嚴(yán)重肺損傷。SOFA評分

SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)用于評估6個主要臟器的功能（包括：心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，腎臟，肝臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)）。評分為入ICU當(dāng)天及之后每天進(jìn)行，由于SOFA評分每日進(jìn)行并隨著患者臟器功能情況有所變化，故可用于評估患者對治療的反應(yīng)，并可以預(yù)測患者在ICU的最后結(jié)局。

急性胰腺炎RANSON評分 包括入院時參數(shù)（5個）和入院后第一個24小時（6個）參數(shù)。RANSON≥3分，即可診斷為重癥胰腺炎。

急性腎損傷 KDIGO分級

KDIGO（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）組織2012年3月發(fā)布了《急性腎損傷臨床實踐指南》，提出的AKI定義為①48小時內(nèi)SCr上升≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)，或②7天內(nèi)SCr≥1.5倍基線值，或③連續(xù)6小時尿量＜0.5ml/（kg﹒h）。KDIGO指南還提出了相應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)，在SCr和尿量的分級結(jié)果不一致的情況下，應(yīng)采用較嚴(yán)重的等級。

臨床肺部感染評分（CPIS）

第五章 ICU部分常用藥物 ICU常用抗感染藥物

常用抗感染藥物每次藥事會及醫(yī)保政策改變后均有變動，醫(yī)囑開立時，輸入藥品保存前通過鍵盤―↑↓‖可查看價格及醫(yī)保適應(yīng)癥，抗生素分級使用，注意開立醫(yī)師的抗生素權(quán)限。

常用抗菌素溶液配制注意事項（HIS系統(tǒng)中，右鍵點擊藥物，通過合理用藥查看藥物說明書）

1.阿奇霉素：可溶于5%葡萄糖或生理鹽水。每次滴注時間不小于60分鐘，滴注濃度不得高于2.0mg/ml。建議首先靜脈給藥500mg qd，1-2日，繼以口服250-500mg qd，總療程7-10日。（肝功能損害者慎用）2.福德：每0.3g以50-100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成小于6mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20mg。與紅霉素、氯霉素有拮抗作用，不宜合用。

3.拜復(fù)樂：中國人0.4g推薦輸注時間為90分鐘（國外0.4g推薦輸注時間大于60分鐘）。（明確或可疑癲癇者慎用，肝功能嚴(yán)重?fù)p害者不推薦使用）

4.穩(wěn)可信：配制方法為0.5g溶于10ml注射用水，再以至少100ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴時間在60分鐘以上。（監(jiān)測血藥濃度）

5.萬迅：每次劑量（0.4-0.8g）至少用200ml5%葡萄糖注射液或生理鹽水溶解后緩慢滴注，滴注時間宜在1小時以上。

6.他格適：替考拉寧和氨基糖苷類溶液混和是不相容的，因此注射前不能混合。（曾有引起血小板減少的報告）7.斯皮仁諾：單劑量輸注時間應(yīng)在1小時(包裝中附有0.9%氯化鈉溶液50ml和伊曲康唑注射液25ml，0.25g；以1ml/hr的速度輸注1小時后停止)。

8.兩性霉素B：開始靜脈滴注時，先試以1mg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日增加5-10mg，當(dāng)增至一次0.6-0.7mg/Kg時即可暫停增加劑量，此為一般治療量。成人最高一日劑量不超過1mg/Kg。用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀），滴注液的藥物濃度不超過10mg/100ml，避光緩慢靜滴，每次滴注時間需16小時以上。為減少不良反應(yīng)，給藥前建議給予地塞米松2-5mg，靜滴過程中或靜滴后需要嚴(yán)密檢測不良反應(yīng)。

9.安浮特克：粉劑藥品以無菌注射用水稀釋（50mg/10ml），然后用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀）, 避光緩慢靜滴，每次滴注時間需16小時以上。藥液稀釋后須存于2-8℃，并于24小時內(nèi)使用，禁止冷凍。溶好的溶液不能與生理鹽水或電解質(zhì)混合，因此不要用過濾器，而且預(yù)先要用5%葡萄糖沖洗輸液管。建議輸注時避光。

10.科賽斯：溶解粉末狀藥物時，將儲存于冰箱中的本品藥瓶置于室溫下，在無菌條件下加入10.5ml無菌注射用水。配制成供病人輸注用溶液的稀釋劑為：生理鹽水或乳酸林格氏液70mg/250ml，如需要每日劑量為50mg或35mg?？蓪⑤斪⒁旱娜莘e減少到100ml。輸注液須在大約1小時內(nèi)經(jīng)靜脈緩慢地輸注。本品瓶裝凍干粉末應(yīng)儲存于2至8℃。

11.威凡：靜脈滴注前先以注射用水稀釋成10mg/ml，再以生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成2-5mg/ml。靜脈滴注速度不超過3mg/kg/hr，稀釋后每瓶滴注時間須1-2小時以上。

*** 對于腎功能不全的患者均須根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量，具體方案參照所需用藥品的說明書。CRRT時常用藥物劑量的調(diào)整

正在接受CRRT支持治療的危重癥患者的藥代動力學(xué)非常復(fù)雜，很多參數(shù)會影響抗菌藥物的清除，主要包括藥物理化性質(zhì)因素、患者因素和機(jī)械因素。藥物因素主要包括：①藥物的蛋白結(jié)合率，蛋白結(jié)合率越高，藥物越容易與血清蛋白結(jié)合，越不容易透過CRRT清除，而蛋白結(jié)合率越低，游離藥物濃度越高，越容易清除；②藥物的分布容積，分布容積越大，藥物與組織結(jié)合能力越大，越難以被清除?；颊咭蛩刂饕退幬锏睦砘再|(zhì)相關(guān)，如低蛋白血癥時，血清蛋白水平下降，藥物結(jié)合能力下降，可能出現(xiàn)游離藥物比例增加，藥物容易經(jīng)CRRT清除；感染中毒癥（Sepsis）時，藥物通透性增加，客觀上增加了藥物的組織結(jié)合能力、增加了藥物分布容積，藥物不容易清除。機(jī)械因素包括：①CRRT時血液和置換液流量，流量越大，濾器跨膜壓越大，藥物清除效率越高；②濾器膜孔徑的大小，孔徑越大，藥物清除效率越高，與傳統(tǒng)濾器相比，現(xiàn)在生物合成膜濾器的孔徑更大，能夠更快地清除、更大分子量的藥物。綜合考慮上述因素，結(jié)合文獻(xiàn)，現(xiàn)將常規(guī)CRRT條件下（CVVH），常用抗菌藥物的劑量調(diào)整建議列表如下，供參考。需要指出的是，CRRT是抗菌藥物的藥代動力學(xué)非常復(fù)雜，影響因素眾多，條件允許，監(jiān)測血藥濃度將更有利于藥物的規(guī)范、有效的應(yīng)用。

ICU常用泵入藥物

第六章 ICU常見疾病診治常規(guī) 術(shù)后（麻醉恢復(fù)）患者處理常規(guī)

1.術(shù)后患者返ICU接收程序

(1)如有氣管插管，接ICU呼吸機(jī)，建議模式SIMV+PS，建議參數(shù)FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O(2)監(jiān)測生命體征

(3)與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情況。2.術(shù)后患者開醫(yī)囑注意事項

(1)原則上術(shù)中平穩(wěn)的，液體總量1000-2000ml左右，術(shù)后當(dāng)天不給予腸外營養(yǎng)（PN）。

(2)當(dāng)天急查血常規(guī)、肝腎功、DIC、心梗五項、血氣分析、床旁胸片及ECG。次日晨查血常規(guī)、腎功、血氣分析。如有冠心病高危因素，也要查心梗五項。ECG注意有無心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管位置。

(3)術(shù)后抗生素使用：I類切口，使用一、二代頭孢類抗生素預(yù)防用藥，原則上禁止聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥。不建議使用氨基糖苷類作為手術(shù)預(yù)防用藥。24h停用。Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)），胃腸道手術(shù)可使用二、三代頭孢類抗生素，預(yù)防用藥時限應(yīng)控制在48小時之內(nèi)。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無并發(fā)感染者應(yīng)在術(shù)后96～120小時內(nèi)停用抗菌藥物。凡用藥時間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。

(4)術(shù)后抗凝：下肢手術(shù)患者術(shù)后24小時如無禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜脈血栓形成。

3.與外科醫(yī)生溝通：術(shù)后密切監(jiān)測引流管情況，如出現(xiàn)引流突然增多>100ml/h或顏色新鮮或生命體征波動（心率快、血壓低），應(yīng)第一時間通知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時手術(shù)部位超聲除外出血。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診治常規(guī)

（一）定義

1.有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后1周內(nèi)發(fā)病。

2.胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。

3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過重解釋。如果臨床沒有危險因素，需要用客觀檢查（如超聲心動圖）來評價心源性肺水腫。

4.低氧血癥：根據(jù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）確立ARDS診斷、并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3種。所在地海拔超過1000米時，需對PaO2/FiO2進(jìn)行校正，校正后的PaO2/FiO2＝（PaO2/FiO2）×（所在地大氣壓值/760）。

輕度：200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg（PEEP≥5cmH2O）中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg（PEEP≥5cmH2O）重度： PaO2/FiO2≤100 mmHg（PEEP≥5cmH2O）

（二）ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷

（三）治療常規(guī) 1.原發(fā)病的治療

是ARDS患者治療基礎(chǔ)，應(yīng)盡快尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是ARDS的常見原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并發(fā)感染，所以除非有明確的其他原因，所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能。治療上宜選擇廣譜抗生素。

條件允許，在與家屬充分溝通知情同意后，應(yīng)積極進(jìn)行床旁支氣管鏡、CT等檢查，協(xié)助明確病因、判斷病情。2.糾正缺氧

采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。3.機(jī)械通氣

一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。輕度和部分中度ARDS患者可試用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），無效或病情加重時盡快氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。目前，ARDS的機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓（PEEP）和小潮氣量。

1.PEEP 的調(diào)節(jié)應(yīng)注意：①保證足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時不能過量，以免加重肺水腫。②從低水平開始，先用5cm H2O，逐漸增加至合適的水平，爭取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平為8～18cmH2O。

2.小潮氣量，初始設(shè)置可6ml/kg理想體重，根據(jù)平臺壓具體調(diào)整潮氣量，通常約6～8ml/kg，旨在將吸氣平臺壓控制在30～35cmH2O以下。如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺壓可適當(dāng)放寬。為保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH 7.20～7.30）。ARDS患者選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法（recruitment maneuver）、俯臥位通氣、ECMO等以進(jìn)一步改善氧合。4.液體管理

在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，宜輕度負(fù)平衡。5.其他治療

糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治療價值尚不確定。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者診治常規(guī)

（一）AECOPD四階梯療法

1.誘因的處理：包括感染、心衰、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、水電解質(zhì)紊亂、過敏等。2.呼吸支持：包括普通氧療、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣。

3.右心功能不全的處理：在控制感染及保證有效呼吸支持的前提下，右心功能往往會明顯改善。對于有明顯心功能不全的患者，可考慮使用利尿、擴(kuò)血管等治療。

4.營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的處理。

（二）無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）指征

1.對AECOPD患者應(yīng)用NPPV時，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。2.對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。

3.對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。

4.對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。5.對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。

6.對AECOPD實施NIPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。

7.在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血氣，2-4小時仍無改善，則考慮改換其他治療方法。

（三）AECOPD患者有創(chuàng)正壓通氣指征

1.危及生命的低氧血癥（PaO2＜50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）； 2.PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重酸中毒（動脈血pH值≤7.20）； 3.嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；

4.嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）； 5.血流動力學(xué)不穩(wěn)定；

6.氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失； 7.無創(chuàng)正壓通氣治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。

（四）有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的切換點把握（肺部感染控制窗―PIC窗‖）

AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素3-7天后，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計數(shù)降低、X線胸片上支氣管-肺感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為―肺部感染控制窗‖，出現(xiàn)PIC窗后若不及時拔管，則有可能隨插管時間延長并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）；此時痰液引流問題已不突出，但呼吸機(jī)疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，此時撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行NPPV，可改善預(yù)后。重癥哮喘患者的處理原則

1.解除支氣管痙攣：可應(yīng)用β2受體激動劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物等治療； 2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，推薦劑量甲強(qiáng)龍80-160mg分次靜脈給藥或等量琥珀酸氫考。3.如哮喘發(fā)作誘因為感染則應(yīng)積極控制感染。

4.注意并發(fā)癥及合并癥的處理：脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、氣胸、肺栓塞、心衰、腎衰等。5.呼吸支持：

5.1氧療：吸氧濃度一般不超過40%，維持SpO2大于90%即可；

5.2機(jī)械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物及吸氧治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45 mm Hg，等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計PaCO2開始超過患者基礎(chǔ)PaCO2值時，應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。初始通氣參數(shù)設(shè)置如下：

肺栓塞

關(guān)鍵詞：高凝 呼吸困難 胸痛 休克 早期死亡率高 醫(yī)學(xué)緊急事件 抗凝 溶栓 rt-PA 肝素 華法令 APTT 常見就診原因：患者常因突發(fā)呼吸困難，咳嗽、胸痛及咯血等癥狀就診，部分患者可出現(xiàn)休克，煩躁不安、暈厥甚至猝死?！驹\療流程】

【診療流程注釋】 注1.1 1.詢問病史采集

① 應(yīng)詢問是否有基礎(chǔ)疾病，肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。

② 其他少見病因可有長骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。

③ ICU患者屬于典型的高危人群，深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率為26%-32%，其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周，只有50%病人生前獲得正確診斷。CVC（中心靜脈置管）-相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天。ICU患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率高,但是VTE的診斷率低。

2.癥狀

呼吸困難及氣促最常見，胸痛（深呼吸或咳嗽時加重），咯血，煩躁不安驚恐甚至瀕死感，咳嗽，暈厥，腹痛。

ICU患者常見表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)顯示指尖氧飽和度下降，心率加快，心輸出量猝然降低，血壓下降、CVP及右房壓增高等。負(fù)壓抽吸可見血性痰。當(dāng)嚴(yán)重低血壓時，可出現(xiàn)呼吸心跳驟停。3.體格檢查

呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸急促和呼吸頻率增快（常大于20次/分）是肺栓塞常見的體征，采用機(jī)械通氣患者常不易發(fā)現(xiàn)。發(fā)紺。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑。肺部聽診可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，偶可聞及肺野血管雜音。循環(huán)系統(tǒng)癥狀可見血壓變化甚至休克、心動過速等；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，P2>A2；頸靜脈充盈或異常搏動。少數(shù)患者可伴發(fā)熱。

注1.2 1.血氣分析常表現(xiàn)為低氧、低CO2血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥。部分患者血氣分析可正常，不能據(jù)此排除肺栓塞診斷。

2.心電圖常沒有特異性表現(xiàn)，動態(tài)觀察對診斷意義更大。最常見的改變是V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是SIQⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波和低電壓等。

3.D二聚體常常升高，對急性PTE診斷敏感度高，特異性低。主要價值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。

4.胸片：該檢查特異性不高，常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、透過度增加，肺血流分布不均。偶見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影。

注1.3 新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重，胸痛或沒有另外明顯原因的低血壓休克暈厥伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢不對稱腫脹或疼痛者，合并有單個或多個危險因素的患者可擬診肺栓塞。

注1.4 擬診肺栓塞的患者應(yīng)根據(jù)病情迅速完成以下相關(guān)檢查以明確診斷。

1.肺螺旋CT動脈造影和磁共振肺動脈造影（MRPA）： 能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動脈內(nèi)栓子，是確診方法之一。直接征象是肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少及消失，但對亞段肺栓塞診斷有限。MRPA適用于段以上的肺動脈內(nèi)栓子診斷，特別適用于對碘造影劑過敏患者。

2.核素肺通氣、灌注掃描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。

3.超聲心動圖：嚴(yán)重患者可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動幅度降低，右心室和或右心房擴(kuò)大，室間隔左移和運(yùn)動異常，近端肺動脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度加快，肺動脈高壓表現(xiàn)等，若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓或肺動脈近端血栓。4.腦利鈉肽（BNP）或N 末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)：排除基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在右心功能不全的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險分層及治療策略選擇。BNP>90 pg /ml或NT-proBNP >500 pg /ml提示存在明確的右心功能不全。

5.肌鈣蛋白：排除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在心肌損傷的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險分層及治療策略選擇。肌鈣蛋白I>0.4 ng /ml或肌鈣蛋白 T >0.1ng /ml提示存在心肌損傷。

6.肺動脈造影：是肺栓塞的診斷經(jīng)典方法，但有創(chuàng)且耗時長，目前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道征得血流阻斷。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。7.靜脈加壓超聲（CUS）：主要用于診斷DVT。單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷。

注1.5 1.Dutch臨床診斷評價評分表（2009年專家共識推薦）

對臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評價表具有便捷、準(zhǔn)確的特點。

>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑

2.對確診肺栓塞患者進(jìn)行危險評估，2011年AHA肺栓塞指南根據(jù)病理生理進(jìn)行危險分層：

① 大面積肺栓塞(高危): 大面積肺栓塞: 急性肺栓塞伴有持續(xù)低血壓(收縮壓＜90 mm Hg 持續(xù)15 min 以上，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩(心率<40 次/min 伴有休克)等。

② 次大面積肺栓塞(中危):急性肺栓塞不伴有全身性低血壓(收縮壓≥90mmHg)；而合并右室功能障礙或心肌損傷。右室功能障礙見下述情況之一者:(1)右室擴(kuò)張，心臟超聲心動圖提示心尖四腔面顯示右室內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比值>0.9或右室收縮功能障礙;(2)右心室擴(kuò)張，CT 示右室與左室內(nèi)徑比值>0.9；(3)腦利鈉肽>90 pg /ml，或N 末端腦鈉肽前體>500 pg /ml;(4)心電圖改變，新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高或壓低 T 波倒置。心肌損傷是指下述情況之一者:(1)肌鈣蛋白I>0.4 ng /ml;(2)肌鈣蛋白 T >0.1ng /ml。

③ 低危肺栓塞: 排除大面積、次大面積肺栓塞，無臨床預(yù)后不良指標(biāo)者。3.根據(jù)急性肺栓塞危險度分層制定治療策略

肺栓塞 死亡危險 休克或 低血壓

右室功 能不全

心肌 損傷

推薦 治療

注1.6一般處理：

1.動態(tài)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣分析變化。2.使患者安靜、保暖、吸氧;保持大便通暢，防止用力。3.適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦慮恐懼癥狀。4.有胸痛癥狀者給予止痛，必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因。5.為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸抑制作用，推薦在建立機(jī)械通氣后使用。

注1.7呼吸循環(huán)支持治療： 1.呼吸支持：

① 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧

② 嚴(yán)重呼吸衰竭者可給予無創(chuàng)機(jī)械通氣或氣管插管機(jī)械通氣（呼吸末正壓可降低靜脈回心血量，加重右心衰），避免氣管切開以免溶栓或抗凝時出現(xiàn)局部大出血。

2.循環(huán)支持：

① 對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降,但血壓正常者，可予以多巴酚丁胺和多巴胺。

② 若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。

③ 液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500 mL之內(nèi)。過多液體會加重右室擴(kuò)大，減少心排出量。

注1.8溶栓和抗凝治療

1.抗凝治療：高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。① 常用抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)；

口服抗凝藥：華法林。② 普通肝素應(yīng)用指征：

腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）;高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.5倍）。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥。根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案

③ 對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。依諾肝素1.0 mg/kg 每12 h一次或1.5 mg/kg每天一次;亭扎肝素175 U/kg 每天一次。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0 IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。

④ 選擇性Ⅹa因子抑制劑：磺達(dá)肝葵鈉無需監(jiān)測APTT，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。每天皮下注射1次，使用劑量為5mg(體重<50kg)；7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。⑤ 口服抗凝藥抗凝治療 ：最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素或低分子肝素重疊使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。抗凝治療的時間應(yīng)因人而異，部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療。

2.溶栓治療:存在心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危大面積肺栓塞者，無絕對禁忌癥者溶栓是一線治療。部分中危患者權(quán)衡出血獲益風(fēng)險可考慮溶栓。低危者不考慮溶栓。① 溶栓時間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。

② 溶栓適應(yīng)癥：二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；有竇性心動過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。

③ 溶栓絕對和相對禁忌癥：絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；（16）年齡>75歲。

④ 溶栓藥物及溶栓方案：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。

尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時，或快速給藥方案：300萬IU靜點2小時；2009年專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。

rt-PA：50-100mg靜點2小時或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）。

盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動脈內(nèi)停留而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案。

⑤ 溶栓注意事項:溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣，APTT，嚴(yán)密觀察患者的生命體征

⑥ 溶栓療效觀察指標(biāo)：癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升；心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變；胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善；超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。

3.大塊肺栓塞溶栓治療策略: ① 一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素； ② 開始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；

③ 控制液體的入量在500-1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰； ④ 小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；

⑤ 迅速評價患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險，建議立即進(jìn)行溶栓治療；

⑥ 如果溶栓風(fēng)險太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；

⑦ 不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血； ⑧ 成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊，具備快速病史采集、體格檢查、實驗室檢查，迅速制定診療策略。

4.肺栓塞特例：

① 妊娠肺栓塞：推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用維生素K拮抗劑抗凝，但妊娠結(jié)束后可使用維生素K拮抗劑；抗凝治療需持續(xù)至妊娠結(jié)束后3個月。溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8 ％左右，通常是陰道出血。注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行時可謹(jǐn)慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。

② 腫瘤肺栓塞：低分子肝素治療至少3-6個月，并應(yīng)長期抗凝治療。

③ 右心血栓：是肺栓塞復(fù)發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達(dá)80-100%。心臟超聲可確診右心血栓存在。治療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，二者效果比較缺乏試驗證據(jù)。單獨抗凝治療效果差。

注1.9 手術(shù)或介入治療只限于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危肺栓塞者

1.肺動脈取栓術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。肺動脈取栓術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。

2.經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)：對于血栓栓塞于肺動脈近段的高?；颊?，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時局部給予小劑量溶栓劑溶栓。

3.腔靜脈濾器-適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)；廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)；伴嚴(yán)重肺動脈高壓或肺源性心臟??；濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療。免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)

Sepsis and Septic Shock 早期液體復(fù)蘇及BUNDLE 1.早期復(fù)蘇

1.1推薦對感染導(dǎo)致組織低灌注（2012指南中定義為在開始輸液后仍存在低血壓者及血乳酸濃度≥4mmol/L）的患者進(jìn)行規(guī)范的定量液體復(fù)蘇(protocolized quantitative resuscitation)。一旦確定存在組織低灌注即開始此規(guī)范化治療。

第一個6h液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）： A.CVP 8-12mmHg B.MAP≥65mmHg C.尿量≥0.5mL·kg·h-1 D.上腔靜脈血氧飽和度(ScvO2)達(dá)到70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)達(dá)到65%。

2.建議對血乳酸濃度升高、存在組織低灌注的患者評價復(fù)蘇效果的指標(biāo)為血乳酸濃度降至正常（2C）。2.嚴(yán)重膿毒血癥的液體治療

2.1對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克首選晶體液作為復(fù)蘇液體（1B）。

2.2對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）。

2.3對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者需要大量晶體液時可選用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）。

2.4對膿毒血癥導(dǎo)致組織低灌注、懷疑存在低血容量的患者進(jìn)行早期液體沖擊應(yīng)該至少達(dá)到30mL/kg的晶體液（一部分可等量替換為白蛋白）；某些患者可能需要更加快速的補(bǔ)液和更大量的液體（1C）。

2.5只要血流動力學(xué)有所改善（動態(tài)變量如脈壓變化及每搏變異度改變，靜態(tài)變量如動脈血壓和心率），就可以繼續(xù)液體治療（Ungraded）。

失血性休克診療常規(guī)

注：出血分級用于指導(dǎo)液體治療，各項體征用于評估大致的出血量。I級患者為非休克狀態(tài)，I級和II級患者多代償良好、只需簡單的液體復(fù)蘇。III級和IV級患者心肺功能失代償，需立刻進(jìn)行治療。

導(dǎo)致失血性休克的常見原因

重癥急性胰腺炎診治常規(guī)

（一）病因及定義

1.病因：常見膽石癥、酒精、高脂血癥（高甘油三酯血癥）；少見ERCP、藥物（速尿、激素、四環(huán)素等）、腹部外傷、手術(shù)、休克、高鈣血癥、自身免疫性、病毒感染。

2.急性胰腺炎：符以下3條中的2條：急性、上腹或左上腹部中到中度持續(xù)性疼痛，可有陣發(fā)性加重或向腰背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性增高≥正常值上限3 倍 ；影像學(xué)提示胰腺有形態(tài)改變。3.重癥急性胰腺炎：診斷急性胰腺炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下5條中的1條：Ranson 評分≥3；APACHE Ⅱ評分≥8 ；CT 分級為D、E；某一器官衰竭；局部并發(fā)癥(壞死，假性囊腫，膿腫)。

Ranson評分：（每項1分，共11分）

胰腺炎CT分級為A～E 級： ● A 級:正常胰腺。

● B 級:胰腺實質(zhì)改變,包括局部或彌漫的腺體增大?！?C 級:胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變,胰周輕度滲出。

● D 級:除C 級外,胰周滲出顯著,胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚?！?E 級:廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫。

器官衰竭（亞特蘭大會議共識意見）：收縮壓<90mmHg，PaO2＜60mmHg，Cr>176.8μmol/L（補(bǔ)液后），消化道出血>500ml/24h。

（二）監(jiān)測

1.常規(guī)的生命體征、血糖 2.血流動力學(xué)：CVP、PICCO 3.腹內(nèi)壓：腹圍、膀胱壓

4.適時復(fù)查CT：評估胰腺結(jié)果及局部并發(fā)癥

（三）治療

1.液體復(fù)蘇：早期積極大量快速液體復(fù)蘇：一項前瞻隨機(jī)對照研究建議，全速補(bǔ)液20ml/kg后以3ml.kg-1.h-1持續(xù)靜脈泵入，6-8小時后復(fù)查BUN。如果BUN無下降，再次補(bǔ)液20ml/kg后以3ml.kg-1.h-1持續(xù)靜脈泵入。如果BUN下降，補(bǔ)液速度調(diào)整為1.5ml.kg-1.h-1。2.抑酸抑酶：PPI抑制胃酸、生長抑素抑制胰酶分泌。

3.器官功能支持：ARDS/呼吸衰竭時考慮機(jī)械通氣（有創(chuàng)/無創(chuàng)）；急性腎功能衰竭時應(yīng)用CRRT（也有國內(nèi)文獻(xiàn)報道CRRT可清除炎性介質(zhì)、縮短SIRS狀態(tài)時間）。

4.對癥治療：胃腸減壓、定時灌腸、對癥止痛（建議杜冷丁，避免應(yīng)用嗎啡、阿托品、654-2）。

5.預(yù)防感染：常規(guī)使用抗生素（抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則）：三/四代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類、奧硝唑。

6.營養(yǎng)支持：血流動力學(xué)穩(wěn)定后可開始，逐步過渡至胃腸營養(yǎng)，建議盡早留置空腸營養(yǎng)管。監(jiān)測血脂水平變化。7.預(yù)防下肢深靜脈血栓。8．維持水電解質(zhì)平衡。

9．局部并發(fā)癥處理（建議請肝膽外科會診）：胰腺膿腫及感染壞死需外科干預(yù)；無菌壞死原則上不作手術(shù)治療，但是癥狀明顯，保守治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理；假性囊腫長徑<6cm且無癥狀，隨訪觀察。急性左心衰診療常規(guī)

（一）、急性左心衰的病因：

1.心肌收縮功能障礙（急性心肌梗死、急性心肌炎、突發(fā)惡性心律失常等）； 2.急性心臟前負(fù)荷過重（急性瓣膜功能障礙、輸液過多過快等）； 3.急性心臟后負(fù)荷過重（血壓突然升高、情緒激動交感興奮等）。(二)、慢性心衰急性發(fā)作的誘因： 1.肺部感染 2.心律失常

3.輸血輸液過多或過快 4.勞累過度 5.妊娠和分娩 6.貧血和出血

7.其他：如；肺栓塞、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；酸中毒等。

（三）、診斷 1.臨床表現(xiàn)： 病人常突然感到呼吸困難，煩燥不安，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咯大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時可有大量泡沫樣液體涌出。嚴(yán)重時可出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，意識淡漠甚至昏迷。兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。2.心源性休克的主要表現(xiàn)：

（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg 以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低40mmHg，且持續(xù)30 分鐘以上。

（2）組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；

②心動過速>110 次/分；③尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。

（3）低氧血癥和代謝性酸中毒。

（4）血流動力學(xué)障礙：心臟排血指數(shù)CI ≤ 2.2 L/min.m2。3.常規(guī)檢查和病情評估：

（1）心電圖、胸片、超聲心動圖、血常規(guī)、血生化、hs-CRP、BNP或NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白T或I等心肌壞死標(biāo)志物和血氣分析等。

（2）急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級：主要有Killip法(表1)；Forrester法(表2)；和臨床嚴(yán)重程度分級(表3)三種。

（四）、治療：

1.治療原則：（1）去除或控制誘因；（2）降低左室充盈壓；（3）增加左心輸出量；（4）減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。2.具體措施：

（1）坐位或半臥位，雙腿下垂，減少靜脈回流量；

（2）給氧：常規(guī)先鼻導(dǎo)管或面罩給氧，無效而臨床癥狀重氧分壓低者可無創(chuàng)通氣加壓給氧：即使用PEEP或CPAP，不僅能糾正缺氧，還可減少靜脈回心血量降低前負(fù)荷，減少左室跨璧壓降低后負(fù)荷從而糾正急性左心衰；

（3）鎮(zhèn)靜：無明顯CO2潴留患者可靜脈注射3～5mg嗎啡；

（4）茶堿：靜脈注射氨茶堿0.25g，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，還可能增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管，降低左室充盈；

（5）正性肌力藥物：

洋地黃類藥物（適用于伴有快速心室率的房顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）：西地蘭，0.2～0.4mg靜脈緩?fù)疲?小時后可重復(fù)一次，24小時總量不超過1.2mg； 多巴酚丁胺，2～20最/（kg洠椀渀）靜脈滴注；

左西孟旦，12～24最/kg，緩慢靜脈推注，繼以0.05～0.2最/（kg洠椀渀）靜脈滴注；

（6）利尿劑：多靜脈給予作用快而強(qiáng)的襻利尿劑如速尿、托拉塞米等，以快速減少血容量，降低心臟前負(fù)荷；（7）血管擴(kuò)張劑：靜脈泵入硝普鈉、硝酸甘油等以降低心臟前后負(fù)荷，但需注意可導(dǎo)致動脈血壓降低（血壓維持在100/60mmHg以上為宜），必要時可與多巴胺等血管活性藥物聯(lián)用；

硝酸甘油，以5-10最/min開始，維持量為50-100最/min 硝普鈉，初始量16最/min，嚴(yán)密觀察下逐漸增至50-100最/min。

（8）其他治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、NIPPV無效時轉(zhuǎn)換IPPV，床旁血濾（CRRT）等。

（段軍）心律失常

(一)成人緩慢性心律失常 1.成人緩慢性心律失常的識別：

(1)緩慢性心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。當(dāng)心動過緩引起相關(guān)臨床癥狀時，心率一般<50次/分。

(2)臨床癥狀和體征：胸部不適或疼痛，氣短，意識水平降低，虛弱，疲勞，頭昏，黑朦，低血壓，癲癇樣發(fā)作、先兆暈厥或暈厥等。ICU患者常表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)顯示心動過緩，伴或不伴相關(guān)的逸搏以及頻繁的室早或室性心動過速，當(dāng)伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定時需緊急處理。

(3)心電圖檢查特征性表現(xiàn)：竇性心動過緩、PR間歇延長、竇性停搏、一度房室傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯包括I型（文氏）和II型（莫氏II型）、三度房室傳到阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。

2.緩慢型心律失常常見原因：除心臟原發(fā)疾病外，嚴(yán)重感染、使用抗心律失常藥物、中毒以及疾病終末狀態(tài)均可導(dǎo)致心動過緩。心臟原發(fā)疾病包括：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

竇性心動過緩 竇房阻滯 竇性靜止

心動過緩-心動過速 變時性功能不全(2)心臟傳導(dǎo)阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯 三度房室傳導(dǎo)阻滯 雙分支或三分支阻滯 3.處理流程：

關(guān)鍵問題：是心動過緩導(dǎo)致了患者的癥狀還是其他疾病導(dǎo)致了心動過緩？ 決策點、：血流灌注是否充足？

4.注意事項：

（1）識別是否存在心動過速；

（2）查找并治療潛在病因，該過程必須保證：

維持患者氣道通暢；

必要時輔助通氣；檢測血氧飽和度；有低氧血癥時吸氧； 監(jiān)測血壓和心率，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測，建立靜脈通道； 詢問病史并進(jìn)行體查，查找并治療可逆性病因。

（3）判斷癥狀和體征是否由心動過緩導(dǎo)致（關(guān)鍵問題）

必須排除由心肌功能障礙、呼吸功能功能障礙導(dǎo)致的癥狀和體征（4）判斷血流灌注是否充足（決策點）

如果患者血流灌注充足，觀察并監(jiān)測； 如果患者血流灌注不足，給予干預(yù)處理。

5.心動過緩的藥物治療

阿托品：首劑推注0.5mg,每3-5分鐘重復(fù)推注1次。最大劑量不超過3mg。

注意：急性冠脈缺血或心肌梗死患者慎用阿托品，阿托品介導(dǎo)的心率增加可能使缺血惡化或增加梗死范圍。存在2度莫氏II型或3度房室傳導(dǎo)阻滯以及有新發(fā)寬QRS波型的3度房室傳導(dǎo)阻滯患者，切勿依賴于阿托品。低于0.5mg的阿托品可能反而進(jìn)一步減慢心率。

多巴胺：每分鐘2-10μg/kg靜脈泵入。腎上腺素：每分鐘2-10μg靜脈泵入。異丙腎上腺素：每分鐘0.5-2μg靜脈泵入。6.經(jīng)皮起搏治療：（1）定義：

經(jīng)皮起搏（TCP）治療通過皮膚將電極起搏通過皮膚轉(zhuǎn)到心臟上。許多除顫裝置增加了起搏模式。TCP是在緩慢型心律失常血液灌注不能維持條件下，非藥物緊急治療措施之一。（2）TCP適應(yīng)癥：

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心動過緩；

急性心肌梗死后伴有：有癥狀的竇性心動過緩，莫氏2度II型及3度房室傳導(dǎo)阻滯，新發(fā)左側(cè)、右側(cè)或交替性束支傳導(dǎo)阻滯或雙束支傳導(dǎo)阻滯；

伴有室性逸搏心律的有癥狀的心動過緩。（3）注意事項：

在起搏前應(yīng)當(dāng)給予患者鎮(zhèn)定劑。

如果經(jīng)皮起搏不能獲得電奪獲和機(jī)械奪獲，應(yīng)給予患者多巴胺或腎上腺素，并依照專家意見準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏。

嚴(yán)禁對低體溫患者進(jìn)行TCP，也不推薦對心搏停止患者進(jìn)行TCP； 有意識的患者可能需使用鎮(zhèn)痛劑以緩解不適，除非會導(dǎo)致病情惡化；

請勿通過頸動脈搏動確認(rèn)機(jī)械奪獲，電刺激會導(dǎo)致類似于頸動脈搏動的肌肉抽搐。7.經(jīng)靜脈心臟起搏治療：

經(jīng)藥物治療或皮起搏治療僅能獲得暫時的血流灌注改善，應(yīng)尋求專家指導(dǎo)并準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏。成人緩慢型心律失常經(jīng)靜脈心臟起搏治療適用于竇房結(jié)功能障礙，心房內(nèi)、房室結(jié)及心室內(nèi)各種傳到障礙、迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心動過緩不能滿足基本生理需要。8.評估對治療的反應(yīng)：

目標(biāo)是確保臨床癥狀的改善，而非準(zhǔn)確的心率。有心動過緩導(dǎo)致的癥狀，通常在心率提高到60-70次/分時，會出現(xiàn)病情改善。

（二）成人快速性心律失常 1.成人快速性心動過速的識別：

（1）定義：心率>120次/min。心電圖呈竇性或其他快速心律，例如心房顫動(AF)、心房撲動、室上性心動過速（SVT）、室性心動過速(VT)及寬QRS快速心律。

（2）臨床癥狀和體征：伴有低血壓，急性意識狀態(tài)改變，休克征象，缺血性胸部不適，急性心力衰竭等表現(xiàn)。ICU患者常表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)示心動過速，呈竇性或其他快速心律，當(dāng)伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定時需緊急處理。（3）心電圖檢查特征性表現(xiàn)：心電圖呈竇性或其他快速心律。

AF：心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)無P波，代之以小而快速完全不規(guī)則f波，頻率為350-600次/min，P-R間隔完全不規(guī)則，心室率大多為100-160次/min。

SVT：心電圖表現(xiàn)為心率在160-220次/min，心律規(guī)則，房性者P波變形，P-R間期>0.11s，房室結(jié)性者無P波或逆形，P波,P-R間期<0.12s，QRS波正常。當(dāng)無法區(qū)別房性或房室結(jié)性時，統(tǒng)稱為室上性心動過速。寬QRS快速心律：QRS波群≥0.12s，心率>120次/min。有時不能立即區(qū)分是哪類心律失常。常見的原因為預(yù)激綜合征、室上性心動過速伴功能性室內(nèi)差異傳導(dǎo)、室性心動過速等。

VT：QRS波群寬大畸形>0.12s,頻率在100-220次/min，房室分離、心室奪獲或心室融合波。2.快速性心律失常常見原因：

心臟原發(fā)基礎(chǔ)疾病、疼痛、容量不足、電解質(zhì)失衡（特別是鉀鎂）、藥物（抗心律失常藥物、血管活性藥物等）均可導(dǎo)致心動過速。心動過速包括竇性心動過速、房顫、心房撲動、折返性SVT、單相波VT、多相波VT、不穩(wěn)定型寬QRS波形VT。3.成人快速性心律失常的處理流程 關(guān)鍵問題: 血流動力學(xué)是否穩(wěn)定？ 決策點：是否有寬QRS波型？≥0.12s

4.注意事項：

（1）識別是否存在心動過速；

（2）查找并治療潛在病因，該過程必須保證： 判斷是否有呼吸運(yùn)動增加（呼吸急促、三凹征、反常的腹式呼吸）和缺氧體征,必要時輔助通氣；檢測血氧飽和度；有低氧血癥時吸氧

監(jiān)測血壓和心率，建立靜脈通道

詢問病史并進(jìn)行體查，查找并治療可逆性病因，如鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充循環(huán)容量、糾正電解質(zhì)失衡、停用誘發(fā)心律失常藥物等。

（3）判斷是否存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的癥狀和體征（關(guān)鍵問題）

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在評估早期對患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查 但是，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要立即進(jìn)行電復(fù)律

如果患者不穩(wěn)定，則不應(yīng)為進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查而延誤即時電復(fù)律（4）判斷是否有寬QRS波形（決策點）

窄QRS波形心動過速：竇性心動過速，房顫，心房撲動，AV折返SVT，AV結(jié)折返SVT 寬QRS心動過速：單性性VT，多形性VT 規(guī)則或不規(guī)則心動過速:不規(guī)則窄QRS波形心動過速很可能是房顫（5）血流動力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS心動過速的藥物治療

腺苷（快速推注腺苷可能導(dǎo)致心搏驟停，要做好除顫準(zhǔn)備）：亦可用ATP替代。二者推薦劑量一致，6mg于l-3s內(nèi)靜脈推注，隨之注入20ml生理鹽水?？焖俳o藥后常有短暫的心臟停頓（可達(dá)15s）。如注射后1-2 min內(nèi)無反應(yīng)，可再給12mg更大劑量給藥。服用茶堿者對腺苷不太敏感，可能需要較大劑量。

β受體阻滯劑：靜脈給藥可快速起效。美托洛爾：2.5-5mg，緩慢靜注。每15分鐘可重復(fù)一次，直至總量15mg。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，然后0.05mg/kg/min靜滴，無效可逐漸增加，最大劑量0.3mg/kg/min 鈣通道阻滯劑：首選維拉帕米2.5-5mg靜脈推注，每15-30分鐘可重復(fù)5-10mg,總量20mg。地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5-15mg/h維持

（6）血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速的藥物治療

普魯卡因胺：20-50mg/min直到心律失?？刂?，發(fā)生低血壓規(guī)則，QRS時間增加>50%或達(dá)到總量17mg/kg；維持輸注速度：1-4mg/min。長QT間期和CHF患者避免使用

胺碘酮：靜脈負(fù)荷量3-5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15-30分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.5-3mg/kg。靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0-1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4-5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加。

索他洛爾：推薦劑量0.5-1mg/kg體重

對于預(yù)激房顫患者，應(yīng)避免使用AV結(jié)阻斷劑，包括腺苷、CCB、地高辛和β受體阻滯劑，因為可加重心室反應(yīng)。

胺碘酮適用于SVT或VT，當(dāng)心電圖難于鑒別時，可優(yōu)先使用。但不適于QT間期延長導(dǎo)致的惡性心律失常。

（7）特例：尖端扭轉(zhuǎn)性VT的治療，除電復(fù)律外，尚需去除誘因：藥物如奎尼丁、索他絡(luò)爾及胺碘酮等；電解質(zhì)紊亂低鉀低鎂。

發(fā)作時藥物：異丙腎上腺素1-5ug/min；25%的硫酸鎂10ml靜推，25%的硫酸鎂20ml入5%GS500ml靜脈泵入。

5.心臟復(fù)律技術(shù)簡介和基本操作（1）適應(yīng)癥：

同步電擊建議用于:不穩(wěn)定型SVT、不穩(wěn)定型房顫、不穩(wěn)定型房撲、有脈搏的不穩(wěn)定型規(guī)則單行性心動過速 非同步電擊推薦用于：室顫和無脈室速（2）電除顫的關(guān)鍵問題：

非同步與同步電擊的選擇： 非同步除顫的絕對適應(yīng)癥是心室顫動。在心臟驟停時，為了爭取時間，在不了解心臟驟停性質(zhì)的情況下，立即行非同步除顫，稱盲目除顫。施以電擊的潛在風(fēng)險：電擊后有時可再現(xiàn)頻發(fā)性期前收縮，甚至心室顫動，后者即行直流電非同步除顫；電擊后，偶可出現(xiàn)肺循環(huán)及大循環(huán)的栓塞；約有3%的病人于電擊后出現(xiàn)心肌損傷，甚至再現(xiàn)心肌梗死圖形；偶可發(fā)生心臟停搏。

特定心律的能量：同步電擊首次推薦

規(guī)則窄QRS:50-100J 不規(guī)則窄QRS:雙相120-150J或單相200J 規(guī)則寬QRS:100J 不規(guī)則寬QRS:除顫劑量（非同步）

（3）注意事項

同步或非同步電擊一旦引起室顫，立即嘗試除顫 注意除顫器是單行還是雙形形波，以確定能量的選擇 除顫器充電后務(wù)必清場 除顫后檢查心電監(jiān)護(hù)波型

（4）基本步驟：

6.評估對治療的反應(yīng)：

目標(biāo)是確保臨床癥狀的改善，穩(wěn)定血流動力學(xué)，而非準(zhǔn)確的心率。重度顱腦損傷 1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.顱骨骨折、腦挫裂傷,腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

1.2.傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷。1.3.有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

1.4.體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。2.監(jiān)測

2.1昏迷病人每日行Glasgow評分。

2.2對于懷疑有再發(fā)出血、梗塞、腦水腫的病人，或入院1周后需再次評估病情變化的病人應(yīng)復(fù)查頭部CT。2.3懷疑顱內(nèi)壓增高的病人應(yīng)協(xié)助神經(jīng)外科醫(yī)師完成腰椎穿刺，記錄顱內(nèi)壓力。3.治療

3.1手術(shù)治療：應(yīng)由神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科?？茣\，并結(jié)合患者臨床癥狀、CT及相關(guān)檢查，迅速判斷有無手術(shù)指征，并決定手術(shù)術(shù)； 3.2非手術(shù)治療

3.2.1無顱內(nèi)壓增高、腦疝者應(yīng)給予迅速而充分的生理復(fù)蘇；

3.2.2對于有顱內(nèi)壓增高者可采用過度緩氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用：

● 過度換氣：重度顱腦損傷最初24小時以內(nèi)及顱內(nèi)壓不高的情況下，不采用過度換氣療法，當(dāng)采用脫水、腦脊液外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無效時，可短暫應(yīng)用過度換氣，但長期應(yīng)用過度換氣，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。

● 甘露醇應(yīng)當(dāng)在補(bǔ)充有效循環(huán)血量前提下應(yīng)用，有效劑量為0.25～1.0g/kg，在給藥15～30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時，大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發(fā)急性腎功能衰竭，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能變化。

3.2.3評估患者呼吸情況，對于呼吸節(jié)律不規(guī)整、需鎮(zhèn)靜治療、懷疑吸入性肺炎等病人，可早期給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。

3.2.4血壓：收縮壓大于120mmHg，維持重度顱腦損傷病人的腦灌注壓大于70～80mmHg（腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓），腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%。

3.2.5躁動病人應(yīng)評估患者躁動原因，若考慮為顱內(nèi)病變加重應(yīng)復(fù)查頭部CT并請神經(jīng)外科協(xié)助診治；對于無腦疝征象的病人，可給予鎮(zhèn)靜劑，但較長時間應(yīng)用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向。

4.營養(yǎng):傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)。若患者存在明顯胃潴留，可考慮留置空腸營養(yǎng)管。5.并發(fā)癥

5.1應(yīng)激性潰瘍：入院后給予留置胃管，每日注意引流物性狀變化，急性期（發(fā)病7天以內(nèi)）應(yīng)用奧美拉唑80mg/天。

5.2高熱：體溫持續(xù)大于39℃提示中樞性高熱可能，應(yīng)早期給予亞低溫物理降溫（冰毯、冰帽）。5.3中樞性尿崩：尿量持續(xù)大于200ml/h，可給予醋酸去氨加壓素

5.4癲癇：外傷性癲癇分為早期（傷后7天內(nèi)）和晚期（傷后7天后），容易發(fā)生癲癇的病人，早期可預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥，丙戊酸鈉 0.4-0.8g/天；對于晚期外傷性癲癇不主張預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。5.5 CAP及HAP的預(yù)防：床頭抬高30度。

6.蛛網(wǎng)膜下腔出血：基本原則：高血壓、高血容量、高稀釋；應(yīng)盡早檢查及診療，明確病因，早期手術(shù)治療預(yù)防二次出血；發(fā)病后早期應(yīng)用尼莫地平，10-20mg，連續(xù)14天；控制血壓于平時水平或小于160mmHg；保持等容和正常血容量，預(yù)防遲發(fā)型腦缺血。7.其他

7.1昏迷病人應(yīng)早期保持患者雙下肢功能位。7.2病情穩(wěn)定后3天行康復(fù)鍛煉。第七章 ICU 治療與監(jiān)測常規(guī) 呼吸治療—氣管插管(一)適應(yīng)癥：

1.上呼吸道梗阻 2.氣道保護(hù)性機(jī)制受損 3.氣道分泌物潴留

4.呼吸衰竭需實施有創(chuàng)機(jī)械通氣(二)操作前準(zhǔn)備 1.物品準(zhǔn)備

（1）喉鏡：直喉鏡或彎喉鏡

（2）氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）

（3）其他：導(dǎo)引鋼絲、10ml注射器、液體石蠟、牙墊膠布、吸引裝置、吸痰管、簡易呼吸器 2.患者準(zhǔn)備

（1）仰臥，墊肩，頭略后仰

（2）充分吸凈口腔、鼻腔中分泌物，檢查牙齒是否松動或有無義齒（3）監(jiān)測生命體征變化（4）必要時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松(三)操作流程

1.擺好患者體位：使口、咽部和氣管呈一直線；

2.右手拇指和食指撐開下頜，左手持喉鏡自患者右側(cè)口角置入，將舌推向左側(cè)，前置鏡片至咽部，暴露會厭；

3.稍前進(jìn)鏡片使其遠(yuǎn)端伸入舌根與會厭咽面間的會厭谷，上提喉鏡，顯露聲門；

4.右手將氣管導(dǎo)管從右側(cè)送入口咽，輕輕插入氣管內(nèi)，導(dǎo)管進(jìn)入聲門后將導(dǎo)引鋼絲取出，輕輕前進(jìn)數(shù)厘米，一般情況下，成年男性插入深度為距門齒22-24cm，成年女性為20-22cm； 5.置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊一并固定；

6.將氣管導(dǎo)管囊內(nèi)充氣，簡易呼吸器輔助呼吸，聽診雙肺呼吸音，判斷雙肺呼吸音是否對稱，判斷導(dǎo)管位置；

7.固定帶妥善固定氣管插管及牙墊，接呼吸機(jī)輔助通氣。

（四）操作后評估

行床旁胸部X片攝影，以確定導(dǎo)管位置

（五）操作要求

插管前充分氧療；選擇合適的氣管導(dǎo)管；動作輕柔；掌握插管適應(yīng)癥及確定插管后氣管導(dǎo)管位置

呼吸治療——呼吸機(jī)通氣參數(shù)初始設(shè)置(一)物品準(zhǔn)備

1.呼吸機(jī)、呼吸機(jī)管路及相關(guān)物品、模擬肺、輸液器1根、無菌蒸餾水、2.檢查電源、氧源(二)物件組合 1.連接電源 2.連接氣源

3.連接濕化瓶（加無菌蒸餾水至標(biāo)準(zhǔn)水位）4.連接呼吸機(jī)管路及其附件（積水杯處于最低點）5.連接模擬肺開機(jī)調(diào)試呼吸機(jī)

(三)根據(jù)病人具體情況和所選呼吸機(jī)機(jī)型設(shè)置參數(shù) 1．

確定呼吸機(jī)管路種類：成人、兒童、嬰兒 2．

確定人工氣道類型，管徑大小

3．模式：A/C、SIMV、SIMV+PS、PSV、CPAP等

第五篇：ICU護(hù)士工作總結(jié)

進(jìn)入ICU后，就被監(jiān)護(hù)室寬敞明亮的病房所震撼了，監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員腳步輕盈的穿梭于病房之間，有條不紊的忙碌著，他們精神高度集中，絲毫不被外界所干擾。是不是無從下筆、沒有頭緒?下面是小編整理的“ICU護(hù)士工作總結(jié)范文五篇”，希望對大家有所幫助。

ICU護(hù)士工作總結(jié)范文五篇【一】

時間過得飛快，我離開學(xué)習(xí)、生活了五年的校園，到ICU工作已經(jīng)快一年了。這里，是我人生的一次蛻變；這里，是我揮灑汗水與實現(xiàn)理想的沃土。在這一年時間里，我親身感受到ICU全體醫(yī)護(hù)人員對病人的關(guān)心、愛護(hù)與同情心，以及什么是奉獻(xiàn)和敬業(yè)，而那些真的不是思想課、口號。作為新護(hù)士，我更感受到前輩護(hù)士們對我的無限關(guān)懷與幫助。

初到ICU的我身上還帶著學(xué)生身上的那份青澀與稚氣，對一切充滿好奇也充滿了恐懼。來到這里的每一天都過得很充實，在寬敞明亮干凈整潔的環(huán)境中，ICU護(hù)理團(tuán)隊每天都在忙而有序的工作著，每次遇到接收新病人、搶救時，醫(yī)護(hù)間的配合是那么的默契，正是這支出色的醫(yī)護(hù)隊伍使得一個個珍貴的生命一次次的轉(zhuǎn)危為安。這一幕幕都讓我驚嘆醫(yī)護(hù)工作的神圣，而此時我內(nèi)心是多么希望自己有豐富的專業(yè)知識與臨床操作能力，能盡快成為這個優(yōu)秀的團(tuán)隊中的一名，能捍衛(wèi)脆弱的生命。

當(dāng)我對ICU的儀器設(shè)備、專科技術(shù)與理論感到不那么陌生的時候，我將分管病人。這將意味著一個個脆弱的生命在我手上，病人身上是氣管插管、腦室引流管、胃管、尿管、胸管等各種管，而我身上是沉甸甸的責(zé)任。此時，我開始懷疑我自己的翅膀是否長成，獨立飛翔。我擔(dān)心煩躁、意識不清的病人把身上的管道拔掉；我恐懼病人病情變化，需要搶救；我生怕遺漏自己班上的工作，而給接班的同事帶來麻煩。當(dāng)我還在為這一切憂心忡忡的時候，老師們無私的幫助讓我慢慢成長，步入積極充實的工作崗位。雖然我獨立分管病人，但是我感覺到老師們的眼光從沒離開我和我分管的病人，我很感謝老師的“放手不放眼”，既能讓我學(xué)著獨立，也讓我內(nèi)心少了恐懼。每當(dāng)我遇到疑惑，老師們總在我身邊并耐心地為我講解。經(jīng)歷了一年的艱苦歷練，我已經(jīng)基本具備了一個ICU護(hù)士應(yīng)有的業(yè)務(wù)水平和心理素質(zhì)，牢記作為一個重癥室護(hù)士應(yīng)有的職責(zé)，熟練掌握ICU各種日常設(shè)備的使用方法和注意事項，在常見危重病人的搶救中做到有條不紊地配合好醫(yī)生，充分銘記多種危重病例的護(hù)理注意事項，真真正正地從一個新人向一個優(yōu)秀重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士成長，并為此一直奮斗下去。

有人說，ICU是一個很有成就感的科室，可以親身鑒證生命的奇跡；有人說，ICU是一個又臟又臭，死氣沉沉的科室，肩上的壓力比任何一個科室重；我說，ICU是個精英部隊，醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)非比尋常……

ICU護(hù)士工作總結(jié)范文五篇【二】

時間過得飛快，我離開學(xué)習(xí)、生活了五年的校園，到ICU工作已經(jīng)快一年了。這里，是我人生的一次蛻變；這里，是我揮灑汗水與實現(xiàn)理想的沃土。在這一年時間里，我親身感受到ICU全體醫(yī)護(hù)人員對病人的關(guān)心、愛護(hù)與同情心，以及什么是奉獻(xiàn)和敬業(yè)，而那些真的不是思想課、口號。作為新護(hù)士，我更感受到前輩護(hù)士們對我的無限關(guān)懷與幫助。

初到ICU的我身上還帶著學(xué)生身上的那份青澀與稚氣，對一切充滿好奇也充滿了恐懼。來到這里的每一天都過得很充實，在寬敞明亮干凈整潔的環(huán)境中，ICU護(hù)理團(tuán)隊每天都在忙而有序的工作著，每次遇到接收新病人、搶救時，醫(yī)護(hù)間的配合是那么的默契，正是這支出色的醫(yī)護(hù)隊伍使得一個個珍貴的生命一次次的轉(zhuǎn)危為安。這一幕幕都讓我驚嘆醫(yī)護(hù)工作的神圣，而此時我內(nèi)心是多么希望自己有豐富的專業(yè)知識與臨床操作能力，能盡快成為這個優(yōu)秀的團(tuán)隊中的一名，能捍衛(wèi)脆弱的生命。

當(dāng)我對ICU的儀器設(shè)備、?？萍夹g(shù)與理論感到不那么陌生的時候，我將分管病人。這將意味著一個個脆弱的生命在我手上，病人身上是氣管插管、腦室引流管、胃管、尿管、胸管等各種管，而我身上是沉甸甸的責(zé)任。此時，我開始懷疑我自己的翅膀是否長成，獨立飛翔。我擔(dān)心煩躁、意識不清的病人把身上的管道拔掉；我恐懼病人病情變化，需要搶救；我生怕遺漏自己班上的工作，而給接班的同事帶來麻煩。當(dāng)我還在為這一切憂心忡忡的時候，老師們無私的幫助讓我慢慢成長，步入積極充實的工作崗位。雖然我獨立分管病人，但是我感覺到老師們的眼光從沒離開我和我分管的病人，我很感謝老師的&；放手不放眼&；，既能讓我學(xué)著獨立，也讓我內(nèi)心少了恐懼。每當(dāng)我遇到疑惑，老師們總在我身邊并耐心地為我講解。經(jīng)歷了一年的艱苦歷練，我已經(jīng)基本具備了一個ICU護(hù)士應(yīng)有的業(yè)務(wù)水平和心理素質(zhì)，牢記作為一個重癥室護(hù)士應(yīng)有的職責(zé)，熟練掌握ICU各種日常設(shè)備的使用方法和注意事項，在常見危重病人的搶救中做到有條不紊地配合好醫(yī)生，充分銘記多種危重病例的護(hù)理注意事項，真真正正地從一個新人向一個優(yōu)秀重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士成長，并為此一直奮斗下去。

有人說，ICU是一個很有成就感的科室，可以親身鑒證生命的奇跡；有人說，ICU是一個又臟又臭，死氣沉沉的科室，肩上的壓力比任何一個科室重；我說，ICU是個精英部隊，醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)非比尋常。

ICU護(hù)士工作總結(jié)范文五篇【三】

在icu科期間，第一次接觸_方面的專業(yè)知識，對各類癌癥的化療方案、化療適應(yīng)癥、化療禁忌癥以及并發(fā)癥都比較陌生。經(jīng)過4個月的學(xué)習(xí)，感覺學(xué)到了很多有用的知識，比如：各類化療藥對外周靜脈的刺激性不同；在化療期間，如發(fā)生藥物外滲應(yīng)立刻采取的護(hù)理措施；長期化療的病人行深靜脈置管術(shù)后的護(hù)理。另外，在化療過程中，病人患者會出現(xiàn)胃腸道、皮膚黏膜、心理狀態(tài)等一系列化療反應(yīng)，這時就需要我們護(hù)理人員分外地?zé)崆殛P(guān)懷病人，尊重并耐心傾聽病人的主訴，做好床頭交接班，給予病人情感方面的支持。

在_期間，學(xué)到了_相關(guān)知識。術(shù)前準(zhǔn)備有心理疏導(dǎo)和腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)。術(shù)后生命體征監(jiān)測、切口觀察、協(xié)助咳嗽排痰、觀察輸液量及輸液速度、各種引流管的護(hù)理、尿管的護(hù)理、飲食護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥觀察和護(hù)理等等。由于婦瘤科患者的特殊性，在日常工作中，就要求我們更耐心地去與她們交流與溝通，只有這樣，才能更好地提高護(hù)理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。

現(xiàn)在我在_病區(qū)輪轉(zhuǎn)，這是一個綜合科室，有超聲刀、介入科、中西醫(yī)和化療。我感覺在這里要學(xué)的東西很多，比如：超聲刀術(shù)后要注意皮膚的保護(hù)、肢體溫度感覺活動度及肢端足背動脈搏動等；介入科術(shù)后應(yīng)囑患者患肢制動，沙袋加壓，觀察病人排尿情況。

通過近一年的學(xué)習(xí)，除熟悉了各科室的業(yè)務(wù)知識外，我還很注意護(hù)士職業(yè)形象，在平時工作中注意文明禮貌服務(wù)，堅持文明用語，工作時儀表端莊、著裝整潔、發(fā)不過肩、不濃妝艷抺、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態(tài)度和藹、語言規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及其法律法規(guī)，積極參于醫(yī)院組織的醫(yī)療事故處理條例學(xué)習(xí)活動，豐富了法律知識，增強(qiáng)了安全保護(hù)意識。在護(hù)士長積極認(rèn)真指導(dǎo)下，我在很多方面都有了長足的進(jìn)步和提高，平時堅持參加科室每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每周二的晨會，堅持危重病人護(hù)理查房，護(hù)理人員三基訓(xùn)練，在護(hù)理部組織的2次技術(shù)操作考試中，均取得優(yōu)異的成績。醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理在一年的工作中，能始終堅持愛崗敬業(yè)，貫徹&；以病人為中心，以質(zhì)量為核心&；的服務(wù)理念，提高了自身素質(zhì)及應(yīng)急能力。

當(dāng)然，我身上還存在一些不足有待改進(jìn)。比如，在學(xué)習(xí)上，有時仍有浮躁的情緒，感覺要學(xué)的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時，不能冷靜處理。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理在工作上，有時存在著標(biāo)準(zhǔn)不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責(zé)和義務(wù)，但是在主動性方面還有待于進(jìn)一步提高，這都是我今后需要改進(jìn)和提高的地方。

在即將過去的一年里，要再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長和帶教老師給予的教育、指導(dǎo)、批評和幫助，感謝同事們給予的關(guān)心和支持?；仡欉^去，有許多進(jìn)步和提高，同時也存在一些不足；展望未來，應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)自身的優(yōu)點與長處，克服不足。

ICU護(hù)士工作總結(jié)范文五篇【四】

今年是不平凡的一年，除了迎接每年衛(wèi)生系統(tǒng)的各種例行檢查之外，我們還經(jīng)歷了等級醫(yī)院的中期復(fù)核評價。ICU是必查科室，所以壓力很大，在短短的一個月當(dāng)中，我們付出很多，在全體護(hù)理人員的共同努力下，順利通過檢查，雖然檢查結(jié)果不理想，但是我們也從中找到了差距，知道今后努力的方向，同時也得到了鍛煉、成長和提高。檢查不是目的，目的是使各項流程、制度、規(guī)范不斷的修訂和落實?，F(xiàn)將20xx年工作總結(jié)如下：

護(hù)理管理方面：根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)核評價檢查中的不足，我們修訂了氣管插管病人口腔護(hù)理流程、氣囊壓力監(jiān)測流程、聲門下吸引流程、CVC、PICC維護(hù)流程和規(guī)范。今后將繼續(xù)不斷的修訂、補(bǔ)充流程和規(guī)范，并認(rèn)真落實。

年輕護(hù)士素質(zhì)提高方面：ICU年輕護(hù)士較多，培訓(xùn)較困難，而且培訓(xùn)效果不明顯，為了提高年輕護(hù)士的素質(zhì)及迎檢經(jīng)驗，我們聯(lián)合呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科和護(hù)理部，由護(hù)士長組成考核組，每周四進(jìn)行互查，科護(hù)士長或護(hù)理部主任參加每月考核一次。經(jīng)考核和調(diào)查，這種考核方法，既能提高護(hù)士的知識水平，促進(jìn)護(hù)士主動學(xué)習(xí)的欲望，也能提高護(hù)士的迎檢能力和經(jīng)驗，今后將繼續(xù)堅持。

質(zhì)控方面：ICU均收治危重病人，護(hù)理工作繁多，質(zhì)控困難，光靠護(hù)士長的督促和檢查效果不明顯，為了讓每位護(hù)士均參與質(zhì)控工作，而且變?yōu)橹鲃訁⑴c，我們以組為單位，組長為主要質(zhì)控員，每個人都有質(zhì)控任務(wù)，達(dá)到每天每項質(zhì)控內(nèi)容均有人檢查并簽名，每天護(hù)士長抽查，每月檢查兩次，每月底召開質(zhì)控會議一次，并通報當(dāng)月發(fā)生的不良事件，分析存在的問題，提出整改措施，切實做好質(zhì)控工作。

護(hù)士的教育和培養(yǎng)：ICU主要收治危重病人，要求護(hù)士既要有扎實的理論基礎(chǔ)知識和專科知識，還要有熟練的操作技能和敏銳的觀察能力。護(hù)理部要求每周必須業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，科室年初也制定了學(xué)習(xí)計劃，每月也按時學(xué)習(xí)，只不過是安排到每個組，每組自行安排學(xué)習(xí)時間，經(jīng)過調(diào)查，這樣的學(xué)習(xí)方式，一點效果沒有，一個人讀完后，聽過的'人還不知道讀什么。為了改變這種狀態(tài)，每月底安排一個護(hù)士將這個月的四次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容，需要護(hù)士掌握的內(nèi)容，再做成PPD，在當(dāng)月的月底，開質(zhì)控會議的時候講課，所有護(hù)士均參加，幫助護(hù)士提高學(xué)習(xí)效果。除了學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和?？浦R以外，我們還講述護(hù)理法律法規(guī)，讓護(hù)士了解相關(guān)的法律，樹立法律意識。

科研方面：20xx年科研方面獲得了可喜的成績：獲x市衛(wèi)生局新技術(shù)引進(jìn)三等獎一項，發(fā)表論文六篇，今后將繼續(xù)努力，提高護(hù)士的科研及寫作能力。

20xx年雖取得了可喜的成績，管理方法和水平上都有所提高，但還存在許多不足，需要繼續(xù)努力和改進(jìn)。20xx年我們將繼續(xù)提高年輕護(hù)士的素質(zhì)，做好ICU質(zhì)控工作，提高護(hù)士的科研和寫作能力，減少不良事件的發(fā)生，保證病人的安全。努力探索實施績效考核方案，真正體現(xiàn)多勞多得，提高護(hù)士的工作積極性和責(zé)任感。

ICU護(hù)士工作總結(jié)范文五篇【五】

一、改變心態(tài)、注意積累

不少護(hù)士到年底就煩燥，想起各種報告就“頭疼”，其實，無論什么事，如果不斷收集資料并加以總結(jié)，積經(jīng)年之長久，也可在平凡的崗位上成為一專業(yè)的學(xué)者，正所謂“不積跬步無以至千里，不積小流無以成江?！?。為此，我們讓護(hù)士養(yǎng)成記“隨筆日記”的習(xí)慣，即將每日發(fā)生的重要事情、護(hù)理工作中的重點病人進(jìn)行隨筆記錄，到年終總結(jié)時可通過對日記的查看、整理，從中清晰地看到一年來的教訓(xùn)與經(jīng)驗，并將零散的、膚淺的感性認(rèn)識上升為系統(tǒng)的、深刻的理性認(rèn)識，力求尋找到工作中的規(guī)律，使之成為寫年終總結(jié)的依據(jù)，達(dá)到每次總結(jié)后來年不再同一個地方犯錯誤，使之成為推動護(hù)理工作前進(jìn)的重要步驟。

二、問題要準(zhǔn)、剖析要深

所謂“酸甜苦辣都是營養(yǎng)，成功失敗都是經(jīng)驗”，拿出你的“隨筆日記”，認(rèn)真看一看，用幾天時間思考一下：今年的表現(xiàn)自己滿意嗎?年初的目標(biāo)是什么?最大的收獲是什么?最大的教訓(xùn)是什么?為什么有這些教訓(xùn)?從這些收獲、教訓(xùn)中得到了什么?明年的目標(biāo)是什么?想要完成目標(biāo)現(xiàn)在要準(zhǔn)備什么?年終總結(jié)的目的是什么?護(hù)士回答完這些問題基本完成了對這一年工作的梳理，通過回顧與反思，總結(jié)得失，進(jìn)而對新一年提出新的目標(biāo)與要求，力爭做到精益求精。寫年終總結(jié)切記違背初衷，如有護(hù)士一一列舉日常工作，使之“年年歲歲花相似”；有護(hù)士大量使用醫(yī)學(xué)、散文用語卻又缺乏真正的總結(jié)實質(zhì)，把年終總結(jié)打造成了純“時光”美文；有護(hù)士或謄抄上年或借閱她人，使年終總結(jié)千篇一律，失去意義。年終總結(jié)應(yīng)既有臨床護(hù)理工作上的成功經(jīng)驗和做法，也有工作中的疑難和困惑，使閱讀之人能感同身受。同時，對所做的工作進(jìn)行認(rèn)真分析、研究，用數(shù)據(jù)說話、用措施回答、用實踐檢驗，從而達(dá)到理論與實踐的有機(jī)統(tǒng)一，進(jìn)而合理安排、指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。我們自按此方法寫年終總結(jié)后，護(hù)士不僅寫總結(jié)的熱情明顯高漲，而且總結(jié)寫得深、透，且能寫出經(jīng)驗與規(guī)律，有的甚至寫出一篇高質(zhì)量的經(jīng)驗文章，對護(hù)士個人的專業(yè)成長意義重大。

三、結(jié)構(gòu)合理、條理清晰

年終總結(jié)一般無特殊格式要求，也無統(tǒng)一的規(guī)范。但作為一名護(hù)士首先要明白寫年終總結(jié)的意義與目的，才能寫出一篇真正意義上的年終總結(jié)。年終總結(jié)是護(hù)士正確表達(dá)自己，讓同事、領(lǐng)導(dǎo)更加了解自己的重要手段。所以要想寫好，還要注意結(jié)構(gòu)和條理。它包括：

（1）前言，主要是對自己一年工作情況的概述，結(jié)合本國家醫(yī)療政策、醫(yī)院質(zhì)量年對本職工作的指導(dǎo)意義，總領(lǐng)全文。

（2）本職工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)與收獲，簡要介紹自己一年來在護(hù)理工作上的成績，同時點明個人還存在的問題與不足，進(jìn)行分析與總結(jié)。

（3）護(hù)理團(tuán)隊工作中的利弊，是指自己所在護(hù)理團(tuán)隊完成的工作情況，對自己的影響，以及團(tuán)隊工作中如協(xié)作能力、核心制度落實情況、自己對護(hù)理團(tuán)隊建設(shè)的建議與改進(jìn)措施等。

（4）來年工作計劃，年終總結(jié)既是一年的結(jié)束也是新一年的開始，要把自己來年工作的思路與設(shè)想簡單勾勒一下，這是指導(dǎo)下一年工作的重要基礎(chǔ)。

（5）結(jié)束語，明確自己為將努力的方向進(jìn)行怎樣的準(zhǔn)備，同時致謝。