第一篇：大病醫(yī)保實施現(xiàn)狀及問題分析

上海中醫(yī)藥大學《醫(yī)療保險》論文

大病醫(yī)保實施現(xiàn)狀及問題分析

李靜

【摘 要】大病醫(yī)保自實施以來，在多個地區(qū)包括湛江、玉溪等地都取得了較為突出的效果，雖然這些地方的實施細節(jié)都有不同，但還是能從中得到一些共性及需要重視的問題，對大病醫(yī)保的進一步推廣也有借鑒作用。真正的推廣大病醫(yī)保，使得個人能從中真正受益，需要弄明白大病的界定到底采用何種方式，掌握每種方式的利弊何在。以及大病醫(yī)保的籌資是否合理、體現(xiàn)公平；醫(yī)院總額預付制的推進對老百姓看大病有無影響，封頂線和醫(yī)保目錄的設計是否體現(xiàn)了人性化，考慮到不同人的支付能力，是否有其他的方式保障老百姓的健康權益等等，我們會在本文中涉及這些內容，希望通過對這些內容的分析，加大我們對大病醫(yī)保的認識程度，更好的實現(xiàn)大病醫(yī)保保障老變形權益的特點?！娟P鍵詞】大病醫(yī)保，籌資方式，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，多級合作

引言：基本醫(yī)療保險的實施保障了人民的基本診療需求，是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。但隨著基本醫(yī)療保險的逐步完善，人們對健康需求的逐步提升，為了滿足重特大疾病患者的需求，真正解決“因病致貧，因病返貧”的核心問題，大病醫(yī)保制度的完善成為當務之急。引言2012年8月24日,國務院六部委共同發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，在此背景下,我國各地區(qū)結合當地實際情況,制定大病保險實施方案,并積極嘗試創(chuàng)新大病保險模式。中共中央政治局常委、國務院副總理、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組組長李克強在主持召開國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組第十一次全體會議時強調，要圍繞“十二五”深化醫(yī)改重點工作和人民群眾迫切需要，健全多層次的醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平；破除以藥補醫(yī)，形成公立醫(yī)院運行新機制，把醫(yī)改不斷推向深入。大病醫(yī)保實施兩年以來，收獲了很多，也發(fā)現(xiàn)和改進可很多問題。《意見》出臺對完善多層次醫(yī)療保障體系意義重大。國家提出大病醫(yī)保新政，實際上是基于基本醫(yī)療保險的大病補助政策，但在對待大病醫(yī)保的問題上，不同地區(qū)有不同的做法，真正發(fā)展下去的辦法就是適應社會經濟的發(fā)展，只有這樣才可以持續(xù)良好的大病醫(yī)保的實施問題。

大病醫(yī)保作為完善多層次醫(yī)療保障體系又一大舉措，有著更加重要的發(fā)展意義，所以不管是關于大病的界定，還是基金的來源、支付方式的改變、報銷比例的合理性和公平性等問題都是不可避免的問題，真正的解決這些問題才能更好的實現(xiàn)多層次的醫(yī)療保障體系，更好的實現(xiàn)全民保障。下面針對出現(xiàn)的問題做一下分析。

（一）大病醫(yī)保實施過程中出現(xiàn)的問題

大病醫(yī)保自實施以來，各地因經濟發(fā)展水平、人口構成、統(tǒng)籌程度等存在差異，大病醫(yī)保政策落地后百花齊放。但也因為各個地區(qū)的不同出現(xiàn)很多問題。1.1“大病”的界定 傳統(tǒng)認為的大病是病情嚴重的病種，但在不同的地區(qū)，有的以病種劃分大病，比如將大病界定為“惡性腫瘤、心肌梗死、腦出血、抑郁癥中后期等”[1]；也有的地方將醫(yī)療費用的高低來作為界定標準，因為有的病種雖然夠不上大病，但是慢性病病情穩(wěn)定，病程較長，對家庭構成的經濟壓力不亞于“惡性腫瘤”，但是也子啊一定程度上會引起過度醫(yī)療的現(xiàn)象。所以在大病的界定上很多醫(yī)院的醫(yī)保辦都是采用病種的方式，我覺得欠妥。因為醫(yī)療保險的主要目的就是為人們因疾病帶來的經濟壓力進行緩解，如果疾病帶來了壓力，但作為 上海中醫(yī)藥大學《醫(yī)療保險》論文

基本醫(yī)療保險“短板”的大病醫(yī)保還不能改善的話，那么大病醫(yī)保的存在就失去了意義。

1.2大病醫(yī)?；鸬膩碓?《意見》中指出大病醫(yī)保基金來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金的結余[2]，從歷史資料也知道截止2012年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結存7644億元，當然這個沒有將新農合的部分包括進去，但是僅僅靠城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金是不可持續(xù)的。隨著醫(yī)療費用上漲和保障水平提高，基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定性將受到沖擊。因此，要建立基本醫(yī)療保險基金的政府和居民多方籌資的機制，并且政府要在大病醫(yī)?；I資上承擔更多責任。而且在我看來，大病醫(yī)保作為基本醫(yī)療保險的“補充性”的保險項目，是否可以增加對參保人的收費，或者額外收費，其余一部分采取從結余中抽取的方式，而且可根據結余的多少和未來發(fā)展趨勢對抽取比例進行調整等，這樣既實現(xiàn)了全民參與，又保證了結余部分對突發(fā)性衛(wèi)生事件的保障力。且部分地區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)?；鸪嘧郑酥寥珖磥砜赡艹霈F(xiàn)的赤字，無疑值得我們重新審視我國當前醫(yī)保制度，優(yōu)化基本醫(yī)療保險和大病保險的保障水平和保障范圍。

1.3報銷比例、封頂線與藥品目錄的合理性 大病醫(yī)保新政出臺之初，規(guī)定說在基本醫(yī)療保險之外報銷至少50%，大病醫(yī)保實施之后，各地的報銷比例不盡相同，東莞市各級醫(yī)療機構總體報銷比例平均水平在75%左右，不同地區(qū)有高有低，據研究醫(yī)保報銷比例超過75%、接近80%時，醫(yī)療資源浪費明顯增加，那么合理的報銷比例的設定是合理利用醫(yī)療資源的前提，且一半以上的醫(yī)療費用都來自于大病，那么控制好大病的醫(yī)療費用對整個社會醫(yī)療資源狀況會進行重大影響。封頂線的設計合理性與否在于將多少人剩余的高額費用排除在大病保險之外，體現(xiàn)了大病醫(yī)保的保障水平。如果有很多人的醫(yī)療費用都超過封頂線，那么封頂線的設計就是缺乏合理性的；如果只是少數人的費用超過了封頂線，那么我們就要思考這部分人群是否需要額外的補充醫(yī)療保險或者是根據其具體情況實施社會救助。醫(yī)保目錄在很大程度上決定了大病醫(yī)保的保障水平，也影響著大病醫(yī)?；鸬闹С觯艺J為醫(yī)保目錄的制定是在不浪費醫(yī)療資源的前提下，最大限度的減少患者的花費，那就需要合理的制定醫(yī)保目錄，將真正需要的藥品放入其中，特別是一些專科醫(yī)院的很多藥品都不在醫(yī)保目錄內，使得大病醫(yī)保的保障并沒有得到很好的實施。有學者指出大病保險如果嚴格限定在政策范圍內報銷目錄，則對于高額醫(yī)療費用患者的保障水平有限，因此適當拓展大病保險的政策范圍內報銷目錄，符合我國醫(yī)療保障體系發(fā)展的客觀要求。但也需要在良好的制定之后，加強監(jiān)督，防止過度開藥的情況發(fā)生。

1.4支付方式的改變 2010年時上海開始實行總額預付制試點，包括很多醫(yī)院在內的三級醫(yī)院參與其中，后在2011年9月27日，衛(wèi)生部發(fā)文，號召各地學習上海的合理控費經驗。馬曉偉副部長將其意義概括為，在價格體系等配套措施未做

[3]調整的情況下，上海醫(yī)保的總額預付制改革成效顯著。具體體現(xiàn)在上海各醫(yī)院總的醫(yī)療費用的增長變緩，甚至有5所醫(yī)院出現(xiàn)了歷史性結余。這在控制醫(yī)療費用上是有效的，但是大病的治療上有一定的抑制作用，因為大病相對來說要花的醫(yī)療費用更多，這使得很多醫(yī)生受限制，因為不同科室有要求、不同的醫(yī)生也有限制每月不能超過多少的費用，所以會出現(xiàn)醫(yī)生建議病人去另外的醫(yī)院進行診治的現(xiàn)象，會出現(xiàn)月末或年末相互推諉或醫(yī)生不上班的現(xiàn)象。這種支付方式改變來控制不合理診療所帶來的可能會有不良效果，對大病醫(yī)保的有效實施也有一定的限制作用。是否進行支付方式的再改革，統(tǒng)籌各個方面出現(xiàn)的問題是對政府、醫(yī)院、社會提出的又一個問題。上海中醫(yī)藥大學《醫(yī)療保險》論文

1.5因地制宜的實施大病醫(yī)保 前面也提到大病醫(yī)保開始實施后不同的地區(qū)采用不同的方法，幾年過去也各自形成了適應當地經濟、政策的要求的特色大病醫(yī)保。其中的不同之處包括籌資方式、與不同商業(yè)保險公司的合作、合作的類型以及統(tǒng)籌方式等。比如江陰模式是從2001年開始實施，經辦方是太平洋保險，采用的是保險合同的方式，在基本醫(yī)保之外，個人再繳納一定比例的資金購買大病保險產品。而洛陽就是采用委托中國人壽進行管理的模式，其中中國人壽承擔城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項業(yè)務，形成了“政府組織引導，職能部門監(jiān)督管理、中國人壽承辦業(yè)務、定點醫(yī)療機構提供服務”的運行機制。也有的地區(qū)采用政府主導型，比如玉溪，是在基本醫(yī)?；A上，財政為全市176萬參合農民人均增資100元，提高新農合農民大病報銷比例。雖然有些地方經濟發(fā)展較好，有上不封頂的待遇，但是對中國大部分地區(qū)沒有普及性。雖然不能直接復制以上較為成功的案例，但可以在借鑒的基礎上進行調整以適應當地的發(fā)展。雖然大病保險并不是以補充險進行推廣，但是很多地區(qū)都是采用向個人再收一定的費用的方式，這在一定程度上市可以拖動大病醫(yī)保的參與度的，也在一定程度上對醫(yī)療費用進行了限制。

（二）大病醫(yī)保出現(xiàn)問題的解決思路 大病醫(yī)保的實施需要政府、醫(yī)療保險公司、社會團體、個人共同的協(xié)作才能更好的完成，針對以上出現(xiàn)的問題提出以下看法及可能的改進意見。

2.1進行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，更好的實施大病醫(yī)保 從上面不同地區(qū)的模式對比可以看出成功的案例中都是采用城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的方式。公民應該享有同等待遇，將新農合與城鎮(zhèn)居民一體化，這樣既節(jié)約了管理成本又彰顯了社會公平，而且打通基金可以很大程度解決資金來源不足的問題，減少了政府的財政壓力。而且政府正在進行城市化推進，不管是市級統(tǒng)籌、還是縣級統(tǒng)籌都是順應城市化進程的發(fā)展。要提高大病醫(yī)保資金的統(tǒng)籌層次，可以從目前的縣級統(tǒng)籌向地級市和省級統(tǒng)籌邁進。具體的統(tǒng)籌方式，可以是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農村居民的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，也可以是行業(yè)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌等。

2.2加大多方面共同參與 很多地區(qū)都是采用從城鎮(zhèn)居民和新農合結余中來負擔大病醫(yī)保的費用，但是這樣對結余資金會產生很大的沖擊，我認為應該采用多方籌資的方式，不僅是從結余中抽取，應該從個人中進行籌資，來加大參與度。大病醫(yī)?？梢钥醋鍪腔倦U與補充險的結合[3]。同時政府應該在大病醫(yī)?；I資上承擔更多的責任，可以對個人進行補助，像玉溪模式和湛江模式中，政府都起到了很大的作用，加大資金投入，對人們的保障作用也會相應的加大。也可以將一些社會慈善結合進來，引導社會力量參與大病醫(yī)療救助，一個健康和諧的社會需要彰顯慈善救助和社會公益的道德良心，因而需要不斷引導社會力量參與大病醫(yī)療救助。目前，一些公益基金開始參與中國農村部分地區(qū)的兒童大病醫(yī)保，例如中華少年兒童慈善救助基金會發(fā)起的“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?！惫骓椖?，以湖北省鶴峰縣為首個試點地區(qū)，引入商業(yè)保險，兒童免費獲最高20 萬元賠付。還有一些慈善組織通過對特殊重大疾病患者的醫(yī)療救助，例如由明星范冰冰為主的“愛里的心”公益活動，為很多西藏地區(qū)先天性心臟病的兒童免費進行治療，從而彰顯慈善公益理念。這些在一定程度都是對整個國家的大病群體進行幫助的行為，在大病醫(yī)保的實施中真正實現(xiàn)了多方面的共同參與。

2.3支持將管理交給商業(yè)保險公司 國家鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品[4]。我們可以看出這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及，醫(yī)保在大病保險上選擇與商業(yè)保險公司合作, 上海中醫(yī)藥大學《醫(yī)療保險》論文

本身就是對商業(yè)保險公司產品設計、風險管理和服務品質的重要肯定, 有利于改善大眾對商業(yè)保險公司的信任感和認知度。從而對商業(yè)保險機構來說是一個利好的機遇，當然政府的監(jiān)督是不能少的。

2.4控制醫(yī)療費用不合理上漲 合理確定大病醫(yī)保的補償范圍和支付標準、醫(yī)保目錄在很大程度上決定了大病醫(yī)保的保障水平，也影響著大病醫(yī)?；鸬闹С?。為切實解決因病致貧、因病返貧的問題，必須擴大報銷目錄。但新增大病醫(yī)保項目需要建立一個共同參與選擇的機制，所有醫(yī)療服務項目都按照公眾的價值標準進行重要性排序，醫(yī)療服務項目按照重要性從高到低依次進入醫(yī)保目錄。支付標準對于調節(jié)醫(yī)療服務供需雙方的行為，優(yōu)化資源配置，控制醫(yī)療費用不合理上漲具有重要作用。支付標準的確定方式主要有兩種: 一是按照病種進行支付，二是根據個人承擔的醫(yī)療費用數量進行支付。兩種方式各有利弊，如果按病種支付，各地可以從個人負擔較重的病種起步開展大病保險，但是由于大病患者一般都在大醫(yī)院就診，按病種支付導致大病醫(yī)?；鸲剂飨虼筢t(yī)院，從而助推大醫(yī)院的進一步擴張。在我國，公立大醫(yī)院壟斷了公共資源，由此產生了壟斷利潤和尋租成本，大醫(yī)院的擴張會加劇壟斷，也會增加醫(yī)療保險機構對大醫(yī)院的監(jiān)管難度。如果按照個人承擔的醫(yī)療費用進行補償，其優(yōu)點是可以直接補償需方，但對監(jiān)管工作提出了挑戰(zhàn)，并且支付標準的制定是關鍵。據稱70%~80%的醫(yī)療資源用于疾病的后期診療，那么在控制醫(yī)療費用時最好的從源頭上進行預防，落實預防為主的衛(wèi)生工作方針，加強對醫(yī)療服務的監(jiān)管要切實解決大病致貧的問題，要從源頭抓起，居民應該養(yǎng)成健康的生活方式，防病于未然，從而減少大病支出，實際上隨著人們需求的改變，預防在生活中起到的作用越來越大，也越來越重要，體檢類的業(yè)務也可以加大發(fā)展起來，同時將體檢與醫(yī)保相結合，體檢費用進行一定比例的報銷等方式促進人們體檢的積極性等對對后期疾病有著良好的預防。另外還要加強對基金的使用管理，確保醫(yī)院做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。在必要時,可以采取警告、取消醫(yī)保定點醫(yī)院資格等措施[5]。

各地在制定大病保險實施方案時，應采取試點創(chuàng)新的思路，拓展融資渠道，如通過加大個人繳費，購買商業(yè)配套的補充保險，從而嘗試逐步拓展基本醫(yī)保的政策范圍內報銷目錄，以解決基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求。同時推進支付方式改革，控制不合理的醫(yī)療費用支出。我相信，在政府、商業(yè)保險公司、醫(yī)療機構以及社會力量的多元參與和協(xié)同推進下，構建基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、慈善救助以及商業(yè)補充保險相銜接，形式多樣的大病保障制度，定能切實維護老百姓的健康權益。更加完善的多層次的醫(yī)療保障體系的指日可待。

參考文獻：

[1]翟紹果.大病醫(yī)保,好政策還需好配套.就業(yè)與保障,2012,10:50.[2]曾耀瑩.大病醫(yī)保因地制宜.中國醫(yī)院院長，2012,20:42-44.[3]張貴民.上海預付制:漸進式改革.中國醫(yī)院院長，2011,24,40-44.[4]王月慈.淺析大病醫(yī)保新政與我國商業(yè)重疾險的關系.經濟視野，2014,10.[5]張海紅.合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌基金的實踐與研究.中國農村衛(wèi)生事業(yè)理,2004,1.

第二篇：居民大病醫(yī)保正式實施

居民大病醫(yī)保正式實施

二次報銷起付標準1萬元近日，省人民政府辦公廳印發(fā)的《關于開展居民大病保險工作的意見》中指出，居民大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，由居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構按規(guī)定撥付至商業(yè)保險機構。2014年居民大病保險籌資標準為每人32元。在參保人待遇保障方面，2014年，居民大病保險起付標準為1萬元，起付標準以上個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，按醫(yī)療費用的數額分段給予補償，即居民醫(yī)保報銷之后的個人負擔合規(guī)部分二次報銷。個人負擔合規(guī)醫(yī)療費1萬元以上10萬元以下部分給予不低于50%的補償，10萬元以上部分給予不低于60%的補償，個人年最高補償限額為20萬元。具體補償標準與選定的商業(yè)保險機構通過談判確定。對原新農合確定的20類重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，2014年單獨進行補償。所發(fā)生的醫(yī)療費用經居民基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上的部分給予73%補償，1萬元以下的部分給予17%補償，個人年最高補償限額為20萬元。自2015年起，居民大病保險不再執(zhí)行20類重大疾病補償政策，統(tǒng)一按醫(yī)療費用額度進行補償。

（新農合趙琳）

第三篇：大病醫(yī)保

河北省開展提高肺癌等14類重大疾病 醫(yī)療保障水平試點工作實施方案

根據國務院辦公廳下發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》提出的“全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點范圍?！钡囊螅Y合我省實際，制定本實施方案。

一、試點病種

肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染。

二、開展范圍

全省所有開展新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）的縣（市、區(qū)）全面開展肺癌等14類重大疾病醫(yī)療救治。

三、救治定點醫(yī)療機構

肺癌等14類重大疾病市、縣級救治定點醫(yī)療機構，由各市衛(wèi)生局在具備救治設備條件和技術能力的市、縣級新農合定點醫(yī)療機構中選擇確定后公布，報省衛(wèi)生廳備案。省級救治定點醫(yī)療機構由省衛(wèi)生廳在省級新農合定點醫(yī)療機構中選擇確定，救治定點醫(yī)療機構名錄另行公布。

四、醫(yī)療費用補償

新農合對患有14類重大疾病參合患者，在省、市級衛(wèi)生行政部門確定的救治定點醫(yī)療機構治療，發(fā)生的醫(yī)療費用享受醫(yī)療救治補償待遇。對肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8個病種實行定額付費；對慢性粒細胞白血病、Ⅰ型糖尿病2個病種實行最高限額付費；對腦梗死、血友病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染4個病種實行按項目付費。

對實行定額付費的病種，醫(yī)療費用沒有超過定額標準的，新農合按定額的70％補償，患者按實際發(fā)生醫(yī)療費用的30％付費，超過定額的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構承擔；對實行最高限額付費的，醫(yī)療費用沒有超過最高限額的，新農合按實際發(fā)生醫(yī)療費用的70％補償，患者按實際發(fā)生醫(yī)療費用的30％付費，超過最高限額的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構承擔；實行項目付費的，新農合對屬于《河北省新型農村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》及《河北省新型農村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》的費用，縣級補償85％，市級補償80%，省級補償75%，其余費用由患者自付。新農合補償時不再扣除起付線，封頂線不與新農合統(tǒng)籌補償方案設定的封頂線合并計算。重大疾病病人到非救治定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，新農合不予救治補償。

五、付費標準

重大疾病醫(yī)療救治付費參考標準已商省物價局同意。執(zhí)行市級收費標準的救治定點醫(yī)療機構，付費標準應在省級標準的基礎上降低12%左右；執(zhí)行縣級收費標準的救治定點醫(yī)療機構，付費標準應在市級標準的基礎上降低12%左右，具體付費標準由各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局結合當地實際與醫(yī)療機構協(xié)商后確定。

（一）執(zhí)行省級收費的醫(yī)療機構定額付費標準

1、肺癌

（1）肺葉切除術：35000元（2）全肺切除術：35000元（3）肺局部切除術：30000元（4）開胸探查術：30000元

（5）VATS手術：47000元

2、食道癌（食管癌切除消化道重建術）：40000元

3、胃癌（根治術）：37000元

4、結腸癌

（1）根治切除術：32000元（2）全結腸切除術：35000元

5、直腸癌

（1）低位前切除術：38000元（2）腹會陰聯(lián)合切除術：30000元

6、急性心肌梗塞（冠狀動脈內支架植入術）植入1個支架：44000元 植入2個支架：55000元 植入3個及3個以上支架的，所增加的支架費用由患者自理。

7、甲亢（甲狀腺次全切除術）：10000元

8、唇腭裂（修復術）（1）唇裂修復術：5000元

注：由慈善機構資助享受免費醫(yī)療待遇的患者，新農合不再予以補償。（2）腭裂修復術：7000元

注：由慈善機構資助享受免費醫(yī)療待遇的患者，新農合不再予以補償。

（二）最高限額付費標準

1、慢性粒細胞白血病

門診口服格列衛(wèi)治療的，新農合對每位患者每年3個月用量的藥品費用補償70%，患者自付30％，新農合年最高補償限額為76865元，另外9個月的格列衛(wèi)由病人向中華慈善總會提出申請，經審核同意后，由病人到指定的醫(yī)療機構免費領取。

2、Ⅰ型糖尿病

執(zhí)行省級收費的醫(yī)療機構：7000元

（三）項目付費

腦梗死、血友病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血?。ú捎瞄T診口服羥基脲或注射阿糖胞苷＋干擾素治療的病人），按照本文件按項目付費的規(guī)定補償。

六、實施程序

1、確定診斷：

肺癌等14類重大疾病必須在衛(wèi)生行政部門確定的縣級以上新農合救治定點醫(yī)療機構確定診斷（艾滋病病人須由具有艾滋病確診資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構確定診斷），并出具診斷證明。

2、機構選擇：肺癌等14類重大疾病的醫(yī)療救治，原則上由患者自主選擇由省、市級衛(wèi)生行政部門確定的省、市、縣級救治定點醫(yī)療機構就診治療。重大疾病病人就診必須填寫《河北省重大疾病救治審批表》（見附件）并經當地新農合經辦機構審核批準。

3、費用結算： 病人出院時，住院費用由救治定點醫(yī)療機構即時結報，參合患者只交納自付費用,新農合補償費用由救治定點醫(yī)療機構先行墊付，而后按照規(guī)定的時限與程序，將相關資料報送至病人所在縣（市、區(qū)）新農合經辦機構。經辦機構審核后，報送同級財政部門復核，并將定點醫(yī)療機構墊付的補償資金撥付至定點醫(yī)療機構指定的銀行賬戶。非救治定點醫(yī)療機構的費用結算，按當地新農合實施方案的規(guī)定執(zhí)行。

附件：河北省提高農村重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作救治申請審批表

第四篇：大病醫(yī)保政策解讀及分析

大病醫(yī)保政策解讀及分析

8月30日，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人保部、民政部和保監(jiān)會六部委共同發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的工作意見》（以下簡稱 《意見》），明確將在我國開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫(yī)保已報銷基礎上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用再次報銷，要求實際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題?！兑庖姟分忻鞔_大病保險將由商業(yè)保險機構來承辦無疑是健康險業(yè)務的一次巨大變革，蘊含巨大商機。

一、政策解讀 政策出臺背景

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至２０１１年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數超過１３億人，覆蓋率達到了９５％以上。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊“短板”。同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規(guī)模較大。因此，有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。

大病保險保障人群

大病保險的保障對象是我國參加了基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的參保人。從基本醫(yī)保層面來講目前我國主要有三種保險制度，一是職工醫(yī)保，二是新農合，三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。數據顯示，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。值得關注的是，此次《意見》并未提及城鎮(zhèn)職工的保障情況。目前城鎮(zhèn)職工這一塊的報銷比例大概能達到80%～90%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的報銷比例相比起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是比較低的。因此，此次醫(yī)保新政的意義就是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合較低的報銷比例，盡量與報銷比例較高的職工醫(yī)保拉近一些。目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使這部分人群不會再因為疾病陷入經濟困境。

相關數據：來自江蘇省勞動保障廳的統(tǒng)計顯示，截至今年7月底，以老人和兒童為參保主體的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數已近1200萬人，覆蓋率達97％。新農合參保人數約4300萬人。南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數已達150多萬，南京市8個涉農區(qū)縣2010年數據將共有近200萬人參加合作醫(yī)療。大病保險操作模式

通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。政府將采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式，在參?；颊呋即蟛?，發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對其基本醫(yī)保報銷后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予大病支出報銷。

對商業(yè)保險機構承辦大病保險的要求

《意見》對商業(yè)保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機構的基本準入條件。即：“符合保監(jiān)會規(guī)定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構

總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算”。二是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。三是要求商業(yè)保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平?！兑庖姟分忻鞔_規(guī)定承辦大病醫(yī)療的商業(yè)保險機構要承擔經營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

大病的界定標準

大病保險所指的大病“不是一個醫(yī)學上病種的概念”?！兑庖姟分袥]有簡單地按照病種區(qū)分規(guī)定大病的種類和范圍，而是根據患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經濟負擔能力對比進行判定。只要參?；颊咦愿兜尼t(yī)療費用超過當地年人均收入，就可以享受大病保險。相關數據：江蘇省統(tǒng)計局公布數據，2011年江蘇省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26341元；南京為32200元；江蘇省全年農村居民人均純收入為10805元，南京為13108元.。

大病報銷比例

參保城鄉(xiāng)居民一旦患上大病，除去原有的基本醫(yī)保報銷外，個人自付部分還將報銷至少一半以上。大病實際報銷比例不低于50%。患大病越嚴重，治病所花費用越高，報銷比例也越高。各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭大病醫(yī)療支出的標準，當參?；颊邆€人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，大病保險對這部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于５０％。這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必需的項目不列入報銷范圍。

保費的籌集渠道

大病保險所需資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

二、承辦大病保險的機遇與風險

大病醫(yī)保項目交由商業(yè)保險公司來辦理，無疑對于保險公司來說是一大利好。從眼前來看，大病保險能給保險公司帶來的巨額的保費收入。從長遠來看，通過提供經辦服務，可以培養(yǎng)醫(yī)療保險團隊，掌握醫(yī)療保險相關數據，積累醫(yī)療保險風險管理經驗，提高健康保險險服務能力，提高公司品牌價值，并借此帶動其他商業(yè)性業(yè)務的發(fā)展，對開拓未來的醫(yī)療保險市場極為有益。

另一方面，大病保險的經辦是一項非常復雜的系統(tǒng)性工程，激增的受眾人群、經營上盈虧風險，與醫(yī)保、衛(wèi)生部門的協(xié)調等都是巨大挑戰(zhàn)。

1、受眾面廣，對保險公司的管理能力和服務水平要求很高

按照國家發(fā)改委等六部委正式頒布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，大病保險的保障人群是新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人群，以保險合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。全面鋪開涉及人數巨大。如何通過專業(yè)化運營，提升醫(yī)保服務能力，服務普通大眾，這對保險公司的管理能力和服務水平是一個嚴峻的考驗。

2、非政策性虧損，保險公司將獨自承擔。

作為準公共性產品，大病保險將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險機構盈利率，保費要單獨核算，保險合同中可以對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。如果不是政策性虧損，那么，保險公司將獨自承擔虧損。

目前，醫(yī)療費用高企是導致保險公司“觸礁”的重要因素之一。大病保險中容易出現(xiàn)包括“空掛床”、“過度使用藥物”、“重復收費”等不合理、不規(guī)范現(xiàn)象，將增加保險公司的支出成本。因此，如何有效地加強管理，提升管理效應，將考驗保險公司的風險防控制力。

3、協(xié)調好當地醫(yī)保、衛(wèi)生等部門。

作為承辦方，險企需要積極協(xié)調當地醫(yī)保、衛(wèi)生等部門，爭取在費率厘定、報銷政策制定、醫(yī)療服務監(jiān)控和不合理醫(yī)療行為懲罰上取得應有的話語權。

比如，一旦簽訂承辦合同后，醫(yī)保部門就應該把前三年大病醫(yī)療及保障數據和目前經辦管理現(xiàn)狀等提供給保險公司。而保險公司也要根據自身資料積累情況，進行專業(yè)測算。雙方要在詳細測算、分析的基礎上，把保障范圍、待遇水平、籌資標準和經辦管理作為基本要素，在指標設定要求上達成相對一致。

第五篇：20鐘大病醫(yī)保

山東實施大病醫(yī)保新政策 首次將20種大病納入大病保險 添加時間：2013-01-06 關鍵字：大病醫(yī)保

【摘要】近日，山東實施大病醫(yī)保新政策，首批20種大病納入大病保險保障范圍。2013年，山東省農民大病返貧將大幅減少。自1月1日起，大病保險資金將在新農合報銷的基礎上，對納入保險范圍的大病參?；颊咴俅谓o予保障，實際支付比例將不低于50%,個人最高年補償額達20萬元。首批20種大病被納入大病保險范圍。

根據國家發(fā)改委等部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，山東省政府正式印發(fā)《山東省人民政府辦公廳關于開展新型農村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作的意見（試行）》，決定在全省開展新農合重大疾病醫(yī)療保險工作。

2013年，山東省先將嚴重危害群眾健康和影響農民生產生活，且療效確切、費用易于控制的20類重大疾病納入大病保險保障范圍，包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等。

對于補償比例問題，意見要求，要按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，實際支付比例不得低于50%。同時，隨著大病保險籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險補償比例，最大限度地降低個人醫(yī)療費用負擔。

慧擇提示：山東出臺大病醫(yī)保新政策，擴大大病醫(yī)保的保障范圍，提高了大病醫(yī)保的報銷比例。此外，在新農合報銷、大病保險補償的基礎上，民政部門還將對貧困患者給予一定救助?！久庳熉暶鳌勘疚膬H代表作者本人觀點，與慧擇保險網無關?；蹞癖ｋU網站對文中陳述、觀點判斷保持中立，不對所包含內容的準確性，可靠性或完整性提供任何保證。請讀者僅作參考，特此聲明!