第一篇：放射科三甲復(fù)審工作總結(jié)

放射科三甲復(fù)審工作總結(jié)

2012年8月10日，我院圓滿的完成了，三甲醫(yī)院的復(fù)審工作，在迎接復(fù)審檢查之前，全院干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著。我科作為醫(yī)技科室，是必查科室，雖然我們做了較充分的準(zhǔn)備工作，但檢查前大家心里難免有些緊張，唯恐哪里做得不夠好。面對紛繁復(fù)雜的事務(wù)，如何合理安排工作，既要保證科室日常工作的安全運行，又要如期保質(zhì)保量做好檢查前準(zhǔn)備工作，這對我們每位工作人員都是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。當(dāng)然，挑戰(zhàn)帶來壓力，也帶來動力。

首先我科室在醫(yī)院的整體安排下，從6月份開始，就逐步的進(jìn)行“三甲”復(fù)審的準(zhǔn)備工作，大家加班加點，利用個人休息時間整理資料，分工協(xié)作，先從科室相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)范、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、工作流程等開始，逐步完善書面材料，同時在醫(yī)院的督導(dǎo)下將一些存在安全隱患的工作環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、放射科過敏反應(yīng)搶救流程、放射科檢查突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、危急值報告流程等，我們充分發(fā)揮了團隊的協(xié)作精神，相互支持，相互溝通，團結(jié)協(xié)作。大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對照—整改—再對照—再整改。在完善各項相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)范、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、工作流程的同時，狠抓落實，做到有制度必執(zhí)行，對每一項規(guī)定都按高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求地去落實。

第二階段，在省專家督導(dǎo)組現(xiàn)場指導(dǎo)并督導(dǎo)工作之后，我科室立即組織全科人員學(xué)習(xí)并分析督導(dǎo)過程中，我科室發(fā)現(xiàn)的問題，專家嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導(dǎo)意見，讓我們都感到了壓力，因此針對督導(dǎo)時專家給我們提出的每一個問題，我們都是舉一反三，進(jìn)行梳理消化，拿出解決辦法，落實責(zé)任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美。

第三階段，組織我科室人員集中背誦相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)范、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、醫(yī)院文化建設(shè)等，全體人員克服困難，利用休息時間，集中在醫(yī)院背制度、練習(xí)操作、演練流程。遍一遍，毫不含糊，上班時間完成不了的就舍棄中午、晚上、周末的時間來彌補，在大家心里只有一個愿望，充分準(zhǔn)備，保持自信，以最好的狀態(tài)迎接檢查，通過2兩個星期的共同努力，大家都能熟練掌握醫(yī)院的相關(guān)制度、崗位職責(zé)、急救流程等，在這期間，我科室形成了互相交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗、互相考察、協(xié)同演練的良好的學(xué)習(xí)氛圍。

在這次檢查準(zhǔn)備過程中我科室認(rèn)識到日常工作中對一些工作制度的細(xì)節(jié)落實還有不到位的地方，今后我們應(yīng)對照評審標(biāo)準(zhǔn)理清思路，明確工作目標(biāo)，找到工作差距，不斷提高自己的職業(yè)素養(yǎng)，加強慎獨修養(yǎng)，在平時工作中加強“內(nèi)省”和“外求”的方法檢查自己的不足。

這次檢查中，我們在院領(lǐng)導(dǎo)、三甲辦、質(zhì)控辦的統(tǒng)一部署下，大家從思想上統(tǒng)一，認(rèn)識到檢查都是為了進(jìn)一步提高醫(yī)院管理水平，通過“三甲復(fù)評”能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，通過三個月的努力，三甲復(fù)審工作順利結(jié)束了，現(xiàn)在大家工作更有目標(biāo)了，制度更健全了，管理更規(guī)范了。我們相信：醫(yī)院和科室的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院更輝煌的明天。

放射科

第二篇：三甲復(fù)審工作總結(jié)

三甲復(fù)評工作總結(jié)

2015年7月的“三甲復(fù)審”工作給全院人員留下了深刻的印象。骨科作為國家臨床重點學(xué)科、協(xié)和醫(yī)院第一個院中院是本次的必檢科室之一，從檢查前到迎檢期間，我科護(hù)理人員團結(jié)一心加班加點，在院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部的統(tǒng)一部署下，認(rèn)真完善三甲復(fù)審的各項準(zhǔn)備工作，順利完成三甲醫(yī)院的復(fù)審工作任務(wù)?，F(xiàn)將我科三甲復(fù)審工作情況總結(jié)如下。

挑戰(zhàn)帶來壓力，也帶來動力。在院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一的布署下，首先要統(tǒng)一思想：一個醫(yī)院醫(yī)療水平的高低，服務(wù)質(zhì)量的好壞，治理體制的優(yōu)劣，必須接受上級主管部門的檢驗、證實。通過“三甲復(fù)審”既能加快醫(yī)院的內(nèi)涵發(fā)展，明確每個人崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)科室之間關(guān)系，又能進(jìn)一步提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力。

針對醫(yī)院制定的“三甲復(fù)審”的總體目標(biāo)，明確三甲復(fù)審的重要意義，提高全科人員對復(fù)審的正確認(rèn)識，為了如期完成任務(wù)，提高工作效率，護(hù)士長反復(fù)學(xué)習(xí)三甲評審標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，每日晨會傳達(dá)給大家，每個人都高度重視這次檢查，認(rèn)真對待自己的工作，不掉以輕心。我們每個人對照自己的責(zé)任分工，認(rèn)真完成自己所負(fù)責(zé)的事情，不斷進(jìn)行改進(jìn)。然而應(yīng)對檢查更需要我們對自己工作進(jìn)行查漏補缺，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，從理論到基本技能練習(xí)，一遍一遍，對三甲評審應(yīng)知應(yīng)會，心肺復(fù)蘇，除顫儀的使用反復(fù)的背誦?？己?，練習(xí)。大家齊心協(xié)力，擰成一股繩，上班時間完成不了的就舍棄中午、晚上、休息日的時間加班加點，連保潔員也自覺加入了我們的隊伍。在大家心里只有一個愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲復(fù)審”中為醫(yī)院盡自己的一份力。大家深知醫(yī)院與我們每個人的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運把握在全科每個人的手中。

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》的要求，結(jié)合本專業(yè)發(fā)展情況，不斷修正并完善了骨科?？谱o(hù)理常規(guī)、骨科患者心理護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作規(guī)程、核心制度、護(hù)理工作流程等；

根據(jù)?？铺攸c設(shè)計了骨科患者靜脈血栓風(fēng)險評估單，骨科患者護(hù)理計劃單，在使用過程中不斷改進(jìn)、完善，利于護(hù)理人員使用，讓護(hù)士通過加強病人的基礎(chǔ)護(hù)理、密切的和病人接觸、更充分地了解病情變化及需求，及時地為治療提供信息，落實個性化護(hù)理及加強對并發(fā)癥的監(jiān)控。加強了對護(hù)理人員的培訓(xùn)，分層級護(hù)士培訓(xùn)是提高護(hù)理人員整體素質(zhì)的重要途徑，病區(qū)培訓(xùn)小組針對不同層級的護(hù)士制定培訓(xùn)計劃、內(nèi)容和考核目標(biāo)。根據(jù)護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃及規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)計劃，組織不同層級護(hù)士參加院、科室各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。根據(jù)本科特點，每月以專題講座、臨床小講課、業(yè)務(wù)查房、疑難病例討論或操作示范、模擬演練等多元化形式進(jìn)行培訓(xùn)和月考核的形式完成護(hù)理人員的在職培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士臨床護(hù)理綜合能力。

在本次復(fù)審過程中，大家都克服了很多的困難，涌現(xiàn)出很多感人的故事，護(hù)士長的兒子生病了她沒有太多的時間去照顧生病的孩子，仍然每天和大家一起加班加點迎檢；能干的阮婷玉護(hù)士拖著病痛的身體，承擔(dān)了護(hù)士長整理資料的文書工作，直到檢查結(jié)束才得以休息?？剖液芏嗄贻p的媽媽，也義無反顧加班加點投入到迎檢工作中，每日日出而作，夜深了才得以回家，看著熟睡中的孩子，深深的歉意化作長長的吻送給熟睡中的孩子。年輕的護(hù)士犧牲了與男朋友約會的時間，加班為科室做自己力所能及的事情

總之，通過這次三甲醫(yī)院復(fù)審工作，更增強了科室的凝聚力和向心力，也使我個人的臨床技能水平、工作熱情煥然一新，我將繼續(xù)保持目前的信念與狀態(tài)，不斷努力提高自己，為廣大患者服務(wù)。

第三篇：三甲復(fù)審整改措施

院感管理整改方案

針對三甲復(fù)審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我科高度重視，認(rèn)真進(jìn)行了梳理，并結(jié)合我院實際情況制定整改方案。

一、完善規(guī)章制度，確保措施落實

1、我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等六項衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個技術(shù)指南，及時更新完善我院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院2012版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進(jìn)。（5月31日前完成）

2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細(xì)化2012年我院感染管理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領(lǐng)導(dǎo)審批通過后，即投入使用，對院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（5月31日前完成）

二、重點部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導(dǎo)管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預(yù)計于2013年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設(shè)計方案均經(jīng)過感控專家審核，并上報四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊審批備案，新大樓

投入使用后，此項問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監(jiān)督檢查及培訓(xùn)、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、暫存時，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運。

三、加強院感知識培訓(xùn)及臨床指導(dǎo)

臨床科室對院感科下發(fā)的各項規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護(hù)人員對近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應(yīng)記錄。

整改方案：

1、我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓(xùn)、考核計劃，重點加強手衛(wèi)生的宣傳、培訓(xùn)和督查，并將培訓(xùn)、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關(guān)。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）

2、加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫(yī)院感染管理小組會議，督導(dǎo)感控小組成員切實履行職責(zé)，確保各項規(guī)章制度措施落實到位。

四、加強消毒供應(yīng)中心管理，確保醫(yī)療安全

消毒供應(yīng)中心基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不足，需進(jìn)一步提高器械清洗質(zhì)量。整改方案：

1、我院歷經(jīng)近1年整改工作，通過多部門協(xié)作、分階段進(jìn)行，現(xiàn)已基本實現(xiàn)了分散式消毒供應(yīng)向集中式消毒供應(yīng)模式的轉(zhuǎn)變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應(yīng)中心，屆時在布局流程、硬件設(shè)施上將能完全達(dá)到要求。

2、在重建之前，我科將進(jìn)一步加大對消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

⑴消毒供應(yīng)中心根據(jù)建設(shè)指南要求，結(jié)合實際工作需要，提交申購設(shè)施設(shè)備的申請，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問題向消毒供應(yīng)中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應(yīng)中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等十個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督把關(guān)。

整改期后，我科將持續(xù)加強對消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管力度，對違規(guī)的行為將嚴(yán)格按照獎懲方案進(jìn)行處理。

⑶我科將從院內(nèi)、院外多渠道加強消毒供應(yīng)中心工作人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求相關(guān)工作人員每年必須達(dá)到規(guī)定培訓(xùn)學(xué)時，同時將培訓(xùn)考核情況納入績效獎懲方案。

第四篇：三甲復(fù)審總結(jié)

唐山市人民醫(yī)院三甲復(fù)審工作總結(jié)

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時，省衛(wèi)生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對我院在三甲評審中存在問題的整改情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

我院于7月5日被正式確認(rèn)為三級甲等醫(yī)院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時，省衛(wèi)生廳也列出了我院在三甲評審中存在的問題，要求限期三個月進(jìn)行整改。對此，我院積極應(yīng)對，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組，并多次召開專題會議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復(fù)審再戰(zhàn)100天！

一、分解任務(wù)、落實責(zé)任

三甲復(fù)審工作仍由三甲辦牽頭負(fù)責(zé)。衛(wèi)生廳評審評價反饋的存在問題共132項，三甲辦將這些問題進(jìn)行分類，逐項梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應(yīng)熟悉知曉的內(nèi)容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責(zé)落實不到位23項；六是硬件不達(dá)標(biāo)34項。

在分類匯總的基礎(chǔ)上，三甲辦又對整改工作進(jìn)行了具體分工。每項大問題有一個或幾個科室總負(fù)責(zé)，每個小問題有一個科室具體負(fù)責(zé)。132項問題做到項項無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負(fù)責(zé)整改的問題，三甲辦又整理出三甲評審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導(dǎo)檢查

7月21日，當(dāng)整改通知正式下發(fā)到相關(guān)科室，三甲整改也隨即在各個科室展開。大家利用空余時間，在科室負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下，認(rèn)真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細(xì)制定整改計劃，指定專人負(fù)責(zé)落實。大家仿佛又回到了創(chuàng)三甲的時候，只要一有時間就坐下來準(zhǔn)備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項一項列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發(fā)到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進(jìn)行三甲整改節(jié)省了不少時間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準(zhǔn)時將本部門整改情況以整改報告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進(jìn)一步檢查督導(dǎo)三甲整改的落實情況，三甲辦對整改情況進(jìn)行了專項檢查。對仍沒有整改的問題進(jìn)行了現(xiàn)場指導(dǎo)。

三、忘我工作、認(rèn)真組卷

10月19日，我院接到三甲復(fù)審的通知。在接下來的兩天時間里，全院各科室積極行動起來，緊張有序地準(zhǔn)備三甲復(fù)審的材料。各涉及整改的臨床、醫(yī)技科室，在完成本部門日常工作的基礎(chǔ)上，加班加點整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續(xù)幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因為要負(fù)責(zé)收集匯總?cè)旱娜渍慕M卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復(fù)審她廢寢忘食，事無巨細(xì)都親自把關(guān)處理，每天加班她總是最晚一個走；周清寶老師已經(jīng)臨近退休，但為了三甲復(fù)審，每天仍堅持督導(dǎo)整改情況；李瑞國主任調(diào)到二院的手續(xù)已經(jīng)辦好，但為了我院的三甲復(fù)審，仍堅持站好最后一班崗；韓素桂科長正在北京開會，本來已經(jīng)計劃好會后去中日友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，但接到醫(yī)院三甲復(fù)審的通知她立即改變原計劃馬不停蹄地返回醫(yī)院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時間從外地趕了回來；孫桂玲科長剛剛手術(shù)不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會云、耿麗萍幾位也都是主任或科長，他們不僅要負(fù)責(zé)本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們?nèi)猿槌鰰r間到三甲辦進(jìn)行督導(dǎo)工作；王小革護(hù)士長母親身體不好正在輸液，她沒時間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫(yī)院繼續(xù)整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結(jié)婚，三甲復(fù)審時他的婚假還沒呆完，他不僅提前結(jié)束婚假而且天天加班到晚上八九點，把新婚妻子獨自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務(wù)都需要她上傳下達(dá)，她連續(xù)幾天超負(fù)荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫(yī)院繼續(xù)工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因為工作無法陪在兒子身邊，有時加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時她回家時孩子已經(jīng)哭著在小童車?yán)锼恕?/p>

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個，就是希望三甲復(fù)審順利通過。在這樣一個信念的支撐下，三甲復(fù)審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫(yī)院總體整改情況、院辦室、醫(yī)務(wù)科等在內(nèi)的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應(yīng)對、順利通過復(fù)審

10月22日，三甲復(fù)審開始。針對復(fù)審，三甲辦按照院領(lǐng)導(dǎo)的指示進(jìn)行了細(xì)致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負(fù)責(zé)溝通內(nèi)外信息，其余人員均在會議室外隨時聽從安排。

上午，三位專家主要對組卷進(jìn)行了查看。面對我院精心準(zhǔn)備的有計劃、有措施、有效果、有證據(jù)的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對我院具體科室進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。在手術(shù)室，馮忠軍專家對手術(shù)室的整改情況給予了充分肯定；在營養(yǎng)科，杜長江專家在檢查整改材料的同時也指出了營養(yǎng)科未來的發(fā)展方向；在功能科，年輕醫(yī)師的對答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向?qū)＜已菔玖巳绾卧陔娔X上查找失蹤病歷??

經(jīng)過一天的督導(dǎo)檢查，三位專家對我院的整改情況給予了高度評價，認(rèn)為我院整改態(tài)度積極、準(zhǔn)備充分、材料具體、措施到位。

第五篇：三甲復(fù)審相關(guān)培訓(xùn)

1、突發(fā)事件培訓(xùn)與教育，應(yīng)急培訓(xùn)和演練：1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練，4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

2、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。

3、有處理腫瘤患者并發(fā)癥常見的內(nèi)、外科急危重癥的培訓(xùn)計劃并組織實施。

4、有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)

5、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)。

6、對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)

7、對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

8、有對員工進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的教育和培訓(xùn)。

9、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

10、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

11、開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。

12、定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

13、對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意

14、對上崗的醫(yī)師與護(hù)士有培訓(xùn)與教育的記錄。對上崗的醫(yī)師與護(hù)士有培訓(xùn)與教育的記錄。

15、.有對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂及培訓(xùn)記錄。

16、有患者病情評估與術(shù)前討論制度，對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。

17、有重大手術(shù)報告審批制度，對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。

18、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。

19、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

20、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。

21、麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

22、對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

23、醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能

培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

24、對醫(yī)護(hù)人員使用各種搶救設(shè)備有培訓(xùn)和考核。

25、對相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行相應(yīng)的放療的基本技術(shù)培訓(xùn)并考核。

26、設(shè)有姑息治療的科室或部門。有承擔(dān)姑息治療的醫(yī)師、護(hù)士。經(jīng)過內(nèi)科、急癥、特殊用藥的培訓(xùn)。掌握姑息治療的基本技能。

27、設(shè)有獨立的內(nèi)鏡部門。醫(yī)護(hù)人員均需經(jīng)過專門培訓(xùn)，并取得開展工作的準(zhǔn)入。

28、開展經(jīng)內(nèi)鏡放射性治療項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批準(zhǔn)。開展放射治療的操作面積≥24平方米/間，防護(hù)符合國家法規(guī)。操作人員必須經(jīng)過放射工作人員上崗前培訓(xùn)、崗前體檢，工作期間接受個人劑量監(jiān)測。

29、有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。

30、對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。

31、對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。

32、有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)。

33、定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。

34、對實驗室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。

35、有完整的標(biāo)本采集運輸指南.交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

36、科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。

37、有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

38、對放射性工作人員定期進(jìn)行放射防護(hù)與安全的培訓(xùn)。

39、有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。有輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。有輸血不良反應(yīng)，由輸血科主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

40、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

41、定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。

42、對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。

43、開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。

44、有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。

45、特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，所有人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)。

46、有質(zhì)量與安全培訓(xùn)，對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)后上崗。

47、病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。

48、病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。

新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師“三基”訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。

49、有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。50、有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

51、醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓(xùn)。相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%，培訓(xùn)時數(shù)每人每年不少于12個學(xué)時。

52、有新員工崗前培訓(xùn)制度。有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。

53、有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。

54、大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評合格方可上崗操作。對醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。

55、指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高腫瘤診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。