第一篇：三甲復(fù)審資料清單 2(護(hù)理部分)

三甲復(fù)審相關(guān)護(hù)理資料目錄

一、人力資源管理 1.科室護(hù)理人員檔案表 2.護(hù)理人員資料復(fù)印件 3.護(hù)理人員分層使用方案 4.科室歷年床護(hù)比檔案 5.科室的護(hù)理人員緊急調(diào)配制度

二、護(hù)士交班報(bào)告

三、護(hù)士排班資料 1.護(hù)理人員彈性排班制度 2.排班表；

3.護(hù)士包干病人的記錄

四、患者評(píng)估記錄（2個(gè)）1.一般評(píng)估記錄單； 2.自理能力評(píng)估記錄單； 3.住院患者護(hù)理計(jì)劃單

五、患者健康教育 1.患者健康教育記錄單； 2.各?？萍膊〗】到逃齼?nèi)容及流程

六、護(hù)理安全管理 1.防跌倒/防墜床制度

第二篇：三甲復(fù)審資料清單 3(職能科室)

職能科室資料清單

一、科室基本情況

1、科室概況

2、人員分工

3、員工簡(jiǎn)歷

4、資產(chǎn)管理

二、規(guī)章制度

1、工作制度

2、崗位職責(zé)

3、辦事流程

4、應(yīng)急預(yù)案

三、工作計(jì)劃與總結(jié)

1、工作計(jì)劃

2、工作總結(jié)

3、中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

四、科室榮譽(yù)

1、集體獲獎(jiǎng)情況（包括獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件）

2、個(gè)人獲獎(jiǎng)情況（包括獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件）

五、會(huì)議記錄

1、各種會(huì)議記錄本

六、各類文件

1、各級(jí)文件

2、各類請(qǐng)示、批件

七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、各類學(xué)習(xí)記錄本

八、考勤記錄

1、考勤記錄本

九、經(jīng)濟(jì)管理

1、各類福利發(fā)放登記本

2、各類慰問(wèn)登記本

第三篇：三甲復(fù)審護(hù)理臺(tái)帳

三甲復(fù)審護(hù)理臺(tái)帳

1、護(hù)理管理：①護(hù)理工作、半年總結(jié)；②目標(biāo)管理書；③護(hù)理工作制度（包括防跌倒、防墜床制度，患者跌倒、墜床意外報(bào)告制度、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告制度、不良事件報(bào)告制度）；④疾病護(hù)理常規(guī)（包括健康教育內(nèi)容）；⑤護(hù)理操作流程、指引（包括患者跌倒、墜床意外處理流程）；⑥風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案（包括患者跌倒、墜床意外風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案）；⑦儀器、設(shè)備使用制度；⑧優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案（目標(biāo)、內(nèi)涵、患者滿意度調(diào)查、醫(yī)生滿意度調(diào)查、護(hù)士滿意度調(diào)查）；

2、人力資源管理：①護(hù)士執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；②夜班護(hù)士準(zhǔn)入證明；

③?？谱o(hù)士培訓(xùn)證；④各層級(jí)培訓(xùn)手冊(cè)；⑤排班資料（體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理）；⑥護(hù)士分層級(jí)架構(gòu)圖； ⑦各層級(jí)任職資格；⑧各崗位職責(zé)；⑨護(hù)士分管床位列表；⑩績(jī)效考核表

3、培訓(xùn)記錄：①護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、課程表；②工作制度、疾病護(hù)理常規(guī)、操作流程指引、崗位職責(zé)培訓(xùn)課件（包括跌倒、墜床、壓瘡、不良事件報(bào)告等制度培訓(xùn)），簽到表；③各層級(jí)護(hù)士理論、操作考核記錄；④《教學(xué)記錄本》

4、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：①護(hù)長(zhǎng)手冊(cè)；②《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)登記表》；③《護(hù)理臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)報(bào)表》；④《護(hù)理不良事件登記本》；⑤《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄本》；⑥護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查資料；⑦醫(yī)教護(hù)查房資料；⑧護(hù)理行政查房資

11料；⑨《護(hù)理查房疑難病例討論記錄》；⑩《護(hù)理會(huì)診登記本》、護(hù)理會(huì)診單；○

12《病人轉(zhuǎn)科交接登記表》 《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理》；○

第四篇：三甲復(fù)審整改措施

院感管理整改方案

針對(duì)三甲復(fù)審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我科高度重視，認(rèn)真進(jìn)行了梳理，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定整改方案。

一、完善規(guī)章制度，確保措施落實(shí)

1、我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等六項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個(gè)技術(shù)指南，及時(shí)更新完善我院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院2012版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭(zhēng)使我院感染管理工作與時(shí)俱進(jìn)。（5月31日前完成）

2、針對(duì)部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實(shí)”的情況，我科將重新制定并細(xì)化2012年我院感染管理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查辦法及配套的獎(jiǎng)懲方案（試行），呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批通過(guò)后，即投入使用，對(duì)院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題科室及個(gè)人將不再采取單一的通報(bào)批評(píng)方式，做到真正與績(jī)效掛鉤，從而確保各項(xiàng)措施的落實(shí)。（5月31日前完成）

二、重點(diǎn)部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導(dǎo)管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預(yù)計(jì)于2013年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點(diǎn)部門均在新建大樓中，其布局流程、設(shè)計(jì)方案均經(jīng)過(guò)感控專家審核，并上報(bào)四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊(duì)審批備案，新大樓

投入使用后，此項(xiàng)問(wèn)題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對(duì)于這些重點(diǎn)部門的布局流程問(wèn)題，我科將從加強(qiáng)監(jiān)督檢查及培訓(xùn)、確保感控措施落實(shí)等方面著手，盡力彌補(bǔ)布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存時(shí)，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

三、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)及臨床指導(dǎo)

臨床科室對(duì)院感科下發(fā)的各項(xiàng)規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)近兩年衛(wèi)生部新的出臺(tái)的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實(shí)不到位或欠缺相應(yīng)記錄。

整改方案：

1、我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺(tái)的感染管理指南、法律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識(shí)培訓(xùn)、考核計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、培訓(xùn)和督查，并將培訓(xùn)、考核情況納入績(jī)效考核獎(jiǎng)懲方案，確保全員過(guò)關(guān)。（5月31日前完成計(jì)劃修訂及方案制定）

2、加強(qiáng)三級(jí)管理，堅(jiān)持每年至少召開(kāi)2次院感管理委員會(huì)會(huì)議，每季度召開(kāi)1次醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，督導(dǎo)感控小組成員切實(shí)履行職責(zé)，確保各項(xiàng)規(guī)章制度措施落實(shí)到位。

四、加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心管理，確保醫(yī)療安全

消毒供應(yīng)中心基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不足，需進(jìn)一步提高器械清洗質(zhì)量。整改方案：

1、我院歷經(jīng)近1年整改工作，通過(guò)多部門協(xié)作、分階段進(jìn)行，現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)了分散式消毒供應(yīng)向集中式消毒供應(yīng)模式的轉(zhuǎn)變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應(yīng)中心，屆時(shí)在布局流程、硬件設(shè)施上將能完全達(dá)到要求。

2、在重建之前，我科將進(jìn)一步加大對(duì)消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

⑴消毒供應(yīng)中心根據(jù)建設(shè)指南要求，結(jié)合實(shí)際工作需要，提交申購(gòu)設(shè)施設(shè)備的申請(qǐng)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核通過(guò)后立即購(gòu)買，確保日常清洗消毒工作的順利開(kāi)展。

⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問(wèn)題向消毒供應(yīng)中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個(gè)月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應(yīng)中心針對(duì)回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放等十個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督把關(guān)。

整改期后，我科將持續(xù)加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管力度，對(duì)違規(guī)的行為將嚴(yán)格按照獎(jiǎng)懲方案進(jìn)行處理。

⑶我科將從院內(nèi)、院外多渠道加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心工作人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求相關(guān)工作人員每年必須達(dá)到規(guī)定培訓(xùn)學(xué)時(shí)，同時(shí)將培訓(xùn)考核情況納入績(jī)效獎(jiǎng)懲方案。

第五篇：三甲復(fù)審總結(jié)

唐山市人民醫(yī)院三甲復(fù)審工作總結(jié)

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時(shí)，省衛(wèi)生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對(duì)我院在三甲評(píng)審中存在問(wèn)題的整改情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

我院于7月5日被正式確認(rèn)為三級(jí)甲等醫(yī)院。喜訊傳來(lái)，全院職工歡心鼓舞。但同時(shí)，省衛(wèi)生廳也列出了我院在三甲評(píng)審中存在的問(wèn)題，要求限期三個(gè)月進(jìn)行整改。對(duì)此，我院積極應(yīng)對(duì)，成立由院長(zhǎng)胡萬(wàn)寧為組長(zhǎng)的“三甲”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組，并多次召開(kāi)專題會(huì)議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復(fù)審再戰(zhàn)100天！

一、分解任務(wù)、落實(shí)責(zé)任

三甲復(fù)審工作仍由三甲辦牽頭負(fù)責(zé)。衛(wèi)生廳評(píng)審評(píng)價(jià)反饋的存在問(wèn)題共132項(xiàng)，三甲辦將這些問(wèn)題進(jìn)行分類，逐項(xiàng)梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項(xiàng)；二是應(yīng)熟悉知曉的內(nèi)容涉及到16項(xiàng)；三是操作不到位涉及5項(xiàng)；四是需要整改的文件18項(xiàng)；五是制度、措施、職責(zé)落實(shí)不到位23項(xiàng)；六是硬件不達(dá)標(biāo)34項(xiàng)。

在分類匯總的基礎(chǔ)上，三甲辦又對(duì)整改工作進(jìn)行了具體分工。每項(xiàng)大問(wèn)題有一個(gè)或幾個(gè)科室總負(fù)責(zé)，每個(gè)小問(wèn)題有一個(gè)科室具體負(fù)責(zé)。132項(xiàng)問(wèn)題做到項(xiàng)項(xiàng)無(wú)遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負(fù)責(zé)整改的問(wèn)題，三甲辦又整理出三甲評(píng)審存在具體問(wèn)題的各科室分工。

二、限期整改、督導(dǎo)檢查

7月21日，當(dāng)整改通知正式下發(fā)到相關(guān)科室，三甲整改也隨即在各個(gè)科室展開(kāi)。大家利用空余時(shí)間，在科室負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下，認(rèn)真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細(xì)制定整改計(jì)劃，指定專人負(fù)責(zé)落實(shí)。大家仿佛又回到了創(chuàng)三甲的時(shí)候，只要一有時(shí)間就坐下來(lái)準(zhǔn)備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項(xiàng)具體問(wèn)題中將涉及到臨床科室的問(wèn)題一項(xiàng)一項(xiàng)列出來(lái)并附上正確答案，打印裝訂好以后下發(fā)到涉及整改的臨床各科室。這為本來(lái)就已非常忙碌的臨床科室進(jìn)行三甲整改節(jié)省了不少時(shí)間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準(zhǔn)時(shí)將本部門整改情況以整改報(bào)告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進(jìn)一步檢查督導(dǎo)三甲整改的落實(shí)情況，三甲辦對(duì)整改情況進(jìn)行了專項(xiàng)檢查。對(duì)仍沒(méi)有整改的問(wèn)題進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

三、忘我工作、認(rèn)真組卷

10月19日，我院接到三甲復(fù)審的通知。在接下來(lái)的兩天時(shí)間里，全院各科室積極行動(dòng)起來(lái)，緊張有序地準(zhǔn)備三甲復(fù)審的材料。各涉及整改的臨床、醫(yī)技科室，在完成本部門日常工作的基礎(chǔ)上，加班加點(diǎn)整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續(xù)幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因?yàn)橐?fù)責(zé)收集匯總?cè)旱娜渍慕M卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復(fù)審她廢寢忘食，事無(wú)巨細(xì)都親自把關(guān)處理，每天加班她總是最晚一個(gè)走；周清寶老師已經(jīng)臨近退休，但為了三甲復(fù)審，每天仍堅(jiān)持督導(dǎo)整改情況；李瑞國(guó)主任調(diào)到二院的手續(xù)已經(jīng)辦好，但為了我院的三甲復(fù)審，仍堅(jiān)持站好最后一班崗；韓素桂科長(zhǎng)正在北京開(kāi)會(huì)，本來(lái)已經(jīng)計(jì)劃好會(huì)后去中日友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，但接到醫(yī)院三甲復(fù)審的通知她立即改變?cè)?jì)劃馬不停蹄地返回醫(yī)院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時(shí)間從外地趕了回來(lái)；孫桂玲科長(zhǎng)剛剛手術(shù)不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會(huì)云、耿麗萍幾位也都是主任或科長(zhǎng)，他們不僅要負(fù)責(zé)本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們?nèi)猿槌鰰r(shí)間到三甲辦進(jìn)行督導(dǎo)工作；王小革護(hù)士長(zhǎng)母親身體不好正在輸液，她沒(méi)時(shí)間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫(yī)院繼續(xù)整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結(jié)婚，三甲復(fù)審時(shí)他的婚假還沒(méi)呆完，他不僅提前結(jié)束婚假而且天天加班到晚上八九點(diǎn)，把新婚妻子獨(dú)自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務(wù)都需要她上傳下達(dá)，她連續(xù)幾天超負(fù)荷工作直至虛脫，但她沒(méi)有一句怨言，第二天仍然早早來(lái)到醫(yī)院繼續(xù)工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因?yàn)楣ぷ鳠o(wú)法陪在兒子身邊，有時(shí)加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒(méi)有斷奶，有時(shí)她回家時(shí)孩子已經(jīng)哭著在小童車?yán)锼恕?/p>

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個(gè)，就是希望三甲復(fù)審順利通過(guò)。在這樣一個(gè)信念的支撐下，三甲復(fù)審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫(yī)院總體整改情況、院辦室、醫(yī)務(wù)科等在內(nèi)的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應(yīng)對(duì)、順利通過(guò)復(fù)審

10月22日，三甲復(fù)審開(kāi)始。針對(duì)復(fù)審，三甲辦按照院領(lǐng)導(dǎo)的指示進(jìn)行了細(xì)致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負(fù)責(zé)溝通內(nèi)外信息，其余人員均在會(huì)議室外隨時(shí)聽(tīng)從安排。

上午，三位專家主要對(duì)組卷進(jìn)行了查看。面對(duì)我院精心準(zhǔn)備的有計(jì)劃、有措施、有效果、有證據(jù)的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對(duì)我院具體科室進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。在手術(shù)室，馮忠軍專家對(duì)手術(shù)室的整改情況給予了充分肯定；在營(yíng)養(yǎng)科，杜長(zhǎng)江專家在檢查整改材料的同時(shí)也指出了營(yíng)養(yǎng)科未來(lái)的發(fā)展方向；在功能科，年輕醫(yī)師的對(duì)答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向?qū)＜已菔玖巳绾卧陔娔X上查找失蹤病歷??

經(jīng)過(guò)一天的督導(dǎo)檢查，三位專家對(duì)我院的整改情況給予了高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為我院整改態(tài)度積極、準(zhǔn)備充分、材料具體、措施到位。