第一篇：高血壓管理典型材料正式版(上報稿)

以“村醫(yī)”為責(zé)任人的農(nóng)村高血壓管理新模式

（山西省榆社縣衛(wèi)Ⅺ項目辦公室）

一、背景

榆社縣位于晉中市東南部，太行山西麓，全縣轄4鎮(zhèn)5鄉(xiāng)，272個行政村，總面積1699平方公里，總?cè)丝?4.2萬，其中農(nóng)業(yè)人口11萬，經(jīng)濟收入以農(nóng)業(yè)為主，是典型的山區(qū)小縣，屬省級貧困縣。

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)我縣醫(yī)療機構(gòu)診治的疾病順位顯示:15歲以上高血壓患病率達8.14%，35歲以上高血壓患病率高達12.2%，高血壓已成為危害居民健康的主要病種。

近年來，我縣在高血壓管理方面做了許多嘗試，但管理中存在的機制、體制不清，責(zé)任、職責(zé)不明等問題，對于我縣這種農(nóng)村人口眾多、居民居住分散、服務(wù)半徑較大的現(xiàn)狀，以縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體的管理模式未能取得好的效果。2009年在衛(wèi)生十一項目的支持下,我縣開始探索以村醫(yī)為責(zé)任人的農(nóng)村高血壓管理模式。村醫(yī)由于長期在農(nóng)村居住生活，與村民之間相互認識、聯(lián)系緊密,可消除醫(yī)患之間的隔閡，相互溝通方便，能隨時掌握患者的全面情況，并可以利用早中晚等空閑時間隨時對患者進行隨訪管理，為其提供及時的幫助。經(jīng)過探索和實踐,以村醫(yī)為責(zé)任人的農(nóng)村高血壓管理模式在我縣運行平穩(wěn),并取得良好效果。

二、實施方法

自2009年衛(wèi)十一項目開始實施以來，在4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)18個行政村開始實施了“以村醫(yī)為責(zé)任人的農(nóng)村高血壓管理”項目活動，主要做法是：

1、制定方案、基線調(diào)查

依據(jù)《中國高血壓防治指南》，項目辦和專家共同研究制定了“榆社縣以村醫(yī)為責(zé)任人開展農(nóng)村高血壓干預(yù)管理的實施方案”，方案明確了項目執(zhí)行的主體為村醫(yī)，制定了實施的目標指標，規(guī)定了實施的范圍、內(nèi)容、方法步驟以及各部門的職責(zé)和考核評估的辦法。

縣項目辦組織開展對18個試點村的村容村貌、衛(wèi)生服務(wù)能力、居民衛(wèi)生知識和行為等內(nèi)容的基線調(diào)查；同時對18歲以上的9588名居民進行了高血壓普查，共篩查出高血壓病人1044人，患病率為10.8%。對篩查出的每位高血壓患者，由村醫(yī)負責(zé)建立個人檔案，填寫高血壓患者登記本、隨訪卡、血壓測量記錄表，高血壓病人管理情況月報表等。

2、明確職責(zé)，簽訂協(xié)議

為保證項目活動的有效實施，縣項目辦與縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)簽訂了《榆社縣衛(wèi)生XI項目高血壓干預(yù)管理協(xié)議書》，以書面的形式，進一步明確了三方的職能、責(zé)任和應(yīng)該履行的義務(wù)。

村醫(yī)為高血壓管理的第一責(zé)任人，負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)居民進行高血壓防治知識宣傳，對高危人群進行健康行為指導(dǎo)，對高血壓病人提供面對面的隨訪評估、分級管理、分類干預(yù),并針對個體出具個性化的健康處方，對需要轉(zhuǎn)診的病人負責(zé)移送到鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)。

鄉(xiāng)衛(wèi)生院負責(zé)對村醫(yī)轉(zhuǎn)出的病人進行診治，每月對村醫(yī)進行督導(dǎo)檢查，技術(shù)指導(dǎo)及雙向轉(zhuǎn)診。

縣級醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)疑難、危重病人的診治、鄉(xiāng)村兩級高血壓知識的培訓(xùn)，對鄉(xiāng)村轉(zhuǎn)來的病人經(jīng)治療情況穩(wěn)定后移交村醫(yī)進行管理。

縣項目辦和專家負責(zé)每季一次的督導(dǎo)、年終驗收和項目實施的效果評估及績效考核。

3、分級管理、分類干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診

試點村村醫(yī)對普查出的1044名高血壓患者按照《中國高血壓防治指南》分級標準，將高血壓患者分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，并進行分級管理，其中Ⅰ級病人564例，每季隨訪一次；Ⅱ級病人371例，雙月隨訪一次；Ⅲ級病人109例，每月隨訪一次。

村醫(yī)每次面對面的隨訪都要對患者的病情進行評估，根據(jù)患者的情況進行分類干預(yù)，對于血壓控制滿意者預(yù)約下次隨訪時間；對第一次控制不滿意者，結(jié)合其服藥的依從性增加現(xiàn)用藥的劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，兩周隨訪；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意者以及出現(xiàn)并發(fā)癥者，轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，兩周隨訪。

我縣為高血壓患者開通了村-鄉(xiāng)-縣雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道。村醫(yī)發(fā)現(xiàn)需要轉(zhuǎn)診的患者時，主動聯(lián)系并移送到鄉(xiāng)衛(wèi)生院，兩周后隨訪；鄉(xiāng)衛(wèi)生院對村級轉(zhuǎn)來的患者進行診治，對需要進一步轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院的病人主動聯(lián)系并移送縣醫(yī)院；縣級醫(yī)院開設(shè)高血壓?？崎T診，為鄉(xiāng)級轉(zhuǎn)來的頑固性高血壓、難治性高血壓、繼發(fā)性高血壓、高血壓控制不良及高血壓相關(guān)疾病人群提供服務(wù)，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回村級進行管理，并電話通知村醫(yī)。每次的雙向轉(zhuǎn)診都必須出具雙向轉(zhuǎn)診單，對危重病人免費提供救護車并派專人接送。

4、硬件配置、加強培訓(xùn)

為保障村醫(yī)管理農(nóng)村高血壓模式項目的順利實施,在衛(wèi)生十一項目的支持下，首先為試點村新建了村衛(wèi)生室,并配備了血壓計、出診箱、治療床、心電圖、B超、吸氧機、處置車、紫外滅菌燈、擔(dān)架等基礎(chǔ)設(shè)備，為村醫(yī)及患者提供了良好的工作就診環(huán)境。為改善村醫(yī)業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低、人員年齡老化等原因?qū)е碌牟荒芡耆珓偃胃哐獕汗芾淼默F(xiàn)狀，采取以下多種形式,建立了一支業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬的農(nóng)村高血壓管理隊伍：

⑴定期進行在職村醫(yī)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。

⑵中專學(xué)歷教育。規(guī)定村醫(yī)崗位必須有中專學(xué)歷教育經(jīng)歷者方可擔(dān)任,激勵村醫(yī)通過自考方式獲得中專學(xué)歷。

⑶引導(dǎo)村醫(yī)主動參與執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化培訓(xùn)。

⑷召開了高血壓防治工作專題經(jīng)驗交流會，通過經(jīng)驗交流、現(xiàn)場觀摩學(xué)習(xí)，更直觀的借鑒了項目實施典型的成功經(jīng)驗；

⑸通過努力爭取到政府的支持，解決了村醫(yī)退休養(yǎng)老問題，年滿60周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生均己辦理退休手續(xù)；

⑹由政府出資免費選派60名農(nóng)村戶籍、初中以上學(xué)歷的人員，到晉中市衛(wèi)校進行三年的農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育，按照”村來村去”的原則，畢業(yè)后回村里服務(wù),目前已有35名受訓(xùn)者回到了村醫(yī)的崗位。

通過多種方式提高了村醫(yī)的高血壓管理水平和技能；村醫(yī)的業(yè)務(wù)素質(zhì)得到了大幅度的提高，基本能夠勝任高血壓管理工作。

5、績效考核、獎懲兌現(xiàn)。

按照“實施方案”和協(xié)議書要求，制定詳細的、可操作性強的考核方案，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月對村級管理情況督導(dǎo)一次，配合縣項目辦半年和年終考核兩次；縣項目辦每季度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和50%的項目村衛(wèi)生室督導(dǎo)一次，半年和年終對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室考核兩次。督導(dǎo)和考核的同時進行現(xiàn)場業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。

考核結(jié)果與項目經(jīng)費直接掛鉤，90分以上為優(yōu)秀，足額撥付經(jīng)費；60-90分為合格，按得分比例撥付經(jīng)費；60 分以下為不合格，按得分比例的80%撥付經(jīng)費，并且進行行政問責(zé)。

三、取得的效果

1、規(guī)范了高血壓患者的管理,建立并完善了縣、鄉(xiāng)、村三級高血壓病防治網(wǎng)絡(luò)。

2、通過項目活動，村醫(yī)的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作積極性得到了普遍的提高。

3、村民的高血壓防治知識知曉率達到90.25%，健康行為形成率達到62.25，高血壓管理率達100%。規(guī)范管理率達95.00%，血壓控制率達67.50%，服藥率達70.50%。

2012年底，抽取了二個項目試點村，同時抽取了與試點村人口數(shù)、經(jīng)濟條件、地理位置等較接近的兩個非試點村，進行了項目評估和問卷調(diào)查，結(jié)果如下：

項目試點村與非項目試點村高血壓管理效果比較

血壓控制率規(guī)范管理率防治知識知曉健康形為形成率

（%）（%）率（%）（%）試點村 非試點村 67.50 47.50

95.00 80.00

90.25 71.25

62.25 44.75 從上表可以看出，項目活動村規(guī)范管理率、血壓控制率、知識知曉率和健康行為形成率明顯高于非試點村，成效顯著。

2012年將試點村實施的以村醫(yī)為責(zé)任人農(nóng)村高血壓管理模式推廣到全縣的慢性病管理當中,從報表顯示2012年比2011年高血壓管理率提高了9.22%，規(guī)范管理率提高了10.50%，取得了顯著效果。附件： 典型事例

云竹鎮(zhèn)崇串村是實施項目的試點村之一，是一個1137人口的山區(qū)農(nóng)村，18歲以上人口913人，普查人數(shù)865人，查出高血壓患者107例，Ⅰ級67例、Ⅱ35例、Ⅲ16例，患病率為12.4%。

村醫(yī)岳獻文，男，55歲，是一個有25年工齡的老鄉(xiāng)村醫(yī)生，從項目實施以來，岳村醫(yī)就以飽滿的熱情投入到工作當中，認真負責(zé)地完成項目實施方案規(guī)定的每項工作?；顒觿傞_始，老岳對管理高血壓病人可獲得管理費沒抱多大希望,直到考核后，真正拿到自己應(yīng)得的管理費時,老岳才確信所簽的協(xié)議并不只是走過場,在增加收入的同時,對高血壓患者管理工作更認真負責(zé),他在工作中取得的經(jīng)驗，多次在全縣高血壓管理經(jīng)驗交流會上進行介紹，老岳成為了村醫(yī)隊伍中的名人,榮譽感倍增，老岳的積極性更高了,在實際工作中自發(fā)地作出幾項創(chuàng)新舉措: ① 自己印制管理名片發(fā)放到高血壓病人手中,將聯(lián)系電話和隨訪時間書面告知病人,以保證病人按時接受隨訪；

② 設(shè)計出高血壓患者血壓值曲線圖，更直觀的反應(yīng)出了每位患者血壓的變動情況；

③ 制定個性化健康教育處方，對每位患者出具了針對性的健康教育處方； 這幾項創(chuàng)新得到了縣級專家的認可，將其中兩項內(nèi)容，推廣運用到整個項目實施中。

老岳對管理的107例病人分級隨訪每月需要面對面隨訪52.8次，平均每天要隨訪兩個病人，隨訪一個病人按一個小時計算的話，只是隨訪病人一項每天就需要兩個小時的工作量,還要做健康教育、醫(yī)療服務(wù)等工作，雖然工作繁忙，但并不影響岳村醫(yī)對患頑固性高血壓和腦梗恢復(fù)期的老大媽無微不至照顧和診療隨訪，隔三差五就上門去量量血壓、了解病情，一年內(nèi)就親自陪同老大媽到縣醫(yī)院復(fù)查診治四次，他的辛勤勞動，得到了全村村民的高度認可，人們自發(fā)地贈送匾予以感謝。

通過以村醫(yī)為責(zé)任人的農(nóng)村高血壓管理模式的實施，以及將取得的經(jīng)驗推廣應(yīng)用到所有的慢性病的管理中，以村醫(yī)為責(zé)任人，對各種慢性病進行管理最規(guī)范、最靠譜，村民能得到實實在在的服務(wù)，亦能充分調(diào)動村醫(yī)服務(wù)的積極性，取得雙贏。

榆社縣衛(wèi)生十一項目辦

2013.07.12

第二篇：紀檢演講比賽稿正式上報

慶九十華誕 做廉政表率

迎建黨、學(xué)準則、做表率”演講比賽稿

小時候，我學(xué)會了《唱支山歌給黨聽》；初中，我學(xué)到了甲午戰(zhàn)爭和蘆溝橋事變；高中，我從革命傳統(tǒng)教育中結(jié)識了江姐、劉胡蘭；大學(xué)，我理解了什么是共產(chǎn)主義革命理想。今天，我還認識了孔繁森、鄭培民、楊善洲，于是我知道：我們黨在1921年7月23日這一天，浙江嘉興碧波蕩漾的南湖上面那只小船，已經(jīng)闖過了無數(shù)的暗礁險灘，滿載著祖祖輩輩中國人對于幸福生活的渴望，劈波斬浪、一往無前地向著全面建設(shè)小康社會的宏偉目標遠航！

九十年的風(fēng)雨兼程、九十年的奮斗不息，我們黨從一個最初只有五十幾名黨員的黨發(fā)展成為今天擁有八千多萬黨員的執(zhí)政黨，帶領(lǐng)全國各族人民在各種艱難險阻面前不斷奮進，把一個飽受列強宰割、任人欺凌的東亞病夫變?yōu)閾P眉吐氣、繁榮富強的世界強國。從南極上空飄揚的五星紅旗到?jīng)_向太空的神州飛船再到北京奧運會、上海世博會；從成功抗擊非典到勝利完成5.12特大地震抗震救災(zāi)再到今天我們成功擊退甲型流感；這一系列的奇跡無不證明了我們的黨是偉大、光榮、正確的黨，是肩負著中華民族偉大復(fù)興重任，深受全國人民擁護和愛戴的黨。

作為一名普通的機關(guān)干部，也許只是一滴水、一粒塵埃，做不出什么“驚天地、泣鬼神”的壯舉。但是，我會從自己的本職工作出發(fā)，密切聯(lián)系群眾，及時向黨反映群眾的意見和要求，維護群眾的正當利益。無論在何時何地，只要群眾有需要我們的時候，我一定會盡自己的所能去幫助他們，讓他們充分體會到黨的溫暖和力量。

“金杯銀杯不如老百姓的口碑，金獎銀獎不如老百姓的夸獎”，這正是我們基層干部不懈的追求；“情為民所系，權(quán)為民所用，利為民所謀”，這也是我們基層干部努力的方向。

在物欲橫流、充滿誘惑的當今社會，最缺少的就是這種為信仰而堅持的精神。作為黨員干部，更應(yīng)該胸懷遠大理想，堅持信仰，廉潔從政。

當一個人以廉潔為鏡子的時候就明白自己更多些；當一個人終身以廉潔為鏡子的時候，他就能與世界上最偉大的人物比肩齊高！請聽這一串光輝的名字：方志敏同志，“敵人能砍下我們的頭顱卻不能動搖我們的信仰”；葉挺將軍，為了理想“在烈火中重生”；周恩來總理，一生服務(wù)人民，鞠躬盡瘁，死而后已；焦裕祿、孔繁森，與人民緊緊團結(jié)，戰(zhàn)斗到生命最后一刻！不管是過去，今天還是將來，廉潔的根本就是如何學(xué)會做人，做一個對社會、集體負責(zé)，對祖國、人民有貢獻的人。反之，那些遺臭萬年的如胡長清、陳希同、王寶森等八恥類人物將永遠被人民和時代唾棄，踩在腳下。

一千多年前，諸葛亮在《誡子書》中就曾經(jīng)告誡他的

后人：淡泊以明志，寧靜以致遠。一名領(lǐng)導(dǎo)、一名普通黨員、干部也是如此，如果沒有心境上的寧靜，就沒有行動上的致遠。如今，全國上下都在學(xué)習(xí)《廉政準則》，目的是進一步強化黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政意識。因此，我們的廉潔為民不應(yīng)該是空中樓閣上的標語，而應(yīng)該變成我們的實際行動。我們應(yīng)該從自身做起，不斷加強學(xué)習(xí)，加強自身黨性修養(yǎng)，從思想源頭上預(yù)防腐敗，做好廉政的表率，以身作則。對得起手中的“俸祿”，對得起自己的良心，誠懇接受群眾的監(jiān)督；以“如履薄冰，如臨深淵”的心態(tài)去警醒自己，磨練自己，從而真正樹立共產(chǎn)黨人高尚的從政品格。

最后我用一句話來結(jié)束我今天的演講： 風(fēng)雨歷程九十載，創(chuàng)下輝煌偉業(yè)； 勤政廉政立萬年，展開宏偉藍圖。謝謝大家！

銀川鄉(xiāng)黨委 彭占麗 2011年5月27日

第三篇：高血壓管理工作計劃

高血壓管理項目工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項目服務(wù)的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定今年高

血壓慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1.通過實施浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項目，對城鄉(xiāng)居民的高血壓等慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

2.對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達98%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規(guī)范管理率達100%；以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達到90%以上。

二、主要措施

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓

患者進行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區(qū)居民每年首診測

血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我院聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要

求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強我院對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到我市高血壓登記規(guī)范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次

面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次免費健康

檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查和血常規(guī)。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及

大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2012.1.15

第四篇：高血壓的健康管理

高血壓的健康管理 2010-02-20 19:27 博主按：這篇文章來自北大公衛(wèi)學(xué)院的王培玉教授，是高血壓健康管理的基本原則和標準化做法。實際上，健康管理的基本原則看起來都是平淡無奇的，差不多每個醫(yī)生都知道，很多普通人也不覺得陌生，但真正的做到卻不容易。健康管理師就是提供一些可行的方法，幫助大家貫徹這些原則。

高血壓是慢性病中最常見、最具普遍性和代表性的疾病。由高血壓而引起的心腦血管在我國的疾病負擔(dān)和死因順位中均占首位。大量研究證明：高血壓是引起心腦血管疾病最重要的危險因素，其并發(fā)癥腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致殘率，嚴重危害人體健康。因此，高血壓防治是當前我國慢性病、尤其是心腦血管疾病綜合防治的重要課題和中心環(huán)節(jié)。由于高血壓患病率高、與生活習(xí)慣關(guān)系密切、血壓控制的方法確切而有效、預(yù)防帶來的益處巨大以及一般民眾對高血壓預(yù)防的重要性認識不足，因此，通過健康教育與健康促進，使民眾建立健康的生活習(xí)慣、預(yù)防高血壓的發(fā)生或控制延緩其并發(fā)癥，對于心腦血管疾病的健康管理和綜合防治有著重要的意義。

一、高血壓的病因 高血壓從病因上分為兩種，一種是由其他疾病引起的、有明確的起因，稱之為繼發(fā)性高血壓，如：腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓、血管性高血壓、藥物誘發(fā)性高血壓等。另一種是沒有明確特定的原因、由于遺傳或（和）環(huán)境因素（生活習(xí)慣）等綜合原因所致的高血壓，稱之為原發(fā)性高血壓，占高血壓患者的95％左右。我們在公共衛(wèi)生和健康教育中通常所指的高血壓就是原發(fā)性高血壓，是預(yù)防和健康教育、健康管理的重點。近幾十年的研究表明[1-2]：高血壓在遺傳背景輕度異常的基礎(chǔ)上，加上不健康生活習(xí)慣的誘發(fā)而發(fā)病的，生活習(xí)慣是其主要原因，即使有高血壓的遺傳背景，發(fā)病與否大部分決定于生活習(xí)慣的負荷。國內(nèi)外大規(guī)模的流行病學(xué)研究證明：高血壓的病因，遺傳因素的比重占30％～40％，生活習(xí)慣的比重占60％～70％。因此，高血壓在很大程度上是一種可以預(yù)防的疾病，健康教育、健康管理對高血壓的預(yù)防有非常重要的意義。

二、高血壓的流行現(xiàn)狀及危害

根據(jù)2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果[3]，我國人群高血壓患病率18.8％，比1991年增加了31％，患者增加了近7000多萬，全國達到1.6億。隨著人口的老齡化以及生活水平和膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國高血壓將呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢。高血壓一般在開始幾年或十幾年沒有明顯癥狀，但高血壓使血管和心臟長期處于緊張和高負荷狀態(tài)，由此引起全身血管的損傷（動脈硬化）及心室肥厚，導(dǎo)致腦卒中、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死等）、腎病（腎功能衰竭）、末梢性動脈疾患、眼底動脈硬化等并發(fā)癥，嚴重危害人們的健康和生命。近年的疾病統(tǒng)計表明，中國每年死于心腦血管疾病的人數(shù)超過200萬，而高血壓是心腦血管疾病最大的危險因素。尤其值得強調(diào)的是，高血壓是引起腦卒中的第一原因[4]。腦卒中的發(fā)病率、病死率和致殘率很高，對人們的健康和生命質(zhì)量造成很大威脅。

三、高血壓的危險因素

目前多數(shù)學(xué)者認為，高血壓的發(fā)生既受遺傳因素的影響，又與個人的生活習(xí)慣有關(guān)，是二者長期相互作用的結(jié)果，其中個人的生活習(xí)慣起主要作用。在種族、遺傳因素?zé)o法改變的情況下，建立健康的生活方式是預(yù)防高血壓唯一有效的手段。目前比較公認的導(dǎo)致高血壓的生活方式有高鹽飲食、肥胖、體力活動過少、過量飲酒、精神高度緊張等[1，3]，所以高血壓的預(yù)防及健康管理應(yīng)針對上述危險因素而展開。

四、高血壓的健康管理

由于每個人的生活習(xí)慣和存在的問題都不一樣，因此，慢性病的健康管理應(yīng)強調(diào)個體化的原則。同時，生活習(xí)慣的矯正和改善，只有達到很長的時間才會體現(xiàn)出健康效應(yīng)，所以，健康管理應(yīng)重視連續(xù)的過程。在開展社區(qū)居民的高血壓預(yù)防及管理時，應(yīng)按照下列程序進行工作。

（一）基本健康信息收集

高血壓發(fā)生的背景因人而異，有的和飲食有關(guān)，有的則以肥胖、運動不足為主，因此，查明每個個體的健康危險因素是健康管理的第一步?；举Y料收集包括下列內(nèi)容：

1.一般情況調(diào)查: 年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟收入，婚姻狀況。

2.現(xiàn)在健康狀況、既往史、家族史調(diào)查：接受健康管理的個體在近期（近1～2個月）的自報健康狀況是一個基本的健康信息；既往病史也是必要的信息，因為高血壓治療的最終目標是預(yù)防腦卒中和冠心病，對于已經(jīng)發(fā)生過腦卒中和冠心病的患者來說，血壓的管理必須非常謹慎嚴格，同時運動指導(dǎo)也應(yīng)該十分慎重。家族史的調(diào)查對于遺傳因素的考慮、疾病風(fēng)險的評估以及把握家族生活習(xí)慣的特點也有意義。

3．血壓測量：社區(qū)居民定期地測量血壓是高血壓預(yù)防的第一步。血壓測量看似簡單，但是由于測量方法的不同變異非常大，為了準確地收集到血壓資料并準確地評估干預(yù)效果，標準化地測量方法非常重要。提倡使用標準水銀血壓計及膜式聽診器，并在測量前檢查水銀有無流失（如居民自行檢測血壓，電子血壓計亦可使用），同時應(yīng)注意在測量前30 min內(nèi)無劇烈運動、測量前5 min絕對安靜休息、被測量者取坐位，肘部置于與心臟同一水平等事項。

4.身高、體重、腰圍的測量。

5.生活習(xí)慣調(diào)查:(1)吸煙：吸煙是循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)生的重要危險因素，從綜合健康促進的立場出發(fā)，掌握吸煙的情況、實施戒煙指導(dǎo)非常重要。吸煙情況調(diào)查應(yīng)包括是否吸煙，如吸煙，應(yīng)詢問吸煙量，開始吸煙的時間；對不吸煙者，還應(yīng)詢問以前是否吸煙，若曾經(jīng)吸煙，應(yīng)詢當時的問吸煙量及持續(xù)。(2)身體活動狀況:上班的距離、上下班交通工具、日常散步的步數(shù)以及運動習(xí)慣等構(gòu)成基本資料。(3)飲食習(xí)慣及營養(yǎng)調(diào)查:如上所述，飲食習(xí)慣與高血壓密切相關(guān)，所以掌握個體的飲食情況對高血壓的健康管理十分重要。一個人的飲食習(xí)慣非常復(fù)雜瑣碎，包括許多項目，但是主要項目有：口味的咸淡、每日攝入總能量、脂肪攝入量、是否喜歡吃甜食、肥肉、零食，是否有飽食習(xí)慣等。和食鹽攝入量有關(guān)的生活習(xí)慣有：是否喜歡吃咸菜、咸鴨蛋、腌制食品；吃面條時，是否面湯全部喝掉（面湯中含鹽量很高：5～6 g/大碗）；是否喜歡喝咸湯等；每日攝入總能量可對被檢查者進行1～3天的營養(yǎng)調(diào)查，掌握總能量攝入情況，三大營養(yǎng)素的供能比，蔬菜、瓜果的攝入量；脂肪攝入量可詢問是否喜歡吃肥肉，香腸，吃雞肉時是否習(xí)慣連皮吃等。（3）飲酒習(xí)慣:包括每周飲酒的次數(shù)，酒的種類，飲酒量等。大量飲酒具有增壓作用，而且易于引發(fā)心血管并發(fā)癥。因此，血壓正常者最好不要飲酒或少飲酒，血壓偏高者更應(yīng)節(jié)制，已有飲酒習(xí)慣者應(yīng)限制及減少飲酒量，每天不應(yīng)超過20～30 ml酒精。

6.血脂、血糖檢查：高血壓預(yù)防的目的是降低腦卒中和冠心病的風(fēng)險，而血脂、血糖是進行心血管疾病綜合風(fēng)險評估時的重要參數(shù)。

（二）對收集到的基本資料進行分析，對生活習(xí)慣進行評估,發(fā)現(xiàn)主要的危險因素，開展危險度分層，或進行心血管疾病綜合風(fēng)險預(yù)測與評估

1.對生活習(xí)慣進行評估，發(fā)現(xiàn)主要的問題，開展相應(yīng)的指導(dǎo)：即從上述高血壓的主要危險因素展開，但不同個體，次序各異，重點不一樣。

關(guān)于口味咸淡的評估，本人的自報情況雖然有一定參考價值，但主觀性較強，需調(diào)查者親自核實（共同品嘗同一食物），也可以通過客觀的方法來評估，如測定24 h尿中鈉離子含量。因為食鹽90％經(jīng)尿排出（每天攝入食鹽總量=24 h尿中氯化鈉含量÷90%）。理想的食鹽攝入量應(yīng)控制在每天6 g以下。但考慮中國居民飲食習(xí)慣，往往難以做到。因此，每日10 g以下的目標更為現(xiàn)實。

總能量攝入情況評估，參考標準是[1，4]：理想總能量攝入=理想體重×生活強度（25～30）。這里，理想體重=22×身高（米）2；生活強度：極輕度(25)，中輕度(30)（一般的上班族屬于此類），中重度(35)。由于每個人的基礎(chǔ)代謝和胃腸的吸收率不同，因此，在總能量攝入評估時，除了參考營養(yǎng)調(diào)查的結(jié)果外，應(yīng)重點觀測體重的變化。三大營養(yǎng)素的供能比提倡：脂肪低于25％，碳水化合物60％～65％；蛋白質(zhì)15％。

關(guān)于身體活動的量，推薦每周消耗2000 kcal能量，大約每天300 kcal。對體重為60 kg的成年人，走1萬步大約消耗300 kcal能量。因此，大概的標準是一天9千～1萬步。有氧運動如快走、慢跑、游泳，一般會感到呼吸加快或微微出汗，脈搏數(shù)100～120次/min。以走路為例，40 min左右走3 Km的速度亦可視為有氧運動。

體重的評價通常采用體重指數(shù)作為反映個體超重或肥胖的指標[5-6]：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。按世界衛(wèi)生組織（WHO）標準，成年人的正常BMI為20～25 kg/m2，當25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2為超重，≥30 kg/m2為肥胖。按中國人標準，成年人的正常BMI為18.5～24 kg/m2，當24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。大量研究表明，BMI的理想值是22 kg/m2，在此數(shù)值附近，人體健康狀態(tài)最佳，健康管理可依此推算被管理者的理想體重。

向心性肥胖（腹型肥胖）對機體代謝的影響更大，它可降低胰島素的敏感性，誘發(fā)糖尿病等代謝性疾病，而且對血壓的影響也更為明顯，因此被認為是代謝綜合征的基礎(chǔ)病變。2005年的代謝綜合征中國人的標準是：腰圍男性≥90 cm，女性≥80 cm。

2.高血壓危險度分層:理想的血壓在120/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）以下。血壓超過140/90 mm Hg時，根據(jù)《中國高血壓防治指南》對高血壓危險度進行分層[7]，量化地估計預(yù)后（表1）。

表1 高血壓危險度分層

其他危險因素和病史 血壓（mm Hg）

1級高血壓SBP140~159或DBP 90~99 2級高血壓SBP160~179或DBP100~109 3級高血壓SBP≥180或DBP≥110

Ⅰ（無其他危險因素）低危 中危 高危 Ⅱ（1~2個危險因素）中危 中危 很高危

Ⅲ（≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿?。└呶?高危 很高危 Ⅳ（并存的臨床情況）很高危 很高危 很高危

注：1 mm Hg＝0.133 kPa；SBP：收縮壓，DBP：舒張壓

對于低危險個體，一般只進行生活方式干預(yù)，將血壓控制在120/80 mm Hg以下；對于中危險個體，在進行生活方式干預(yù)的同時，開展藥物干預(yù)；對于高危險個體，不僅要進行生活方式干預(yù)＋藥物干預(yù)，而且要經(jīng)常監(jiān)測患者的心電圖以及腦血管的狀況，預(yù)防冠心病和腦卒中的發(fā)生。

3．心腦血管疾病絕對風(fēng)險預(yù)測與評估：結(jié)合年齡、性別、BMI，對血壓、血脂、血糖的檢查結(jié)果，進行心血管疾病綜合風(fēng)險評估。現(xiàn)在，國內(nèi)外研究者開發(fā)了幾種方法和圖表用于心血管疾病綜合風(fēng)險評估，可參考有關(guān)論文[8]。

（三）針對主要引發(fā)高血壓的主要危險因素，進行健康干預(yù)，開展生活方式指導(dǎo)

1.限制鈉鹽攝入量：流行病學(xué)證明鈉鹽攝入量和血壓水平顯著相關(guān)，鈉鹽攝入過多主要通過提高血容量，從而使血壓升高；限制鈉鹽的攝入量具有明顯的降壓作用，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：居住在北極地區(qū)的愛斯基摩人每天的鹽攝入量極低，幾乎沒有高血壓的發(fā)生。中國人群食鹽攝入量北方高于南方，高血壓的患病率也呈北高南低趨勢。但是，鈉鹽的攝入量對血壓的影響有明顯的個體差異，對部分個體來說，減鹽的降壓效果不明顯，這個問題在健康教育和健康干預(yù)中應(yīng)該注意。

WHO建議每人每天鈉鹽的攝入量應(yīng)在6 g以下，但從我國居民的飲食習(xí)慣考慮，達到此目標較困難。因此建議攝入量應(yīng)努力控制在10 g以下。限制鈉鹽攝入的方法有：盡量少吃較咸的食品，如咸魚、香腸、腌菜、咸鴨蛋等；改變烹調(diào)方法，減少烹調(diào)用鹽和少用含鹽的調(diào)料；改變飲食習(xí)慣：吃面條時，面湯中含鹽量很高（5～6 g/大碗），如只吃面，將面湯剩下，可大幅度降低食鹽的攝入量；此外，培養(yǎng)喝茶、喝粥的習(xí)慣，減少喝咸湯的次數(shù)。

2.增加新鮮蔬菜、瓜果的攝入，補充鉀、鎂離子：最近美國的大規(guī)模隨機對照試驗（DASH試驗）表明，富含蔬菜和水果的飲食有明顯的降壓作用（8周收縮壓降低7 mm Hg）。新鮮蔬菜、瓜果富含鉀、鎂離子，在限制鈉鹽的同時，適量增加鉀和鎂的攝入量，能促進腎臟排鈉，減少鈉水在體內(nèi)潴留，起到預(yù)防和降低血壓的作用。鉀離子的降壓作用還與其交感神經(jīng)抑制作用、血管擴張作用有關(guān)。此外，蔬菜水果攝入的增加，還可以增加食物纖維與植物性蛋白的攝取，這也是有益健康的。

但是，對于高血壓伴腎功能障礙者，大量攝入蔬菜水果可能引起高鉀血癥，應(yīng)予注意。此外，水果蔬菜的大量攝入，還可能引起攝入能量（糖分）的增加，糖尿病患者也應(yīng)該注意。

3.限制飲酒及戒酒:飲酒量和血壓的關(guān)系比較復(fù)雜，適度的飲酒可降低高血壓和心腦血管疾病的發(fā)生，但當飲酒量超過40 ml/d（或30 g/d）時，飲酒量和血壓間呈正相關(guān)，大量飲酒者高血壓的發(fā)病率是非飲酒者的大約5倍，而且，大量飲酒還可減弱降壓藥的降壓效果。此外，長期大量飲酒還是腦卒中的大量獨立危險因素。因此，避免長期大量飲酒是預(yù)防高血壓的有效措施，而且如果已經(jīng)患有高血壓，減少患者的飲酒量，還可減緩高血壓心臟病和腦血管病變的發(fā)生和發(fā)展。一般建議將飲酒量控制在30 ml/d，大約相當于大瓶啤酒1瓶或400的白酒2兩。

少量飲酒一般對高血壓的發(fā)生無明顯影響。但是，國內(nèi)外許多研究證明，大量飲酒具有增壓作用，而且易于引發(fā)心血管并發(fā)癥。為了預(yù)防高血壓的發(fā)生及并發(fā)癥出現(xiàn)，應(yīng)做到：血壓正常者最好不要飲酒或少飲酒，血壓偏高者更應(yīng)節(jié)制，已有飲酒習(xí)慣者應(yīng)限制及減少飲酒量，每天不應(yīng)超過20～30 ml[大約相當于400白酒1～2兩，大瓶啤酒（630 ml）1瓶]；節(jié)假日或親友聚會等無法回避飲酒的場合以飲葡萄酒、啤酒和低度酒為宜；有心血管疾患者一定要戒酒。習(xí)慣性大量飲酒者，在節(jié)制飲酒后，大約兩周可看到明顯的降壓效果。

4.減輕體重:肥胖通過增加全身血管床面積和心臟負擔(dān)、引起胰島素抵抗而引起血壓升高，尤其是中心性肥胖，上述效應(yīng)更加明顯。對超重與肥胖的人，減少體重1 kg，可使收縮壓降低1.6 mm Hg、舒張壓降低1.3 mm Hg；此外，減少體重還可增強降壓藥的降壓效果。首先，提倡家中購買體重計，養(yǎng)成經(jīng)常測量體重的習(xí)慣。只有這樣，才能敏感意識到體重的增加。

關(guān)于減肥的速度，一般認為，急速減肥對身體造成過重的負擔(dān)，降低減肥者的生活質(zhì)量，不容易堅持下去，而且宜反彈。合理的減肥應(yīng)控制在每月1～2 kg為宜。飲食過量和缺乏體育運動是造成肥胖的主要原因，因此，減輕體重的方法是減少能量的攝入和積極參加體育鍛煉及適當?shù)捏w力勞動等。首先，應(yīng)該解決攝取過量的問題，應(yīng)該對本人的飲食習(xí)慣進行詳細的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題所在，如吃零食的習(xí)慣，吃夜宵的習(xí)慣，喜歡吃肥肉、吃甜點的習(xí)慣，吃飯快的習(xí)慣，吃飯過量過飽的習(xí)慣，這些習(xí)慣均可能導(dǎo)致攝取過量。

日常生活中，所有的飲食都含有能量，包括飲料，水果，零食，但這些往往不易引起注意。攝入水果、零食或含糖飲料，就應(yīng)相應(yīng)減少正餐的量。

由于脂肪提供能量較多，當飲食中所含脂肪過量，機體不能充分消耗，多余的脂類就會在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪蓄積起來，造成肥胖，引起血壓升高；而且脂肪攝入過多，也會引起血脂紊亂，進而造成動脈粥樣硬化，與高血壓互為惡性循環(huán)。為了防止攝入過多熱量，脂肪的攝入量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，膽固醇限制在300 mg/d以下。

這些事情說起來容易，但實際行動起來卻很難，尤其是堅持下去取得穩(wěn)定的效果更難。它既需要健康管理人員合理的指導(dǎo)，又需要減肥者本人的頑強的毅力和配合。

5．適度的體力活動和體育運動：體力活動過少可引起中心性肥胖、胰島素抵抗以及植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，從而導(dǎo)致高血壓發(fā)生。不經(jīng)常參加運動者發(fā)生高血壓的危險性高于經(jīng)常運動的人。運動特別是適當?shù)?、有?guī)律的體育鍛煉可增加熱量的消耗，減少體內(nèi)脂肪蓄積，使體重降低，緩解精神緊張，減少高血壓發(fā)生的概率，改善心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)。此外，運動還可以增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的濃度，改善膽固醇的代謝，預(yù)防動脈粥樣硬化。

堅持適度而有規(guī)律的體育鍛煉，如慢跑、騎自行車、游泳、球類運動、健美操等以及適度的體力勞動有助于減輕體重、降低血壓和提高機體免疫力。我國傳統(tǒng)的運動和醫(yī)療保健方法，如氣功和太極拳，能增進人體健康，對高血壓的防治也能起到良好的作用。高血壓，尤其是合并冠心病的患者進行體育鍛煉應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進行，運動量要循序漸進，從輕度運動開始，逐漸加大運動量，但決不能勉強。這里要強調(diào)的是，體力活動或運動要不拘形式，任何引起體力消耗的活動均有健康效應(yīng)，如散步、上樓梯、多站立等。其中有氧運動對改善機體代謝功能和降低血壓的作用更好。

6．戒煙：吸煙對血壓雖然沒有直接影響，但吸煙是心血管疾病的三大危險因素（高血壓，高膽固醇血癥，吸煙）之一，可促進動脈硬化而明顯增加心腦血管疾病的患病率和死亡率。加之吸煙的致癌作用及多方面對健康的危害，因此，提倡全人群不吸煙、戒煙，減少被動吸煙，并重視從小學(xué)生開始進行吸煙對健康的危害的教育。

7．保持良好的心理狀態(tài)：人的心理狀態(tài)和情緒與血壓水平密切相關(guān)，緊張的生活和工作節(jié)奏，長期焦慮、煩惱等不良情緒，以及生活的無規(guī)律，容易引發(fā)高血壓。因此，保持平和穩(wěn)定的心理和情緒狀態(tài)，適當?shù)鼐徑饩o張情緒，及時排除負性情緒的影響，對于預(yù)防高血壓的發(fā)生和發(fā)展具有非常重要意義。

高血壓患者若情緒長期不穩(wěn)定也會影響抗高血壓藥物的治療效果，嚴重者可引發(fā)腦卒中或心肌梗死等并發(fā)癥。因此，穩(wěn)定情緒和保持平和的心態(tài)，避免不必要的精神緊張和情緒激動，盡量降低社會環(huán)境不良因素造成的惡性刺激，對于高血壓的預(yù)防和遏制其發(fā)展具有非常重要的意義。有高血壓傾向的人應(yīng)修身養(yǎng)性，陶冶心情，保持良好的心理狀態(tài)和情緒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，多參加一些富有情趣的體育和文化娛樂活動，豐富自己的業(yè)余生活。

（四）對生活方式指導(dǎo)效果的評估

健康管理是長期、持續(xù)的管理過程，在開展生活方式指導(dǎo)后的一定期間，應(yīng)對其實際效果進行評估，一般以2個月為宜，因為無論是營養(yǎng)指導(dǎo)或是身體活動指導(dǎo)，2個月都應(yīng)該顯示其健康效應(yīng)。這時一方面應(yīng)詢問被檢查者生活習(xí)慣的改善情況，另一方面檢查其血壓、血脂、血糖、體重的變化，并和第一次進行比較、分析，總結(jié)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)，修正指導(dǎo)計劃與指導(dǎo)方法，繼續(xù)下一步的健康管理、健康促進。要強調(diào)的是，即使被檢查者僅有較小的改善（生活習(xí)慣或體檢指標），也要充分予以肯定并大加鼓勵，以便被管理者堅持下去，取得較大的健康效應(yīng)

第五篇：公共衛(wèi)生高血壓管理工作計劃

2013年高血壓管理工作計劃

根據(jù)項目相關(guān)規(guī)定，督促轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生定期對轄區(qū)35周歲內(nèi)居民進行首診測血壓制度，并對篩選出的高血壓患者進行登記，并建立紙質(zhì)檔案，錄入電子檔案管理系統(tǒng)統(tǒng)一管理。于今年年底對轄區(qū)內(nèi)全部高血壓患者信息進行篩選、管理和錄入，并完善已建立的高血壓管理檔案。

督促轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生對高血壓患者進行隨訪，每年至少隨訪6次，詢問病情、監(jiān)測血壓、指導(dǎo)飲食和用藥，進行針對性的健康教育。督促轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生進行半年和全年匯總統(tǒng)計、分析和評價高血壓管理和控制情況。

不定時對轄區(qū)內(nèi)所有村莊高血壓患者進行抽查，查看首診測血壓記錄、紙質(zhì)檔案及其電子檔案錄入、高血壓隨訪情況及記錄，并上報公共衛(wèi)生管理辦公室。

大仲村鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)中心

慢性病項目工作室

2013年1月